Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ) Dr Αφροδίτη Ν. Παντζάκη Αναπληρώτρια διευθύντρια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Transcript

1 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ) Dr Αφροδίτη Ν. Παντζάκη Αναπληρώτρια διευθύντρια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 ΣΕΛ Συστηματική αυτοανοσοποιητική νόσος Προσβολή πολλών οργάνων Νεφρός Δέρμα, αρθρώσεις, ορώδεις μεμβράνες, πνεύμονες, ΚΝΣ

3 ΣΕΛ Νεφρική νόσος: εμμένουσα πρωτεϊνουρία >500mg ημερησίως ή κυτταρικοί κύλινδροι οποιουδήποτε τύπου στα ούρα Κλινική εμφάνιση νεφρικής νόσου: ~ 50% ΣΕΛ ασθενών, ιδιαίτερα στα πρώτα χρόνια από την έναρξη της νόσου

4 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Φάσμα ανοσο-συμπλεγματικών συμπλεγματικών νεφρικών νόσων, β γενώς στον ΣΕΛ Εκδηλώσεις εξαιρετικά ετερογενείς

5 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Προσβολή οποιουδήποτε ή όλων των νεφρικών διαμερισμάτων 1. Νεφρικά σωμάτια 2. Σωληνάρια 3. Διάμεσος ιστός 4. Αιμοφόρα αγγεία

6 Νεφρίτιδα ΣΕΛ ΧΝΑ τελικά αναπτύσσεται στο 10-20% των ασθενών που εκδηλώνουν νεφρίτιδα ΣΕΛ

7 Νεφρίτιδα ΣΕΛ 3 συστήματα ταξινόμησης 1. Αρχική ταξινόμηση WHO (1974) 2. Αναθεωρημένη ταξινόμηση WHO (1982) 3. ISN/RPS ταξινόμηση (2004) (International Society of Nephrology/ ephrology/renal enal Pathology Society)

8 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Και τα 3 συστήματα ταξινόμησης βασίζονται εξ ολοκλήρου στην αξιολόγηση των σπειραματικών αλλοιώσεων

9 Τι αξιολογούμε? Υπερκυτταρικότητα των σπειραμάτων σε Μεσαγγειακές Ενδοτριχοειδικές ή/και Εξωτριχοειδικές ζώνες

10 Τι αξιολογούμε? Κατανομή υπερκυτταρικότητας Εστιακή (<50% αριθμού σπειραμάτων) ή διάχυτη (>50% αριθμού σπειραμάτων)

11 Τι αξιολογούμε?? Διηθούντα λευκοκύτταρα? Νεκρωτικές βλάβες? Πάχυνση σπειραματικής βασικής μεμβράνης (ΣΒΜ)

12 Τι αξιολογούμε? Σπειραματικές ανοσοεναποθέσεις σε Μεσαγγειακές, Υπενδοθηλιακές ή/και Υποεπιθηλιακές περιοχές

13 ISN/RPS ταξινόμηση νεφρίτιδας λύκου (ΝΛ) (2004) Τάξη Ι: ελάχιστη μεσαγγειακή ΝΛ Τάξη ΙΙ: μεσαγγειοϋπερπλαστική ΝΛ Τάξη ΙΙΙ: εστιακή ΝΛ Τάξη IV: διάχυτη ΝΛ Τάξη V: μεμβρανώδης ΝΛ Τάξη VI: προχωρημένη σκληρυντική ΝΛ

14 Τάξη Ι (ελάχιστη μεσαγγειακή ΝΛ) Φυσιολογικά σπειράματα με το απλό μικροσκόπιο (ΑΜ) Μεσαγγειακές ανοσοεναποθέσεις με τον ανοσοφθορισμό (ΑΦ) ή/και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (ΗΜ) Ανοσοεναποθέσεις μικρές, τμηματικές ή καθολικές στην κατανομή

15

16 C1q

17 Τάξη ΙΙ (μεσαγγειοϋπερπλαστική ΝΛ) Αμιγής μεσαγγειακή υπερπλασία οποιουδήποτε βαθμού ή/και διεύρυνση μεσαγγειακής ουσίας Εστιακή ή διάχυτη Τμηματική ή καθολική

18 Τάξη ΙΙ (μεσαγγειοϋπερπλαστική ΝΛ) Μεσαγγειακές ανοσοεναποθέσεις Σπάνια: μεμονωμένες υποεπιθηλιακές ή υπενδοθηλιακές εναποθέσεις (ΑΦ ή ΗΜ)

19

20 IgG

21 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Ποιοτικά όμοιες Διαφέρουν στην βαρύτητα και την κατανομή

22 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) Εστιακή, τμηματική ή καθολική, ενδοτριχοειδική υπερπλαστική ΣΝ <50% του συνόλου των σπειραμάτων

23 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) ΙΙΙ (Α): ενεργείς αλλοιώσεις (active)( III (A/C): ενεργείς & χρόνιες αλλοιώσεις (active/chronic) III (C) : χρόνιες ανενεργείς αλλοιώσεις με ουλές (chronic)(

24 Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Διάχυτη, Τμηματική ή καθολική, Ενδοτριχοειδική υπερπλαστική ΣΝ >50% των σπειραμάτων

25 Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) IV-S S (A) ή IV-G G (A): ενεργείς αλλοιώσεις IV-S S (A/C) ή IV-G G (A/C): ενεργείς και χρόνιες IV-S S (C) ή IV-G G (C) : χρόνιες ανενεργείς αλλοιώσεις με ουλές

26 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Υπενδοθηλιακές εναποθέσεις Με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις

27 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Ενεργείς (υπερπλαστικές( υπερπλαστικές) ) ή/και Ανενεργείς (σκληρυντικές) αλλοιώσεις

28 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Περισσότερες ενεργείς σπειραματικές βλάβες ενδοτριχοειδική υπερπλασία Μεμβρανοπαραγωγική Εξωτριχοειδκή υπερπλασία Ανοσοεναποθέσεις wire-loop χωρίς συνοδό υπερπλασία

29 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Ενδοτριχοειδική υπερπλασία συνήθως εμφανίζεται σε υπόστρωμα, εστιακής ή μεσαγγειακής υπερπλασίας, εστιακής ή διάχυτης

30 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Εναποθέσεις wire-loops «Θρόμβοι» υαλίνης Λευκοκυτταρική διήθηση Νέκρωση Σωμάτια αιματοξυλίνης Κυτταρικές μήνες Σπειραματική ουλοποίηση

31 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Εναποθέσεις wire-loops Πάχυνση σπειραματικού τριχοειδικού τοιχώματος Εναποθέσεις πλήρως ή σχεδόν πλήρως υπενδοθηλιακές

32

33

34

36 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) «Θρόμβοι» υαλίνης Όχι αληθινοί θρόμβοι ινικής Μεγάλες ενδοτριχοειδικές ανοσοεναποθέσεις Προσβεβλημένα σπειράματα μικρότερη ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα

37

38

39

41 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Λευκοκυτταρική διήθηση Ενδοτριχοειδκή υπερκυτταρικότητα προκύπτει από υπερπλασία των σπειραματικών ενδοθηλιακών & μεσαγγειακών κυττάρων αλλά και Ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα

42

43 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Εναποθέσεις wire-loops Θρόμβοι υαλίνης Λευκοκυτταρική διήθηση Νέκρωση Σωμάτια αιματοξυλίνης Κυτταρικές μήνες Σπειραματική ουλοποίηση

44 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Νέκρωση Ποτέ δεν παρατηρείται σε αμιγή μεσαγγειοϋπερπλαστική (τάξη ΙΙ) ΝΛ ή μεμβρανώδη (τάξη V) ΝΛ Τμηματική κατανομή

45

46

48 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Σωμάτια αιματοξυλίνης Η μόνη παθογνωμονική αλλοίωση της ΝΛ απογυμνωμένοι πυρήνες με αλλοιωμένη χρωματίνη, συνδεδεμένη με ΑΝΑ Σε σπειράματα με πολύ ενεργείς υπερπλαστικές & νεκρωτικές αλλοιώσεις Ιστικό ανάλογο του LE σωματίου

49

50

52 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Κυτταρικές μήνες Στοιχείο ενεργού ΝΛ Επί νεκρωτικών αλλοιώσεων, αλλά επίσης Σε σπειράματα με μη-νεκρωτικές ενδοτριχοειδικές υπερπλαστικές αλλοιώσεις Ποτέ στην τάξη ΙΙ & τάξη V

53

55 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Σπειραματική ουλοποίηση Στοιχείο χρόνιας σπειραματικής βλάβης Επισυμβαίνει επίσης και στην νόσο τάξης V Στην διαδικασία γήρανσης Σαν επιπλοκή υπερτασικής αρτηριονεφροσκλήρυνσης

56 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Ανοσοφθορισμός (1) Υπενδοθηλιακές ανοσοεναποθέσεις ακολουθούν την κατανομή της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας Επισυμβαίνουν επί γενικευμένων μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων

57 Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ΝΛ) & Τάξη IV (διάχυτη ΝΛ) Ανοσοφθορισμός (2) Σκόρπιες υποεπιθηλιακές εναποθέσεις συχνές, αλλά Παρουσία τακτικών υποεπιθηλιακών εναποθέσεων (>50% σπειρ.τριχοειδ.επιφάνειας & >50% σπειραμάτων) + τάξη V ΝΛ

58

59

60

61 Τάξη V (μεμβρανώδης ΝΛ) Καθολικές ή τμηματικές συνεχείς κοκκώδεις υποεπιθηλιακές ανοσοεναποθέσεις Μόνες τους ή Σε υπόστρωμα μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας (οποιουδήποτε βαθμού) & μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων

62

63

64

65 Τάξη V (μεμβρανώδης ΝΛ) Λίγες,, μικρές υπενδοθηλιακές ανοσοεναποθέσεις ορατές με τον ΑΦ ή ΗΜ, αλλά όχι με το απλό μικροσκόπιο Αν εμφανείς με το απλό μικροσκόπιο συνδυασμένη διάγνωση ΝΛ τάξη ΙΙΙ & V

66

67 Τάξη VI (προχωρημένη σκληρυντική ΝΛ) Καθολική σπειραματική σκλήρυνση >90% σπειραμάτων Χωρίς υπολειπόμενη δραστηριότητα Περισσότερα παραδείγματα: προχωρημένη νόσος τάξης IV Αλλά επίσης τάξης V

68 Τάξη VI (προχωρημένη σκληρυντική ΝΛ) Ορισμένα σπειράματα τμηματική σκλήρυνση Υπολειπόμενη υπερκυτταρικότητα ή Πάχυνση ΣΒΜ ΑΦ: ορισμένες υπολειπόμενες ανοσοεναποθέσεις σε μη σκληρυμένα σπειράματα Διαμεσοσωληναριακό ιστό, τοίχωμα αγγείων

69 Διαμεσοσωληναριακές αλλοιώσεις Σε όλες τις τάξεις Συχνότερες στην τάξη IV,, αλλά επίσης συχνή στην τάξη ΙΙΙ Λιγότερο συχνή στην τάξη V Μικρότερη συχνότητα στην τάξη ΙΙ Οξείες & χρόνιες

70 Διαμεσοσωληναριακές αλλοιώσεις Οξείες αλλοιώσεις Διάμεση φλεγμονή (μονοπύρηνα κύτταρα) & οίδημα Κύλινδροι από ερυθροκύτταρα, ουδετερόφιλα & αποπεπτωκότα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα ενεργείς τάξεις III & IV

71 Διαμεσοσωληναριακές αλλοιώσεις Χρόνιες αλλοιώσεις Όχι συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας διάμεσης φλεγμονής & επικράτησης διαμεσοσωληναριακών ανοσοεναποθέσεων Συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας διαμεσοσωληναριακής βλάβης & βαθμού διαταραχής νεφρικής λειτουργίας

72 Διαμεσοσωληναριακές αλλοιώσεις ΑΦ & ΗΜ Σωληναριακή βασική μεμβράνη (ΣΒΜ) Βασική μεμβράνη τριχοειδών διάμεσου ιστού Κολλαγόνο διάμεσου ιστού

73 Αγγειακές αλλοιώσεις Αγγειακή νόσος συχνή στην ΝΛ Συντελούν στην βαρύτητα της νόσου Επηρεάζουν την πρόγνωση

74 Αγγειακές αλλοιώσεις Αρτηριοσκλήρωση & αρτηριολοσκλήρωση Μη επιπεπλεγμένες αγγειακές ανοσοεναποθέσεις Αγγειοπάθεια ΣΕΛ Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Αληθής νεκρωτική αγγειϊτιδα

75 Αγγειακές αλλοιώσεις Αρτηριοσκλήρωση & αρτηριολοσκλήρωση Μεγαλύτερη συχνότητα, μη ειδικές Στην χρόνια ΝΛ όλων των τάξεων Με ή χωρίς υπέρταση

77 Αγγειακές αλλοιώσεις Μη επιπεπλεγμένες αγγειακές ανοσοεναποθέσεις Συχνές, εξαιρετικά ειδικό στοιχείο Συχνότερες στις τάξεις III & IV Κυρίως στις μικρές αρτηρίες & αρτηριόλια, σε μικρότερη έκταση σε φλέβες

78 Αγγειακές αλλοιώσεις Μη επιπεπλεγμένες αγγειακές ανοσοεναποθέσεις Κοκκώδεις ανοσοεναποθέσεις στην εξωκυττάρια ουσία του μέσου χιτώνα ή την βασική μεμβράνη έσω χιτώνα ΑΜ: πάχυνση αγγειακής ΒΜ Καμία επίδραση στην κλινική πορεία ή/και την πρόγνωση

79 Αρτηριακές ανοσοεναποθέσεις ήπια πάχυνση υπενδοθηλιακής βασικής μεμβράνης

81 Αγγειακές αλλοιώσεις Αγγειοπάθεια ΣΕΛ Μη φλεγμονώδης νεκρωτική αγγειακή αλλοίωση Κυρίως αρτηριόλια Συχνότερα στην βαριά τάξη IV ΝΛ

82 Αγγειακές αλλοιώσεις Αγγειοπάθεια ΣΕΛ Ηωσινόφιλο ινιδοειδές υλικό διευρύνει έσω χιτώνα, ενδέχεται να αποφράξει αυλό Συχνή νέκρωση μυοκυττάρων μέσου χιτώνα & ενδοθηλιακών κυττάρων

83 Αγγειακές αλλοιώσεις Αγγειοπάθεια ΣΕΛ Igs & Ags σχετιζόμενα με ινική στον έσω & μέσο χιτώνα Κακή πρόγνωση Συχνά συνδυάζεται με υπέρταση Ταχεία κατάληξη σε νεφρική ανεπάρκεια

84

86 Αγγειακές αλλοιώσεις Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Ενδέχεται να προσβάλλει μικρές αρτηρίες, αρτηριόλια & σπειραματικά τριχοειδή Επισυμβαίνει σε κάθε τάξη ΝΛ Τίθεται η υπόνοια όποτε υπάρχει ενδαγγειακή πήξη (που δεν σχετίζεται με την ενεργότητα σπειραματικής νόσου)

87 Αγγειακές αλλοιώσεις Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Θρόμβοι ινικής σε αγγεία Μεσαγγειόλυση Βλεννοειδές οίδημα έσω χιτώνα Εγκλωβισμός κατατετμημένων ερυθροκυττάρων στους θρόμβους

88 Αγγειακές αλλοιώσεις Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Θρομβωτικές βλάβες περιέχουν κυρίως Ags σχετιζόμενα με την ινική Δεν συνυπάρχουν ανοσοεναποθέσεις ( σε αντίθεση με την αγγειοπάθεια ΣΕΛ)

89

91 Αγγειακές αλλοιώσεις Αληθής νεκρωτική αγγειϊτιδα Σπάνια περιορίζεται στον νεφρό ή συνδυάζεται με συστηματική αγγειϊτιδα Μοιάζει με την μικροσκοπική πολυαγγειϊτιδα με ινιδοειδή νέκρωση & φλεγμονώδη διήθηση του αγγειακού τοιχώματος

92 Αγγειακές αλλοιώσεις Αληθής νεκρωτική αγγειϊτιδα Όχι αγγειακές ανοσοεναποθέσεις Μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε τάξη ΝΛ, ανεξάρτητα από την ενεργότητα της σπειραματικής νόσου (!) Εξαιρετικά κακή πρόγνωση

93

94 Γενικά στοιχεία ανοσοφθορισμού Ανοσοεναποθέσεις μπορούν να διαπιστωθούν σε οποιοδήποτε ή όλα τα νεφρικά διαμερίσματα IgG: καθολική ανεύρεση IgM, IgA: στις περισσότερες περιπτώσεις C3 > 90%, C1q > 80% C4 Fibrin/fibrinogen: νεκρωτικές αλλοιώσεις, μήνες

95 Γενικά στοιχεία ΗΜ Μεσαγγειακές πυκνές εναποθέσεις: σε όλες τις τάξεις Υφή εναποθέσεων κοκκώδης

96 Δείκτες ενεργότητας και χρονιότητας Ενεργείς βλάβες: φλεγμονώδεις και υπερπλαστικές αλλοιώσεις, μεγαλύτερη ανταπόκριση στην θεραπεία Χρόνιες βλάβες: εν πολλοίς μη αναστρέψιμη βλάβη Χρήσιμος οδηγός για πρόγνωση και θεραπεία

97 Δείκτης ενεργότητας (0-24) Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα: (0 3+) (0- Λευκοκυτταρική διήθηση: (0-3+) Υπενδοθηλιακές υαλοειδείς εναποθέσεις: (0-3+) Ινιδοειδής νέκρωση/καρυορρηξία: (0 Χ 2 Κυτταρικές μήνες: (0 Διάμεση φλεγμονή: (0 (0-3+) Χ 2 (0-3+) (0-3+)

98 Δείκτης χρονιότητας (0-12) Σπειραματική σκλήρυνση: (0-3+) Ινώδεις μήνες:(0-3+) Σωληναριακή ατροφία:(0-3+) Διάμεση ίνωση:(0 :(0-3+)

99 Δείκτες ενεργότητας & Σκορ 0: απουσία χρονιότητας 1+: <25% σπειραμάτων προσβεβλημένα 2+: 25-50% 50% ««3+: >50% ««

100 Δείκτες ενεργότητας & χρονιότητας Φλεγμονή διάμεσου ιστού: 1+: ήπια 2+: μέτρια 3+: σοβαρή

101 Δείκτες ενεργότητας & χρονιότητας Ομάδα NIH αρχικά υποστήριξε Δείκτης ενεργότητας > 12 & δείκτης χρονιότητας > 4 προβλέπουν κακή πρόγνωση Υψηλότεροι δείκτες χρονιότητας προμηνύουν χειρότερη πρόγνωση

102 μετατροπή Η νεφρίτιδα του ΣΕΛ δεν είναι μία στατική οντότητα, αλλά έχει την ικανότητα να μετατρέπεται με την πάροδο του χρόνου, είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπεία

103 μετατροπή Μία από τις συχνότερες μετατροπές: εστιακή διάχυτη υπερπλαστική Συχνή μετά από θεραπεία: τάξη IV τάξη V Στοιχεία αποτελεσματικής θεραπείας: τάξη IV τάξη ΙΙ Παρατηρείται στο 15-40% των ασθενών που υποβάλλονται σε επαναληπτική βιοψία

104 πρόγνωση Τάξη Ενεργότητα Χρονιότητα Μετατροπή από μία τάξη σε άλλη

105 Quiz

106

107

108

109

110

111

112