Μετεγχειρητική νόσος Crohn: νέες στρατηγικές αντιμετώπισης το 2016

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μετεγχειρητική νόσος Crohn: νέες στρατηγικές αντιμετώπισης το 2016"

Ἰεζάβελ Ανδρέου
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μετεγχειρητική νόσος Crohn: νέες στρατηγικές αντιμετώπισης το 2016 ΑΝΔΡΕΑΣ Ν. ΚΑΨΩΡΙΤΑΚΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ - ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

2 The Surgeon 2015;13: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ CD 80% των ασθενών με CD θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση για τη νόσο Στη διάρκεια 10 χρόνων μετά το χειρουργείο το 80% των ασθενών θα έχει εμφανίσει κλινική, ενδοσκοπική ή ακτινολογική υποτροπή της νόσου και το 50% θα χρειαστούν δεύτερο χειρουργείο Το 20% - 25% των ασθενών με νόσο Crohn, χωρίς θεραπευτική αγωγή μετά το χειρουργείο, παρουσιάζουν κλινική υποτροπή κάθε χρόνο

3 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Στένωση ή απόφραξη Διάτρηση Συρίγγιο ανθεκτικό στη συντηρητική θεραπεία Απόστημα Καρκίνος Intest Res 2014;12:117-23

4 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1. Εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής της νόσου μετά το χειρουργείο 2. Επιλογή της βέλτιστης μετεγχειρητικής θεραπείας σε κάθε ασθενή

5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ CDAI (μη χρήσιμο) Ειλεοκολονοσκόπηση MRI C/T 99 Tc HMPAO Ενδοσκοπική κάψουλα U/S (SICUS) Καλπροτεκτίνη, Λακτοφερρίνη? Colorectal Dis 2013;15: Dig Liver Dis 2016 in press Gastroenterology 2015;148:938-47

7 Dig Liver Dis 2016 in press

8 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΝΟΣΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ηλικία Διάρκεια Μήκος εκτομής 5-ASA Φύλο Εντόπιση Κοκκίωμα AZA/6MP Οικογ. ιστορικό Φαινότυπος Χείλη εκτομής Στεροειδή Κάπνισμα Έκταση Τύπος αναστόμωσης Αντιβιοτικά Είδος επέμβασης Anti-TNF Μετεγχειρητικές επιπλοκές Μεταγγίσεις The Surgeon 2015;13:330-47

9 ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, ΦΥΛΟ, ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ CD Δεν φαίνεται ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου υποτροπής της νόσου The Surgeon 2015;13:330-47

11 ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ισχυρός παράγοντας κινδύνου κλινικής και ενδοσκοπικής υποτροπής αλλά και χειρουργικής επανεπέμβασης Οι καπνιστές έχουν 2πλάσιο κίνδυνο επανεπέμβασης στη 5ετία και 10ετία μετά από χειρουργείο και 2πλάσιο κίνδυνο για >1 χειρουργεία Οι βαρείς καπνιστές (>10 τσιγ/ημ) και ειδικά οι γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο Οι πρώην καπνιστές δεν διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο Το κάπνισμα φαίνεται ότι έχει δυσμενέστερη επίπτωση στις περιπτώσεις εντόπισης της νόσου στο λεπτό έντερο The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

12 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ Σε μετανάλυση διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με διατρητική CD παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής και επανεγχείρησης σε συντομότερο χρονικό διάστημα (HR= %CI= ) The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

13 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ Ασθενείς με τουλάχιστον ένα NOD2 (L1007finsC, G908R, R702W) πολυμορφισμό δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής J G Solon et al. Inflamm Bowel Dis 2013:19:

14 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η εγχείρηση σε σύντομο διάστημα από τη διάγνωση ή την έναρξη των συμπτωμάτων δεν έχει τεκμηριωθεί ότι αποτελεί παράγοντα αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Μερικές μελέτες αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο εάν το χειρουργείο πραγματοποιηθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη διάγνωση, αλλά το διάστημα αυτό διαφέρει. The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

15 ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΗ ΝΟΣΟΥ Η εντόπιση της νόσου στο παχύ έντερο και έκταση νόσου >100 εκατ. είναι παράγοντες αυξημένου κινδύνου παρόλο ότι αμφισβητούνται από μερικούς The Surgeon 2015;13:330-47

16 ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΑΝΑΠΤΥΞΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Η κατάργηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού λόγω εκτομής της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, η μετεγχειρητική διαταραχή της κινητικότητας, η στενωτική και η διατρητική νόσος προάγουν την εμφάνιση ΒΥΛΕ και συμπτωματική υποτροπή της νόσου The Surgeon 2015;13:330-47

18 ΕΙΔΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ - ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Μετανάλυση δεν διαπίστωσε σημαντική διαφορά υποτροπής μεταξύ τελικο-τελικής και η πλαγιοπλάγιας αναστόμωσης Σε μετανάλυση αναφέρεται αυξημένος κίνδυνος υποτροπής μετά από στενωπλαστική (strictureplasty) σε σχέση με τη κλασσική εκτομή αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική Η κλασσική σε σχέση με την λαπαροσκοπική επέμβαση δεν διαφέρουν σημαντικά στη πιθανότητα μετεγχειρητικής υποτροπής Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και οι μεταγγίσεις παρουσιάζουν αντιφατικά αποτελέσματα σε σχετικά λίγες μελέτες The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

19 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥΣ Μακροσκοπικά υγιή όρια 2 εκατοστά Ευρύ στόμιο αναστόμωσης Λαπαροσκοπική εκτομή κυρίως σε νέους ασθενείς για καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα J Crohn s and Colitis 2012;6:637-46

21 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Κοκκίωμα στο ιστολογικό παρασκεύασμα παρατηρείται στους μισούς ασθενείς και σε μετανάλυση παρατηρήθηκε ότι αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου (OR= %CI= ) και επανεγχείρησης (OR= %CI= ) Δεν έχουν παρατηρηθεί διαφορές στη πιθανότητα μετεγχειρητικής υποτροπής όσον αφορά το μήκος υγιούς εντέρου από τη μακροσκοπικά ορατή βλάβη Η φλεγμονώδης διήθηση του υποβλεννογόνιου ή μυεντερικού νευρικού πλέγματος συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής υποτροπής Η ενεργός νόσος στα χείλη εκτομής, η πυκνότητα των λεμφαγγείων και η μορφολογία των κυττάρων Paneth απαιτούν περισσότερες μελέτες για να διαπιστωθεί η προβλεπτική τους αξία ως παράγοντες κινδύνου The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15: Inflamm Bowel Dis 2015;21:468-75

23 ΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 1. Πορεία νόσου. Βαρύτητα πρώτου επεισοδίου, βαρύτητα και συχνότητα εξάρσεων 2. Έκταση νόσου 3. Αποτελεσματικότητα και ανοχή προηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής 4. Παράγοντες κινδύνου υποτροπής

24 5-ASA Η μετεγχειρητική θεραπεία με 5-ASA προφυλάσσει από την υποτροπή και μειώνει τη βαρύτητα των ενδοσκοπικών βλαβών Χρήση μόνο σε ασθενείς με ήπια νόσο χαμηλού κινδύνου υποτροπής The Surgeon 2015;13: J Crohn s and Colitis 2012;6: Gastroenterology 2015; 148:64-76

25 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Οι θειoπουρίνες είναι χρήσιμες στη προστασία από μετεγχειρητική υποτροπή αλλά απαιτούνται περισσότερες μελέτες για την οριστική τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητάς τους Διακοπή θεραπείας συχνά λόγω παρενεργειών Όχι στη χρήση ρουτίνας μετεγχειρητικά The Surgeon 2015;13: J Crohn s and Colitis 2012;6: G R Jones Aliment Pharmacol Ther 2014;39: Gastroenterology 2015; 148:64-76

26 ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Η μετρονιδαζόλη και η ορνιδαζόλη μειώνουν τον κίνδυνο κλινικής και ενδοσκοπικής υποτροπής, εάν χορηγηθούν για 3 μήνες Ο μειωμένος κίνδυνος αφορά κυρίως τον πρώτο χρόνο μετά το χειρουργείο αλλά οι παρενέργειες περιορίζουν τη χρήση τους The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

27 ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Τα κορτικοστεροειδή δεν αποδείχτηκαν αποτελεσματικά στην πρόληψη υποτροπής της νόσου. Η βουδεσονίδη χρησιμοποιείται από μερικούς σε περιπτώσεις ενεργού νόσου νέο-τελικού ειλεού & ανιόντος, αλλά δύο ελεγχόμενες με placebo μελέτες δεν απέδειξαν διαφορές στα ποσοστά κλινικής και ενδοσκοπικής υποτροπής ένα έτος μετά το χειρουργείο The Surgeon 2015;13: Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

28 ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ Τα προβιοτικά δεν αποδείχτηκε ότι έχουν θέση στην πρόληψη της υποτροπής The Surgeon 2015;13:330-47

29 ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Το Infiximab μειώνει το κίνδυνο κλινικής υποτροπής και επιβραδύνει την εμφάνιση ενδοσκοπικών αλλοιώσεων μετά το χειρουργείο (έναρξη στις 2 w) Το Adalimumab είναι αποτελεσματικό και ασφαλές στη πρόληψη των υποτροπών Η αποτελεσματικότητα άλλων βιολογικών παραγόντων διερευνάται Όχι στη χρήση προφυλακτικά, ναι μετά από τεκμηριωμένη υποτροπή The Surgeon 2015;13: G R Jones Aliment Pharmacol Ther 2014;39: Gastroenterology 2015; 148:64-76

30 Infliximab ΚΑΙ Αdalimumab ΙΔΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

31 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που να αφορούν την αποτελεσματικότητα της εντερικής διατροφής στη πρόληψη της μετεγχειρητικής υποτροπής. Σε μία μελέτη παρατηρήθηκε μείωση των υποτροπών με στοιχειακή δίαιτα για το πρώτο χρόνο και μείωση της χρήσης βιολογικών παραγόντων σε χρονικό διάστημα 5 ετών Colorectal Dis 2013;15:

32 Yamamoto T & Wanabe T. Colorectal Dis 2013;15:

34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τεκμηριωμένοι παράγοντες κινδύνου μετεγχειρητικής υποτροπής: κάπνισμα, διατρητική νόσος, κοκκίωμα και φλεγμονώδης διήθηση του μυεντερικού νευρικού πλέγματος

35 Anti-TNF, θειοπουρίνες και μετρονιδαζόλη (3 μήνες) - ενθαρρυντικά αποτελέσματα 5 ASA οριακή αποτελεσματικότητα, σε επιλεγμένους ασθενείς με ήπια νόσο Κορτικοστεροειδή και βουδεσονίδη αναποτελεσματικά

36 Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (νέοι, καπνιστές, με διατρητική ή/και περιπρωκτική νόσο, προηγούμενα χειρουργεία) συνιστάται θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες. Επί αντενδείξεων θειοπουρίνες και ιμιδαζόλες Σε ασθενείς μέτριου κινδύνου ανοσοκατασταλτικά και ιμιδαζόλες μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (μεγάλη ηλικία, μακρά διάρκεια νόσου, πρώτο χειρουργείο για μικρή στένωση) 5 ASA ή/και ιμιδαζόλες ή μόνο παρακολούθηση

37 Ειλεο-κολονοσκόπηση +/- εντερόκλυση στους 6 μήνες μετά το χειρουργείο και επανακαθορισμός της θεραπείας ανάλογα τα ευρήματα

Σχετικά έγγραφα

Μετεγχειρητική αντιμετώπιση νόσου Crohn (ΝC) Γιώργος Μπάμιας «Λαικό» Νοσοκομείο, Αθήνα

Μετεγχειρητική αντιμετώπιση νόσου Crohn (ΝC) Γιώργος Μπάμιας «Λαικό» Νοσοκομείο, Αθήνα Ποσοστά χειρουργικής θεραπείας στη ΝC 60% των ασθενών θα έχουν χειρουργηθεί στα 4 χρόνια Βασικά ερωτήματα μετά το