ΑΛΕΞΗΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ παιδίατρος-παιδοδερματολόγος

Επιπολής μυκητιασικές λοιμώξεις δέρματος ΑΛΕΞΗΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ παιδίατρος-παιδοδερματολόγος Επιστημονικός Σύμβουλος Ά παιδιατρικής κλινικής Παν/μίου Αθηνών Ταξινόμηση Επιδημιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Διάγνωση Θεραπεία Eπιπολής μυκητιασικές λοιμώξεις Δερματοφυτίες (μικρόσπορα,τριχόφυτα,επιδερμόφυτα) Ποικιλόχρους πιτυρίαση (είδη Malassezia) Λοιμώξεις απο είδη candida Λευκή/μαύρη πιέδρα (τριχόσπορο beigelli- Piedraia hortae) Μελανίζουσα μυκητίαση παλαμών(h Werneckii) Λοιμώξεις απο είδη Scytalidium ( S hyalinum) Δερματόφυτα Συχνότεροι μύκητες που μολύνουν τον άνθρωπο και μορφολογικά σχηματίζουν υφές και μολυσματικά κυστίδια(κονίδια)στη μικροσκόπηση Πρωτοπαθή παθογόνα Ανάμορφος πολλαπλασιασμός Κερατινόφιλοι οργανισμοί (νύχια, τρίχες, επιδερμίδα) Η βαρύτητα της μόλυνσης εξαρτάται απο το είδος του δερματόφυτου,την ανοσολογική κατάσταση και την αντίδραση του ξενιστή Ιστορική αναδρομή 1837 Remak -σπόρια μύκητα Med zeitung 1838 1841 Gruby-τύπος μόλυνσης Τρίχας CR Acad (scie-paris) 1841 1910 Sabouraud-1η ταξινόμηση Les Teignes 1910 1934 Emmons-2η ταξινόμηση(40 γένη) Arch Derm Syph 1934 1958 Gentles Γκριζεοφουλβίνη Nature 1958 Τρόπος μετάδοσης δερματοφύτων Ανθρωπόφιλα (θραύσματα μύκητα/λέπια δέρματος) Ζωόφιλα (γάτα,σκύλος, πτηνά, άλλογα, κουνέλια, ποντίκια) Γεώφιλα Med Mycol 2000, J Am Acad Dermatol 2000 1

Ανθρωπόφιλα Ζωόφιλα Γεώφιλα Τύπος σπόρων δερματοφύτων Επιδερμόφυτα Τριχόφυτα Μικρόσπορα Harper's Txt of Pediatric Dermatol Περιοχή εντόπισης δερματοφύτων Δερματοφυτία κεφαλής (T Capitis) Δερματοφυτία προσώπου (T Faciei) Δερματοφυτία σώματος (T Corporis) Δερματοφυτία βουβωνικών πτυχών (T Cruris) Δερματοφυτία χεριών (T manuum) Δερματοφυτία πελμάτων (T Pedis) Ονυχομυκητίαση (T Unguium) Tinea Incognito Επιδημιολογικά δεδομένα T rubrum, T interdigitale, E floccosum ( παγκόσμια ευρεία κατανομή) Τ rubrum (πιο κοινή αιτία δερματο/ονυχομυκητίασης παγκοσμίως) Τ concentricum (δερματομυκητίαση στο Ν Ειρηνικό-Λατινική Αμερική) Mycopathologia 1984, J Am Acad Dermatol 1983 Επιδημιολογία Tinea Capitis M ferrugineum M canis (Ιαπωνία) 1970 2000 T shoenleinii:(ευρώπη Β Αφρική/Ε.Ανατολή) 1970 1990 Μ audouinii: (Ευρώπη/Β Αμερική) >50% πριν το 1960 <0.3% 1980 Τ violaceum: (Ινδία) >50% στην Ινδία Australas J Dermatol 1993 Τ tonsurans: > 90% ( ΗΠΑ) 1980, > 85% ( Αγγλία/Ολλανδία) 2000 Τ soudanese/m audouinii : >80% (Γαλλία )1990 Μ canis : > 85% ( μεσογειακές χώρες) 1990 Ελλάδα J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, Med Mycol 2007, Mycoses 2007 2

Δερματοφυτία τριχωτού κεφαλής (Τ capitis) Παρατηρείται κυρίως σε παιδιά 3-9 χρ Επιπολασμός 0.23-2.6% (Ισπανία-Αγγλία) Ανθρωπόφιλα και ζωόφιλα γένη υπεύθυνα ( M canis, T tonsurans, M aoudounii T soudanese, T violaceum) T capitis Προσβολή τρίχας 1) ενδοτριχικές 2) εξωτριχικές 3) τύπου άχωρα Είδος φλεγμονής 1) επιπολής-μη φλεγμονώδης 2) εν τω βαθει φλεγμονώδης Br J Dermatol 1996, Pediatr Infect Dis J 2005 Med Mycol 2000 Τ capitis ενδοτριχική Λιγότερο μολυσματική Ο μύκητας αναπτύσει υφές/αρθροκονίδια μέσα στο στέλεχος της τρίχας Τ tonsurans/violaceum sudanese T capitis εξωτριχική Υπεύθυνη για επιδημίες Αποικίζουν το εξωτερικό στέλεχος της τρίχας Φωσφορίζουσα δερματοφυτία M canis/audouinii BMJ 2003, J Am Acad dermatol 2000 BMJ 2003, Mycoses 2007 T capitis favus(άχωρας) Λιγότερο μολυσματική Ο μύκητας δημιουργεί υφές παράλληλα με τον άξονα της τρίχας Δημιουργεί μακροχρόνια αλωπεκία Τ schonleinii/violaceum /verrucosum Harper's Txt of Pediatric dermatol Επιπολής(μη φλεγμονώδης) T capitis T tonsurans/violaceum, M canis/audouinii Διάχυτη απολέπιση (με μικρή ερυθρότητα χωρίς απώλεια τριχών)-σμηγματορροική μορφή Δίκην σκώρου (τμηματικές απώλειες τριχών) Μορφή με μαύρα στίγματα (τμήμα αλωπεκίας με σπασμένες στη βάση τους τρίχες) Μορφή χρώματος γκρι αλωπεκίας (έντονη τμηματική απολέπιση με συνοδό απώλεια τριχών) Mycoses 2007 3

T capitis (γκρι αλωπεκία, μαύρα στίγματα, δίκην σκώρου ) Εν τω βάθει(φλεγμονώδης) T capitis T verrucosum/ M canis/gypseum Διάχυτη φλυκταινώδης Κηρίον του Κέλσου (έντονη φλεγμονώδης μυκητιασική λοίμωξη με πύον που μιμείται βακτηριακή θυλακίτιδα με έντονο άλγος και έντονη υπερτροφία επιχώριων λεμφαδένων) Pediatr Dermatol 2010 BMJ 2003 T capitis κηρίον Κέλσου T capitis favus (άχωρας) Τ schoenleinii/violaceu m Σπάνια- χρόνια φλεγμονώδης μορφή Ωοειδείς εφελκίδες στο χρώμα του μελιού (σκυφία) ESPD guidelines for T capitis 2010,Kakourou J Mycol Med 1995 T capitis Διαφορική διάγνωση Σμηγματορροική δερματίτις Ψωρίαση Γυρεοειδής αλωπεκία Αμιαντώδης πιτυρίαση Τριχοτιλλομανία Μικροβιακή θυλακίτιδα Τ Faciei Επιμόλυνση συνήθως απο T Capitis T tonsurans Απολέπιση/ερύθημα/ δακτυλιοειδείς πλάκες ΔΔ μολυσματικό κηρίο/ατοπική δερματίτιδα/σμηγματο ρροική δερματίτιδα Pediatr Dermatol 1986 4

Τ corporis κορμός/άκρα Κυκλικές βλάβες με σαφή όρια/ερυθρές/λέπιαφυσαλλίδες-φλυκταινίδια στην περιφέρεια T tonsurans/rubrum/metag rophytes, E floccosum ΔΔ έκζεμα/ψωρίαση/δακτυλ ιοειδές κοκκίωμα/ροδόχρους πιτυρίαση J Mycol Med 1995 Ποικιλόχρους πιτυρίαση Οφείλεται σε ζυμομύκητα του γένους Malassezia Φυσιολογική χλωρίδα δέρματος /τριχ κεφαλής έντονη εφίδρωση/θερμό κλίμα Αναγνωρίζεται μικροσκοπικά/καλλιέργε ια Ανταποκρίνεται σε 2 εβδ αγωγή παρόμοια για δερματόφυτα Med Mycol 2000, J Eur Acad Dermatol Venereol 2005 Τ cruris Εντοπίζεται στις μηροβουβωνικές πτυχές κυρίως εφήβων Ιδιαίτερα κνησμώδεις βλάβες με κεντρική ίαση Ε floccosum/t rubrum/ T metagrophytes ΔΔ καντιντίαση περιοχής, ψωρίαση, ατοπική δερματίτιδα,ερύθρασμα, δερματίτιδα πτυχών Arch dermatol 1990 Επιπολής καντιντίαση Κυριότερο αίτιο c albicans Συμβιοτικός μύκητας, απομονώνεται απο το στόμα(46.3%-βρέφη), ΓΕΣ Ενδοκρινοπάθεια,ανοσοκαταστολή,χρήση αντιβιοτικών Μυκητίαση βλενογόννων, ονυχομυκητίαση,περιγεννητική δερματίτιδα, χρόνια βλεννοδερματική καντιντίαση Νυστατίνη,μικοναζόλη (τοπικά), αμφοτερικίνη,ιτρακοναζόλη,φλουκοναζόλ η,βορικοναζόληποζακοναζόλ η για επίμονες /γενικευμένες μορφές Am J Dis Child 1993, Oral Microbiol Immunol 2001 Τ pedis 2.2-6.6% Αγγλία T rubrum/interdigitale, E floccosum Προσβάλλεται κυρίως 4 ο - 5 ο μεσοδακτύλιο (1 ο στάδιο) Φυσαλλίδες/ξηρή απολέπιση πέλματος (2 ο στάδιο) Δδ ερύθρασμα/μικροβιακή δερματίτιδα/δισιδρωσικό έκζεμα Τ unguium (ονυχομυκητίαση) Αυξάνει η συχνότητα εμφάνισης με την ηλικία (επιπολασμός 0.3% σε ομάδα 4-10χρ/Αγγλία) Η υγρασία, η ζέστη, ο ιδρώτας, ο τραυματισμός, ομαδικά αθλήματα και νοσήματα ανοσοποιητικού ευνοούν την ονυχομυκητίαση στα παιδιά Δερματόφυτα 95-97%, ευρωτομύκητες 1-3%(acremonium/scytalidium), ζυμομύκητες 1-2% Τα νύχια των ποδιών μολύνονται συχνότερα απο τα νύχια των χεριών Δερματόφυτα:Τ rubrum, T mentagrophytes, E floccosum Int J Dermatol 2000, Pediatr Dermatol 2002 Int J Dermatol 1994, Mycoses 2006, J Eur Acad Dermatol Venereol 2007 5

Κλινικές εκδηλώσεις Τ unguium Η άπω υπονύχιος (συχνότερη μορφή) Η εγγύς υπονύχιος (ανοσοκαταστολή) Η επιπολής λευκή (acremonium/skytalidium) H ενδονυχικού τύπου χωρίς ονυχόλυση Η δυστροφικού τύπου (ενήλικες) Η καντιντιασική μορφή με συνοδό περιωνυχία ΔΔ ονυχοδυστροφία ψωρίαση ομαλός λειχήνας T unguium Ind J of Dermatol,Venereol, Leprol 2011 Έγκυρη Διάγνωση Ορθή λήψη δείγματος Άμεση μικροσκοπική εξέταση απο έμπειρο προσωπικό Φθορίζουσα μυκητίαση τριχωτού κεφαλής εξωτριχικού τύπου με εξέταση λυχνίας wood Καλλιέργεια υλικού σε κατάλληλα θρεπτικά μέσα (4-6 εβδ) Νεώτερες μέθοδοι PCR Λήψη δείγματος Στο τριχωτό με χρήση λεπίδας απο την περιφερική ζώνη της βλάβης (αλκοόλη 70%), εφόσον απομακρυνθούν οι εφελκίδες με λαβίδα Στο δέρμα με χρήση λεπίδας στην περιφέρεια της βλάβης Στα νύχια με χρήση νυχοκόπτη για αφαίρεση ολικού πάχους της βλάβης και δείγμα απο το υπονύχιο υλικό Mycopathologia 2008 Mycoses 2006 Άμεση μικροσκόπηση Το δείγμα τοποθετείται σε γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα με 10-20% ΚΟΗ Θέρμανση του δείγματος ή χρήση διμεθυλικής σουλφοξίδης Χλοραζόλη προστιθεται για την αποφυγή artefacts Congo red/calcofluor 0.1% ενισχύουν τη μορφή των μυκητιακών υφών Υπεριώδης ακτινοβολία Wood Φθορίζουσα δερματοφυτία προκαλείται απο εξωτριχικού τύπου μύκητες κεφαλής Εύκολος τρόπος screening επιδημιών σε σχολεία/κατασκηνώσεις M canis/audouinii T tonsurans mycopathologia 2008 Mycoses 1997 6

Καλλιέργεια υλικού Άγαρ Sabouraud-δεξτρόζης με γενταμικίνηχλωραμφενικόλη Καλλιέργεια υλικού 20-25 C 0 για 4-6 εβδ (T verrucosum/violaceum/soudanese 6 εβδ) Μακροσκοπικά χαρακτηριστικά (τρόπος ανάπτυξης)-μικροσκοπικά (είδος σπόρων) Τοπική Θεραπεία (εντοπισμένες λοιμώξεις προσώπου, σώματος, μηροβουβωνικών πτυχών) Συστηματική (λοιμώξεις τριχωτού κεφαλής, νυχιών, εκτεταμένες βλάβες σώματος, ανοσοκαταστολή) Mycoses 2006 Γκριζεοφουλβίνη (δισκίο/πόσιμο) Μυκητοστατικό φάρμακο (παρεμβαίνει στο σχηματισμό της μιτωτικής ατράκτου των μυκήτων) Παιδιατρική δόση 10 mg/kg/d (20-25 mg/kg/d μικρομοριακός,10-15 mg/kg/d υπερμικρομοριακός τύπος) Διάρκεια θεραπείας 6-12 εβδ /άμεσο, κ/α (-) Αντενδείκνυται (πορφυρία, ΣΕΛ, ηπατοπάθεια,συνχορήγηση warfarin,phenobarbital, cyclosporine) Ελλάδα (-) Μεγάλος χρόνος θεραπείας(-) Νεώτερα αντιμυκητιασικά Αζόλες Αλλυλαμίνες-βενζυλαμίνες Κυκλοπυριδινόνες Άλλα τοπικά (αμορολφίνη, χαλοπρογκίνη, τολναφάτη) Int J Dermatol 1996, Pediatr Dermatol 2000, J Drugs Dermatol 2008 ΑΖΟΛΕΣ ιτρακοναζόλη Συνθετικές ενώσεις που παρεμποδίζουν τη βιοσύνθεση εργοστερόλης της μεμβράνης μύκητα P450 μύκητα Τοπικά (clotrimazole, miconazole, econazole,bifonazole,isoconazole, oxiconazole,sulconazole,terconazole, tioconazole, fenticonazole,ketoconazole) Συστηματικά (itraconazole, fluconazole) Μυκητοστατική/μυκητοκτόνος δράση Δισκία(5mg/kg/d) ή πόσιμη μορφή (3mg/kg/d) Χορηγείται σε συνεχή ή κατά ώσεις αγωγή (4-6 εβδ) Αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα /συμφορητικές καρδιοπάθειες και σε συνχορήγηση με H2 ανταγωνιστές, ισονιαζίδη,ριφαμπικίνη Br J Dermatol 1998, J Am Acad Dermatol 1998 7

φλουκοναζόλη Μυκητοστατική δράση Δόση χορήγησης 6-8 mg/kg/d σε συνεχή ή κατα ώσεις αγωγή 4-8 εβδ σχήμaτα θεραπείας Αντεδείκνυται σε ασθενείς με παθολογία ήπατος-παρουσιάζει έντονη ηπατοτοξικότητα ΑΛΛΥΛΑΜΙΝΕΣ/ΒΕΝΖΥΛΑΜΙΝΕΣ Παρεμποδίζουν την εποξειδάση του σκουαλενίου Τερβιναφίνη (τοπική/συστηματική αγωγή,μυκητοστατικό νεότερης γενιάς, λιγες παρενέργειες συγκριτικά με τις αζόλες) 62.5 mg/kg/d (10-20 kg) 125 mg/kg/d (20-40 kg) 250 mg/kg/d ( 40 kg) Ναφτιφίνη τοπικά J Dermatol Treat 2005 Θεραπεία T capitis Θεραπεία T capitis/συστάσεις Διακοπή όταν επιτευχθεί κλινική και μυκητολογική ίαση Συστήνεται η συνχορήγηση σαμπουάν Selenium sulphide η Ketoconazole 4-6 εβδ Συστήνεται η χρήση πρεδνιζολόνης 1mg/kg/d για 1-2 εβδ / μη διάνοιξη /μη χρήση αντιβιοτικών για το κηρίο του κέλσου Το παιδί δύναται να επιστρέψει στο σχολείο μετά την έναρξη της αγωγής Συστήνεται κλινική εξέταση και μικροσκοπική ανάλυση στο περιβάλλον του πάσχοντος ατόμου Pediatr Dermatol 2004, Mycoses 2007, Br J Dermatol 2001 Θεραπεία T faciei-cruris-corporis ESPD guidelines for T capitis 2010 (Kakourou),Pediatr Dermatol 2001-2004,Br J Dermatol 1996, J Am Acad Dermatol 1998 Τοπική x2 2-4 εβδ (τερβιναφίνη,μικοναζόλη,κλοτριμαζόλη,κετοκοναζόλη,εκοναζόλη,μπιφοναζόλη) Συστηματική (εκτεταμένες βλάβες) 4 εβδ (ιτρακοναζόλη,φλουκοναζόλη,τερβιναφίνη) Αποφυγή αντιμυκητιασικού και ισχυρού στεροειδούς τοπικά Majocchi κοκκίωμα Θεραπεία T pedis Τοπικά για τη μυκητίαση πέλματος (τερβιναφίνη, κλοτριμαζόλη, μικοναζόλη,εκοναζόλη,κετοκοναζόλη)- 2 εβδ Συστηματικά με ιτρακοναζόλη/τερβιναφίνη για 4 εβδ στις υποτροπιάζουσες/σοβαρές μορφές Τερβιναφίνη 1%(1 εβδ) vs κλοτριμαζόλη 1%(4 εβδ) J Am Acad Dermatol 2005, Pediatr Dermatol 2001 Am J of Clin Dermatol 2007 8

Θεραπεία T unguium Τοπικά με λάκα κυκλοπιροξολαμίνης 8%- αμορολφίνης 5% (6 μήνες) 1.<50% της άπω ονυχαίας πλάκας- χωρίς συμμετοχή της μήτρας του νυχιού 2. λευκή επιπολής ονυχομυκητίαση Συστηματικά (6-12 εβδ) 1.>50% της άπω ονυχαίας πλάκαςσυμμετοχή της μήτρας 2.Πολλαπλές βλάβες νυχιών Pediatr Dermatol 1998, J Am Acad dermatol 2000 Συστηματική αγωγή T unguium Τερβιναφίνη (6 εβδ χέρια-12 εβδ πόδια) 62.5 mg/kg/d (10-20 kg) 125 mg/kg/d (20-40 kg) 250 mg/kg/d ( 40 kg) Ιτρακοναζόλη (6 εβδ χέρια-12 εβδ πόδια) 3-5mg/kg/d Συνδυασμός αμορολφίνης με τερβιναφίνη/ιτρακοναζόλη po Διακοπτόμενη αγωγή σε παιδιά δεν εχει επιβεβαιωθεί Br J of Dermatol 2007, Red Book 2012 Συμπερασματικά Η αποτελεσματική θεραπεία των επιπολής μυκητιάσεων στα παιδιά προυποθέτει αρχικά την ορθή διάγνωση και τη μυκητολογική επιβεβαίωσή τους Η ταυτοποίησή είναι απαραίτητη για την επιλογή της κατάλληλης αγωγής Η καταγραφή της δυναμικής των επιδημιολογικών δεδομένων εγγυάται την αποτελεσματικότητα των σύγχρονων θεραπευτικών μέσων Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας 9