ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ: ΠΟΤΕ ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ?

Transcript

1 ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ: ΠΟΤΕ ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ? Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου Επίκ. Παιδιατρικής-Παιδοκαρδιολογίας ΑΠΘ Δ Παιδιατρική Κλινική, Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου»

2 Θωρακικό άλγος Είναι η 2 η σε συχνότητα αιτία παραπομπής σε παιδοκαρδιολόγο 0,3-0,6% των περιστατικών που προσέρχονται στα Τ.Ε.Π Μεγαλύτερη συχνότητα σε παιδιά χρόνων

3 Αίτια θωρακικού άλγους στα παιδιά Ιδιοπαθή 12-61% Μυοσκελετικά 7-69% Πνευμονικά 13-24% Ψυχιατρικά 5-9% Γαστρεντερικά 3-7% Καρδιακά 2-5% Med Clin North Am 2010

4 3700 παιδιά και νεαροί ενήλικες (7-22 χρόνων), Clildrens Hospital Boston USA, από το ( επισκέψεις) Παρακολούθηση έως 10 χρόνια (μέση διάρκεια 4,4 χρόνια, διακύμανση 0,5-10,4 χρόνια) Εξαιρέθηκαν άτομα με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή άτομα που ήδη ελέγχθηκαν καρδιολογικά στο παρελθόν Saleeb et al, Pediatr 2011

5 Αίτια θωρακικού άλγους στα παιδιά Ιδιοπαθή 52% Μυοσκελετικά 36% Πνευμονικά 7% Γαστρεντερικά 3% Καρδιακά 1% Saleeb et al, Pediatr 2011

6 3 κατηγορίες Θωρακικού άλγους: 1. Σε ηρεμία: 56% 2. Με την κόπωση: 33% (όχι μικρή δραστηριότητα όπως περπάτημα ή ανέβασμα από σκάλες), 3. Αδιευκρίνιστη αιτιολογία:11% Σε όλους τους ασθενείς έγινε κλινική εξέταση και ΗΚΓ Saleeb et al, Pediatr 2011

7 Επιλεκτικά (με συμβουλή καρδιολόγου) έγινε περαιτέρω έλεγχος: -Υπερηχοκαρδιογράφημα:38% των ασθενών: 88% Φυσιολογικά ευρήματα 11% ανευρέθηκαν αιτίες που δεν σχετίζονται με το θωρακικό άλγος 0,8% καρδιολογικά αίτια -Τεστ κοπώσεως: 20,8% όλα αναπνευστικά αίτια -Holter ρυθμού: 13,3% μόνο 0,4% καρδ αίτια Saleeb et al, Pediatr 2011

8 1. Ιδιοπαθή Η συχνότερη διάγνωση Πιο μεγάλη πιθανότητα υπάρχει όταν τα συμπτώματα διαρκούν πάνω από 6 μήνες Driscoll et al, Pediatrics 1976

9 2. Μυοσκελετικά αίτια Τραυματισμός ή έντονη αθλητική δραστηριότητα (πχ άρση βαρών) Υπερευαίσθητη ξιφοειδής απόφυση: παρατηρείται πόνος κατά την ψηλάφηση Πλευροχονδρίτιδα: Φλεγμονή πλευροχονδρικών αρθρώσεων (σε διαδρομή ιογενούς λοίμωξης). Αναπαράγεται με ψηλάφηση. Σύνδρομο προκάρδιου νυγμού (precordial catch): Βραχείας διάρκειας οξύς πόνος που αυξάνει με την αναπνοή και παρατηρείται σε ηρεμία (δεν αναπαράγεται με την ψηλάφηση).

10 Μυοσκελετικά αίτια Ανωμαλίες του θωρακικού τοιχώματος όπως ο σκαφοειδής ή τροπιδοειδής θώρακας μπορεί να σχετίζονται με μυοσκελετικά άλγη

11 Μυοσκελετικά αίτια Θα πρέπει να γίνεται επίσης προσεκτική κλινική εξέταση για φαινοτυπικά χαρακτηριστικά σ. Marfan (υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για διάταση ρίζας της αορτής, ρήξη ανευρύσματος ή αυτόματου πνευμοθώρακα

12 Σκαφοειδής θώρακας Η παρουσία σκαφοειδούς θώρακα (>2,5 cm) συχνά συσχετίζεται με διάταση της ρίζας της αορτής ακόμη και αν δεν υπάρχουν άλλα ευρήματα σ. Marfan Το στέρνο πιέζει τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και μπορεί να προκαλεί εύκολη κόπωση στην άσκηση

13 Σκαφοειδής θώρακας Μπορεί να υπάρχουν ΗΚΓφικές δχ (δεξιός άξονας, κατάσπαση του ST διαστήματος) ή αρρυθμίες (SVT, κολπικός πτερυγισμός)

14 3. Πνευμονικά αίτια Άσθμα (η πιο συχνή αιτία) Πνευμονία, βρογχίτιδα ή εμπύημα (συνυπάρχει πυρετός και βήχας) Πλευρίτιδα (οξύς και διαξιφιστικός πόνος που επιτείνεται με τη βαθειά αναπνοή και το βήχα) Εισρόφηση ξένου σώματος Πνευμοθώρακας, πνευμομεσοπνευμόνιο (οξεία έναρξη, αυξάνει με την εισπνοή, συνυπάρχει δύσπνοια)

15 Πνευμονικά αίτια Πνευμονική εμβολή Σπάνια σε παιδιά Συμπτώματα: θωρακικό άλγος με οξεία έναρξη κ δύσπνοια με την κόπωση Συχνότερα σε υποκείμενη νόσο (νεφρωσικό σύνδρομο, ΣΕΛ, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, κακοήθη νοσήματα) Τα D-Dimers φυσιολογικά στο 40% Πνευμονική υπέρταση (συνήθως προεξάρχει η δύσπνοια με την κόπωση και τα λιποθυμικά επεισόδια)

16 4. Γαστρεντερικά αίτια Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (οπισθοστερνικό αίσθημα καύσους, συσφικτικού χαρακτήρα) Οισοφαγίτιδα, ξένα σώματα οισοφάγου Αχαλασία οισοφάγου (σπάνια) Επιγαστραλγία (λόγω γαστρίτιδας, ηπατίτιδας, παγκρεατίτιδας ή απόφραξης χοληφόρων)

17 5. Ψυχιατρικά αίτια Άγχος ή stress (ιδίως σε εφήβους) Ψυχονευρωτικές αντιδράσεις Ψυχογενής βουλιμία (προκαλεί εμέτους και οισοφαγίτιδα)

18 6. Καρδιακά αίτια Αποφρακτικές συγγενείς καρδιοπάθειες Σοβαρή στένωση αορτής Σοβαρή στένωση πνευμονικής αρτηρίας Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

19 Καρδιακά αίτια Επίκτητες καρδιοπάθειες Περικαρδίτιδα (αύξηση του πόνου σε ύπτια θέση) Μυοκαρδίτιδα (αμβλύς οπισθοστερνικός πόνος, δύσπνοια, κόπωση, ταχυκαρδία). Πρόπτωση μιτροειδούς (άγνωστος ο μηχανισμός. Πιθανολογείται δυσλειτουργία των θηλοειδών μυών ή ισχαιμία)

20 Καρδιακά αίτια Συγγενείς ή επίκτητες (νόσος Kawasaki) ανωμαλίες των στεφανιαίων: ο πόνος οφείλεται σε μυοκαρδιακή ισχαιμία (οπισθοστερνικός συσφικτικός πόνος με αντανάκλαση στον τράχηλο, σαγόνι ή στον αριστερό ώμο. Συνοδεύεται από δύσπνοια και ιδρώτα). Αρρυθμίες (ιδίως οι ταχυαρρυθμίες).

21 Χρήση κοκκαίνης (προκαλεί σπασμό των στεφανιαίων, ταχυκαρδία, έκτακτες συστολές ή κλινική εικόνα εμφράγματος)

22 Άλλα αίτια Όγκοι θωρακικού τοιχώματος Δρεπανοκυτταρική νόσος Οικογενής υπεχοληστερολαιμία (πρώιμη αθηροσκλήρωση) Σακχαρώδης διαβήτης

23 Διαγνωστική προσέγγιση θωρακικού άλγους Λεπτομερές ιστορικό Λεπτομερής κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος

24 Διαγνωστική προσέγγιση θωρακικού άλγους Ιστορικό Εντόπιση του πόνου Ένταση και διάρκεια Αν αυξάνει με τη βαθειά εισπνοή Αντανακλάσεις Αναζήτηση ενδεικτικών σημείων σοβαρού πόνου: Ωχρότητα Αναπνευστική δυσχέρεια Κυάνωση Εμφάνιση με την κόπωση!!!

25 Διαγνωστική προσέγγιση θωρακικού άλγους Ατομικό αναμνηστικό Ν. Kawasaki Άσθμα Δρεπανοκυτταρική νόσος Σ. διαβήτης Νοσήματα συνδετικού ιστού

26 Διαγνωστική προσέγγιση θωρακικού άλγους Κλινική εξέταση Επισκόπηση (ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος, φαινοτυπικά χαρακτηριστικά συνδρόμων) Ψηλάφηση πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος με ελαφρά πίεση (μυοσκελετικά αίτια όπως ευαίσθητη ξιφοειδής απόφυση, ή πλευροχονδρίτιδα) Παρουσία άλλων συμπτωμάτων (ταχύπνοιας, αναπνευστικής δυσχέρειας ή wheezing σε πνευμονικά αίτια)

27 Διαγνωστική προσέγγιση θωρακικού άλγους Κλινική εξέταση Υπάρχει φύσημα με οργανικούς χαρακτήρες, καλπαστικός ρυθμός ή αρρυθμία; (σε καρδιολογικά αίτια)

28 Διαγνωστική προσέγγιση με βάση το Ιστορικό και κλινική εξέταση

29 Εργαστηριακές εξετάσεις 1 ης γραμμής για αποκλεισμό καρδιακού νοσήματος 1. Αιματολογικές εξετάσεις (CPK, CPK-MB, τροπονίνη Ιc) 2. Ακτινογραφία τηλεκαρδίας(για εκτίμηση και του ΚΘΔ) 3. Ηλεκτροκαρδιογράφημα

30 Εργαστηριακές εξετάσεις 2 ης γραμμής ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΑ Υπερηχοκαρδιογράφημα Holter ρυθμού Τεστ κοπώσεως

31 Συμπεράσματα Ο θωρακικός πόνος είναι αρκετά συχνή αιτία προσέλευσης στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Οι σοβαρές αιτίες είναι σπάνιες και ως εκ τούτου δεν υπάρχουν πολλές προοπτικές μελέτες για να δημιουργηθούν «evidencebased guidelines» για την αντιμετώπιση. Η διαλογή των περιστατικών για τον αποκλεισμό των σοβαρών αιτίων χρειάζεται πολύ προσεκτική λήψη του ιστορικού και λεπτομερή κλινική εξέταση.

32 Παραπομπή σε Παιδοκαρδιολόγο Ιστορικό: Πόνος που εμφανίζεται με την κόπωση: (αποκλεισμός συγγενών ανωμαλιών των στεφανιαίων αγγείων, στένωσης της αορτής, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας) Συνύπαρξη εύκολης κόπωσης, δύσπνοιας, αισθήματος παλμών, ζάλης ή λιποθυμίας Κλινική εξέταση: Συνύπαρξη φυσήματος με οργανικούς χαρακτήρες, ή φυσήματος που δεν προϋπήρχε, καλπαστικός ρυθμός, αρρυθμία Παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις