Θάλεια'Λάλλα'!!Παθολόγος,!Επιμελήτρια!Α! Γ!Κλινική!Ογκολογίας!!Χημειοθεραπείας! Α.Ν.Θ.!«ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»!

ΣΥΝΕΔΡΙΟ)"ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ,)ΚΑΠΝΙΣΜΑ)ΚΑΙ)ΚΑΡΚΙΝΟΣ)ΠΝΕΥΜΟΝΑ") ) )295)31/3/2013) )ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ)ΚΟΥΡΟΣ)ΔΡΑΜΑ! Θάλεια'Λάλλα'!!Παθολόγος,!Επιμελήτρια!Α! Γ!Κλινική!Ογκολογίας!!Χημειοθεραπείας! Α.Ν.Θ.!«ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!! (Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS)!!δυνητικά!θανατηφόρα!επιπλοκή!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!της!αντινεοπλασματικής!θεραπείας!!η!συχνότερη!επείγουσα!κατάσταση!σε!ενήλικες!και!παιδιά!!!!!!!!με!αιματολογικές!κακοήθειες!(ΟΛΛ,!λέμφωμα!BurkiE)!!!μπορεί!ωστόσο!να!εμφανιστεί!και!σε!άλλους!όγκους!!!!!!!(μεγάλο!φορτίο!νόσου!/!μεγάλη!χημειοευαισθησία)!!!!!!όπως!ο)μικροκυτταρικός)καρκίνος)πνεύμονα)

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!Δομή!Παρουσίασης!!!!!Ορισμός!U!Επιδημιολογία!!!Παθοφυσιολογία!!!Διαγνωστικά!Κριτήρια!!!Θεραπευτική!Αντιμετώπιση!!!Μηνύματα!για!το!σπίτι!

!!Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!!!!Ορισμός!U!Επιδημιολογία!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!(Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS):! Ορισμός!!!!ένα!σύνολο!μεταβολικών!!διαταραχών,!!!!!!που!προκαλούνται!!!!!από!την!!ταχεία)λύση))καρκινικών!κυττάρων!!!!!και!τη!μαζική)απελευθέρωση)στην!κυκλοφορία!! )))του!περιεχομένου!τους)

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!(Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS):! Ορισμός! )η!ταχεία!λύση!των!κυττάρων!!συμβαίνει!!μετά!από!θεραπεία!!!!!!χημειοθεραπεία!!!!!!ακτινοθεραπεία!!!!!!!θεραπεία!με!στεροειδή!!!!!!ορμονοθεραπεία,!βιολογικούς!παράγοντες!!ή!και!αυτόματα!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!(Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS):!!!!!!! Ορισμός!!χαρακτηρίζεται!από:!!υπερουριχαιμία!!(DNA!breakdown)!!υπερκαλιαιμία!!(cytosol!breakdown)!!υπερφωσφαταιμία!!(protein!breakdown)!!υπασβεστιαιμία!!(β παθής!λόγω!υπερφωσφαταιμίας)!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!(Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS):! Ορισμός!!οι!ηλεκτρολυτικές/μεταβολικές!αυτές!δχ! μπορεί!να!οδηγήσουν!σε!:'!οξεία!νεφρική!ανεπάρκεια!!!!!!αρρυθμίες!!νευρομυικά!συμπτώματα!!αιφνίδιο!θάνατο!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!(Tumor!Lysis!Syndrome,!TLS):! Επιδημιολογία! ))ακριβής!επίπτωση!άγνωστη!!!!!!σε!αιματολογικούς!ασθενείς:!!!!!συχνότητα!εμφάνισης!!!!!!εργαστηριακού!συνδρόμου!~!45%!!!(παιδιά!70%)!!!!!ενώ!κλινικού!συνδρόμου!~!5u6%!!!(παιδιά!3%!)!!στο!μκπ!είναι!πολύ!σπανιότερο,!ωστόσο!η!θνητότητα!!!!!!μεγαλύτερη,!λόγω!χαμηλής!κλινικής!υποψίας!!!!

!!!Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!Παθοφυσιολογία!

υπερκαλιαιμία!

υπερκαλιαιμία!!!!η!υπερκαλιαιμία!!!!είναι!η!πρώτη!χρονικά!!!!!!ηλεκτρολυτική!δχ.!στο!tls!!!!και!εμφανίζεται!!!!!τις!πρώτες!!!!12u24!ώρες!μετά!τη!χ/θ!

υπερκαλιαιμία!!!μπορεί!να!προκαλέσει!!!!!!!!σοβαρές,!ακόμη!και!!!!!απειλητικές!για!τη!ζωή!!!!!!καρδιακές!αρρυθμίες!!!!!και!καρδιοαναπνευστική!!!!!ανακοπή!

!!τα!νεοπλασματικά!κύτταρα!περιέχουν!!!!!!έως!χ4!ποσότητα!p!!!!!σημαντική!αύξηση!του!p:!όταν!υπερκερασθεί!!!!!η!νεφρική!ικανότητα!αποβολής!!του!!!συνήθως!24u48!ώρες!μετά!τη!θεραπεία!!! υπερφωσφαταιμία!!!!

υπερφωσφαταιμία!!!!!καθίζηση!!!!!!φωσφορικού!ca!!!!!!!!μεταξύ!των!άλλων!!!!!!και!στους!νεφρούς!!!!δευτεροπαθής!!!!!!!υπασβεστιαιμία!!

!υπασβεστιαιμία!!!!είναι!δευτεροπαθής!!!!μπορεί!να!προκαλέσει!!!!!!τετανία,!σπασμούς!!!!!και!θανατηφόρες!αρρυθμίες!

υπερουριχαιμία!!!ουρικό!οξύ:!το!τελικό!προϊόν!!!!!!καταβολισμού!των!πουρινών!!συνήθως!48u72!ώρες!!!!!!!!!!!!!!!!!!!μετά!την!έναρξη!της!θεραπείας!

! υπερουριχαιμία!!!οξεία!νεφρική!βλάβη!!!!!από!την!καθίζηση!!!!!!!κρυστάλλων!ουρικού!!!!!!στα!νεφρικά!σωληνάρια!!!!!!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!! και!οξεία!νεφρική!ανεπάρκεια!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!και!Οξεία!Νεφρική!Ανεπάρκεια:!!Μηχανισμοί!!!καθίζηση)στα)νεφρικά)σωληνάρια)κρυστάλλων))!!!!ουρικού!οξέος,!φωσφορικού!ασβεστίου!και!ξανθίνης!!!!!!(το!ουρικό!καθιζάνει!ευκολότερα!παρουσία!!!!!!!!φωσφορικού!Ca!και!αντίστροφα)!!αφυδάτωση:!πυρετός,!έμετοι,!διάρροιες,!φτωχή!πρόσληψη!!απελευθέρωση)κυτταροκινών:!!υπόταση,!συστηματική!!!!!!!φλεγμονώδης!αντίδραση,!πολυοργανική!ανεπάρκεια!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!και!Οξεία!Νεφρική!Ανεπάρκεια:!!!Επιπτώσεις!!!συνήθως!ολιγουρία!(<400!ml/H):!!!!!υπερφόρτωση!κυκλοφορίας,!υπέρταση,!!πνευμονικό!οίδημα!!!!μεταβολική!οξέωση:)επιδείνωση)των)ηλεκτρολυτικών)δχ.)!!!!U!αναστέλλεται!η!είσοδος!του!Κ!στα!κύτταρα!!!!!U!ελαττώνεται!η!διαλυτότητα!του!ουρικού!οξέος!!!!!U!προάγεται!η!έξοδος!του!P!από!τα!κύτταρα!

TLS!:!μπορεί!να!προκαλέσει!οξεία!νεφρική!βλάβη!! (κρύσταλλοι,!αφυδάτωση,!κυτταροκίνες)! Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου!!!οξεία!νεφρική!βλάβη:!αυξάνει!τον!κίνδυνο/επιδεινώνει!TLS!!!(μείωση!νεφρικής!απέκκρισης!των!μεταβολιτών,!οξέωση)!

normal!kidney!! kidney!from!a!pajent!with! the!tumor!lysis!syndrome! Howard!et!al.!N!Engl!J!Med!2011!

!kidney!examined!at!the!autopsy!!of!a!4wyearwold!boy!! who!had!nhl!and!died!! of!acute!tumor!lysis!syndrome!!!linear!yellow! streaks!of!precipitated!uric!acid!! in!the!renal!medulla!(arrows)! Howard!et!al.!N!Engl!J!Med!2011!

Sozwjssue!calcificajon!of!the!dorsum!of!the!distal!forearm!!in!a!15wyearwold!boy!with!ALL!and!tumor!lysis!syndrome! Howard!et!al.!N!Engl!J!Med!2011!

!Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!! Διαγνωστικά!Κριτήρια!

«εργαστηριακό»!σύνδρομο!λύσης!όγκου! 2!ή!περισσότερα!από!τα!πιο!πάνω!εργαστηριακά!ευρήματα!! (3!ημέρες!προ!έως!7!ημέρες!μετά!τη!θεραπεία)!

«κλινικό»!σύνδρομο!λύσης!όγκου!!όταν!το!«εργαστηριακό»!σύνδρομο!συνοδεύεται!! από!μια!τουλάχιστον!από!τις!παρακάτω!κλινικές!επιπλοκές!

«κλινικό»!σύνδρομο!λύσης!όγκου:!grading!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:! Διαγνωστικά!Κριτήρια!!!!τα!>2!παθολογικά!εργαστηριακά!ευρήματα!!!!!!!πρέπει!να!εμφανίζονται!ταυτόχρονα))(εντός)24ωρου))!!η!25%!αύξηση!πάνω!από!την!baseline!τιμή!!!!!!!μάλλον!δεν!πρέπει!να!είναι!κριτήριο!!!κάθε!συμπτωματική!υπασβεστιαιμία!!!!!!!πρέπει!επίσης!να!στοιχειοθετεί!κλινικό!TLS!! Howard!et!al.!N!Engl!J!Med!2011!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!!Θεραπευτική!Αντιμετώπιση!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!!!!!!!!!! Θεραπευτική!Αντιμετώπιση! Α.!!εκτίμηση!κινδύνου/!προφυλακτική!αγωγή! Β.!!υποστηρικτική!θεραπεία!

Α.!εκτίμηση!κινδύνου!/προφυλακτική!αγωγή! είναι!πρωταρχικής!σημασίας!διότι!το!tls:!!!!μπορεί!να!απειλήσει!τη!ζωή!!!μπορεί!να!εξελιχθεί!ταχέως!!! ωστόσο!μπορεί!να!προληφθεί!!!!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!Παράγοντες!Κινδύνου! η!εμφάνιση!και!η!βαρύτητα!του!συνδρόμου!εξαρτάται!από:! "!!το!καρκινικό!φορτίο! ))))))))(πολλές!μεταστάσεις,!διήθηση!μυελού)! " ))την!ευαισθησία!του!όγκου!στη!θεραπεία!!!!!!!!!(ταχέως!πολλαπλασιαζόμενοι!όγκοι,!επιθετική!θεραπεία)! "!!τα!χαρακτηριστικά!του!ασθενούς!!!!!!!!!(αφυδάτωση,!υπόταση,!νεφρική!λειτουργία,!ηλικία,! φάρμακα)!

Mitchell!S.!Cairo!! on!behalf!of!the!tls!expert!panel! Columbia!University!NY,!USA!

!Risk!Groups! LowURisk! Disease! IntermediateU Risk!Disease! HighURisk! Disease!!!!Risk!of!TLS!! <!1%!! 1%!to!5%!! >!5%! Mitchell!S.!Cairo!! on!behalf!of!the!tls!expert!panel! Columbia!University!NY,!USA!

εκτίμηση!κινδύνου!tls! σε!συμπαγείς!όγκους! και!αιματολογικές! κακοήθειες! Cairo!et!al.! 2010!

εκτίμηση!κινδύνουtls! στις!οξείες!λευχαιμίες! Cairo!et!al.!Brijsh!Journal!! of!haematology!2010!

η!τελική!εκτίμηση! κινδύνου!tls! διαμορφώνεται!με!βάση! τη!νεφρική!λειτουργία! Cairo!et!al.!Brijsh!Journal!! of!haematology!2010!

εκτίμηση!κινδύνου!tls!σε!συμπαγείς!όγκους!!risk!groups! LowURisk! IntermediateURisk! HighURisk!!!Risk!of!TLS! <!1%! 1%!to!5%! >!5%!!!!!!!condiíons!!!!!solid!!!!!tumors!!!!!!!!!solid!tumors,!such!as!!!!!U!IRD!with!renal!!!!!!!!dysfuncíon!!!!!!U!IRD!with!uric!!!!!germ!cell!tumors,!!!!!and)smallUcell!!!!!!!lung!cancer!!!!!!acid,!!! ))or!others!with!bulky!!!!!or!!advanced!stage!!!!!disease!!!!!!κ!!and/or!!!!!!!p!>!uln!

! η!εκτίμηση!κινδύνου!δεν!είναι!πάντα!εύκολη!!!!κλινική!σκέψη!και!κρίση!!!το!σύνδρομο!εμφανίζεται!αναπάντεχα!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!σε!low!risk!ασθενείς!!!!!ldh>!χ2uln,!αυξημένο!ουρικό!οξύ!!!!προτιμότερη!η!επιθετική!αντιμετώπιση!!!!!!!σε!αμφίβολες!περιπτώσεις!

! Α.!εκτίμηση!κινδύνου!/!προφυλακτική!αγωγή!!κατάταξη!ασθενούς!!σε!low/intermediate/high!risk!!!!!!στενή!παρακολούθηση!τις!πρώτες!72!ώρες!!καλή!ενυδάτωση!!διόρθωση!!τυχόν!ηλεκτρολυτικών!δχ!που!προϋπάρχουν!!πρόληψη!υπερουριχαιμίας!!!!(αλοπουρινόλη!/!ρασμπουρικάση)!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!! Θεραπευτική!Αντιμετώπιση!!!!!!!!! Α.!!εκτίμηση!κινδύνου/!προφυλακτική!αγωγή! Β.!!υποστηρικτική!θεραπεία!

Β.!υποστηρικτική!θεραπεία!!!επιθετική!ενυδάτωση!!αντιμετώπιση!της!υπερουριχαιμίας!!διόρθωση!των!ηλεκτρολυτικών!διαταραχών!

!!επιθετική!ενυδάτωση!!!εφ!χορήγηση!υγρών!!(!4u5!l!/day!),!!!!!!!24!ώρες!προ!χμθ!εως!48u72!ώρες!μετά!το!τέλος!της!!αν!η!διούρηση!παραμένει!χαμηλή:!!!!!φουροσεμίδη!20u100mg!iv/!4u8!ώρες!!!στόχος:!διούρηση!>100u200!ml/hour!

!αντιμετώπιση!της!υπερουριχαιμίας!!!!!αλοπουρινόλη!!!ρασμπουρικάση!!!αλκαλοποίηση!των!ούρων!δε!συνιστάται!πλέον!!!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!!pH!των!ούρων!και!διαλυτότητα!μεταβολιτών! Howard!SC!et!al.!Acute!complicajons!In!! Childhood!Leukemias.!Cambridge:!2006!

μονοπάτι!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! καταβολισμού!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! των!πουρινών!

αλοπουρινόλη!!!αναστέλλει!τον!σχηματισμό!του!ουρικού!οξέος!!!εφ!και!per!os!χορήγηση!2u3!μέρες!πριν!την!χμθ!!!!!!!διάρκεια!10u14!ημέρες!!!δοσολογία!:!600!mg!/η,!max.!900!mg!/η!!!προσαρμογή!δόσης!σε!νεφρική!ανεπάρκεια!!!χαμηλό!κόστος!

ρασμπουρικάση!!!ελαττώνει!τα!επίπεδα!του!ουρικού!οξέος!!!30λεπτη!εφ!χορήγηση!0.20!mg/kg!σε!1!ημερήσια!δόση!!!!!(ως!5!ημέρες)!!!δρα!ταχέως!εντός!ωρών!!!όχι!προσαρμογή!δόσης!σε!νεφρική!ανεπάρκεια!!!αντενδειξη:!ανεπάρκεια!g6pd!!!!δείγμα!σε!πάγο,!εξέταση!εντός!4ωρου!!!μεγάλο!κόστος!

!!!διόρθωση!των!ηλεκτρολυτικών!διαταραχών!

αντιμετώπιση!υπερκαλιαιμίας!!!!περιορισμός!του!καλίου!της!τροφής!!!συνεχές!monitoring!της!καρδιακής!λειτουργίας!!!γλυκόζη!+!ινσουλίνη!!!οral!sodium!polystyrene!sulfonate!!!!!!!20u30γρ/6u8!ώρες!!!γλυκονικό!ασβέστιο!!!βuαγωνιστές!

αντιμετώπιση!υπασβεστιαιμίας!!!!!ασυμπτωματική!υπασβεστιαιμία:!δε!χρήζει!αντιμετώπισης!!!συμπτωματική!υπασβεστιαιμία!(τετανία,!σπασμοί):!!!!!γλυκονικό!ασβέστιο!εφ!!με!προσοχή!!!

! αντιμετώπιση!!υπερφωσφαταιμίας!!!!περιορισμός!φωσφόρου!της!τροφής!!!20%!δεξτρόζη!με!ινσουλίνη!μέχρι!p!<7mg/dl!!!δεσμευτικές!ουσίες!του!p!!!!!!(όχι!ταχεία!δράση,!απουσία!μελετών):!!!!!π.χ.!aluminium!hydroxide!(alucaps,!aludrox,!pepsamar)!!!!!30!u60!ml!ανά!4u6!ώρες!per!os!!!!!!!!!!!!!

! αιμοκάθαρση!!!έγκαιρα!σε!επιδείνωση!παρά!τις!θεραπευτικές!προσπάθειες!!!!!!ενδείξεις!οι!γνωστές,!ίσως!και!λιγότερο!αυστηρές:!!!u!!πνευμονικό!οίδημα!!!u!!κάλιο!>6!meq/l!!!u!!κρεατινίνη!>!10!meq/l!!!u!!φώσφορος!>!10!meq/l!!!!!u!!ουρικό!οξύ!>10!meq/l!!!u!!επίμονη!ολιγουρία!u!ανουρία!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:!Αλγόριθμος!Αντιμετώπισης!

Σύνδρομο!Λύσης!Όγκου:! μηνύματα!για!το!σπίτι!

μηνύματα!για!το!σπίτι!!!το!σύνδρομο!λύσης!όγκου!!!!είναι!ογκολογικό!!επείγον!!!!που!απαιτεί!επαγρύπνηση!!!και!υψηλό!βαθμό!κλινικής!υποψίας!!

μηνύματα!για!το!σπίτι!!!ακρογωνιαίος!λίθος:!!!!!εκτίμηση!κινδύνου,!προφυλακτικά!μέτρα!!αν!παρόλα!αυτά!εκδηλωθεί!τελικά!το!σύνδρομο:!!!!!επιθετική!θεραπεία,!ακόμη!και!αιμοκάθαρση!!

ΣΥΝΕΔΡΙΟ)"ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ,)ΚΑΠΝΙΣΜΑ)ΚΑΙ)ΚΑΡΚΙΝΟΣ)ΠΝΕΥΜΟΝΑ") ) )295)31/3/2013) )ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ)ΚΟΥΡΟΣ)ΔΡΑΜΑ! Θάλεια'Λάλλα'!!Παθολόγος,!Επιμελήτρια!Α! Γ!Κλινική!Ογκολογίας!!Χημειοθεραπείας! Α.Ν.Θ.!«ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»!