Β3 (Διατρητική) Νόσος Crohn Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να λύσει το πρόβλημα. Ε Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα

Transcript

1 Β3 (Διατρητική) Νόσος Crohn Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να λύσει το πρόβλημα Ε Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα

2 Σύγκρουση συμφερόντων Τιμητική αμοιβή από τις εταιρείες Abbvie Takeda Hellas Aenorasis Janssen

3 Τι εννοούμε όταν μιλούμε για διατρητική/συριγγική νόσο Crohn;

4 Ταξινόμηση της διατρητικής νόσου Crohn Διατρητική νόσος Crohn 35% Ενδοκοιλιακή 45% Εσωτερικά 85% Εντεροδερματικά 15% Με παρακείμενο έντερο 80% Με απώτερο όργανο 20% Αυτόματα Εντεροεντερικά 22% Εντεροκολικά 58% Ορθοκολπικά 8% Εντεροκυστικά 6% Κολο12δακτυλικά 5% Κολογαστρικά <1% Εντεροσαλπιγγικά <1% Περιπρωκτική 55% Μετεγχειρητικά (πρώιμα ή απώτερα)

5 Σχεδιασμός της στρατηγικής αντιμετώπισης της διατρητικής νόσου

6 Ποιες παραμέτρους λαμβάνουμε υπόψιν όταν σχεδιάζουμε την αντιμετώπιση της διατρητικής νόσου Crohn; Ανατομία του συριγγίου (από πού ξεκινάει ) Το είδος της βλάβης της εμπλεκόμενης εντερικής έλικας Αποκλεισμός σήψης vs ενεργότητα; Ποια όργανα εμπλέκονται; Και ποια είναι η σημασία τους για την πρόκληση σημαντικών επιπλοκών και ποια η επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς; Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς

7 Πόσο πιθανό είναι να χρειαστεί χειρουργείο ο ασθενής με την διατρητική νόσο Crohn;

8 Το χειρουργείο έχει κεντρικό ρόλο στην συμπτωματική διατρητική νόσο Crohn Εντεροκυστικά συρίγγια Συρίγγια που σχετίζονται με απόστημα ή στένωση Συρίγγια που οδηγούν σε κλινικά σημαντική διάρροια/δυσαπορρόφηση Συρίγγια που οδηγούν σε σήψη (ουροποιητικό, χοληφόρα) Υψηλής εκροής (output) εντεροδερματικά συρίγγια ECCO-ESCP Statement 3N,3O Bemelmab, JCC 2018

9 Η στένωση ήταν ο μόνος παράγοντας που σχετίστηκε με υψηλή πιθανότητα χειρουργείου σε διατρητική νόσο Crohn Yaari, WJG 2016

10 Παράγοντες που ευνοούν την συντηρητική αντιμετώπιση έναντι της χειρουργικής Gonzalez-Pinto, Gut 2001 Δυσμενείς Ρήξη της συνέχειας του σωλήνα Ευνοϊκοί Διατήρηση της συνέχειας του σωλήνα Πλάγιο συρίγγιο Απόστημα Όχι υγιές γειτνιάζον έντερο Πόρος <2εκ Τελικό συρίγγιο Χωρίς απόστημα Υγιές γειτνιάζον έντερο Πόρος >2εκ (υψηλή αντίσταση ροής) Απόφραξη απώτερα Χωρίς απόφραξη

11 Οι κυριότεροι προγνωστικοί παράγοντες αυτόματης σύγκλεισης των συριγγίων είναι η χαμηλή εκροή, το να είναι μετεγχειρητικά και να μην έχουν επιπλακεί Campos, J Am Coll Surg 1999 Προγνωστικός παράγοντας OR p Μη μετεγχειρητικό συρίγγιο 0,200 0,027 Εκροή Συνολικά <500ml η πιθανότητα 2,976 0,037 αυτόματης σύγκλεισης Επιπλοκές είναι χαμηλή 6-13% (λοιμώδεις ή μη λοιμώδεις) 0,064 ή 0,079 0,001 Εμπλοκή του κόλου 0,382 0,068 Εμπλοκή του 12δακτύλου 2,058 0,068

12 Η εκτίμηση και σταθεροποίηση του ασθενούς είναι αναγκαίες είτε πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργείο είτε όχι

13 Η σταθεροποίηση του ασθενούς είναι αναγκαία πριν την χειρουργική παρέμβαση Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Θρέψη Σήψη (παροχέτευση/αντιβιοτικά) Δέρμα ECCO-ESCP Statement 3O Bemelmab, JCC 2018

14 1 Φάρμακα

15 Η μη-περιπρωκτική διατρητική νόσος χαρακτηρίζεται από ετερογένεια Υπάρχει σημαντική έλλειψη δεδομένων σχετικά με την θεραπευτική της διατρητικής νόσου Crohn Δεν υπάρχουν δεδομένα από ΔΤΜ παρά μόνο από αναλύσεις υποομάδων μελετών

16 Μη βιολογικές θεραπείες για την διατρητική νόσο Crohn Φάρμακο Έκβαση Μελέτη Αντιβιοτικά Θειοπουρίνες Συμπληρωματική θεραπεία για τον έλεγχο της σήψης 34 ασθενείς, 6-MP : 39% πλήρης σύγκλειση (εντεροεντερικά και εντεροδερματικά) AZA/6-MP: 63% βελτίωση συριγγίων (μικρός αριθμός) Solem, AJG 2002 Korelitz, DDS 1985 O Brien, Gastro MP: μέτρια αποτελεσματική σε 2 περιπτώσεις κολογαστρικών συριγγίων Greenstein, Dis Colon Rectum 1989 Τακρόλιμους 50% πλήρης σύγκλειση συριγγίων (6 ασθενείς) Ierardi, APT 2001 Κυκλοσπορίνη IV+oral: πλήρης σύγκλειση σε 10/12 συρίγγια (5 ασθενείς) Hanauer, AJG 1993

17 Βιολογικές θεραπείες για την διατρητική νόσο Crohn

18 Θεραπεία συντήρησης με infliximab σε ασθενείς με διατρητική νόσο Crohn (ACCENT II) Sands, NEJM 2004

19 Θεραπεία συντήρησης με infliximab σε ασθενείς με διατρητική νόσο Crohn (ACCENT II) Sands, NEJM /138 ασθενείς με 27 ορθοκολπικά συρίγγια έλαβαν επαγωγή με infliximab τις εβδομάδες Εβδ 14 Ανταπόκριση 64% Σύγκλειση 44.8% Εβδ 54 50% διατήρησαν την ανταπόκριση

20 Η ανταπόκριση των ορθοκολπικών συριγγίων στην φαρμακευτική αγωγή είναι πτωχή 47 ασθενείς de la Posa, JCC % ορθοκολπικά 21% πρωκτοκολπικά/πρωκτοαιδοιικά 4% εντεροκολπικά Αντιβιοτικά Παρέμβαση Κανένα όφελος Έκβαση Θειοπουρίνες Infliximab 13% πλήρης σύγκλειση (24% μερική) 17% πλήρης σύγκλειση (30% μερική)

21 Θεραπεία εντεροδερματικών συριγγίων με αντί-tnf παράγοντες (μελέτη παρατήρησης GETAID) Amiot, AJG ασθενείς με εντεροδερματικά συρίγγια 44% μετεγχειρητικά Infliximab 41 Adalimumab 5 Infliximab και μετά adalimumab 6 Ανταπόκριση 54% Σύγκλειση 33%

22 Η θεραπεία των εντεροδερματικών συριγγίων με αντί-tnf είναι αποτελεσματική στο 30% των ασθενών Amiot, AJG 2014

23 Οι κυριότεροι παράγοντες που καθόρισαν την αποτυχία της θεραπείας με αντί- TNF ήταν η στένωση και η παρουσία πολλαπλών συριγγίων Amiot, AJG 2014

24 Όφελος από την χορήγηση adalimumab μετά από δυσανεξία ή αποτυχία στο infliximab σε ασθενείς με νόσο Crohn (GAIN/ADHERE) Panaccione, JCC ασθενείς ενδοκοιλιακά και περιπρωκτικά συρίγγια

25 Οι ασθενείς χωρίς εμπειρία αντί-tnf είχαν υψηλότερα ποσοστά σύγκλεισης των συριγγίων με adalimumab (ACCESS) Panaccione, CJG 2011

26 Οι αντί-tnf παράγοντες μπορούν να εξασφαλίσουν αποφυγή του χειρουργείου επί μακρόν στους μισούς ασθενείς με διατρητική νόσο Crohn Kobayashi, IBD 2017 Είδος εσωτερικών συριγγίων 5% 17% 77% Αναδρομική μελέτη 93 ασθενείς F-up: 1452 ημέρες Infliximab/adalimumab Στην 5ετία: συχνότητα χειρουργείου 47% σύγκλειση συριγγίων 27% Χαμηλή ενεργότητα, βραχεία διάρκεια νόσου και μονήρη συρίγγια ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες αποφυγής χειρουργείου Εντεροεντερικά και εντεροκολικά Εντεροκυστικά Εντεροκολπικά

27 Ανασκόπηση Kaimakliotis, JCG Θεραπεία με αντί-tnf ορθοκολπικών και εντεροκυστικών συριγγίων: μερικοί ασθενείς ωφελούνται Μικροί αριθμοί, μέτρια ποιότητα μελετών πλήρης σύγκλειση ανταπόκριση καμία ανταπόκριση ορθοκολπικά εντεροκυστικά

28 Αποτελεσματικότητα αντί-tnf στην αντιμετώπιση της διατρητικής νόσου Μελέτη Παρέμβαση Αριθμός Είδος συριγγίων Έκβαση CLASSIC II Sandborn, Gut 2007 Adalimumab 32 Εντεροδερματικά και περιπρωκτικά Χωρίς διαφορά από το εικονικό ACCENT II Sands, NEJM 2004 Infliximab 25 Ορθοκολπικά και περιπρωκτικά 30% μακροπρόθεσμη σύγκλειση CHARM Colombel, Gastro 2007 Adalimumab 130 Εντεροδερματικά και περιπρωκτικά Σύγκλειση συχνότερα με το adalimumab CHARM/ADHERE Panaccione, APT 2013 Adalimumab 70 Εντεροδερματικά και περιπρωκτικά 24% σύγκλειση στην 4ετία GAIN/ADHERE Panaccione, JCC 2018 Adalimumab after infliximab 42 Ενδοκοιλιακά και περιπρωκτικά Χωρίς διαφορά από το εικονικό ACCESS Panaccione, CJG 2011 Adalimumab 69 Εντεροδερματικά και περιπρωκτικά Καλύτερα αποτελέσματα σε naive ασθενείς

29 Άλλοι παράγοντες για την διατρητική νόσο;

30 2 Η διαχείριση της σήψης

31 Είναι σημαντικό να διακριθεί η ενεργότητα της νόσου από την σήψη Bemelmab, JCC 2018

32 Επιλογή διαδερμικής παροχέτευσης ή χειρουργικής επέμβασης για την αντιμετώπιση των ενδοκοιλιακών αποστημάτων; Nguyen, CGH ασθενείς με απόστημα: 2/3 αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά Επιλογή χειρουργικής παρέμβασης: Δυσχερής θέση Σοβαρή νόσος Πολλαπλά αποστήματα Απόφραξη 30% 20%

33 Η έναρξη αγωγής συντήρησης μετά την αντιμετώπιση της σήψης μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής Nguyen, CGH 2012

34 Τα φάρμακα λύνουν κάποιες φορές το πρόβλημα καθώς : Συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της σήψης Προστατεύουν από την υποτροπή μετά από την αρχική αντιμετώπιση (χειρουργική ή άλλη) Απομακρύνουν την ανάγκη χειρουργείου σε βάθος χρόνου Ο συνδυασμός τους με επεμβατικές μεθόδους αντανακλά την στρατηγική αντιμετώπισης της διατρητικής νόσου Crohn

35 Back up

36 Ταξινόμηση Εκτίμηση πιθανότητας ανταπόκρισης σε φαρμακευτική vs χειρουργική θεραπεία Πότε είναι πιθανότερο να κλείσει αυτόματα το συρίγγιο; Μη βιολογικά φάρμακα Infliximab (βασικα αντι tnf είναι η θεραπεία εκλογης) Αλλα; Υποτροπή ; Επιτυχια φαρμακευτικης αγωγης περιπου 50% (τι οριζεται ως αποτυχια;) Προσοχη στις σηπτικες επιπλοκες

37 Τα δεδομένα για το infliximab προέρχονται από τις μελέτες ACCENT

38 Clin Gastroenterol Hepatol Oct 4. pii: S (18) doi: /j.cgh [Epub ahead of print] Identifying Outcomes in Clinical Trials of Fistulizing Crohn's Disease for the Development of a Core Outcome Set. Ma C 1, Parker CE 2, Nguyen TM 2, Khanna R 3, Feagan BG 4, Jairath V 5. Author information Abstract Fistulizing complications develop in approximately one third of patients with Crohn's disease (CD), resulting in morbidity and impaired quality of life. 1 Sites of fistulae most commonly include perianal fistulae, but also enterocutaneous, enteroenteric, enterovesical, and rectovaginal. Its management requires combined medical and surgical strategies to prevent abscess formation and induce healing. Biologic agents have improved the medical treatment of CD-related fistulae, but many patients still require surgical intervention. Hence, there is considerable interest in the development of novel pharmaceutical agents to treat fistulizing CD.