ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ. Αγαπητοί Συνάδελφοι,

3 ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Η νέα χρονιά ξεκίνησε. Το περιοδικό μας τα Επιστημονικά Χρονικά του Τζανείου συνεχίζει και φέτος στα επιτυχημένα βήματα της περσινής έκδοσης. Με την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια των συναδέλφων του νοσοκομείου αλλά και των θεσμικών οργάνων του νοσοκομείου - Επιστημονικό Συμβούλιο, Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας, Διευθυντές Τομέων, Διοικητικό Συμβούλιο. Ευχή και στόχος για το 2009 είναι ακόμα πιο ποιοτικό περιοδικό και οριστική έγκριση από το ΚΕΣΥ και ένταξη των «Επιστημονικών Χρονικών» στο Index των εγκεκριμένων περιοδικών. Στο παρόν τεύχος μπορείτε να διαβάσετε στις ανασκοπήσεις την σχέση μεταβολικού συνδρόμου και υπερτροφίας προστάτου, ενώ εξαιρετικά ενδιαφέρουσα είναι η ανασκόπηση για την διαγνωστική σημασία της παρουσίας κυλίνδρων στις κυτταρολογικές εξετάσεις. Στα άρθρα που ακολουθούν αναλύονται ενδιαφέρουσες κλινικές περιπτώσεις οξεια νεφρ. ανεπάρκεια σε ηλικιωμένο με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων, τροφοπίλημα λεπτού εντέρου, στεροειδής όγκος ωοθήκης, πνευμονία από legionella pneumophila 1, δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα και αναφέρονται τα σχετικά βιβλιογραφικά δεδομένα που αφορούν τις περιπτώσεις αυτές. Ακολουθούν οι γνωστές βραχείες βιβλιογραφικές ενημερώσεις από πολύ σημαντικά πρόσφατα άρθρα της παγκόσμιας βιβλιογραφίας. Έπονται τα συνέδρια του προσεχούς τριμήνου που ενδεχόμενα ενδιαφέρουν συναδέλφους διαφόρων ειδικοτήτων. Ακολουθούν στην στήλη των «Guidelines» του 2009 οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη. Νέες οδηγίες με σημαντικό ειδικό βάρος και εξαιρετικής σημασίας για την ιατρική μας πράξη. Και κλείνει το παρόν τεύχος με το σύνηθες αφιέρωμα στην ιστορία του Τζανείου. Καλό Διάβασμα! Καλή Χρονιά! Υπεύθυνος Σύνταξης Δρ. Α. Μελιδώνης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Δρ. Γ. Παπαδάκης

4 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη 1 18536 ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ. 210 4592 639-579 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Υπεύθυνος Σύνταξης: Ανδρέας Μελιδώνης Παπαδάκης Γαβριήλ Φούσας Στέφανος Πρεκατές Αθανάσιος Ρίζος Σπυρίδων Γιαννούλης Γρηγόριος Μαγιάτης Σταμάτιος Φωτοπούλου Ελένη Ράμμου - Κίνια Ρέα Κουτσοβασίλης Αναστάσιος Παπαδημητρίου Αικατερίνη Φιλίππου Γεώργιος Σταθάκης Παναγιώτης Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Δ/ντής Ιατρικής Υπηρεσίας Δ/ντής Παθολογικού Τομέα Δ/ντης Χειρουργικού Τομέα Πρόεδρος Επιτροπής Εκπαίδευσης Αναπληρωτής Δ/ντής Β Χειρουργικού Δ/ντρια Ψυχιατρικού Τμήματος Δ/ντρια Εργαστηριακού Τομέα Γενικός Παθολόγος Νοσηλεύτρια ΠΕ Ειδικευόμενος Ιατρός Ειδικευόμενος Ιατρός Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS - Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10-12, Πειραιάς 185 36, τηλ.210 4510874, φαξ 210 4539826, e-mail: hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού, αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους.

5 Περιεχόμενα Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Παχυσαρκία και υπερτροφία του προστάτη 9 1 Λαρδάς Μ., 1 Κωστάκος Ε., 2 Κουτσοβασίλης Α., 2 Πρωτοψάλτης Ι., 1 Σταματίου Κ., 1 Μιχαήλ Ε. 1 Ουρολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π., 2 Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 2. Κύλινδροι στην κυτταρολογική εξέταση ούρων. Ποια η διαγνωστική σημασία της παρουσίας τους; 12 Τερζοπούλου Κ, Βερώνη Σ, Αναγνωστοπούλου Ειρ, Ράμμου Ρ. Κυτταρολογικό Τμήμα, Τζάνειο Γ. Ν. Πειραιά. ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια και Νεφρωσικό Σύνδρομο σε ηλικιωμένο ασθενή με Νόσο Ελαχίστων Αλλοιώσεων : παρουσίαση περιστατικού και σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση 18 Ε. Χελιώτη 1, Ε. Χρυσανθοπούλου 1, Λ. Νακοπούλου 2, Φ. Στασινή 1, Α. Κόκκαλης 1, Γ. Παπαδάκης 1 1 Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Π.Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο» 2 Παθολοοανατομικό Εργαστήριο Ιατρικής Σχολής Αθηνών 2. Πρωτοπαθές δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα: Περιγραφή μιας περιπτώσεως και ανοσοϊστοχημική μελέτη 21 Χ. Γλαβά, Ξ. Γραμματόγλου, Ε. Σκαφίδα, Ν. Πετρακοπούλου, Ε. Κατσαμάγκου, Θ. Βασιλακάκη Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» 3. Πνευμονία από Legionella Pneumophila Type 1 23 Κολοκυθάς Δ.1, Αθανασόπουλος Δ. 1, Δραγουμάνος Β. 2, Αναστασόπουλος Δ. 2, Καρζή Ε. 3, Αψόκαρδος Στ. 2 1 Τομέας Γενικής Ιατρικής, 2 Α Παθολογική Κλινική, 3 Τμήμα Αξονικού Τομογράφου ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ - CASE REPORT 4. Τροφοπιλήματα λεπτού εντέρου. Μια ασυνήθιστη αιτία εντερικής απόφραξης 27 Π. Σταθάκης, Α. Οικονομοπούλου, Χ. Λιάκος, Θ. Τσαβολάκης, Γ. Αγιομαμίτης, Σ. Κοντοστόλης, Φ. Γεωργιάδης Β Χειρουργικό τμήμα, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά 5. Στεροειδής όγκος ωοθήκης: Περιγραφή περιπτώσεως και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 29 Θ. Βασιλακάκη, Ξ. Γραμματόγλου, Β. Σαββαϊδου, Ε. Σκαφίδα, Χ. Γλαβά, Ε. Δέλλιου Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο»

6 IΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ Επιμέλεια: Αναστάσιος Κουτσοβασίλης, Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 1. Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη διαδερμική αγγειοπλαστική σε ασθενείς με σύνθετη καρδιακή νόσο 32 2. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή συνδέονται με την εμφάνιση πνευμονίας σε ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια 33 3. Η παχυσαρκία κατά την εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εμβρυϊκών ανωμαλιών 34 4. Ο κίνδυνος εμφάνισης επιληψίας μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση διαρκεί για αρκετά χρόνια 34 5. Το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο είναι μη πειστικός παράγοντας για την αντιμετώπιση ηλικιωμένων με καρδιακή ανεπάρκεια 34 6. Το χαμηλό σωματικό βάρος κατά τη γέννηση συσχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 35 ΙV. ΣΥΝΕΔΡΙΑ Επιμέλεια: Αναστάσιος Κουτσοβασίλης 36 V. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 2009 ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Ένας ομόφωνος αλγόριθος για την έναρξη και την προσαρμογή της θεραπείας στο διαβήτη 42 Μ. Σταθάτος, Α. Μελιδώνης Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π VI. Aπό την ιστορία του Νοσοκομείου ΞΕΝΟΦΩΝ ΚΟΝΤΙΑΔΗΣ 47 Επιμέλεια: Σταμάτης Μαγιάτης, Χειρουργός - Αν. Διευθυντής

7 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Στο περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις, κλινικές ή επιστημονικές μελέτες ή αναλύσεις στον χώρο της υγείας, ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. Όλα τα κείμενα υποβάλλονται σε 3 αντίγραφα στην Ιατρική Υπηρεσία του ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα στη δημοτική με το μονοτονικό σύστημα στη μία όψη του φύλλου σε μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο τίτλος της μελέτης, τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική, το κέντρο προέλευσης, η ιδιότητα και οι ακαδημαϊκοί τίτλοι των συγγραφέων και η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. Στην τρίτη σελίδα αρχίζει το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή - Υλικό και Μέθοδοι - Αποτελέσματα - Συζήτηση. Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Όλες οι εικόνες ή φωτογραφίες πρέπει να έχουν λεζάντες γραμμένες σε ξεχωριστή σελίδα. Οι φωτoγραφίες ασθενών πρέπει να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ατόμων εκτός αν υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας.

8

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 9 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Παχυσαρκία και υπερτροφία του προστάτη 1 Λαρδάς Μ., 1 Κωστάκος Ε., 2 Κουτσοβασίλης Α., 2 Πρωτοψάλτης Ι., 1 Σταματίου Κ., 1 Μιχαήλ Ε. 1 Ουρολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π., 2 Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η κλινική παρατήρηση μεγαλύτερων προστατικών αδένων σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο ενέπνευσε την διατύπωση της υπόθεση μιας πιθανής σχέσης μεταξύ του μεταβολικών συνδρόμου και της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Στην πραγματικότητα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερσουλιναιμία, η αθηροσκλήρωση, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η παχυσαρκία -που είναι συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου- είναι εξίσου κοινές καταστάσεις με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ιδιαίτερα μάλιστα στα ηλικιωμένα άτομα, ωστόσο μοιράζονται ορισμένα παθογεννετικά γνωρίσματα. Ο σκοπός του παρόντος μελετήματος είναι να συνοψίσει τις σχετικές αναφορές και να εξετάσει εάν υπάρχει ή όχι ένας συσχετισμός μεταξύ αυτών των καταστάσεων. Μέθοδοι: Προσδιορίσαμε τις μελέτες που δημοσιεύθηκαν από το 1990 και μετά ερευνώντας την βάση δεδομένων Medline/Pubmed. Οι αρχικοί όροι αναζήτησης ήταν καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, επιδημιολογία, παράγοντας κινδύνου, και συνδυάστηκαν με τους όρους μεταβολικές ασθένειες, σακχαρώδης διαβήτης, η υπερσουλιναιμία, η αθηροσκλήρωση, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η παχυσαρκία. Οι αναφορές στις επιλεγμένες δημοσιεύσεις ελέγχθηκαν για την περίπτωση σχετικών άρθρων που δεν περιλήφθηκαν στην αρχική αναζήτηση. Αποτελέσματα: Οι συνιστώσες παθήσεις του μεταβολικού συνδρόμου είναι κοινοί όροι και συνυπάρχουν συχνά με BPH. Υπάρχουν διάφορες μελέτες (παρατήρησης, επιδημιολογικές και πειραματικές) που εξετάζουν την σχέση του μεταβολικού συνδρόμου με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Μερικές από αυτές εξετάζουν το μεταβολικό σύνδρομο ως μια οντότητα ενώ άλλες ερευνούν κάθε συστατικό του μεταβολικού συνδρόμου σε μεμονωμένη βάση. Συμπέρασμα:Τα στοιχεία που προκύπτουν από τις έως τώρα δημοσιευμένες μελέτες υποστηρίζουν την ότι η σχέση μεταξύ καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και των μεταβολικών ασθενειών μέσω μιας κοινής παθογεννετικής οδού είναι δυνατή. Ορισμένα τμήματα της ίσως έχουν ήδη αποδειχθεί πειραματικά, ωστόσο ο ακριβής μηχανισμός που παρεμβαίνει στην ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου και στην ανάπτυξη της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη παραμένει ασαφής. Λέξεις ευρετηριασμού: Καλοήθης υπερπλασία προστάτη, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης, υπερινσουλιναιμία, αθηροσκλήρωση, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) είναι ο κοινότερος καλοήθης όγκος στα άρρενα άτομα, και η επίπτωσή της είναι σχετική με την ηλικία. Προκαλείται από μια αύξηση στα επιθηλιακά και τα στρωματικά προστατικά κύτταρα. Η αιτιολογία της ΚΥΠ είναι ακόμα κατά ένα μεγάλο μέρος αδιευκρίνιστη 1, αλλά θεωρείται πιθανό να οφείλεται στην αλληλεπίδραση τοπικών και εξωτερικών (νευρικών, ενδοκρινών, ανοσολογικών και αγγειακών) παραγόντων 2. Η κλινική παρατήρηση μεγαλύτερων προστατικών αδένων σε άτομα με μεταβολικά νοσήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπερινσουλιναιμία, αθηροσκλήρωση, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία ενέπνευσε την διατύπωση της υπόθεση μιας πιθανής σχέσης μεταξύ της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και αυτών των μεταβολικών διαταραχών. Αυτές, περιγράφηκαν ως μια οντότητα το 1988 από τον Reaven υπό τον όρο μεταβολικό σύνδρομο 3. Η αρχική μεταβολική ανωμαλία που προδιαθέτει στην ανάπτυξη των προαναφερθεισών μεταβολικών διαταραχών, αφορά στον ελαττωματικό μεταβολισμό της γλυκόζης, οδηγεί σε αντίσταση στην ινσουλίνη και σε δευτεροπαθή υπερσουλιναιμία και οφείλεται πιθανώς σε έλλειψη υποδοχέων ινσουλίνης στο μυϊκό, λιπώδη ιστό καθώς και στο ήπαρ 4. Υπάρχουν διάφορες μελέτες (παρατήρησης, επιδημιολογικές και πειραματικές) που εξετάζουν την σχέση του μεταβολικού συνδρόμου με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Μερικές από αυτές επιβεβαιώνουν την σχέση μεταξύ των δύο παθήσεων και προτείνουν πιθανές κοινές παθοφυσιολογικές οδούς. Παχυσαρκία, άλλοι ανθρωπομετρικοί παράγοντες και BPH Μεταξύ άλλων προτεινόμενων παραγόντων που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της ΚΥΠ, το περισσότερο ενδιαφέρον έχει στραφεί στις στεροειδείς ορμόνες και ειδικότερα στην τεστοστερόνη, τα οιστρογόνα και τους μεταβολίτες τους. Μολονότι, η παρουσία τεστοστερόνης αποτελεί προϋπόθεση για την ανάπτυξη της ΚΥΠ, μέχρι τώρα, λίγα στοιχεία έχουν οριστικά συνδέσει την ανάπτυξη της ΚΥΠ με οποιαδήποτε παρέκκλιση στις στεροειδείς ορμόνες και ο συσχετισμός μεταξύ της παχυσαρκίας και του κινδύνου ανάπτυξης ΚΥΠ μέσω των μεταβολών των επιπέδων των στεροειδών ορμονών παραμένει ένα αμφισβητούμενο ζήτημα 5. Ομοίως, η κλινική μελέτη των Daniell και συνεργατών που εξέτασε την σχέση και σωματικών χαρακτηριστικών ασθενών, συμπεραίνει ότι μεταξύ των ασθενών με ΚΥΠ οι παχύσαρκοι έχουν τα μεγαλύτερα σε όγκο αδενώματα 6. Τρεις διαχρονικές μελέτες, εντούτοις, δεν επιβεβαιώνουν τα παραπάνω ευρήματα. Οι μεν Seitter και Barett-Connor δεν παρατήρησαν ουσιαστικές διαφορές μεταξύ βαθμού παχυσαρκίας και όγκου αδενώματος 7, ενώ, οι ομάδες των Glynn και Sidney βρήκαν ότι η χειρουργική επέμβαση για ΚΥΠ εκτελείται λιγότερο συχνά μεταξύ των υπέρβαρων ατόμων. Επιπλέον, τα παχύσαρκα άτομα στην στατιστική ανάλυση και των δύο εργασιών εμφανίζουν ελαφρώς μειωμένο κινδύνους για να υποβληθούν σε επέμβαση προστάτη 8. Αντίθετα, οι Matsuda και συνεργάτες, πρόσφατα, βρήκαν θετική συσχέτιση του όγκου παθολογοανατομικού παρασκευάσματος διουρηθρικής προστατεκτομής με το δείκτη μάζας σώματος 8. Η αντίφαση θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης δεν σχετίζεται απαραίτητα με την έκταση της ΚΥΠ, ενώ και ο όγκος του παθολογοανατομικού παρασκευάσματος διουρηθρικής προστατεκτομής παρέχει φτωχή εκτίμηση του συνολικού όγκου του προστάτη 9. Οι μελέτες που η διαβάθμιση της ΚΥΠ βασίζεται στα συμπτώματα

10 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ και την δακτυλική εξέταση παρουσίασαν επίσης αμφισβητούμενα αποτελέσματα: Δύο μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες συσχέτισης συνιστωσών της ΚΥΠ (συμπτώματα προστατισμού και της ανάγκη χειρουργικής επέμβασης) με τον δείκτη μάζας σώματος και το βάρος δεν βρήκαν καμία συσχέτιση 10. Αντίθετα ο Giovannucci και συνεργάτες συσχέτισαν γραμμικά τη δριμύτητα των συμπτωμάτων και την ανάγκη χειρουργική επέμβαση με έναν ενιαίο κλινικός δείκτης της παχυσαρκίας 11. Η πλέον πρόσφατη μελέτη του Safarinejad επίσης συσχετίζει τον δείκτη μάζας σώματος με την ΚΥΠ 12. Πάλι, πρέπει να παρατηρηθεί ότι η δακτυλική εξέταση δεν παρέχει ακρίβεια στην εκτίμηση του μεγέθους του προστάτη ενώ, η ένταση των ενοχλημάτων όπως περιγράφεται στα ερωτηματολόγια δεν αντιστοιχεί στην σοβαρότητά τους. Επιπλέον όπου η διαβάθμιση της ΚΥΠ βασίζεται στα συμπτώματα, υπάρχουν λάθη στην ταξινόμηση της ΚΥΠ επειδή δεν αναπτύσσουν όλα τα άτομα με ΚΥΠ ενοχλήματα και αντίστροφα. Δεδομένου ότι οι τεχνικές απεικόνισης μετρούν τον προστατικό όγκο με τη μεγάλη ακρίβεια, οι μελέτες συσχέτισης σωματομετρικών παραγόντων και ΚΥΠ που βασίζονται στην απεικονιστική εκτίμηση του μεγέθους του προστάτη θεωρούνται πιο αξιόπιστες. Εντούτοις καμία από τις υπάρχουσες μελέτες δεν προσφέρει σταθερές αποδείξεις μιας τέτοιας συσχέτισης. Ο Hammarsten και οι συνεργάτες συσχέτισαν τον όγκο του προστάτη αδένα -όπως αυτός μετρήθηκε με υπέρηχο- με τις παθήσεις του μεταβολικού συνδρόμου σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό με ή χωρίς εκδηλώσεις του μεταβολικού συνδρόμου και βρήκαν τη σχέση παχυσαρκίας και ΚΥΠ ισχυρά θετική 13. Το ίδιο εργαστήριο συσχέτισε ανθρωπολογικά, εργαστηριακά και κλινικά στοιχεία με τον όγκο του προστάτη αδένα σε ένα δείγμα διακόσιων πενήντα ασθενών με ενοχλήματα και βρήκε έναν θετικό συσχετισμό μεταξύ του ετήσιου ποσοστού αύξησης της ΚΥΠ με τον δείκτη μάζας σώματος και τεσσάρων άλλων εκφράσεων της παχυσαρκίας. Ομοίως, οι Ozden και λοιποί που μέτρησαν το συνολικό προστατικό όγκο και τον όγκο της μεταβατικό ζώνης με διορθικό υπέρηχο σε ένα μικρότερο δείγμα ασθενών κατέδειξαν μεγαλύτερο ρυθμό αύξησης του προστάτη αδένα στην υποομάδα των παχύσαρκων ασθενών με ΚΥΠ 14. Ο Parsons και οι συνάδελφοι αξιολόγησαν στοιχεία από 422 άτομα που είχαν υποβληθεί σε μαγνητική απεικόνιση του προστάτη αλλά δεν βρήκαν οποιαδήποτε σχέση 15 ενώ ο Soygur και οι συνάδελφοι σε ένα μικρό δείγμα ατόμων με αποφρακτική ούρηση βρήκαν τα μεγαλύτερα αδενώματα στα άτομα που βαρύτερα κατά 40% τουλάχιστον πέρα από το συνιστώμενο βάρος αλλά δεν παρατήρησαν διαφορά στην ένταση των στα συμπτωμάτων 16. Οι Burke και λοιποί διερεύνησαν την σχέση διάφορων ανθρωπομετρικών παραμέτρων με την παρουσία και την πρόοδο συστατικών της ΚΥΠ όπως ένταση συμπτωμάτων, υπόλειμμα ούρων, μέγεθος προστάτη, μέγιστο ποσοστό ροής και ιστορικό οξείας απόφραξης με τον προστατικό όγκο. Σύμφωνα με τα συμπεράσματά τους ούτε το βάρος ούτε τα άλλα ανθρωπομετρικά μέτρα δεν συνδέονται σημαντικά με την παρουσία ή την πρόοδο της ΚΥΠ 17. Είναι ενδιαφέρον ότι δύο προοπτικές μελέτες διαπίστωσαν ο μεγαλύτερος δείκτης μάζας σώματος συνδέεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΥΠ. Ο Zucchetto και οι συνάδελφοί του συνέκριναν το αναφερόμενο ύψος, βάρος, και τη μετρημένη περιφέρεια μέσης και ισχίων ατόμων με ιστολογικά επιβεβαιωμένη ΚΥΠ και επίσης συσχέτισαν αντίστροφα το υπερβολικό βάρος με τον κίνδυνο ανάπτυξης και προόδου της ΚΥΠ 18. Τα παχύσαρκα άτομα έχουν μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης ορού, ενώ παράγουν περισσότερη οιστραδιόλη από τα μη-παχύσαρκα άτομα μέσω του μετασχηματισμού της επινεφριδιακής ανδροστενεδιόνης στο λιπαρό ιστό. Αντίθετα, λόγω του μειωμένου λιπαρού ιστού, τα λιπόσαρκα άτομα έχουν τα πιο υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης 19. Με βάση τα παραπάνω, ο κίνδυνος ανάπτυξης της ΚΥΠ είναι βιολογικά εύλογος και για τους παχύσαρκους και για τους αδύνατους ανθρώπους με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται η ερμηνεία και οι συσχετισμοί των επιδημιολογικών μελετών 20. Επιπλέον, λόγω της σχετικής με την ηλικία μείωσης στο ανάστημα και της αλλαγής στην πυκνότητα κοκάλων, ο δείκτης μάζας σώματος είναι μάλλον ανακριβής και οποιαδήποτε αναφορά βασισμένη στον δείκτη μάζας σώματος στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι αμφισβητήσιμη. Πρέπει επίσης να παρατηρηθεί ότι ο δείκτης μάζας σώματος δεν αντανακλά πάντα την επίδραση της παχυσαρκίας. Χαρακτηριστικά ο Gupta και λοιποί κατέδειξαν ότι το ύψος είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της ΚΥΠ ενώ το βάρος, η μέση και η περιφέρεια ισχίων δεν είναι 5. Στην μελέτη των Giovannucci και συνεργατών, η περιφέρεια μέσης σχετίστικε γραμμικά και τη δριμύτητα των συμπτωμάτων και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης 14, ενώ ο Zhuang και λοιποί βρήκαν επίσης θετική συσχέτιση μεταξύ του ύψους και του όγκου του προστάτη 24. Εντούτοις, δύο άλλες διασταυρούμενες μελέτες δεν βρήκαν οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ του ύψους και του όγκου του προστάτη 21,25. Παρά το σχετικά μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων που περιλαμβάνεται στις ανωτέρω μελέτες, τρείς από τις τέσσερις αυτές μελέτες έχουν σοβαρούς περιορισμούς: στη μελέτη των Gupta και συναδέλφων οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν με βάση την παρουσία συμπτωμάτων χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση της ΚΥΠ, στη μελέτη των Morrison και συναδέλφων ταξινομήθηκαν ως έχοντες ΚΥΠ αναλόγως της ανάγκης χειρουργείου ενώ στη μελέτη των Zucchetto και συναδέλφων, τα αποτελέσματα υπολογίστηκαν με βάση το ύψος και βάρος όπως αυτό αναφέρθηκε από τους ίδιους τους ασθενείς. Η μελέτη των Zhuang και συναδέλφων θεωρήθηκε αξιόπιστος δεδομένου ότι η ΚΥΠ αξιολογήθηκε βάσει του προστατικού όγκου όπως μετρήθηκε στο υπερηχογράφημα. Είναι προφανές εντούτοις, ότι τα υψηλόσωμα άτομα έχουν αναλογικά μεγαλύτερους προστάτες ανεξάρτητα από την παρουσία της ΚΥΠ και επομένως είναι εύλογό τα άτομα αυτά να έχουν μια μεγαλύτερη απόλυτη ετήσια αύξηση στον συνολικό όγκο του προστάτη τους 25. Κατά τρόπο ενδιαφέροντα, στη μελέτη των Lee και συνεργατών ο συνολικός όγκος του προστάτη βρέθηκε μεν μεγαλύτερος στους παχύσαρκους απ' ό,τι στους φυσιολογικού βάρους ασθενείς αλλά αφότου αποκλείστηκαν οι παχύσαρκοι ασθενείς με μεταβολικές ασθένειες 26. Αυτή η παρατήρηση υποδηλώνει ότι μάλλον οι γενετικοί παρά οι μεταβολικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικότερο ρόλο στην εξέλιξη της ΚΥΠ και παράλληλα εξηγούν τη θετική σχέση μεταξύ του ύψους και ΚΥΠ. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται περαιτέρω από την μελέτη που καταδεικνύει ότι η ταχέως αναπτυσσόμενη ΚΥΠ είναι παράγοντας κινδύνου για την παχυσαρκία καθώς επίσης και από την υψηλότερη συχνότητα BPH στις δυτικές κοινωνίες απ' ό,τι στις ασιατικές χώρες 27,28. Δυστυχώς, οι μελέτες που προσπαθούν να καταδείξουν την γενετική βάση ως κύριο αίτιο για την ανάπτυξη ΚΥΠ αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες. Το κυριότερο μειονέκτημα βρίσκεται στο γεγονός ότι η άμεση μέτρηση έκθεσης που είναι γενετική προδιάθεση είναι αδύνατη ελλείψει ενός συγκεκριμένου γονιδίου προς μελέτη. Αυτήν την περίοδο, Tsuchiya και λοιποί συνέδεσαν τον αυξανόμενο κίνδυνο καλοήθους υπερπλασίας με CA πολυμορφισμό του γονιδίου του προσομοιάζοντα με την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα 29. Δεδομένου ότι οι συγκεκριμένες αιτίες έναρξης και της προόδου της καλοήθους υπερπλασίας δεν είναι ακόμα γνωστές, απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιώσουν το ανωτέρω εύρημα, να το συνδέσουν με τα ήδη γνωστά και να εξηγήσουν τους παθογενετικούς μηχανισμούς.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 11 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Nandeesha H. Benign prostatic hyperplasia: dietary and metabolic risk factors. Int Urol Nephrol. 2008 Feb 2 [Epub ahead of print] 2. Partin AW et al. In uence of age and endocrine factors on the volume of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1991;145:405-409 3. Reavan GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;371595-1607 4. Defronzo R, Ferrarini E. insulin resistance. A multifaced syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and arteriosclerotic cardiovascular disease. Diabetes care 1991:14;173-194 5. Gupta A, Gupta S, Pavuk M, Roehrborn CG. Anthropometric and metabolic factors and risk of benign prostatic hyperplasia: a prospective cohort study of Air Force veterans. Urology. 2006;68:1198-205 6. Daniell HW. Larger prostatic adenomas in obese men with no associated increase in obstructive uropathy. J Urol 1993; 149:315-317 7. Seitter WR, Barrett-Connor E. Cigarette smoking, obesity and benign prostate hypertrophy a prospective, population based study. Am J Epidemiol 1992;135:500-503 8. Sidney S, Quesenberry C Jr, Sadler MC, Lydick EG, Guess HA, Cattolica EV. Risk factors for surgically treated benign prostatic hyperplasia in a prepaid health care plan. Urology 1991;38:13-19 9. GlynnRJ, Campion EW, Bouchart GR, Silbert JE. The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the normative aging study. Am J Epidemiol 1985:121:78-90 10. Matsuda T, Abe H, Suda K. Relation between benign prostatic hyperplasia and obesity and estrogen. Rinsho Byori. 2004;52:291-4 11. Arrighi HM, Guess HA, Metter EJ, Fozard JL. Symptoms and signs of prostatism as risk factors for prostatectomy. Prostate 1990;16:253-261 12. Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemiol 2001:54;935 944 13. Haidinger G, Temml C, Schatzl G, Brössner C, Roehlich M, Schmidbauer CP, Madersbacher S. Risk factors for lower urinary tract symptoms in elderly men. For the Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. Eur Urol. 2000 Apr;37(4):413-20 14. Giovannucci E, Rimm EB, Chute CG. Obesity and benign prostatic hyperplasia. Am J Epidemiol 1994;140: 989 1002 15. Safarinejad MR. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in a population-based study in Iranian men 40 years old or older. Int Urol Nephrol. 2008 Feb 2 [Epub ahead of print] 16. Högstedt B, Holthuis N, Mellström D. Components of the metabolic syndrome risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis 1998:1;157 162 17. Ozden C, Ozdal OL, Urgancioglu G, Koyuncu H, Gokkaya S, Memis A. The correlation between metabolic syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2007;51:199-203 18. Parsons JK, Bergstrom J, Barrett-Connor E. Lipids, lipoproteins and the risk of benign prostatic hyperplasia in community - dwelling men. BJU Int. 2008;101:313-8 19. Soygür T, Küpeli B, Aydos K, Küpeli S, Arikan N, Müftüoğlu YZ. Effect of obesity on prostatic hyperplasia: its relation to sex steroid levels. Int Urol Nephrol. 1996;28(1):55-9. 20. Burke JP, Rhodes T, Jacobson DJ, McGree ME, Roberts RO, Girman CJ, Lieber MM, Jacobsen SJ. Association of anthropometric measures with the presence and progression of benign prostatic hyperplasia. Am J Epidemiol 2006:164;41 46 21. Zucchetto A, Tavani A, Dal Maso L, Gallus S, Negri E, Talamini R, Franceschi S, Montella M, La Vecchia C.History of weight and obesity through life and risk of benign prostatic hyperplasiaint J Obes. 2005;29:798-803 22. Eldrup E, Lindholm J. Winkel P. Plasma sex hormones and ischemic heart disease. Clin Biochem 1987:20;105-112 23. Boyle P. Epidemiology and natural history in: Benign prostate hyperplasia, Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, Mc Connell J. Editors, Health Publication, Plymouth 2001 24. Zhuang TN, Ly LP, Cumming RG, Handelsman DJ.Growth and development during early manhood as determinants of prostate size in later life. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:6055-63 25. Morrison AS: Risk factors for surgery for prostatic hypertrophy. Am J Epidemiol 1992:135;974 980 26. Lee S, Min HG, Choi SH, Kim YJ, Oh SW, Kim YJ, Park Y, Kim SS. Central obesity as a risk factor for prostatic hyperplasia. Obesity 2006;14:172-9 27. Guess HA. Benign prostatic hyperplasia: antecedents and natural history. Epidemiol Rev. 1992;14:131-53 28. Platz EA, Kawachi I, Rimm EB, Willett WC, Giovannucci E. Race, ethnicity and benign prostatic hyperplasia in the health professionals follow-up study. J Urol 2000;163:490-5 29. Tsuchiya N, Wang L, Horikawa Y, Inoue T, Kakinuma H, Matsuura S, Sato K, Ogawa O, Kato T, Habuchi T. CA repeat polymorphism in the insulin-like growth factor-i gene is associated with increased risk of prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. Int J Oncol. 2005;26:225-31.

12 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 2. Κύλινδροι στην κυτταρολογική εξέταση ούρων. Ποια η διαγνωστική σημασία της παρουσίας τους; Τερζοπούλου Κ, Βερώνη Σ, Αναγνωστοπούλου Ειρ, Ράμμου Ρ. Κυτταρολογικό Τμήμα, Τζάνειο Γ. Ν. Πειραιά. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να διερευνηθεί η διαγνωστική σημασία της ανεύρεσης κυλίνδρων στην απλή κυτταρολογική εξέταση ούρων και ο συσχετισμός της με την κλινική πάθηση του ασθενούς. Μελετήθηκαν 128 ασθενείς στην κυτταρολογική εξέταση ούρων των οποίων βρέθηκαν κύλινδροι διαφόρων τύπων. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η παρουσία των κυλίνδρων ήταν τυχαίο εύρημα και δεν υπήρχε διεγνωσμένη νεφρική πάθηση. Οι ασθενείς είχαν προσέλθει για έλεγχο αιματουρίας ή/και για διάφορα άλλα συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα (π.χ. συχνουρία, κωλικό κ.α.). Οι κύλινδροι, που ανευρέθησαν, κατατάχθηκαν σε πέντε τύπους: α) κοκκώδεις (αδροί-λεπτοί), β) κηρώδεις, γ) επιθηλιακοί, δ) αιμορραγικοί, ε) λευκοκυτταρικοί. Μετά την αναφορά της ανεύρεσης των κυλίνδρων και τον καθορισμό του τύπου τους στην κυτταρολογική εξέταση, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λεπτομερή νεφρολογικό έλεγχο, ο οποίος απεκάλυψε σε όλες τις περιπτώσεις κάποια νεφρική βλάβη άλλοτε σοβαρή και άλλοτε ήπια. Η παρουσία κυλίνδρων στην κυτταρολογική εξέταση ούρων πρέπει να αναφέρεται από τον κυτταρολόγο διότι προσφέρει σημαντική διαγνωστική βοήθεια στον κλινικό ιατρό. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανεύρεση κυλίνδρων στα ούρα εθεωρείτο πάντα σημαντικό εύρημα για τη διάγνωση παθήσεων του ανώτερου κυρίως ουροποιητικού συστήματος. Σχηματίζονται στον νεφρώνα και έτσι ο αριθμός τους, το μέγεθός τους, το σχήμα τους και κυρίως η σύνθεσή τους δίνουν χρήσιμες πληροφορίες για την ύπαρξη παρεγχυματικής νόσου του νεφρού ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς 1-5. Η παρουσία τους σημαίνει ανώμαλη διήθηση ή επαναπορρόφηση πρωτεΐνης μέσα στον νεφρώνα ή και τα δυο οπότε η παρουσία τους επιβάλλει την παρακολούθηση του ασθενούς 6. Μερικές φορές κατά την κυτταρολογική εξέταση ούρων δεν δίδεται αρκετή προσοχή στην παρουσία μη κυτταρικών στοιχείων, όπως είναι και οι κύλινδροι 7, η παρουσία τους παραβλέπεται, δεν αξιολογείται και δεν αναφέρεται παρά την διαγνωστική σημασία, που μπορεί να έχει για το κυτταρολογικό αποτέλεσμα. Στην μελέτη μας αυτή αναζητήσαμε τους κυλίνδρους στην κυτταρολογική εξέταση ούρων της καθημερινής εργασίας, ασχοληθήκαμε με την μορφολογική απεικόνισή τους στις συνήθεις μεθόδους παρασκευής του υλικού και επί ανεύρεσής τους έγινε προσπάθεια σύνδεσής τους με συγκεκριμένη νεφρική πάθηση. ΥΛΙΚΑ & ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήθηκαν ούρα 128 ασθενών στα οποία κατά την συνήθη κυτταρολογική εξέταση ανευρέθησαν διάφοροι τύποι κυλίνδρων. Οι ασθενείς ήσαν ηλικίας 19-80 ετών (μέση ηλικία 53,65 έτη) νοσηλευόμενοι για διάφορα παθολογικά αίτια. Τα ούρα παρασκευάσθηκαν με απλή φυγοκέντρηση, μονιμοποιήθηκαν με αλκοολούχο spray και εχρώσθησαν με τη χρώση Παπανικολάου. Ένα επίχρισμα από κάθε περίπτωση έμεινε αμονιμοποίητο για αποξήρανση στον αέρα και χρώσθηκε με την χρώση May-Grunwald Giemsa (M.G.G.). Η παρουσία κυλίνδρων ήταν τυχαίο εύρημα σε όλες τις περιπτώσεις. Στη συνέχεια αναζητήθηκε η τελική κλινική διάγνωση σε όλους τους ασθενείς και έγινε συσχετισμός του τύπου των ανευρεθέντων κυλίνδρων με αυτήν για να ανευρεθεί, αν υφίσταται σταθερή σχέση μεταξύ διαφόρων τύπων κυλίνδρων και κλινικής πάθησης. ΠΙΝΑΚΑΣ Συσχετισμός του τύπου των ανευρεθέντων κυλίνδρων με την κλινική διάγνωση ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ Αριθμός περιπτώσεων Ε Ι Δ Ο Σ Κ Υ Λ Ι Ν Δ Ρ Ω Ν Κοκκώδεις Κηρώδεις Επιθηλιακοί Αιμορραγικοί Λευκοκυτταρικοί Σωληναριακήαιμορραγική νέκρωση 24 24 24 19 24 --- Φαρμακευτική αιτιολογία 42 42 42 38 29 --- Νεφρική ανεπάρκεια 16 16 16 12 9 --- Νεφρολιθίαση 14 14 14 5 7 --- Υδρονέφρωση 4 4 4 3 4 --- Σπειραματονεφρίτις 8 --- --- --- 8 7 Πυελονεφρίτις 9 --- --- --- --- 9 Κάκωση νεφρού 3 3 3 1 3 --- Αδενοκαρκίνωμα νεφρού 8 8 8 1 2 --- ΣΥΝΟΛΟ 128 111 111 79 86 16

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 13 Εικόνα 1: Λεπτοκοκκώδεις κύλινδροι (Χρώση Παπανικολάου, Χ400) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η απεικόνιση των κυλίνδρων ήταν σαφής σε όλα τα μονιμοποιημένα επιχρίσματα τα χρωσμένα κατά Παπανικολάου σε αντίθεση με αυτά, που χρώσθηκαν με M.G.G., γεγονός, που ερμηνεύτηκε, ότι η αποξήρανση του επιχρίσματος στον αέρα επιδρά αρνητικά στην διατήρησή τους και έτσι δεν καθίσταται δυνατός ο εντοπισμός τους. Οι ανευρεθέντες κύλινδροι κατατάχθηκαν ως ακολούθως: 1. Κοκκώδεις (λεπτοκοκκώδεις και αδροκοκκώδεις). (Εικ. 1 & 2) 2. Κηρώδεις. (Εικ. 3) 3. Επιθηλιακοί. (Εικ. 4 & 5) Η επιθηλιακή προέλευση των κυτταρικών στοιχείων που τους αποτελούν ακόμη και με συνοδές εκφυλιστικές αλλοιώσεις είναι σαφής. 4. Αιμορραγικοί. (Εικ. 6) Τα στοιχεία αίματος, που τους αποτελούν είναι είτε ακέραια ερυθροκύτταρα είτε στοιχεία αιμοσφαιρίνης λόγω αιμόλυσης. 5. Λευκοκυτταρικοί. (Εικ. 7) Η παρουσία πολυμορφοπυρήνων είναι σαφής ακόμη και με συνοδές εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Εικόνα 2: Αδροκοκκώδεις κύλινδροι (Χρώση Παπανικολάου, Χ400)

14 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τέλος σπανιότεροι ήσαν οι λευκοκυτταρικοί κύλινδροι (ποσοστό περίπου 9%) οι οποίοι όμως ήσαν και οι πλέον διαγνωστικοί κύλινδροι, ανευρισκόμενοι μόνο σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας ή σπειραματονεφρίτιδας. Εικόνα 3: Κηρώδης κύλινδρος (χρώση Παπανικολάου Χ 400) Από τον Πίνακα φαίνεται ότι οι κοκκώδεις και κηρώδεις κύλινδροι ήσαν στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδό εύρημα άλλων κυλίνδρων και δεν αποτελούσαν εύρημα κάποιας ειδικής πάθησης των νεφρών ήσαν δε οι συχνότερα ανευρισκόμενοι κύλινδροι (σε ποσοστό περίπου 86%). Οι αιμορραγικοί κύλινδροι συνήθως συνυπήρχαν με τους επιθηλιακούς και η συνδυασμένη παρουσία τους υποδήλωνε σωληναριακή βλάβη του νεφρού με τη μορφή της αιμορραγικής ή φαρμακευτικής νέκρωσης. Αυτή η σωληναριακή βλάβη αφορούσε και στις περισσότερες περιπτώσεις της μελέτης μας. Παρατηρήθηκαν σε ποσοστό περίπου 61% οι επιθηλιακοί και 67% οι αιμορραγικοί. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι κύλινδροι είναι σχηματισμοί, που απεικονίζουν τον αυλό των ουροφόρων σωληναρίων, μέσα στα οποία σχηματίσθηκαν λόγω συνθηκών στάσης των ούρων και όξινου ph. Αποτελούνται από μια βλεννοπρωτεΐνη η οποία είναι PAS-θετική (καλούμενη Tamm-Horsfall) 8-10 και αποτελεί την θεμέλιο ουσία μέσα στην οποία εγκλωβίζονται εν συνεχεία διάφορα κυτταρικά στοιχεία εκφυλισμένα ή μη 3,7,11. Κύλινδροι στα ούρα παρατηρήθηκαν για πρώτη φορά το 1837 από Γάλλους και Γερμανούς ερευνητές 12. Με την καθιέρωση της κυτταρολογικής εξέτασης ούρων 13 περιγράφηκαν τα μορφολογικά χαρακτηριστικά τους με τη χρώση Παπανικολάου, η οποία έχει θεωρηθεί πολύ ικανοποιητική για την ανίχνευση των πιο σημαντικών τύπων κυλίνδρων 3,7,11. Υαλώδεις κύλινδροι και λιπώδεις κύλινδροι δεν παρατηρήθηκαν στη μελέτη μας. Οι υαλώδεις κύλινδροι συχνά καταστρέφονται ή διαλύονται κατά την παρασκευαστική εργασία. Είναι κύλινδροι χωρίς ιδιαίτερη διαγνωστική αξία αφού έχει αναφερθεί ότι οι κύλινδροι αυτοί μπορεί να παρατηρηθούν και σε φυσιολογικά άτομα σε περιπτώσεις έντονης αφυδάτωσης κυρίως δε σε περιπτώσεις έντονης άθλησης 9, 14-18. Η παρουσία λιπωδών κυλίνδρων αναμένεται σε περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου 11. Στη μελέτη μας δεν είχαμε καμμία περίπτωση νεφρωσικού συνδρό- Εικόνα 4: Επιθηλιακοί κύλινδροι με στοιχεία εκφύλισης διαφόρου βαθμού (χρώση κατά Παπανικολάου Χ 400).

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 15 μου. Όμως η ανεύρεση λιπωδών κυλίνδρων δεν θα ήταν εύκολη έτσι κι αλλιώς, διότι για τη μονιμοποίηση και τη χρώση του υλικού μας χρησιμοποιείται οινόπνευμα με το οποίο οι λιπώδεις ουσίες διαλύονται και αφήνουν στη θέση τους κενοτόπια. Κατά τον συσχετισμό των ανευρεθέντων κυλίνδρων με την κλινική πάθηση (βλ. Πίνακα) παρατηρήθηκαν τα ακόλουθα. Στις περισσότερες περιπτώσεις (42 περιπτώσεις) επρόκειτο για νεφρική βλάβη που προκλήθηκε από κάποια φαρμακευτική ουσία. Κλινικά αυτή συνοδευόταν άλλοτε από μικροσκοπική και άλλοτε από μικρή μακροσκοπική αιματουρία. Σ αυτές τις περιπτώσεις η ανεύρεση και αναφορά των κυλίνδρων στην κυτταρολογική εξέταση των ούρων έθεσε την υποψία της νεφρικής βλάβης και στις περισσότερες εξ αυτών έγινε μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα διακοπή της χορηγούμενης φαρμακευτικής ουσίας κατά την κρίση των κλινικών ιατρών. Σε επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης ούρων μετά τρίμηνο από την διακοπή παρατηρήθηκε εξαφάνιση των κυλίνδρων από τα ούρα σε 19 περιπτώσεις (δηλ. σε ποσοστό 45%). Η παρουσία αιμορραγικών και επιθηλιακών κυλίνδρων συνδέεται κυρίως με βλάβη στο σπείραμα και αγγειακή συμμετοχή. Στη μελέτη μας αυτοί οι κύλινδροι παρατηρήθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας και σωληναριακής νέκρωσης, αγγειακής ή φαρμακευτικής αιτιολογίας (όπως αιμορραγικής ή οξείας σωληναριακής νέκρωσης). Βρέθηκαν ακόμη σε κάποιες περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του νεφρού πιθανώς λόγω στενωτικού ή αποφρακτικού μηχανισμού σε συνδυασμό με διάβρωση. Η αναφορά τους στην κυτταρολογική εξέταση ούρων και η επισήμανση υποψίας νεφρικής βλάβης συνέβαλε στην αποκάλυψη του νεοπλάσματος. Τέλος η ανεύρεσή τους σε μερικές περιπτώσεις νεφρολιθίασης οφειλόταν πιθανότατα στην προκαλούμενη στάση των ούρων λόγω σπασμού εκ του τραυματισμού, που προκαλείται από τον λίθο ή στον αποφρακτικό μηχανισμό με τον οποίο δρα ο ίδιος ο λίθος.. Οι πλέον ειδικοί κύλινδροι ήσαν οι λευκοκυτταρικοί συνδεόμενοι με φλεγμονώδη αντίδραση. Στη μελέτη μας βρέθηκαν μόνο σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας και σπειραματονεφρίτιδας. Η κλινική εικόνα διευκολύνει τη διάγνωση στις περιπτώσεις αυτές. Ίσως σ αυτό να οφείλεται ο μικρός σχετικά αριθμός των παθήσεων αυτών στη μελέτη μας. Εικόνα 5: Επιθηλιακός κύλινδρος με έντονη εκφύλιση ώστε κατά θέσεις εμφανίζεται κοκκώδης (χρώση κατά Παπανικολάου Χ 400). Οι κοκκώδεις κύλινδροι δεν είναι ειδικοί κάποιας πάθησης. Πρόκειται συνήθως για εκφυλιστική εξέλιξη οιουδήποτε κυλίνδρου, ο οποίος αρχικά γίνεται αδροκοκκώδης, εξελίσσεται σε λεπτοκοκκώδη και καταλήγει σε κηρώδη. Η παρουσία μόνο κοκκωδών-κηρωδών κυλίνδρων χωρίς παρουσία άλλου τύπου κυλίνδρων σε ούρα, που έχουν παρασκευασθεί με κυτταροφυγοκέντρηση δεν θα πρέπει να αξιολογείται διότι συνήθως πρόκειται για ψευδοκυλίνδρους προερχόμενους από τα φίλτρα που χρησιμοποιούνται κατά την τεχνική της κυτταροφυγοκέντρησης 19. Αν όμως δεν εφαρμόζεται η τεχνική της κυτταροφυγοκέντρησης, όπως στη δική μας μελέτη, τότε θα πρέπει να αξιολογούνται. Φαίνεται όμως ότι οι κοκκώδεις κύλινδροι, που είναι και οι συχνότεροι, δεν είναι πάντα αποτέλεσμα εκφύλισης των κυτταρικών στοιχείων, που τους αποτελούν όπως λευκοκύτταρα ή επιθηλιακά κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων 20. Δυνατόν με την ίδια μορφολογία να απεικονίζονται ψευδοκύλινδροι αποτελούμενοι μόνο από αθροίσεις πρωτεϊνών ή άλλων άμορφων ουσιών ή από αθροίσεις βακτηριδίων οπότε και υποδηλούν πυελονεφρίτιδα 21. Παρά τα αναφερόμενα στη βιβλιογραφία 7, 11, 19 δεν παρατηρήθηκαν ψευδοκύλινδροι στη μελέτη μας. Πιστεύουμε ότι η προσεκτική παρατήρηση του σχηματισμού, που θεωρείται κύλινδρος, σε συνδυασμό με τη γενική εικόνα του επιχρίσματος και τέλος η παρουσία σχετικής ποικιλίας κυλίνδρων στο επίχρισμα διευκολύνουν την αναγνώριση ψευδοκυλίνδρων. Η εμπειρία της αναγνώρι- Εικόνα 6 (α, β): Αιμορραγικοί κύλινδροι. (β) με στοιχεία αιμόλυσης (Χρώση Παπανικολάου, Χ400) (α) (β)

16 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Εικόνα 7: Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι (χρώση Παπανικολάου Χ 400) σης των κυλίνδρων αποκτάται εύκολα και στηρίζεται κυρίως στο σαφώς περιγεγραμμένο σχήμα του αληθούς κυλίνδρου. Σε ελάχιστες περιπτώσεις στη μελέτη μας παρατηρήθηκαν μικτοί κύλινδροι δηλαδή κύλινδροι αποτελούμενοι από συνδυασμό διαφόρων κυτταρικών στοιχείων 11. Η παρουσία τους συνδεόταν με νεφρική ανεπάρκεια. Η κυτταρική τους σύσταση ήταν συνδυασμός αιμορραγικού-επιθηλιακού κυλίνδρου. Η παρουσία κυλίνδρων στην κυτταρολογική εξέταση ούρων πρέπει να αξιολογείται και να αναφέρεται από τον κυτταρολόγο ιατρό. Έτσι βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα της κυτταρολογικής διάγνωσης και ταυτόχρονα διευκολύνεται ο κλινικός ιατρός στην διάγνωσή του. ABSTRACT Renal casts found in urine cytological specimes. Their diagnostic value Terzopoulou K., Veroni S., Anagnostopoulou I., Rammou R. The purpose of this study is to evaluate the presence of casts in routine cytological examination of urine and to correlate them to renal disease. Smears from 128 urine sediments, where several types of casts were found, were studied. No suspicion of renal disease was referred in any case. Most of the patients had presented with haematuria or/and several vague urological symptoms. The presence of casts was referred on cytological report. Renal investigation revealed a renal lesion either mild or severe in all cases. Casts are a quite usual finding in routine urinary sediments. Their presence should always be reported because the investigation of the suggested renal lesion leads the diagnostic procedure to the right direction. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Addis T: Renal failure casts. J.A.M.A. 84:1013-1015, 1925. 2. Schreiner GE: The identification and clinical significance of casts. Arch Intern Med 99:356-369, 1957. 3. Schumann GB, Harris S, Henry JB: An improved technique for examining urinary casts and a review of their significance. Am J Clin Pathol, 69:18-23, 1978. 4. Grzetic M, Racki S, Prodan-Merlak Z, Vuksanovic- Mikulicic S, Zivcic-Cosic S: Value of urinary sediment cytology in evaluation of acute tubular necrosis after kidney transplantation. Acta Med Croatica, 58:19-23, 2004 (article in Croatian). 5. Perazella MA, Coca SG, Kanbay M, Brewster UC, Parikh CR: Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 3:1615-1619, 2008. 6. Roche Scientific Service: Cast formation. In: Urine under the microscope. 4th edition. Basel, Hoffman- LaRoche, 1985, p 34. 7. Takahashi M: Color atlas of cancer cytology. 2nd edition. George Thieme Verlag, Stuttgard, New-York, 1981, pp 464-470. 8. Mc Queen EG: Composition of urinary casts. Lancet, I:397-398, 1966. 9. Rutecki GJ, Goldsmith C, Schriener GE: Characterization of proteins in urinary casts. N Engl J Med, 284:1049-1052, 1971. 10. Fairley JK, Owen JE, Birch DF: Protein composition of urinary casts from healthy subjects and patients with glomerulonephritis. Br Med J, 287:1838-1840, 1983. 11. Schumann GB, Weiss MA: Renal casts. In: Atlas of renal and urinary tract cytology and its histopathologic bases. Lippincott Co, Philadelphia, Toronto, 1981, pp 77-87. 12. Lippman RW: Urine and the urinary sediment. 2nd edition. Springfield, I 11, Charles C Thomas, 1957. 13. Papanicolaou GN, Marshall VF: Urine sediment smears as diagnostic procedure in cancer of the urinary tract. Science, 101:519-520, 1945. 14. Robert AM: Some effects of exercise on the urinary sediment. J Clin Invest, 14:31-33, 1935. 15. Behrman RA: Urinary findings before and after a marathon race. N Engl J Med, 225:801-802, 1939. 16. Foster GS: Excessive exertion and its effect on the kidneys. J.A.M.A., 112:891-895, 1939.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 17 17. Mc Queen EG: The nature of urinary cast. J Clin Pathol, 13:367-373, 1962. 18. Heptinstall RH: The kidneys. In: Systemic pathology. GP Wright, WSC Symmers, London, Longmans, 1966, p 715. 19. Longhman NT, Scott GS: Casts or fibers? An observation in urinary cytology. Acta Cytol, 31:640-641, 1987. 20. Lindner LE, Vacca D, Haber MH: Identification and composition of types of granular urinary casts. Am J Clin Pathol, 80:353-358, 1983. 21. Lindner LE, Haber MH: A specific urinary cast in acute pyelonephritis. Am J Clin Pathol, 73:809-811, 1980.

18 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια και Νεφρωσικό Σύνδρομο σε ηλικιωμένο ασθενή με Νόσο Ελαχίστων Αλλοιώσεων : παρουσίαση περιστατικού και σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση. Ε. Χελιώτη 1, Ε. Χρυσανθοπούλου 1, Λ. Νακοπούλου 2, Φ. Στασινή 1, Α. Κόκκαλης 1, Γ. Παπαδάκης 1 1 Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Π.Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο» 2 Παθολοοανατομικό Εργαστήριο Ιατρικής Σχολής Αθηνών ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή:Η Νόσος Ελαχίστων Αλλοιώσεων (ΝΕΑ) είναι μία νεφρική παθολογοανατομική βλάβη που συχνά συνοδεύεται από νεφρωσικό σύνδρομο. Τρείς παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για την ερμηνεία αυτού του συνδρόμου: νεφροσάρκα (οίδημα νεφρού), παρουσία οξείας σωληναριακής νέκρωσης και μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης. Περιγραφή περιστατικού: Ασθενής με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων προσήλθε με δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων και αύξηση σωματικού βάρους κατά 10 κιλά τον τελευταίο μήνα. Η νεφρική λειτουργία δεν βελτιώθηκε παρά την απομάκρυνση της περίσσειας ύδατος μέσω αιμοκάθαρσης. Η νεφρική βιοψία ανέδειξε μέτρια αρτηριοσκλήρυνση και σημεία σωληναριακής βλάβης χωρίς σημαντικό διάμεσο οίδημα. Χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή με ανάκαμψη της νεφρικής λειτουργίας και αποδρομή της λευκωματουρίας. Συμπέρασμα : Στην περίπτωση του ασθενούς μας η υπόθεση του νεφρικού οιδήματος δεν επιβεβαιώνεται ενώ δεν μπορεί να αποκλειστεί η παρουσία της οξείας σωληναριακής νέκρωσης και η θεωρία του μειωμένου ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Λέξεις ευρετηρίου : Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, Ρυθμός σπειραματικής διήθησης, Αιμοκάθαρση, Διάμεσο οίδημα, Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων, Νεφρωσικό σύνδρομο, Υπόθεση νεφρικού οιδήματος, Διαδερμική βιοψία νεφρού, Σωληναριακή βλάβη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (ΝΕΑ) ή μηδενική νόσος (Nil disease) αντιπροσωπεύει μια παθολογοανατομική βλάβη του νεφρού. Θεωρείται η πιο συχνή αιτία νεφρωσικού συνδρόμου (ΝΣ) σε παιδιά ηλικίας μέχρι 10 ετών σε ποσοστό 90%, ενώ σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας αντιπροσωπεύει το 50% και το 10-15% στους ενήλικες ασθενείς (1-3). Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια μέχρι την ηλικία των 10 ετών.η συγκέντρωση της κρεατινίνης στον ορό συνήθως είναι φυσιολογική ενώ στους ενήλικες συχνά είναι ελάχιστα αυξημένη. Ένα ποσοστό των ενήλικων ασθενών ενδέχεται να εμφανίσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ). Συνήθως πρόκειται για ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, με υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση, σοβαρή λευκωματουρία και ευρήματα αρτηριοσκλήρυνσης στη νεφρική βιοψία. Η θεραπεία της ΝΕΑ στους ενήλικες αποτελεί πρόκληση καθώς δεν υπάρχουν καθορισμένα θεραπευτικά σχήματα, η παθογένεια της νόσου παραμένει άγνωστη και τα θεραπευτικά πρωτόκολλα χαρακτηρίζονται από μεγάλη ετερογένεια (2). Το οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού θεωρήθηκε αιτία σωληναριακής και αγγειακής απόφραξης με αποτέλεσμα την μείωση της σπειραματικής διήθησης. Αυτή η θεωρία στηρίχτηκε σε πλήθος περιστατικών όπου η απομάκρυνση της περίσσειας εξωκυττάριου υγρού (οίδημα) οδήγησε σε αποδρομή της νόσου (4). Ο Cameron και συν. κατέγραψαν περίπτωση περιστατικού με οξεία νεφρική ανεπάρκεια που δεν ανταποκρίθηκε στην επιθετική απομάκρυνση υγρών προτείνοντας ένα εναλλακτικό παθοφυσιολογικό μοντέλο αναφορικά με την μειωμένη σπειραματική διήθηση που παρατηρείται σε περιπτώσεις με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων (5). Η έλλειψη καθορισμένης θεραπείας βασισμένης στην παθοφυσιολογία της νόσου ενισχύει την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση των παραμέτρων που συμμετέχουν στην εμφάνισή της. Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς με ΝΕΑ και οξεία νεφρική ανεπάρκεια ανθεκτική στην απομάκρυνση περίσσειας ύδατος, ενισχύοντας την υπόθεση του Cameron και συν (5). ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ασθενής 69 ετών με ατομικό αναμνηστικό διατατικής μυοκαρδιοπάθειας προσήλθε με δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων και αύξηση σωματικού βάρους κατά 10 κιλά τον τελευταίο μήνα. Αναφέρεται μειωμένη συχνότητα και ποσότητα ούρων από εβδομάδος. Η φαρμακευτική αγωγή για την διατατική μυοκαρδιοπάθεια περιελάμβανε καρβεδιλόλη, ραμιπρίλη, σπειρονολακτόνη και φουροσεμίδη. Δεν προηγήθηκαν βήχας, αρθραλγίες, μυαλγίες, πυρετός, δερματικό εξάνθημα, αιμόπτυση, αιματουρία, δυσουρικά ενοχλήματα ή λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων. Ο εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής ανέδειξε : σοβαρή μεταβολική οξέωση με ph 7.23 και [HCO3-] 16mmol/l, ουρία 352 mg/dl, Cr 7.5 mg/dl, Na 127 meq/l, K 5.2 meq /l,ca 7.9 mg/dl, Λευκώματα 4.9 gr/dl, albumin 2.9 gr/dl, Χοληστερόλη 287mg/dl, Τριγλυκερίδια 254mg/dl, Hb 10.5 gr/dl, WBC 6700cu/ mm (gran 65%, lymph 20%, eos 3,5%, mon 6%). Σε ανάλυση δείγματος ούρων ανευρέθηκαν: ΕΒ 1020, ΡΗ 6.5, 4+ λεύκωμα, 3+ Hb, 2-3 πυοσφαίρια και 25-30 ερυθρά κ.ο.π. Η 24ωρη συλλογή ούρων ανέδειξε 15gr λεύκωμα και η υπολογιζόμενη κάθαρση κρεατινινης (ClCr) ~12 ml/min. Ο πλήρης ορολογικός έλεγχος (RF, ANA, ANCA, antigbm, C3, C4,

ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 19 HIV,HBV, HCV, κρυοσφαιρίνες) ήταν αρνητικός. Στον υπερηχογραφικό έλεγχο οι νεφροί απεικονίστηκαν φυσιολογικοί ως προς το μέγεθος και την ηχογένεια, χωρίς στοιχεία απόφραξης. Την 7η ημέρα νοσηλείας του ο ασθενής υπεβλήθη σε διαδερμική βιοψία νεφρού η οποία περιελάμβανε 33 σπειράματα ανά τομή, 4 εκ των οποίων είχαν πλήρως σκληρυνθεί. Τα υπόλοιπα στο απλό μικροσκόπιο παρουσίαζαν ελαφρού βαθμού αύξηση της μεσαγγείου ουσίας. Στο διάμεσο υπόστρωμα υπήρχαν μέτριου βαθμού κυρίως διάχυτο ίνωση και διήθηση από λίγα φλεγμονώδη μονοπύρηνα κύτταρα. Τα ουροφόρα σωληνάρια εμφάνιζαν αλλοιώσεις οξείας προσβολής στα επιθηλιακά κύτταρα αρκετών σωληναρίων και λίγα άλατα ασβεστίου στον αυλό. Οι αρτηρίες μικρού, μεσαίου και μεγάλου μεγέθους παρουσίαζαν πάχυνση του έσω χιτώνα και πολλαπλασιασμό του έσω πετάλου σε μερικές από αυτές. Ο ανοσοφθορισμός ήταν αρνητικός στα τρία σπειράματα για τις σφαιρίνες IgE. IgM, IgA, C3, C1q και ελαφρές αλύσους κ και λ (εικόνα 1). Παρά τη χορήγηση υψηλών δόσεων φουροσεμίδης, η κλινικοεργαστηριακή εικόνα του ασθενούς παρέμεινε αμετάβλητη και παραμένοντας ανουρικός αντιμετωπίστηκε με συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Παράλληλα λόγω λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους έγινε έναρξη αγωγής με πρεδνιζόνη σε δόση 2mg/kg/day. Ο ασθενής υπεβλήθη συνολικά σε 10 συνεδρίες αιμοκάθαρσης ενώ χρειάστηκε να απομακρυνθούν 15 λίτρα περίσσειας ύδατος. Παρατηρήθηκε σταδιακή βελτίωση τόσο της νεφρικής λειτουργίας όσο και της λευκωματουρίας. 30 ημέρες μετά την εισαγωγή του η τιμή κρεατινίνης είχε μειωθεί στο 1.5 mg/dl και η λευκωματουρία στα 3.6 gr/24h. Δύο εβδομάδες μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο η τιμή κρεατινίνης είχε μειωθεί σε 1.3 mg/dl και η λευκωματουρία σε 2 gr/24h ενώ ένα μήνα αργότερα σημειώθηκε περαιτέρω βελτίωση με τιμές 1.1mg/dl και 0.5gr/24h αντίστοιχα και η ClCr υπολογίσθηκε στα 90 ml/min περίπου Η εικόνα 2 παρουσιάζει τις μεταβολές των κλινικοεργαστηρικών παραμέτρων κατά την διάρκεια όλης της θεραπευτικής περιόδου. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Διαφορετικοί παθογενετικοί μηχανισμοί φαίνεται να εμπλέκονται στην εμφάνιση της νόσου ελαχίστων αλλοιώσεων της οποίας η παθογένεια ωστόσο παραμένει αδιευκρίνιστη. Έχει προταθεί η εμπλοκή τριών μηχανισμών στη μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης: η σοβαρή μείωση της σπειραματικής διαπερατότητας (5), η παρουσία οξείας σωληναριακής νέκρωσης και η αυξημένη ενδονεφρική πίεση οφειλόμενη σε διάμεσο οίδημα (4). Η τελευταία υπόθεση αφορά ασθενείς με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, και βασίζεται στην παρατήρηση ότι η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει κλινικοεργαστηριακή βελτίωση μετά την απομάκρυνση της περίσσειας ύδατος. Σύμφωνα με αυτήν τη θεωρία η συγκέντρωση υγρού πλούσιο σε λεύκωμα στο διάμεσο χώρο μπορεί να προκληθεί αν στην μεσαγγειακή πλευρά του σπειραματικού τριχοειδούς υπερδιηθείται υγρό υψηλής περιεκτικότητας σε λεύκωμα προκαλώντας σημαντικό διάμεσο οίδημα. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με ΝΕΑ και οξεία νεφρική ανεπάρκεια δεν εμφανίζουν πάντα Εικόνα 1. Διαδερμική βιοψία νεφρού: Στο οπτικό μικροσκόπιο παρουσία διατεταμένων σπειραμάτων σε μεγέθυνση 100χ. και αλλοιώσεις οξείας σωληναριακής νέκρωση. Εικόνα 2. Συνοπτική κλινική πορεία BW = Σωματικό Βάρος; UproV = Λεύκωμα ούρων 24h; ClCr = Κάθαρση Κρεατινίνης; Palb = Αλβουμίνη πλάσματος. ίοιδημα. Ο Cameron και οι συνεργάτες (5) του ανέφεραν περίπτωση ασθενούς με ΝΕΑ, σοβαρή λευκωματουρία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια χωρίς ευρήματα όμως διάμεσου νεφρικού οιδήματος, διάμεσου διηθήματος ή οξείας σωληναριακής νέκρωσης στον οποίο δεν βελτιώθηκε η νεφρική ανεπάρκεια παρά την δραστική απομάκρυνση περίσσειας ύδατος. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν πως η θεωρία του διάμεσου νεφρικού οιδήματος δεν αρκεί για να συμπεριλάβει όλους τους ασθενείς με ΝΕΑ και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Θεωρούν ότι τα ποδοκύτταρα ίσως έχουν ρυθμιστικό ρόλο στον καθορισμό των πιέσεων στο σπείραμα, στη διάταση του διηθητικού τοιχώματος, στη διαστολή της βασικής μεμβράνης του σπειράματος και κατά συνέπεια και στην υπερδιήθηση (6). Μειωμένη υπερδιήθηση προκαλείται και από διαταραχή του εκλεκτικού διηθητικού φραγμού οφειλόμενη σε απώλεια του ηλεκτρικού φορτίου της βασικής μεμβράνης και ενδέχεται αυτός ο μηχανισμός να αποτελεί τη βάση της παθοφυσιολογίας της ΝΕΑ με οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

20 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Ο Rusillo και οι συνεργάτες (7) του ανέφεραν μία άλλη περίπτωση ασθενούς με σπειραματοσκλήρυνση ο οποίος εγκατέστησε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χωρίς μεταβολή της νεφρικής του λειτουργίας παρά την απομάκρυνση του οιδήματος. Η νεφρική βιοψία δεν είχε ευρήματα υπέρ σωληναριακής βλάβης, απόφραξης ή διάμεσου οιδήματος. Οι συγγράφεις κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η νεφρική ανεπάρκεια ήταν αποτέλεσμα της διαταραγμένης σπειραματικής υπερδιήθησης ενισχύοντας την υπόθεση του Cameron. Ο Tinawi και οι συνεργάτες (8) του παρουσίασαν περίπτωση ασθενούς με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων και οξεία σωληναριακή νέκρωση. Η βιοψία νεφρού ανέδειξε σωληναριακή νέκρωση και ήπιο διάμεσο οίδημα. Σε αυτήν την περίπτωση καμία από τις τρεις υποθέσεις δεν μπορεί να αποκλειστεί. Στην δική μας περίπτωση ασθενής με ΝΕΑ παρουσίασε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή λευκωματουρία χωρίς ευρήματα διάμεσου νεφρικού οιδήματος. Η μικροσκοπική ανάλυση ανέδειξε οξεία σωληναριακή νέκρωση. Δεδομένου ότι η νεφρική λειτουργία του ασθενούς δεν ανάκαμψε παρά την απομάκρυνση περίσσειας ύδατος και στη δική μας περίπτωση ενισχύεται η υπόθεση της μειωμένης σπειραματικής διαπερατότητας του Cameron χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η θεωρία της μειωμένης σπειραματικής διήθησης οφειλόμενη σε οξεία σωληναριακή νέκρωση ενώ δεν επαληθεύεται η υπόθεση του νεφρικού οιδήματος. Φαίνεται ότι η ΝΕΑ με οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι μία σύνθετη νόσος με πολλές διαφορετικές παθοφυσιολογικές εκφράσεις και είναι απαραίτητη περαιτέρω έρευνα προκειμένου να ανακαλυφθούν οι ακριβείς μηχανισμοί που προκαλούν μειωμένη σπειραματική διήθηση. ABSTRACT Minimal Change Disease in Elderly Patient Presenting With Acute Renal Failure and Nephrotic Syndrome: Case report and short literature review E.Chelioti1, E. Chrisanthopoulou1, F.Stasini1, A. Kokkalis1, A.Loli1, G. Papadakis1 1 Department of Nephrology and Renal Unit, General Hospital of Piraeus Tzaneio Abstract Background: Minimal change disease (MCD) is a histopathological lesion of the kidneys most commonly associated with nephrotic syndrome. Three pathophysiological mechanisms have been proposed to explain this syndrome: Nephrosarca (severe oedema of the kidney), presence of acute tubular necrosis and decreased of glomerular filtration rate. Case: We present a 69 years old patient with minimal change disease presented with dyspnoea, oedema of the lower extremities and weight gain of 10 kg the month prior to admission. Renal function did not improve despite excess fluid removal with hemodialysis. Renal biopsy did not show significant interstitial oedema but showed signs of tubular damage and mild atherosclerosis. Renal function returned with remission of proteinuria following administration of corticosteroid therapy. Conclusion: Our case does not support the nephrosarca hypothesis but the presence of acute tubular necrosis and decreased of glomerular filtration rate theories cannot be excluded. Keywords: Acute renal failure; Glomerular filtration rate; Hemodialysis; Interstitial oedema; Minimal change disease; Nephrotic syndrome; Nephrosarca hypotheses; Nil disease; Percutanous renal biopsy. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cameron J: Nephrotic syndrome in the elderly. Semin Nephrol 1996, 16:39-29. 2. Waldman M, Crew R, Valery A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, D Agati V, Appel G: Adult minimal- change disease: Clinical characteristics, treatment, and outcomes Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2:445-453. 3. Zech P, Colon S, Pointet P, Deteix P, Labeeuw M, Leitenne P: The nephritic syndrome in adults aged over 60. Etiology, evolution and treatment of 76 cases. Clin Nephrol 1982, 17:232-236. 4. Lowenstain J, Schacht R, Baldwin D: Renal failure in minimal change nephritic syndrome. Am J Med 1981, 70:227-233. 5. Cameron M, Peri U, Rogers T, Moe W: Minimal change disease with acute renal failure: a case against the nephrosarca hypothesis. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19:2642-2646. 6. Pavenstadt H, Kriz W, Kretzler M. Cell biology of the glomerular podocyte. Physiol Rev 2003; 83: 253-307 7. Rusillo M, Utiel F, Avila I, Banasco V: Acute renal failure in a case of nephritic syndrome secondary to focal and segmental glomerulosclerosis. Nefrologia 2008, 28 106-107 8. Tinawi M, Salinas-Madrigal L, Domoto D: Minimal Change Disease presenting with acute tubular necrosis. Am J Kidney Dis 1995, 25:648-650.

ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 21 2. Πρωτοπαθές δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα: Περιγραφή μιας περιπτώσεως και ανοσοϊστοχημική μελέτη Χ. Γλαβά, Ξ. Γραμματόγλου, Ε. Σκαφίδα, Ν. Πετρακοπούλου, Ε. Κατσαμάγκου, Θ. Βασιλακάκη Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το πρωτοπαθές δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα είναι σπάνιο, αργά αναπτυσσόμενο νεόπλασμα το οποίο υποτροπιάζει τοπικά και σπανίως δίνει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες ή σε απομεμακρυσμένα όργανα. Στην βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί συνολικά περίπου 65 περιπτώσεις. Πρόκειται για γυναίκα ασθενή η οποία προσήλθε στο Νοσοκομείο με μάζα στην ινιακή χώρα από έτους. Η βλάβη εξαιρέθηκε χειρουργικά σε υγιείς ιστούς και η ιστολογική εξέταση έδειξε εικόνα αδενοκυστικού καρκινώματος. Το νεόπλασμα διερευνήθηκε ανοσοϊστοχημικά. Σε περαιτέρω κλινικοεργαστηριακό έλεγχο μεταστάσεις σε λεμφαδένες ή άλλα όργανα δεν ανευρέθησαν. Η ασθενής δεν έλαβε μετεγχειρητικά ακτινοβολία ή συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Λέξεις - κλειδιά: Αδενοκυστικό καρκίνωμα, δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα, ανοσοϊστοχημεία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το πρωτοπαθές δερματικό αδενοκυστικό καρκίνωμα είναι σπάνιο αργά αναπτυσσόμενο νεόπλασμα το οποίο περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τον Boggio το 1975 1. Στην βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί περίπου 65 περιπτώσεις 2. Το νεόπλασμα διηθεί συχνά νευρικούς κλάδους και υποτροπιάζει τοπικά σε ποσοστό περίπου 50%, ενώ σπάνια δίνει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες ή σε απομεμακρυσμένα όργανα 3,4,5. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ Η περίπτωσή μας αφορά γυναίκα ηλικίας 80 ετών η οποία προσήλθε στο Νοσοκομείο μας με ανώδυνη μάζα στην ινιακή χώρα διαστάσεων 2,5 x 1,5 εκ. από έτους περίπου. Η βλάβη εξαιρέθηκε χειρουργικά σε υγιείς ιστούς και η ιστολογική εξέταση έδειξε διήθηση του χορίου από νεόπλασμα με μορφολογικά χαρακτηριστικά αδενοκυστικού καρκινώματος. Ο όγκος αποτελείτο από βασικού τύπου κύτταρα τα οποία διετάσσοντο σε αδενοειδείς, συμπαγείς ή ηθμοειδείς σχηματισμούς. (Φωτογραφίες 1, 2). Στον ανοσοϊστοχημικό έλεγχο τα νεοπλασματικά κύτταρα ήταν θετικά στις χρώσεις για EMA, CK AE1, CK AE3 και βιμεντίνη και αρνητικά στο CEA. Ικανός αριθμός κυττάρων ήταν θετικός στη χρώση για S100p. (Φωτογραφίες 3, 4). Ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος ( CT scan) δεν απεκάλυψε ύπαρξη άλλης μάζας, ούτε μεταστάσεις σε λεμφαδένες ή απομεμακρυσμένα όργανα. Η ασθενής δεν έλαβε μετεγχειρητικά ακτινοθεραπεία ή συμπληρωματική χημειοθεραπεία και δύο έτη μετά την επέμβαση είναι ελεύθερη συμπτωμάτων. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το αδενοκυστικό καρκίνωμα είναι ασυνήθης τύπος καρκινώματος το οποίο συχνότερα αναπτύσσεται στους σιελογόνους αδένες. Σπανιότερα μπορεί να αναπτυχθεί και σε άλλες θέσεις όπως δέρμα, μαστό, πνεύμονες, τραχεία, προστάτη αδένα, τράχηλο μήτρας, εγκέφαλο και παραρρινικές κοιλότητες. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση εντόπισης του νεο πλάσματος. Στους σιελογόνους αδένες παρουσιάζεται στην αρχή ως ανώδυνη αργά αναπτυσσόμενη μάζα στο πρόσωπο ή στην στοματική κοιλότητα ενώ αργότερα η διήθηση περιφερικών νεύρων προκαλεί πόνο και παραλύσεις. Η εντόπιση στο τραχειοβρογχικό δένδρο μπορεί να προκαλέσει αναπνευστικά προβλήματα ενώ η προσβολή του λάρυγγα διαταραχές στην ομιλία 5,6,7. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα σπάνια δίνει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες και η πενταετής επιβίωση φθάνει το 70-80% σε διάφορες μελέτες 4,5. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα του δέρματος πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από όμοια νεοπλάσματα των σιελογόνων αδένων με τα οποία έχει παρόμοια ιστοπαθολογικά και ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά, και από το Εικόνα 1: Αδενοκυστικό καρκίνωμα Η Ε x 100 Εικόνα 2: Αδενοκυστικό καρκίνωμα Η Ε x 40