Αμυγδαλίτιδα και μέση ωτίτιδα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Αμυγδαλίτιδα και μέση ωτίτιδα Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού γίνονται συχνότερες μετά την ηλικία του ενός έτους. Στο παιδί ο φάρυγγας, οι αμυγδαλές και το μέσον ους βρίσκονται πολύ κοντά και η ανατομική διάκριση είναι αυθαίρετη όπως και η χορήγηση διαφορετικής θεραπείας για κάθε περιοχή. Η αποτυχία στην επιλογή της κατάλληλης αγωγής για την οξεία αμυγδαλίτιδα σπάνια έχει δυσάρεστες επιπτώσεις, αντιθέτως η μη αντιμετώπιση της οξείας μέσης ωτίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη τυμπάνου και χρόνια εκκριτική ωτίτιδα. Τα προβλήματα αυτά είναι εξαιρετικά συνηθισμένα, αφού τα παιδιά προσχολικής ηλικίας εμφανίζουν έως και έξι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού κάθε χρόνο. Αμυγδαλίτιδα και φαρυγγίτιδα Σε παιδιά μικρότερα των ετών τα συχνότερα συμπτώματα της αμυγδαλίτιδας είναι ο πυρετός και η άρνηση λήψης τροφής. Στην έναρξη της νόσου μπορεί επίσης να εμφανιστούν πυρετικοί σπασμοί. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να διαμαρτυρηθούν ότι έχουν δυσκαταποσία ή διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες, οι οποίοι είναι επώδυνοι. Δεν είναι δυνατή η διάκριση της αμυγδαλίτιδας ιογενούς και μικροβιακής αιτιολογίας, αφού το πυώδες εξίδρωμα μπορεί να παρατηρηθεί και στις δύο περιπτώσεις. Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος αποστέλλεται στο εργαστήριο, πριν την έναρξη της θεραπείας, για να επιβεβαιωθεί η μικροβιακή αιτιολογία των συμπτωμάτων και για να απομονωθούν τα μικρόβια, τα οποία ενδημούν στην κοινότητα. Εάν υπάρχουν υποτροπιάζουσες μικροεπιδημίες αιμολυτικού στρεπτόκοκκου ομάδας Α, τότε η χρήση πενικιλλίνης δικαιολογείται αυτήν την περίοδο. Καθώς αυτός ο μικροοργανισμός είναι το μοναδικό σημαντικό παθογόνο το οποίο προκαλεί αμυγδαλίτιδα, το φάρμακο εκλογής είναι η πενικιλλίνη και η μόνη δικαιολογία για τη χρήση άλλου αντιβιοτικού είναι το σαφές ιστορικό υπερευαισθησίας στην πενικιλλίνη. Σε αυτήν την περίπτωση η ερυθρομυκίνη αποτελεί την εναλλακτική λύση. Σε περίπτωση απουσίας επιδημίας από στρεπτόκοκκο ομάδας Α, η παρουσία πυρετού ή σοβαρών συστηματικών εκδηλώσεων αποτελεί ένδειξη για τη χρήση πενικιλλίνης από του στόματος. Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να χορηγείται για τουλάχιστον ημέρες εάν επιβεβαιωθεί στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Οι γονείς συχνά σταματούν το φάρμακο μετά από λίγες ημέρες, καθώς τα συμπτώματα υποχωρήσουν. Ο μικροοργανισμός όμως δεν εκριζώνεται εάν δεν χορηγηθεί ένα πλήρες σχήμα ημερών. Οι ιογενείς λοιμώξεις συχνά προκαλούν δύο «κορυφές» στο θερμομετρικό διάγραμμα. Το εκτεταμένο, λιπαρό λευκό εξίδρωμα πάνω στις αμυγδαλές (το οποίο επεκτείνεται μερικές φορές στον φάρυγγα) Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Αμυγδαλίτιδα Επιγλωττίτιδα Λαρυγγίτιδα ΚΥΡ ΚΥΡ ΔΕΥ ΔΕ ΤΡ ΤΡ ΤΕΤ ΤΕ ΠΕΜ ΠΕ ΠΑΡ ΠΑΡ ΣΑΒ ΣΑ ΚΥΡ ΚΥ ΔΕΥ ΔΕ ΤΡ ΤΡ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ

ABC από Ενός μέχρι επτά χρόνων Εξετάσεις σε παιδιά άνω του έτους με φυσιολογική ανάπτυξη Η πιο χρήσιμη εξέταση είναι η εκτίμηση της αύξησης όπως αυτή καταγράφεται σε ένα διάγραμμα ανάπτυξης. Το διάγραμμα μπορεί συχνά να συμπληρωθεί από μετρήσεις ήδη καταγεγραμμένες στο αρχείο των γονέων. Εάν η ανάπτυξη είναι φυσιολογική, τότε είναι απίθανο να υπάρχει βαρύ σύνδρομο δυσαπορρόφησης, όπως κοιλιοκάκη ή κυστική ίνωση. Φυσιολογική καμπύλη ανάπτυξης και παρουσία αναγνωρίσιμης τροφής στις κενώσεις υποδηλώνουν ότι το παιδί έχει τη «διάρροια των νηπίων». Αυτή πιθανόν να οφείλεται στην αδυναμία του παιδιού να μασήσει καλά και θα υποχωρήσει αυτόματα. Εάν έχει καταγραφεί υπερβολική κατανάλωση ποτών τα οποία περιέχουν υδατάνθρακες, αυτά θα πρέπει να ελαττωθούν. Εκτός από την εξέταση των κοπράνων για παθογόνα, συμπεριλαμβανομένης της Giardia, επανειλημμένες μετρήσεις της αύξησης είναι η μόνη εξέταση που χρειάζεται. Εάν δεν αναγνωρίζονται τροφές μέσα στις κενώσεις τότε θα πρέπει να αποκλειστεί η δυσανεξία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδος (βλ. παρακάτω). Εξετάσεις σε παιδιά κάτω του έτους με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους Στη Βρετανία η δυσανεξία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδος είναι η συχνότερη αιτία χρόνιας διάρροιας σε βρέφη κάτω του ενός έτους, σε παιδιά με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους και σε παιδιά άνω του έτους στα οποία δεν υπάρχουν άπεπτα υπολείμματα τροφών στις κενώσεις τους. Καθορισμένες οδηγίες θα πρέπει να ακολουθηθούν για τη διερεύνηση κάθε παιδιού, ώστε να αποφευχθεί η αποτυχία στη διάγνωση κάποιας σπάνιας αιτίας η οποία χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση (flow chart). Κιλά (kg) 9 8 8 Υποχώρηση συμπτωμάτων Πρόκληση με γάλα αγελάδος κάθε τρεις μήνες μέχρι να γίνει ανεκτή κανονική δίαιτα Κόπρανα Εξέταση αίματος Δοκιμασία ιδρώτα Δίαιτα ελεύθερη γαλακτοκομικών Παιδίατρος Επιμονή συμπτωμάτων Δοκιμασία ανοχής σουκρόζης ΤΚΕ Γενική εξέταση αίματος Λευκωματίνη Βιοψία ειλεού Δίαιτα λίγων τροφών Τα κόπρανα θα πρέπει να εξεταστούν για παράσιτα όπως η Giardia lamblia, το κρυπτοσπορίδιο (Cryptosporidium) και ο ιός Ρότα (rotavirus) και να καλλιεργηθούν για παθογόνα όπως η παθογόνος Escherichia coli. Ο έλεγχος επίσης περιλαμβάνει τη γενική αίματος, την ταχύτητα καθίζησης ερυθρών και τη λευκωματίνη πλάσματος. Πρέπει να αποκλειστεί η κοιλιοκάκη με την αναζήτηση αντισωμάτων έναντι ενδομυΐου και αντιγλοιαδινικών, που είναι και οι δοκιμασίες επιλογής. Επίσης γίνεται δοκιμασία ιδρώτα. Εάν όλα αυτά τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά, τότε ο ασθενής τίθεται σε διατροφή χωρίς αγελαδινό γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα για έναν μήνα υπό την επίβλεψη διαιτολόγου για παιδιά. Εάν η διάρροια σταματήσει με αυτή τη διατροφή, μια πρόκληση με ml βρασμένου αγελαδινού γάλακτος χορηγείται μετά από δύο μήνες και ο όγκος του γάλακτος διπλασιάζεται κάθε ημέρα. Εάν η διάρροια υποτροπιάσει τότε μπορεί να ακολουθηθεί η Μικροσκοπική κοπράνων Καλλιέργεια

Χρόνια διάρροια διατροφή η οποία περιέχει εκείνη την ποσότητα γάλακτος η οποία δεν προκαλεί διάρροια. Επεξεργασμένο γάλα, όπως στο γιαούρτι ή στο τυρί, μπορεί να γίνει ανεκτό από κάποια παιδιά σε αυτό το στάδιο. Εάν το παιδί εμφανίσει διάρροια αμέσως μόλις του χορηγηθεί το γάλα, τότε ξεκινά και πάλι διατροφή χωρίς γάλα και η πρόκληση επαναλαμβάνεται κάθε τρεις μήνες μέχρι να υποχωρήσει η δυσανεξία. Εάν δεν υπάρχει βελτίωση με αυτήν τη δίαιτα τότε πρέπει να αποκλεισtεί η δυσανεξία στη σουκρόζη με ειδική δοκιμασία και να γίνει βιοψία εντέρου (νήστιδας). Σουκρόζη Λακτόζη Κοιλιοκάκη Φυσιολογικός βλεννογόνος Λιγότερο συχνά αίτια χρόνιας διάρροιας Σοβαρή διάρροια ώρες μετά από δοκιμαστική δόση σουκρόζης υποδηλώνει δυσανεξία στη σουκρόζη. Η υγρή φάση των κοπράνων θα πρέπει να εξεταστεί με το Clinitest και με χρωματογραφία σακχάρων. Συγκέντρωση αναγωγικών ουσιών στα κόπρανα πάνω από,% υποδηλώνει δυσανεξία σε αυτό το σάκχαρο. Δεν πρέπει να γίνονται διαδοχικές μετρήσεις της γλυκόζης αίματος κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, γιατί δίνουν παραπλανητικά αποτελέσματα. Όλες αυτές οι εξετάσεις μπορούν να γίνουν στη μονάδα ημερήσιας νοσηλείας ή στα εξωτερικά ιατρεία. Εάν η δοκιμασία ιδρώτα και οι δοκιμασίες δυσανεξίας είναι φυσιολογικές τότε πρέπει να σκεφτούμε τη διενέργεια βιοψίας νήστιδας. Η βιοψία γίνεται με τη βοήθεια ενδοσκοπίου με χορήγηση γενικού αναισθητικού ή ηρεμιστικού στη μονάδα ημερήσιας νοσηλείας. Συλλογή κοπράνων για μέτρηση του αποβαλλόμενου λίπους, δεν χρησιμοποιείται πια ως δοκιμασία ελέγχου για την κοιλιοκάκη. Τα κόπρανα είναι δύσκολο να συλλεχθούν και η ανορεξία εξαιτίας κάποιας λοίμωξης που μετοδόθηκε στο παιδί κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του συχνά οδηγεί σε ανεπαρκή πρόσληψη λίπους. Επιπλέον, τα περισσότερα εργαστήρια δεν εφαρμόζουν τις εκτιμήσεις λίπους στα κόπρανα. Στη βιοψία επίπεδος βλεννογόνος, χωρίς λάχνες, υποδηλώνει ότι το παιδί πάσχει από κοιλιοκάκη. Παρόμοιες ανωμαλίες μπορεί να βρεθούν σε μια μεγάλη ποικιλία καταστάσεων, όπως η γαστρεντερίτιδα, η σιδηροπενική αναιμία, το σύνδρομο δυσαπορρόφησης και η δυσανεξία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδος. Σε αυτές τις καταστάσεις η βλάβη μπορεί να είναι κατά τόπους και έτσι μία μόνο βιοψία μπορεί να μην καταφέρει να αναδείξει μια παθολογική περιοχή. Λιγότερο συχνά αίτια χρόνιας διάρροιας Δυσανεξία στη σουκρόζη Κοιλιοκάκη Τροφική δυσανεξία

ABC από Ενός μέχρι επτά χρόνων Πολύ λεπτό ή πολύ ελαφρύ Τα παιδιά βρίσκονται συνήθως σε παρόμοιες εκατοστιαίες θέσεις, όσον αφορά το βάρος, το ύψος και την περίμετρο κεφαλής τους. Παιδιά ψηλών γονέων τείνουν να βρίσκονται περί την η εκατοστιαία θέση και παιδιά από κοντούς γονείς να βρίσκονται κοντά στην, η εκατοστιαία θέση. Μετά τον πρώτο χρόνο, τα περισσότερα παιδιά παραμένουν στις ίδιες εκατοστιαίες θέσεις για την υπόλοιπη ζωή τους. Η καταγραφή αυτών των μετρήσεων σε ένα διάγραμμα κατά τη διάρκεια των επισκέψεων ρουτίνας επιβεβαιώνει ότι το παιδί τρέφεται επαρκώς και μεγαλώνει φυσιολογικά. Παρότι το βάρος γέννησης εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος της μητέρας, μερικά παιδιά μοιάζουν περισσότερο με τον έναν γονέα και όχι τον άλλο στις τελικές διαστάσεις. Μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου οι προσαρμογές αυτές έχουν συνήθως γίνει. Εάν καταγράφεται μόνο το βάρος, τότε μπορεί να φαίνεται είτε πως το παιδί έχει στασιμότητα σωματικού βάρους εάν ο πατέρας είναι μικρόσωμος είτε πως το παιδί έχει βάλει υπερβολικό βάρος, εάν ο πατέρας είναι ψηλός. Εάν το ύψος και η περίμετρος κεφαλής καταγραφούν μαζί, τότε μπορεί να φανεί ότι οι μετρήσεις είναι παράλληλες. Το παιδί το οποίο είναι υπερβολικά λεπτό, έχει χάσει υποδόριο λίπος, το οποίο φαίνεται από την απίσχνανση των γλουτών και των έσω επιφανειών των μηρών. Το διάγραμμα ανάπτυξης δείχνει το βάρος σε σημαντικά χαμηλότερη εκατοστιαία θέση απ ό,τι η περίμετρος κεφαλής ή το ύψος. Ένα παιδί από μια οικογένεια με στενό σωματότυπο μπορεί να δείξει παρόμοιο πρότυπο εάν μετρηθεί μόνο μία φορά. Δεν θα υπάρχουν όμως κλινικά σημεία δυσθρεψίας και αν οι μετρήσεις επαναληφθούν μετά από ένα χρονικό διάστημα η αύξηση στο βάρος θα είναι παράλληλη με αυτή του ύψους ή της περιμέτρου κεφαλής. () (kg) 9 8 8 9 8 Ύψος Παιδί με υποθρεψία Ηλικία (έτη) Οικογενή πρότυπα σωματικής ανάπτυξης Το ύψος των περισσότερων παιδιών είναι περίπου ο μέσος όρος αυτού των γονέων τους με μια προσαρμογή για το φύλο. Για τα αγόρια πρέπει να προστεθούν στο άθροισμα του

Στασιμότητα ανάπτυξης kg «Μοιάζει» με τον πατέρα Κορίτσια Μητέρα Πατέρας 8 ύψους των γονέων τους και για τα κορίτσια αυτό πρέπει να αφαιρεθεί. Διαίρεση αυτού του συνόλου διά δύο μας παρέχει το αναμένομενο ύψος ενήλικα για αυτό το παιδί. Εναλλακτικά, η εκατοστιαία θέση του ύψους για κάθε γονέα μπορεί να καθοριστεί από την καμπύλη η οποία τελειώνει στα 9 έτη, και το παιδί συνήθως βρίσκεται σε μια εκατοστιαία θέση μεταξύ των δύο τιμών. Ένα παιδί με οικογενές κοντό ανάστημα θα ακολουθήσει το πρότυπο ανάπτυξης ενός ή και των δύο γονέων ή ενός στενού συγγενούς, αλλά η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί ελέγχοντας ότι μεγαλώνει με φυσιολογικό ρυθμό, ο οποίος είναι ή περισσότερα εκατοστά κάθε χρόνο. Ύψος κοριτσιών () 8 8 Ύψος κοριτσιών Ηλικία (έτη) 9 Πατέρας 9 Μητέρα, 8 9 8 9 Φυσιολογικός ρυθμός αλλά άτυπα πρότυπα ανάπτυξης Τα περισσότερα βρέφη τα οποία μεγαλώνουν φτωχά πριν τη γέννηση έχουν μια περίοδο κάλυψης της καθυστέρησης («catch up») κατά τη διάρκεια των πρώτων λίγων μηνών της ζωής. Λίγα, ωστόσο, συνεχίζουν να μεγαλώνουν με τους ίδιους αργούς ρυθμούς και μετά τη γέννηση. Παρότι είναι κοντά και οι σωματικές τους αναλογίες είναι φυσιολογικές, ποτέ δεν φτάνουν το φυσιολογικό εύρος για το ύψος και το βάρος. Μερικά κοντά παιδιά σχολικής ηλικίας έχουν οικογενειακό ιστορικό καθυστέρησης της αύξησης και της ανάπτυξης και το ύψος τους και η οστική ηλικία είναι καθυστερημένα. Το τελικό ύψος είναι παρόμοιο με αυτό που αναμένεται με βάση το ύψος των γονέων. Αυτά τα παιδιά, ιδιαίτερα τα αγόρια, μπορεί να βιώσουν έντονη απογοήτευση κατά την εφηβεία, όταν συνειδητοποιήσουν ότι δεν μεγαλώνουν το ίδιο γρήγορα με τους φίλους τους, οι οποίοι περνούν την περίοδο της προεφηβικής γρήγορης σωματικής ανάπτυξης («ξεπέταγμα») πριν από αυτά. Η εξήγηση αναπτερώνει το ηθικό των παιδιών με οικογενή καθυστέρηση της ωρίμασης, αλλά ίσως να απαιτείται παραπομπή στον παιδίατρο για να εξεταστεί το ενδεχόμενο μιας βραχείας χορήγησης ανδρογόνων για να επιταχυνθεί η εφηβεία, εάν υπάρχει συναισθηματική επιβάρυνση. kg Ανάπτυξη «catch-up» Ανεπαρκής «catch-up» Κορίτσια Μητέρα Πατέρας 8 8 Ανεπαρκής σίτιση ή δυσαπορρόφηση Η δυσθρεψία από έλλειψη τροφής συμβαίνει πιθανότατα σε κάποιες ομάδες πληθυσμού χαμηλού κοινωνικοοικονομικού