ΕΠΙΛΕΓΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΚΑΙΝΟΤΟΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ ΙΦΝΕ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ

Transcript

1 ΕΠΙΛΕΓΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΚΑΙΝΟΤΟΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ ΙΦΝΕ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Νίκος Βιάζης Γαστρεντερολόγος Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Ιστολογική ύφεση Επούλωση του βλεννογόνου Ύφεση χωρίς στεροειδή Κλινική ύφεση Βελτίωση των συμπτωμάτων Οι θεραπευτικές στρατηγικές πρέπει να εξελίσσονται με την εξέλιξη των θεραπευτικών στόχων

3 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Blondel-Kucharski F, et al; (GETAID). Am J Gastroenterol. 2001;96(10):

4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΦΝΕ Σοβαρή Χειρουργείο Μέτρια Βιολογικοί παράγοντες STEP UP AZA/6-MP MTX TOP DOWN Πρεδνιζόλονη Βουδεσονίδη Ήπια 5-ASA Αντιβιoτικά Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:

5 Endoscopic targets Clinical targets PROs Biomarkers TREAT TO TARGET N ό σ ο ς Ο στόχος θα πρέπει να είναι η αποδρομή του κοιλιακού άλγους και επαναφορά της εντερικής συνήθειας στα φυσιολογικά επίπεδα Αξιολογείτε τις εκβάσεις τουλάχιστον κάθε 3 μήνες έως την αποδρομή Μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων, οι εκβάσεις θα πρέπει να αξιολογούνται τουλάχιστον κάθε 6-12 μήνες Ο στόχος είναι η απουσία εξέλκωσης Η ενδοσκόπηση ή η απεικόνιση θα πρέπει να διενεργείται εντός 6-9 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας Η ιστολογική ύφεση και οι βιολογικοί δείκτες (CPR/FC) δεν είναι οι στόχοι Η αποτυχία επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα της CRP ή FC χρήζει περαιτέρω ενδοσκοπική αξιολόγηση, ανεξαρτήτως των συμπτωμάτων C R O H N Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target L. Peyrin-Biroulet, The American Journal of GASTROENTEROLOGY, VOLUME 110 SEPTEMBER 2015

6 Digestive damage ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN Έγκαιρη θεραπεία Στένωση Συρίγγιο/απόστημα Χειρουργείο Στένωση Inflammatory activity (CDAI, CDEIS, CRP) Έναρξη νόσου Διάγνωση Πρώιμη νόσος Προ-κλινικό Κλινικό στάδιο CDAI: Crohn s disease activity index; CDEIS: Crohn s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010

7 ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Prognostic Factors for Progression of Crohn s Disease Εντόπιση νόσου (τελικού ειλεού και λεπτού/παχέος εντέρου vs. παχέος εντέρου) Νεαρή ηλικία και περιεδρική νόσος στη διάγνωση Κάπνισμα Βαθιά και πολλαπλά έλκη στην ενδοσκόπηση Torres J et al. J Crohns Colitis 2016;10:

8 Endoscopic targets Clinical targets PROs Biomarkers TREAT TO TARGET Ε λ κ ώ δ η ς κ Ο στόχος θα πρέπει να είναι αποδρομή της αιμορραγίας από το ορθό και η επαναφορά της φυσιολογικής συνήθειας του εντέρου Αξιολογείτε τις εκβάσεις τουλάχιστον κάθε 3 μήνες έως την αποδρομή Μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων, οι εκβάσεις θα πρέπει να αξιολογούνται τουλάχιστον κάθε 6-12 μήνες Ο στόχος είναι η απουσία εξέλκωσης Η ενδοσκόπηση ή η απεικόνιση θα πρέπει να γίνεται 3 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας Η ιστολογική ύφεση και οι βιολογικοί δείκτες (CPR/FC) δεν είναι οι στόχοι Η αποτυχία επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα της CRP ή FC χρήζει περαιτέρω ενδοσκοπική αξιολόγηση, ανεξαρτήτως των συμπτωμάτων ο λ ί τ ι δ α Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target L. Peyrin-Biroulet, The American Journal of GASTROENTEROLOGY, VOLUME 110 SEPTEMBER 2015

9 Disease activity ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ IBSEN Study: Clinical Courses of Ulcerative Colitis Over 10-Year Follow-up (N=423 Diagnosed ) 1% Increase in intensity of symptoms 6% Chronic continuous symptoms 37% Chronic intermittent symptoms Almost 50%: unfavorable disease course 0 10 years Gray line=55% of patients have a decrease in intensity of symptoms or remission over time. Adapted from Solberg IC et al. Scand J Gastroenterol 2009;44:

10 Η ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΕΞΕΛΙΣΣΕΤΑΙ Swiss IBD Cohort Study: Evolution of Disease Extent Over a Median Disease Duration of 9 Years from 2006 (N=918) 1 Proctitis Left-sided colitis Extensive/pancolitis Disease location at diagnosis Disease location after a median follow-up of 9 years 15.6% 29.1% 16.6% 71.6% 71.4% 19.2% 55.3% 11.8% 9.4% IBD=inflammatory bowel disease. Safroneeva E et al. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:

11 Cumulative probability of colectomy ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ 100 Cumulative Probabilities of Colectomy in Patients with UC EC-IBD Copenhagen 1 80 North-Jutland % Funen County IBSEN Stockholm 40 Olmsted Uppsala/Stockhol m Malmo 20 South-Limburg Barwon Years Fumery M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16: e3.

12 Πρώιμα φαινόμενα ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΦΝΕ Οψιμα φαινόμενα 1. Ρήξη επιθηλιακού φραγμού Απὠλεια ομοιοστασίας 2. Διείσδυση μικροβίων/διέγερση φυσικής ανοσίας 3. Teff/Treg Φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Σταθεροποίηση προ-φλεγμονώδους περιβάλλοντος 4. Προσέλκυση φλεγμονωδών κυττάρων

13 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ 1 ος θεραπευτικός στόχος Εξουδετέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών anti-tnf anti-th1/th17/il-23 anti-jak Vedolizumab 2 ος θεραπευτικός στόχος Αναστολή προσέλκυσης φλεγμονωδών κυττάρων anti-adhesion (integrins, addressins) anti-chemokine