ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Μετά τη μελέτη του παρόντος κεφαλαίου και το πέρας της εργαστηριακής άσκησης ο φοιτητής θα πρέπει να είναι ικανός να:

Transcript

1 ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Μετά τη μελέτη του παρόντος κεφαλαίου και το πέρας της εργαστηριακής άσκησης ο φοιτητής θα πρέπει να είναι ικανός να: Αναγνωρίζει τα ιατρογενή σφάλματα τα οποία πιθανόν να προκαλέσουν δυσκολίες ή να οδηγήσουν στην αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας λόγω άγνοιας της εσωτερικής μορφολογίας των δοντιών Προσδιορίζει τα όρια της πολφικής κοιλότητας και να περιγράφει τα κύρια μέρη αυτής σε μονόρριζα και πολύρριζα δόντια Περιγράφει την ανατομική μορφολογία της πολφικής κοιλότητας σε κάθε ομάδα δοντιών Αναφέρει τις μέσες τιμές μήκους των δοντιών, τον αριθμό των ριζών, των ριζικών σωλήνων και τις κάμψεις τους Αναφέρει τρόπους για την εντόπιση και εξακρίβωση της μορφολογίας των ριζικών σωλήνων στην κλινική πράξη Περιγράφει το σχήμα των ριζών των δοντιών, σε εγκάρσια τομή, σε σχέση με το σχήμα και τον αριθμό των ριζικών σωλήνων στο επίπεδο του αυχενικού, μέσου και ακρορριζικού τριτημορίου Αναφέρει τις διαφοροποιήσεις στον αριθμό των ριζικών σωλήνων ανά ομάδα δοντιών και απαριθμεί τη συχνότητά τους Αναφέρει τις κατηγορίες των ριζικών σωλήνων Περιγράφει τη θέση εντόπισης, τη συχνότητα και τη κλινική σημασία των παράπλευρων ριζικών σωλήνων Περιγράφει την εσωτερική και εξωτερική μορφολογία της ακρορριζικής περιοχής των ριζών των δοντιών Αναφέρει τους περιορισμούς της ακτινογραφικής τεχνικής στην Ενδοδοντία σε σχέση με τη μορφολογία των ριζών και των ριζικών σωλήνων Απαριθμεί τους φυσιολογικούς και παθολογικούς παράγοντες που πιθανόν να αλλοιώσουν τη μορφολογία της πολφικής κοιλότητας Ο χώρος της πολφικής κοιλότητας είναι ο χώρος στον οποίο εκτελούνται όλες οι διαδικασίες που απαιτούνται για την ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας, π.χ. η χημικομηχανική επεξεργασία και η έμφραξη του συστήματος των ριζικών σωλήνων κ.ά. Συνεπώς, η γνώση της μορφολογίας των δοντιών και της πολφικής κοιλότητας αποτελεί βασικό και απαραίτητο εφόδιο για την πραγματοποίηση αυτής της θεραπείας και συντελεί στην επιτυχία της. Πολλά προβλήματα πιθανόν να δημιουργηθούν από την άγνοια ή την έλλειψη γνώσεων της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας όπως ριζικοί σωλήνες που δεν εντοπίζονται, διατρήσεις της μύλης ή της ρίζας, αλλοίωση του σχήματος ενός ριζικού σωλήνα κ.ά. Ο επεμβαίνων θα πρέπει να γνωρίζει ακριβώς τη μορφολογία της πολφικής κοιλότητας και να έχει στο νου του την τρισδιάστατη εικόνα αυτής, κατά μήκος, εύρος και πλάτος προτού αρχίσει την ενδοδοντική θεραπεία σε ένα δόντι προκειμένου να αποφύγει τα ιατρογενή σφάλματα και να εξασφαλίσει την καλύτερη δυνατή πρόγνωση αυτής. Τα μέσα που βοηθούν στην εντόπιση της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας, στην κλινική πράξη, συμπεριλαμβάνουν τη θεωρητική γνώση 1-3, τη μελέτη της αρχικής ακτινογραφίας και την ανίχνευση του μυλικού θαλάμου και των ριζικών σωλήνων. Όμως ο κλινικός οδοντίατρος θα πρέπει να γνωρίζει ότι η ακτινογραφία δείχνει τις δύο διαστάσεις από τις τρεις του χώρου και ότι διάφοροι παράγοντες όπως η ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου, παρεμποδίζουν τη σωστή ανίχνευση με σκοπό την εντόπιση των στομίων των ριζικών

2 σωλήνων. 4 Επιπλέον, ορισμένοι παράγοντες όπως η εθνικότητα, η ηλικία και οι συνθήκες εκτέλεσης των διαφόρων ερευνών π.χ. κλινική ή εργαστηριακή έρευνα, επηρεάζουν τις ανατομικές παραλλαγές και τα δεδομένα της πολφικής κοιλότητας, γεγονός που πιθανό να συμβεί σε όλες τις ομάδες των δοντιών Έτσι η σωστή γνώση της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας και των παραλλαγών αυτής αποτελεί ένα ισχυρό μέσο για την πραγματοποίηση ενδοδοντικής θεραπείας με σωστές προδιαγραφές. Πολφική κοιλότητα Τα όρια της πολφικής κοιλότητας καθορίζονται από την οδοντίνη, η οποία περιβάλλει τον πολφό στη μύλη και τη ρίζα του δοντιού. Η πολφική κοιλότητα ανατομικά αποτελείται από τον πολφικό ή μυλικό θάλαμο και τους ριζικούς σωλήνες (Εικ. 2-1). Μυλικός θάλαμος Ο μυλικός θάλαμος είναι το τμήμα της πολφικής κοιλότητας που αντιστοιχεί στην ανατομική μύλη του δοντιού, καταλαμβάνει την κεντρική μοίρα της και έχει το σχήμα του εξωτερικού περιγράμματός της. Περικλείεται από τέσσερα πλάγια τοιχώματα εγγύς, άπω, παρειακό, και γλωσσικό ή υπερώιο, ενώ η οροφή του μασητικά ονομάζεται υπερπολφικό τοίχωμα και η βάση του, στα πολύρριζα δόντια, υποπολφικό τοίχωμα (Εικ. 2-1). Τα δύο αυτά τοιχώματα, υπερπολφικό και υποπολφικό, έχουν μεγάλη σημασία λόγω των μορφολογικών στοιχείων που περιλαμβάνουν αλλά και λόγω της θέσης τους. ιάφοροι παράγοντες, όπως η ηλικία, η σύγκλειση, τα ερεθίσματα του πολφού π.χ. τερηδόνα, παρασκευή κοιλότητας, διάβρωση κ.ά., συμβάλλουν στην αύξηση της παραγωγής της οδοντίνης, γεγονός που προκαλεί σμίκρυνση των διαστάσεων του μυλικού θαλάμου με αποτέλεσμα να αλλοιωθεί το σχήμα και το μέγεθός του (Εικ. 2-2). Πρέπει να σημειωθεί ότι στα μονόρριζα δόντια δεν παρατηρείται υποπολφικό τοίχωμα αλλά υπάρχει άμεση μετάπτωση του μυλικού θαλάμου προς το ριζικό σωλήνα. Υπερπολφικό τοίχωμα και πολφικά κέρατα: Στο υπερπολφικό τοίχωμα προβάλλουν προεκτάσεις της πολφικής κοιλότητας (Εικ. 2-1), τα πολφικά κέρατα, που περιέχουν πολφικό ιστό. Τα ανατομικά αυτά στοιχεία είναι εκσεσημασμένα στην πολφική κοιλότητα νεαρών ατόμων. Όμως, με την πάροδο της ηλικίας και με τη συνεχή εναπόθεση της δευτερογενούς ή τριτογενούς οδοντίνης, μειώνεται το ύψος τους ή πιθανόν και να εξαφανίζονται. Στα οπίσθια δόντια, συνήθως, ο αριθμός των πολφικών κεράτων είναι αντίστοιχος με τον αριθμό των φυμάτων ενώ στα πρόσθια υπάρχουν δύο τουλάχιστον πολφικά κέρατα ένα εγγύς και ένα άπω. Η κλινική σημασία των πολφικών κεράτων είναι μεγάλη για δύο λόγους: α) λόγω της μασητικής προέκτασής τους μπορεί εύκολα να γίνει αποκάλυψη του πολφού κατά την παρασκευή κοιλότητας για έμφραξη της μύλης και β) πολλές φορές εκλαμβάνονται, λανθασμένα, σαν στόμια των ριζικών σωλήνων, με αποτέλεσμα να μην γίνεται σωστή και ολοκληρωτική αφαίρεση του υπερπολφικού τοιχώματος, γεγονός που είναι απαραίτητο για την πραγματοποίηση της ενδοδοντικής θεραπείας. Υποπολφικό τοίχωμα: Το υποπολφικό τοίχωμα υπάρχει στα πολύρριζα δόντια με περισσότερο της μιας ρίζας λόγω του διχασμού ή τριχασμού των ριζών τους. Στο τοίχωμα αυτό εντοπίζονται τα στόμια των ριζικών σωλήνων στα σημεία συνάντησής του με το εγγύς ή άπω και το γλωσσικό ή παρειακό τοίχωμα όπου σχηματίζονται τρίεδρες γωνίες. Τα στόμια των ριζικών σωλήνων συνδέονται μεταξύ τους με αβαθείς αύλακες οι οποίες συμβάλλουν στην ανεύρεση κάποιου ενασβεστιωμένου στομίου, όταν έχει ήδη βρεθεί ένα άλλο, δια της παρακολούθησης της πορείας τους στο υποπολφικό τοίχωμα. Το τοίχωμα αυτό δεν πρέπει να θιγεί κατά τη διάρκεια διάνοιξης του μυλικού θαλάμου επειδή η μορφολογία του εμφανίζει χαρακτηριστικά με μεγάλη κλινική σημασία που συνοψίζονται στα ακόλουθα:

3 α) εμφανίζει κωνικό σχήμα με την κορυφή προς το υπερπολφικό τοίχωμα, γεγονός που αποτελεί οδηγό για τον εντοπισμό των στομίων των ριζικών σωλήνων και στη συνέχεια για την ολίσθηση των εργαλείων εντός αυτών β) το χρώμα του υποπολφικού τοιχώματος είναι πιο σκούρο από την οδοντίνη, που αποτελεί τα πλάγια τοιχώματα του μυλικού θαλάμου, και έτσι είναι σχετικά εύκολος ο εντοπισμός του (Εικ. 2-3). 16 Ριζικοί σωλήνες Ριζικός σωλήνας είναι το τμήμα της πολφικής κοιλότητας που αντιστοιχεί ανατομικά στη ρίζα του δοντιού, εντοπίζεται στο κέντρο της και το σχήμα του, σε εγκάρσιο επίπεδο, είναι ανάλογο με το εξωτερικό περίγραμμα αυτής της ρίζας ανά τριτημόριο (Εικ. 2-4). Λόγω του όρου «σωλήνας» θα περίμενε κανείς ότι πρόκειται για έναν μορφολογικό χώρο κυλινδρικού σχήματος, ο οποίος περικλείει τον πολφικό ιστό. Όμως, όπως έχει πλέον αποδειχθεί μέσα από ερευνητικές εργασίες, το σχήμα του ριζικού σωλήνα, πριν την επεξεργασία του, από το μυλικό προς το ακρορριζικό τμήμα συνήθως είναι κωνικό με το ευρύτερο στόμιο να εντοπίζεται στο ύψος του ανατομικού αυχένα και το στενότερο στο ακρορρίζιο. Ο ριζικός σωλήνας στην πραγματικότητα εμφανίζει πολύπλοκη μορφολογία με κάμψεις, εγκολπώσεις, σχισμοειδείς χώρους, νησίδες οδοντίνης, δευτερεύοντες και παράπλευρους ριζικούς σωλήνες καθώς και πολλαπλά ακρορριζικά τρήματα. Είναι λοιπόν πιο ακριβές, λόγω της προαναφερθείσας πολυπλοκότητας, να αναφερόμαστε σε σύστημα των ριζικών σωλήνων (Εικ. 2-1). Κατά την εξέταση της αρχικής ακτινογραφίας στην κλινική πράξη είναι πιθανόν να παρατηρηθεί διακοπή της συνέχειας ενός ριζικού σωλήνα στο μέσο ή στο ακρορριζικό τριτημόριο, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία κάποιας πολυπλοκότητας (Εικ. 2-5). Αξιοσημείωτο είναι ότι ένας ριζικός σωλήνας μπορεί να έχει διαφορετικά σχήματα σε εγκάρσιο επίπεδο, π.χ. επιμηκυσμένο ωοειδές σχήμα στο αυχενικό, ωοειδές στο μέσο και στρογγυλό στο ακρορριζικό τριτημόριο. Όμως, στην κλινική πράξη έχει διαπιστωθεί ότι το σχήμα του ριζικού σωλήνα έχει άμεση σχέση με το μέγεθος της αποκατάστασης της μύλης του δοντιού. Έτσι, σε δόντια όπου υπάρχουν μεγάλες αποκαταστάσεις στη μύλη, το σχήμα του ή των ριζικών σωλήνων εμφανίζεται τροποποιημένο στο αυχενικό, συνήθως, τριτημόριο λόγω της εναπόθεσης τριτογενούς οδοντίνης (Εικ. 2-6). 22 Επιπλέον, ο αριθμός των ριζικών σωλήνων σε μια ρίζα μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το σχήμα της. Έτσι μια αποπεπλατυσμένη ρίζα μπορεί να έχει δύο ριζικούς σωλήνες, π.χ. η εγγύς παρειακή ρίζα του άνω γομφίου. Αντίθετα, ρίζες που είναι περισσότερο κυλινδρικές έχουν συνήθως έναν ριζικό σωλήνα στο κέντρο τους, π.χ. άπω ρίζα του άνω γομφίου. Κατηγορίες ριζικών σωλήνων: Οι ριζικοί σωλήνες που εντοπίζονται σε μια ρίζα ανάλογα με τον αριθμό τους, την ένωση ή το διαχωρισμό τους, διακρίνονται από τον Weine σε τέσσερις κατηγορίες 23 (Εικ. 2-7): Κατηγορία I: Ένας ριζικός σωλήνας ο οποίος ξεκινάει από το στόμιο και καταλήγει σε ένα κύριο ακρορριζικό τρήμα. Κατηγορία ΙΙ: ύο ριζικοί σωλήνες που ξεκινούν από διαφορετικά στόμια, σε κάποιο σημείο της πορείας τους ενώνονται και σχηματίζουν έναν κοινό σωλήνα. Κατηγορία ΙΙΙ: ύο ριζικοί σωλήνες που ξεκινούν από διαφορετικά στόμια και καταλήγουν σε δύο διαφορετικά ακρορριζικά τρήματα. Κατηγορία IV: Ένας ριζικός σωλήνας που ξεκινάει από το στόμιο, διχάζεται σε κάποιο σημείο της πορείας του, και καταλήγει σε δύο διαφορετικούς σωλήνες. Ο Vertucci και συν. το 1974, σε μια λεπτομερέστερη μελέτη, κατατάσσει τους ριζικούς σωλήνες σε οκτώ κατηγορίες 24 (Εικ. 2-8):

4 Κατηγορία I: Ένας ριζικός σωλήνας που ξεκινάει από το στόμιο και καταλήγει σε ένα ακρορριζικό τρήμα. Κατηγορία ΙΙ: ύο ριζικοί σωλήνες που ξεκινούν από διαφορετικά στόμια, σε κάποιο σημείο της πορείας τους ενώνονται και σχηματίζουν έναν κοινό σωλήνα. Κατηγορία ΙΙΙ: Ένας ριζικός σωλήνας που ξεκινάει με ένα στόμιο, χωρίζεται σε δύο στην πορεία οι οποίοι ενώνονται και σχηματίζουν έναν κοινό σωλήνα στη συνέχεια. Κατηγορία ΙV: ύο ριζικοί σωλήνες ξεκινούν από διαφορετικά στόμια και καταλήγουν σε δύο διαφορετικά ακρορριζικά τρήματα. Κατηγορία V: Ένας ριζικός σωλήνας που ξεκινάει από το στόμιο, διχάζεται σε κάποιο σημείο της πορείας του, και καταλήγει σε δύο διαφορετικούς σωλήνες. Κατηγορία VI: ύο ριζικοί σωλήνες ξεκινούν από διαφορετικά στόμια, ενώνονται στην πορεία, και λίγο πριν το ακρορρίζιο χωρίζουν πάλι και καταλήγουν σε δύο σωλήνες. Κατηγορία VII: Ένας ριζικός σωλήνας ξεκινάει από το στόμιο, χωρίζεται σε δύο στην πορεία, ενώνονται λίγο πιο ακρορριζικά, και λίγο πριν το ακρορρίζιο χωρίζουν πάλι και σχηματίζουν δύο διαφορετικούς σωλήνες. Κατηγορία VIII: Τρεις ριζικοί σωλήνες ξεκινούν από διαφορετικά στόμια και συνεχίζουν την πορεία τους μέχρι να καταλήξουν σε τρία διαφορετικά ακρορριζικά τρήματα. Κάμψεις των ριζικών σωλήνων: Οι ριζικοί σωλήνες εμφανίζουν κάμψεις ανάλογες με εκείνες που παρουσιάζουν οι ρίζες. Οι κάμψεις αυτές διακρίνονται στις εξής κατηγορίες 25 (Εικ. 2-9): 1) απλή κάμψη, 2) γωνιώδης κάμψη, 3) δρεπανοειδής κάμψη, και 4) διπλή κάμψη ή κάμψη τύπου-s. Ο βαθμός κάμψης του ριζικού σωλήνα είναι δυνατόν να διαπιστωθεί στην κλινική πράξη εφόσον αυτή εντοπίζεται προς τα άπω ή προς τα εγγύς. Όμως οι κάμψεις που εντοπίζονται προς την παρειακή ή τη γλωσσική επιφάνεια δεν μπορούν να εντοπισθούν και να μετρηθούν λόγω των περιορισμών της ακτινογραφικής τεχνικής που προαναφέρθηκαν. Λόγω της προαναφερθείσας δυσκολίας στην εντόπιση όλων των πιθανών κάμψεων του ριζικού σωλήνα, στην κλινική πράξη, είναι απαραίτητο να θεωρηθεί ότι όλοι οι ριζικοί σωλήνες έχουν κάποιο βαθμό κάμψης και να αντιμετωπισθούν ανάλογα. Ο βαθμός της κάμψης, όταν είναι εμφανής στην αρχική ακτινογραφία, μπορεί να υπολογισθεί με τη μέτρηση της προς το ακρορρίζιο γωνίας που σχηματίζεται από τη συνένωση της διερχόμενης γραμμής από το στόμιο και κατά τον επιμήκη άξονα του ριζικού σωλήνα με εκείνη από το ακρορρίζιο μέχρι το σημείο της συνένωσης με την πρώτη γραμμή (Εικ. 2-10). Έτσι, οι ριζικοί σωλήνες ανάλογα με τις κάμψεις τους διακρίνονται σε ευθείς όπου η προαναφερθείσα γωνία είναι μικρότερη των 5 ο, ελαφρώς κεκαμμένους (10-20 ο ) και ριζικούς σωλήνες με μεγάλη κάμψη (25-70 ο ). 26 ευτερεύοντες ριζικοί σωλήνες: Εκτός από τον κύριο ριζικό σωλήνα, είναι πιθανόν να παρατηρηθούν δευτερεύοντες ριζικοί σωλήνες που είναι μικρότεροι σε διάμετρο και μπορεί να πορεύονται παράλληλα και ανεξάρτητα από αυτόν ή να αποσχίζονται σε κάποιο σημείο από τον κύριο ριζικό σωλήνα και να καταλήγουν σε διαφορετικό ακρορριζικό τρήμα. Οι σωλήνες αυτοί έχουν μεγάλη κλινική σημασία, καθώς περιέχουν πολφικό ιστό, επικοινωνούν με τους περιακρορριζικούς ιστούς και καταλήγουν σε δικό τους τρήμα. Έτσι η επεξεργασία τους είναι αναγκαία για την καλή πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας. Η εντόπιση αυτών των σωλήνων πραγματοποιείται ακτινογραφικά με τη μελέτη της αρχικής ή άλλης ακτινογραφίας και κλινικά με την κατάλληλη ανίχνευση του ριζικού σωλήνα που γίνεται με μια μικρή ρίνη #10 ή 15. 1,27 Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες: Οι παράπλευροι ριζικοί σωλήνες αποτελούν διακλαδώσεις του κύριου ριζικού σωλήνα και οδούς αμφίδρομης επικοινωνίας της πολφικής κοιλότητας με το περιρρίζιο, εκτός του ακρορριζικού τρήματος. Ακολουθούν πορεία λοξή ή κάθετη στο αυχενικό, μέσο, ή ακρορριζικό τριτημόριο ή παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του δοντιού όταν εντοπίζονται στο σημείο διχασμού των ριζών των οπισθίων δοντιών (Εικ. 2-1 και 2-11).

5 Είναι πιθανή η παρουσία τους σε όλα τα τοιχώματα και τα τριτημόρια του ριζικού σωλήνα με τη μεγαλύτερη συχνότητα εντόπισης στο ακρορριζικό τριτημόριο και στο υποπολφικό τοίχωμα των γομφίων (Εικ. 2-12). Περιέχουν συνδετικό ιστό και αγγεία που, μετά τη νέκρωση του πολφικού ιστού και τη μόλυνση της πολφικής κοιλότητας, πιθανόν να προκαλέσουν βλάβη των περιρριζικών ιστών με αποτέλεσμα να εμφανισθούν πλαγιορριζικές διαυγάσεις εντοπιζόμενες στο σημείο και πέριξ της εκβολής του παράπλευρου σωλήνα. Οι σωλήνες αυτοί δεν είναι δυνατόν να επεξεργασθούν μηχανικά και η παρουσία τους, που έχει αποδειχθεί τόσο σε εργαστηριακές μελέτες όσο και στην κλινική πράξη, 6,28-32 διαπιστώνεται συνήθως μετά την τελική έμφραξη του ριζικού σωλήνα όταν εισέρχεται εντός αυτών εμφρακτικό υλικό (Εικ. 2-13). Με την πάροδο της ηλικίας οι σωλήνες αυτοί αποφράσσονται εξωτερικά με οστεΐνη ή/και εσωτερικά με οδοντίνη. Αναστομώσεις ριζικών σωλήνων: Οι αναστομώσεις μεταξύ των ριζικών σωλήνων αποτελούν ανατομικούς χώρους στους οποίους δύο ριζικοί σωλήνες με ξεχωριστά στόμια επικοινωνούν μεταξύ τους χωρίς να διακόπτεται η διαφορετική πορεία του καθενός (Εικ. 2-14). Συνήθως εντοπίζονται στις ρίζες των γομφίων που περιέχουν δύο ριζικούς σωλήνες, π.χ. εγγύς ρίζα των κάτω γομφίων. Η κλινική σημασία των αναστομώσεων είναι μεγάλη, επειδή είναι δύσκολος έως αδύνατος ο εντοπισμός και η μηχανική επεξεργασία των μορφολογικών αυτών περιοχών της πολφικής κοιλότητας. 18,33 Ακρορριζικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα Το ακρορριζικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα έχει μεγάλη κλινική σημασία επειδή η περιοχή αυτή σχετίζεται άμεσα με διάφορα ανατομικά, ιστολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία αποτελούν σημεία αναφοράς κατά την ενδοδοντική θεραπεία. Πιο συγκεκριμένα, στην περιοχή αυτή υπάρχουν τα ακόλουθα ανατομικά στοιχεία: Α. Το ανατομικό ακρορρίζιο: Αποτελεί το τέλος της ρίζας κάθε δοντιού και σχηματίζεται αποκλειστικά από οστεΐνη. Με την πάροδο της ηλικίας το σημείο αυτό επιμηκύνεται και αλλάζει θέση και διαστάσεις λόγω της συνεχούς εναπόθεσης της οστεΐνης. Ως αποτέλεσμα σχηματίζεται ένας πολύ μικρός σωλήνας, κωνικού σχήματος με τη μεγαλύτερη διάμετρο προς το ακρορρίζιο (Εικ. 2-15). Ο σωλήνας αυτός περιβάλλεται αποκλειστικά από οστεΐνη και περιέχει συνδετικό ιστό του περιρριζίου. Μετά την ενδοδοντική θεραπεία ο ιστός αυτός, εφόσον δεν θιγεί η ακεραιότητά του με τις κλινικές διαδικασίες, συμβάλλει στη συνέχιση της εναπόθεσης της οστεΐνης μέχρι την πλήρη απόφραξη του ακρορριζικού τρήματος και στην επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Β. Το ακρορριζικό τρήμα: Αποτελεί το σημείο εισόδου και εξόδου των αγγείων και νεύρων του πολφού. Στις περιπτώσεις όπου τα αγγεία αφίστανται μεταξύ τους δημιουργούνται πολλαπλά ακρορριζικά τρήματα τα οποία έχουν μικρότερο μέγεθος από εκείνο του κύριου ακρορριζικού τρήματος. Πριν την ολοκλήρωση της διάπλασης της ρίζας, το σχήμα του κύριου ακρορριζικού τρήματος είναι χοανοειδές, μετατρέπεται δε σε στρογγυλό μετά το πέρας αυτής της διάπλασης. Όμως, λόγω της συνεχούς εναπόθεσης της οστεΐνης το τρήμα αλλάζει σχήμα, εύρος και θέση. Έτσι, το σχήμα του ακρορριζικού τρήματος μπορεί να μετατραπεί σε ωοειδές ή επιμηκυσμένο ωοειδές ή ακαθόριστο ή πιθανόν να παραμείνει στρογγυλό. Το εύρος του ακρορριζικού τρήματος αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και κυμαίνεται από μm. Η θέση του τρήματος αυτού βρίσκεται συνήθως σε κάποια πλάγια επιφάνεια της ρίζας και σε λίγες περιπτώσεις συμπίπτει με το ανατομικό ακρορρίζιο. Το ακρορριζικό τρήμα δεν φαίνεται στην ακτινογραφία και αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία στην Ενδοδοντία είναι η απόστασή του από το ανατομικό ακρορρίζιο η οποία έχει βρεθεί, σε εργαστηριακές μελέτες, να κυμαίνεται μεταξύ 0,2 και 3,8 mm Η απόσταση αυτή φαίνεται να είναι μεγαλύτερη στα οπίσθια συγκριτικά με τα πρόσθια δόντια. 39 Στην κλινική πράξη η θέση αυτή εντοπίζεται με τους ηλεκτρονικούς εντοπιστές και όχι με τη χρήση της ακτινογραφίας.

6 Γ. Η οστεϊνοοδοντινική ένωση: Είναι το σημείο όπου συνενώνεται η οστεΐνη με την οδοντίνη της ρίζας σχηματίζοντας ένα ιστολογικό χαρακτηριστικό του ριζικού σωλήνα στο ακρορριζικό τριτημόριο. Στο σημείο αυτό ο πολφικός ιστός μεταπίπτει ιστολογικά στους περιοδοντικούς ιστούς. Η ένωση αυτή απέχει από το ριζικό τρήμα κατά μέσο όρο mm και μπορεί να είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς της τρίτης ηλικίας. 34,37,40,41. Η ακρορριζική στένωση: Αποτελεί το στενότερο σημείο του ριζικού σωλήνα στην ακρορριζική περιοχή επειδή εμφανίζει τη μικρότερη διάμετρο. Η απόσταση της ακρορριζικής στένωσης από το ακρορριζικό τρήμα αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και κατά τον Kuttler, κυμαίνεται από 0,5 mm έως 1,5 mm. Η άποψη ότι η θέση της ακρορριζικής στένωσης συμπίπτει με εκείνη της οστεϊνοοδοντινικής ένωσης δεν ισχύει σε όλες τις περιπτώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται δύο ή τρία σημεία με στένωση ενώ σε άλλες περιπτώσεις η στένωση δεν υπάρχει στο ακρορρίζιο. Το σχήμα του ριζικού σωλήνα στη θέση αυτή μπορεί να είναι στρογγυλό, ωοειδές ή επιμηκυμένο ωοειδές. 36,42,43 Η εκτίμηση της θέσης της ακρορριζικής στένωσης, όταν υπάρχει, αλλά και του εύρους της έχει κεφαλαιώδη σημασία καθώς θα προσδιορίσει δύο βασικά στοιχεία της ενδοδοντικής θεραπείας: α) το μήκος εργασίας όπου διεκπεραιώνονται, στην κλινική πράξη, όλες οι διαδικασίες της χημικομηχανικής επεξεργασίας και της έμφραξης του ριζικού σωλήνα και β) το μέγεθος του πρώτου εργαλείου με το οποίο αρχίζει η μηχανική προπαρασκευή του ακρορριζικού τριτημορίου αυτού του σωλήνα. Σε εργαστηριακές έρευνες έχει καταγραφεί, κατά μέσο όρο, το εύρος του ριζικού σωλήνα στην περιοχή της ακρορριζικής στένωσης που κυμαίνεται από μm σε όλες τις ομάδες των δοντιών. 44,45 Μορφολογία πολφικής κοιλότητας κάθε δοντιού Άνω κεντρικός και πλάγιος τομέας Τα δόντια αυτά εμφανίζουν μια ρίζα με ένα ριζικό σωλήνα, που καταλήγει σε ένα ριζικό τρήμα (Εικ. 2-16). Όμως, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις είναι πιθανό να έχουν και δεύτερη ρίζα με δεύτερο ριζικό σωλήνα. 46 Ο μυλικός θάλαμος είναι συνήθως αρκετά ευρύς και η εγγύς-άπω διάμετρος είναι μεγαλύτερη της παρειο-υπερώιας. Συνήθως υπάρχουν 2 ή 3 πολφικά κέρατα τα οποία σε νεαρά άτομα είναι ιδιαίτερα εκσεσημασμένα ενώ στις μεγαλύτερες ηλικίες παρατηρείται σμίκρυνση των διαστάσεων όλης της πολφικής κοιλότητας. Ο μυλικός θάλαμος μεταπίπτει άμεσα στο ριζικό σωλήνα στο ύψος του ανατομικού αυχένα. Ο ριζικός σωλήνας στο αυχενικό τριτημόριο, σε εγκάρσια τομή, έχει ωοειδές σχήμα το οποίο προοδευτικά γίνεται στρογγυλό προς το ακρορριζικό τριτημόριο (Εικ. 2-17). Στο μέσο και ειδικότερα στο ακρορριζικό τριτημόριο παρατηρούνται παράπλευροι ριζικοί σωλήνες σε ποσοστό 24% στον κεντρικό και 26% στον πλάγιο τομέα. 1,33,47,48 Στον κεντρικό τομέα το ακρορρίζιο είναι, συνήθως, ευθύ αλλά σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να κλίνει άπω και σε λιγότερες εγγύς, παρειακά ή υπερώια (Εικ. 2-18). Στον πλάγιο τομέα το ακρορρίζιο εμφανίζεται ευθύ σε ποσοστό 30% και κεκαμμένο 70%. Η κάμψη εμφανίζεται προς τα άπω σε ποσοστό 53% 25,33,49,50 (Εικ. 2-19, Πίνακας 2-1). Άνω κυνόδοντας Εμφανίζει μία ρίζα και έναν ριζικό σωλήνα, που καταλήγει σε ένα ριζικό τρήμα και σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανίσει και δύο ρίζες με ανάλογο αριθμό ριζικών σωλήνων (Εικ. 2-20). 51,52 Ο μυλικός θάλαμος είναι συνήθως αρκετά ευρύς, το σχήμα του διαφέρει από εκείνο των τομέων της άνω γνάθου επειδή η μεγαλύτερη διάσταση βρίσκεται παρειο-γλωσσικά και δεν παρατηρείται πολφικό κέρας ενώ μεταπίπτει άμεσα στο ριζικό σωλήνα στο ύψος του ανατομικού αυχένα. Το σχήμα του ριζικού σωλήνα σε εγκάρσια διατομή είναι παρόμοιo των τομέων της άνω γνάθου (Εικ. 2-21). Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε

7 ποσοστό 30% στο μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. Στις περισσότερες περιπτώσεις το ακρορρίζιο εμφανίζει κάμψη και σε ποσοστό 32% κλίνει προς τα άπω 6,53 (Εικ. 2-22), (Πίνακας 2-2). Άνω πρώτος προγόμφιος Η μορφολογία του πρώτου προγομφίου της άνω γνάθου, λόγω φυλετικών διαφορών και διαφορετικών μεθόδων μελέτης της ανατομικότητάς του στις δημοσιευμένες έρευνες, εμφανίζει μεγάλες διακυμάνσεις σε ό,τι αφορά τον αριθμό των ριζών και των ριζικών σωλήνων. Έτσι το δόντι αυτό μπορεί να έχει μια ρίζα σε ποσοστό 30-60% με μέσο όρο 35%, δύο ρίζες, παρειακή και υπερώια σε ποσοστό 41,7-70% με μέσο όρο 61% και τρεις ρίζες, δύο παρειακές και μια υπερώια σε ποσοστό 0-5% με μέσο όρο 4% (Εικ. 2-23). Όταν υπάρχουν δύο ή τρεις ρίζες παρατηρείται σαφής διαχωρισμός της πολφικής κοιλότητας σε μυλικό θάλαμο και ριζικούς σωλήνες λόγω της παρουσίας του υποπολφικού τοιχώματος. Το σχήμα του μυλικού θαλάμου είναι πεπλατυσμένο κατά την παρειο-γλωσσική διάσταση, ο πολφός δε, εμφανίζει ένα παρειακό και ένα γλωσσικό κέρας που εντοπίζονται κάτω από τα αντίστοιχα φύματα. Οι διαστάσεις του θαλάμου παραμένουν ίδιες από το μασητικό προς το αυχενικό επίπεδο όπου εντοπίζονται τα στόμια των ριζικών σωλήνων στο υποπολφικό τοίχωμα. Το σχήμα των ριζικών σωλήνων σε εγκάρσια διατομή παρουσιάζεται λίγο ωοειδές αυχενικά και στρογγυλό στο μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο (Εικ. 2-24). Οι ριζικοί σωλήνες μπορεί να είναι ένας, σε ποσοστό 3,3-26,2% με μέσο όρο 14%, δύο, παρειακός και υπερώιος, σε ποσοστό ,2% με μέσο όρο 82% και τρεις, εγγύς παρειακός, άπω παρειακός και υπερώιος, σε ποσοστό 0-5% με μέσο όρο 4%. Σε αρκετές περιπτώσεις όταν υπάρχει μία μόνο ρίζα αυτή είναι πεπλατυσμένη και πιθανόν να περιέχει δύο ανεξάρτητους ριζικούς σωλήνες που καταλήγουν σε δύο ανεξάρτητα ακρορριζικά τρήματα σε ποσοστό 49,4 έως 90,2% με μέσο όρο 65% περίπου ή σε ένα τρήμα σε ποσοστό 9,8 έως 50,1% με μέσο όρο 35% περίπου. Όταν στο δόντι αυτό υπάρχει μία ρίζα με δύο ριζικούς σωλήνες είναι πιθανόν, λόγω της αποπλάτυνσής της στην παρειο-υπερώια διάσταση, να υπάρχει αναστόμωση σε ποσοστά που κυμαίνονται από 7-34,2%, που πιθανόν να εντοπίζονται στο αυχενικό, ακρορριζικό αλλά κυρίως στο μέσο τριτημόριο. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 19,3 έως 49,5% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. 5-7,15,53-58 Συνήθως, όταν υπάρχουν δύο ρίζες αυτές έχουν το ίδιο μήκος, με την υπερώια να είναι πιο ευρεία. Πολλές φορές παρατηρείται ελαφρά απόκλιση των ακρορριζίων προς τα άπω, παρειακά ή υπερώια 59,60 (Εικ. 2-25, Πίνακας 2-3). Άνω δεύτερος προγόμφιος Σε γενικές γραμμές η μορφολογία του δεύτερου προγομφίου της άνω γνάθου είναι περίπου όμοια με εκείνη του πρώτου με διαφορετικά, όμως, ποσοστά των ριζών και ριζικών σωλήνων (Εικ. 2-26). Έτσι, το δόντι αυτό μπορεί να εμφανίσει μια ρίζα σε ποσοστό που κυμαίνεται από 70 έως 90% με μέσο όρο 80%, δύο ρίζες σε ποσοστό 10 έως 30% με μέσο όρο 19% και τρεις ρίζες σε ποσοστό 0 έως 2% με μέσο όρο 1%. Οι ριζικοί σωλήνες μπορεί να είναι ένας σε ποσοστό 44 έως 72% με μέσο όρο 71%, δύο, παρειακός και υπερώιος, σε ποσοστό 20 έως 56% με μέσο όρο 28% και τρεις, εγγύς παρειακός, άπω παρειακός και υπερώιος, σε ποσοστό 0-2% με μέσο όρο 1% (Εικ. 2-27). Ανεξάρτητα από τον αριθμό των ριζικών σωλήνων ο αριθμός των ακρορριζικών τρημάτων μπορεί να είναι ένα τρήμα σε ποσοστό 80%, δύο ανεξάρτητα ακρορριζικά τρήματα σε ποσοστό 19% και τρία σε ποσοστό 1%. Όταν στο δόντι αυτό υπάρχει μία ρίζα με δύο ριζικούς σωλήνες είναι πιθανόν, λόγω της αποπλάτυνσής της στην παρειο-υπερώια διάσταση, να υπάρχει ισθμός ή αναστόμωση επικοινωνίας μεταξύ των δύο ριζικών σωλήνων σε ποσοστό 30,8%. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 59,5% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο

8 ακρορριζικό τριτημόριο. Στην περίπτωση παρουσίας ενός ριζικού σωλήνα το στόμιό του εντοπίζεται ακριβώς στο κέντρο της ρίζας του δοντιού στο ύψος του αυχενικού επιπέδου ενώ αν εντοπισθεί ένα στόμιο παρειακά ή υπερώια τότε ο επεμβαίνων οφείλει να αναζητήσει και δεύτερο στόμιο επειδή θα υπάρχουν δύο ριζικοί σωλήνες. Συνήθως υπάρχει ελαφρά απόκλιση των ακρορριζίων προς τα άπω αλλά και υπερώια 5,6,12,53,60,61 (Εικ. 2-28, Πίνακας 2-4). Άνω πρώτος γομφίος Ο πρώτος γομφίος της άνω γνάθου εμφανίζει συνήθως τρεις ρίζες (Εικ. 2-29). Η πολφική κοιλότητα αυτού του δοντιού αποτελείται από σαφώς περιγεγραμμένο μυλικό θάλαμο, ο οποίος χωρίζεται με το υποπολφικό τοίχωμα από τους ριζικούς σωλήνες. Το σχήμα του μυλικού θαλάμου είναι τετράπλευρο με την παρειο-υπερώια διάμετρο μεγαλύτερη της εγγύςάπω (Εικ. 2-30). Ο άνω πρώτος γομφίος εμφανίζει πολύπλοκη μορφολογία της πολφικής του κοιλότητας η οποία έχει μελετηθεί, κατά καιρούς, από πολλούς σε εργαστηριακό και κλινικό επίπεδο. 5,47,62-86 Σε αξιόλογη ανάλυση 34 κλινικών και εργαστηριακών ερευνών όπου είχαν χρησιμοποιηθεί συνολικά 8400 μόνιμοι πρώτοι γομφίοι της άνω γνάθου, οι Cleghorn και συν. 79 έδειξαν μεγάλες διακυμάνσεις μεταξύ των ερευνητών που αφορούν τον αριθμό των ριζών, των ριζικών σωλήνων, των ακρορριζικών τρημάτων κ.ά. Έτσι, βάσει της προαναφερθείσας έρευνας, οι ρίζες του δοντιού αυτού μπορεί να είναι δύο σε ποσοστά που κυμαίνονται από 2,40 έως 6,30% με μέσο όρο 3,8% και τρεις από 90,60 έως 100% με μέσο όρο 96,2%. Όταν υπάρχουν τρεις ρίζες αυτές είναι η εγγύς παρειακή, η άπω παρειακή και η υπερώια. Οι ριζικοί σωλήνες στην εγγύς παρειακή ρίζα μπορεί να είναι ένας σε ποσοστά που κυμαίνονται από 4 έως 80,7% με μέσο όρο 39,5% για τις εργαστηριακές και 45,2% για τις κλινικές έρευνες. Στην ίδια ρίζα είναι πιθανή η παρουσία δύο ριζικών σωλήνων σε ποσοστά που κυμαίνονται από 25 έως 96% με μέσο όρο 60.5% για τις εργαστηριακές και 54,7% για τις κλινικές έρευνες. Συνολικά όμως για τον πρώτο γομφίο της άνω γνάθου έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με έναν, δύο, τρεις, τέσσερις και πέντε ριζικούς σωλήνες όπου αναφέρεται η παρουσία δύο ριζικών σωλήνων στην άπω ή/και στην υπερώια ρίζα αντί για έναν που είναι το σύνηθες. Όταν υπάρχουν δύο ριζικοί σωλήνες στην εγγύς παρειακή ρίζα μπορεί να ενώνονται και να καταλήγουν σε κοινό τρήμα σε ποσοστά που κυμαίνονται από 11,80 έως 92,5% με μέσο όρο 62% ή να καταλήγουν σε δύο διαφορετικά τρήματα σε ποσοστά που κυμαίνονται από 7,5 έως 88,2% με μέσο όρο 38%. 5,17,62,87 Αναστομώσεις μεταξύ των ριζικών σωλήνων της εγγύς ρίζας παρατηρούνται, όταν αυτή έχει δύο ριζικούς σωλήνες, σε ποσοστό 52%. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 51% στον εγγύς παρειακό, 36% στον άπω και 48% στον υπερώιο ριζικό σωλήνα, στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. Η εγγύς παρειακή ρίζα είναι πιο αποπλατυσμένη από τις άλλες και εμφανίζει ευθεία πορεία σε ποσοστό 21% και κλίση προς τα άπω σε ποσοστό 78%. Η άπω παρειακή ρίζα είναι συνήθως ευθεία σε ποσοστό 54% και με κλίση προς τα εγγύς ή προς τα άπω σε ποσοστό 19% και 17% αντίστοιχα. Η υπερώια ρίζα παρουσιάζει ευθεία πορεία σε ποσοστό 40% και κλίση στο ακρορριζικό τριτημόριο προς τα παρειακά σε ποσοστό 55% 66,74,75,88-91 (Εικ. 2-31, Πίνακας 2-5). Άνω δεύτερος γομφίος Η μορφολογία του δεύτερου άνω γομφίου είναι γενικά η ίδια με αυτή του πρώτου όταν το δόντι αυτό έχει τρεις ρίζες με τη διαφορά ότι αυτές του δευτέρου γομφίου βρίσκονται πιο κοντά μεταξύ τους. Συνήθως, όλες οι ρίζες του δευτέρου είναι κοντύτερες από αυτές του πρώτου γομφίου και δεν παρουσιάζουν έντονη κάμψη (Εικ. 2-32). Ο δεύτερος γομφίος της άνω γνάθου μπορεί να εμφανίσει μία ρίζα σε ποσοστό 2,6%, δύο ρίζες σε ποσοστό 7%, τρεις ρίζες 90% και τέσσερις ρίζες σε ποσοστό 0,40% 92 (Εικ. 2-33). Όταν το δόντι αυτό έχει μια

9 ρίζα, συνήθως εντοπίζεται ένας ριζικός σωλήνας, ενώ όταν έχει δύο ρίζες μπορεί να έχει δύο ριζικούς σωλήνες, εγγύς και άπω ή παρειακό και υπερώιο σε ποσοστό 11% ή τρεις ριζικούς σωλήνες εγγύς παρειακό, άπω παρειακό και υπερώιο σε ποσοστό 89%. 93 Όταν το δόντι αυτό έχει τρεις ρίζες, εγγύς παρειακή, άπω παρειακή και υπερώια, συνήθως υπάρχουν τρεις σωλήνες, ένας ανά ρίζα, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 6,3 έως 71% με μέσο όρο 63% περίπου, ενώ τέσσερις σωλήνες όπου οι δύο εντοπίζονται στην εγγύς ρίζα, υπάρχουν σε ποσοστά που κυμαίνονται από 29 έως 93,7% με μέσο όρο 37% (Εικ. 2-34). 5,6,63-65,69-73,77,78,81,83,86,94,95,96 Ανεξάρτητα από τον αριθμό των ριζικών σωλήνων στην εγγύς παρειακή ρίζα, ο αριθμός των ακρορριζικών τρημάτων μπορεί να είναι ένα σε ποσοστά που κυμαίνονται από 50,7 έως 94,7% με μέσο όρο 72% περίπου, ενώ δύο ακρορριζικά τρήματα εντοπίζονται σε ποσοστά που κυμαίνονται από 10 έως 45,8% με μέσο όρο 26%. 5,6,18,64,65,69,81,87,94,97,98 Αναστομώσεις στην εγγύς παρειακή ρίζα μεταξύ των δύο ριζικών σωλήνων παρατηρούνται σε ποσοστό 21%. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 50% στον εγγύς παρειακό, 29% στον άπω και 42% στον υπερώιο ριζικό σωλήνα, στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. Η εγγύς παρειακή ρίζα είναι πιο αποπλατυσμένη από τις άλλες και εμφανίζει ευθεία πορεία σε ποσοστό 22% και κλίση προς τα άπω σε ποσοστό 54%. Η άπω παρειακή ρίζα είναι συνήθως ευθεία σε ποσοστό 54% και με κλίση προς τα εγγύς σε ποσοστό 17%. Η υπερώια ρίζα παρουσιάζει ευθεία πορεία σε ποσοστό 63% και κλίση στο ακρορριζικό τριτημόριο προς τα παρειακά σε ποσοστό 37%, Πίνακας 2-6. Κάτω κεντρικός και πλάγιος τομέας Η μορφολογία του κεντρικού και του πλάγιου τομέα της κάτω γνάθου εμφανίζει μεγάλες ομοιότητες ως προς το σχήμα της ρίζας και της πολφικής κοιλότητας με μικρές διαφορές ως προς τον αριθμό των ριζικών σωλήνων (Εικ. 2-35). Το σχήμα του μυλικού θαλάμου στα δόντια αυτά είναι πεπλατυσμένο με τη μεγαλύτερη διάσταση να βρίσκεται εγγύς-άπω. Συνήθως υπάρχουν 3 πολφικά κέρατα και σε νεαρά άτομα είναι ιδιαίτερα εκσεσημασμένα. Ο μυλικός θάλαμος μεταπίπτει άμεσα στο ριζικό σωλήνα στο ύψος του ανατομικού αυχένα. Ο ριζικός σωλήνας στο αυχενικό και μέσο τριτημόριο, σε εγκάρσια τομή, έχει ωοειδές σχήμα το οποίο προοδευτικά γίνεται στρογγυλό προς το ακρορριζικό τριτημόριο (Εικ. 2-36). Ο κεντρικός και ο πλάγιος τομέας της κάτω γνάθου έχουν έναν ριζικό σωλήνα σε ποσοστά που κυμαίνονται από 55 έως και 85% με μέσο όρο 70% περίπου, ενώ δυο ριζικοί σωλήνες εμφανίζονται από 11 έως και 44% με μέσον όρο 30% περίπου. Ένα ακρορριζικό τρήμα υπάρχει σε ποσοστά που κυμαίνονται από 80 έως 98% με μέσον όρο 95% περίπου. Στο μέσο και ειδικότερα στο ακρορριζικό τριτημόριο παρατηρούνται παράπλευροι ριζικοί σωλήνες σε ποσοστό 20% στον κεντρικό και 18% στον πλάγιο τομέα. 1,5,33,48 Στα δόντια αυτά το ακρορρίζιο είναι ευθύ σε ποσοστό 60%, εμφανίζει κλίση προς τα άπω σε ποσοστό 23% και προς παρειακά σε ποσοστό 13% 5,6,12,13,20,33,53, (Εικ. 2-37, Πίνακας 2-7). Κάτω κυνόδοντας Ο κυνόδοντας της κάτω γνάθου εμφανίζει μία ρίζα ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζει δύο, την παρειακή και τη γλωσσική που περιέχουν από έναν ριζικό σωλήνα 105 (Εικ. 2-38). Παρουσιάζει ευρύ μυλικό θάλαμο, με την παρειο-γλωσσική διάμετρο να είναι μεγαλύτερη της εγγύς-άπω, που μεταπίπτει άμεσα στο ριζικό σωλήνα στο ύψος του ανατομικού αυχένα. Το σχήμα του ριζικού σωλήνα σε εγκάρσια διατομή είναι ωοειδές στο αυχενικό και μέσο τριτημόριο και γίνεται στρογγυλό στο ακρορριζικό. 1-3 Όταν έχει μια ρίζα εμφανίζει έναν ριζικό σωλήνα σε ποσοστό 94% και δύο σε ποσοστό 6% 6 ενώ τα ακρορριζικά τρήματα μπορεί να είναι ένα σε ποσοστό 98,04% και δύο σε ποσοστό 1,96% 18 (Εικ. 2-39). Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 30% στο μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο.

10 Στις περισσότερες περιπτώσεις (68%) το ακρορρίζιο εμφανίζει ευθεία πορεία ενώ μπορεί να εμφανίσει προς τα άπω κάμψη σε ποσοστό 20% και παρειακά σε ποσοστό 7% 1,33 (Εικ. 2-40, Πίνακας 2-8). Κάτω πρώτος προγόμφιος Η μύλη αυτού του δοντιού εμφανίζει γλωσσική απόκλιση σε σχέση με τον επιμήκη άξονά του, γεγονός με μεγάλη κλινική σημασία ειδικά κατά τη διάνοιξη του δοντιού για ενδοδοντική θεραπεία (Εικ. 2-41). Το σχήμα του μυλικού θαλάμου στον πρώτο προγόμφιο της κάτω γνάθου είναι πεπλατυσμένο κατά την παρειο-γλωσσική διάσταση, ο πολφός δε, εμφανίζει ένα παρειακό και ένα γλωσσικό κέρας. Το σχήμα του ριζικού σωλήνα σε εγκάρσια διατομή είναι ωοειδές στο αυχενικό και μέσο τριτημόριο και γίνεται στρογγυλό στο ακρορριζικό (Εικ. 2-42). Ο κάτω πρώτος προγόμφιος εμφανίζει πολύπλοκη μορφολογία της πολφικής του κοιλότητας η οποία έχει μελετηθεί, κατά καιρούς, από πολλούς ερευνητές. 14,18,58,103, Σε αξιόλογη έρευνα της βιβλιογραφίας όπου είχαν αναλυθεί συνολικά 6700 πρώτοι προγόμφιοι της κάτω γνάθου διαπιστώθηκαν μεγάλες διακυμάνσεις μεταξύ των ερευνητών που αφορούν τον αριθμό των ριζών, των ριζικών σωλήνων, των ακρορριζικών τρημάτων κ.ά. 113 Έτσι, βάσει της προαναφερθείσας μελέτης και μετά την ανάλυση οκτώ εργαστηριακών ερευνών με πρώτους προγομφίους της κάτω γνάθου διαπιστώθηκε ότι το δόντι αυτό μπορεί να έχει μία ρίζα σε ποσοστό 97,9%, δύο ρίζες σε ποσοστό 1,8%, τρεις ρίζες σε ποσοστό 0,2% και τέσσερις ρίζες σε ποσοστό 0,1%. Αναλύοντας τη συχνότητα παρουσίας των ριζικών σωλήνων σε 16 έρευνες που συμπεριελάμβαναν δόντια διαπιστώθηκε ότι στον πρώτο προγόμφιο της κάτω γνάθου είναι πιθανόν να υπάρχει ένας σωλήνας σε ποσοστό 75,8% ενώ δύο ή περισσότεροι σωλήνες εντοπίζονται στο 24,2% των περιπτώσεων. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχουν δύο ριζικοί σωλήνες, παρειακός και γλωσσικός, ο γλωσσικός εντοπίζεται πολύ γλωσσικά, είναι στενός και παρουσιάζει έντονη και απότομη κάμψη προς τα άπω ή γλωσσικά δυσκολεύοντας πολύ την προσπάθεια εντοπισμού και επεξεργασίας του. Επιπλέον, ένα ακρορριζικό τρήμα εντοπίζεται στο 78,9% των δοντιών ενώ δύο ή περισσότερα τρήματα εντοπίζονται στο 21,1%. Άξια αναφοράς είναι έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε δόντια Κινέζων όπου διαπιστώθηκε ότι το 54% των πρώτων προγομφίων της κάτω γνάθου έχουν έναν ριζικό σωλήνα, το 22% δύο σωλήνες, το 18% έχουν τη μορφολογία της οπλής αλόγου (C-shape) και το 6% εμφανίζουν τρεις ή τέσσερις περιφερειακές ακρορριζικές διακλαδώσεις ενός ριζικού σωλήνα που σχηματίζουν ακρορριζικά δέλτα, σε απόσταση 3 χιλ. από το ακρορρίζιο. 114 Αναστομώσεις μεταξύ των ριζικών σωλήνων παρατηρούνται, όταν υπάρχει μία ρίζα με δύο ριζικούς σωλήνες, σε ποσοστό 32,1%. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 44.3% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. Σε ποσοστό 48% το ακρορρίζιο εμφανίζει ευθεία πορεία ενώ μπορεί να εμφανίσει προς τα άπω κάμψη σε ποσοστό 35%, παρειακά σε ποσοστό 2% και γλωσσικά σε ποσοστό 7% 1,33,100 (Εικ. 2-43, Πίνακας 2-9). Η προαναφερθείσα ποικιλόμορφη ανατομία της πολφικής κοιλότητας των πρώτων προγομφίων της κάτω γνάθου προδιαθέτει στον πλημμελή καθαρισμό και μορφοποίηση του 25% περίπου των ριζικών σωλήνων γεγονός που δικαιολογεί τα μεγάλα ποσοστά αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας στα δόντια αυτά αφενός 25,115 και αφετέρου την άποψη ότι οι προγόμφιοι της κάτω γνάθου πιθανόν να αποτελούν τα δόντια με τη μεγαλύτερη δυσκολία κατά την ενδοδοντική θεραπεία. 116 Κάτω δεύτερος προγόμφιος Ο δεύτερος προγόμφιος της κάτω γνάθου εμφανίζει τα ίδια μορφολογικά χαρακτηριστικά με τον πρώτο, αλλά παρουσιάζει λιγότερες παραλλαγές και σε μικρότερη συχνότητα (Εικ. 2-44). Έτσι, το δόντι αυτό έχει συνήθως μία ρίζα σε ποσοστό 99,6% η οποία είναι πιο ωοειδής

11 από του πρώτου. Όμως μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να εμφανίσει δύο ρίζες σε ποσοστό 0,3% και σε ακόμη πιο σπάνιες τρεις ρίζες σε ποσοστό 0,1%. Ένας ριζικός σωλήνας εμφανίζεται στην πλειονότητα αυτών των δοντιών σε ποσοστό 91% ενώ δύο ή και περισσότεροι σωλήνες υπάρχουν σε ποσοστό 9%. Τα ακρορριζικά τρήματα μπορεί να είναι ένα σε ποσοστό 91,8% και δύο ή περισσότερα σε ποσοστό 8,2% (Εικ. 2-45). 117 Έχει παρατηρηθεί δε, ότι στους άνδρες τα ποσοστά των δύο ριζών και δύο ριζικών σωλήνων είναι μεγαλύτερα από τις γυναίκες. 21,118 Αναστομώσεις μεταξύ δύο ριζικών σωλήνων στην ίδια ρίζα παρατηρούνται σε ποσοστό 30%. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 48,3% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο. Σε ποσοστό (39%) το ακρορρίζιο εμφανίζει ευθεία πορεία ενώ μπορεί να εμφανίσει προς τα άπω κάμψη σε ποσοστό 40%, παρειακά σε ποσοστό 10% και γλωσσικά σε ποσοστό 3% 25 (Εικ. 2-46, Πίνακας 2-10). Κάτω πρώτος γομφίος Ο κάτω πρώτος γομφίος εμφανίζει πολύπλοκη μορφολογία της πολφικής του κοιλότητας η οποία έχει μελετηθεί, κατά καιρούς, από πολλούς ερευνητές. 5,6,10,18,21,30, Το δόντι αυτό εμφανίζει συνήθως δύο ρίζες, εγγύς και άπω, σε ποσοστό 98% (Εικ. 2-47) και σε ποσοστό 2% μπορεί να υπάρχουν τρεις ρίζες λόγω της παρουσίας και δεύτερης άπω ρίζας (Εικ. 2-48). Mια πρόσφατη έρευνα ανεβάζει το ποσοστό της τρίτης ρίζας στο 13% ειδικά σε Ασιάτες, Μογγόλους και Εσκιμώους. 130 Η εγγύς ρίζα είναι περισσότερο αποπεπλατυσμένη από την άπω και εμφανίζει κοίλανση στην άπω επιφάνειά της. Τούτο, προκαλεί λέπτυνση αυτού του τοιχώματος, γεγονός που έχει σημαντική κλινική σημασία κατά τη χημικομηχανική επεξεργασία των εγγύς ριζικών σωλήνων. Η πολφική κοιλότητα του πρώτου γομφίου της κάτω γνάθου αποτελείται από σαφώς περιγεγραμμένο μυλικό θάλαμο και από τους ριζικούς σωλήνες, που διαχωρίζονται μεταξύ τους με το υποπολφικό τοίχωμα. Τοπογραφικά, ο μυλικός θάλαμος εντοπίζεται κυρίως στο εγγύς και ελάχιστα στο μέσο τριτημόριο της μύλης. Ο πολφός εμφανίζει, συνήθως, τέσσερα πολφικά κέρατα και ο μυλικός θάλαμος στο ύψος του αυχενικού επιπέδου εμφανίζει τραπεζοειδές ή ρομβοειδές σχήμα με αποστρογγυλεμένες γωνίες και με την εγγύς-άπω διάσταση μεγαλύτερη της παρειο-γλωσσικής (Εικ. 2-49). 16 Ο αριθμός των ριζικών σωλήνων ποικίλλει και είναι πιθανόν να υπάρχουν δύο σωλήνες, ένας εγγύς και ένας άπω, σε ποσοστό 2,2%, τρεις σωλήνες, δύο εγγύς και ένας άπω, σε ποσοστό 61,3%, τέσσερις σωλήνες, δύο εγγύς και δύο άπω, σε ποσοστό 35,7% και 5 σωλήνες τρεις εγγύς και δύο άπω σε ποσοστό 0,8%. Οι ριζικοί σωλήνες στην εγγύς ρίζα μπορεί να είναι ένας σε ποσοστό 2,2%, δύο σε ποσοστό 94,4% και τρεις σε ποσοστό 2,3% που εκβάλλουν σε ένα κοινό τρήμα σε ποσοστό 37,2%, σε δύο ανεξάρτητα τρήματα σε ποσοστό 52,3% και σε τρία ανεξάρτητα τρήματα σε ποσοστό 1%. Οι ριζικοί σωλήνες στην άπω ρίζα μπορεί να είναι ένας σε ποσοστό 63% ή δύο με ποσοστό 27% που εκβάλλουν σε ένα κοινό τρήμα σε ποσοστό 77% ή σε δύο ανεξάρτητα τρήματα σε ποσοστό 23% (Εικ. 2-50). 5,6,10,19,130,131 Όταν στο δόντι αυτό υπάρχουν δύο ριζικοί σωλήνες το σχήμα του εγγύς και του άπω ριζικού σωλήνα, στο αυχενικό τριτημόριο εμφανίζεται ωοειδές ή νεφροειδές με την παρειογλωσσική διάσταση μεγαλύτερη της εγγύς-άπω, στο μέσο τριτημόριο λιγότερο ωοειδές και στο ακρορριζικό τριτημόριο ωοειδές προς το στρογγυλό (Εικ. 2-51). Όταν υπάρχουν τρεις ριζικοί σωλήνες, οι δύο εγγύς εμφανίζουν σχήμα ωοειδές προς το στρογγυλό στο αυχενικό τριτημόριο ενώ στο μέσο και ειδικά στο ακρορριζικό τριτημόριο εμφανίζεται στρογγυλό. Το ίδιο σχήμα εμφανίζουν τα στόμια των άπω ριζικών σωλήνων όταν είναι δύο. Λόγω του αποπεπλατυσμένου σχήματος των ριζών των κάτω γομφίων, αναστομώσεις εντοπίζονται στο αυχενικό, στο ακρορριζικό αλλά κυρίως στο μέσο τριτημόριο σε ποσοστό 55% στην εγγύς ρίζα και σε ποσοστό 20% στην άπω ρίζα. Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 45% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο

12 της εγγύς ρίζας, σε ποσοστό 30% της άπω ρίζας και, τέλος, σε ποσοστό 23% στο διχασμό των ριζών. Στην εγγύς ρίζα και σε ποσοστό (16%) το ακρορρίζιο εμφανίζει ευθεία πορεία και προς τα άπω κάμψη σε ποσοστό 84%. Στην άπω ρίζα υπάρχει κάμψη προς τα άπω σε ποσοστό 21%, γλωσσικά σε ποσοστό 5% ενώ η ρίζα μπορεί να είναι ευθεία σε ποσοστό 74% 1,33,100 (Πίνακας 2-11). Κάτω δεύτερος γομφίος Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του δεύτερου γομφίου της κάτω γνάθου στις περισσότερες περιπτώσεις είναι παρόμοια με εκείνα του πρώτου (Εικ. 2-52, 2-53). Η μεσορριζική διάσταση αυτού του δοντιού είναι μικρότερη από εκείνη του πρώτου γομφίου και σε αρκετές περιπτώσεις οι δύο ρίζες μπορεί να εμφανίζουν σύντηξη ή το δόντι αυτό να έχει μία μόνο ρίζα. ύο ρίζες εμφανίζονται σε ποσοστό 90%, η εγγύς και η άπω, μία ρίζα εμφανίζεται σε ποσοστό 10% ενώ δύο ρίζες με σύντηξη εμφανίζονται σε ποσοστά που διαφέρουν ανάλογα με τη φυλή. Αναφέρεται δε ότι το δόντι αυτό όταν έχει μία ρίζα πιθανόν να εμφανίζει πιο πολύπλοκη μορφολογία της πολφικής του κοιλότητας από το δόντι με δύο ρίζες επειδή μπορεί να εμφανίζονται ένας, δύο ή τρεις ριζικοί σωλήνες (Εικ. 2-54). 132 Όταν υπάρχουν δύο ρίζες η εγγύς μπορεί να έχει έναν σωλήνα σε ποσοστά που κυμαίνονται από 5 έως 65,6% με μέσον όρο 30% περίπου, ενώ δύο ριζικοί σωλήνες εμφανίζονται σε ποσοστά που κυμαίνονται από 34,4 έως 92% με μέσον όρο 70% περίπου. Όταν υπάρχουν δύο ριζικοί σωλήνες στην εγγύς ρίζα, μπορεί να εκβάλλουν σε κοινό τρήμα σε ποσοστό 62% και σε ανεξάρτητα τρήματα σε ποσοστό 38%. Στην άπω ρίζα συνήθως υπάρχει ένας ριζικός σωλήνας σε ποσοστό 92% ενώ δύο παρατηρούνται σε ποσοστό 8% περίπου εκ των οποίων το 5% εκβάλλει σε κοινό τρήμα και το υπόλοιπο 3% σε ανεξάρτητα τρήματα (Εικ. 2-55). 1-3,5,6,10,12,18,19,33,53,107, Στο δεύτερο γομφίο της κάτω γνάθου παρατηρείται η χαρακτηριστική μορφολογία, οπλής αλόγου, ή ριζικός σωλήνας τύπου C-shaped (Εικ. 2-56). 119,53,136 Σε αυτή την περίπτωση το δόντι παρουσιάζει σύντηξη των δύο ριζών που σε εγκάρσια διατομή εμφανίζουν σχήμα λατινικού γράμματος C τόσο στις ρίζες όσο και στην πολφική κοιλότητά του (Εικ. 2-53). Έτσι, οι ριζικοί σωλήνες ενώνονται με αύλακα σχήματος C, που συμπεριλαμβάνει όλους τους ριζικούς σωλήνες. Η γνώση και ο εντοπισμός της συγκεκριμένης μορφολογίας, στην κλινική πράξη, αποτελούν σημαντικά στοιχεία για την πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας. Η μορφολογία οπλής αλόγου εντοπίζεται κυρίως στις ασιατικές φυλές σε ποσοστά που κυμαίνονται από 13,9 έως 44,5% με μέσο όρο 30% περίπου, ενώ σε ευρωπαϊκούς πληθυσμούς από 2,7 έως 7,6% με μέσο όρο 4% περίπου. 96, Στο δόντι αυτό υπάρχουν αναστομώσεις που εντοπίζονται στο αυχενικό, στο ακρορριζικό αλλά κυρίως στο μέσο τριτημόριο σε ποσοστό 31% στην εγγύς ρίζα και σε ποσοστό 16% στην άπω ρίζα. Πρόσφατη έρευνα ανεβάζει το ποσοστό των αναστομώσεων στο ακρορριζικό τριτημόριο της εγγύς ρίζας στο 85%. 140 Παράπλευροι ριζικοί σωλήνες παρατηρούνται σε ποσοστό 49% στο αυχενικό, μέσο αλλά κυρίως στο ακρορριζικό τριτημόριο της εγγύς ρίζας, σε ποσοστό 34% της άπω ρίζας και σε ποσοστό 11% στο διχασμό των ριζών. Στην εγγύς ρίζα και σε ποσοστό (27%) το ακρορρίζιο εμφανίζει ευθεία πορεία, προς τα άπω κάμψη σε ποσοστό 61% και παρειακή κάμψη σε ποσοστό 4%. Η άπω ρίζα μπορεί να είναι ευθεία σε ποσοστό 58%, να έχει κάμψη προς τα άπω σε ποσοστό 18%, προς τα εγγύς σε ποσοστό 10% και παρειακά σε ποσοστό 4%. Όταν το δόντι αυτό εμφανίζεται με μία ρίζα, συνήθως είναι ευθεία σε ποσοστό 53%, εμφανίζει κάμψη προς τα άπω σε ποσοστό 26% και γλωσσικά σε ποσοστό 2% 1,29,30,100 (Πίνακας 2-12). Από την αναλυτική περιγραφή της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας όλων των δοντιών γίνεται φανερό ότι η γνώση αυτών των βασικών μορφολογικών χαρακτηριστικών είναι επιβεβλημένη επειδή καθορίζεται κάθε φορά το ανατομικό ή το φυσικό περιβάλλον στο

13 οποίο επιτελούνται όλες οι διεργασίες μιας ενδοδοντικής θεραπείας, μηχανικές ή/και χημικές, γεγονός που θα εξασφαλίσει την επιτυχία της. Συνοψίζοντας τα ανωτέρω προκύπτει ότι: Σε όλα τα μονόρριζα δόντια με έναν ριζικό σωλήνα δεν υπάρχει σαφής διαχωρισμός μυλικού θαλάμου-ριζικού σωλήνα, και ούτε βρίσκεται υποπολφικό τοίχωμα. Σε όλα τα πολύρριζα δόντια υπάρχει σαφής διαχωρισμός μυλικού θαλάμου-ριζικού σωλήνα, μέσω του υποπολφικού τοιχώματος το οποίο θα πρέπει να μείνει ανέπαφο κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας. Στα πολύρριζα δόντια τα στόμια των ριζικών σωλήνων εντοπίζονται στο υποπολφικό τοίχωμα, στην τρίεδρη γωνία που σχηματίζεται από τη συνένωση του τοιχώματος αυτού με τα πλάγια τοιχώματα του μυλικού θαλάμου. Στο υποπολφικό τοίχωμα υπάρχουν αύλακες που το διατρέχουν και ενώνουν τα στόμια των ριζικών σωλήνων. Το χρώμα αυτών των αυλάκων και γενικότερα του υποπολφικού τοιχώματος είναι πιο σκούρο από εκείνο της οδοντίνης των πλάγιων τοιχωμάτων του μυλικού θαλάμου. Στους γομφίους ο εντοπισμός των μεγαλύτερων στομίων των ριζικών σωλήνων πρώτα, του υπερώιου άνω και του άπω κάτω δοντιών, χρησιμεύει σαν ανατομικός οδηγός για την ανεύρεση των υπόλοιπων στομίων, ειδικά σε περιπτώσεις ενασβεστίωσης του μυλικού θαλάμου. Στα μονόρριζα δόντια με έναν ριζικό σωλήνα το στόμιο αυτού εντοπίζεται στο κέντρο του μυλικού θαλάμου στο αυχενικό επίπεδο. Στα πολύρριζα δόντια, τα στόμια βρίσκονται εκατέρωθεν της νοητής μέσης γραμμής κατά την εγγύς-άπω διάσταση των δοντιών. Εξαίρεση αποτελούν οι γομφίοι της άνω γνάθου. Σε μια αποπεπλατυσμένη ρίζα πολύρριζου δοντιού, π.χ. άπω ρίζα γομφίου κάτω, όταν υπάρχει ένας ριζικός σωλήνας το στόμιό του εντοπίζεται στο κέντρο της ρίζας στο αυχενικό επίπεδο, όπως και στα μονόρριζα δόντια, ενώ όταν υπάρχουν δύο, αυτά εντοπίζονται εκατέρωθεν και σε συμμετρική απόσταση από τη μέση γραμμή που διατρέχει τη μικρότερη διάμετρο της ρίζας. Λόγω της πολυπλοκότητας της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας επιβάλλεται ο ενδελεχής έλεγχος και η διάθεση αρκετού χρόνου μετά τη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου, για τον εντοπισμό όλων των ριζικών σωλήνων που πιθανόν να υπάρχουν σε ένα μονόρριζο ή πολύρριζο δόντι.