Σκληροί Οδοντικοί Ιστοί

Transcript

1 1 Σκληροί Οδοντικοί Ιστοί Γ. Βουγιουκλάκης, Χ. Ραχιώτης ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΗ 1.1 Γενικά 1.2 Χημική σύνθεση 1.3 Μικροδομή 1.4 Μορφολογικά γνωρίσματα 1.5 Ιδιότητες 2. ΟΔΟΝΤΙΝΗ 2.1 Γενικά 2.2 Αδαματινο-οδοντινική σύναψη 2.3 Χημική σύνθεση 2.4 Μικροδομή 2.5 Μορφολογικά γνωρίσματα 2.6 Ιδιότητες 3. ΟΣΤΕΪΝΗ 3.1 Γενικά 3.2 Χημική σύνθεση 3.3 Οστεϊνο-αδαμανινική σύναψη 4. ΟΔΟΝΤΙΚΟΣ ΠΟΛΦΟΣ 13

2 14 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο σκοπός μιας συντηρητικής αποκατάστασης είναι η αντικατάσταση μέρους των ιστών ενός δοντιού κατά τρόπο που αυτή να μιμείται όλα τα χαρακτηριστικά τους, έτσι ώστε, ιδανικά, αποκατάσταση και παραμένοντες ιστοί να λειτουργούν ως ένα ενιαίο σύνολο και να επιτελούν τις φυσιολογικές λειτουργίες ενός δοντιού. Πρόσθετα, όλα τα επιμέρους κλινικά στάδια στη διαδικασία μιας αποκατάστασης αφορούν και περιλαμβάνουν τους οδοντικούς ιστούς. Για παράδειγμα, η κοιλότητα σε ένα δόντι για την υποδοχή του εμφρακτικού υλικού δημιουργείται με την αφαίρεση προσβεβλημένου ή και υγιούς οδοντικού ιστού. Η συγκράτηση του εμφρακτικού υλικού στην κοιλότητα, είτε πραγματοποιείται με μηχανικό (π.χ. παρασκευή συγκρατητικών αυλάκων) είτε με μικρομηχανικό, είτε με χημικό τρόπο (π.χ. χρήση συγκολλητικού παράγοντα που αντιδρά με την οδοντίνη και το εμφρακτικό υλικό ώστε να τα συνδέσει) και πάλι σχετίζεται με τους οδοντικούς ιστούς. Η αισθητική απόδοση μιας αποκατάστασης καθορίζεται, σε μεγάλο βαθμό, από τους ιστούς που έρχεται να αντικαταστήσει αλλά και από αυτούς που έχουν παραμείνει, μια και θα πρέπει να είναι χρωματικά συμβατή με αυτούς. Τέλος, κατά τη στοματική λειτουργία της αποκατάστασης, οι οδοντικοί ιστοί που περιβάλουν την αποκατάσταση θα πρέπει να την προφυλάσσουν από έντονες φορτίσεις, συμμετέχοντας αποφασιστικά στη διατήρηση της ακεραιότητάς της. Συγχρόνως, και η ίδια αποκατάσταση πρέπει να προστατεύει και να εξασφαλίζει την ακεραιότητα αυτών των οδοντικών ιστών. Από τα προαναφερόμενα ενδεικτικά στοιχεία καθίσταται σαφής η στενή σχέση και συσχέτιση οδοντικών ιστών και αποκατάστασης. Συνεπώς, η γνώση των μορφολογικών και δομικών στοιχείων των οδοντικών ιστών, της σύνθεσης και των ιδιοτήτων τους είναι καθοριστική και βοηθά στην κατανόηση των διαδικασιών αποκατάστασης. Στο παρόν κεφάλαιο θα περιγραφούν η αδαμαντίνη, οδοντίνη, οστεΐνη και ο πολφός όσον αφορά στη δομή, στη χημική σύσταση και στις βασικές ιδιότητές τους. 1. ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΗ 1.1 ΓΕΝΙΚA Η αδαμαντίνη περιβάλλει το ανατομικό μυλικό τμήμα των δοντιών και έχει ως κύριο ρόλο την προστασία της υποκείμενης οδοντίνης και του πολφού από τα εξωτερικά βλαπτικά ερεθίσματα που δημιουργούνται κατά τη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος. Εμβρυολογικά προέρχεται από το έξω βλαστικό δέρμα. Η αδαμαντίνη έχει δύο χαρακτηριστικά γνωρίσματα, μοναδικά σε ολόκληρο τον οργανισμό: είναι ο μόνος ενασβεστιωμένος ιστός επιθηλιακής προέλευσης, και είναι ο μόνος ιστός που δεν περιέχει κύτταρα ή κυτταρικά στοιχεία. Η αδαμαντίνη αποτελείται αποκλειστικά από ενασβεστιωμένες δομές, τα ονομαζόμενα αδαμαντινικά πρίσματα, που συνάπτονται μεταξύ τους με την παρεμβολή μεσοπρισμάτιας ουσίας. Η κατεύθυνση των αδαμαντινικών πρισμάτων δεν είναι όμοια σε όλη τη μάζα της αδαμαντίνης και στις διάφορες περιοχές του δοντιού. Αυτό το χαρακτηριστικό δημιουργεί τις προϋποθέσεις για να ανταποκριθεί η αδαμαντίνη στα μεγάλα φορτία της μασητικής λειτουργίας των δοντιών. Επίσης, το πάχος της αδαμαντίνης δεν είναι ομοιόμορφο σε όλη τη μυλική επιφάνεια των δοντιών. Ανάλογα με τον τύπο του δοντιού, το πάχος της στα φύματα της μασητικής επιφάνειας μπορεί να φθάσει τα 2,5 χιλ. ενώ στην υπόλοιπη μασητική επιφάνεια τα 1,8-2 χιλ. Το πάχος της αδαμαντίνης μειώνεται προοδευτικά στις αξονικές επιφάνειες των δοντιών μέχρι που σχεδόν μηδενίζεται στον αυχένα τους. Έτσι, σε μια αυχενκή βλάβη, τα εξωτερικά όρια της αποκατάστασης είναι πιθανόν να εδράζονται σε δύο διαφορετικούς ιστούς. Σε ένα μέρος τους, το μασητικό/κοπτικό, σε αδαμαντίνη και σε ένα άλλο, το αυχενικό, στην οδοντίνη (Εικόνα 1). Η επαφή του εμφρακτικού υλικού με δύο διαφορετικούς ιστούς, στα όρια της ίδιας αποκατάστασης, με τους οποίους ιστούς αλληλεπιδρά με διαφορετικό τρόπο μπορεί να επηρεάσει, μακροχρόνια, την ακεραιότητα της αποκατάστασης. Για παράδειγμα, σε μια αυχενική αποκατάσταση με σύνθετη ρητίνη, το υλικό συγκρα τείται με την αδροποιημένη αδαμαντίνη κοπτικά ενώ δεν υπάρχει αντίστοιχος μηχανισμός συγκράτησης αυχενικά, λόγω μη ύπαρξης αδαμαντίνης ή ύπαρξης αδαμαντίνης πολύ λεπτού πάχους. 1.2 ΧΗΜΙKH ΣΥΝΘΕΣΗ Η αδαμαντίνη αποτελείται από ανόργανα συστατικά σε ποσοστό 92-96% του βάρους της (κ.β.), από οργανικά σε ποσοστό 1-2%, ενώ το υπόλοιπο 2-4% είναι νερό. Το φωσφορικό ασβέστιο με την κρυσταλλική μορφή του υδροξυαπατίτη αποτελεί το κυρίως ανόργανο συστατικό της αδαμαντίνης. Στην αδαμαντίνη, σε αντίθεση με την οδοντίνη, την οστεΐνη και τον οστίτη ιστό, οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη δεν αναγεννιούνται και δεν αντικαθίστανται μετά από τον αρχικό σχηματισμό τους. Τα υπόλοιπα ανόργανα στοιχεία που έχουν απομονωθεί από την αδαμαντίνη όπως, χλώριο, νάτριο,

3 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ 15 EIKONA 1 Bλάβη δοντιού στην αυχενική περιοχή. Το μασητικό της όριο εδράζεται στην αδαμαντίνη και το αυχενικό στην οδοντίνη. μαγνήσιο, σίδηρος, φθόριο, μόλυβδος, πυρίτιο δεν υπερβαίνουν συνολικά το 2% του βάρους της. Από αυτά τα στοιχεία, το φθόριο παρουσιάζει το μεγαλύτερο κλινικό ενδιαφέρον αφού του προσδίδονται αντιτερηδονογόνες ικανότητες, οι οποίες επηρεάζονται τόσο από τη μορφή όσο και από τη συγκέντρωση με την οποία απαντάται στην αδαμαντίνη. Γι αυτό, εκτός της ενίσχυσης του στοματικού περιβάλλοντος με φθόριο, που επιχειρείται μέσω της χρήσης φθοριούχων οδοντοκρεμών, στοματοπλυμάτων, βερνικιών, φθόριο προστίθεται και σε κάποια υλικά αποκαταστάσεων. Στόχος αυτής της ενσωμάτωσης είναι η απελευθέρωση φθορίου από τα υλικά, το οποίο να λειτουργήσει προληπτικά κυρίως προς την εγκατάσταση τερηδόνας που σχετίζεται με την αποκατάσταση. Μέχρι πρόσφατα, η αντιτερηδονογόνος δράση του φθορίου αποδιδόταν στο ότι η παρουσία ιόντων φθορίου στην επιφάνεια της αδαμαντίνης μπορούσε να οδηγήσει στο σχηματισμό φθοριοαπατίτη, μιας άλλης μορφής κρυσταλλικού υδροξυαπατίτη, η οποία είναι ανθεκτική στην όξινη διάλυση, που συνιστά την απαρχή του σχηματισμού τερηδόνας. Ωστόσο, αποδείχθηκε ότι μετά από μια τοπική φθορίωση, τα ιόντα φθορίου είτε ενσωματώνονται στην αδαμαντίνη με τη μορφή φθοριούχου ασβεστίου, είτε προσροφούνται στην επιφάνεια των κρυστάλλων υδροξυαπατίτη. Ακολούθως, τα ιόντα φθορίου και με τις δύο αυτές μορφές δρουν ρυθμιστικά στο διάλυμα που περιβάλλει την επιφάνεια της αδαμαντίνης και ελαττώνουν δραματικά το ποσό του ασβεστίου που απελευθερώνεται από την αδαμαντίνη στο τυχόν όξινο μικροπεριβάλλον που δημιουργείται. Ο μηχανισμός αυτός αποτελεί και την επιστημονική βάση του παρακάτω φαινομένου: χαμηλές συγκεντρώσεις φθορίου στο διάλυμα που περιβάλλει το δόντι να είναι περισσότερο αποτελεσματικές στη μείωση της τερηδόνας σε σχέση με τις υψηλές συγκεντρώσεις, που είναι ενσωματωμένες στην αδαμαντίνη. Ο ίδιος μηχανισμός δράσης του φθορίου φαίνεται να ισχύει και στην περίπτωση της ενσωμάτωσής του στα υλικά αποκατάστασης. Η απελευθέρωση των ιόντων στη μεσόφαση υλικού-αποκατάστασης προστατεύει, κατά τον ίδιο μηχανισμό, το δόντι από την όξινη διάλυση. Επιπρόσθετα, τα ιόντα φθορίου εμφανίζουν κυτταροτοξική δράση και συνεπώς αντιμικροβιακή-αντιτερηδονογόνο συμπεριφορά. Το οργανικό υπόστρωμα της αδαμαντίνης είναι η εναμελίνη. Πρόκειται για μια πρωτεϊνική ένωση, η οποία είναι παρόμοια με την πρωτεΐνη κερατίνη, που απαντάται στο δέρμα. Στην αδαμαντίνη, τα οργανικά στοιχεία εντοπίζονται κυρίως γύρω από τα πρίσματα, στον περιπρισμάτιο υμένα, που περιβάλλει αυτές τις δομές. ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΔΟΜΗ Η αδαμαντίνη, όπως προαναφέρθηκε, αποτελείται από τα αδαμαντινικά πρίσματα, τα οποία εκτείνονται ελικοειδώς, συστρεφόμενα μεταξύ τους, από την αδαμαντινο-οδοντινική ένωση μέχρι την εξωτερική αδαμαντινική επιφάνεια. Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους είναι τα ακόλουθα. Τα πρίσματα έχουν σχήμα μανιταριού και εμφανίζουν κεφαλή, αυχένα και ουρά (Εικόνα 2). Η διάμετρος της κεφαλής κάθε πρίσματος κυμαίνεται από 4 έως 7 μm και το μήκος τους είναι περίπου 9 μm. Το σχήμα μανιταριού προκύπτει από τον τρόπο σχηματισμού τους, μέσω τεσσάρων αδαμαντινοβλαστών. Ένας αδαμαντινοβλάστης σχηματίζει την κεφαλή του πρίσματος, μέρος δύο άλλων αδαμαντινοβλαστών τον αυχένα και ο τέταρτος, την ουρά. Κάθε πρίσμα αποτελείται από πολλούς κρυστάλλους υδροξυαπατίτη. Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη δεν εμφανίζουν σε όλο το πρίσμα ομοιόμορφο προσανατολισμό. Στην κεφαλή έχουν διεύθυνση παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του πρίσματος, ενώ στον αυχένα και στην ουρά έχουν κατακόρυφη διεύθυνση. Ο προσανατολισμός αυτός των κρυστάλλων της αδαμαντίνης παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον

4 16 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ EIKONA 2 Σχηματική αναπαράσταση των αδαμαντινικών πρισμάτων. Έχουν σχήμα μανιταριού και εμφανίζουν κεφαλή, αυχένα και ουρά. στο ρυθμό της τερηδονικής προσβολής του ίδιου του πρίσματος, αφού η διάλυση των κρυστάλλων γίνεται με ταχύτερο ρυθμό κατά τον εγκάρσιο άξονα σε σχέση με τον επιμήκη. Η πορεία των πρισμάτων είναι κάθετη στην αδαμαντινο-οδοντινική ένωση (Εικόνα 3). Έτσι, στην περιοχή των φυμάτων τα πρίσματα έχουν φορά παράλληλη προς τον άξονα του δοντιού, στη μέση της μύλης έχουν κάθετη κατεύθυνση, ενώ προς τον αυχένα αποκλίνουν λοξά προς τη ρίζα. Στη περιοχή των φυμάτων και του κοπτικού χείλους των πρόσθιων δοντιών, τα πρίσματα συμπλέκονται μεταξύ τους κατά άτακτο τρόπο και σχηματίζουν τους αδαμαντινικούς πλοκάμους. Η πορεία αυτή των πρισμάτων παίζει σημαντικό ρόλο στην αντοχή του ιστού στις μασητικές φορτίσεις. Σε εγκάρσια τομή, στην επιφάνεια των πρισμάτων, διακρίνεται η κάψα στην περιφέρεια και ο πυρήνας στο κέντρο. Η κάψα περιέχει λίγο μεγαλύτερο ποσοστό οργανικού υλικού από τον πυρήνα, γεγονός που οφείλεται στη μη ομοιόμορφη φορά των κρυστάλλων σε αυτή την περιοχή. Συχνά, στην εξωτερική επιφάνεια της αδαμαντίνης, κοντά στην επιφάνεια του δοντιού, υπάρχει μια ζώνη που αποκαλείται άπρισμη αδαμαντίνη, πάχους μm, λόγω του ότι από τη δομή της απουσιάζουν τα πρίσματα. Η άπρισμη αδαμαντίνη είναι περισσότερο ενασβεστιωμένη σε σχέση με την υπόλοιπη μάζα της αδαμαντίνης, γι αυτό και είναι σκληρότερη και περισσότερο ανθεκτική στην όξινη διάλυση. Τόσο το στρώμα της άπρισμης αδαμαντίνης όσο και η δομή της κάψας και του πυρήνα έχουν επίδραση σε κάποιες διαδικασίες των αποκαταστάσεων όπως, η ανταπόκριση του ιστού στο οξύ που χρησιμοποιείται για την αδροποίηση της αδαμαντίνης, τεχνική απαραίτητη για τη συγκράτηση των ρητινωδών υλικών στον ιστό. EIKONA 3 Σχηματική αναπαράσταση της πορείας των αδαμαντινικών πρισμάτων κατά μήκος της αδαμαντινοοδοντινικής ένωσης. 1.4 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚA ΓΝΩΡΙΣΜΑΤΑ Εκτός από την τυπική οργάνωση της αδαμαντίνης από

5 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ 17 αδαμαντινικά πρίσματα και μεσοπρισμάτια ουσία, κατά την μικροσκοπική εξέταση λεασμάτων παρατηρούνται και ιδιαίτερα χαρακτηριστικά στοιχεία της μορφολογίας του ιστού. Τα μορφολογικά γνωρίσματα της αδαμαντίνης διακρίνονται στα επιφανειακά και στα εσωτερικά (Πίνακας 1). ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Επιφανειακά μορφολογικά γνωρίσματα α) Περικύματα και γραμμές Pickerill. Τα περικύματα είναι η αποτύπωση των αυξητικών γραμμών στην επιφάνεια της αδαμαντίνης, ιδιαίτερα στην αυχενική ζώνη της προστομιακής επιφάνειας. Αυτά έχουν τη μορφή κυματοειδών ανωμαλιών. Η περιοχή μεταξύ δύο περικυμάτων ονομάζεται γραμμή Pickerill. β) Υμένες Naysmith. Διακρίνονται στον πρωτογενή και στο δευτερογενή. Επειδή αποτρίβονται σχετικά γρήγορα μετά την ανατολή του δοντιού είναι δύσκολο να απεικονιστούν. Ο πρωτογενής υμένας είναι το τελικό προϊόν των αδαμαντινοβλαστών, έχει πάχος 0,2 μm και χαρακτηρίζεται ως ενασβεστιωμένη μεμβράνη. Ο δευτερογενής υμένας σχηματίζεται από το λεπτυθέν επιθήλιο, έχει πάχος 10 μm και χαρακτηρίζεται ως κερατινοποιημένος ιστός. γ) Ρωγμές. Είναι γραμμοειδείς λεπτές και αβαθείς σχισμές που αποτελούν είτε την εξωτερική απόληξη εσωτερικών μορφολογικών χαρακτηριστικών (π.χ αδαμαντινικά πετάλια), είτε δημιουργούνται με την πάροδο του χρόνου από εξωτερικές πιέσεις κατά τη λειτουργία του δοντιού (Εικόνα 4). δ) Αύλακες, οπές και σχισμές. Τα μορφολογικά αυτά γνωρίσματα εντοπίζονται στις μασητικές, παρειακές, γλωσσικές και υπερώιες επιφάνειες των δοντιών (Εικόνα 5). EIKONA 4 Ρωγμές στην αδαμαντίνη. Το σύνολο των μορφολογικών γνωρισμάτων προσδίδουν αυτό που χαρακτηρίζεται ως υφή της επιφάνειας των δοντιών. Η υφή αυτή θα πρέπει, σε ένα βαθμό, να αποδίδεται στην επιφάνεια ενός αισθητικού επανορθωτικού υλικού, ώστε να επιτυγχάνεται η σωστή προσομοίωση της αποκατάστασης με το φυσικό δόντι σε ό,τι αφορά στα οπτικά επιφανειακά χαρακτηριστικά. Εσωτερικά μορφολογικά γνωρίσματα α) Αυξητική γραμμή Retzius. Οι γραμμές του Retzius ή αυξητικές γραμμές αποτελούν μορφολογικά στοιχεία που οφείλονται σε μεταβολές των αναπτυξιακών συνθηκών κατά τη διάπλαση του δοντιού. Είναι εναλλασσόμενες φαιόχρωμες περιοχές, οι οποίες διατρέχουν τη μάζα της αδαμαντίνης και ανευρίσκονται τόσο σε επιμήκεις όσο και σε εγκάρσιες τομές της αδαμαντίνης. Σε επιμήκεις τομές έχουν ÐÉ ÍÁ ÊÁÓ 1. Μορφολογικά Γνωρίσματα της Αδαμαντίνης. Επιφανειακά Περικύματα Γραμμές Pickerill Υμένες Naysmith Ρωγμές Αύλακες, οπές και σχισμές Εσωτερικά Αυξητική γραμμή Retzius Νεογνική γραμμή Ζώνες Hunter-Schreger Αδαμαντινικά πετάλια Θύσανοι αδαμαντίνης Αδαμαντινικές κορύνες EIKONA 5 Αύλακες, οπές και σχισμές στις μασητικές επιφάνειες των οπισθίων δοντιών.

6 18 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ κατεύθυνση παράλληλη προς την εξωτερική επιφάνεια, στις δε εγκάρσιες παρομοιάζουν με τους ομόκεντρους κύκλους που σχηματίζονται στο φλοιό των δένδρων. β) Νεογνική γραμμή. Η νεογνική γραμμή αποτελεί, επίσης, μορφολογικό στοιχείο που οφείλεται σε μεταβολές των αναπτυξιακών συνθηκών κατά τη διάπλαση του δοντιού. Στο νεογνό, κατά τη γέννηση του, λόγω της αιφνίδιας μεταβολής του μεταβολικού περιβάλλοντος, παρατηρείται εκσεσημασμένη αυξητική γραμμή μεταξύ της αδαμαντίνης που παράγεται πριν τον τοκετό και αυτής που παράγεται μετά τον τοκετό. Η γραμμή αυτή συνιστά την αποκαλούμενη νεογνική γραμμή. γ) Ζώνες Hunter-Schreger. Οι ζώνες Hunter-Schreger αποτελούν εναλλασσόμενες ανοιχτόχρωμες και σκοτεινόχρωμες ζώνες που διακρίνονται σε επιμήκεις τομές λεασμάτων και διανύουν το εξωτερικό και μέσο τριτημόριο της αδαμαντίνης. Πρόκειται καθαρά για ένα οπτικό φαινόμενο, το οποίο οφείλεται στη διαφορετική πορεία ομάδων αδαμαντινικών πρισμάτων, άλλα των οποίων ακολουθούν αριστερόστροφη και άλλα δεξιόστροφη πορεία κατά την ανάπτυξή τους. δ) Αδαμαντινικά πετάλια. Τα αδαμαντινικά πετάλια είναι επιμήκεις δομές, οι οποίες ξεκινούν από την εξωτερική επιφάνεια της αδαμαντίνης, διατρέχουν όλο το πλάτος της και καταλήγουν μέχρι το εσωτερικό της τριτημόριο (Εικόνα 6). Αποτελούν περιοχές με υψηλότερη συγκέντρωση οργανικών συστατικών είτε λόγω ατέλειας του μηχανισμού ενασβεστίωσης της αδαμαντίνης, είτε από παρεμβολή άλλων οργανικών στοιχείων σε ρωγμές του υποτυπώδους αδαμαντινικού επιθηλίου. Τα αδαμαντινικά πετάλια ανευρίσκονται, συνήθως αλλά όχι αποκλειστικά, στην αυχενική μοίρα της αδαμαντίνης. Έχουν μεγάλη κλινική σημασία στην εξέλιξη της τερηδονικής προσβολής της αδαμαντίνης καθότι αποτελούν στενούς θυλάκους (1-3 μm) ανάπτυξης των μικροβίων. ε) Θύσανοι αδαμαντίνης. Οι αδαμαντινικοί θύσανοι αποτελούν χαρακτηριστικές θυσανώδεις δομές που ξεκινούν από την αδαμαντινο-οδοντινική σύναψη και φθάνουν μέχρι την αρχή του μέσου τριτημόριου της αδαμαντίνης (Εικόνα 7). Ο αριθμός τους, σε κάθε τομή, είναι μεγάλος και οφείλονται σε παραμονή των αρχικών αδαμαντινικών πρωτεϊνών στο χώρο μεταξύ των πρισμάτων και της ενδοπρισμάτιας ουσίας, στα σημεία συνένωσης των κρυστάλλων. στ) Αδαμαντινικές κορύνες. Οι αδαμαντινικές κορύνες ή άτρακτοι αποτελούν μικρού μήκους και πολύ λεπτού πάχους δομές στη περιοχή της αδαμαντινοοδοντινικής σύναψης. Η παρουσία τους οφείλεται σε προεξοχές των αποφυάδων των οδοντινοβλαστών κατά την έναρξη της αδαμαντινογένεσης, οι οποίες μετά τη διάλυση της βασικής μεμβράνης εισέρχονται μεταξύ των αδαμαντινοβλαστών. Η κλινική τους σημασία έγκειται στο ότι η παρουσία τους στο εσωτερικό τριτημόριο της αδαμαντίνης δικαιολογεί τη μεγάλη ευαισθησία και εκδήλωση πόνου όταν φτάσουν εξωτερικά ερεθίσματα σε αυτή την περιοχή. 1.5 ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Οι τιμές των κυριότερων φυσικομηχανικών ιδιοτήτων της αδαμαντίνης φαίνονται στον πίνακα 2. Ωστόσο, οι τιμές αυτές έχουν ενδεικτική μόνο αξία επειδή διαφοροποιούνται από δόντι σε δόντι και από περιοχή σε περιοχή του ίδιου δοντιού. Η αδαμαντίνη είναι ο ιστός με τη μεγαλύτερη σκληρότητα και αντοχή στη θλίψη καθώς και το μικρότερο EIKONA 6 Αδαμαντινικά πετάλια. EIKONA 7 Θύσανοι αδαμαντίνης.

7 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ 19 ÐÉ ÍÁ ÊÁÓ 2. Φυσικομηχανικές Ιδιότητες της Αδαμαντίνης. Ιδιότητα Τιμή Σκληρότητα ΚΗΝ Αντοχή στη θλίψη (μέγιστη) 400 MPa Αντοχή στον εφελκυσμό (μέγιστη) 10 MPa Μέτρο ελαστικότητας GPa Θερμική αγωγιμότητα 0,0022 cal cm -1 sec -1 ο C -1 Συντελεστής θερμικής διαστολής 12 ppm/ ο C μέτρο ελαστικότητας και αντοχή στην κάμψη από τους υπόλοιπους οδοντικούς ιστούς. Γι αυτό είναι ευάλωτος σε κατάγματα και παρουσιάζει μεγάλη συχνότητα μικρορωγμών. Τα κατάγματα, αν δεν είναι τραυματικής αιτιολογίας, εμφανίζονται συνήθως όταν η υποκείμενη ελαστική οδοντίνη είναι εξασθενημένη, όπως στην περίπτωση της τερηδόνας. Τα χαρακτηριστικά αυτά της αδαμαντίνης επηρεάζουν τον τρόπο που πρέπει να γίνεται η αποκοπή της κατά την παρασκευή της κοιλότητας για μια αποκατάσταση και δίνουν ένα μέτρο των σχετικών χαρακτηριστικών που πρέπει να έχουν τα υλικά που την υποκαθιστούν στις αποκαταστάσεις. Η αδαμαντίνη είναι ημιδιαφανής ιστός, με ποσοστό ημιδιαφάνειας περίπου 70% και με σημαντική διαφορά από την οδοντίνη όσον αφορά αυτό το χαρακτηριστικό. Η ημιδιαφάνεια της αδαμαντίνης οφείλεται στην ύπαρξη των αδαμαντινικών πρισμάτων καθώς και στην πορεία τους στον ιστό. Το χρώμα της είναι γκριζόλευκο, αλλά σε περιοχές που είναι λεπτή εμφανίζεται και ελαφρά υποκίτρινο, εξαιτίας της υποκείμενης κίτρινης οδοντίνης. Έτσι, συνήθως, είναι δύσκολο να επιτευχθεί καλή χρωματική απόδοση σε μια αποκατάσταση με την επιλογή μιας και μόνο απόχρωσης από ένα αισθητικό εμφρακτικό υλικό, αφού η κοιλότητα περιλαμβάνει τόσο οδοντίνη όσο και αδαμαντίνη. Αυτό έχει ως συνέπεια, τα αισθητικά εμφρακτικά υλικά, όπως οι σύνθετες ρητίνες, να μην διατίθενται σε ένα και μόνο χρώμα αλλά σε μια ποικιλία αποχρώσεων προσαρμοσμένων στα χρώματα και τη διαφάνεια των οδοντικών ιστών. Η αδαμαντίνη είναι ημιδιαπερατός ιστός. Αυτό οφείλεται στην ανομοιογενή δομή της. Η ύπαρξη ρωγμών και μικροσκοπικών μικροχώρων μεταξύ των πρισμάτων αλλά και μεταξύ των εξαγωνικού σχήματος κρυστάλλων υδροξυαπατίτη έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία πόρων που διευκολύνουν τη διαπερατότητα. Ορισμένα υγρά, βακτήρια της στοματικής κοιλότητας και προϊόντα μεταβολισμού των βακτηρίων έχουν τη δυνατότητα να διαπεράσουν τον ιστό. Σε αυτό το χαρακτηριστικό της αδαμαντίνης στηρίζονται, για παράδειγμα, οι τεχνικές λεύκανσης των δοντιών. Οι χημικοί παράγοντες που χρησιμοποιούν έχουν την ικανότητα να διεισδύσουν και να διαχέονται, μέσω των μικροχώρων, στα υποεπιφανειακά στρώματα της αδαμαντίνης, χωρίς να απαιτείται κάποιος ιδιαίτερος τρόπος μηχανικής ή χημικής προετοιμασίας της επιφάνειας. 2. ΟΔΟΝΤΙΝΗ 2.1 ΓΕΝΙΚΑ Η οδοντίνη είναι ένας ζωντανός ιστός, ο οποίος εκτείνεται στη μύλη και στη ρίζα του δοντιού (Εικόνα 8). Αποτελεί το μεγαλύτερο όγκο του δοντιού γι αυτό και καθορίζει το μέγεθος και το σχήμα του. Η οδοντίνη, φυσιολογικά, δεν εκτίθεται στο στοματικό περιβάλλον. Στην περιοχή της ανατομικής μύλης καλύπτεται από την αδαμαντίνη και στη ρίζα από την οστεΐνη. Εμβρυολογικά, αυτή προέρχεται από το μέσο βλαστικό δέρμα. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 EIKONA 8 Τομή δοντιού όπου φαίνεται η έκταση της οδοντίνης στη μύλη και στη ρίζα του δοντιού (α: αδαμαντίνη, ο: οδοντίνη).

8 20 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ Η σύσταση της οδοντίνης μοιάζει περισσότερο με αυτή του οστού. Κύριο χαρακτηριστικό της οδοντίνης είναι η αναγέννησή της, σε αντίθεση με αυτό που συμβαίνει στην αδαμαντίνη. Όταν στο δόντι επιδράσουν βλαπτικά ερεθίσματα, όπως τερηδόνα, αποτριβή, διάβρωση και τα ερεθίσματα αυτά φτάσουν στον πολφό, τότε δίνεται το σήμα να διαπλαστεί εκ νέου οδοντίνη κάτω από τις περιοχές που εμφανίζεται η βλάβη. Η οδοντίνη που σχηματίζεται κατά τη διάπλαση των δοντιών μέχρι την ανατολή τους ονομάζεται πρωτογενής οδοντίνη. Η οδοντίνη που σχηματίζεται μετά την ανατολή των δοντιών, κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής λειτουργίας των δοντιών, ονομάζεται δευτερογενής οδοντίνη. Η οδοντίνη που σχηματίζεται ως αντίδραση στην επίδραση των εξωτερικών βλαπτικών ερεθισμάτων ονομάζεται τριτογενής, και μπορεί να είναι επανορθωτική ή αντιδραστική. 2.2 ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΟ-ΟΔΟΝΤΙΝΙΚΗ ΣΥΝΑΨΗ Η αδαμαντινο-οδοντινική σύναψη ή ένωση αποτελεί το εξωτερικό όριο της οδοντίνης στη μύλη των δοντιών. Πρόκειται για τη μεσόφαση του ενασβεστιωμένου υποστρώματος της οδοντίνης και των μεγάλων κρυστάλλων της αδαμαντίνης (Εικόνα 9). Η συναρμογή των δύο αυτών σκληρών ιστών - που είναι διαφορετικής προέλευσης, σύνθεσης, ποσοστού ενασβεστίωσης και επομένως διαφορετικής μηχανικής συμπεριφοράς - είναι μη επίπεδη και έχει σχήμα οδοντωτό, αυξάνοντας, με αυτό τον τρόπο, την επιφάνεια επαφής των δύο ιστών. Αυτή η δομή αποτελεί την ιδανική λειτουργική σύνθεση, προκειμένου να μην υποχωρήσει η αδαματινο-οδοντινική σύναψη κατά την άσκηση των μασητικών πιέσεων. 2.3 ΧΗΜΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Η οδοντίνη αποτελείται από ανόργανα συστατικά σε ποσοστό 68-70% του βάρους της (κ.β.), από οργανικά σε ποσοστό 18-20%, ενώ το υπόλοιπο 12% είναι νερό. Η χαμηλότερη περιεκτικότητά της σε ανόργανα συστατικά σε σύγκριση με την αδαμαντίνη έχει ως αποτέλεσμα η οδοντίνη να παρουσιάζει μικρότερη σκληρότητα και συνεπώς, μικρότερη αντίσταση στην αποκοπή κατά τη μηχανική παρασκευή κοιλοτήτων στα δόντια. Όπως και στους άλλους ενασβεστιωμένους ιστούς, το κύριο ανόργανο συστατικό της οδοντίνης είναι το φωσφορικό ασβέστιο. Υπάρχει στη δομή της οδοντίνης κυρίως με τη μορφή κρυστάλλων υδροξυαπατίτη, ενώ ανευρίσκεται ακόμη και ως άμορφο φωσφορικό ασβέστιο, που αποτελεί την πρόδρομη μορφή των κρυστάλλων του υδροξυαπατίτη. Άλλο σημαντικό σε περιεκτικότητα συστατικό της οδοντίνης είναι το ανθρακικό ασβέστιο. Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη της οδοντίνης είναι μικροί και λεπτοί, δηλαδή διαφορετικοί σε σχέση με αυτούς της αδαμαντίνης. Αυτό έχει ως επακόλουθο να παρουσιάζουν μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής με τα οξέα που παράγονται κατά την τερηδονική εξεργασία. Το τελευταίο, μαζί με τη μικρότερη περιεκτικότητα σε ανόργανα συστατικά που παρουσιάζει η οδοντίνη, εξηγούν, σε μεγάλο βαθμό, την ταχύτερη εξέλιξη της τερηδόνας στην οδοντίνη σε σύγκριση με την αδαμαντίνη. Παρά το γεγονός ότι τα οργανικά συστατικά της οδοντίνης αποτελούν μόνο το 1/5 του βάρους της, είναι αυτά που καθορίζουν τις ιδιότητες και τη βιολογική της συμπεριφορά. Το 90% του βάρους των οργανικών συστατικών της οδοντίνης αποτελείται από κολλαγόνο. Το υπόλοιπο αποτελείται από μη κολλαγονούχα στοιχεία όπως, διάφορες πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και λίπη. Το κολλαγόνο της οδοντίνης αποτελείται κατά 95% από κολλαγόνο τύπου Ι και κατά 5% από κολλαγόνο τύπου V. 2.4 ΜΙΚΡΟΔΟΜΗ EIKONA 9 Τομή δοντιού όπου φαίνεται η αδαματινοοδοντινική σύναψη. Το κύριο χαρακτηριστικό της δομής της οδοντίνης, που τη διαφοροποιεί από τους υπόλοιπους ενασβεστιωμένους ιστούς, είναι τα οδοντινοσωληνάρια, που διασχίζουν όλη τη μάζα της και περιέχουν στον αυλό τους ή σε τμήματα του αυλού τους τις οδοντινοβλαστικές αποφυάδες (ίνες Tomes) (Εικόνα 10). Τα οδοντινοσωληνάρια σχηματίζονται κατά τη διάρκεια εναπόθεσης της οδοντίνης γύρω από τις αποφυάδες των οδοντινοβλαστών. Τα οδοντινοσωληνάρια δεν είναι κενοί σωλήνες

9 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 EIKONA 10 Τομή δοντιού όπου φαίνεται το σχήμα και η πορεία των οδοντινοσωληναρίων (ο). αλλά στον αυλό τους ανευρίσκονται, υπό φυσιολογικές συνθήκες, διάφορα στοιχεία. Οι κυτταροπλασματικές αποφυάδες των οδοντινοβλαστών (οδοντινοβλαστικές αποφυάδες ή ίνες του Tomes) καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος του όγκου τους. Ο χώρος που καταλείπεται μεταξύ των τοιχωμάτων της περισωληναριακής οδοντίνης και των οδοντινοβλαστικών αποφυάδων ονομάζεται περιοδοντινοβλαστικός χώρος. Στον περιοδοντινοβλαστικό χώρο υπάρχουν τα εξής στοιχεία: α) κολλαγόνα ινίδια, που συνήθως διακρίνονται για το μεγάλο πάχος τους, β) αμύελες νευρικές ίνες, γ) κρύσταλλοι ανόργανων αλάτων και, δ) το υγρό των ιστών ή λέμφος της οδοντίνης, που κυκλοφορεί στον περιοδοντινοβλαστικό χώρο. Λόγω της πολφικής πίεσης παρατηρείται μία αργή, συνεχής κίνηση του υγρού των οδοντινοσωληναρίων, που οφείλεται σε τριχοειδικές δυνάμεις και η οποία μειώνεται με την απομάκρυνση από τον πολφό προς την αδαμαντίνη. Το φαινόμενο αυτό εκφράζει τη διαπερατότητα της οδοντίνης. Επίσης, τα κάθε τύπου εξωτερικά ερεθίσματα μεταβιβάζονται προς τον πολφό μέσω της κίνησης του υγρού των οδοντινοσωληναρίων. Ο μηχανισμός μέσω του οποίου τα ερεθίσματα προκαλούν πολφική διέγερση εκφράζεται από την υδροδυναμική θεωρία του Brännstrom, και είναι ο ακόλουθος. Τα στόμια των οδοντινοσωληναρίων είναι οι κύριες πύλες εισόδου των ερεθισμάτων. Κάθε τύπος ερεθίσματος (π.χ. ζεστό, κρύο, πίεση, όσμωση) προκαλεί τη γρήγορη, προς τα έσω ή έξω, κίνηση του υγρού των οδοντινοσωληναρίων. Το τελικό αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η αλλαγή του σχήματος των οδοντινοβλαστών και η ανάπτυξη πίεσης, με συνέπεια την ενεργοποίηση των νευρικών ινών και την έκλυση οδοντικού πόνου (Εικόνα 11). EIKONA 11 Σχηματική αναπαράσταση της κίνησης και της αλλαγής του σχήματος των οδοντινοβλαστών λόγω της επίδρασης ερεθίσματος στον πολφό (υδροδυναμική θεωρία Brännstrom). Επιπρόσθετα, η συνεχής παρουσία και κίνηση του υγρού των οδοντινοσωληναρίων έχει ως αποτέλεσμα την αδυναμία ύπαρξης απόλυτα ξηρής κοιλότητας όσο κι αν στεγνωθεί με αεροσύριγγα. Το υγρό αυτό περιβάλλον, τουλάχιστον στα τοιχώματα που γειτνιάζουν με τον πολφό, δημιουργεί δυσκολίες σε κάποιες από τις κλινικές διαδικασίες μιας αποκατάστασης, όπως για παράδειγμα στη δράση των χημικών συγκολλητικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ορισμένα εμφρακτικά υλικά. Ο αριθμός των οδοντινοσωληναρίων ανά τετραγωνικό χιλιοστό οδοντίνης αυξάνεται όσο μειώνεται η απόσταση από τον πολφό. Ο αριθμός αυτός για το πολφικό τριτημόριο της οδοντίνης είναι , για το μέσο και για το αδαμαντινικό /mm 2. Το ανάλογο συμβαίνει και με τη διάμετρο των οδοντινοσωληναρίων. Τα οδοντινοσωληνάρια στο πολφικό τριτημόριο της οδοντίνης έχουν διάμετρο 2-3 μm, στο μέσο 0,9-1,6 μm και πλησίον της αδαμαντινο-οδοντινικής σύναψης 0,5-1,2 μm (Εικόνα 12). Σε περιοχές που γειτνιάζουν προς τον πολφό αυξάνεται η διαπερατότητα, λόγω της αύξησης του αριθμού και του εύρους των οδοντινοσωληναρίων και συνεπώς, η ένταση των ερεθισμάτων που

10 22 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ EIKONA 12 Ο αριθμός των οδοντινοσωληναρίων ανά τετραγωνικό χιλιοστό οδοντίνης αυξάνεται όσο πλησιάζουμε προς τον πολφό (επίπεδο α: μακράν, επίπεδο β: πλησίον του πολφού). φθάνουν στον πολφό σε οδοντικές κοιλότητες μεγάλου βάθους. Η κυρίως οδοντίνη, που βρίσκεται μεταξύ των οδοντινικών σωληναρίων, ονομάζεται μεσοσωληναριακή οδοντίνη (Eικόνα 13). Η ποσότητα της εξαρτάται από την απόστασή της από τον πολφό και είναι τόσο μικρότερη όσο πλησιέστερα βρίσκεται στον πολφό. Το οδοντινικό υλικό που περιβάλλει τα οδοντινικά σωληνάρια EIKONA 13 Η οδοντίνη που βρίσκεται μεταξύ των οδοντινοσωληναρίων ονομάζεται μεσοσωληναριακή (τόξα). αναφέρεται ως περισωληναριακή οδοντίνη. Πρόκειται για υλικό με υψηλότερο βαθμό ενασβεστίωσης συγκριτικά με τη μεσοσωληναριακή οδοντίνη. Περιέχει αραιότερες ίνες κολλαγόνου, οι οποίες συνέχονται με αυτές της μεσοσωληναριακής οδοντίνης. Η οδοντίνη, κατά τη διάρκεια ζωής του δοντιού, υφίσταται συνεχείς, δυναμικές αλλαγές αντιδρώντας σε φυσιολογικά ή και παθολογικά ερεθίσματα που δέχεται το δόντι. Κατά το λειτουργικό στάδιο της ζωής του δοντιού προκαλείται συνεχής εναπόθεση οδοντίνης (δευτερογενής οδοντίνη), με αποτέλεσμα να μειώνεται σταδιακά το εύρος του αυλού των οδοντινοσωληναρίων. Αυτό προκαλεί τη μείωση της διαπερατότητας της οδοντίνης με την πάροδο της ηλικίας, με όλες τις συνέπειες που αυτό δημιουργεί. Επίσης, πολλές φορές, κατά την επίδραση ήπιων βλαπτικών ερεθισμάτων (π.χ. χρόνια τερηδόνα, αποτριβή, διάβρωση) παρατηρείται μια συνεχής εναπόθεση μεταλλικών ιόντων στην οδοντίνη, προκαλώντας διαφοροποίηση της δομής της και σχηματισμό της ονομαζόμενης σκληρωτικής οδοντίνης. Τα χαρακτηριστικά της σκληρωτικής οδοντίνης είναι: πλήρης ή μερικός αποκλεισμός των στομίων των οδοντινοσωληναρίων με κρυσταλλικές εναποθέσεις, ύπαρξη ενός επιφανειακού υπερενασβεστιωμένου στρώματος, σε κάποιες περιπτώσεις, παρουσία ενασβεστιωμένων μικροβίων μέσα στα οδοντινοσωληνάρια και, μετουσίωση του κολλαγόνου. Το ετερογενές και σύνθετο αυτό υπόστρωμα δημιουργεί πρόσθετες δυσκολίες σε διάφορες κλινικές διαδικασίες της αποκατάστασης, όπως θα αναλυθεί σχετικά σε επόμενα κεφάλαια.

11 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΓΝΩΡΙΣΜΑΤΑ Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της οδοντίνης είναι δύο, οι αυξητικές γραμμές και τα μεσοσφαίρια αραιώματα. Οι αυξητικές γραμμές ή γραμμές του von Ebner, απεικονίζουν την κατά στρώματα εναπόθεση της πρωτογενούς οδοντίνης. Δεν είναι βέβαιο σε ποιο βαθμό οι γραμμές αυτές αποτυπώνουν το στάδιο ανάπαυσης των οδοντινοβλαστών ή τις μεταβολικές διαταραχές του περιβάλλοντος. Η πιο εκσεσημασμένη αυξητική γραμμή, που χωρίζει την οδοντίνη που σχηματίστηκε κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής περιόδου από αυτήν της μετεμβρυϊκής, ονομάζεται νεογνική γραμμή. Τα μεσοσφαίρια αραιώματα αποτελούν περιοχές της οδοντίνης, κυρίως στην περιοχή της μύλης, όπου η σύντηξη των αρχικών κρυστάλλων δεν είναι πλήρης. Τα οδοντινοσωληνάρια στις περιοχές αυτές έχουν ευρύτερο αυλό, λόγω του χαμηλού ρυθμού παραγωγής της περισωληναριακής οδοντίνης. 2.6 ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ÐÉ ÍÁ ÊÁÓ 3. Φυσικομηχανικές Iδιότητες της Oδοντίνης. Ιδιότητες Τιμές Σκληρότητα ΚΗΝ Αντοχή στη θλίψη (μέγιστη) 300 MPa Αντοχή στον εφελκυσμό (μέγιστη) 48 MPa Μέτρο ελαστικότητας GPa Θερμική αγωγιμότητα 0,0015 cal cm -1 sec -1 o C -1 Συντελεστής θερμικής διαστολής 14 ppm/ o C Η οδοντίνη, λόγω όλων αυτών των διαφορών σύνθεσης και δομής που περιγράφηκαν, έχει και διαφορετικές φυσικομηχανικές ιδιότητες ως προς την αδαμαντίνη. Ενδεικτικές τιμές ιδιοτήτων, οι οποίες και στην περίπτωση της οδοντίνης διαφοροποιούνται ανά δόντι και επιφάνεια φαίνονται στον πίνακα 3. Είναι χαρακτηριστικό ότι η οδοντίνη είναι λιγότερο σκληρή από την αδαμαντίνη και περισσότερο ελαστική. Ωστόσο, εμφανίζει μεγαλύτερη σκληρότητα σε σύγκριση με την οστεΐνη και τον οστίτη ιστό. Η μικρότερη σκληρότητα που παρουσιάζει την οδηγεί σε μεγαλύτερου βαθμού αποτριβή όταν εκτεθεί στο στοματικό περιβάλλον και σε μικρότερη αντίσταση αποκοπής με μηχανικά μέσα. Λόγω της ελαστικότητάς της υποστηρίζει μηχανικά και εξασφαλίζει την προστασία της αδαμαντίνης από κατάγματα. Η ελαστικότητα αυτή, σε μεγάλο ποσοστό, οφείλεται στην ύπαρξη των οδοντινοσωληναρίων. Τα οπτικά χαρακτηριστικά της οδοντίνης είναι πολύ διαφορετικά της αδαμαντίνης. To χρώμα της είναι κιτρινωπό κι αυτό οφείλεται, κυρίως, στην απορρόφηση από το κολλαγόνο μεγάλου μέρους των ακτίνων φωτός που προσπίπτουν. Η οδοντίνη, επίσης, εμφανίζει πολύ μικρότερη ημιδιαφάνεια, που υπολογίζεται περίπου στο 30%. Η οδοντίνη επηρεάζει, σημαντικά, το χρώμα του δοντιού αφού η υπερκείμενη αδαμαντίνη είναι ημιδιαφανής. Σημαντικός, επίσης, είναι ο ρόλος της στην επιλογή του χρώματος ενός αισθητικού εμφρακτικού υλικού επειδή αποτελεί το μεγαλύτερο όγκο και καταλαμβάνει και τη μεγαλύτερη έκταση σε μια κοιλότητα. 3. ΟΣΤΕΪΝΗ 3.1 ΓΕΝΙΚΑ Η οστεΐνη αποτελεί το μικρότερο σε όγκο οδοντικό ιστό και καλύπτει όλη την εξωτερική επιφάνεια της ανατομικής ρίζας του δοντιού, ενώ, συχνά, εισέρχεται μέσα από το ακρορριζικό τρήμα στο εσωτερικό του ριζικού σωλήνα (Εικόνα 14). Η λειτουργία της οστεΐνης είναι διπλή: α) επενδύει την οδοντίνη της ρίζας και επικαλύπτει τα ανοικτά οδοντινοσωληνάρια και, β) διατηρεί το δόντι στο φατνίο αφού οι ίνες του περιρριζίου προσφύονται και σε αυτήν. Η οστεΐνη έχει πάχος μm στον αυχένα του δοντιού, μm στο μέσον της ρίζας, ενώ μπορεί να φτάσει τα μm στο ακρορρίζιο. Η εμβρυϊκή προέλευσή της είναι από μεσέγχυμα. Η σκληρότητά της είναι μικρότερη από αυτή της οδοντίνης και το χρώμα της είναι κιτρινωπό. Η διαπερατότητα της οστεΐνης είναι μεγαλύτερη συγκριτικά με του οστού και της οδοντίνης. Κύριο χαρακτηριστικό της οστεΐνης είναι η συνεχής διάπλαση και εναπόθεσή της τόσο ακρορριζικά όσο και στην εξωτερική επιφάνεια. Αυτή η λειτουργία βοηθά και εξασφαλίζει τη στήριξη του δοντιού, καθώς, σε ένα βαθμό, διατηρεί την κατακόρυφη διάσταση του προσώπου, αντισταθμίζοντας τη συνεχή αποτριβή των δοντιών. 3.2 ΧΗΜΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Η οστεΐνη αποτελείται από ανόργανα συστατικά σε ποσοστό 45-65% του βάρους της (κ.β.), από οργανικά σε ποσοστό 20-25%, ενώ το υπόλοιπο 10-15% είναι νερό. Τα ανόργανα συστατικά είναι με τη μορφή κρυστάλλων ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1

12 24 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ Β Α EIKONA 14 Περιοχή του ακρορριζίου (Α: κόκκινο περίγραμμα) και σε μεγέθυνση (Β). Η οστεΐνη εισέρχεται μέσα από το ακρορριζικό τρήμα στο εσωτερικό του ριζικού σωλήνα (Β) (οστ: οστεΐνη). υδροξυαπατίτη, με παρόμοια κρυσταλλική οργάνωση όπως και στο οστό. Τα κύριο οργανικό συστατικό της οστεΐνης είναι το κολλαγόνο τύπου Ι, αλλά περιέχει και μη κολλαγονούχες ενώσεις. Συνολικά, έχουν περιγραφεί τρεις τύποι οστεΐνης, η ενδιάμεση, η ακύτταρη και η κυτταροφόρος. Αυτοί οι τύποι διαφέρουν μεταξύ τους μορφολογικά, όχι όμως και λειτουργικά. Η ενδιάμεση οστεΐνη έχει περιγραφεί ως άμορφο, μη κολλαγονοειδές υλικό, χωρίς κυτταρικά στοιχεία. Αποτελεί το πρώτο στρώμα εναπόθεσης αυτού του ιστού κατά τη διάπλαση και επενδύει την οδοντίνη, καλύπτοντας τα οδοντινοσωληνάρια. Η ακύτταρη οστεΐνη αποτελεί την κυρίως ποσότητα οστεϊνικού υλικού που σχηματίζεται με την έναρξη της οστεϊνογένεσης και επενδύει την ενδιάμεση οστεΐνη μέχρι το μέσο τριτημόριο της ρίζας, ενώ πολλές φορές εντοπίζεται και στο ακρορριζικό τριτημόριο. Καθώς προχωρά η εναπόθεση της ακύτταρης οστεΐνης και αυξάνεται το πάχος της, οι οστεϊνοβλάστες εγκλωβίζονται στο εσωτερικό της οστεΐνης, σε χώρους που αναφέρονται ως οστεϊνικές κοιλότητες. Οι οστεϊνοβλάστες, προοδευτικά, μετατρέπονται σε κύτταρα πολυγωνικού σχήματος, με μικρή ποσότητα κυτταροπλάσματος και μειωμένη λειτουργική δραστηριότητα, τα αποκαλούμενα οστεϊνοκύτταρα. Αυτός ο τύπος της οστεΐνης ονομάζεται κυτταροφόρος οστεΐνη και προσομοιάζει με τον οστίτη ιστό. Διαφέρει στο ότι δεν διατρέχεται από αγγεία και νεύρα και στο ότι παρουσιάζει μεγαλύτερο βαθμό αντίστασης στην απορρόφηση εξαιτίας της έλλειψης αγγειοβρίθειας. 3.3 ΟΣΤΕΪΝΟ-ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΙΚΗ ΣΥΝΑΨΗ Ως ανατομικός αυχένας του δοντιού ορίζεται το σημείο συνένωσης της οστεΐνης και της αδαμαντίνης (Εικόνα 15). Οι δύο αυτοί ιστοί, όμως, δεν συναντούνται πάντα με ομοιόμορφο τρόπο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, σε ποσοστό 60-70%, μικρού πάχους δακτυλιοειδής ζώνη οστεΐνης εναποτίθεται στην αυχενική μοίρα της αδαμαντίνης, χωρίς να παρατηρείται ιδιαίτερη σύνδεση μεταξύ των δύο ιστών. Σε ποσοστό περίπου 30% παρατηρείται ομαλή σύνδεση των άκρων των δύο ιστών, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό 5-10% οι δυο ιστοί δεν συνάπτονται και εμφανίζεται περιοχή ακάλυπτης οδοντίνης. Στον τελευταίο αυτό τύπο σύνδεσης μπορεί να παρατηρηθεί αυχενική οδοντινική ευαισθησία εξαιτίας του ότι τα διάφορα ερεθίσματα φτάνουν στον πολφό διαμέσου της διαπερατής οδοντίνης. Κατά την περιοδοντική θεραπεία, όταν πραγματο-

13 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ 25 EIKONA 15 Ιστολογική εικόνα του ανατομικού αυχένα του δοντιού (τόξο) όπου γίνεται η συνένωση της οστεΐνης και της αδαμαντίνης (α: αδαμαντίνη, ο: οστεΐνη). ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ποιείται ριζική απόξεση, σε πολλές περιπτώσεις, αφαιρείται η οστεΐνη και μένει ακάλυπτη η οδοντίνη. Αυτό το γεγονός σε συνδυασμό με την απώλεια πρόσφυσης και την υφίζηση των ούλων εξηγεί το μεγάλο βαθμό αυχενικής οδοντινικής ευαισθησίας που παρουσιάζουν, συνήθως, οι περιοδοντικοί ασθενείς. 4. ΟΔΟΝΤΙΚΟΣ ΠΟΛΦΟΣ Ο οδοντικός πολφός είναι ένας χαλαρός συνδετικός ιστός, ο οποίος εδράζεται εσωτερικά στο κεντρικό τμήμα του δοντιού. Διακρίνεται στο μυλικό και στο ριζικό πολφό. Ο πολφός αποτελεί ένα ευαίσθητο και εξειδικευμένο όργανο, το οποίο περιέχει κύτταρα, λεπτά αιμοφόρα αγγεία, νευρικές ίνες και νευρικές απολήξεις, οι οποίες εισέρχονται στην οδοντίνη. Επειδή βρίσκεται σε στενή ανατομική και λειτουργική σχέση με την οδοντίνη, πολλές φορές αναφέρονται και ως ενιαία μονάδα με την ονομασία οδοντινο-πολφικό σύμπλεγμα. Η εμβρυϊκή προέλευση του πολφού είναι ίδια με της οδοντίνης, δηλαδή από το μέσο βλαστικό δέρμα. Οι κύριες λειτουργίες του πολφού είναι η άμυνα, η θρέψη, η διάπλαση, η επούλωση καθώς και η αισθητικότητα. Ο μεγαλύτερος αριθμός των κυττάρων του πολφού είναι οι ινοβλάστες, ακολουθούν οι οδοντινοβλάστες και σε μικρότερο βαθμό τα περικύτταρα, τα αρχέγονα βλαστικά, τα δικτυοκύτταρα, τα μακροφάγα και τα ινοκύτταρα. Οι οδοντινοβλάστες παράγουν οδοντίνη καθόλη τη ζωή του δοντιού, με τη μορφή της πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς οδοντίνης. Οι σκληροί οδοντικοί ιστοί που περιβάλλουν την πολφική κοιλότητα αποτελούν έναν ικανό και αποτελεσματικό φραγμό έναντι των μικροβίων. Όταν, όμως, κάποιο οδοντικό τραύμα ή τερηδονική εξεργασία διασπάσει αυτό το φραγμό ενεργοποιούνται οι επανορθωτικοί-επουλωτικοί μηχανισμοί του πολφού, οι οποίοι έχουν ως κύριο στόχο την προστασία του πολφού από τη μικροβιακή διείσδυση. Η ικανότητα των πολφικών κυττάρων να ανθίστανται και να επιδιορθώνουν τις βλάβες είναι θεμελιώδης για την ακεραιότητα και την ομοιόσταση των οδοντικών ιστών. Στους φυσιολογικούς πολφούς των ενηλίκων ατόμων, οι κυτταρικές διαιρέσεις και η μεταβολική ενέργεια των οδοντινοβλαστών είναι περιορισμένη, αλλά αυτές οι λειτουργίες ενεργοποιούνται εκ νέου μετά την επίδραση βλαπτικών ερεθισμάτων, όπως αυτό της τερηδόνας. Η πιο κοινή και καλά μελετημένη επανορθωτική-επουλωτική αντίδραση του πολφού είναι ο σχηματισμός της τριτογενούς οδοντίνης. Σε αυτή την εγγενή ικανότητα του πολφού για επιδιόρθωση και επούλωση βασίζονται οι τεχνικές της άμεσης και έμμεσης κάλυψης του πολφού, σε περιπτώσεις μικρής αποκάλυψής του σε μια παρασκευασμένη κοιλότητα. Η τριτογενής οδοντίνη διακρίνεται σε δύο τύπους: α) την αντιδραστική και, β) την επανορθωτική. Ο σχηματισμός της αντιδραστικής οδοντίνης ακολουθεί ένα ήπιο χρόνιο ερέθισμα (π.χ. τερηδονικές βλάβες βραδείας εξέλιξης) όπου δίνεται η δυνατότητα στους οδοντινο-

14 26 ΣΚΛΗΡΟΙ ΟΔΟΝΤΙΚΟΙ ΙΣΤΟΙ βλάστες να επιβιώσουν έναντι του ερεθίσματος. Ο σχηματισμός της επανορθωτικής οδοντίνης συμβαίνει μετά την επίδραση έντονου ερεθίσματος (π.χ. τερηδονικές βλάβες ταχείας εξέλιξης), το οποίο και οδηγεί σε διάσπαση της ζώνης των οδοντινοβλαστών. Σε αυτή την περίπτωση η παραγωγή της τριτογενούς οδοντίνης γίνεται από τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση πολφικών κυττάρων, που έχουν χαρακτηριστικά αδιαφοροποίητων βλαστικών κυττάρων, σε οδοντινοβλάστες. Αυτά τα κύτταρα προσελκύονται στην περιοχή του ερεθίσματος και διαφοροποιούνται σε οδοντινοβλάστες δεύτερης γενιάς.