Αντιμετώπιση περιεδρικής νόσου Crohn Ιωάννης Γαλάνης Αν. Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ.
Περιπρωκτική νόσος
Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες της Crohn Περιπρωκτική εντόπιση-βαρειά ορθίτιδα!!! Νεαρή ηλικία Μεγάλη έκταση προσβεβλημένου εντέρου Ειλεϊκή-ειλεοτυφλική συμμετοχή Πρώτο σύμπτωμα στένωση ή διάτρηση εντέρου
Περιπρωκτική νόσος στην Crohn Δείκτης βαρύτητας για: Μετεγχειρητική υποτροπή της νόσου Επικείμενο χειρουργείο Μικρότερο διάλειμμα ελεύθερο νόσου 80% αυτών των ασθενών έχουν κι άλλες ορθοκολικές βλάβες 20% αυτών των ασθενών έχουν βλάβες και σε άλλα σημεία του ΓΕΣ 15% των ασθενών με Crohn, η νόσος εμφανίζεται αποκλειστικά στη συγκεκριμένη περιοχή
Περιπρωκτική νόσος στην Crohn Το 90% των ασθενών θα εμφανίσει, ανάμεσα στις λοιπές εκδηλώσεις, συμπτώματα στην περιπρωκτική περιοχή Περισσότεροι από το 50% αυτών των ασθενών εμφανίζουν περισσότερες από μία βλάβες στην περιοχή Το 70% των ασθενών εμφανίζουν αιμορροϊδες και ινοεπιθηλιακούς πολύποδες Εως και 50% ραγάδα Αποστήματα-συρίγγια 50%-90%
Ο πρώτος χειρουργός είναι ο χρυσός χειρουργός, αυτός που κρατά στα χέρια του την ίαση, τη νοσηρότητα και την πιθανή αναπηρία εξαιτίας του χειρουργείου που θα πραγματοποιήσει
Επιπλοκές της χειρουργικής αποκατάστασης των συριγγίων Ακράτεια διαφόρων βαθμών (αέρια, υγρά, στερεά) Υποτροπιάζον απόστημα Υποτροπιάζον συρίγγιο Υποτροπή: 14-87%
Επιπλοκές Crohn Σηπτικές επιπλοκές (τοπικές ή συστηματικές) Στένωση του πρωκτού Ακράτεια Παραμόρφωση (σπηλαιώδης) της περιοχής
Tαξινόμηση συριγγίων (Parks) α)τα μεσοσφιγκτηριακά (45%) β) Τα διασφιγκτηριακά (30%) γ) Τα υπερσφιγκτηριακά (20%) δ) Τα εξωσφιγκτηριακά (5%)
Στην ταξινόμηση μπορούν να προστεθούν και υποκατηγορίες, ανάλογα με την παρουσία και την πορεία συνυπάρχουσων διακλαδώσεων του πρωτογενούς πόρου, ή δευτερογενών πόρων
Tαξινόμηση συριγγίων (Απλά-Επιπλεγμένα) Απλά: Ένα έξω στόμιο Χωρίς: Απόστημα, Στένωση, Ορθοκολπικό συρίγγιο, ± Ορθίτιδα Επιπλεγμένα: Ένα ή περισσότερα έξω στόμια ±: Απόστημα, Στένωση, Ορθοκολπικό συρίγγιο, Ορθίτιδα
Συρίγγια και Crohn Απλά: Μ.Ο. 3 χειρουργεία Επιπλεγμένα: Μ.Ο. 6 χειρουργεία, 40% θα χρειαστούν μείζονα χειρουργεία όπως στομία εκτροπής ή πρωκτεκτομή
Συρίγγια και Crohn Διερεύνηση της ανατομικής πορείας τους Παροχέτευση-διαχείρηση της σήψης Μόνιμη λύση (περισσότεροι από 20% δεν το καταφέρνουν ποτέ) Μακρά θεραπεία (συνδυαστική) Υποτροπή στο 20%-35% των ασθενών (με ανεπαρκή παρακολούθηση) Σε ποσοστό έως και 47%, η αντιμετώπιση της εντερικής νόσου οδηγεί σε υποχώρηση των περιπρωκτικών εκδηλώσεων
Η κλινική εκτίμηση περιλαμβάνει 5 θεμελιώδη βήματα Την εύρεση του έσω στομίου του συριγγίου Την εύρεση του έξω στομίου του συριγγίου Την πορεία του πρωτογενούς πόρου Την ανεύρεση δευτερογενών πόρων Την παρουσία συμπαραμαρτούντων παθήσεων της περιοχής, οι οποίες να επιπλέκουν το συρίγγιο
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εκτίμηση-διαχείρηση Δακτυλική εξέταση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εκτίμηση-διαχείρηση MRI Αρχική εκτίμηση αλλά ΚΑΙ μετεγχειρητική παρακολούθηση(μαζί με την κλινική εξέταση) ECHO
Εκτίμηση-διαχείρηση Ορθοσιγμοειδοσκόπηση Υποχρεωτική στα επιπλεγμένα συρίγγια E.U.A. Η εξέταση εκλογής ΕΑΝ ο χειρουργός είναι έμπειρος
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Διαχείρηση σήψης Αποστήματα-συρίγγια Παροχέτευση!!! Συντηρητική αγωγή (<1 εκ.) Πιθανή επιπλοκή του βιολογικού παράγοντα (σύγκλειση έξω στομίου προ του έσω)
Ενδείξεις οριστικού χειρουργείου Συμπτωματικός ασθενής Χωρίς συνοδό απόστημα Ελεγχόμενη πρωκτίτιδα Ανιχνεύσιμος-συγκεκριμένος συριγγώδης πόρος Πριν από την οποιαδήποτε άλλη παρέμβαση: Παροχέτευση της σήψης και seton (2/3 των ασθενών έχουν συνοδό απόστημα)
Προσαρμογή της εγχειρητικής μεθόδου στον εκάστοτε ασθενή και στην ανατομική κατάσταση της περιοχής (στένωση, προηγηθέν χειρουργείο, προσπέλαση) Προσαρμογή της εγχειρητικής μεθόδου, ΑΝΑΛΟΓΑ με την ικανότητα του χειρουργού
Διαχείρηση σήψης Συριγγοτομή Συριγγοτομή: Σε απλά συμπτωματικά συρίγγια (επούλωση σε 6 εβδομάδες, υψηλά ποσοστά υποτροπής) Μπορεί να εκτελεστεί σε χαμηλά συρίγγια Σε υποτροπή και ΟΧΙ απάντηση στα αντιβιοτικά: Θειοπουρίνες, anti-tnf Αντενδείξεις: επιπλεγμένα συρίγγια, ενεργή νόσος ορθού, διαρροϊκές κενώσεις, μικρό πρωκτικό σωλήνα, γυναίκες ασθενείς με πρόσθια συρίγγια
Διαχείρηση σήψης Setons
Διαχείρηση σήψης Setons Απλά συμπτωματικά συρίγγια: Seton, metronidazole και/ή ciproxin Επιπλεγμένα συρίγγια: παροχέτευση και χαλαρό seton Επιπλεγμένα συρίγγια.ο χρόνος αφαίρεσης εξαρτάται από τη θεραπεία Setons: αφαίρεση τους οδηγεί σε υποτροπή το 70% των ασθενών Στην Crohn υπομονή!!!!!
Διαχείρηση σήψης Συνδυασμός τεχνικών Μερική συριγγεκτομή και seton
Διαχείρηση σήψης Στομία Εκτροπή εντερικού περιεχομένου-στομία Σοβαρή περιεδρική σήψη: άμεση υποχώρηση στα 2/3 των ασθενών, όμως: >50% υποτροπιάζει Η στομία πάντα ως επικουρική και όχι ως μόνη θεραπεία!!! Μόλις το 1/5 αυτών των ασθενών αποκαθιστούν τη στομία τους τελικά!!!!! Έως το 50% των ασθενών: Μόνιμη στομία (ενεργή πρωκτική νόσος, στένωση του πρωκτικού σωλήνα, ακράτεια, πολλαπλές επεμβάσεις σε επιπλεγμένα περιστατικά)
Διαχείρηση σήψης Προγνωστικοί παράγοντες για Στομία Ταυτόχρονη νόσος του παχέος Εμμένουσα περιπρωκτική σήψη Προηγούμενη προσωρινή στομία εκτροπής Ακράτεια Στένωση πρωκτικού σωλήνα Σοβαρού βαθμού περιπρωκτική σήψη και κολίτιδα: προγνωστικοί παράγοντες για ΜΟΝΙΜΗ στομία (ποσοστό 20%, έναντι του παλιότερου 60%, εξαιτίας των βιολογικών παραγόντων)
Διαχείρηση σήψης Πρωκτεκτομή Στομία με πρωκτεκτομή: Η τελευταία λύση Σε επιθετική/καταστροφική νόσο ορθού 8-40% των ασθενών 90% με χρόνια ενεργό ορθική συμμετοχή
Πρωκτεκτομή/Πρωκτοκολεκτομή Ασθενείς με προσβολή του ορθού: Ολική πρωκτοκολεκτομή με τελική ειλεοστομία Διασφιγκτηριακή ορθεκτομή (πρωκτεκτομή), με τελική κολοστομία (όταν δεν προσβάλλεται το κόλον)
Πρωκτεκτομή ή Πρωκτοκολεκτομή; 9/10 υποτροπές μέσα σε 2 έτη Μέσος χρόνος υποτροπής: 9.5 μήνες Επανεγχείρηση 6/10
Πρωκτεκτομή ή Πρωκτοκολεκτομή; Παχύ έντερο, 1έτος μετά την πρωκτεκτομή 6μήνες μετά πρωκτοκολεκτομή, με τελική ειλεοστομία
Πρωκτοκολεκτομή Ολική πρωκτοκολεκτομή με νεο-λήκυθο αντενδείκνυται γενικά σε ασθενείς με νόσο του Crohn Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς και σε συγκεκριμένα κέντρα, η λειτουργία της νεο-ληκύθου αγγίζει την 5ετία στο 85% Επιπλοκές, δυσλειτουργία, περαιτέρω θεραπεία ανοσοκαταστολής
Διαχείρηση σήψης Πρωκτεκτομή/Πρωκτοκολεκτομή Επιπλοκές επούλωσης του περινεϊκού τραύματος: Υψηλό ή ορθοκολπικό συρίγγιο προεγχειρητικά Περιπρωκτική σήψη μετεγχειρητικά Επιμόλυνση από κόπρανα Πρώιμη επούλωση: 12 εβδομάδες (65%) Όψιμη επούλωση: >1 έτος (20%) Ποτέ: 10%
Διαχείρηση σήψης Πρωκτεκτομή Κρημνοί: Ορθού κοιλιακού μυός, Μείζονος επιπλόου
Αλγόρυθμος για την περιπρωκτική Crohn
Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της συνδυασμένης θεραπείας της εγχειρητικής διαχείρησης της σήψης και των βιολογικών παραγόντων φαντάζουν εξαιρετικά. Χρειάζονται περισσότερα χρόνια παρακολούθησης των ασθενών, ώστε να καταλήξουμε σε ασφαλή συμπεράσματα, ως προς τα ποσοστά επιτυχίας Στενή συνεργασία έμπειρης/εξειδικευμένης ομάδας χειρουργού, γαστρεντερολόγου και ακτινολόγου Θεραπεία εξατομικευμένη στον εκάστοτε ασθενή!