فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي لرستان بررسی میزان ابتلا بهHIV و مراجعه کننده به بیمارستانشهداي خرم آباد در سال 86 عشایر محسن محمدي حسن حسین زادگان 5 5 4 2 - مربی گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی لرستان 2- استادیار گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی لرستان - مربی گروه انگل شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی لرستان 4- مربی گروه آمار و اپیدمیولوژي دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی لرستان 5- کارشناس آزمایشگاه بیمارستان شهداي عشایر شیرزاد فلاحی مهدي بیرجندي مژگان آزادپور فتح االله موحدي یافته / دوره یازدهم / شماره / بهار / 88 مسلسل 9 دریافت مقاله: 87//27 پذیرش مقاله: 87/2/25 مقدمه: شیوع HIV و در کشورهاي مختلف با توجه به ریسک فاکتورهاي اختصاصی و دیگر فاکتورها متفاوت است. به ویژه زمانی که عفونت همزمان وجود داشته باشد که این خود می تواند تاثیرات خاصی را روي روند عفونت بقا و نیز میزان شیوع آن ها داشته باشد. هدف از این مطالعه بررسی میزان شیوع این عفونت ها به خصوص عفونت همزمان می باشد. مواد و روش ها: این مطالعه یک مطالعه توصیفی- مقطعی می باشد که در سال 86 بر روي مراجعین مشکوك به بیماري هاي HIV و انجام گرفت که از نظر وجود آنتی بادي با استفاده از آزمون الایزا مورد بررسی قرار گرفتند و پس از جمع آوري داده ها و وارد کردن آنها در نرم افزار آماري SPSS نتایج مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. از آزمون دقیق فیشر و با در نظر گرفتن سطح خطاي 5 براي تعیین ارتباط بین میزان ابتلا به بیماري ها و جنس استفاده گردید. يافته ها: دراین مطالعه 04 نفر مرد و 6 نفر زن بودند. نتایج این مطالعه نشان داد که تعداد موارد HIV 45 نفر 0/7 (0 مرد 0/7 زن) و 5 نفر 24/8 (%20/ مرد و %4/5 زن) بودند.میزان ابتلا به عفونت همزمان بودند نیز HIV درکل افراد جامعه مورد مطالعه 8/ بودند. که در این میان %75/6 افرادي که (+/HIV+) بودند.همچنین بین میزان ابتلا به HIV و ارتباط معنی داري مشاهده گردید( 0/00 >p). بحث و نتيجه گيري: چكيده با توجه به بالا بودن میزان ابتلا به در افرادي که HIV هستند و ارتباط معنا داري که وجود دارد به نظر می رسد افرادي که HIV هستند بیشترین احتمال و خطر را براي کسب و یا انتقال را داشته و دارند. در ضمن تفاوت قابل ملاحظه اي بین میزان ابتلا به عفونت همزمان در کشور ما با دیگر کشور ها وجود دارد. واژه هاي كليدي: ابتلا HIV خرم آباد آدرس مکاتبه: خرم آباد کمالوند مجتمع پردیس دانشگاه علوم پزشکی لرستان دانشکده پزشکی گروه میکروب شناسی پست الکترونیک: mohamadi_77@yahoo.com / 57 یافته دوره یازدهم بهار 88
و 4 میزان ابتلا بهHIV و مقدمه به حضور همزمان دو ویروس HIV و در یک فرد عفونت همزمان گفته می شود. در ایالات متحده آمریکا تقریبا 0 افراد آلوده به HIV به نیز آلوده هستند که چیزي در حدود 50000 تا 00000 عفونت همزمان در کل آمریکا وجود دارد (). میزان شیوع عفونت همزمان HIV و به طور مشخص متفاوت است که بسته به راه و روش انتقال عفونت اغلب در بین مصرف کننده هاي داروهاي 2 تزریقی( IVDU ) و افراد هموفیلی در مقایسه با مردان هم جنس باز وجود دارد (2). تقریبا 40 میلیون نفر در کل جهان به ویروس HIV آلوده هستند تخمین زده می شود از جمعیت جهان (70 میلیون) به عفونت آلوده باشند که بازتاب یک پاندمی بزرگ ویروسی است که چهار تا پنج برابر بیشتر از عفونت HIV شیوع دارد. در آمریکا و اروپا -4 افراد مبتلا به HIV به نیز آلوده هستند که بیش از %85 آن به صورت عفونت مزمن در آمده است ).( در افرادي که سرم آنها از نظر HIV بوده که به دنبال آن تزریق دارو وجود داشته است نشان داده شده که بیشترین خطر را براي اکتسابHIV داشته اند و نیز شیوع به این طریق %90 بوده است( 5 ). داراي ژنوم RNA تک رشته اي با پلاریته جزء خانواده فلاوي ویریده که در سال 989 به عنوان عامل هپاتیت غیر A و غیرB شناخته شد. فقط جمعیت کوچکی ازعفونت حاد با این ویروس داراي علاي م هستند و در تقریبا %80 موارد بیماري به سمت مزمن شدن پیشروي می کند( 6 ). می تواند یک عامل تشدید کننده به ویژه براي بیمارانی که عفونت همزمان دارند باشد آنچنان که درمان براي HIV به سبب فعالیت زیاد و نیز سمیت بالاي داروهاي ضد رتروویروسی و یا پیشگیري کننده علیه عفونت هاي فرصت 4 طلب با مشکل مواجهه می گردد. لذا افراد داراي عفونت همزمان داراي بیشترین خطر براي وخامت بیماري و یا مرگ به واسطه حضور می باشند به این دلیل که HIV تشدید دهنده پیشروي است می تواند منجر به افزایش بروز سیروز کبدي نقص کبدي و سرطان کبد 5 (هپاتوسلولارکارسینوما) گردد (7). متاسفانه می تواند درمان علیه HIV را به دلیل هپاتوتوکسیسیتی داروهاي علیه HIV با مشکل مواجهه کند (8). انتقال مادرزادي به طور نسبی نادر است (افراد داراي بدون حضورHIV ) اما مطالعات نشان می دهد که عفونت همزمان می تواند انتقال را افزایش دهد (9). دو گروه عمده که بیشترین خطر را جهت کسب دارا می 6 باشند دریافت کنندگان خون و مصرف کنندگان داروهاي تزریقی (IVDU) می باشند که همراه با پیشرفت تست هاي غربال گري خون هاي اهدایی نسبت این دو در دو دهه اخیر تغییریافته است. به طوریکه در سال 2002 در آمریکا این 7 میزان در جمعیت اهدا کنندگان خون در 95000 و در 25000 به ترتیب براي و HIV گزارش گردید. اما در مورد استفاده کننده گان از داروهاي تزریقی هنوز مشکل وجود دارد (0). اغلب موارد جدید اکتساب (%68) به علت مصرف دارو هاي تزریقی است. آلودگی در پرسنل مراکز بهداشتی که به طور فراوان در معرض خون و محصولات خونی قرار گرفته اند در حدود %5 و نیز در حدود %0 به صورت منابع ناشناخته گزارش گردیده است ().. Co-infection 2. IVDU: Intravenous drug users. Homosexual men 4. Opportunistic infections 5. Hepatocellular carcinoma 6. Blood recipients 7. Blood transfusion / 58 یافته دوره یازدهم بهار 88
HIV و مسیرهاي مشابهی براي انتقال دارند اما نسبت انتقال آن ها متفاوت است تقریبا 0 برابر عفونی تر از HIV توسط انتقال خونی از طریق پوست در حجم کمی از خون ایجاد عفونت می کند در عوض HIV نسبت به در بین افرادي که داراي شریک جنسی هستند و نیز مادر به فرزند قابلیت انتقال بیشتري دارد. شیوع آنتی بادي علیه در میان زنانی که با مردان شریک جنسی بوده اند. حدود % است در حالی که شیوع آنتی بادي علیه HIV در میان زنانی که با مردان HIV شریک جنسی بوده اند چهار برابر این مقدار بوده است ( و 2 ). مواد و روش ها مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی است که در سال 86 بر روي 420 بیمار مشکوك مراجعه کننده به بیمارستان شهداي عشایر خرم آباد در مدت یک سال انجام شده است. بر اساس شرح حال معاینه بالینی و تشخیص اولیه پزشک به بیماري هاي HIV و مشکوك تشخیص داده شده بودند. پس از مراجعه بیماران به آزمایشگاه انجام خون گیري و جداکردن سرم از خون با آزمون الایزا ) kit ELISA HIV از نظر وجود آنتی بادي هاي (Diaplus.co Ltd USA و مورد سنجش و ارزیابی قرار گرفتند. سپس نتایج بدست آمده جمع آوري و پس از وارد کردن آنها در نرم افزار آماري SPSS نسخه 5 تجزیه و تحلیل آن ها با استفاده ازآزمون دقیق فیشر و با در نظر گرفتن سطح خطاي = 5 α انجام گردید یافته ها از میان 420 بیمار مشکوك 04 نفر مرد و 6 نفر زن با میانگین سنی براي مردان 8 سال با انحراف معیار 8/2 وبراي زنان 4 سال با انحراف معیار 20/6 بوده اند. بیشترین تعداد مراجعین در محدوده سنی بین 20-40 سال بودند. همچنین محدوده سنی افراد HIV و 5-60 سال (میانگین 4 سال) بود. میزان ابتلا به %0/7 HIV بدست آمدکه براي مردان و زنان به ترتیب %/8 و %2/6 بوده است. همچنین میزان ابتلا به %24 8/ بوده که این براي مردان و زنان به ترتیب %28 و %6/4 بدست آمد. %8/ افراد کل جامعه هر دوعفونتHIV و را داشتند از کسانی که HIV بودند %75/6 آنها نیز داراي آنتی بادي علیه بودند. همچنین با توجه به مقدار p و HIV بدست آمده بین میزان ابتلا به ارتباط معنی داري بدست آمد (جدول ). درمردان مورد مطالعه %/8 HIV بودند که این براي زنان %2/6 می باشد که با توجه به p-value بدست آمده بین جنس و ابتلا به HIV اختلاف معنی داري وجود دارد (جدول 2 ). جدول شماره توزیع مراجعه کنند گان به تفکیک ابتلا به و HIV HIV 05 8/ 70 8/7 75 45 420 75/6 24/8 4 04 24/4 75/2 6 آزمون استقلال مجذور کاي نشان می دهد که بین ابتلا به HIV و ابتلا به ارتباط معناداري وجود دارد (p < 0/00) زن جدول شماره 2- توزیع مراجعه کنندگان به تفکیک ابتلا به HIV جنس HIV و جنسیت 262 97/4 مرد 86/2 75 45 420 /8 42 04 2/6 6 نتایج آزمون استقلال مجذور کاي نشان می دهد که بین جنسیت و ابتلا به HIV ارتباط معناداري وجود دارد (p< 0/00) / 59 یافته دوره یازدهم بهار 88
بدست آمد همچنین میزان ابتلا به که این براي زنان 6/4 درمردان مورد مطالعه 28 ابتلا به اختلاف معنی داري بدست آمد(جدول ) بود. بین جنس و در ارتباط با همبستگی بین ابتلا به هر دو عفونت مذکور با توجه به زن p-value بدست آمده میزان ابتلا به در مردان و زنان HIV یکسان است (جدول 4). جدول شماره - توزیع مراجعه کنندگان به تفکیک ابتلا به جنس 97 و جنسیت 8/6 29 مرد 72 6 04 420 28 85 04 6/4 9 6 نتایج آزمون استقلال مجذور کاي نشان می دهد که بین جنسیت و ابتلا به ارتباط معناداري وجود دارد (0/009 =p) زن جدول شماره 4- توزیع افراد HIV به تفکیک ابتلا به جنس 2 و جنسیت 66/7 9 مرد 2/4 4 45 78/6 42 / نتایج آزمون استقلال مجذور کاي نشان می دهد که در افراد HIV بین جنسیت و ابتلا به ارتباط معناداري وجود ندارد (0/4 =p). بحث و نتیجه گیري عفونت با HIV و از بیماري هاي مهم ویروسی محسوب می شوند که می توانند به صورت تکی و یا همزمان وجود داشته باشد (2). عفونت با شیوع بالایی در میان افراد آلوده به HIV وجود دارد که به دلیل مسیر هاي مشترك در انتقال ویروس است (4) عفونت همزمان (HIV/) در یک فرد احتمال انتقال جنسی را که انتقال ضعیفی دارد را افزایش می دهد (5). همه افراد داراي عفونت با HIV بایستی براي نیز مورد آزمایش قرار گیرند الایزا یک تست غربال گري براي شناسایی و جداسازي آنتی بادي علیه افراد در گذشته و یا حال است( 6 ). HIV روند سیرعفونت را تحت تاثیر قرار می دهد و پیشروي بیماري کبدي را در افراد داراي عفونت همزمان (HIV/) سرعت می بخشد (7). همچنین نشان داده شده که پیشروي بیماري HIV را تشدید می کند (8) میزان ابتلا و شیوع HIV و در کشورهاي مختلف و حتی در داخل یک کشور می تواند متفاوت باشد. مطالعه حاضر نشان می دهد میزان ابتلا به HIV و به ترتیب 0/7 و 24/8 و عفونت همزمان (HIV/) 8/ در کل جامعه مورد مطالعه بود (جدول ) که در افرادي که HIV بودند 75/6 آنها نیزداراي آنتی بادي علیه بودند. همچنین ارتباط معنی داراي بین عفونت با HIV و وجود داشت(جدول 2). نتایج ما نشان می دهد که 75/6 افرادي که HIV بودند داراي آنتی بادي علیه هستند که نشان دهنده شیوع بالاي در میان افراد HIV است. این افراد بیشترین احتمال را با توجه به مسیر انتقال مشترك براي هر دو ویروس جهت کسب دارند. در یک مطالعه مشابه که در زنجان صورت گرفته بود میزان شیوع عفونت هاي HIV HBV و به ترتیب /2 /8 و 47/4 گزارش گردید و ارتباط معنا داري بین عفونت همزمان با HIV و وجود داشته است (9). در مطالعه دیگري که در این زمینه در اهواز در زمینه عفونت همزمان (HIV/) صورت گرفته بود میزان آنتی بادي علیه در افراد HIV 74/4 و ارتباط معنی داري بین آنها گزارش گردید (20). میزان ابتلا به عفونت همزمان در میان افراد آلوده به HIV / 60 یافته دوره یازدهم بهار 88
در ایران مشابه دیگر کشور ها نظیر آمریکا اسپانیا و ایتالیا است ( 22 و 2 ) اما بیش از حد انتظار است. بطوري که در مطالعه ما تفاوت قابل ملاحظه اي وجود دارد (75/6 در مطالعه حاضر در مقابل 47/4 مطالعات دیگر و همچنین در مطالعات مشابه در این زمینه میزان تولید آنتی بادي علیه در افراد HIV داراي مقادیر متفاوت می باشد. در مطالعه اي که در بیمارستانی در شیکاگو بر روي 50 نفر HIV صورت گرفت 40 آنها داراي آنتی بادي علیه بودند( 2 ). در مطالعه دیگري در یکی از بیمارستان هاي فرانسه بر روي 8 نفر HIV 28 داراي آنتی بادي علیه بودند.(24) در مطالعه اي در سوي یس بر روي نفر HIV 7 آنها داراي آنتی بادي علیه بودند (8). در مطالعات مشابه دیگر در نیوزلند و یونان بر روي 94 نفر و 8 نفر HIV 4 آنها داراي آنتی بادي علیه بودند( 25 و 26 ). همانطور که مشاهده می شود میزان آنتی بادي علیه در افراد HIV در کشورهاي مختلف متفاوت است و حتی در داخل یک کشور نیز همانند کشور ما می تواند متفاوت باشد. بطوریکه در چندین مطالعه مختلف در آمریکا شیوع آنتی بادي علیه در افراد HIV به ترتیب 7 6 و 4 گزارش شده است( 27 4 ). در این مطالعه چندین محدودیت وجود داشت. اول اینکه ما از افرادي که تست شده بودند اطلاعات کاملی از قبیل سابقه اعتیاد و یا رفتار پر خطر و بیماري هایی از قبیل هموفیلی کم خونی و نیز مصرف و یا عدم مصرف الکل و غیره را نتوانستیم بذست آوریم (به علت عدم همکاري و یا عدم پاسخ صحیح مراجعه کنندگان به علت هاي متفاوت این اطلاعات ناقص بود). بنابراین مطالعات بعدي در این مورد ضروري به نظر می رسد. دوم اینکه ما در این مطالعه فقط از تست الایزا به عنوان تست غربال گري اولیه استفاده کردیم و از تست هاي تکمیلی دیگر نظیر وسترن بلات و یا RT-) PCR (PCR براي تایید نتایج استفاده نکردیم. این مطالعه به میزان ابتلا به HIV و و به خصوص عفونت همزمان /) (HIV و نیز توجه به راههاي مشترك انتقال آنها و نیز اینکه تمامی افرادي که براي HIV تست می شوند و یا آلوده به HIV هستند بایستی از نظر نیز تست شوند و نیز افرادي که براي تست می شوند بایستی براي HIV تشکر و قدردانی نیز تست شوند. بدینوسیله از معاونت تحقیقات و فناوري دانشگاه علوم پزشکی لرستان که با تقبل هزینه طرح ما را در انجام طرح یاري رسانده و عزیزانی که با ما در انجام این طرح همکاري نمودند تشکر و قدردانی بعمل می آید. / 6 یافته دوره یازدهم بهار 88
References. Sherman KE, Rouster SD, Chung RT, et al. Hpatitis C virus prevalence among patients coinfected with human immunodeficiency virus: cross-sectional analysis of the U.S.adult AIDS Clinical Trials Group. CID 2002; 4: 8-87 2. Winnock M, Salmon-ceron D, Dabis F, et al. Interaction between HIV- and infections: towards a new entity. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 5: 96-946. Fultz SL, Justice AC, Butt AC, et al. Testing,referral and treatment patterns for hepatitis C virus coinfection in a cohort of veterans with human immunodeficiency virus infection. CID, 200; 6: 09-046 4. Tedaldi EM, Hullsiek KH, Malvestutto CD, et al. Prevalence and characteristics of hepatitis c virus coinfection in human immunodeficiency virus Clinical Trials Group.CID, 200; 6,-7 5. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al. The prevalence of Hepatitis C virus infection in USA 998 through 994. NEJM, 999; 4: 556-562 6. Faye-White E, Garfein RS, Brouwer KC, Lozada R, Ramos R, et al. Prevalence of Hpattitis C virus and HIV infection among injection drug users in two Mexican cities bordering the U.S.Salud Publica Mex, 2007; 49: 65-72 7. Sanchez-Quijano A, Andreu J, Gavilan F, et al. Influence of HIV type on the natural course of chronic parentally acquired hepatitis C.Eur Journal clin Microbiol infect Dis, 995; 4: 949-95 8. Gerub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression survival and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV- and hepatitis C virus coinfection : The Swiss HIV Cohort Study. Lancet, 2000; 56: 800-805 9. Bonacini M, Puoti M. Hepatitis C in patients with human immunodeficiency virus infection: diagnosis natural history Meta analysis of sexual and vertical transmission and therapeutic issues. Archives of Internal Medicine, 2002 0. Dood RY, Notari EP, Stramer SL. Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated windowperiod risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion, 2002; 42: 975-9 -Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C. Hepattology, 2002; 6: 9-98 2. Shiao J, Guo L, Mc Laws ML. Estimation of the risk of bloodborne pathogens to health care worker after a needelestick injury in Taiwan. American Journal of infection Control, 2002; 0: 5-20. Eyster ME, Alter HJ, Aledort LM, et al. Hetrosexual co-transmission of hepatitis C virus () and human immunodeficiency virus (HIV). Annals of Internal Medicine 99; 5: 764-768 4. Polsky B, Kim AY, Chung RT. Human immunodeficiency virus and hepatitis B and C coinfectionn : pathogenic interaction natural history and therapy. AIDS Clin Rev, 2000-200: 26-06 / 62 یافته دوره یازدهم بهار 88
5. Filippini P, Coppola N, Scolastico C, et al. Does HIV infection favor the sexual transmission of hepatitis C Sexually Transmitted Diseases, 200; 28: 725-729 6. Centers for Disease Control and prevention.guidelines for preventing opportunistic infections among HIVinfected persons -2002 recommendations of the U.S.Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR, 2002; 5(8): 2-22 7. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus co infected patients. Hepatology 999; 0: 054-8 8. Pol S, Vallet-Pritchard A, Fontaine H. Hepatitis C and human immunodeficiency coinfection at the era of highly active antiretroviral therapy. J Viral Hepatitis 2002; 9; -8 9. Khani M, Vakili MM, prevalence and risk factor of HIV, Hepatitis B virus and Hepatitis C virus infection drug addicts among Zanjan prisoners. Arch Iranian Med 200; 6(): -4 20. Alavi SM, Etemadi A. HIV/HBV, HIV/ and HIV/HTLV- coinfection among injection drug user patients hospitalization the infectious disease ward of a training hospital in Iran.Pak J Med Sci, 2007; 2: 50-5 2. Thomas DL. Hepatitis C and human immunodeficiency virus infection. Hepatology, 2002; 6: 20-29 22. Puig-Basagoiti F, Cabona M, Guilera M. Prevalence and route of transmission of infection with a novel DNA virus (TTV) hepatitis C virus and hepatitis G virus in patients infected with HIV. J AIDS, 2000; 2: 89-94 2. Falusi OM, Pulvirenti J, Sarazine J, et al. HIV infected patients in the HAART era: how do hepatitis C virus coinfected patients differ AIDS Patients Care and STDs, 200; 7: 6-24. Salmon-Ceron D, Gouezel P, et al. Hospitalized HIV- co-infected patients. A French national survey made in June 200. Medecine ET Maladies Infectieuses, 200; : 78-9 25. Den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, et al. Hepatitis B and C virus coinfection and the risk for hepatotoxicity og highly active antiretroviral therapy in HIV- infection. AIDS (2000); 4: 2895-2902 26. Dimitrakopoulos A, Takou A, Haida A, et al. The prevalence of hepatitis B and C in HIV positive Greek patients: relationship to survival of deceased AIDS patients. Journal of infection, 2000; 40: 27-27. Staples CTJr, Rimland D, Dudas D. Hepatitis C in the HIV Atlanta V.A(Veterans Affairs Medical Center) cohort Study (HAVACS): the effect of coinfection on survival. Clinical Infectious Diseases, 999; 29: 50-5 / 6 یافته دوره یازدهم بهار 88