Καρδιοαναπνευστική ανακοπή στην επίτοκο Εφιάλτης που αντιμετωπίζεται?...

Transcript

1 Καρδιοαναπνευστική ανακοπή στην επίτοκο Εφιάλτης που αντιμετωπίζεται?... Κ.Θεοδωράκη Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο

2 Καρδιακή ανακοπή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μη αναμενόμενη και καταστροφική επιπλοκή Συχνότητα περίπου 1: Ταχύτητα αντιμετώπισής της κρίσιμη για την ανάνηψη τόσο της μητέρας όσο και του νεογνού

3 Ανάγκη για εξειδικευμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση Μπορεί να παραστεί ανά πάσα στιγμή στην αίθουσα τοκετών Συχνά απαραίτητες για την ευνοϊκή έκβαση Αντιμετώπιση της γενεσιουργού αιτίας της καρδιακής ανακοπής Επείγουσα καισαρική τομή

4 Αιτιολογία-Καρδιαγγειακή νόσος Πρωταρχική αιτία μητρικής θνησιμότητας Έμφραγμα μυοκαρδίου Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Μυοκαρδιοπάθειες Συγγενείς καρδιοπάθειες

5 Έμφραγμα μυοκαρδίου Αυξημένη επίπτωση τα τελευταία χρόνια λόγω τάσης αναβολής της εγκυμοσύνης για μεγαλύτερες ηλικίες Μεγαλύτερη πιθανότητα συνύπαρξης αθηροσκληρωτικής νόσου

6 Συγγενείς καρδιοπάθειες Σημαντική αύξηση κατά τις τρεις τελευταίες δεκαετίες του αριθμού των παιδιών με συγγενή καρδιοπάθεια που επιβιώνουν μέχρι ενηλικίωσης Πιθανότητα εγκυμοσύνης και των ιδίων!

7 Άλλες αιτίες μητρικής θνησιμότητας Προεκλαμψία-εκλαμψία Γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία πολυοργανική ανεπάρκεια Μαζική πνευμονική εμβολή Απότοκος σοβαρής θρομβοεμβολικής νόσου Περιγεννητική αιμορραγία Σπανιότερες αιτίες Σήψη Εμβολή αμνιακού υγρού Τοξικότητα από μαγνήσιο Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

8 Επιπλοκές της αναισθησίας Εισαγωγή αλλά και αφύπνιση από τη γενική αναισθησία Αδυναμία εξασφάλισης του αεραγωγού Υποαερισμός Απόφραξη Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Καρδιοαναπνευστική παύση Υψηλή ραχιαία αναισθησία Τοξικότητα τοπικών αναισθητικών

9 Local Anaesthetic Systemic Toxicity (LAST) Αιτιολογία Υψηλή συγκέντρωση στο πλάσμα κυκλοφορούντος τοπικού αναισθητικού λόγω Λανθασμένης ενδαγγειακή χορήγησης Καθυστερημένης απορρόφησης από το σημείο έγχυσης

10 Αυξημένη επιρρέπεια της επιτόκου για LAST Διάταση επισκληριδίου φλεβώδους πλέγματος Αυξημένη πιθανότητα ενδαγγειακής χορήγησης του ΤΑ ή μετανάστευσης του καθετήρα Υψηλή καρδιακή παροχή Αυξημένη πρόσληψη του ΤΑ και γρήγορη κατανομή του προς όργανα στόχους Ελαττωμένη σύνδεση με πρωτεΐνες του πλάσματος Αυξημένη διαθεσιμότητα ελεύθερου φαρμάκου στο αγγειακό διαμέρισμα Ορμονικές επιδράσεις οιστραδιόλης και προγεστερόνης Μεταβολή της ηλεκτροφυσιολογίας των μυοκαρδιακών κυττάρων Αυξημένη πιθανότητα αρρυθμιών και καρδιοτοξικότητας Αυξημένη ευαισθησία των νευρώνων στα αναισθητικά φάρμακα Ελάττωση του ουδού εμφάνισης επαγόμενων από τα ΤΑ επιληπτικών σπασμών

11 Πώς μπορούμε να ελαττώσουμε την πιθανότητα εμφάνισης LAST? Χρήση της ελάχιστης δόσης που είναι απαραίτητη για τη διάρκεια και το βάθος του αποκλεισμού Χρήση test dose Χρήση αδρεναλίνης για την έγκαιρη διάγνωση ενδαγγειακής έγχυσης αμφισβητούμενη Χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (πολλές επίτοκες ήδη ταχυκαρδικές και υπερτασικές) Aναρρόφηση πριν από κάθε έγχυση ΤΑ Χορήγηση του ΤΑ σε διαιρεμένες δόσεις

12 Πώς θα διαγνώσουμε την τοξικότητα? Εγρήγορση! Monitoring Παρακολούθηση της επιτόκου τόσο κατά τη διάρκεια της έγχυσης όσο και για αρκετή ώρα μετά Διατήρηση λεκτικής επικοινωνίας με την επίτοκο συνεχώς Υψηλός δείκτης υποψίας επί: Επηρεασμού επιπέδου συνείδησης Νευρολογικών συμπτωμάτων Καρδιαγγειακής αστάθειας

13 Κλινικές εκδηλώσεις LAST Προοδευτική διφασική εμφάνιση CNS CVS Και τα δύο συστήματα υψηλής ευαισθησίας σε μεταβολές της ηλεκτροφυσιολογίας των ιστών

14 Συμπτώματα και σημεία από το ΚΝΣ Μπορεί να είναι ελαφρά ή να απουσιάζουν Μη ειδικά Μεταλλική γεύση Περιστοματική αιμωδία διπλωπία εμβοές ζάλη Διεγερτικά φαινόμενα Ανησυχία Σύγχυση Ελαφρές μυικές συσπάσεις Τονικοκλονικοί σπασμοί Καταστολή Υπνηλία Λήθαργος Απώλεια συνείδησης

15 Σημειολογία από το καρδιαγγειακό Συχνά η μόνη εκδήλωση σοβαρής τοξικότητας! Αρχικά υπερδυναμική εικόνα Υπέρταση Ταχυκαρδία Έκτακτες κοιλιακές συστολές Προοδευτική υπόταση Διαταραχές αγωγιμότητας, βραδυκαρδία, ασυστολία Κοιλιακές αρρυθμίες VT Torsade de Pointes VF

16 Άμεσες ενέργειες Άμεση διακοπή της χορήγησης του ΤΑ Κλήση για βοήθεια Χορήγηση 100% οξυγόνου Παρότρυνση επιτόκου για υπεραερισμό Έλεγχος επιληπτικών σπασμών (θειοπεντάλη, προποφόλη) Αποφυγή προποφόλης επί καρδιαγγειακής αστάθειας Άμεση εκτίμηση καρδιαγγειακού συστήματος Αναμονή καρδιοτοξικότητας-πλάνο αντιμετώπισης

17 Χορήγηση Intralipid 20% Μία αναφορά χορήγησής του κατά την εγκυμοσύνη Spence AG. Lipid reversal of central nervous system symptoms of bupivacaine toxicity. Anesthesiology 2007; 107: Μη επαρκώς απαντημένα ερωτήματα όσον αφορά το βέλτιστο χρόνο χορήγησης Φαίνεται ότι ίσως η πρώιμη χορήγηση μπορεί να αποτρέψει τη σοβαρή καρδιαγγειακή κατέρρειψη

18 Επομένως πότε? Προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες: με βάση τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας και το ρυθμό εξέλιξης της συμπτωματολογίας Τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες: υπέρ της πρώιμης χορήγησης ανεξάρτητα από την εμφάνιση σημείων καρδιοτοξικότητας

19 Μηχανισμός δράσης Lipid sink theory Λόγω κλίσης συγκέντρωσης μεταξύ αίματος και ιστών, το λιπίδιο δρα ως reservoir που τραβά το ΤΑ προς το αγγειακό διαμέρισμα Metabolic hypothesis Βελτίωση μιτοχονδριακού μεταβολισμού μέσω της επαγόμενης από το λιπίδιο παρεμπόδισης της αναστολής της acyl-carnitine Weinberg GL, et al. Bupivacaine inhibits acyl carnitine exchange in cardiac mitochondria. Anesthesiology 2000; 92:523-8 Electrophysiologic hypothesis Αύξηση συγκέντρωσης Ca στα μυοκαρδιακά κύτταρα με βελτίωση της συσταλτικότητας Huang JM, et al. Long-chain fatty acids activate calcium channels in ventricular myocytes. Proc Natl Acd Sci USA 1992; 89:6452-6

20 Δοσολογία Intralipid 20% Χορήγηση αρχικής bolus δόσης 1.5 ml/kg εντός 1 min (~100 ml για επίτοκο 70 kg) Έναρξη ενδοφλέβιας έγχυσης στα 15 ml/kg/h (~1000 ml/h για επίτοκο 70 kg)) Επανάληψη bolus δόσης μία ή δύο φορές επί εμμένουσας καρδιαγγειακής αστάθειας (max: three boluses) Μεσοδιάστημα 5 min μεταξύ bolus δόσεων Διπλασιασμός ρυθμού έγχυσης σε 30 ml/kg/h (~2000 ml/h για επίτοκο 70 Kg) αν η ΑΠ παραμένει χαμηλή μετά από 5 min Συνέχιση της έγχυσης για τουλάχιστον 10 min μετά την επίτευξη καρδιαγγειακής σταθερότητας Mη υπέρβαση μέγιστης αθροιστικής δόσης ml/kg σε 30 min (~840 ml για επίτοκο 70 kg)

21 Διαλύματα προποφόλης Ορισμένα διαλύματα προποφόλης σε Intralipid (e.g Diprivan) Όχι κατάλληλο υποκατάστατο Περιεκτικότητα σε λιπίδιο πολύ χαμηλή για την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος Μπορεί να προκαλέσει σημαντική καρδιαγγειακή καταστολή Αποδεκτές οι μικρές δόσεις για την αντιμετώπιση των επιληπτικών σπασμών

22 Ερωτηματικά σχετικά με την ασφάλεια του Intralipid 20% Επιπλοκές από τη χορήγηση λίπους στα διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής Αλλεργικές αντιδράσεις Οξεία αναπνευστική βλάβη Παγκρεατίτιδα Λιπώδεις εμβολές Η μόνη αναφερθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια στο πλαίσιο της αντιμετώπισης LAST είναι η υπεραμυλασαιμία

23 Intralipid και νεογνό (Ι) Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για προφανείς λόγους Πληροφορίες από αναφορές έκβασης μετά από χορήγηση διαλυμάτων TPN σε εγκύους Υπερηχογραφική μελέτη της εμβρυικής ανάπτυξης κατά τη διάρκεια χορήγησης διαλυμάτων ΤPN σε εγκύους με καχεξία TPN: ευόδωση εμβρυικής ανάπτυξης σε συνδυασμό μα αναστροφή της μητρικής καχεξίας Caruso A, et al. Pregnancy outcome and total parenteral nutrition in malnourished pregnant women. Fetal Diagn Ther 1998; 13:136-40

24 Intralipid και νεογνό (ΙΙ) Μόνο μία αναφορά για εναπόθεση λίπους στον πλακούντα επί ενδομητρίου θανάτου στις 22 εβδομάδες κύησης μετά από λήψη ολικής παρεντερικής διατροφής από τη μητέρα για 8 εβδομάδες Jasnosz KM, Pickeral JJ, Graner S. Fat deposits in the placenta following maternal total parenteral nutrition with intravenous lipid emulsion. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: Αιτιολογική σχέση με τον εμβρυικό θάνατο?

25 Intralipid και νεογνό (ΙΙΙ) Παθολογοανατομική μελέτη Αποκλεισμός μικρών πνευμονικών τριχοειδών από εναποθέσεις λίπους σε δείγματα νεκροψιών από νεογνά που είχαν νοσηλευτεί σε ΜΕΝ και είχαν λάβει ολική παρεντερική διατροφή Puntis JW, Rushton DI. Pulmonary intravascular lipid in neonatal necropsy specimens. Arch Dis Child 1991; 66: Αιτιολογική σχέση μεταξύ της χορήγησης λίπους στο νεογνό και της παρουσία νεογνικής πνευμονικής λιπώδους εμβολής? The best hope of fetal survival is maternal survival!

26 Σημεία που πρέπει να προσεχθούν Η δοσολογία πρέπει να βασίζεται σε lean body weight Eνδείξεις από πειραματικές μελέτες ότι δόσεις αδρεναλίνης > 1 μg/kg παρεμποδίζουν την ανάνηψη από υπερδοσολογία bupivacaine καθώς και την αποτελεσματικοτητα του Intralipid Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect. Anesthesiology 2009;111:

27 Eπί καρδιοαναπνευστικής ανακοπής Έναρξη CPR με βάση τα καθιερωμένα πρωτόκολλα Συνέχιση CPR κατά τη διάρκεια της χορήγησης Intralipid H θεραπεία με Intralipid δεν αποτελεί υποκατάστατο για την εξειδικευμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση Απαιτείται υψηλής ποιότητας BLS για την εξασφάλιση της κυκλοφορίας του λιπιδίου στη στεφανιαία κυκλοφορία Η ανάνηψη από LAST μπορεί να απαιτήσει >1 h προσπάθειας Απαιτείται παρατεταμένη παρακολούθηση μετά το σύμβαμα (>12 h) Πιθανότητα υποτροπής της καρδιαγγειακής καταστολής Marwick PC, et al. Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesth Analg 2009; 108:1344-6

28 Ιδιαιτερότητες CPR στην επίτοκο Τροποποιήσεις ή προσθήκες στους κλασσικούς αλγόριθμους ανατομικές και φυσιολογικές μεταβολές της εγκυμοσύνης

29 Αεραγωγός Ανάγκη εξασφάλισης με ΕΤ το συντομότερο δυνατόν Γιατί? Επίτοκος-γεμάτο στομάχι Μπορεί να έχει γίνει λήψη πρόσφατου γεύματος επί επείγουσας καισαρικής τομής Παχυσαρκία Ταχύς αποκορεσμός Μειωμένη FRC Aυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις Δύσκολη διασωλήνωση (οίδημα και υπεραιμία του ανώτερου αεραγωγού) Μικρότερης διαμέτρου ΕΤ Εναλλακτικά πλάνα για τη διασωλήνωση

30 Τοποθέτηση Παρεμπόδιση της αναζωογόνησης λόγω του συνδρόμου της κάτω κοίλης φλέβας Μείωση φλεβικής επιστροφής Ελάττωση της αποτελεσματικότητας των θωρακικών συμπιέσεων Συνιστάται μετατόπιση της μήτρας προς τα αριστερά Με τα χέρια ενός από τους ανανήπτες Με αριστερή πλάγια στροφή της επιτόκου

31

32

33 Θωρακικές συμπιέσεις Σε ελαφρώς υψηλότερη θέση του στέρνου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό Ελαφρώς πιο αυξημένο βάθος συμπίεσης

34 Φάρμακα αναζωογόνησης Αύξηση ρυθμού σπειραματικής διήθησης και όγκου πλάσματος Όχι μεταβολή στις δόσεις των φαρμάκων των κλασσικών οδηγιών CPR Προσοχή κατά τη χορήγηση διττανθρακικών Ταχεία διόρθωση ph αύξηση του εμβρυικού PaCO2 Εμβρυική οξέωση

35 Απινίδωση-Καρδιομετατροπή Ισχύουν οι κλασσικές κατευθυντήριες οδηγίες Nanson J, Elcock D, Williams M, Deakin CD. Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements? Br J Anaesth. 2001;87(2): Συνιστάται η απομάκρυνση των εμβρυικών monitors Mικρός κίνδυνος επαγωγής εμβρυικών αρρυθμιών Wang YC, Chen CH, Su HY, Yu MH. The impact of maternal cardioversion on fetal haemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;126(2):

36 Επείγουσα καισαρική τομή- Perimortem caesarean delivery Επί συνδρόμου κάτω κοίλης, συνιστάται ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης ή τη βιωσιμότητα του εμβρύου Μικρή η πιθανότητα επιβίωσης σε έμβρυα < 24 εβδ. Χρονικό παράθυρο 4-5 min μετά από μη αναστραφείσα καρδιακή ανακοπή Ακόμα και στο χώρο που βρίσκεται η επίτοκος!

37 Γιατί? Βελτίωση φλεβικής επιστροφής και καρδιακής παροχής Άρση της απόφραξης της κάτω κοίλης Αυτομετάγγιση από τη μήτρα προς τη συστηματική κυκλοφορία Αποτελεσματικότερες θωρακικές συμπιέσεις μετά την έξοδο του νεογνού Καθίσταται δυνατή η αναζωογόνηση του νεογνού Lifesaving for both mother and fetus!

38 Συμπέρασμα Εξοικείωση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση των εμπλεκόμενων στη φροντίδα της εγκύου με τις αρχές CPR Γνώση των τροποποιήσεων που αφορούν την επίτοκο Perimortem caesarean section: σωτήρια για μητέρα και νεογνό ΑΒCDDD Σημαντικός ο ρόλος του Intralipid επί τοξικότητας από τοπικά αναισθητικά

39

40