ΒΗΧΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Μουμτζή Δέσποινα Πνευμονολόγος- Φυματιολόγος ΓΝΘ Παπαγεωργίου

Transcript

1 ΒΗΧΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μουμτζή Δέσποινα Πνευμονολόγος- Φυματιολόγος ΓΝΘ Παπαγεωργίου

2 Εισαγωγικά στοιχεία Βίαιη και απότομη εκπνοή, έναντι κλειστής γλωττίδας. Μπορεί να είναι εκούσια ή και ακούσια. Προστατευτικό αντανακλαστικό: Απομάκρυνση βρογχικών εκκρίσεων, ερεθιστικών σωματιδίων, ξένων σωμάτων. Συχνότερο αίτιο επισκέψεων (10-20% των ενηλίκων) σε Γενικούς Γιατρούς και Παθολόγους. Επηρεάζει σαφώς την ποιότητα ζωής των ασθενών. Στις ΗΠΑ 30 εκατομμύρια επισκέψεις ετησίως, Κόστος αντιβηχικών >4 δις $ ετησίως.

3 Παθοφυσιολογία 3 φάσεις Εισπνευστική φάση : εισπνευστική προσπάθεια Φάση συμπίεσης : Δυναμική εκπνευστική προσπάθεια έναντι κλειστής γλωττίδας (ενδοθωρακική πίεση έως 300 mmhg ) Φάση εξώθησης : Άνοιγμα γλωττίδας και ταχεία εκπνευστική ροή (5-6 L/sec).

4

5 Επιπλοκές κατάγματα πλευρών έμετος βράγχος φωνής δερματικές πετέχιες υπόσφαγμα κόπωση CPK κήλη αρρυθμίες απώλεια ούρων αϋπνία ΓΟΠ κατάθλιψη πνευμοθώρακας πρόπτωση μήτρας συγκοπή από βήχα

6 ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ την ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΟΞΥΣ: < 3 βδομάδες ΥΠΟΞΥΣ: 3-8 βδομάδες ΧΡΟΝΙΟΣ: > 8 βδομάδες Η εκτίμηση της διάρκειας του βήχα απαραίτητη για περιορισμό της λίστας πιθανών αιτιών.

7 ΟΞΥΣ ΒΗΧΑΣ - Συχνότερο αίτιο επίσκεψης σε πρωτοβάθμια περίθαλψη. - Σαφής υπεροχή γυναικών Οι συχνότερες αιτίες του οξέος βήχα Λοιμώξεις ανώτερων αεραγωγών κοινό κρυολόγημα οξεία βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα Οξεία βρογχίτιδα Κοκκύτης Παροξύνσεις χρόνιων νοσημάτων όπως άσθμα, ΧΑΠ, βρογχεκτασίες. Αλλεργική ρινίτιδα Περιβαλλοντική ερεθιστική ρινίτιδα - Χωρίς συννοσηρότητα, Αυτοπεριοριζόμενη

8 - Το πρώτο σύμπτωμα πιο σοβαρών ασθενειών Πνευμονία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Εισρόφηση Πνευμονική εμβολή

9 Φυσική εξέταση Συμπτώματα Αιμόπτυση Δύσπνοια Πυρετός Θωρακικός πόνος Απώλεια βάρους Σημεία Ταχύπνοια Κυάνωση Αμβλύτητα Βρογχική αναπνοή Τρίζοντες Ακτινογραφία θώρακος Σκέψου καρκίνο, ΣΚΑ, πνευμονία.

10 Υποξύς βήχας Μεταλοιμώδης ή μη

11 Μεταλοιμώδης βήχας Συνήθως Ιστορικό λοίμωξης αναπνευστικού με κφ α/α θώρακα 25-50% Mycoplasma pneumonia ή Bordetella pertussis (παροξυσμικός, χαρακ/κος εισπνευστικός ήχος-whoop, Σύνδρομο cough-vomit ± whoop, ορολογικός έλεγχος διαγνωστικός, θεραπεία: μακρολίδες.) Μπορεί να διαρκέσει έως 3 μήνες Ακτινογραφίας θώρακα σε καπνιστές ή σε κλινικά ευρήματα Μέτρησης της απόφραξης των αεραγωγών -σπιρομέτρηση Συνήθως αυτοπεριοριζόμενος Εναλλακτικά: εισπνεόμενα κορτικοειδή ή ιπρατρόπιο, αντισηπτικά διαλύματα, πλύσεις με φυσιολογικό ορό, ρινικά στεροειδή, αποσυμφορητικά.

12 Χρόνιος βήχας επιδημιολογία To συχνότερο αίτιο επίσκεψης σε πνευμονολόγο. Επεισόδια χρόνιου βήχα μπορεί να ταλαιπωρήσουν έως και το 40% του πληθυσμού. Παράγοντες κινδύνου: παχυσαρκία, κάπνισμα, φύλο, ηλικία. Ο τυπικός ασθενής είναι Γυναίκα Μέσης ηλικίας ( ευαισθησία στο αντανακλαστικό του βήχα). Αιτιολογική διάγνωση και επιτυχής θεραπεία εφικτή >80 %.

13 Ασθενείς με χρόνιο βήχα ανά ηλικία και φύλο Ίδια συχνότητα επεισοδίων βήχα σε αγόρια και κορίτσια, ενώ στις γυναίκες είναι σχεδόν διπλάσια από τους άνδρες A worldwide survey of chronic cough: A manifestation of enhanced somatosensory response? Morice et al ERJ 2014

14 ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Συγκρίσιμη με εκείνη ασθενών με άσθμα, ΧΑΠ, βρογχεκτασίες. Κατάθλιψη και χρόνιος βήχας Συχνότερα σταθμισμένα ερωτηματολόγια Cough specific Quality of life Questionnaire (CQLQ) Chronic Cough Impact Questionnaire (CCIQ) Leicester cough Questionnaire (LCQ) Dicpinigaitis P et al, Chest 2006; 130:1839

15 Leicester cough Questionnaire. Είναι αναπαραγώγιμο. 19 ερωτήματα που αφορούν φυσική /ψυχολογική κατάσταση, κοινωνική ζωή. Μεταβάλλεται μετά από επιτυχή θεραπεία. Thorax 2003;58: Thorax 2007;62:

16 Cough frequency c/hr Cough frequency & QOL 100 Σχετίζεται ισχυρά με την αντικειμενικά καταγραφόμενη συχνότητα του βήχα r = LCQ scores Birring et al, Resp Med 2006; 100:1105-9

17

18

19

20 Guidelines

21 GUIDELINES Gibson P,et al. Chest2016; 149: PavordID and Chung KF.Lancet2008; 371:

22

23 Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Κάπνισμα, Χρήση ACEIs Χαρακτηριστικά βήχα : έναρξη, διάρκεια, παραγωγικός ή μη, triggers, νυχτερινή αφύπνιση Επάγγελμα, τόπος διαμονής Συμπτώματα: πχ συριγμός, δύσπνοια, επιδείνωση τη νύχτα/ αέρας/άσκηση, παλινδρόμηση, οπισθορρινική καταρροή, απώλεια βάρους, αιμόπτυση. Ατοπία Συνυπάρχουσες νόσοι πχ ΧΑΠ, διάμεση πνευμονοπάθεια

24 Φυσική εξέταση Επιπεφυκίτιδα ΩΡΛ εξέταση (επισκόπηση στοματοφάρυγγα-ερύθημα, οπισθορρινική καραρροή) Συρίττοντες, τρίζοντες, ρεγχάζοντες. Πληκτροδακτυλία Λεμφαδενοπάθεια Δυσπεψία, ερυγές.

25 Ακτινογραφία θώρακος σε όλους τους ασθενείς με χρόνιο βήχα Φυσιολογική UACs Άσθμα ΓΟΠ ΝAEB Παθολογική Καρκίνος πνεύμονα Διάμεσες πνευμονοπάθεις Καρδιακή Ανεπάρκεια Όγκοι Μεσοθωρακίου ΧΑΠ Υπεζωκοτική συλλογή Βρογχεκτασίες Φυματίωση

26 Πολλαπλά Αίτια Χρόνιου Βήχα Συχνά συνυπάρχουν 2 ή περισσότερα αίτια Οφείλεται σε 3 νοσήματα μέχρι 42% των περιπτώσεων Σε 5 νοσήματα μέχρι το 5% Προσθέτω θεραπεία για μια κατάσταση τη φορά Δε διακόπτω θεραπεία που φαίνεται να δουλεύει αλλά προσθέτω πάνω της Palombini BC et al. Chest 1999; 116: 2

27 Πολλαπλά Αίτια Χρόνιου Βήχα Διαδοχική προσθήκη Ταυτόχρονη θεραπεία για UACS, GERD, ΑΣΘΜΑ,NAEB. Iyer VN and Lim KG. Mayo Clin Proc 2013; 88:

28 ΒΗΧΑΣ και Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτενσίνης Ι (ACEIs) 3-20% των ασθενών Ξηρός, επίμονος βήχας μη δοσοεξαρτώμενος Μέσα σε 1-2 βδομάδες από έναρξη θεραπείας. Συχνότερος σε Γυναίκες Δεν σχετίζεται με απόφραξη αεραγωγών. Μηχανισμός: αύξηση βραδυκινίνης ή ουσίας P, που φυσιολογικά μεταβολίζονται από το ACE συσσώρευση prostaglandin E2 και διέγερση πνευμονογαστρικού. Εξαφανίζεται σε 1-4 μέρες από τη διακοπή, αλλά μπορεί να χρειαστεί μέχρι και 4 βδομάδες. Εναλλακτικά Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs): αποκλείουν τους υποδοχείς τύπου 1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (AT1) και δεν προκαλούν βήχα.

29 Σύνδρομο χρόνιου βήχα από ανώτερους αεραγωγούς (UACS) Συχνότερο αίτιο χρόνιου βήχα Συμπτώματα: ρινική συμφόρηση, καταρροή, βράγχος φωνής, καθάρισμα λαιμού. Σιωπηλή UACS (20%) : ανταπόκριση σε θεραπεία, χωρίς συμπτώματα. Διάγνωση :δεν υπάρχουν ειδικές δοκιμασίες Εμπειρική θεραπεία επί ενδείξεων ή σε χρόνιο βήχα υπό διερεύνηση. Συνδυασμοί Αντιισταμινικών 1 ης γενιάς (Χλωρφαινυραμίνη,Διφαινυδραμίνη, Διμεθινδένη, Υδροξυζίνη) αποσυμφορητικών Ρινικά κορτικοειδή Ρινικό Ιπρατρόπιο, αντιισταμινικά. Σε αποτυχία εμπειρικής θεραπείας απεικόνιση κόλπων (CT scan) Σιωπηλή παραρρινοκολπίτιδα. Μηχανισμός: οπισθορρινική ενστάλλαξη ερεθισμός υποδοχέων βήχα από ανώτερους αεραγωγούς φλεγμονή υποδοχέων.

30 Διαφορική διάγνωση UACS ΡΙΝΙΤΙΔΑ Αλλεργική Μη εποχική μη αλλεργική Μεταλοιμώδης Αλλεργική μυκητιασική Ανατομικές ανωμαλίεςσκολίωση, όγκοι, πολύποδες Επαγγελματική, χημική Φαρμακευτική-α αγωνιστές, κοκαΐνη Ρινίτιδα κύησης. ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Βακτηριακή Μυκητιασική (ρινοσκόπηση, Δερματικά τέστ Μέτρηση ειδικής IgE στον ορό).

31 Άσθμα και χρόνιος βήχας Δεύτερο συχνότερο αίτιο χρόνιου βήχα Μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών που αναστρέφεται αυτόματα ή μετά από θεραπεία. Τυπικά συμπτώματα Δύσπνοια, Συριγμός Cough Variant Asthma (CVA) : Υποομάδα με μοναδικό σύμπτωμα το βήχα (έκλυση με το κρύο ή άσκηση/ επιδείνωση τη νύχτα Αποτελεσματικοί οι ανταγωνιστές υποδοχέων Λευκοτριενίων (LTRA). Σπιρομέτρηση: Θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής μη διαγνωστική; Δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη + Επί αδυναμίας διεξαγωγής εμπειρική θεραπεία άσθματος Εισπνεόμενα κορτικοειδή: Βελτίωση σε 1-2 βδομάδες και πλήρης ύφεση 8 βδομάδες αργότερα. ( ± peros κορτιζόνη για 1-2 weeks). ]

32 Μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα ( NAEB) Χρόνιος βήχας με φυσιολογική α/α, φυσιολογική σπιρομέτρηση, χωρίς ενδείξεις βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. (Δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη αρνητική). Διάγνωση : επιβεβαίωση ηωσινοφιλικής φλεγμονής στους αεραγωγούς (Ηωσινόφιλα πτυέλων >3%, ή με εκπνεόμενο ΝΟ). Θεραπεία ICS 4 weeks, και αποφυγή αιτιολογικού παράγοντα εφόσον εντοπιστεί (πχ επαγγελματικό αλλεργιογόνο). Επί μη ανταπόκρισης πρεδνιζόνη peros. Πορεία : παροδική, υφέσεις-εξάρσεις ή και μόνιμη αν δε θεραπευτεί.

33 ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ- Γαστροοισοφαγική παλινδρομητική νόσος (GERD) Τρίτο συχνότερο αίτιο (5-41%) Συμπτώματα: αίσθημα καύσους, αναγωγή,πρωινό βράγχος φωνής 75% Silent GERD (!!!).

34 Γαστροοισοφαγική παλινδρομητική νόσος (GERD) Μηχανισμοί Γαστρικό Οξύ στον περιφερικό οισοφάγο διεγείρει οισοφαγοβρογχικό αντανακλαστικό βήχα (μέσω του Χ) Μικροεισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου από: 1. Κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα ερεθισμός υποδοχέων τραχειοβρογχικού δέντρου. 2.Ανώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (σε όρθια θέση, κατά την άσκηση) σε φάρυγγα/λάρυγγα. (LPR reflux) Συμπτώματα δυσφωνία, δυσφαγία, καθάρισμα λαιμού, αίσθημα ξένου σώματος.

35 Διάγνωση ΓΟΠΝ 24ωρη οισοφαγική Phμετρία το πιο ευαίσθητο και ειδικό διαγνωστικό μέσο συσχέτισης βήχα με ΓΟΠ. Μετρά το ποσοστό του χρόνου με ph <4 και χρονική συσχέτιση βήχα μετά από επεισόδια παλινδρόμησης. Μη εξέταση ρουτίνας. ΑΛΛΑ Σε μη βελτίωση έπειτα από 2 μήνες εμπειρικής θεραπείας. Μειονέκτημα : Δε μπορεί να ανιχνεύσει μη όξινη παλινδρόμηση Μανομετρία οισοφάγου ή οισοφαγογραφία με βάριο.

36 Ερύθημα αρυτενοειδών Ο λάρυγγας στο βήχα από παλινδρόμηση Υπερτροφία οπίσθιου συνδέσμου Οίδημα φωνητικών χορδών Κοιλιακή διήθηση

37 Θεραπεία ΓΟΠΝ Σε συμπτώματα ή επί αποτυχίας θεραπείας για άλλα συχνά αίτια 1. Μέτρα διαιτητικά, μεταβολή τρόπου ζωής διακοπή καπνίσματος, ανύψωση κεφαλής, απώλεια βάρους, αποφυγή λίπους. 2. Εμπειρική θεραπεία καταστολής οξέος - Αναστολείς αντλίας Πρωτονίων (PPIs) πχ Ομεπραζόλη mg δυο φορές ημερησίως για τουλάχιστον 8 βδομάδες ή για 3 μήνες μετά τη διακοπή του βήχα - ± Προκινητικοί παράγοντες πχ μετοκλοπραμίδη Ιδίως σε non acidic reflux 3. Ρόλος χειρουργικής επέμβασης αμφιλεγόμενος. Αποτυχία εμπειρικής θεραπείας δε σημαίνει απουσία ΓΟΠΝ ως αίτιο βήχα.

38 Μέσος χρόνος ύφεσης Διακοπή καπνίσματος Διακοπή αμεα UACS Άσθμα ΓΟΠΝ ΜΑΕΒ > 4 βδομάδες > 4 βδομάδες > 2-4 βδομάδες > 6-8 βδομάδες > 8-12 βδομάδες > 3-4 βδομάδες.

39 Σπάνια Αίτια βήχα Τραχειοβρογχομεγαλία Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο Καλοήθεις ενδοβρογχικοί όγκοι Ξένο σώμα Χειρουργικά clips Εισρόφηση Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Ενδοβρογχική φυματίωση Πνευμονική εμβολή LAM Πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans Κυψελιδική πρωτεΐνωση Ψυχογενής Νοσήματα συνδετικού ιστού Αγγειΐτιδες Περικαρδίτιδα Βρογχιολίτιδα Κυστική Ίνωση Βρογχοκήλη Ανεύρυσμα αορτής Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Ξένο σώμα στον έξω ακουστικό πόρο Υπογαμμασφαιριναιμία Ευκαιριακές λοιμώξεις σε ανοσοκαταστολή ΣΑΑΥ

40 Ανεξήγητος ή ιδιοπαθής βήχας (UCC) Δεν εντοπίζεται το αίτιο Διάγνωση εξ αποκλεισμού Χρόνιος βήχας (>2 μήνες ), ελάχιστη παραγωγή πτυέλων. Φλεγμονή αεραγωγών με επικράτηση ουδετερόφιλων και λεμφοκυττάρων - πιθανό remodeling αεραγωγών. Γυναίκες μέσης ηλικίας σε εμμηνόπαυση. Συσχέτιση της έναρξης βήχα με ιογενή λοίμωξη ή κοκκύτη Υψηλά ποσοστά άγχους κατάθλιψης επιπτώσεις σε ποιότητα ζωής. Αυξημένη επίπτωση αυτοάνοσων νοσημάτων ιδίως θυροειδούς (στο 30% περιπτώσεων UCC ) Στα ειδικά κέντρα αντιμετώπισης βήχα, 42% των ασθενών που παραπέμπονται έχουν UCC.

41 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ -ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΗΧΑ Πρέπει να διαγιγνώσκουμε την πηγή και αυτήν να αντιμετωπίζουμε. Μη ειδική θεραπεία- σε συγκεκριμένες καταστάσεις( άγνωστη η αιτία του βήχα, απαιτούμενος χρόνος για να «δουλέψει» η ειδική ή θα είναι αναποτελεσματική πχ ca πνεύμονα, σε περίπτωση αιμόπτυσης, σε κατάγματα πλευρών για αποφυγή πόνου. Κεντρικώς δρώντα Βουταμιράτη Κωδεΐνη : mg /4-6 h (ΑΕ Υπνηλία, δυσκοιλιότητα) Dextromethorphan (εξίσου αποτελεσματική με Κωδεΐνη). Μορφίνη Gabapentin (neurontin): mg ημερησίως) (ΑΕ ζάλη, καταστολή). Pregabalin (Lyrica) 300 mg ημερησίως ΑΕ ζάλη, καταστολή. Περιφερικώς δρώντα ICS : αμφιλεγόμενη δράση σε απουσία άσθματος Βρ. Ιπρατρόπιο: 2 εισπνοές Χ4 Η Μηχ. Δράσης 1.Μπλοκάρει εξερχόμενη οδό αντανακλαστικού βήχα 2. Μειώνει ενεργοποίηση υποδοχέων βήχα. Λεβοδροπροζίνη Λιδοκαίνη (2 ml από διάλυμα 2-4%)

42 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΑΓΩΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΗΧΑ Όταν ο βήχας είναι παραγωγικός και οφείλεται σε λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού Σε παθήσεις όπως πνευμονία, βρογχεκτασίες, μετεγχειρητική ατελεκτασία,όπου στοχεύουμε ο βήχας να γίνει παραγωγικός. ΑΠΟΧΡΕΜΠΤΙΚΑ ΡΕΥΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Βρωμεξίνη Ακετυλκυστεϊνη Καρβοκυστεϊνη Αμβροξόλη Καλύτερο αποχρεμπτικό η ενυδάτωση του βλεννογόνου.

43 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε χρόνιο βήχα Physiotherapy and Speech And Language Therapy Intervention (PSALTI). Ενημέρωση (για τεχνικές καταστολής βήχα) Ενυδάτωση και υγιεινή λάρυγγα ( Άφθονη λήψη υγρών, αποφυγή καφέ, αλκοόλ, ρινική αναπνοή) Έλεγχος βήχα (αναγνώριση ερεθιστικών παραγόντων, ασκήσεις αναπνοής, κατά την έναρξη βήχα καταστολή πχ με βίαιη κατάποση νερού ). Προγράμματα λογοθεραπείας μείωση δυσλειτουργίας φωνητικών χορδών. Ψυχοθεραπεία- συμβουλευτική (διαχείριση άγχους)

44 Υπό έρευνα νεότερα αντιβηχικά σκευάσματα

45 Σύνδρομο υπερευαισθησίας βήχα Αυτόνομη κλινική οντότητα παρά ένα σύμπτωμα κάποιας άλλης πάθησης. Χρόνιος βήχας (>2 μήνες) ερέθισμα για βήχα (γαργαλητό ή φαγούρα) στην περιοχή του φάρυγγα, Ενισχυμένο αντανακλαστικό βήχα από χαμηλής έντασης ερεθίσματα θερμικά, μηχανικά ή χημικά.( κρύος αέρας, ομιλία, φαγητό, οσμές όπως αρώματα) Θετική δοκιμασία πρόκλησης βήχα (καψαϊκίνη) Μιμείται πνευμονικά ή εξωπνευμονικά νοσήματα. Morice AH. Lung 2010;188: Κλινική οντότητα από διαφορετικούς φαινότυπους.

46 Συμπεράσματα Ο βήχας αποτελεί σύμπτωμα κι όχι πάθηση Τα χαρακτηριστικά του βήχα έχουν μικρή διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα. Μπορεί να αποτελεί μοναδικό σύμπτωμα σε παθήσεις όπως νεόπλασμα, λοίμωξη, ξένο σώμα, διάμεση πνευμονοπάθεια Ταυτόχρονη ύπαρξη περισσότερων της μίας καταστάσεων στο 18-93% των περιπτώσεων. Η διαδοχική θεραπευτική αντιμετώπιση των συχνότερων αιτιών, αποτελεσματική >90 % των περιπτώσεων (UACS, άσθμα, NAEB,ΓΟΠΝ) Προσοχή σε αλλαγή χαρακτηριστικών του βήχα σε βαρείς καπνιστές πρώιμη εκδήλωση καρκίνου του πνεύμονα. Σε ασθενή με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα και μη υποχώρηση βήχα παρά τη θεραπεία των συνήθων αιτιών αξονική θώρακα ή βρογχοσκόπηση μόνο τότε τίθεται η διάγνωση UCC.

47 Σας ευχαριστώ Για την προσοχή σας!!!