ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΙΦΝΕ

Transcript

1 ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΙΦΝΕ Όλγα Γιουλεμέ Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Γαστρεντερολογίας Α.Π.Θ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Έχω λάβει τιμητικές αμοιβές από τις εταιρείες: AbbVie Pharmaceuticals S.A. MSD Sharp & Dohme Takeda HELLAS SA BMS Janssen-Cilag Pharmaceutical SACI

3 Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νόσοι του Εντέρου Χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα του πεπτικού σωλήνα ΝΟΣΟΣ CROHN ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Εμφάνιση σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα μετά την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων

4 Ελκώδης κολίτιδα vs ν. Crohn ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΣΥΝΕΧΗΣ, ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΝΟΣΟΣ CROHN ΑΣΥΝΕΧΗΣ ΜΕ ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΒΑΘΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΔΙΑΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΣΧΕΔΟΝ ΠΑΝΤΑ ΜΠΟΡΕΙ ΟΧΙ

5 Επιδημιολογική εξέλιξη ν. Crohn Molodecky NA et al.gastroenterology 2012

6 Επιδημιολογική εξέλιξη ελκώδης κολίτιδα Molodecky NA et al.gastroenterology 2012

7 Παγκόσμια επίπτωση ΙΦΝΕ Molodecky NA et al.gastroenterology 2012

8 Δίαιτα και ΙΦΝΕ μεγάλο ενδιαφέρον των ασθενών για τη δίαιτα έλλειψη επιστημονικών δεδομένων αναζήτηση πληροφοριών από μη-ιατρικές πηγές διαδίκτυο, τύπο

9 Δίαιτα- Διατροφή ο όρος "δίαιτα" αναφέρεται στα τρόφιμα που καταναλώνουμε «διατροφή" είναι ένας όρος που αναφέρεται στην σωστή απορρόφηση των τροφίμων για να μένουμε υγιείς μια καλά ισορροπημένη δίαιτα με επαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών, υδατανθράκων και λίπους, καθώς και βιταμινών και ιχνοστοιχείων, είναι απαραίτητη για τη σωστή διατροφή

10 Ερωτήματα υπάρχει συσχέτιση της δίαιτας με την παθογένεια των ΙΦΝΕ; υπάρχει συσχέτιση της δίαιτας με τη φυσική πορεία των ΙΦΝΕ πρόκληση συμπτωμάτων ή υποτροπών; υπάρχει συγκεκριμένη - προτεινόμενη δίαιτα σε περιόδους ύφεσης και σε περιόδους υποτροπής;

11 Παθογένεια ΙΦΝΕ Karantanos T. Ann Gastroenterol 2011

12 Δίαιτα και παθογένεια ΙΦΝΕ Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί εντερική ομοιόσταση= ισορροπία μεταξύ εντ. ανοσοποιητικού συστήματος και μικροβιώματος ο άθικτος επιθηλιακός φραγμός απαραίτητος για την ομοιόσταση μερικές τροφές επηρεάζουν την ποιότητα του επιθηλιακού φραγμού και το μικροβίωμα Ruemmele FM. Ann Nutr Metab 2016

13 Δίαιτα και παθογένεια ΙΦΝΕ συχνότητα ΙΦΝΕ Ευρώπη και Βόρεια Αμερική >>Ασία και Αφρική Molodecky NA et al.gastroenterology2012 τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια αλματώδη αύξηση των ασθενών με ΙΦΝΕ στην Ασία καθώς και στις χώρες οι οποίες υιοθετούν τον δυτικό τρόπο ζωής και τις συνήθειες Ananthakrishnan AN et al. Gastroenterology 2013 ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΟΤΙ Η ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΥΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΔΙΑΙΤΑΣ ΕΧΕΙ ΠΙΘΑΝΟΝ ΩΣ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΙΦΝΕ ΣΕ ΑΥΤΕΣ ΤΙΣ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Cosnes J et al. Gastroenterology 2011

14 Δίαιτα και παθογένεια ΙΦΝΕ επιδημιολογικές μελέτες μετανάστευσης!!!! αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ΙΦΝΕ σε άτομα τα οποία μετανάστευσαν από περιοχές χαμηλής επίπτωσης σε περιοχές υψηλής επίπτωσης Lewis D et al. Gastroenterology 2017 οι μετανάστες δεύτερης γενιάς στη Σουηδία παρουσιάζουν τα παρόμοια ποσοστά εμφάνισης ΙΦΝΕ με τους αυτόχθονες Σουηδούς σε αντίθεση με τους γονείς τους Li X et al. Inflamm Bowel Dis. 2011

15 υψηλή κατανάλωση λίπους Δυτικού τύπου δίαιτα υψηλή κατανάλωση επεξεργασμένων υδατανθράκων υψηλή κατανάλωση κρέατος ζωικής πρωτείνης χαμηλή κατανάλωση φρούτων χαμηλή κατανάλωση λαχανικών υψηλή κατανάλωση συντηρητικών, ομογενοποιητικών στα τρόφιμα

16 Δίαιτα και παθογένεια ΙΦΝΕ HoldLG et al. World J Gastroenterol Letellier RM et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016

17 Dietary Intake and Risk of Developing Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review of the Literature Συστηματική ανασκόπηση 19 μελετών για τη σχέση της δίαιτας και το κίνδυνο εμφάνισης ΙΦΝΕ ασθενείς και 4000 υγιείς μάρτυρες N.Crohn Ελκώδης κολίτιδα Θετική συσχέτιση μονοακόρεστα PUFAs ω -6 λιπαρά μόνο-, δι- σακχαρίτες κρέας Αρνητική συσχέτιση ίνες φρούτα Θετική συσχέτιση ολικά λίπη PUFAs ω -6 λιπαρά κρέας Αρνητική συσχέτιση λαχανικά Hou JK et al. Am J Gastroenterol. 2011

18 Συσχέτιση δίαιτας - φυσική πορεία των ΙΦΝΕ υπάρχει συσχέτιση της δίαιτας με τη φυσική πορεία της νόσου; είναι η δίαιτα υπεύθυνη για υποτροπές εξάρσεις της νόσου και εμφάνιση συμπτωμάτων; τι πιστεύουν οι ασθενείς; τι πιστεύουν οι ιατροί; τι ισχύει πραγματικά;

19 Συσχέτιση δίαιτας με φυσική πορεία των ΙΦΝΕ Τι πιστεύουν οι ασθενείς πλήθος μελετών καταλήγει στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς αποδίδουν υποτροπές ή εμφάνιση συμπτωμάτων στη δίαιτα ενοχοποιώντας στην πλειοψηφία τους τις ίδιες ομάδες τροφίμων Shivashankar R et al. Curr Gastroenterol Rep 2017 σε μια μελέτη το 15,6% των ασθενών πιστεύει ότι η δίαιτα πυροδοτεί τη νόσο ενώ το 57,8% πιστεύει ότι ευθύνεται για την εμφάνιση υποτροπών Zallot C et al. Inflamm Bowel Dis.2013 σε μια άλλη μελέτη φιλικές τροφές χαρακτηρίζονται το ρύζι, το γιαούρτι και οι μπανάνες και εχθρικές τα λαχανικά, τα φρούτα, οι ξηροί καρποί, τα όσπρια, ο καφές και οι σπόροι. Cohen AB et al.dig Dis Sci. 2013

20 Τι να συμπεριλάβω στη δίαιτα μια ματιά στο διαδίκτυο!!!! Patient-targeted dietary recommendations are highly restrictive and frequently conflicting These recommendations may result in patient confusion and unnecessarily restrictive diets in patients who are already at risk for nutritional deficiencies. Hou JK et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014

21 Συσχέτιση δίαιτας με φυσική πορεία των ΙΦΝΕ τι πιστεύουν οι ιατροί;

22 Συσχέτιση δίαιτας με φυσική πορεία των ΙΦΝΕ τι πιστεύουν οι ιατροί; μικρός σχετικά αριθμός μελετών κυρίως παρατήρησης στη βιβλιογραφία για την επίδραση της δίαιτας στη φυσική πορεία των ΙΦΝΕ με αντικρουόμενα αποτελέσματα Hou JK et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014 προοπτική μελέτη παρατήρησης σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα διαπίστωσε ότι η υψηλή κατανάλωση κρέατος, αυγών, πρωτείνης και αλκοόλ οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα υποτροπών Jowett SL et al. Gut 2004 θετική συσχέτιση μεταξύ αυξημένης κατανάλωσης θειώδων αλάτων(συντηρητικό τροφίμων) και ενδοσκοπικής ενεργότητας στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα Magge EA et al. Nutrition Journal.2005

23 Η δίαιτα ως θεραπευτική επιλογή δίαιτα κατά τη διάρκεια της υποτροπής ενεργότητας της νόσου δίαιτα η οποία ελαττώνει την πιθανότητα υποτροπής δίαιτα η οποία ελαττώνει τα συμπτώματα δίαιτα κατά την κλινική ύφεση

24 Αίτια υποσιτισμού στους ασθενείς με ΙΦΝΕ Scaldaferri F et al. Gastroenterology Research and Practice 2017

25 Δίαιτα κατά τη διάρκεια της υποτροπής ενεργότητας της νόσου Wędrychowicz Α et al. World J Gastroenterol 2016

26 Εντερική διατροφή Exclusive EN is effective and is recommended as the first line of treatment to induce remission in children and adolescents with acute active CD ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition 2017 Η εντερική (στοιχειακή, ημιστοιχειακή) διατροφή ως αποκλειστική θεραπεία οδηγεί σε κλινική ύφεση και βλεννογονική επούλωση στα παιδιά με Νόσο Crohn και έχει ισοδύναμα αποτελέσματα με τη χρήση στεροειδών Froslie KF et al.gastroenterology Richman E et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Η εφαρμογή της εντερικής δίαιτας ως θεραπευτική επιλογή στους ενήλικες δεν φαίνεται να αποδίδει πιθανότατα λόγω μη συμμόρφωσης σε αυτή, καθώς και στην πρότερη χρήση ανοσοτροποιητικών Zachos, M et al. Cochrane database of systematic reviews 2007

27 Εντερική διατροφή Η εφαρμογή αποκλειστικής εντερικής διατροφής δεν φαίνεται να παρουσιάζει θετικά αποτελέσματα είτε για την επαγωγή της ύφεσης είτε για τη διατήρηση αυτής στους ασθενείς με Ελκώδη κολίτιδα Lochs H et al. Clin Nutr 2006

28 Εντερική διατροφή για τη διατήρηση της ύφεσης περίπου το 50% των ασθενών με νόσο Crohn που έλαβαν ως θεραπεία για την επαγωγή της ύφεσης εντερική διατροφή, υποτροπίασαν εντός 6 μηνών κατά την επιστροφή σε κανονική δίαιτα Richman J et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2013 για τη διατήρηση της ύφεσης μία δίαιτα στην οποία το 1/2 των ημερησίων θερμιδικών αναγκών παρέχεται από στοιχειακά συμπληρώματα είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των υποτροπών σε ποσοστό ως και 50% στους ασθενείς με νόσο Crohn συγκριτικά με μια κανονική δίαιτα Takagi S et al. Aliment Phamacol Therap 2006

29 Παρεντερική διατροφή Parenteral Nutrition is indicated when there is an obstructed bowel where there is no possibility of placement of a feeding tube beyond the obstruction or where this has failed. It is required in patients with short bowel resulting in severe malabsorption of nutrients and/or fluid and electrolyte loss which cannot be managed enterally ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition 2017 Σοβαρός υποσιτισμός χαρακτηρίζεται η απώλεια πάνω από 5% της σωματικής μάζας κατά τη διάρκεια ενός μήνα ή 10% σε 6 μήνες και δείκτη μάζας σώματος μικρότερο από 19 kg / m² Semrad CE. Gastroenterol Hepatol 2012

30 Ειδικές δίαιτες There is no IBD diet that can be generally recommended to promote remission in IBD patients with active disease ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition 2017 τα τελευταία χρόνια έχουν προταθεί ειδικές δίαιτες οι οποίες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια υποτροπών εμφάνισης ή και επιδείνωσης συμπτωμάτων ειδική δίαιτα υδατανθράκων (SCD), low FODMAP, Paleolithic, ελεύθερη γλουτένης, εμπλουτισμένη με ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, FOS (fructooligosaccharides).

31 Ειδικές δίαιτες Hou JK et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014

32 Ειδικές δίαιτες Lewis JD. Gastroenterology 2017

33 Ειδικές δίαιτες ανεπαρκή στοιχεία για την επίδραση των ειδικών αυτών διαιτών στην επαγωγή της ύφεσης και της ελάττωση της εντερικής φλεγμoνής απουσία σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων προοπτικών κλινικών μελετών ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition 2017 μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη με τη χρήση της δίαιτας FOS (fructooligosaccharides) κατέληξε ότι δεν υπάρχει κανένα ουσιαστικό όφελος στους ασθενείς με ενεργό Νόσο Crohn Benjamin JL et al. Gut 2011

34 Δίαιτα κατά την υποτροπή κατά τη διάρκεια των υποτροπών πρέπει να εξασφαλίζεται το επαρκές θερμιδικό φορτίο για τους ασθενείς, καθώς και η αναπλήρωση της απώλειας τυχόν διατροφικών στοιχείων η δίαιτα θα πρέπει να εξατομικεύεται (κάποιες τροφές λειτουργούν με διαφορετικό τρόπο στους ασθενείς) αλλά σε γενικές γραμμές να ακολουθεί κάποιες συγκεκριμένες κατευθύνσεις. ακριβείς κατά το δυνατόν οδηγίες για την εφαρμογή της δίαιτας Richman J et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2013

35 δίαιτα κατά την υποτροπή προτείνεται η δίαιτα χαμηλή σε ζωικά λίπη αποφυγή τροφίμων που έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε αδιάλυτες φυτικές ίνες ή ινώδη λαχανικά όπως τα πράσινα φασόλια, το καλαμπόκι, φλούδες λαχανικών αποφυγή επεξεργασμένων λιπαρών τροφίμων - συνήθως περιέχουν γαλακτωματοποιητές που τροποποιούν αρνητικά τη συμπεριφορά του εντερικού βλεννογόνου τα γαλακτοκομικά προϊόντα εάν είναι ανεκτά μπορούν να καταναλωθούν για να βοηθήσουν στην επαρκή πρόσληψη ασβεστίου σε διαφορετική περίπτωση αναζητείστε εναλλακτικές πηγές ασβεστίου Richman J et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2013

36 Φυτικές ίνες Lewis JD. Gastroenterology 2017

37 Δίαιτα κατά την υποτροπή ή σε στενώσεις βρασμένα και ΌΧΙ ωμά λαχανικά κατανάλωση φρούτα με μαλακή σάρκα αποφυγή φλούδας και σπόρων επεξεργασμένα σιτηρά υψηλής διατροφικής αξίας και ποιότητας ζωική πρωτείνη Προσοχή στις θερμιδικές ανάγκες και τις ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο Crohn s and Colitis Foundation of America (CCFA). Diet, Nutrition, and Inflammatory Bowel Disease

38 Δίαιτα η οποία ελαττώνει τα συμπτώματα Πολλά από αυτά τα συμπτώματα δεν σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου ΑΛΛΑ με: λειτουργικές διαταραχές του εντέρου δυσανεξία στην παρουσία συγκεκριμένων τροφικών ομάδων στοιχείων (λακτόζη, γλούτενη) η εφαρμογή αυτών των διαιτητικών προσεγγίσεων έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση συμπτωμάτων (μετεωρισμός, κοιλιακό άλγος, δυσπεψία, διάρροιες) Charlebois A et al. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2016

39 Δίαιτα η οποία ελαττώνει τα συμπτώματα low FODMAP DIET Ανασκόπηση και μέτα-ανάλυση μελετών οι οποίες χρησιμοποίησαν τη δίαιτα low- FODMAP στους ασθενείς με κλινική ύφεση κατέδειξε ελάττωση των συμπτωμάτων (κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, ναυτία, δυσπεψία), αλλά και την ανάγκη για σχεδιασμό ακόμα καλύτερων και μεγαλύτερων μελετών για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων Zhan YL et al. Clinical Nutrition 2107

40 Δίαιτα η οποία ελαττώνει τα συμπτώματα gluten free diet Herfarth HH et al. Inflamm Bowel Dis. 2014

41 Δίαιτα κατά την ύφεση προβληματισμοί ασθενών Τι μπορώ να τρώω; Τι πρέπει να αποφεύγω; Υπάρχει πιθανότητα αυτή το τρόφιμο να μου προκαλέσει υποτροπή; Τι μπορώ να φάω εάν βγω έξω με τους φίλους μου; Δεν τρώω καθόλου αυτό το τρόφιμο γιατί μου προκαλεί συμπτώματα Φοβάμαι να φάω λαχανικά και φρούτα Βαρέθηκα να τρώω συνέχεια κρέας, κοτόπουλο, πατάτες και ρύζι Οι ασθενείς ενοχοποιούν τη δίαιτα για συμπτώματα και υποτροπές!!! Cohen A et al. Digestive Diseases and Sciences 2013

42 Δίαιτα κατά την ύφεση προβληματισμοί ιατρών Τι δίαιτα να του δώσω; Υπάρχει κάποια συγκεκριμένη δίαιτα ως κατευθυντήρια οδηγία; Μήπως να μιλήσω και με το διαιτολόγο για να τροποποιήσω τη δίαιτα του; Μπορεί να τρώει ελεύθερα ότι θέλει;

43 ΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΕ ΣΥΓΧΥΣΗ ΚΑΙ ΕΚΝΕΥΡΙΣΜΟ

44 Υπάρχουν απαντήσεις;

45 Δίαιτα κατά την ύφεση οι ασθενείς με ΙΦΝΕ μπορεί να αντιμετωπίζουν προβλήματα από την έλλειψη βασικών ιχνοστοιχείων, βιταμινών καθώς και θερμίδων οι ελλείψεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχές ανάπτυξης, σαρκοπενία, εύκολη κόπωση, αναιμία, οστεοπόρωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές. η έλλειψη οφείλεται σε επιπλοκές της νόσου, διαιτητικές εμμονές, ακόμα και στη χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή πρέπει να αντιμετωπίζεται με μεγάλη προσοχή η δίαιτα και η διατροφή σε αυτούς τους ασθενείς

46 οι ασθενείς με Νόσο Crohn εφαρμόζουν συνήθως μία δίαιτα υποθερμιδική, χαμηλή σε λαχανικά και φυτικές ίνες η οποία οδηγεί σε έλλειψη ιχνοστοιχείων και βιταμινών σε περιόδους ύφεσης Geerling BJ et al. Am J Clin Nutr 1996 Δίαιτα κατά την ύφεση ένα ποσοστό των ασθενών με Νόσο Crohn παρουσιάζει συνοδό ανεπάρκεια λακτάσης, συνεπώς η αποφυγή προιόντων με λακτόζη λειτουργεί θετικά στα συμπτώματα τους Jones VA et al. Lancet 1986 παρόμοια δίαιτα, χαμηλή σε φυτικές ίνες και λαχανικά, ακολουθούν και οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα σε ύφεση James SL et al. Gut 2015

47 Δίαιτα κατά την ύφεση Recommendation 28: All IBD patients in remission should undergo counselling by a dietician as part of the multidisciplinary approach to improve nutritional therapy and to avoid malnutrition and nutrition related disorders. Grade of recommendation GPP, Strong consensus (100% agreement) Recommendation 29: No specific diet needs to be followed during remission phases of IBD. Grade of recommendation 0, Strong consensus (96% agreement) Commentary: There is now a substantial but mostly low quality literature which addresses diet in IBD. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition 2017

48 συμπερασματικά υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η δίαιτα σχετίζεται με την παθογένεια των ΙΦΝΕ δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν συσχέτιση της δίαιτας με την πορεία της νόσου οι διαιτητικές οδηγίες κατά την έξαρση αποβλέπουν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και τη διασφάλιση της επαρκούς πρόσληψης θρεπτικών συστατικών, ιχνοστοιχείων και βιταμινών

49 συμπερασματικά οι διαιτητικές οδηγίες πρέπει να εξατομικεύονται λαμβάνοντας υπόψη: τη συμπτωματολογία την φάση της νόσου (έξαρση ή ύφεση) τη θέση της νόσου την ύπαρξη στενώσεων και την επάρκεια σε ιχνοστοιχεία και βιταμίνες

50 Κυριακή 20 Μαίου Παράλληλη Συνεδρία Αίθουσα Μουσείο Διαιτολογικό - Νοσηλευτικό Σεμινάριο Προεδρείο: Α. Καψωριτάκης, Α. Πρωτοπαπάς Βιταμίνες, Ιχνοστοιχεία και ΙΦΝΕ: πότε και σε ποιους; Κ. Γερασιμίδης Ο ρόλος της δίαιτας πριν και μετά το χειρουργείο Α. Μπασχάλη Ο ρόλος της εντερικής διατροφής στους ενήλικες ΙΦΝΕ ασθενείς Μ. Κοντογιάννη πράγματα που πρέπει να γνωρίζει μια/ ένας νοσηλεύτρια-ης ΙΦΝΕ Ε. Αργυροπούλου Συμπεράσματα - Σχόλια Θ. Μάρης

51 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ