Ιατρικές οδηγίες για τις επεμβάσεις διαθλαστικών εκτροπών και για την προετοιμασία των ασθενών για τις εγχειρήσεις στον φακό

Transcript

1 TOMOΣ 9 TEYXOΣ 3-4 ISSN th ESCRS Winter Meeting in conjunction with the 30th International Congress of HSIOIRS Ιατρικές οδηγίες για τις επεμβάσεις διαθλαστικών εκτροπών και για την προετοιμασία των ασθενών για τις εγχειρήσεις στον φακό 1. Γενικές οδηγίες ορθής ιατρικής πρακτικής στη διαθλαστική χειρουργική 2. Η προετοιμασία των ασθενών στην εγχείρηση του καταρράκτη Ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ και η αντιμετώπισή της ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΔΟΦΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΟΣΕΙΔΩΝΟΣ 42, Π. ΦΑΛΗΡΟ 3ο Σεμινάριο Διάθλασης της ΕΕΕΦΔΧ

2 editorial Αγαπητοί συνάδελφοι Για πρώτη φορά στη δεκαεξάχρονη ιστορία των «Οφθαλμοχειρουργικών Σημειώσεων», αναγκαστήκαμε να συμπτύξουμε το 3ο και 4ο τεύχος του 2015, λόγω των capital controls που μας επέβαλε η κυβέρνηση. Οι «ΟΧΣ», όμως, συνεχίζουν την κυκλοφορία τους, παρά τις αντίξοες συνθήκες που αγγίζουν την πλειοψηφία Παντελής Α. Παπαδόπουλος επικοινωνία: των Ελλήνων. Αν θα έπρεπε να κάνουμε έναν απολογισμό για το πρώτο εννεάμηνο αυτού του έτους όσον αφορά στην υγεία γενικότερα και την οφθαλμολογία ειδικότερα, θα λέγαμε ότι η κατάσταση είναι απελπιστική για όλους τους συναδέλφους, πλην ελαχίστων εξαιρέσεων. Η διάλυση της δημόσιας υγείας συνεχίζεται, ενώ ο κατήφορος των αποδοχών στο ιδιωτικό επάγγελμα δεν έχει ακόμη τερματίσει. Η μετανάστευση των γιατρών συνεχίζεται με μεγαλύτερη ένταση. Και το χειρότερο απ όλα: Η κυβέρνηση δεν δείχνει να μπορεί να βελτιώσει οτιδήποτε σχετικό με την υγεία, αντιθέτως, οι πρώτες ενδείξεις μας παραπέμπουν σε μια ταξική στοχοποίηση των γιατρών και γενικότερα των ελεύθερων επαγγελματιών. Σε πείσμα των καιρών, η ΕΕΕΦΔΧ συμμετέχει στη διοργάνωση του Χειμερινού Συνεδρίου της ESCRS που θα διεξαχθεί στο τέλος Φεβρουαρίου 2016 στο Μέγαρο Μουσικής στην Αθήνα. Εχουμε εξασφαλίσει χαμηλότερο κόστος συμμετοχής για όλους τους Ελληνες συναδέλφους, άσχετα αν είναι μέλη της Εταιρείας μας ή όχι. Στα πλαίσια της διοργάνωσης η ΕΕΕΦΔΧ έχει αναλάβει τα ζωντανά χειρουργεία και μια στρογγυλή τράπεζα με θέμα τη διόρθωση της πρεσβυωπίας (σελ 5-9). Στις σελ , θα βρείτε τις πολύ χρήσιμες για τις διαθλαστικές επεμβάσεις και για την προετοιμασία των ασθενών για εγχειρήσεις στον φακό που επιμελήθηκαν οι κ.κ. Δ. Κυρούδης και Β. Καραμπατάκης. Στο επιστημονικό άρθρο για τον κερατοειδή ο συνάδελφος Π. Γεωργουδής περιγράφει την ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του κερατοειδούς και την αντιμετώπισή τους, στις σελ Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε με μεγάλη επιτυχία το 3ο Σεμινάριο Διάθλασης της ΕΕΕΦΔΧ, υπό τον συντονισμό του ΓΓ της ΕΕΕΦΔΧ Δ. Κυρούδη (σελ. 32). Οπως και τις προηγούμενες χρονιές, οι θέσεις είχαν καλυφθεί πολύ πριν την ημερομηνία διεξαγωγής. Στη μόνιμη στήλη «Με άλλο μάτι», ο κ. Ράσογλου φιλοξενεί άρθρο σχετικά με τη σημασιολογία των λέξεων «Φιλώ» και «Φίλημα» από την εποχή του Ομήρου μέχρι τα χρόνια του Χριστιανισμού. Σας εύχομαι ένα καλό Φθινόπωρο! Παντελής Α. Παπαδόπουλος Προεδρος Συντακτικής Επιτροπής Ιδιοκτησία Eλληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής Ποσειδώνος 42, Π. Φάληρο Τηλ.: , Fax: Διοικητικό Συμβούλιο ΕΕΕΦΔΧ Πρόεδρος: Σπύρος Γεωργαράς Αντιπρόεδρος: Παντελής Α. Παπαδόπουλος Γενικός Γραμματέας: Δημήτρης Κυρούδης Ταμίας: Μίλτος Μπαλίδης Μέλη: Βασίλης Καραμπατάκης, Κωνσταντίνα Κουφαλά,Γεώργιος Κυμιωνής, Ιωάννης Παναγόπουλος, Βασίλης Τσίγκος Συντακτική Επιτροπή Πρόεδρος Π. Α. Παπαδόπουλος Μέλη Μ. Ασπιώτης Δ. Παπαδάκος Ι. Ασπρούδης Ι. Πούλας Σπ. Γεωργαράς Π. Ράσογλου Χ. Καλογερόπουλος Α. Ρουμελιώτης Β. Καραμπατάκης Δ. Σιγανός Κ. Κουφαλά Χ. Σιγανός Γ. Κυμιωνής Μ. Στεφανιώτου Δ. Κυρούδης Μ. Τραγάκης Μ. Μπαλίδης Β. Τσίγκος Ι. Παλλήκαρης Μ. Τσιλιμπάρης Ι. Παναγόπουλος Συμβουλευτική Επιτροπή Τρ. Αργυρόπουλος Ζ. Μπισογιάννης Ν. Γεωργιάδης Θ. Μπουφίδης Σ. Γκοτζαρίδης Α. Νικολακόπουλος Δ. Δερεκλής Ι. Ντούντας Σ. Δημητράκος Π. Οικονομίδης Στ. Δημόπουλος Ν. Παπαδόπουλος Κ. Καραμπάτσας Α. Πετούνης Β. Κοζομπόλης Ι. Τσινόπουλος Α. Κώνστας Α. Χαρώνης Σ. Λάκε Εκδότης Παντελής Α. Παπαδόπουλος Σχεδιασμός Eπιμέλεια Παραγωγής ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΔΙΚΤΥΝΝΑ ΕΠΕ Ευφρονίου 25, Αθήνα Τηλ.: , Γραμματεία ΕΕΕΦΔΧ Β. Τόλιου, Ρ. Χριστοδουλοπούλου Λεωφ. Ποσειδώνος 42, Π. Φάληρο Τηλ.: , Copyright 2015 Απαγορεύεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση καθώς και αντιγραφή του τρόπου παρουσίασης της περιεχόμενης ύλης χωρίς γραπτή άδεια της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής και της Εκδοτικής Εταιρείας. ISSN

3 Athens February TH ESCRS Winter Meeting In conjunction with the 30 TH International Congress of HSIOIRS MEGARON CONGRESS CENTRE, GREECE

4 η στήλη του Προέδρου περιεχόμενα ΤΟΜΟΣ 9, TEYXOΣ 3-4 ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΜΑΪΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ ΙΟΥΛΙΟΣ ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2015 Σπύρος Γεωργαράς Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Το Διοικητικό Συμβούλιο συμπλήρωσε το πρώτο εξάμηνο της θητείας του. Μέσα σε μια γενική αμηχανία για τις κοινωνικές ισορροπίες, μπορέσαμε να οργανώσουμε πολλά από τα προγραμματικά μας σχέδια, και να αισιοδοξούμε για τη συνέχεια της πορείας μας. Αρχικά, πείσαμε την European Society of Cataract and Refractive Surgeons -ESCRS ότι θα μπορέσουμε τελικά να πραγματοποιήσουμε σαν συνδιοργανωτές το 20ό Xειμερινό τους Συνέδριο στις 26-28/2/16 στο Μέγαρο Αθηνών. Τη διαπραγμάτευση έκαναν ο Παντελής Παπαδόπουλος, Αντιπρόεδρος, η Ντίνα Κουφαλά, προεκλεγείσα επόμενη Πρόεδρος και ο Δημήτρης Κυρούδης, Γενικός Γραμματέας. Βρήκαμε αρκετή κατανόηση από το ΔΣ της ESCRS στα προβλήματα που αντιμετωπίζει η χώρα μας, μη γνωρίζοντας τότε τα δεδομένα που θα υπήρχαν τον Φεβρουάριο, ακόμη και το αν θα λειτουργεί το Μέγαρο τότε. Η ESCRS μας ανέθεσε την οργάνωση του Ζωντανού Χειρουργείου και μια Στρογγυλή Τράπεζα της Κυριακής, και εμείς σας προτρέπουμε να συμμετέχετε ενεργά ώστε να υπάρχει περισσότερο ελληνικό χρώμα. Πετύχαμε να έχουμε ειδικές τιμές για τους Ελληνες συμμετέχοντες που θα παρακολουθήσουν το Συνέδριο, μέλη και μη μέλη της Εταιρείας μας. Στις εκλογές για το ΔΣ της ESCRS υποστηρίξαμε την υποψηφιότητα των μελών μας Βικεντίας Κατσανεβάκη και Δημήτρη Σιγανού, και είναι μεγάλη μας χαρά και τιμή που εξελέγη η συνάδελφος Βικεντία Κατσανεβάκη. Επίσης, προχωρήσαμε με την Επιτροπή Εκπαίδευσης με συντονιστή τον Γιώργο Κυμιωνή, ώστε να έχουμε πιο συντεταγμένη πορεία στο εκπαιδευτικό έργο της Εταιρείας. Οργανώσαμε το 3ο Σεμινάριο Διάθλασης (9-11/10/15) στην Αθήνα. Συμμετείχαμε από κοινού με τους Κυπρίους στην οργάνωση του 6ου ετήσιου Συνεδρίου της Οφθαλμολογικής Εταιρείας Κύπρου στη Λεμεσό (30-31/10/15). Προχωρήσαμε την Εταιρεία Καταρράκτη και Διαθλαστικής Χειρουργικής Νοτιοανατολικής Ευρώπης, που όπως γνωρίζετε ενεργοποιήσαμε, με υπεύθυνο τον Μίλτο Μπαλίδη, ώστε μαζί με την Οφθαλμολογική Εταιρεία Νοτιοανατολικής Ευρώπης να προχωρήσουμε σε από κοινού οργανώσεις τοπικών Συνεδρίων στις γειτονικές μας χώρες της ΝΑ Ευρώπης. Μέλη της Εταιρείας που είχαν εκδηλώσει ενδιαφέρον για την οργάνωσή της, αλλά και προηγούμενοι Πρόεδροι, Αντιπρόεδροι και Γενικοί Γραμματείς, συμμετέχουν ήδη στα ΔΣ της Εταιρείας, ώστε να ξέρουν τους ρυθμούς της και εύκολα να ανταποκριθούν σε συμμετοχές τους στις Επιτροπές της Εταιρείας ή αν στο μέλλον εκλεγούν στο ΔΣ. Στα εργασιακά μας, υποστηρίξαμε ενεργά όπως γνωρίζετε, την ύπαρξη Οφθαλμολογικών Μονάδων Ημερήσιας Νοσηλείας (ΟΜΗΝ) ως εξέλιξη του κλασικού παλιού οφθαλμολογικού ιατρείου, όπως συμβαίνει και στο εξωτερικό, με παράλληλη υποστήριξη της ανάγκης επιβίωσης των οφθαλμολογικών κλινικών για τους οφθαλμιάτρους εκείνους που δεν έχουν ΜΗΝ στο ιατρείο τους ώστε να εξυπηρετήσουν τους ασθενείς τους. Επίσης, υποστηρίζουμε τις προσπάθειες του Τάσου Χαρώνη και του Κώστα Σαμαρά, για την οργάνωση του μηχανισμού για ελληνικά μοσχεύματα. Προωθούμε την οργάνωση νομοθετικού πλαισίου που να αφορά στον αληθινό και φανερό ρόλο των ιατρών ως παραπεμπόντων, χειρουργών, συγχειρουργών και βοηθών σε μια οφθαλμολογική επέμβαση ή πράξη, ώστε να αποκατασταθεί η αξιοπρέπεια και η αγαθή σχέση μεταξύ ιατρών, ασθενών, κράτους και συναδέλφων. Τέλος, το ΔΣ παρενέβη ενημερώνοντας το κοινό, που παραπλανάται από δημοσιογραφικές υπερβολές όπου μεθοδικά προβάλλονται επιστημονικές πρόοδοι, καλοδεχόμενες μεν από όλους, με τρόπο όμως που υποδεικνύει απολύτως ακαλαίσθητη και εκ του πονηρού προσωπική διαφήμιση. 5 20th ESCRS Winter Meeting in conjunction with the 30th International Congress of HSIOIRS 10 Ιατρικές οδηγίες για τις επεμβάσεις διαθλαστικών εκτροπών και για την προετοιμασία των ασθενών για τις εγχειρήσεις στον φακό 1. Γενικές οδηγίες ορθής ιατρικής πρακτικής στη διαθλαστική χειρουργική 2. Η προετοιμασία των ασθενών στην εγχείρηση του καταρράκτη 29 Ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ και η αντιμετώπισή της 32 Τα Νέα της ΕΕΕΦΔΧ 33 Με άλλο μάτι: ΣΗΜΑΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΦΙΛΩ ΚΑΙ ΤΟ ΦΙΛΗΜΑ Από τον Ομηρο στον Χριστιανισμό Καλό Φθινόπωρο και Καλό Χειμώνα. Σπύρος Γεωργαράς Πρόεδρος 4 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

5 ΑΘΗΝΑ TH INTERNATIONAL CONGRESS OF HSIOIRS 20th ESCRS Winter Meeting in conjunction with the 30th International Congress of HSIOIRS ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2016 Στις Φεβρουαρίου 2016 στην Αθήνα, στο ΜΕΓΑΡΟ Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών θα πραγματοποιηθεί το 20ό Χειμερινό Συνέδριο της European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) και το 30ό Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ΕΕΕΦΔΧ). Το Συνέδριο θα έχει πλούσιο επιστημονικό πρόγραμμα, που θα περιλαμβάνει μεταξύ άλλων στρογγυλές τράπεζες, φροντιστήρια, ελεύθερες ανακοινώσεις, προβολή βίντεο και ηλεκτρονικά poster, πειραματικά χειρουργεία και «Ζωντανά και Μαγνητοσκοπημένα Χειρουργεία», ενώ την πρώτη μέρα του Συνεδρίου θα διοργανωθεί, σε συνεργασία με την EuCornea, Ημερίδα Κερατοειδούς. Σε ειδική τελετή, στο πλαίσιο του Συνεδρίου, θα απονεμηθεί το 9ο Βραβείο Fyodorov της ΕΕΕΦΔΧ. Αποδέκτης του φετινού Βραβείου Fyodorov θα είναι ο διακεκριμένος οφθαλμίατρος Καθηγητής José.L. Güell. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 5

6 ΑΘΗΝΑ TH ESCRS WINTER MEETING ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΧΩΡΟΣ Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών (Βασ. Σοφίας & Κόκκαλη, Αθήνα, ΕΚΘΕΣΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ & ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα λειτουργήσει Εμπορική Εκθεση φαρμακευτικών, χειρουργικών προϊόντων και διαγνωστικών μηχανημάτων, σε χώρο ειδικά διαμορφωμένο και σε άμεση πρόσβαση με τους χώρους διεξαγωγής όλων των διαλέξεων. ΚΟΣΤΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ 23%) Early μέχρι 26/2/2016 Onsite 26-28/2/2016 ESCRS Member Non Member Trainee* Nurse/Technician* Healthcare Professional* Corporate ( Including 50 for Greek Delegates Membership for HSIOIRS members) * απαιτείται αποδεικτικό της ιδιότητας Οι εγγραφές γίνονται μέσω της ιστοσελίδας της ESCRS ( Σημαντική Σημείωση Στην ιστοσελίδα της ESCRS δεν εμφανίζεται η κατηγορία των Ελλήνων Συνέδρων (Greek Delegates) με το μειωμένο κόστος εγγραφής. Θα πρέπει να ακολουθήσετε της εξής διαδικασία: Οι ειδικευμένοι οφθαλμίατροι από την Ελλάδα επιλέγουν είτε την κατηγορία ESCRS Member είτε την κατηγορία Non Member και αφού συμπληρώσουν τα στοιχεία τους και προχωρήσουν στην επόμενη σελίδα θα τους προσφέρετε το μειωμένο κόστος των 225 ευρώ. Σημειώνεται ότι για τα μέλη της ΕΕΕΦΔΧ στην τιμή των 225 ευρώ συμπεριλαμβάνεται και η ετήσια συνδρομή τους στην Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής. Για τους ειδικευόμενους οφθαλμιάτρους ισχύει το ενιαίο κόστος συμμετοχής των 50 ευρώ. Εγγραφή για Courses/Wetlab Η συμμετοχή στα κλινικά φροντιστήρια συμπεριλαμβάνεται στο κόστος συμμετοχής στο Συνέδριο και δεν χρειάζεται εγγραφή. Για τα wetlabs θα υπάρχει επιπλέον κόστος συμμετοχής και απαιτείται εγγραφή. Call For Videos/ Young Ophthalmologists Programme «Learning from the Learners Interactive Session on Cataract Surgery for Trainees» Το «Young Ophthalmologists Programme Athens 2016» θα περιλαμβάνει βίντεο περιστατικών τα οποία υποβάλλονται από Νέους Οφθαλμιάτρους και συζητούνται με το ακροατήριο σε μία διαδραστική συνεδρία. Θεματολογία: 1. One of my first operations 2. Tackling more risky cases Το βιντεοσκοπημένο υλικό θα πρέπει να αφορά κάποιο από τα πρώτα περιστατικά σας Περισσότερες πληροφορίες θα βρείτε στο site της ESCRS ( Προθεσμία υποβολής: 1 Δεκεμβρίου NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

7 ΑΘΗΝΑ TH INTERNATIONAL CONGRESS OF HSIOIRS ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ* Annual Cornea Day (Διοργάνωση: ESCRS & EuCornea) Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, Προεδρείο: J. Güell SPAIN (EUCORNEA) R. Nuijts THE NETHERLANDS (ESCRS) Management of corneal complications after refractive surgery Tips and pitfalls in corneal graft surgery: DALK, DSEK, PK Ocular surface disease: what worked and what did not Corneal potpourri (miscellaneous cases, including corneal inflammation, degeneration, infections etc) Live/Near Live Surgery (Διοργανώνεται από την Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής) Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, Συντονιστής: Π. Α. Παπαδόπουλος Μετάδοση από το Athens Metropolitan Hospital. Surgical Skills Training Courses Θα παρουσιαστεί ένα εκτενές πρόγραμμα πειραματικών χειρουργείων (wetlabs) καθ όλη τη διάρκεια του Συνεδρίου. Σημειώνεται ότι θα υπάρχει επιπλέον χρέωση για την παρακολούθηση των wetlabs. Main Symposiums Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, Explantations of Ocular Implants Προεδρείο: J. Guell SPAIN, P. Papadopoulos GREECE Explantation of multifocal IOLs: indications and outcomes, R. Bellucci ITALY PC IOL explantation (opacification of optic), S. Morselli ITALY Discussion PC and AC malpositioned aphakic IOL explantation, B. Malyugin RUSSIA AC and PC phakic IOL explantation, V. Katsanevaki GREECE Discussion Intracorneal inlay and ICRS explantation, B. Cochener FRANCE Scleral implant and keratoprosthesis explantation, S. Georgaras GREECE Discussion Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, Are There Still Any Untold Secrets In Refractive Surgery? Προεδρείο: S. Morselli ITALY, V. Katsanevaki GREECE LASIK, I. Pallikaris GREECE PRK, D. Epstein SWITZERLAND Discussion Small incision lenticule extraction (SMILE), J. Güell SPAIN PIOLs, Th. Neuhann GERMANY Discussion Presbyopia correction, G. Grabner AUSTRIA Refractive lens exchange, F. Carones ITALY Discussion Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, IOL Solutions for Posterior Capsular tears Προεδρείο: B. Malyugin RUSSIA, S. Georgaras GREECE Anterior chamber lenses, G. Beiko CANADA Iris claw lenses in the absence of capsular support, O. Findl AUSTRIA Discussion Strategies for IOL sulcus fixation in the presence of posterior capsular tears and zonular weakness, P. Papadopoulos GREECE Iris suture techniques for IOL fixation, G. Auffarth GERMANY Discussion In-the-bag single piece IOL fixation in the face of posterior capsular rents, B. Little UK Scleral fixation of three-piece IOLs, G. Scharioth GERMANY Discussion HSIOIRS SYMPOSIUM Κυριακή 28 Φεβρουαρίου, 08:30-10:30 Controversies in Presbyopia Surgery Συντονιστές: K. Koufala, G. Kymionis Corneal Laser Surgery: Surface/Intrastromal, M. Balidis NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 7

8 ΑΘΗΝΑ TH ESCRS WINTER MEETING Intracorneal Implants, I. Pallikaris Lens Surgery: Multifocal IOLs, P. Papadopoulos Accomodative IOLs, D. Siganos Monovision, D. Kyroudis Efforts for Presbyopia correction through time, V. Tsigkos Young Ophthalmologist Symposium Κυριακή 28 Φεβρουαρίου, Postoperative Complications: What Can Go Wrong after Cataract Surgery? Προεδρείο: P. Viola ITALY, M. Severinsen DENMARK Corneal decompensation, V. Diakonis GREECE IOL and capsular complications, A. Golovin RUSSIA Discussion IOP fluctuations and glaucoma dysregulation, N. Hirnschall AUSTRIA Surgery-induced uveitis, S. Manning IRELAND Discussion Posterior segment complications, H. Kaymak TURKEY Refractive surprises, D. Kook GERMANY Discussion Basic Optics Course Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, Προεδρείο: M.J. Tassignon BELGIUM, I. Pallikaris GREECE 08:30-10:40 Part I. Visual Optics Συντονιστές: M.J. Tassignon BELGIUM, I. Pallikaris GREECE Light propagation in the eye, F. Van de Velde BELGIUM Aberrations of the optical system, S. Marcos SPAIN Optics of the crystalline lens and accommodative response, R. Navarro Belsué SPAIN IOL optics, M.J. Tassignon BELGIUM Epidemiology of the optical parameters of the eye, J. Rozema BELGIUM IOL power calculation, W. Haigis GERMANY 10:40-12:45 Part II. Visual Behaviour (Visual Function) Συντονιστές: R. Applegate USA, I. Pallikaris GREECE Retinal image quality, R. Applegate USA Presbyoptics, I. Pallikaris GREECE Straylight: importance of different domains of the point-spread function, T. Van den Berg THE NETHERLANDS State of the art assessment of visual acuity and contrast sensitivity, S. Plainis GREECE Visual function assessment using adaptive optics, P. Artal SPAIN Modelling visual function, H. Ginis GREECE :15 Break 14:15-16:00 Part III. Imaging the Human Eye Συντονιστές: B. Malyugin RUSSIA, A. Pallikaris GREECE Confocal microscopy, from research to clinical practice, A. Pallikaris GREECE Measuring the biomechanics of the cornea, C. Roberts USA OCT imaging, from research to clinical practice, B. Malyugin RUSSIA Corneal topography challenges, D. Gatinel FRANCE Refractive Surgery Didactic Course Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, (PART 1) Συντονιστές: R. Bellucci ITALY, D. Epstein SWITZERLAND Patient selection and preoperative preparation, D. Siganos GREECE Lasers in refractive surgery, G. Kymionis GREECE Corneal topography and IOL power calculation, C. Roberts USA LASIK: surgical technique, R. Bellucci ITALY Surface ablation techniques, J. Hjortdal DENMARK Results of corneal refractive surgery, D. Epstein SWITZERLAND Case report and discussion, TBC Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, (PART 2) Συντονιστές: G. Grabner AUSTRIA, C. Roberts USA Incisional and coagulative corneal procedures: principles, technique and results, T. Kohnen GERMANY Overview of microkeratomes, J. Krumeich GERMANY Intrastromal corneal implants, D. Touboul FRANCE Refractive lens exchange, E. Rosen UK Overview of phakic IOLs, A. Marinho PORTUGAL Multifocal IOLs, O. Findl AUSTRIA Presbyopia, G. Grabner AUSTRIA Quality of vision evaluation, R. Applegate USA Biomechanics of the cornea, C. Roberts USA Refractive reoperations and enhancements, J. Güell SPAIN Non-optical complications of LASIK and corneal surgery, V. Katsanevaki GREECE Break 8 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

9 ΑΘΗΝΑ TH INTERNATIONAL CONGRESS OF HSIOIRS Συντονιστές: V. Katsanevaki GREECE, T. Kohnen GERMANY Optical complications of refractive surgery, V. Katsanevaki GREECE Complications of phakic IOLs, R. Nuijts THE NETHERLANDS Customised ablational procedures, J. Aliό SPAIN Case report and discussion, TBC Cataract Surgery Didactic Course Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, Part 1 The pilot and the cataract surgeon: avoiding complications What do I want from my trainer? The ergonomics of cataract surgery The capsule Biometry: precision IOL calculations Incisions: creating the perfect wound Viscoelastics: creating space - protecting tissue Postoperative ametropia correction: laser refractive surgery Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, Part 2 21st century phaco dynamics Complications and complex cases: advanced phaco techniques Femtosecond lasers and cataract surgery Femto phaco for complex cases Intraocular lens design Presbyopia correction with intraocular lenses Intraoperative correction of astigmatism: toric intraocular lenses Intraoperative correction of astigmatism: laser and knife incisions Supplementary lenses Cornea Didactic Course Σάββατο 27 Φεβρουαρίου, Clinical Cornea Basic science: anatomy, physiology and biomechanics Pathological responses of the cornea Laboratory testing for ocular surface diseases Corneal imaging evaluation techniques Non-infectious keratitis Infectious keratitis Corneal dystrophies Ectasia disorders and degenerations Dry-eye and ocular surface disease Immunological disorders of the cornea Surgical Cornea Penetrating keratoplasty: preoperative consideration, technique, postoperative management and complications Anterior lamellar keratoplasty procedures: up to date Management of postkeratopathy astigmatism Corneal cross-linking: intracorneal ring segments in ectatic disorders Conjunctival surgery Amniotic membrane Endothelial transplantation: up to date Limbal transplantation and keratoprosthesis Young Ophthalmologists Programme Learning from the learners: Interactive Session on Cataract Surgery for Trainees Παρασκευή 26 Φεβρουαρίου, Συντονιστές: O. Findl AUSTRIA, S. Morselli ITALY, K. Vannas FINLAND The most common tips I give to my trainees, R. Packard UK Discussion Learning from the learners: one of my first operations, Video cases presented by young ophthalmologists Discussion Break Things I tell my residents - phaco tricks to improve your surgery, P. Rosen UK Discussion Learning from the learners: tackling more risky cases, Video cases presented by young ophthalmologists Discussion Roundtable: summary * Το πρόγραμμα όπως έχει διαμορφωθεί μέχρι την ημερομηνία εκτύπωσης του περιοδικού. Για όλες τις νεότερες πληροφορίες επισκεφτείτε τις ιστοσελίδες της ΕΕΕΦΔΧ ( και της ESCRS ( NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 9

10 Ιατρικές οδηγίες για τις επεμβάσεις διαθλαστικών εκτροπών και για την προετοιμασία των ασθενών για τις εγχειρήσεις στον φακό Από την Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής 1. Γενικές οδηγίες ορθής ιατρικής πρακτικής στη διαθλαστική χειρουργική Συγγραφείς: Δημήτρης Κυρούδης, Γενικός Γραμματέας ΕΕΕΦΔΧ, Χειρουργός οφθαλμίατρος, Διευθυντής τμήματος διαθλαστικής χειρουργικής Athens Vision Αλέξανδρος Μαναίος, EBOD Χειρουργός οφθαλμίατρος Athens Vision Η διαθλαστική χειρουργική αποτελεί την υποειδικότητα της οφθαλμολογίας που αντιμετωπίζει χειρουργικά τις διαθλαστικές ανωμαλίες των οφθαλμών (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμό και πρεσβυωπία), με στόχο την όσο μικρότερη εξάρτηση έως και πλήρη ανεξαρτητοποίηση από βοηθήματα όρασης. Οι ιδιαιτερότητες της διαθλαστικής χειρουργικής έγκεινται στο ότι ως επί το πλείστον δεν θεραπεύει παθολογικές οντότητες με την έννοια της νοσηρότητας και της μη αναστρέψιμης βλάβης της υγείας του ασθενούς. Αντίθετα, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την καθημερινότητα ανθρώπων που υπό άλλες συνθήκες θα χρειάζονταν ένα μόνιμο βοήθημα για να έχουν καλή όραση και να λειτουργούν φυσιολογικά. Πρόκειται, όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις, για ανθρώπους που έχουν δυνατότητα καλής λειτουργικότητας σε σχέση με την όραση και το τελικό αποτέλεσμα και οι απαιτήσεις τους μετά από μια διαθλαστική επέμβαση είναι ανάλογες. Λόγω του στόχου της, η διαθλαστική χειρουργική δεν αποτελεί προτεραιότητα κανενός συστήματος περίθαλψης παγκοσμίως (στα οποία η προτεραιότητα είναι η πρόληψη, η διάγνωση και η θεραπεία παθολογικών οντοτήτων που εν δυνάμει μπορούν να προκαλέσουν μόνιμη μείωση της όρασης ή τύφλωση) και λόγω του ότι για τις διαθλαστικές επεμβάσεις απαιτείται ειδικός εξοπλισμός με υψηλό κόστος κτήσης και συντήρησης, οι επεμβάσεις αυτού του είδους δεν διενεργούνται, ως επί το πλείστον, στα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό, με εξαίρεση κάποια πανεπιστημιακά ιδρύματα και για ερευνητικούς κατά βάση λόγους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, κατά τα άλλα άρτια εκπαιδευμένοι οφθαλμίατροι 10 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

11 να μην έχουν καμία προγραμματισμένη εκπαίδευση ως ειδικευόμενοι σε αυτόν τον τομέα της οφθαλμολογίας. Με βάση τα παραπάνω προκύπτει η αναγκαιότητα για τη σύνοψη αυτών των γενικών οδηγιών σε αναλογία αντιστοίχων του εξωτερικού, ώστε να αποτελέσουν το πλαίσιο αναφοράς κατά την εκκίνηση της ενασχόλησης με τη διαθλαστική χειρουργική για τον γενικό οφθαλμίατρο. Οι παρακάτω οδηγίες συνοψίζουν τις αντίστοιχες της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμολογίας. Σκοπός δεν είναι να υποκαταστήσουν ή να περιορίσουν τις τεκμηριωμένες κλινικές επιλογές του εξειδικευμένου χειρουργού οφθαλμιάτρου, αλλά να αποτελέσουν μια εύκολα προσβάσιμη βάση αναφοράς για όποιον ασχολείται με το συγκεκριμένο αντικείμενο. ΒΑΣΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ: American Academy of Ophthalmology Refractive Management/Intervention Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Refractive Errors & Refractive Surgery. San Francisco, CA: Amerrican Academy of Ophthalmology; Available at Οδηγίες κλινικής προσέγγισης Ο οφθαλμίατρος λειτουργεί πρωτίστως ως ιατρός και λειτουργεί με αποκλειστικό γνώμονα το συμφέρον του ασθενούς και σεβόμενος την αξιοπρέπεια του τελευταίου. Αναγνωρίζει το πρόβλημα του ασθενούς και με βάση τις προσωπικές του κλινικές δεξιότητες ενημερώνει τον ασθενή για την παρούσα κατάσταση, τη διαγνωστική προσέγγιση και προτείνει τις ανάλογες εναλλακτικές θεραπευτικές δυνατότητες. Εκτελεί αυτές που κατέχει επαρκώς βάσει της κλινικής του άσκησης, εμπειρίας και της συνεχιζόμενης μετεκπαίδευσής του ή αναζητά τη συνδρομή εξειδικευμένου συναδέλφου όταν κρίνει αυτός απαραίτητο και πάντα για το συμφέρον του ασθενούς. Μεριμνά για την επαρκή προεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς. Διατηρεί πλήρες αρχείο του ασθενούς και το καθιστά διαθέσιμο στον ασθενή εάν ζητηθεί. Πριν τη διενέργεια οποιασδήποτε επεμβατικής πράξης ο οφθαλμίατρος εξηγεί εκτενώς στον ασθενή και τον βοηθά να αποφασίσει για την επιλογή αυτής, εκθέτοντας πλήρως τα δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση, τη φύση, τον σκοπό, τα πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης προσέγγισης καθώς και τους κινδύνους και τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν καθώς και τις όποιες εναλλακτικές υπάρχουν με τα αντίστοιχα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτών καθώς και τα υπέρ και κατά της επιλογής να μην υπάρξει παρέμβαση. Υιοθετεί νέες τεχνολογικές διατάξεις, φαρμακευτικά σκευάσματα, χειρουργικές τεχνικές με κριτικό πνεύμα και γνώμονα το όφελος που προκύπτει από τη χρήση τους, λαμβάνοντας υπόψη την τεκμηριωμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους. Προεγχειρητική αξιολόγηση 1,2 Η προεγχειρητική αξιολόγηση εμπεριέχει τους ακόλουθους στόχους: Να εξετασθεί ο ασθενής προεγχειρητικά. Να καταγραφούν ακριβώς τα συμπτώματα, τα ευρήματα και οι ενδείξεις της θεραπείας. Να ενημερωθεί επαρκώς ο ασθενής για την επικείμενη θεραπεία και να ληφθεί η συγκατάθεσή του. Να αξιολογηθούν οι προεγχειρητικές του εξετάσεις. Να σχεδιαστεί το θεραπευτικό πλάνο. Να προγραμματιστεί η μετεγχειρητική παρακολούθηση. Να συζητηθεί το κόστος της επέμβασης. Κατά προτίμηση ο προεγχειρητικός έλεγχος θα πρέπει να διενεργείται, ως επί το πλείστον, από τον θεράποντα ιατρό χωρίς να αποκλείεται η συμμετοχή βοηθητικού ή τεχνικού προσωπικού, σε συγκεκριμένα στάδια του προεγχειρητικού ελέγχου, πάντοτε υπό την επίβλεψη του θεράποντος. Ο προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 3 Πλήρες ιατρικό ιστορικό ήτοι: 1. Στοιχεία του ασθενούς 2. Ασφαλιστικό φορέα και περαιτέρω ιδιωτικές ασφαλιστικές καλύψεις 3. Κύριο σύμπτωμα και ιστορικό παρούσας κατάστασης 4. Παρούσα κατάσταση οπτικής λειτουργίας (αυτοαξιολόγηση της οπτικής λειτουργίας του ασθενούς, ανάγκες όρασης, πρόσφατα οπτικά συμπτώματα και στοιχεία χρήσης γυαλιών και φακών επαφής) 5. Οφθαλμολογικό ιστορικό (προϋπάρχουσα οφθαλμολογική παθολογία, τραύματα, επεμβάσεις περιλαμβανομένων και άλλων διαθλαστικών επεμβάσεων, άλλες θεραπείες και φάρμακα) 6. Γενικό ιστορικό (λοιπές παθολογικές οντότητες και προηγούμενες επεμβάσεις) 7. Αλλεργίες και ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε φάρμακα 8. Οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών οφθαλμολογικών και μη παθήσεων 9. Κοινωνικό ιστορικό Πλήρη οφθαλμολογικό έλεγχο ήτοι: 1. Αξιολόγηση της φυσικής και διανοητικής κατάστασης του ασθενούς 2. Οπτική οξύτητα με και χωρίς τη φέρουσα διόρθωση και καταγραφή αυτής 3. Οπτική οξύτητα με τη βέλτιστη διόρθωση 4. Εξωτερική εξέταση (βλέφαρα, δακρυϊκή συσκευή, κόγχος και χαρακτηριστικά του προσώπου σχετικά με την επέμβαση) 5. Οφθαλμοκινητικός έλεγχος 6. Ελεγχος κορικών αντανακλαστικών 7. Αδρός έλεγχος οπτικών πεδίων 8. Εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία (έλεγχος βλεφαρικών χειλέων, δακρυϊκής στιβάδας, επιπεφυκότα, σκληρού χιτώνα, κερατοειδούς, πρόσθιου θαλάμου, γωνίας πρόσθιου θαλάμου, ίριδος, κρυσταλλοειδούς φακού και πρόσθιου υαλώδους) 9. ΕΟΠ 10. Βυθοσκόπηση (οπίσθιος πόλος, περιφέρεια, αγγείωση και οπτικό νεύρο) Επιπρόσθετα απαιτούνται: 1. Τοπογραφία κερατοειδούς 2. Κεντρική παχυμετρία 3. Μέτρηση διαμέτρου της κόρης σε φωτοπικές, μεσοπικές κι σκοτοπικές συνθήκες 4. Κυκλοπληγική διάθλαση Η αξιολόγηση περιλαμβάνει τη μέτρηση του διαθλαστικού σφάλματος αμφοτέρων των οφθαλμών, το είδος της διόρθωσης που χρησιμοποιεί ο ασθενής, τα συμπτώματά του και τις απαιτήσεις όρασης που έχει ανάλογα με τις ανάγκες της καθημερινότητάς του. Επιβάλλεται να διενεργηθεί ταυτόχρονα και μια πλήρης οφθαλμολογική εξέταση. Η διάθλαση θα πρέπει να διενεργείται σε πρώτη φάση αντικειμενικά με σκιασκοπία, αυτόματο διαθλασίμετρο ή αναλυτή μετώπου κύματος και εν συνεχεία περαιτέρω υποκειμενικά με χρήση φορόπτερου ή δοκιμαστικούς φακούς. Ο ακριβής προσδιορισμός του άξονα του αστιγματισμού είναι σημαντικότατος, ιδιαίτερα σε υψηλά διαθλαστικά σφάλματα. Κατά τη διενέργεια της διάθλασης θα πρέπει να υπάρχει μέριμνα για τη χαλάρωση της προσαρμογής με χρήση τεχνικών θόλωσης και εν συνεχεία διενέργεια κυκλοπληγικής διάθλασης ιδιαίτερα στους υπερμέτρωπες και στους ασθενείς που αναφέρουν συμπτώματα που δεν συνάδουν με την υποκειμενική τους διόρθωση. Εάν η βέλτιστη υποκειμενική διόρθωση δεν οδηγεί σε οπτική οξύτητα 10/10, θα πρέπει να διερευνάται η ύπαρξη παθολογικής οντότητας που αποτελεί το αίτιο αυτής της μείωσης της οπτικής οξύτητας. Επίσης, η επίτευξη άριστης οπτικής οξύτητας δεν αποτελεί εχέγγυο απουσίας οφθαλμικής παθολογίας, η οποία θα πρέπει να αποκλειστεί προεγχειρητικά με την πλήρη οφθαλμολογική εξέταση. Επειδή μπορεί να υπάρχει παραμόρφωση της επιφάνειας του κερατοειδούς NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 11

12 λόγω χρήσης φακών επαφής (corneal warpage), η χρήση αυτών θα πρέπει να διακοπεί τουλάχιστον για διάστημα 3 έως 15 ημερών πριν τον προεγχειρητικό έλεγχο και την επέμβαση για τους απλούς μαλακούς φακούς επαφής. Για τους τορικούς και τους ημίσκληρους φακούς επαφής αυτό το χρονικό διάστημα είναι μεγαλύτερο και θα μπορούσε να ξεπερνά ακόμη και τον ένα μήνα μέχρι να σταθεροποιηθεί η τοπογραφική εικόνα και η διάθλαση. Αυτό μπορεί να απαιτεί πολλαπλές επισκέψεις και μετρήσεις για τον ασθενή. 4,5 Ο προεγχειρητικός τοπογραφικός έλεγχος του κερατοειδούς είναι απαραίτητος για τη διερεύνηση ύπαρξης ανώμαλου αστιγματισμού, παραμόρφωσης της επιφάνειάς του (corneal warpage), ύπαρξης κερατόκωνου ή άλλης εκτατικής πάθησης. Ολα αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε απρόβλεπτο και ασταθές διαθλαστικό αποτέλεσμα, σε επιτάχυνση εξέλιξης εκτατικής πάθησης μετά τη διαθλαστική επέμβαση 6-9 και τελικά σε μείωση της βέλτιστης οπτικής οξύτητας. Είναι, λοιπόν, εξαιρετικά σημαντικό να αποκλειστεί προεγχειρητικά ότι ένας ανώμαλος τοπογραφικά αστιγματισμός μπορεί να οφείλεται σε κερατόκωνο ή άλλη εκτατική πάθηση. Η τοπογραφία είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμη στην περίπτωση επιλογής ενδοφθάλμιας επέμβασης με εμφύτευση τορικού ενδοφακού. Η αξιολόγηση του κεντρικού πάχους του κερατοειδούς προεγχειρητικά επιτρέπει την ανίχνευση λεπτού κερατοειδούς και τον υπολογισμό του υπολειπόμενου πάχους του στρώματος του κερατοειδούς μετεγχειρητικά (residual stromal bed).τα 250μm προτάθηκαν σαν ασφαλές υπολειπόμενο πάχος στρώματος, αλλά τελικά δεν υπάρχει κανένα απόλυτο νούμερο που να εγγυάται την αποφυγή της κερατεκτασίας. 10 Η ανώμαλη τοπογραφία του υποψηφίου πρωτίστως αλλά και ο λεπτός προεγχειρητικά κερατοειδής, η πολύ νεαρή ηλικία, το λεπτό μετεγχειρητικά υπολειπόμενο στρώμα και οι υψηλές διαθλαστικές διορθώσεις αποτελούν παράγοντες κινδύνου για κερατεκτασία. 57 Οι πιο δημοφιλείς τεχνικές στη διαθλαστική χειρουργική για τη διόρθωση χαμηλής και μέτριας αμμετρωπίας βασίζονται στη χρήση Excimer laser. Αυτές είναι χρονικά, πρώτη η επιφανειακή φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή PRK και ακολούθησε η ενδοκερατοειδική σμίλευση μετά από δημιουργία κρημνού LASIK. Για τη διόρθωση χαμηλής και μέτριας διαθλαστικής εκτροπής υπάρχουν και οι λιγότερο διαδεδομένες παραλλαγές της PRK, όπως η LASEK και η epi-lasik αλλά και η ένθεση ενδοστρωματικών κερατοειδικών ενθέτων 11, καθώς παλαιότερα και οι ακτινωτές κερατοτομές 12, οι κερατεκτομές χωρίς ή με ράμμα και η διόρθωση διαθλαστικών εκτροπών σε αρχόμενους καταρράκτες. Οι υψηλού μεγέθους διαθλαστικές ανωμαλίες (μυωπία υπερμετρωπία αστιγματισμός πρεσβυωπία) που δεν δύνανται να διορθωθούν πλήρως σε επίπεδο κερατοειδούς, μπορεί να διορθωθούν σε επίπεδο κρυσταλοειδούς φακού με ενδοφθάλμια επέμβαση αλλαγής φακού (Clear lens extraction) ή εμφύτευσης φακικού ενδοφακού. Αντενδείξεις διαθλαστικής επέμβασης στον κερατοειδή: Ασταθής διάθλαση Ανωμαλίες κερατοειδούς ( κερατόκωνος σε εξέλιξη, εκτασίες, λέπτυνση, οίδημα, στρωματική ή νευροτροφική κερατίτιδα, εκτεταμένη νεοαγγείωση) Ανεπάρκεια κερατοειδικού πάχους για την επιθυμητή διόρθωση Καταρράκτης Μη ελεγχόμενο γλαύκωμα Μη ελεγχόμενη αυτοάνοση νόσος Μη ελεγχόμενη πάθηση της οφθαλμικής επιφάνειας Μη ρεαλιστικές προσδοκίες του υποφηφίου Σχετικές αντενδείξεις διαθλαστικής επέμβασης στον κερατοειδή: Ηλικία συνήθως κάτω των 21 ετών Ανώμαλη τοπογραφία ύποπτη για υποκλινικό κερατόκωνο, που χρειάζεται επανεξέταση Σημαντικός ανώμαλος αστιγματισμός Κερατοειδής πολύ επίπεδος, ιδίως στη μυωπία, ή πολύ ανυψωμένος, ιδίως στην υπερμετρωπία Οπτικά σημαντική δυστροφία στρώματος ή ενδοθηλίου Ιστορικό κερατίτιδας από HSV ή VZV Γλαύκωμα 13 Ιστορικό ραγοειδίτιδας 14 Σακχαρώδης διαβήτης 15 Εγκυμοσύνη ή θηλασμός 16 Αυτοάνοσα νοσήματα 17 Λήψη φαρμάκων όπως η ισοτρετινοΐνη, η αμιοδαρόνη, η κολχικίνη κ.ά. Μη ελεγχόμενη ξηροφθαλμία. Τεχνικές επιφανειακής σμίλευσης 1. PRK Στη φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή το κεντρικό επιθήλιο του κερατοειδούς αφαιρείται και το excimer laser σμιλεύει τη στοιβάδα του Bowman και το επιφανειακό στρώμα του κερατοειδούς επικεντρωμένο επί της εισόδου της κόρης. Πριν την έναρξη της επέμβασης ελέγχονται όλα τα μηχανήματα για τη σωστή τους λειτουργία και ο χειρουργός επιβεβαιώνει τα στοιχεία του ασθενούς, τον οφθαλμό που χειρουργείται και τη σωστή είσοδο των χειρουργικών παραμέτρων σμίλευσης στον υπολογιστή του laser. 18 Σε περίπτωση ύπαρξης υψηλού αστιγματισμού ή εξατομικευμένης θεραπείας με χρήση τοπογραφικών ή δεδομένων εκτροπομετρίας, ο χειρουργός οφείλει να φροντίσει τη στροφική ευθυγράμμιση έτσι ώστε η αστιγματική διόρθωση να ευθυγραμμίζεται στον πραγματικό άξονα αστιγματισμού. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με τη χρήση περιφερειακών διαγνωστικών μηχανημάτων της πλατφόρμας του excimer laser (τοπογραφία, εκτροπόμετρο) που διαθέτουν έλεγχο της κυκλοστροφής, είτε μαρκάροντας τον οριζόντιο άξονα του οφθαλμού του ασθενούς σε όρθια θέση και ευθυγραμμίζοντάς τον με το οριζόντιο επίπεδο κάτω από το laser μόλις ο ασθενής έρθει σε ύπτια θέση. 19 Πριν την έναρξη της επέμβασης ο οφθαλμός που δεν χειρουργείται πρέπει να καλύπτεται, ενώ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία για κάθε ασθενή. Τοποθετείται αναισθητική σταγόνα στον οφθαλμό που χειρουργείται και το δέρμα και οι βλεφαρίδες αποστειρώνονται, απομονώνονται και τοποθετείται βλεφαροδιαστολέας για μέγιστη έκθεση του κερατοειδούς. Το επιθήλιο αφαιρείται μηχανικά (βουρτσάκι, επικερατόμος), χημικά (εφαρμογή 20% αλκοόλ) ή με laser (transepithelial PRK). Επαρκής έκταση επιθηλίου πρέπει να αφαιρεθεί για να χωρέσει ολόκληρη η επιθυμητή διάμετρος της οπτικής ζώνης σμίλευσης. Μετά την εφαρμογή του laser μερικές φορές και κυρίως σε υψηλές διαθλαστικές διορθώσεις χρησιμοποιείται off-label η μιτομυκίνη-c σε συγκέντρωση 0.02% για λίγα δευτερόλεπτα (πχ 15 ) 26,27 προς μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης υποεπιθηλιακού θόλωσης (haze). Στη συνέχεια τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής μέχρι να επουλωθεί το επιθήλιο και ενσταλάζονται αντιβιοτικά και αντιφλεγμονώδη κολλύρια. 2. LASEK και EPI-LASIK Αποτελούν παραλλαγές του PRK. Στη LASEK μετά την εφαρμογή αλκοόλ 20% το επιθήλιο απομακρύνεται και τυλίγεται σε μια άκρη χωρίς να αφαιρείται έτσι ώστε μετά την εφαρμογή του laser να επανατοποθετηθεί στη θέση του 28. Στην Epi-Lasik αντί αλκοόλ χρησιμοποιείται επικερατόμος για να διαχωρίσει το επιθήλιο από τη Bowman, γίνεται η σμίλευση και μετά το επιθήλιο επανατοποθετείται ή απορρίπτεται. Τέλος, σε όλες τις περιπτώσεις εφαρμόζουμε θεραπευτικό φακό επαφής μέχρι να επουλωθεί το επιθήλιο. Και οι δύο παραλλαγές έχουν κίνδυνο δημιουργίας haze όπως και στο PRK. Μετεγχειρητική φροντίδα Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι ευθύνη του θεράποντος χειρουργού και σχετίζεται αλληλένδετα με το τελικό αποτέλεσμα. 29,30 Αρχικώς χρησιμοποιούνται τοπικές αντιβιοτικές σταγόνες για ελαχιστοποίηση του κινδύνου μετεγχειρητικής μόλυνσης και τοπικές σταγόνες στεροειδούς για τον έλεγχο της 12 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

13 μετεγχειρητικής φλεγμονής. Η αντιβιοτική κάλυψη σταματά με την ολοκλήρωση της επιθηλιοποίησης, ενώ οι σταγόνες στεροειδούς μειώνονται σε μια περίοδο εβδομάδων ή και μηνών σταδιακά. Για το διάστημα χρήσης στεροειδών συνίσταται ο περιοδικός έλεγχος της οφθαλμικής πίεσης. Για τον έλεγχο του άμεσου μετεγχειρητικού πόνου μπορεί να χρησιμοποιηθούν παυσίπονα από το στόμα. Η μετεγχειρητική εξέταση στη λυχνία πραγματοποιείται την επόμενη μέρα της επέμβασης και ακολούθως την τέταρτη με πέμπτη μέρα, όπου αναμένεται να επουλωθεί το επιθήλιο. Οταν συμβεί αυτό, αφαιρείται και ο θεραπευτικός φακός επαφής. Επόμενος έλεγχος είναι στον μήνα, στο τρίμηνο και στον χρόνο μετά την επέμβαση. Ελέγχεται ο κερατοειδής, η διάθλαση και η τοπογραφία. Στην υψηλή μυωπία πρέπει να ελέγχεται ο βυθός ανά 6μηνο. Επιπλοκές, παρενέργειες και αποκλίσεις από το επιθυμητό αποτέλεσμα μετά από επιφανειακή σμίλευση Σημαντικά συμπτωματική μη προγραμματισμένη υποδιόρθωση ή υπερδιόρθωση Μερική υποστροφή Μείωση οπτικής οξύτητας με τη βέλτιστη διορθώση Φαινόμενα νυχτερινής όρασης, όπως φωτεινοί άλοι (halos) Μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης Εισαγωγή ομαλού ή ανώμαλου αστιγματισμού Πρόκληση απρογραμμάτιστης ανισομετρωπίας και πρώιμη δυσκολία στην κοντινή όραση Κερατοειδική θόλωση (haze) ή ουλή Κερατοειδικές διηθήσεις, εξέλκωση, διάτρηση και τήξη (στείρα ή μικροβιακή) Κερατεκτασία Μειωμένη αισθητικότητα κερατοειδούς Ξηροφθαλμία Επανενεργοποίηση HSV κερατίτιδας Υποτροπιάζουσες αποπτώσεις επιθηλίου Οφθαλμική υπερτονία, καταρράκτης, γλαύκωμα σχετιζόμενα με παρατεταμένη χρήση κορτιζόνης τοπικά Πτώση Ανεπιθύμητα αποτελέσματα στην ορθοφορία των οφθαλμών Χαμηλότερη της πραγματικής μετρούμενη ΕΟΠ λόγω λέπτυνσης του κερατοειδούς Επιπλοκές εφαρμογής μιτομυκίνης C. Διορθωτική επανεπέμβαση (retreatment) Είναι σωστό η επανεπέμβαση, όταν κρίνεται απαραίτητη, να πραγματοποιείται εφόσον η διάθλαση και η τοπογραφία του κερατοειδούς έχουν σταθεροποιηθεί και η πιθανή θόλωση (haze) να έχει υποχωρήσει, τα οποία συνήθως συμβαίνουν μετά την πάροδο τουλάχιστον 6 μηνών από την πρώτη επέμβαση. Η off-label χρήση μιτομυκίνης C στην επανεπέμβαση έχει αναφερθεί ότι μειώνει την πιθανότητα επανεμφάνισης θόλωσης (haze). Laser in situ κερατοσμίλευση LASIK Στην τεχνική της LASIK δημιουργούμε, είτε με μηχανικό μικροκερατόμο, είτε με femtosecond laser, έναν μισχωτό επιφανειακό κρημνό ο οποίος αποτελείται από επιθήλιο μεμβράνη Bowman και επιφανειακό στρώμα. Ο κερατοειδικός κρημνός ανασηκώνεται και στη συνέχεια εφαρμόζουμε στο υπολειπόμενο στρώμα Excimer laser για τη διαθλαστική διόρθωση και επανατοποθετούμε τον κρημνό στην αρχική του θέση. Στην αξιολόγηση των υποψηφίων για lasik πρέπει ιδιαιτέρως να προσέξουμε: Ανώμαλη τοπογραφία ύποπτη για υποκλινικό κερατόκωνο. Ανατομικές ιδιαιτερότητες κόγχου, βλεφάρου, οφθαλμού που ενδέχεται να εμποδίσουν την ομαλή λειτουργία του μηχανικού κερατόμου ή του femtosecond laser. Υπολογισμός πάχους υπολειπόμενου στρώματος κερατοειδούς. Δυστροφίες βασικής μεμβράνης επιθηλίου ή υποτροπιάζουσες αποπτώσεις επιθηλίου. Σημαντική ξηροφθαλμία. Αξιολόγηση του κινδύνου κερατοειδικού τραύματος λόγω επαγγέλματος, σπορ, κ.ά. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί κάτι από τα παραπάνω, PRK ή άλλες επιφανειακές τεχνικές σμίλευσης ενδέχεται να αποδειχθούν καταλληλότερες. Ο έλεγχος της σωστής λειτουργίας των μηχανημάτων, πριν την έναρξη της θεραπείας και η επιβεβαίωση των στοιχείων και των παραμέτρων του ασθενούς από τον χειρουργό, είναι κοινά, όπως και στο PRK, όπως επίσης και η όλη προεγχειρητική προετοιμασία. Επιπλέον, προσοχή χρειάζεται στον έλεγχο της σωστής λειτουργίας του μικροκερατόμου καθώς και της πίεσης αναρρόφησης του δακτυλίου που σταθεροποιεί τον οφθαλμό και κατευθύνει τον μικροκερατόμο. Οπως αναφέρθηκε πριν, ο κερατοειδικός κρημνός μπορεί να δημιουργηθεί και με τη χρήση femtosecond laser, το οποίο είναι ένα laser στερεάς κατάστασης. Το πάχος του κρημνού και η γεωμετρία του είναι πιο προβλεπόμενα με τη χρήση femtosecond laser. Πριν την κοπή του κρημνού μαρκάρεται ο κερατοειδής, ενώ μετά την κοπή και ανύψωσή του ελέγχεται διεγχειρητικά με παχυμετρία το υπολειπόμενο πάχος του κερατοειδικού στρώματος. Εάν ο κρημνός και το στρώμα δείχνουν φυσιολογικά εφαρμόζεται σμίλευση με excimer laser πάνω στην είσοδο της κόρης. Εάν όμως ο κρημνός δεν δείχνει φυσιολογικός μετά την κοπή του, ορισμένες φορές είναι προτιμότερο να διακοπεί η επέμβαση και να τοποθετηθεί θεραπευτικός φακός επαφής πάνω από τον κρημνό μέχρι να επουλωθεί. Η επέμβαση θα μπορέσει να συνεχιστεί μετά την πάροδο λίγων μηνών με εφαρμογή τεχνικής επιφανειακής σμίλευσης στον κρημνό ή ακόμη σε κάποιες περιπτώσεις με τη δημιουργία νέου κρημνού. Εχοντας ολοκληρώσει τη σμίλευση του στρώματος επανατοποθετείται ο κρημνός και ευθυγραμμίζεται στα όρια κοπής του. Μετεγχειρητική φροντίδα Τοπικές αντιβιοτικές σταγόνες χορηγούνται για λίγες ημέρες για να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικής μόλυνσης και σταγόνες στεροειδούς χρησιμοποιούνται, για συντομότερο διάστημα συγκριτικά με το PRK, για τον έλεγχο της φλεγμονής. Συνίσταται, επίσης, λίπανση της οφθαλμικής επιφάνειας με τεχνητά δάκρυα. Ελεγχος οπτικής οξύτητας και εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία πραγματοποιείται εντός 36 ωρών από την επέμβαση, προσέχοντας για μετακίνηση του κρημνού, για επιθηλιακές ανωμαλίες του, για μετανάστευση του επιθηλίου υπό τον κρημνό, για ύπαρξη ξένου σώματος στην επιφάνεια μεταξύ του κρημνού και του υπολειπόμενου στρώματος (interface) καθώς επίσης και για την ύπαρξη μικροσκοπικών ή μακροσκοπικών πτυχώσεων (microstriae, macrostriae). Εξετάζεται ακόμη η ύπαρξη οιδήματος του κερατοειδούς, φλεγμονής και διάχυτης είτε τοπικής διήθησης της περιφέρειας του κρημνού είτε του στρώματός του ή του χώρου μεταξύ κρημνού και υπολειπόμενου στρώματος του κερατοειδούς. Ανεπίπλεκτα περιστατικά εξετάζονται στην εβδομάδα και μετέπειτα στον μήνα. Επανεπεμβάσεις Η σταθεροποίηση του διαθλαστικού αποτελέσματος συνήθως επιτυγχάνεται πλήρως σε 3 μήνες αλλά σε μεγάλες διορθώσεις μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος. Εάν υπάρχει υπολειπόμενο διαθλαστικό σφάλμα που προκαλεί συμπτώματα μπορεί να διενεργηθεί συμπληρωματική θεραπεία όταν έχουμε καταγεγραμμένη σταθεροποιημένη διάθλαση σε επανειλημμένες μετρήσεις. Πρέπει να έχει αποκλειστεί το μετρούμενο σφάλμα να είναι αποτέλεσμα προσαρμογής ή εξέλιξης κερατεκτασίας. Επίσης, πρέπει να επαναξιολογηθεί το υπολειπόμενο στρώμα με χρήση τοπογραφίας τομογραφίας οπτικής συνοχής του κερατοειδούς ή διεγχειρητικά. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 13

14 Οι εναλλακτικοί τρόποι επανεπέμβασης είναι ή επανέγερση του αρχικού κρημνού 31, η διενέργεια PRK πάνω στον κρημνό 32 ή η δημιουργία νέου κρημνού. Η έγερση του αρχικού κρημνού γίνεται πολύ προσεκτικά για να αποφευχθεί η μετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων υπό τον κρημνό. Στη διενέργεια PRK η απομάκρυνση του επιθηλίου δεν πρέπει να μεταβάλει τον υποκείμενο στρωματικό κρημνό και σε περίπτωση νέας κοπής δεν πρέπει να υπάρχει τομή με το αρχικό επίπεδο του πρώτου κρημνού, διότι μπορεί να δημιουργηθεί ελεύθερος σφηνοειδής μηνίσκος στρωματικού ιστού που η απώλειά του να οδηγήσει σε ανώμαλο αστιγματισμό και απώλεια της βέλτιστης οπτικής οξύτητας. Επιπλοκές, παρενέργειες, εκτροπές ή αποκλίσεις μετά από LASIK Συμπτωματική μη προγραμματισμένη υποδιόρθωση ή υπερδιόρθωση Μερική υποστροφή Απώλεια καλύτερα διορθωμένης οπτικής οξύτητας Φαινόμενα νυχτερινής όρασης όπως φωτεινοί δακτύλιοι (halos) Μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης Εισαγωγή ομαλού ή ανώμαλου αστιγματισμού Πρόκληση μη προγραμματισμένης ανισομετρωπίας και πρώιμη δυσκολία στην κοντινή όραση Κερατοειδική θόλωση (haze) ή ουλή Κερατοειδικές διηθίσεις, εξέλκωση, διάτρηση και τήξη (στείρο ή μικροβιακό) Κερατεκτασία Μειωμένη αισθητικότητα κερατοειδούς Ξηροφθαλμία Επανενεργοποίηση HSV κερατίτιδας Επανατροπιάζουσες αποπτώσεις επιθηλίου Οφθαλμική υπερτονία, καταρράκτης, γλαύκωμα σχετιζόμενα με παρατεταμένη χρήση κορτιζόνης τοπικά Πτώση Ανεπιθύμητα αποτελέσματα στην ευθυγράμμιση των οφθαλμών Χαμηλότερη της πραγματικής μετρούμενη ΕΟΠ λόγω λέπτυνσης του κερατοειδούς Συγκρίματα υπό τον κρημνό Συλλογή υγρού υπό τον κρημνό με υποεκτίμηση της αυξημένης ΕΟΠ Μετανάστευση επιθηλίου υπό τον κρημνό Νέκρωση του κρημνού Πρώιμη ή απώτερη διάχυτη ενδοστρωματική κερατίτιδα Ασηπτη κερατίτιδα λόγω αυξημένης ΕΟΠ Παροδική ευαισθησία στο φώς λόγω χρήσης του femtosecond laser 33,34 Πρισματική ανάλυση του φωτός λόγω χρήσης του femtosecond laser 35,36 Επίμονο οίδημα του κρημνού Πτυχώσεις του κρημνού Τραυματική παρεκτόπιση του κρημνού, απόσπαση ή και απώλειά του Σε κάποιες περιπτώσεις τυχόν υπολειπόμενο διαθλαστικό σφάλμα μπορεί να συνδυάζεται με μείωση της βέλτιστης οπτικής οξύτητας. Συχνά αυτό οφείλεται σε μετεγχειρητικό ανώμαλο αστιγματισμό και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή η διενέργεια συμπληρωματικής επέμβασης. Ανώμαλος αστιγματισμός προκαλείται, στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, λόγω προβλημάτων του κρημνού (ανώμαλος κρημνός, δίκην «κουμπότρυπας», τεμαχισμένος κρημνός, αναδιπλωμένος, κακή ευθυγράμμιση του κρημνού διεγχειρητικά με πρόκληση πτυχώσεων ιδιαίτερα σε λεπτούς κρημνούς). Απώτερα μετεγχειρητικά ανώμαλος αστιγματισμός προκαλείται λόγω εμφάνισης εκτασίας. Προβλήματα στη νυχτερινή όραση μπορούν να προκύψουν ιδιαίτερα κατά τη χρήση μικρών οπτικών ζωνών σε συνδυασμό με διόρθωση μεγάλων διαθλαστικών σφαλμάτων 37,38 Μείωση της βέλτιστης οπτικής οξύτητας και διακυμάνσεις της όρασης μπορούν να παρατηρηθούν λόγω μετεγχειρητικής επιθηλιοπάθειας σχετιζόμενης με ξηροφθαλμία 39,40 Παρουσία πτυχώσεων που δεν επηρεάζουν την όραση δεν χρήζουν αντιμετώπισης. Αν η όραση είναι μειωμένη χρειάζεται έγερση και επανατοποθέτηση του κρημνού. Χρήση ραμμάτων τάσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μακροχρόνια παραμελημένες πτυχώσεις 41 Παρεκτόπιση του κρημνού παρατηρείται συνήθως μέσα στο πρώτο 24ωρο ή μετά από μήνες ή χρόνια ως αποτέλεσμα τραυματισμού του κερατοειδούς. Μετανάστευση επθηλίου υπό τον κρημνό μπορεί να παρατηρηθεί και μετά από την αρχική επέμβαση LASIK αλλά συνήθως εμφανίζεται μετά από επανεπεμβάσεις ή τραυματισμό. Περιφερειακά εντοπισμένα επιθηλιακά κύτταρα που δεν εξαπλώνονται, δεν χρήζουν αντιμετώπισης. Πιο εκτεταμένες διηθήσεις που προκαλούν ανώμαλο αστιγματισμό, προχωρούν προς τον οπτικό άξονα ή προκαλούν τήξη του κρημνού χρήζουν έγερση του κρημνού, καθαρισμού και σε επίμονες ή υποτροπιάζουσες περιπτώσεις τοποθέτηση κόλλας ή συρραφής του κρημνού. 42 Διάχυτη ενδοστρωματική κερατίτιδα Μια χαρακτηριστική εικόνα φλεγμονής, στην επιφάνεια μεταξύ κρημνού και υποκείμενου στρώματος, μπορεί να παρατηρηθεί μετά από τη διενέργεια LASIK συνήθως τις πρώτες μέρες μετά την επέμβαση. Ο οφθαλμός δεν παρουσιάζει στοιχεία εκτεταμένης οφθαλμικής φλεγμονής (ένεση επιπεφυκότα, αντίδραση πρόσθιου θαλάμου) και δεν υπάρχουν σοβαρά υποκειμενικά ενοχλήματα. 43 Χαρακτηρίζεται από τη μη μολυσματική συνάθροιση φλεγμονωδών κυττάρων που εντοπίζονται στον προαναφερθέντα χώρο χωρίς να διηθεί τον κρημνό ή το υποκείμενο στρώμα. Τα αίτια της εμφάνισής της περιλαμβάνουν εναπομείναντα συγκρίματα από τον κερατόμο, τα γάντια, τα καθαριστικά διαλύματα, τις εκκρίσεις των βλεφάρων, βακτηριακά αντιγόνα, ενδοτοξίνες ή λόγω της ενέργειας από τη χρήση του femtosecond laser. 44 Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη βαρύτητα της φλεγμονής 45,46 Στις ελαφρές περιπτώσεις απαιτείται αύξηση των στεροειδών τοπικά και συχνή παρακολούθηση. Σε βαρύτερες περιπτώσεις, όπου επηρεάζεται ο οπτικός άξονας ή έχουμε τήξη του κρημνού ή του στρώματος απαιτείται έγερση του κρημνού, καθαρισμός από τα φλεγμονώδη στοιχεία, εντοπισμένη ενστάλαξη στεροειδών ή χρήση στεροειδών από το στόμα. Σε εμμένουσες ή υποτροπιάζουσες περιπτώσεις πρέπει να αποκλειστεί μικροβιακός παράγοντας με καλλιέργεια, όπως επίσης να αποκλειστεί η πιθανότητα συλλογής υγρού μεταξύ κρημνού και στρώματος λόγω αύξησης της ΕΟΠ που μετράται κεντρικά ψευδώς φυσιολογική. 47 Μετεγχειρητική μόλυνση Είναι εξαιρετικά σπάνια και παρουσιάζει πιο εκτεταμένη συμπτωματολογία και σημειολογία. Απαιτείται καλλιέργεια και οι λοιμογόνοι παράγοντες που απομονώνονται είναι άτυπα μυκοβακτηρίδια, MRSA, νοκάρδια, μύκητες και HSV Κερατεκτασία Η συχνότητα εμφάνισης κερατεκτασίας μετεγχειρητικά είναι αδιευκρίνιστη και κυμαίνεται μεταξύ 0,04% μέχρι 0,6% Οι διαφορές αυτές οφείλονται στα διαφορετικά κριτήρια επιλογής και προεγχειρητικής διάγνωσης των περιστατικών υψηλού κινδύνου. Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει δύο άξονες. Σε αρχόμενες ή μέτριας βαρύτητας περιπτώσεις η διασύνδεση κολλαγόνου επιδεικνύει καλά αποτελέσματα αναστολής της εξέλιξης ή και μικρής υποστροφής της νόσου. 58 Για την οπτική αποκατάσταση των ασθενών υπάρχουν περιθώρια χρήσης κερατοκωνικών φακών επαφής (μαλακών, ημίσκληρων, σκληρικών ή υβριδικών 57,59-62 ) ή ένθεσης κερατοειδικών δακτυλίων Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια κερατοπλαστικής. Η ενδοφθάλμια προσέγγιση στη διαθλαστική χειρουργική Η επιλογή της διαθλαστικής αλλαγής της αρχιτεκτονικής του κρυσταλλοειδούς φακού του αρχόμενου καταρράκτη ή του καταρράκτη και της επιλο- 14 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

15 γής του κατάλληλου ενδοφακού, ακολουθεί τις οδηγίες της επέμβασης του καταρράκτη. Επιπλέον, υπάρχει η δυνατότητα επιλογής ένθεσης φακικού ενδοφακού είτε πρόσθιου θαλάμου με ανάρτηση στην ίριδα ή στήριξη στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου καθώς και φακικών ενδοφακών οπίσθιου θαλάμου στο sulcus επί αρτιφακίας, αλλαγής ενδοφακού ή Add-on επιπρόσθετου ενδοφακού, μπορεί να γίνει επιλογή αλλαγής των ενδοφακού ή τοποθέτηση επιπρόσθετου ενδοφακού ή συνδυασμός με επιφανειακή διόρθωση (Bioptics). Απόλυτες αντενδείξεις Ασταθής διάθλαση Κλινικά σημαντικός καταρράκτης στην περίπτωση των φακικών ενδοφακών Παθολογία του ενδοθηλίου (π.χ. δυστροφία Fuchs) Μη ελεγχόμενο γλαύκωμα Μη ελεγχόμενη πάθηση της οφθαλμικής επιφάνειας Ενεργός, χρόνια ή υποτροπιάζουσα ιριδοκυκλίτιδα Μη ελεγχόμενη αυτοάνοση νόσος Μη ρεαλιστικές προσδοκίες του ασθενούς. Σχετικές αντενδείξεις Προϋπάρχουσες οφθαλμικές ή συστηματικές παθήσεις που μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα επιπλοκών μιας ενδοφθάλμιας επέμβασης Ανωμαλίες των βλεφάρων, της δακρυϊκής στιβάδας, της οφθαλμολογικής επιφάνειας (ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα, βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, ροδόχρους ακμή, ουλοποίηση του επιπεφυκότα, έκθεση του κερατοειδούς, νευροτροφική κερατίτιδα, ή άλλες ανωμαλίες του κερατοειδούς) Φλεγμονή του πρόσθιου ημιμορίου Υπαρξη διηθητικής αμπούλας Ψευδοαποφολίδωση Λειτουργικός μονόφθαλμος Ιστορικό ραγοειδίτιδας Αυτοάνοση νόσος Σακχαρώδης διαβήτης Εγκυμοσύνη ή γαλουχία. 74 Προεγχειρητική προσέγγιση Ενας πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος όπως έχει περιγραφεί ανωτέρω και που διενεργείται προεγχειρητικά, περιλαμβάνει επιπρόσθετα τα κάτωθι: Για ένθεση φακικών ενδοφακών και ανταλλαγή κρυσταλλοειδή φακού συνιστώνται: Τοπογραφία κερατοειδούς Κεντρική παχυμετρία κερατοειδούς Αξονικό μήκος Μέτρηση διαμέτρου του κερατοειδούς (White to white) Ενδοθηλιομέτρηση Βάθος πρόσθιου θαλάμου Διάμετρος κόρης Ο χειρουργός πρέπει να είναι προετοιμασμένος για ανταλλαγή κρυσταλλοειδούς φακού αν προκύψει σημαντική βλάβη κατά την ένθεση φακικού ενδοφακού. Οι φακικοί ενδοφακοί μπορούν να διορθώσουν άνετα μέχρι 20D μυωπίας. Κύρια πλεονεκτήματά τους αποτελούν η ταχεία οπτική αποκατάσταση, η διατήρηση της προσαρμογής και η σταθερότητα του διαθλαστικού αποτελέσματος. Οι φακικοί ενδοφακοί απαιτούν τις περισσότερες φορές τη διενέργεια περιφερικής ιριδοτομής με laser ή ιριδεκτομής διεγχειρητικά. Οι φακικοί ενδοφακοί μπορούν να συνδυαστούν με διαθλαστικές επεμβάσεις στον κερατοειδή για διόρθωση τυχόν υπολειπόμενου διαθλαστικού σφάλματος (τεχνικές bioptics). Ανεπιθύμητα αποτελέσματα και επιπλοκές Συμπτωματική υποδιόρθωση ή υπερδιόρθωση Μείωση της βέλτιστης οπτικής οξύτητας Οπτικές εκτροπές, όπως νυχτερινή άλως και αστέρες Προκληθείσα ανισομετρωπία, παρά τη διόρθωση και στους δύο οφθαλμούς Επιπλοκές σχετιζόμενες με τη χρήση στεροειδών (ενδοφθάλμια υπερτονία, γλαύκωμα, καταρράκτης) Ανεπιθύμητα αποτελέσματα στην ορθοφορία των οφθαλμών Πτώση Μείωση ενδοθηλιακών κυττάρων Ανεπάρκεια ενδοθηλίου Ελλειψοειδής κόρη Μελαχρωστικό γλαύκωμα Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας Κακόηθες γλαύκωμα Παρεκτόπιση του φακού με ανάγκη επανατοποθέτησης, ανταλλαγής ή απομάκρυνσης. 89,90 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Preoperative Assessment: Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: clinicalstatement. Accessed October 3, American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist s Duties Concerning Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: Accessed October 3, American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: 4. Nourouzi H, Rajavi J, Okhovatpour MA. Time to resolution of corneal edema after long-term contact lens wear. Am J Ophthalmol 2006;142: American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course Subcommittee. Basic and Clinical Science Course. Section 13: Refractive Surgery, San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2012: Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27: [II-]. 7. Argento C, Cosentino MJ, Tytiun A, et al. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27: [III]. 8. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115: [II+]. 9. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 2005;31: [II+]. 10. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14: Rapuano CJ, Sugar A, Koch DD, et al. Intrastromal corneal ring segments for low myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108: American Academy of Ophthalmology Committee on Ophthalmic Procedures Assessment. Radial keratotomy for myopia. Ophthalmology 1993;100: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 15

16 13. Weiss HS, Rubinfeld RS, Anderschat JF. Case reports and small case series: LASIK-associated visual field loss in a glaucoma suspect. Arch Ophthalmol 2001;119: McLeod SD, Mather R, Hwang DG, Margolis TP. Uveitis-associated flap edema and lamellar interface fluid collection after LASIK. Am J Ophthalmol 2005;139: Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus. Cornea 2002;21: Sharma S, Rekha W, Sharma T, Downey G. Refractive issues in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46: Cobo-Soriano R, Beltran J, Baviera J. LASIK outcomes in patients with underlying systemic contraindications: a preliminary study. Ophthalmology 2006;113: American Academy of Ophthalmology, American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Board of Ophthalmology, American Glaucoma Society, American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses, American Uveitis Society, Association of University Professors of Ophthalmology, Ophthalmic Mutual Insurance Company, Outpatient Ophthalmic Surgery Society, and Retina Society. Joint Patient Safety Bulletin. Recommendations of American Academy of Ophthalmology Wrong-Site Task Force. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: one.aao.org/guidelines-browse?filter=patientsafetyguideline. Accessed May 16, Smith EM Jr, Talamo JH, Assil KK, Petashnick DE. Comparison of astigmatic axis in the seated and supine positions. J Refract Corneal Surg 1994;10: Kapadia MS, Meisler DM, Wilson SE. Epithelial removal with the excimer laser (laser-scrape) in photorefractive keratectomy retreatment. Ophthalmology 1999;106: Johnson DG, Kezirian GM, George SP, et al. Removal of corneal epithelium with phototherapeutic technique during multizone, multipass photorefractive keratectomy. J Refract Surg 1998;14: Kim WJ, Shah S, Wilson SE. Differences in keratocyte apoptosis following transepithelial and laser-scrape photorefractive keratectomy in rabbits. J Refract Surg 1998;14: George SP, Johnson DG. Photorefractive keratectomy retreatments: comparison of two methods of excimer laser epithelium removal. Ophthalmology 1999;106: ; discussion Abad JC, An B, Power WJ, et al. A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical epithelial removal before photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1997;104: ; discussion Abad JC, Talamo JH, Vidaurri-Leal J, et al. Dilute ethanol versus mechanical debridement before photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1996;22: Zhao LQ, Wei RL, Ma XY, Zhu H. Effect of intraoperative mitomycin-c on healthy corneal endothelium after laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2008;34: Chen SH, Feng YF, Stojanovic A, Wang QM. Meta-analysis of clinical outcomes comparing surface ablation for correction of myopia with and without 0.02% mitomycin C. J Refract Surg 2011;27: Kornilovsky IM. Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy (LASEK). J Refract Surg 2001;17:S American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist s Duties Concerning Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: icalstatement. Accessed October 3, American Academy of Ophthalmology and American Society of Cataract and Refractive Surgery Joint Position Statement. Ophthalmic Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, Available at: aao.org/ce/practiceguidelines/clinicalstatements.aspx. Accessed October 3, Domniz Y, Comaish IF, Lawless MA, et al. Recutting the cornea versus lifting the flap: comparison of two enhancement techniques following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001;17: [II-]. 32. Rubinfeld RS, Hardten DR, Donnenfeld ED, et al. To lift or recut: changing trends in LASIK enhancement. J Cataract Refract Surg 2003;29: [III]. 33. Munoz G, Albarran-Diego C, Sakla HF, et al. Transient light-sensitivity syndrome after laser in situ keratomileusis with the femtosecond laser Incidence and prevention. J Cataract Refract Surg 2006;32: Stonecipher KG, Dishler JG, Ignacio TS, Binder PS. Transient light sensitivity after femtosecond laser flap creation: clinical findings and management. J Cataract Refract Surg 2006;32: Bamba S, Rocha KM, Ramos-Esteban JC, Krueger RR. Incidence of rainbow glare after laser in situ keratomileusis flap creation with a 60 khz femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2009;35: Krueger RR, Thornton IL, Xu M, et al. Rainbow glare as an optical side effect of IntraLASIK. Ophthalmology 2008;115: O Brart DP, Corbett MC, Lohmann CP, et al. The effects of ablation diameter on the outcome of excimer laser photorefractive keratectomy. A prospective, randomized, double-blind study. Arch Ophthalmol 1995;113: O Brart DP, Gartry DS, Lohmann CP, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: comparison of and 5.00-millimeter ablation zones. J Refract Corneal Surg 1994;10: Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Ophthalmology 2001;108: Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. The effect of punctal occlusion on wavefront aberrations in dry eye patients after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2004;137: Jackson DW, Hamill MB, Koch DD. Laser in situ keratomileusis flap suturing to treat recalcitrant flap striae. J Cataract Refract Surg 2003;29: Rapuano CJ. Management of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis on a tertiary care cornea service. Cornea 2010;29: Smith RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998;105: Choe CH, Guss C, Musch DC, et al. Incidence of diffuse lamellar keratitis after LASIK with 15 KHz, 30 KHz, and 60 KHz femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg 2010;36: Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg 2001;27: Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg 2000;26: Belin MW, Hannush SB, Yau CW, Schultze RL. Elevated intraocular pressureinduced interlamellar stromal keratitis. Ophthalmology 2002;109: Levartovsky S, Rosenwasser G, Goodman D. Bacterial keratitis after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2001;108: Rudd JC, Moshirfar M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus keratitis after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27: Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001;132: Ford JG, Huang AJ, Pflugfelder SC, et al. Nontuberculous mycobacterial keratitis in south Florida. Ophthalmology 1998;105: Pushker N, Dada T, Sony P, et al. Microbial keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2002;18: Lu CK, Chen KH, Lee SM, et al. Herpes simplex keratitis following excimer laser application. J Refract Surg 2006;22: Levy J, Lapid-Gortzak R, Klemperer I, Lifshitz T. Herpes simplex virus keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2005;21: Ou RJ, Shaw EL, Glasgow BJ. Keratectasia after laser in situ keratomileusis 16 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

17 (LASIK): evaluation of the calculated residual stromal bed thickness. Am J Ophthalmol 2002;134: Rad AS, Jabbarvand M, Saifi N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004;20:S Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003;110: Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007;33: Ward MA. Contact lens management following corneal refractive surgery. Ophthalmol Clin North Am 2003;16: Choi HJ, Kim MK, Lee JL. Optimization of contact lens fitting in keratectasia patients after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30: O Donnell C, Welham L, Doyle S. Contact lens management of keratectasia after laser in situ keratomileusis for myopia. Eye Contact Lens 2004;30: Stason WB, Razavi M, Jacobs DS, et al. Clinical benefits of the Boston Ocular Surface Prosthesis. Am J Ophthalmol 2010;149: Aliό J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28: Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18: Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. Single Intacs segment for post-laser in situ keratomileusis keratectasia. J Cataract Refract Surg 2004;30: Siganos CS, Kymionis GD, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of corneal ectasia after laser in situ keratomileusis with INTACS. J Refract Surg 2002;18: Kymionis GD, Tsiklis NS, Pallikaris AI, et al. Long-term follow-up of Intacs for post-lasik corneal ectasia. Ophthalmology 2006;113: Fechner PU, van der Heijde GL, Worst JG. The correction of myopia by lens implantation into phakic eyes. Am J Ophthalmol 1989;107: Landesz M, Worst JG, Siertsema JV, van Rij G. Correction of high myopia with the Worst myopia claw intraocular lens. J Refract Surg 1995;11: Erturk H, Ozcetin H. Phakic posterior chamber intraocular lenses for the correction of high myopia. J Refract Surg 1995;11: Sanders DR, Brown DC, Martin RG, et al. Implantable contact lens for moderate to high myopia: phase 1 FDA clinical study with 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24: Fechner PU, Singh D, Wulff K. Iris-claw lens in phakic eyes to correct hyperopia: preliminary study. J Cataract Refract Surg 1998;24: Fink AM, Gore C, Rosen E. Cataract development after implantation of the Staar Collamer posterior chamber phakic lens. J Cataract Refract Surg 1999;25: Sharma S, Rekha W, Sharma T, Downey G. Refractive issues in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46: Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros-Lanuza AL, Martinez-Costa R. Rate of cataract formation in 343 highly myopic eyes after implantation of three types of phakic intraocular lenses. J Refract Surg 2004;20: Güell JL, Morral M, Kook D, Kohnen T. Phakic intraocular lenses part 1: historical overview, current models, selection criteria, and surgical techniques. J Cataract Refract Surg 2010;36: Kohnen T, Kook D, Morral M, Güell JL. Phakic intraocular lenses: part 2: results and complications. J Cataract Refract Surg 2010;36: Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, et al. Long-term results of implantation of phakic posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004;30: Sanchez-Galeana CA, Smith RJ, Sanders DR, et al. Lens opacities after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology 2003;110: Garcia-Feijoo J, Alfaro IJ, Cuina-Sardina R, et al. Ultrasound biomicroscopy examination of posterior chamber phakic intraocular lens position. Ophthalmology 2003;110: Sanders DR, Vukich JA. Incidence of lens opacities and clinically significant cataracts with the implantable contact lens: comparison of two lens designs. J Refract Surg 2002;18: Aguilar-Valenzuela L, Lleo-Perez A, Alonso-Munoz L, et al. Intraocular pressure in myopic patients after Worst-Fechner anterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg 2003;19: Baikoff G, Bourgeon G, Jodai HJ, et al. Pigment dispersion and Artisan phakic intraocular lenses: crystalline lens rise as a safety criterion. J Cataract Refract Surg 2005;31: Dejaco-Ruhswurm I, Scholz U, Pieh S, et al. Long-term endothelial changes in phakic eyes with posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28: Aliό JL, Abdelrahman AM, Javaloy J, et al. Angle-supported anterior chamber phakic intraocular lens explantation causes and outcome. Ophthalmology 2006;113: Aliό JL, de la Hoz F, Perez-Santonja JJ, et al. Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia: a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases. Ophthalmology 1999;106: Leccisotti A. Angle-supported phakic intraocular lenses in hyperopia. J Cataract Refract Surg 2005;31: Keuch RJ, Bleckmann H. Pupil diameter changes and reaction after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2002;28: Mimouni F, Colin J, Koffi V, Bonnet P. Damage to the corneal endothelium from anterior chamber intraocular lenses in phakic myopic eyes. Refract Corneal Surg 1991;7: Saragoussi JJ, Othenin-Girard P, Pouliquen YJ. Ocular damage after implantation of oversized minus power anterior chamber intraocular lenses in myopic phakic eyes: case reports. Refract Corneal Surg 1993;9: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 17

18 2. Η προετοιμασία των ασθενών στην εγχείρηση του καταρράκτη Συγγραφείς: Αντώνιος Αντωνιάδης, Οφθαλμίατρος, Θεσσαλονίκη Παρασκευή Ζώττα, Οφθαλμίατρος, Κέντρο Διάθλασις, Θεσσαλονίκη Ηλίας Νάκος, Οφθαλμίατρος, 424 ΓΣΝ, Θεσσαλονίκη Γεώργιος Μπαλανίκας, Οφθαλμίατρος, Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Βασίλειος Καραμπατάκης, Οφθαλμίατρος, Καθηγητής ΑΠΘ, Μέλος του ΔΣ της ΕΕΕΦΔΧ Πρόλογος Η παρούσα εισήγηση περιλαμβάνει συνοπτικές προσεγγίσεις για την προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών με καταρράκτη. Υπάρχουν φυσικά και άλλες θεωρήσεις και μέθοδοι. Κατά συνέπεια οι αναφορές αυτές δεν εγγυώνται το αποτέλεσμα και την ασφάλεια μιας επέμβασης, καθώς οι τελικές αποφάσεις λαμβάνονται από τον χειρουργό και τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και συστηματικές παθήσεις ή ιδιαίτερες απαιτήσεις όρασης. Παρόμοιες προσεγγίσεις περιέχονται στις οδηγίες των: Αmerican Academy of Ophthalmology, Canadian Ophthalmological Society, European Registry Outcomes for Cataract and Refractive Surgery και the Royal College of Ophthalmologists. Ενδείξεις επέμβασης καταρράκτη των ενηλίκων Σε αυτές περιλαμβάνονται: 1.Βελτίωση της ποιότητας της ζωής Η επέμβαση ενδείκνυται απόλυτα όταν αναμένεται θετική επίδραση στην ποιότητα της ζωής. Πληθώρα ερωτηματολογίων που εκτιμούν την ποιότητα της ζωής έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιηθεί για τον σκοπό αυτό (π.χ. VQF 25, NEI-VFQ, Catquest- 9SF). 1,2,3,4 Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η επέμβαση του καταρράκτη επιδρώντας θετικά στις παραμέτρους της όρασης βελτιώνει τις δραστηριότητες στην καθημερινότητα των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση. Σε αυτές εντάσσονται η εργασία, οδήγηση, το περπάτημα, η εκπλήρωση των στοιχειωδών αναγκών στην οικία, το διάβασμα, η χρήση υπολογιστή, η παρακολούθηση τηλεόρασης, τα χόμπυ, οι κοινωνικές δράσεις και εκδηλώσεις. Με βάση τη βιβλιογραφία, ο κίνδυνος ατυχήματος από πτώση ή τροχαίο ατύχημα μειώνεται στους χειρουργημένους ασθενείς ενώ επηρεάζεται θετικά και η ψυχική υγεία και η θετική αντίληψη της πραγματικότητας Είναι απαραίτητη σε κατηγορίες επαγγελμάτων που απαιτούν άριστη οπτική ικανότητα (ιατροί, οδηγοί, αστυνομικοί, στρατιωτικοί, χειριστές ηλεκτρονικών υπολογιστών και άλλων μηχανημάτων) και γενικά σε εκείνα τα επαγγέλματα που ευδοκιμούν στον σύγχρονο αστικό τρόπο ζωής. 3. Εχει πολύ καλή σχέση κόστους και κοινωνικού οφέλους-ανταπόδοσης. 4. Η απόφαση για επέμβαση πρέπει να βασίζεται στην πιθανότητα βελτίωσης της οπτικής ικανότητας που περιλαμβάνει και άλλες παραμέτρους πέραν της οπτικής οξύτητας. 6,7,8 Η πρόγνωση της ποιότητας της ζωής δεν μπορεί να εκτιμηθεί μόνο με τη μέτρηση της οπτικής οξύτητας και την προσδοκώμενη αύξησή της μετά την επέμβαση. Η βελτίωση της οπτικής ικανότητας εξαρτάται επίσης από τη βελτίωση του θάμβους (glare), της ευαισθησίας στις φωτεινές αντιθέσεις,(contrast sensitivity), των εκτροπών, της χρωματικής αντίληψης και της διόφθαλμης στερεοσκοπικής όρασης Η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης που μπορεί να συμβαίνει μετεγχειρητικά είναι ευεργετική στους ασθενείς με γλαύκωμα Η επέμβαση καταρράκτη αποτελεί μονόδρομο και βασική θεραπευτική προσέγγιση σε οξέα γλαυκώματα, το φακοτοπικό και το φακοαναφυλακτικό γλαύκωμα Αποτελεί όπλο και της διαθλαστικής χειρουργικής που αποσκοπεί σε συνδυασμό με τη χρήση πολυεστιακών ή τορικών ενδοφακών στη μείωση των αμετρωπιών, της ανισομετρωπίας και στην αποφυγή χρήσης διορθωτικών γυαλιών για μακριά και κοντά. 8. Τέλος, ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου απαιτείται ικανοποιητική ορατότητα από τον θεράποντα για την επισκόπηση, παρακολούθηση και θεραπεία παθήσεων του οπίσθιου ημιμορίου του οφθαλμού. Αντενδείξεις επέμβασης καταρράκτη Σε αυτές εντάσσονται οι παρακάτω: 1. Ο αρχόμενος καταρράκτης σε ασθενείς με καλή οπτική οξύτητα χωρίς ανάγκη διορθωτικών γυαλιών και ελάχιστη επίπτωση στις παραμέτρους της όρασης όταν η επέμβαση δεν αναμένεται να βελτιώσει αισθητά την ποιότητα της ζωής τους. 2. Το μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, αναλογιζόμενοι και το stress της επέμβασης στο οποίο υποβάλλεται ο ασθενής. 3. Ο θολός κερατοειδής (δυστροφίες, συγγενείς διαμαρτίες, ουλές από τραυματισμό ή προγενέστερες επεμβάσεις ή φλεγμονές) αποτελεί σε ορισμένες περιπτώσεις αντένδειξη της επέμβασης καταρράκτη εφόσον δεν αποκατασταθεί σε κάποιο ικανοποιητικό βαθμό η διαύγειά του. 4. Η υποτροπιάζουσα, ευρισκόμενη σε έξαρση εσωτερική φλεγμονή (πρόσθια ή οπίσθια ραγοειδίτιδα) αποτελεί αίτιο αναβολής της επέμβασης και πραγματοποιείται όταν η πάθηση είναι σε ύφεση μετά από λήψη κατάλληλης αγωγής. 26,27,28,29 5. Η συνυπάρχουσα μη αναστρέψιμη παθολογία του αμφιβληστροειδούς που αναιρεί το πιθανό καλό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, καθιστά ενδεχομένως την επέμβαση του καταρράκτη σκόπιμη, μόνο για την επισκόπηση της κύριας αιτίας της απώλειας της όρασης. 18 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

19 6. Η πιθανή αδυναμία συμμόρφωσης σε ό,τι αφορά τις βασικές μετεγχειρητικές οδηγίες του ασθενούς και των οικείων του ίσως είναι αντένδειξη για την επέμβαση. Πάντα όμως στο βάθος χρόνου πρέπει να συνυπολογίζεται και η αναμενόμενη υπερωρίμανση που θα καταστήσει την επέμβαση δυσκολότερη. Προεγχειρητικός οφθαλμολογικός έλεγχος Αποτελεί καθοριστικής σημασίας παράγοντα για την ασφαλή, επιτυχή και χωρίς πολλά απρόοπτα έκβαση της επέμβασης. 12,13,16,17 H πλήρης οφθαλμολογική εξέταση περιλαμβάνει εκτός του λεπτομερούς οφθαλμολογικού ιστορικού, π.χ. αμβλυωπία, υψηλή μυωπία κ.ά.: 1.Μέτρηση της οπτικής οξύτητας για μακριά και κοντά. Πραγματοποιείται με τους διάφορους τύπους οπτοτύπων (π.χ. Snellen). Συμπληρωματικά είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν τεστ για το θάμβος, την ευαισθησία στις φωτεινές αντιθέσεις, τη μελέτη εκτροπών, τη στερεοσκοπική όραση, έλεγχο για ενδεχόμενη διπλωπία, καθώς και το εύρος του οπτικού πεδίου. 2. Ελεγχος της μυδρίασης Καταστάσεις όπως το αποφολιδωτικό σύνδρομο, η παρουσία οπίσθιων συνεχειών, η λήψη φαρμακευτικής αγωγής κυρίως του τύπου των α-ανταγωνιστών που ευνοούν το σύνδρομο χαλαρής ίριδας, 14,15 πρέπει να εκτιμώνται προεγχειρητικά ώστε ο χειρουργός να επιλέξει το κατάλληλο χειρουργικό πλάνο. 3. Εξέταση των βλεφάρων και των βλεφαρίδων Η βλεφαρίτιδα καλό είναι να θεραπεύεται προεγχειρητικά εκτός των άλλων για τη μείωση του κινδύνου της ενδοφθαλμίτιδας, όπως και το εξεσημασμένο εκτρόπιο που δυσχεραίνει την τοποθέτηση του βλεφαροδιαστολέα καθώς επίσης και το εντρόπιο- τριχίαση για τον κίνδυνο μετεγχειρητικής φλεγμονής. 19,20,21 4. Ελεγχος ορθοφορίας και κινητικότητας των οφθαλμών 5. Ελεγχος λειτουργίας της αποχετευτικής οδού των δακρύων Η δακρυοκυστίτιδα αποτελεί μόνιμη και ιδιαίτερα επικίνδυνη εστία μικροβίων και πρέπει να αντιμετωπίζεται προεγχειρητικά. 6. Πλήρης εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία Περιλαμβάνει τα παρακάτω: Εξέταση του κερατοειδούς, εκτίμηση της διαύγειάς του, εκτίμηση του βάθους του πρόσθιου θαλάμου. Εκτίμηση του είδους του καταρράκτη (πυρηνικός, μέλας, λευκός, οπίσθιος υποκαψικός). Ελεγχος για τυχόν φακοδόνηση. Είναι πολύ σημαντική παράμετρος διότι μπορεί να οδηγήσει τον χειρουργό σε αλλαγή του είδους της επέμβασης και του ενδοφακού ή σε ένθεση δακτυλίου σταθεροποίησης του περιφακίου επί μερικής ρήξης του Τονομέτρηση Η ύπαρξη οφθαλμικής υπερτονίας ή γλαυκώματος πρέπει να είναι γνωστή στον χειρουργό ώστε να γίνεται σωστά η μετεγχειρητική αντιμετώπιση. 8. Βυθοσκόπηση με μυδρίαση Η ενδελεχής εξέταση του βυθού του οφθαλμού, σε όσο βαθμό είναι εφικτή, οδηγεί τον οφθαλμίατρο σε προγνωστικά συμπεράσματα για το μετεγχειρητικό οπτικό αποτέλεσμα ώστε να ενημερώσει σωστά τον ασθενή. Το διαβητικό οίδημα της ωχράς πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν προεγχειρητικά αφού η επέμβαση μπορεί να το επιδεινώσει. 30,31 9. Βιομετρία για την επιλογή του κατάλληλου τύπου ενδοφακού. 10. Ενδοθηλιομέτρηση, εξαιρετικά χρήσιμη σε σκληρούς φακούς, τραύματα, κερατοπλαστικές, σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης, πρόσθιες ραγοειδίτιδες και σε υποψία παθολογίας του ενδοθηλίου. 22 Β-υπερηχογραφία σε λευκούς ή ώριμους καταρράκτες, ενώ η χρήση του OCT πρόσθιου ή οπίσθιου ημιμορίου μπορεί να βοηθήσει στον λεπτομερέστερο προεγχειρητικό έλεγχο. Η χρήση απλών τρόπων υπολογισμού της μετεγχειρητικής δυνητικής οπτικής οξύτητας (Pinhole για μακριά και κοντά) και σύνθετων (Potential Acuity Meter, laser interferometer, scanning laser ohthalmoscope, Retinal Acuity Meter) 23,24,25 εφαρμόζονται κατά περίπτωση. Η κερατοτοπογραφία βοηθά στη λήψη αποφάσεων σε περιπτώσεις υψηλού ή ανώμαλου αστιγματισμού και άλλων παθήσεων του κερατοειδούς. Το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ) και τα προκλητά δυναμικά του ινιακού λοβού μπορούν να δώσουν συμπληρωματικά στοιχεία σε ειδικές περιπτώσεις για τη λειτουργία του αμφιβληστροειδούς και της οπτικής οδού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lundstrom M, Pesudovs K. Catquest-9SF patient outcomes questionnaire: nineitem short-form Raschscaled revision of the Catquest questionnaire. J Cataract Refract Surg 2009;35: Lamoureux EL, Pesudovs K, Pallant JF, Rees G, Hassell JB, Caudle LE, Keeffe JE. An evaluation of the10-item vision core measure 1 (VCM1) scale (the Core Module of the Vision-Related Quality of Lifescale) using Rasch analysis. Ophthalmic Epidemiol 2008;15: Frost NA, Sparrow JM, Durant JS, Donovan JL, Peters TJ, Brookes ST. Development of a questionnaire for measurement of vision-related quality of life. Ophthalmic Epidemiol 1998;5: Lundstrom M, Roos P, Jensen S, Fregell G. Catquest questionnaire for use in cataract surgery care:description, validity, and reliability. J Cataract Refract Surg 1997;23: Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD, Javitt JC, Sharkey P, Cassard SD, Legro MW, Diener-West M, Bass EB, Damiano AM, et al. The VF-14. An index of functional impairment in patients with cataract. Arch Ophthalmol 1994;112: Action on cataracts Good Practice Guidance. NHS Executive, London. Feb Department of Health National Eye Care Plan, London. May Desai P, Reidy A, Minassian DC. Profile of patients presenting for cataract surgery in the UK: National data collection. Br J Ophthalmol 1999; 83: Desai P, Reidy A, Minassian DC, Vafidis G, Bolger J. Gains from cataract surgery: Visual function and quality of life. Br J Ophthalmol 1996; 80: Cataract surgery in the glaucoma patient. Kung JS, Choi DY, Cheema AS, Singh K. Middle East Afr J Ophthalmol Jan-Mar;22(1): Comparison of Cataract Surgery Alone Versus Cataract Surgery Combined With Trabeculectomy in the Management of Phacomorphic Glaucoma. Senthil S, Chinta S, Rao HL, Choudhari NS, Pathak-Ray V, Mandal AK, Garudadri CS. J Glaucoma Jan Agrawal V et al. Validation of scoring system for preoperative stratification of introperative risk of complications during cataract surgery: Indian multi-centre study. Indian Journal of Ophthalmology 2009; 57: Muhtaseb M et al. A system for preoperative stratification of cataract patients according to risk of intraoperative complications: aprospective analysis o1441 cases. Br J Ophthalmol 2004;88: Chadha V, Borooah S, Tey A, Styles C, Singh J. Floppy iris behaviour during cataract surgery: associations and variations Br J Ophthalmol 2007;91: Bell et al. Tamsulosin and serious adverse events during cataract surgery in men. Journal of American Medical Association 2009; 301: Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, Petty BG, Steinberg EP. The value of routine pre-operative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 2000; 342(3): Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub216. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 19

20 18.Capsular tension rings and related devices: current concepts. Hasanee K, Butler M, Ahmed II. Curr Opin Ophthalmol Feb;17(1): Cataract surgery in patients with ocular surface disease: An update in clinical diagnosis and treatment. Afsharkhamseh N, Movahedan A, Motahari H, Djalilian AR. Saudi J Ophthalmol Jul;28(3): Preoperative evaluation of patients before cataract and refractive surgery. Goldberg DF. Int Ophthalmol Clin Spring;51(2): Reducing the rate of cataract surgery cancellation due to blepharitis. Stead RE, Stuart A, Keller J, Subramaniam S. Eye (Lond) Apr;24(4):742. doi: / eye Epub 2009 Jul Cataract surgery in patients with Fuchs endothelial corneal dystrophy: when to consider a triple procedure. van Cleynenbreugel H, Remeijer L, Hillenaar T. Ophthalmology Feb;121(2): Clinical study for postoperative visual acuity in cataract patients with the potential acuity meter. Tang X, Xing XJ, Fang ZL. Zhonghua Yan Ke Za Zhi Feb;44(2): Chinese. 24.Predictions of postoperative visual outcome in subjects with cataract: a preoperative and postoperative study. Douthwaite WA, Vianya-Estopà M, Elliott DB. Br J Ophthalmol May;91(5): Epub 2006 Nov Capabilities of potential vision test measurements: clinical evaluation in the presence of cataract or macular disease. Vianya-Estopà M, Douthwaite WA, Noble BA, Elliott DB. J Cataract Refract Surg Jul;32(7): Small-incision cataract surgery in patients with Fuch s heterochromic iridocyclitis. Bhargava R, Kumar P, Sharma SK, Ranjan S, Kumar M, Godara R. Nepal J Ophthalmol Jul;6(12). 27. Uveitis in Behçet disease in a tertiary center over 25 years: the KKESH Uveitis Survey Study Group. Arevalo JF, Lasave AF, Al Jindan MY, Al Sabaani NA, Al- Mahmood AM, Al-Zahrani YA, Al Dhibi HA; KKESH Uveitis Survey Study Group; KKESH Uveitis Survey Study Group. Am J Ophthalmol Jan;159(1): e Top ten research advances of ophthalmology in China ( ). Wang N; Ophthalmology Division of Chinese Medical Association. Zhonghua Yan Ke Za Zhi Aug;50(8): Outcomes of cataract surgery in eyes with previous herpes zoster ophthalmicus. He Y, de Melo Franco R, Kron-Gray MM, Musch DC, Soong HK. J Cataract Refract Surg Mar 12. pii: S (15) Outcomes of cataract surgery in diabetic patients: results of the Pan American Collaborative Retina Study Group. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Berrocal M, Wu L, Maia M, Serrano M, Alezzandrini A, Arévalo JF, Dίaz-Llopis M; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Arq Bras Oftalmol Nov- Dec;77(6): Dexamethasone intravitreal implant for pseudophakic cystoid macular edema in patients with diabetes. Khurana RN, Palmer JD, Porco TC, Wieland MR. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina Jan;46(1): Συνοδές οφθαλμικές παθήσεις που επηρεάζουν την απόφαση για εγχείρηση του καταρράκτη Μονόφθαλμοι ασθενείς Ο μονόφθαλμος ασθενής αποτελεί ιδιαίτερη περίπτωση και αντιμετωπίζεται επίσης ιδιαίτερα. Αυτό συμβαίνει λόγω της αυξημένης ευθύνης που βαρύνει τον χειρουργό, αλλά και τον ασθενή. Λειτουργικά οι μονόφθαλμοι ασθενείς έχουν τις ίδιες ενδείξεις με τους υπόλοιπους ασθενείς όσον αφορά στην απόφαση για επέμβαση. Εξετάζονται εάν τα αίτια της απώλειας του άλλου οφθαλμού οφειλόταν σε διεγχειρητικές ή σε μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η απόφαση για την επέμβαση θα πρέπει να συνεκτιμηθεί με την πορεία ωρίμανσης του καταρράκτη ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος της υπερωρίμανσης που εγκυμονεί πιθανές επιπλοκές. 1-3 Ο ρόλος της συνύπαρξης ΗΕΩ Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την επιδείνωση της ΗΕΩ μετά από επέμβαση καταρράκτη αλλά υπάρχει και αντίλογος σε αυτή την άποψη. 4-6 Υπάρχουν, επίσης, ενδείξεις ότι η μετεγχειρητική φλεγμονή επιδεινώνει την ΗΕΩ. 7 Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να επιλεγούν προσεκτικά οι ασθενείς στους οποίους είναι δυνατόν να εφαρμοστεί θεραπεία της ΗΕΩ πριν, κατά ή μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης. Η έκβαση σύμφωνα με μελέτες σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων είναι ικανοποιητική με την οπτική οξύτητα να υπερβαίνει τα 5/10. Η απόφαση για την επέμβαση καταρράκτη θα λαμβάνεται όταν υπάρχει σημαντική μείωση της όρασης λόγω του καταρράκτη και μεγάλη πιθανότητα βελτίωσής της. Θα πρέπει, όμως, να εφιστάται η προσοχή στους ασθενείς ότι η ΗΕΩ μπορεί να περιορίσει το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, αλλά να επισημαίνεται και η πιθανότητα επιδείνωσής της μετά την επέμβαση. 8 Ασθενείς με κερατοπάθεια Η παθήσεις του επιθηλίου και του στρώματος του κερατοειδούς επιπλέκουν την επέμβαση καταρράκτη προκαλώντας μείωση της όρασης. Οι παθήσεις του ενδοθηλίου επιδεινώνονται λόγω της αναμενόμενης απώλειας των ενδοθηλιακών κυττάρων (8-13%) εξαιτίας της επέμβασης. Στους ασθενείς με ενδοθηλιακή δυστροφία Fuchs πρέπει να επισημαίνεται ο κίνδυνος αποδιοργάνωσης του κερατοειδούς μετεγχειρητικά και η πιθανότητα μεταμόσχευσης. Η απόφαση συνεπικουρείται από το ιστορικό (πρωινό θάμβος όρασης), τη φυσική εξέταση (οίδημα κερατοειδούς με «ευκίνητο» επιθήλιο), τις εργαστηριακές εξετάσεις (παχυμετρία μεγαλύτερη από 650μm, αριθμός ενδοθηλιακών κυττάρων, στενός πρόσθιος θάλαμος ) και την ηλικία. Με τη συναίνεση του ασθενούς, όταν ο καταρράκτης αποτελεί την κύρια αιτία μείωσης της όρασης τότε η επέμβαση έχει ένδειξη. 9 Σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να τίθεται σοβαρά και το ενδεχόμενο ταυτόχρονης ή διαδοχικής επέμβασης καταρράκτη - μεταμόσχευσης ενδοθηλίου όταν κατά την κρίση του χειρουργού ο κίνδυνος της μετεγχειρητικής μη αναστρέψιμης θόλωσης του κερατοειδούς είναι βέβαιος. 10 Καταρράκτης και γλαύκωμα Η αντιμετώπιση του γλαυκώματος σε ασθενείς με καταρράκτη αφορά πρωτίστως το πεδίο της κύριας πάθησης. Υπάρχουν όμως κάποια δεδομένα που πρέπει να ληφθούν υπόψη όταν προγραμματίζεται επέμβαση καταρράκτη σε γλαυκωματικούς. Οι επιλογές μας σε αυτούς τους ασθενείς είναι: α. Επέμβαση καταρράκτη και συντηρητική αντιμετώπιση του γλαυκώματος. β. Αντιγλαυκωματική επέμβαση και σε δεύτερο χρόνο επέμβαση καταρράκτη και γ. Συνδυασμένη επέμβαση. 11 Η διηθητική επέμβαση για το γλαύκωμα μπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη του καταρράκτη. 12 Σε μελέτη ασθενών με προηγηθείσα συριγγοποιητική αντιγλαυκωματική επέμβαση το 3% παρουσίασε ανεπάρκεια της αμπούλας που χρειάστηκε επανεπέμβαση 13. Η επέμβαση καταρράκτη μπορεί να προκαλέσει άνοδο της ενδοφθάλμιας πίεσης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο με συνέπεια να προκληθούν σοβαρές βλάβες των οπτικών πεδίων. Η συνδυασμένη επέμβαση προτείνεται σε ασθενείς με καταρράκτη και γλαύκωμα πάντα φυσικά μετά από ενημέρωση και συναίνεσή τους. Ο αριθμός των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων, το επίπεδο ρύθμισης της ΕΟΠ και η κατάσταση των οπτικών νεύρων και της οφθαλμικής επιφάνειας επηρεάζουν τις αποφάσεις. Καταρράκτης και διαβήτης Η επέμβαση του καταρράκτη μπορεί να προκαλέσει την επιδείνωση της υφιστάμενης αμφιβληστροειδοπάθειας συμπεριλαμβανομένου και του διαβητικού οιδήματος της ωχράς. Θα πρέπει να εκτιμηθεί με ακρίβεια προεγχειρητικά η λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς. 14,15 Το κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς θα πρέπει να αντιμετωπιστεί προεγχειρητικά. 20 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

21 Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για το ενδεχόμενο επιδείνωσης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και να δίνουν τη συγκατάθεσή τους. 16,17 Παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια με ενδοϋαλοειδική αιμορραγία ή ελκτική αποκόλληση πρέπει ενδεχομένως να αντιμετωπιστεί σε συνδυασμό με υαλοειδεκτομή. Η επέμβαση καταρράκτη, ανεξάρτητα από το στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, επιβάλλεται και στις περιπτώσεις που είναι δυσχερής η παρακολούθηση και αντιμετώπισή της παθολογίας του αμφιβληστροειδούς (π.χ. με φωτοπηξία ή ενδοϋλοειδικές εγχύσεις ). Το ίδιο ισχύει και για άλλες συναφείς παθήσεις του βυθού που χρήζουν παρακολούθησης και θεραπείας (ΗΕΩ, απόφραξη φλέβας). Καταρράκτης με συνυπάρχουσα ενδοφθάλμια φλεγμονή Υπάρχουν αρκετές παθήσεις και σύνδρομα σχετιζόμενα με ενδοφθάλμια φλεγμονή. Η έκβαση της επέμβασης καταρράκτη εξαρτάται ιδίως από τον τύπο της ραγοειδίτιδας (πρόσθια-οπίσθια, οξεία-χρόνια) όπως και από αυτή καθεαυτή τη νοσολογική οντότητα. Πολλές φορές ο ίδιος ο καταρράκτης οφείλεται στην κορτιζόνη που χορηγείται στις χρόνιες φλεγμονές του οφθαλμού. Στην παρουσία της χρόνιας ραγοειδίτιδας οι χειρουργοί θα πρέπει να είναι ενήμεροι των κινδύνων που σχετίζονται με την επέμβαση, ώστε να επιλέξουν τον χρόνο της επέμβασης, το είδος και τη θέση του ενδοφακού ή και τις συνδυασμένες επεμβάσεις με το οπίσθιο ημιμόριο και οι ασθενείς να γνωρίζουν περί της μειωμένης πιθανότητας βελτίωσης της οπτικής λειτουργίας, ιδιαίτερα όταν οι υποκείμενες νόσοι σχετίζονται με βλάβες της ωχράς ή του οπτικού νεύρου. Ετσι, η επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς με χρόνια ραγοειδίτιδα θα πρέπει να γίνεται μετά από έλεγχο και αντιμετώπιση της ενεργού φλεγμονής για τρεις (3) μήνες εκτός εάν η καθυστέρηση της επέμβασης μειώνει το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. 18,19 Η παρουσία οπίσθιων συνεχειών και η ιδιαιτερότητα της μετεγχειρητικής πορείας αποτελούν συνθήκες δυσκολίας. Καταρράκτης και ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο Το σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης λόγω της επίδρασής του στο μέγεθος της κόρης και στη ζίννειο ζώνη, αυξάνει το ποσοστό ρήξης του περιφακίου, ρήξης ή απόσπασης της ζιννείου καθώς και πτώσης του πυρήνα. 20 Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς το μέγεθος του βάθους του πρόσθιου θαλάμου μπορεί να αποτελέσει ένδειξη την ανεπάρκειας της ζιννείου και στο σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης. Προεγχειρητικό βάθος πρόσθιου θαλάμου μικρότερο των 2,5mm σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών. 21 Η συνύπαρξη γλαυκώματος αποτελεί έναν επιπρόσθετο παράγοντα δυσκολίας. Καταρράκτης σε συνδυασμό με προηγηθείσα ή σύγχρονη υαλοειδεκτομή Τεχνικά η επέμβαση καταρράκτη μετά από υαλοειδεκτομή έχει την ίδια έκβαση με τις συνήθεις επεμβάσεις, με το οπτικό αποτέλεσμα να εξαρτάται από τη λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς, 22,23 έχει όμως διεγχειρητικές ιδιαιτερότητες. Η συνδυασμένη επέμβαση καταρράκτη-υαλοειδεκτομής συνηθίζεται σε περιπτώσεις παθολογίας των οπίσθιων μορίων, όπως παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, οπή ωχράς και επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. 24 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Pomberg ML, Miller KM. Functional visual outcomes of cataract extraction in monocular versus binocular patients. Am J Ophthalmol 2004;138: Marback RF, Temporini ER, Kara Júnior N. Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular versus binocularvision. Hospital das Clίnicas, Universidade de S ~ ao Paulo, SP, Brasil 3. Trotter WL, Miller KM. Outcomes of cataract extraction in functionally monocular patients: case-control study. J Cataract Refract Surg 2002;28: Wang JJ, Klein R, Smith W, et al. Cataract surgery and the 5- year incidence of late-stage age-related maculopathy: pooled findings from the Beaver Dam and Blue Mountains eye studies. Ophthalmology 2003;110: Klein R, Klein BE, Wong TY, Tomany SC, Cruikshanks KJ. The association of cataract and cataract surgery with the longterm incidence of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 2002;120: Velez G, Weiter JJ. Cataract extraction and age-related macular degeneration: associations, diagnosis and management. Semin Ophthalmol 2002;17: Pham TQ, Wang JJ, Maloof A, Mitchell P. Cataract surgery in patients with agerelated maculopathy: preoperative diagnosis and postoperative visual acuity. Clin Experiment Ophthalmol 2005;33: Stock MV, Vollman DE, Baze EF, Chomsky AS, Daly MK, Lawrence M. Functional visual improvement after cataract surgery in eyes with age-related macular degeneration; Results of the Ophthalmic Surgical Outcomes Data (OSOD) Project, Ιnvest Ophthalmol Vis Sci Mar 3. pii: IOVS doi: / iovs Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology 2005;112: American Academy of Ophthalmology, Patients with Fuchs and Cataract: Staged or combined Procedures? Clinical Update, Jan. 2012, Eyenet 11. Verges C, Cazal J, Lavin C. Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16: Budenz DL 1, Gedde SJ. New options for combined cataract and glaucoma surgery, Curr Opin Ophthalmol Mar;25(2): Crichton AC, Kirker AW. Intraocular pressure and medication control after clear corneal phacoemulsification and AcrySofτ posterior chamber intraocular lens implantation in patients with filtering blebs. J Glaucoma 2001;10: Lahey JM, Francis RR, Kearney JJ, Cheung M. Combining phacoemulsification and vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy. Curr Opin Ophthalmol 2004;15: Murtha T, Cavallerano J. The management of diabetic eye disease in the setting of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2007;18: Mittra RA, Borillo JL, Dev S, Mieler WF, Konig SB. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemsulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 2000;118: Antcliff RJ, Poulson A, Flanagan DW. Phacoemulsification in diabetics. Eye 1996;10: Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia, Pa.: WB Saunders Company; Foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2003;14: Drolsum L, Ringvold A, Nicolaissen B. Cataract and glaucoma surgery in pseudoexfoliation syndrome: a review. Acta Ophthalmol Scand 2007;85: Küchle M, Viestenz A, Martus P, Händel A, Jünemann A, Naumann GO. Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 2000;129: Braunstein RE, Airiani S. Cataract surgery results after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol 2003;14: Chang MA, Parides MK, Chang S, Braunstein RE. Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy. Ophthalmology 2002;109: Chaudhry NA, Cohen KA, Flynn HW Jr, Murray TG. Combined pars plana vitrectomy and lens management in complex vitreoretinal disease. Semin Ophthalmol 2003;18: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 21

22 Βιομετρία Εισαγωγή Η εξέλιξη στη χειρουργική του καταρράκτη τόσο στα μηχανήματα της φακοθρυψίας όσο και στο σχεδιασμό των ενδοφακών έχει ως αποτέλεσμα τις αυξημένες απαιτήσεις τόσο των ασθενών όσο και των ιατρών ως προς το τελικό αποτέλεσμα της επέμβασης. Ενα από τα σημαντικότερα βήματα για τη μετεγχειρητική οπτική οξύτητα του ασθενούς, είναι η σωστή βιομετρία. Ορισμός Η ακριβής μέτρηση της διαθλαστικής δύναμης του ενδοφακού που θα πρέπει να τοποθετηθεί μετά από μια επέμβαση καταρράκτη για την επίτευξη της στοχευόμενης μετεγχειρητικής διάθλασης του ασθενούς. Τεχνικές Βιομετρίας Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του αξονικού μήκους είναι η Α-υπερηχογράφια και η οπτική βιομετρία (IOL Master, Lenstar). Η Α- υπερηχογραφία γίνεται με δύο τρόπους, την τεχνική της επιπέδωσης και την τεχνική της εμβάπτισης. Με την τεχνική της επιπέδωσης, το probe των υπερήχων συμπιέζει τον κερατοειδή με αποτέλεσμα το τελικό αξονικό μήκος που καταγράφεται να εξαρτάται από την πίεση που ασκείται στον κερατοειδή. Είναι μια μέθοδος που εξαρτάται κατά πολύ από την ικανότητα και την εμπειρία του εξεταστή. 1-3 Οταν χρησιμοποιείται η τεχνική εμβάπτισης, το probe των υπερήχων δεν έρχονται σε άμεση επαφή με τον κερατοειδή, καθιστώντας τις μετρήσεις πιο ακριβείς. Οπτική βιομετρία είναι μια μέθοδος υψηλής ανάλυσης για τη μέτρηση του αξονικού μήκους που χρησιμοποιεί μια εξειδικευμένη πηγή φωτός αντί για υπέρηχο. Είναι πιο ακριβής από την A-υπερηχογραφική βιομετρία 1,4,5 αφού η ακρίβειά της φτάνει το ±0,02mm 6 σε σχέση με το ±0,12mm 7 της υπερηχογραφίας. Με την οπτική βιομετρία το σφαιρικό ισοδύναμο του ασθενούς είναι πιο κοντά στη στοχευόμενη μετεγχειρητική διάθλαση Επίσης, με την οπτική βιομετρία μπορεί να μετρηθεί το βάθος του πρόσθιου θαλάμου. Τα πλεονεκτήματα της οπτικής βιομετρίας είναι η ευκολία, η ταχύτητα της αυτοματοποιημένης λειτουργίας και η πραγματική μέτρηση του αξονικού μήκους στο επίπεδο του οπτικού άξονα Η οπτική βιομετρία υπερέχει όταν ο ασθενής έχει σιλικόνη στην υαλοειδική κοιλότητα. 13,14 Παρά τις πρόσφατες προόδους στην οπτική βιομετρία που επιτρέπουν τη μέτρηση του αξονικού μήκους ακόμη και σε πιο πυκνούς καταρράκτες, 15 η Α-υπερηχογραφική βιομετρία μπορεί να είναι αναγκαία για τη μέτρηση του αξονικού μήκους σε ορισμένους πολύ πυκνούς καταρράκτες ή όταν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να προσηλώσει. 16,17 Η μέτρηση και η σύγκριση του αξονικού μήκους των δύο οφθαλμών είναι πάντοτε χρήσιμη ακόμη και όταν δεν έχει προγραμματιστεί χειρουργική επέμβαση για τον άλλο οφθαλμό, ιδιαιτέρως σε αδυναμία μέτρησης του καταρρακτικού οφθαλμού. Κερατομετρία Οι φόρμουλες για τον υπολογισμό της δύναμης του ενδοφακού βασίζονται στην κερατομετρία για τον προσδιορισμό της διαθλαστικής δύναμης του κερατοειδούς. Αυτές οι μετρήσεις μπορούν να ληφθούν με χειροκίνητο ή με αυτοματοποιημένο κερατόμετρο ή με τοπογραφία του κερατοειδούς. Σημαντική βελτίωση στον προσδιορισμό της διαθλαστικής ισχύος του κερατοειδούς παρέχουν οι σύγχρονες τομογραφίες (π.χ. Schiemflung καμερα), όπου υπολογίζεται η συνολική μέση ισχύς ως ανυσματικό άθροισμα της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε κερατοειδείς που έχουν υποστεί επεμβάσεις. Η τοπογραφία του κερατοειδούς επιλέγεται ειδικά όταν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί τορικός ενδοφακός για τη διόρθωση του κερατοειδικού αστιγματισμού. Βιομετρικά δεδομένα Οταν δεν υπάρχει κάποια παθολογία (ετερόπλευρο διαθλαστικό σφάλμα, κολόβωμα, σταφύλωμα,) τα περισσότερα άτομα έχουν παρόμοια αξονικά μήκη στους δυο οφθαλμούς. Στο 92% των οφθαλμών τα αξονικά μήκη εμπίπτουν εντός της περιοχής των 21,0 έως 25,5mm. Οι περισσότεροι κερατοειδείς έχουν παρόμοιες κερατομετρικές ενδείξεις μεταξύ των δύο οφθαλμών του ατόμου. Το 99% των κερατοειδικών ενδείξεων είναι εντός του εύρους 40D προς 48D. Η βιομετρία θα πρέπει να επαναληφθεί όταν: 18 το αξονικό μήκος είναι <21,20mm ή > 26,60mm η μέση δύναμη του κερατοειδούς είναι <41D ή> 47D ο κερατοειδικός αστιγματισμός είναι > 2,5D η διαφορά του αξονικού μήκος μεταξύ των δύο οφθαλμών είναι > 0,7 χιλιοστά η διαφορά της μέσης δύναμης του κερατοειδούς των δύο οφθαλμών είναι > 0,9 διοπτρίες. Φόρμουλες μέτρησης του ενδοφακού Οι φόρμουλες που χρησιμοποιούνται για την επιλογή του ενδοφακού είναι οι τρίτης γενιάς φόρμουλες υπολογισμού, όπως Holladay, και SRK/T και οι τέταρτης γενιάς, όπως η Haigis και η Holladay 2 32 στις οποίες γίνονται και πρόσθετες μετρήσεις, όπως το βάθος πρόσθιου θαλάμου, το πάχος του φακού και η οριζόντια διάμετρος του κερατοειδούς σε μια προσπάθεια να καθοριστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πραγματική θέση του φακού (effective lens position) στην οποία θα τοποθετηθεί ο ενδοφακός. Ολες οι μοντέρνες φόρμουλες έχουν άριστα αποτελέσματα σε οφθαλμούς με φυσιολογικό αξονικό μήκος. Σε μυωπικούς οφθαλμούς συνιστάται η Holladay 2, η Haigis και η SRK/T ενώ σε υπερμετρωπικούς η Hoffer Q και η Haigis. 27,28 Σταθερά του ενδοφακού (IOL constant) Η εκτιμώμενες σταθερές του ενδοφακού δημοσιεύονται από τους κατασκευαστές για την κάθε φόρμουλα μέτρησης. Τα τελευταία χρόνια με τη χρήση της οπτικής βιομετρίας οι σταθερές των ενδοφακών αλλάζουν ανάλογα με ποια μέθοδο βιομετρίας χρησιμοποιείται. Αυτό συμβαίνει γιατί τα αξονικά μήκη που υπολογίζονται με τις δύο μεθόδους δεν είναι ίδια. Με την υπερηχογραφική βιομετρία το αξονικό μήκος ενός οφθαλμού υπολογίζεται λίγο μικρότερο σε σχέση με την οπτική βιομετρία. 3,29 Ετσι αν χρησιμοποιηθεί η υπερηχογραφική σταθερά του ενδοφακού στην οπτική βιομετρία, είναι πιθανό να υπάρξει υπερμετρωπική απόκλιση στην τελική διαθλαστική δύναμη του οφθαλμού. 27 Υπάρχει η δυνατότητα από τους χειρουργούς να βελτιστοποιήσουν τα αποτελέσματά τους με εξατομικευμένες τροποποιήσεις που μπορούν να κάνουν στη σταθερά του ενδοφακού που χρησιμοποιούν ανάλογα με τα μετεγχειρητικά τους αποτελέσματα. Αυτό μπορεί να γίνει με την εισαγωγή των μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων στο IOL Master ή με τη χρήση μιας από τις on line υπηρεσίες που παρέχονται από τον Δρ Haigis 30 ή τον Δρ Hill. 31 Εκτέλεση της Βιομετρίας Η βιομετρία είναι μια εξειδικευμένη διαδικασία, τα αποτελέσματα της οποίας είναι ζωτικής σημασίας για την επιτυχία της επέμβασης. Είναι σημαντικό οι μετρήσεις να διενεργούνται κατά τρόπο συνεπή με τη χρήση τυποποιημένων ρυθμίσεων. Η βιομετρία θα πρέπει να γίνεται αρκετά νωρίτερα από το χειρουργείο για να μπορέσει ο χειρουργός να συζητήσει και να εξετάσει τις ατομικές επιθυμίες και ανάγκες του ασθενούς στην επιλογή της κατάλληλης μετεγχειρητικής διάθλασης. Εάν ο ασθενής είναι χρήστης φακών επαφής, ιδανικό θα είναι να απέχει μία εβδομάδα από τους μαλακούς και δύο εβδομάδες από τους σκληρούς φακούς πριν τη μέτρηση. Τέλος, είναι προτιμότερο η βιομετρία να γίνεται πριν από τη μυδρίαση και την τονομέτρηση. 22 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

23 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Findl O, Kriechbaum K, Sacu S, et al. Influence of operator experience on the performance of ultrasound biometry compared to optical biometry before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29: Shammas HJ. A comparison of immersion and contact techniques for axial length measurement. J Am Intraocul Implant Soc 1984;10: Schelenz J, Kammann J. Comparison of contact and immersion techniques for axial length measurement and implant power calculation. J Cataract Refract Surg 1989;15: Eleftheriadis H. IOLMaster biometry: refractive results of 100 consecutive cases. Br J Ophthalmol 2003;87: Connors R III, Boseman P III, Olson RJ. Accuracy and reproducibility of biometry using partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2002;28: Drexler W, Findl O, Menapace R, et al. Partial coherence interferometry: a novel approach to biometry in cataract surgery. Am J Ophthalmol 1998; 126(4): Binkhorst RD. The accuracy of ultrasonic measurement of the axial length of the eye. Ophthalmic Surg1981; 12(5): Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238: Packer M, Fine IH, Hoffman RS, et al. Immersion A-scan compared with partial coherence interferometry: outcomes analysis. J Cataract Refract Surg 2002;28: Landers J, Goggin M. Comparison of refractive outcomes using immersion ultrasound biometry and IOLMaster biometry. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37: Lege BA, Haigis W. Laser interference biometry versus ultrasound biometry in certain clinical conditions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242: Sheng H, Bottjer CA, Bullimore MA. Ocular component measurement using the Zeiss IOL Master. Optom Vis Sci 2004; 81(1): Dietlein TS, Roessler G, Luke C, et al. Signal quality of biometry in silicone oilfilled eyes using partial coherence laser interferometry. J Cataract Refract Surg 2005;31: Hill W, Li W, Koch DD. IOL power calculation in eyes that have undergone LASIK/PRK/RK. Version 3.9. American Society of Cataract and Refractive Surgery. Available at: Accessed July 8, Hill W, Angeles R, Otani T. Evaluation of a new IOLMaster algorithm to measure axial length. J Cataract Refract Surg 2008;34: Freeman G, Pesudovs K. The impact of cataract severity on measurement acquisition with the IOLMaster. Acta Ophthalmol Scand 2005;83: Tehrani M, Krummenauer F, Blom E, Dick HB. Evaluation of the practicality of optical biometry and applanation ultrasound in 253 eyes. J Cataract Refract Surg 2003;29: Knox-Cartwright N, Johnston RL, Sparrow JM. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: when should optical biometric measurements be rechecked? Eye(Lond) 2010 May;24(5): Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg 1993;19: Erratum. J Cataract Refract Surg 1994;20: Zuberbuhler B, Morrell AJ. Errata in printed Hoffer Q formula. J Cataract Refract Surg 2007;33:2; author reply Hoffer KJ. Clinical results using the Holladay 2 intraocular lens power formula. J Cataract Refract Surg 2000;26: Olsen T, Corydon L, Gimbel H. Intraocular lens power calculation with an improved anterior chamber depth prediction algorithm. J Cataract Refract Surg 1995;21: Hoffmann PC, Hutz WW, Eckhardt HB. Significance of optic formula selection for postoperative refraction after cataract operation [in German]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211: Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intraocular lens implant power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990;16: Haigis W. Intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35: Tuft SJ, Bunce C.Axial length and age at cataract surgery. J Cataract Refract Surg May;30(5): Aristodemou P, Knox Cartwrigth NE, Sparrow JM, Johnston RL. Formula choice: Hoffer Q, Holladay 1, or SRK/T and refractive outcomes in 8108 eyes after cataract surgery with biometry by partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2011 Jan;37(1): Maclaren RE, Natkunarajah M, Riaz Y, Bourne RRA, Ristori M, Allan BDS. Biometry and Formula Accuracy With Intraocular Lenses Used for Cataract Surgery in Extreme Hyperopia. Am J Ophthalmol2007; 143: Goyal R, North RV, Morgan JE. Comparison of laser interferometry and ultrasound A-scan in the measurement of axial length. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: Haigis W User Group for Laser Interference Biometry. [Online] Available from (Accessed 9 September 2013). 31. Hill W IOL Power Calculations Physician Downloads. [Online] Available from (Accessed 29 September 2013). Συστηματικές παθήσεις και λήψη φαρμάκων Προεγχειρητική έρευνα Σε έρευνα που έγινε επί επεμβάσεων καταρράκτη, αποδείχτηκε ότι ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος δεν μείωσε τη συχνότητα των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών 1. Εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται ιδιαίτερα όταν το ιστορικό ή η φυσική εξέταση θέτει την ένδειξη του ελέγχου. Για τους ασθενείς χωρίς ιστορικό συγκεκριμένης συστηματικής πάθησης και χωρίς παθολογικά ευρήματα από τη φυσική εξέταση, δεν απαιτούνται ειδικές εξετάσεις και ο ενδεχόμενος εργαστηριακός έλεγχος γίνεται κατά περίπτωση. Οι χειρουργοί συνηθίζουν να εφαρμόζουν μία ρουτίνα εργαστηριακών εξετάσεων όπως αναφέρεται παρακάτω. Η υπέρταση πρέπει να ρυθμιστεί ικανοποιητικά πριν από τον προγραμματισμό της επέμβασης. Η στηθάγχη πρέπει να αντιμετωπιστεί με τα συνήθη αντιστηθαγχικά φάρμακα του ασθενούς και τη συμβουλή του καρδιολόγου και γενικά, δεν πρέπει να γίνεται επέμβαση εντός τριών μηνών από έμφραγμα μυοκαρδίου. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να έχουν καλά επίπεδα σακχάρου αίματος. Αν προγραμματιστεί επέμβαση με ΠΑ οι ασθενείς πρέπει να έχουν πάρει τα φάρμακά τους πριν την επέμβαση. Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονική νόσο ωφελούνται από τη χρήση ανοιχτού οθονίου και από την παροχή οξυγόνου. Ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή (Warfarin) πρέπει να κάνουν τον εργαστηριακό έλεγχο της πηκτικότητας προεγχειρητικά με οδηγίες του θεράποντος ιατρού. 7 Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και επέμβαση καταρράκτη Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη είναι ηλικιωμένοι που λαμβάνουν συστηματικά φάρμακα σε ποσοστό 84% 2. Ιδιαίτερη σημασία στην καταγραφή της συστηματικής αγωγής προεγχειρητικά υπάρχει στα αντιθρομβωτικά και αντιαιμοπεταλιακά σκευάσματα, που NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 23

24 μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο της αιμορραγικής επιπλοκής τόσο στην αναισθησία όσο και διεγχειρητικά. 8,9,10 Η διακοπή τους γίνεται σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό που τα χορήγησε στον ασθενή. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίνεται στην επιλογή της τοπικής αναισθησίας με σταγόνες ή της υπο τενώνειας έναντι της οπισθοβόλβιας, καθώς η χρήση βελόνας αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκής που απειλεί την όραση. 11,12,13 Φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπερτροφίας του προστάτη Η λήψη α 1 αδρενεργικών αναστολέων (Tamsulocin κ.ά.) για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων δυσουρίας στην υπερτροφία του προστάτη σχετίζεται άμεσα με την εμφάνιση του συνδρόμου διεγχειρητικής χαλαρής ίριδος (IFIS) 14,16,17 που χαρακτηρίζεται από: Μειωμένη μυδρίαση προεγχειρητικά. Διεγχειρητική μύση. Κυματισμό της ίριδας. Τάση εξόδου της ίριδας από τις τομές. Προεγχειρητικά: Η διακοπή του φαρμάκου βελτιώνει τη μυδρίαση, αλλά δεν προλαμβάνει το IFIS 3. Δημιουργεί επιπλέον προβλήματα δυσουρίας. Η χρήση σταγόνων μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους κολλυρίου για μία εβδομάδα πριν την επέμβαση έχει καλά αποτελέσματα στη μυδρίαση. Διεγχειρητικά: Εγχυση επινεφρίνης (Adrenaline 1:4000) στον πρόσθιο θάλαμο ή στο BSS, καθώς και η έγχυση στον πρόσθιο θάλαμο φαινυλεφρίνης (0,25ml unpreserved Phenylephrine 2,5% σε 2ml BSS) κατά την κρίση του χειρουργού μειώνει σημαντικά την εμφάνιση του συνδρόμου, 4,5,15 όπως και η χρήση δακτυλίου ίριδας 6 όπου απαιτείται. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Schein OD, Katz J, Bass EB et al. The value of routine pre-operative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 2000; 342: Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, Galloway PH, Lambert G, Chung AKK, Eke T, Sparrow JM and the UK EPR User Group. The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye 2009; 23: Blouin MC,Blouin J,Perreault S,Lapointe A& Dagomir A (2007):Intraoperative Floppy-iris S. associated with α adrenergic inhibitors:comparison of Tamsulosin with Alfuzocin.J Cataract and refractive Surg.33: Masket S &Belani S(2007): Combinedpreoperative topical atropine sulfate 15 and intracameral non presered epinephrine hydrochloride 1;4000 for management of IFIS.J Cataract Refract. Surg. 33: SlackJW,EdelhauserHF & Helenek MJ(1990)A bisulfate-fre intraocular epinephrine solution. Am. J. Of Ophth.110: BoughtonB,(2008)New pupil expansion ring for flopy iris, Eyenet, Jan.2008, Risk assessment of simple phacoemulsification in patients on combined anticoagulant and antiplatelet therapy. Barequet IS, Sachs D, Shenkman B, Priel A, Wasserzug Y, Budnik I, Moisseiev J, Salomon O. J Cataract Refract Surg Aug;37(8): Intraocular surgery with warfarin anticoagulation. Kadyan A, Edmunds MR. J Cataract Refract Surg Apr;36(4):701; author reply Sub-Tenon s anesthesia with aspirin, warfarin, and clopidogrel. Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. J Cataract Refract Surg Jun;32(6): Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, Fleisher LA, Schein OD; Study of Medical Testing for Cataract Surgery Team. Ophthalmology Sep;110(9): Anticoagulation and cataract surgery: a review of the current literature. Konstantatos A. Anaesth Intensive Care Feb;29(1): Sub-Tenon s anaesthesia. O Reilly J, Logan P. Br J Ophthalmol May;82(5): Intraoperative eye position after sub-tenon s anesthesia for cataract surgery. Kumar N, Jivan S, Pulpa V, Butler J, Khan MY. Can J Ophthalmol Aug;41(4): Intraoperative floppy iris syndrome in Indian population: a prospective study on incidence, risk factors, and impact on operative performance.goyal S, Dalela D, Goyal NK, Chawla S, Dhesi R, Kamboj B, Dalela A.Indian J Ophthalmol Aug;62(8): Comparing the efficacy of mydriatic cocktail-soaked sponge and conventional pupil dilation in patients using tamsulosin - a randomized controlled trial. Hargitai J, Vezendi L, Vigstrup J, Eisgart F, Lundbye-Christensen S, Hargitai B, Vorum H. BMC Ophthalmol Dec 20;13: Impact of tamsulosin exposure on late complications following cataract surgery: retrospective cohort study. González-Martίn-Moro J, González-Lόpez JJ, Gόmez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J, Cobo-Soriano R. Int Ophthalmol Aug;34(4): Floppy iris syndrome: a drug-related complication of cataract surgery. Ramsey E, Ramsey BL 3rd, Childers J. JAAPA May;25(5):37-8, 41. Επιλογή ενδοφακού Εισαγωγή Η ένθεση του ενδοφακού είναι η μέθοδος επιλογής για τη διόρθωση της μετεγχειρητικής αφακίας, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις. 1 Η ένθεση ενδοφακού οπίσθιου θαλάμου μέσα στον σάκο του περιφακίου είναι η ενδεδειγμένη επιλογή. 2 Οι χειρουργοί μπορούν να επιλέξουν από μια μεγάλη ποικιλία ενδοφακών σε ό,τι αφορά στον σχεδιασμό τους και στο υλικό κατασκευής τους με βάση τις ανάγκες των ασθενών τους. Είναι σημαντικό σε κάθε χειρουργείο (ιδιαίτερα στα χειρουργεία που έχουν αυξημένο ποσοστό επιπλοκών) να είναι διαθέσιμοι όχι μόνο ο φακός που έχει επιλεγεί εκ των προτέρων από τον χειρουργό με βάση τη βιομετρία που έχει γίνει για ένθεση μέσα στον σάκο του περιφακίου αλλά και οι εναλλακτικοί φακοί που μπορεί να χρειαστούν σε περίπτωση επιπλοκής, όπως ένθεση στο sulcus ή στον πρόσθιο θάλαμο. Χαρακτηριστικά των ενδοφακών Μέγεθος του ενδοφακού Το μέγεθος του ενδοφακού έχει να κάνει με δύο παραμέτρους. Τη διάμετρο του οπτικού τμήματος και το συνολικό μήκος του μαζί με τις αγκύλες στήριξης. Η πιο συχνή διάμετρος οπτικού τμήματος ενδοφακού που χρησιμοποιείται είναι 6mm με συνολικό μήκος ενδοφακού 12mm. Ανάλογα όμως με το μέγεθος του οφθαλμού, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μικρότερος σε υπερμετρωπικούς οφθαλμούς ή μεγαλύτερος ενδοφακός σε μυωπικούς οφθαλμούς. Επίσης, έχει μελετηθεί ότι οι ενδοφακοί με μεγαλύτερο οπτικό τμήμα υπερέχουν ως προς το κεντράρισμα, έχουν λιγότερα δυσφωτοπικά φαινόμενα σε ασθενείς με μεγαλύτερες κόρες και μικρότερο ποσοστό εμφάνισης θόλωσης οπίσθιου περιφακίου. 3 Υλικό κατασκευής Οι ενδοφακοί που χρησιμοποιούνται συνήθως σήμερα είναι αναδιπλούμενοι και κατασκευασμένοι από σιλικόνη ή ακρυλικό (υδρόφιλο ή υδρόφοβο/κολλαγόνο). Σιλικόνη Οι ενδοφακοί από σιλικόνη έχουν ενοχοποιηθεί για μεγαλύτερα ποσοστά θόλωσης οπίσθιου περιφακίου (ΘΟΠ) αν και αυτό που φαίνεται ότι έχει μεγαλύτερη σημασία είναι η διαμόρφωση της άκρης της περιφέρειας του οπτικού τμήματος του ενδοφακού. Ενδοφακοί σιλικόνης με τετραγωνισμένη περιφέρεια έχουν ικανοποιητικό προφίλ πρόληψης ΘΟΠ. 4 Επίσης οι νεότεροι ενδοφακοί σιλικόνης έχουν 24 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

25 παρόμοια ποσοστά φλεγμονής σε σχέση με τους υδρόφοβους ακρυλικούς ενδοφακούς. Τέλος, φαίνεται να έχουν ενδεχομένως καλύτερη συμπεριφορά όσον αφορά στα δυσφωτοπικά φαινόμενα σε σχέση με τους ακρυλικούς ενδοφακούς. 5,6 Υδρόφοβο ακρυλικό Οι υδρόφοβοι ακρυλικοί ενδοφακοί είναι μακράν οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι φακοί σήμερα. Οι περισσότεροι είναι σχεδιασμένοι με τετραγωνισμένη άκρη της περιφέρειας του οπτικού τους τμήματος και σχετίζονται με μειωμένα ποσοστά ΘΟΠ. 4 Υδρόφιλο ακρυλικό Οι υδρόφιλοι ακρυλικοί φακοί είναι ίσως οι πιο βιοσυμβατοί ενδοφακοί και αποτελούν ένδειξη ακόμη και σε οφθαλμούς με ιστορικό ραγοειδίτιδας. 7 Παρά το βελτιωμένο σχήμα της περιφέρειας του οπτικού τμήματος των νεότερων ενδοφακών φαίνεται να σχετίζονται με το μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης ΘΟΠ. 8 Οι αγκύλες στήριξης Οι περισσότεροι ενδοφακοί σήμερα κατασκευάζονται εξ ολοκλήρου από το ίδιο υλικό (one piece IOL). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την πιο εύκολη ένθεσή τους σε σχέση με ενδοφακούς όπου οι αγκύλες είναι κατασκευασμένες από άλλο υλικό όπως PMMA ή Prolene (three pieces IOL). Ο ενδοφακός three pieces έχει ειδική ένδειξη όταν πρέπει να τοποθετηθεί στο sulcus και είναι πιο εύκολο να συρραφεί ή να στερεωθεί στην ίριδα ή τον σκληρό. Ασφαιρικότητα Είναι γνωστό ότι ο κερατοειδής εισάγει θετικές σφαιρικές εκτροπές ενώ ο κρυσταλλοειδής φακός έχει αρνητικές σφαιρικές εκτροπές με αποτέλεσμα να υπάρχει μια εξουδετέρωση των εκτροπών. Μετά το χειρουργείο του καταρράκτη, η εισαγωγή ενός ενδοφακού με σφαιρικότητα έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των τελικών σφαιρικών εκτροπών του οφθαλμού. Η επιλογή ενός ασφαιρικού ή ακόμη και ενός φακού με αρνητικές σφαιρικές εκτροπές δείχνει να βελτιώνει την ευαισθησία στις φωτεινές αντιθέσεις (contrast sensitivity) Ωστόσο, τα πιθανά οφέλη από τους ασφαιρικούς ενδοφακούς παραμένουν αμφιλεγόμενα, ιδιαίτερα στους τομείς της λειτουργικότητας και στο βάθος εστίασης, 24 ενώ τα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα μπορεί να επηρεαστούν από το μέγεθος της κόρης, 25 από τη λοξή θέση του ενδοφακού (tilt) 26 και από την αποκέντρωση. 27 Φίλτρο Ο κρυσταλλοειδής φακός φιλτράρει το μπλε φως της ηλιακής ακτινοβολίας. Μετά την επέμβαση του καταρράκτη, η ένθεση ενός διάφανου ενδοφακού έχει ως αποτέλεσμα την έκθεση του αμφιβληστροειδούς σε αυξημένα επίπεδα φωτός στο μπλε άκρο του φάσματος που φαίνεται να προκαλούν αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας. 28 Με αυτά τα δεδομένα κάποιοι ενδοφακοί κατασκευάζονται με φίλτρο για το μπλε φως και η χρήση τους δείχνει να επιβραδύνει την εξέλιξη της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς. Λειτουργικότητα Ο συνήθης ενδοφακός είναι μονοεστιακός. Τα τελευταία χρόνια με την εξέλιξη της τεχνολογίας των ενδοφακών έχουμε τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσουμε ενδοφακούς με περισσότερες ιδιότητες. Αυτοί είναι οι τορικοί, οι πολυεστιακοί, οι τορικοί-πολυεστιακοί, οι προσαρμοστικοί και οι τηλεσκοπικοί. Τορικοί ενδοφακοί Μεταξύ 15% και 29% των ασθενών με καταρράκτη έχουν περισσότερα από 1,5D κερατοειδικού αστιγματισμού. 29,30 Οι τορικοί ενδοφακοί έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την εξάρτηση των γυαλιών σε σύγκριση με τους μη-τορικούς μονοεστιακούς ενδοφακούς. 31,32 Επιπλέον, μπορούν να προσφέρουν καλύτερη προβλεψιμότητα και σταθερότητα της διόρθωσης σε σχέση με τις αστιγματικές κερατικές τομές. 33,34 Για να είναι αποτελεσματικός ο τορικός ενδοφακός, θα πρέπει να μετρηθεί με ακρίβεια ο άξονας και το μέγεθος του κερατοειδικού αστιγματισμού και ο ενδοφακός να τοποθετηθεί στον ακριβή άξονα. 35 Πολυεστιακοί ενδοφακοί Οι πολυεστιακοί ενδοφακοί επιτυγχάνουν το αποτέλεσμα διαιρώντας το εισερχόμενο φως σε δύο ή περισσότερα σημεία εστίασης και χωρίζονται σε διαθλαστικούς ή περιθλαστικούς. Μια συστηματική ανασκόπηση της ομάδας Cochrane κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι πολυεστιακοί ενδοφακοί είναι αποτελεσματικοί στη βελτίωση της κοντινής όρασης σε σύγκριση με τους μονοεστιακούς ενδοφακούς, ενώ η μακρινή όραση ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. 36 Τα μειονεκτήματα των πολυεστιακών ενδοφακών δεύτερης γενιάς είναι τα οπτικά φαινόμενα, η μείωση της ευαισθησίας στις φωτεινές αντιθέσεις τα φωτοστέφανα γύρω από σημειακές πηγές φωτός και το θάμβος (glare) 37,38 και η μείωση της αποδοτικότητάς τους στον χαμηλό φωτισμό. Οποιοδήποτε πρόβλημα στον οπτικό άξονα του κερατοειδούς, την κόρη, το οπτικό του ενδοφακού, το περιφάκιο, το υαλώδες και την περιοχή της ωχράς, μειώνει την αποτελεσματικότητά τους σε σχέση με τους μονοεστιακούς. Οι σύγχρονοι ασφαιρικοί τριπλοεστιακοί ενδοφακοί έχουν βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα όρασης και το εύρος εστίασης, ενώ ελαχιστοποίησαν τις σφαιρικές εκτροπές και τα ενοχλητικά φωτοστέφανα. Η συνεκτίμηση των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων των πολυεστιακών ενδοφακών θα πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή για κάθε ασθενή ξεχωριστά με βάση τις ανάγκες του και τις απαιτήσεις του. Η ένθεσή τους θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ακέραιο περιφάκιο με μεγάλη ακρίβεια σε ό,τι αφορά την επικέντρωσή τους. Τορικοί πολυεστιακοί ενδοφακοί Οι τορικοί πολυεστιακοί ενδοφακοί έχουν τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα τόσο των τορικών όσο και των πολυεστιακών. Εχουν ένδειξη σε ασθενή με κερατοειδικό αστιγματισμό που θέλει να διορθώσει την πρεσβυωπία. Προσαρμοστικοί ενδοφακοί Οι προσαρμοστικοί ενδοφακοί έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να επιτρέπουν την προς τα πρόσω κίνησή τους εκμεταλλευόμενοι την υπολειπόμενη προσαρμοστική λειτουργία του περιφακίου χωρίς απώλεια της ευαισθησίας στις φωτεινές αντιθέσεις σε σχέση με τους πολυεστιακούς ενδοφακούς. 39,40 Η λειτουργία τους όμως αμφισβητείται και δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στις μέρες μας. Ενθεση του ενδοφακού Το μέγεθος της τομής που χρησιμοποιείται στη φακοθρυψία κυμαίνεται συνήθως από 3,2 έως 1,8mm και ο χειρουργός θα πρέπει να επιλέξει τον κατάλληλο ενδοφακό, ο οποίος θα εισέρχεται από την τομή που χρησιμοποιεί. Κάθε φακός έχει το δικό του σύστημα αναδίπλωσης και προώθησης το οποίο μπορεί να είναι πολλαπλών χρήσεων ή μίας χρήσης ή να είναι ήδη προ-οπλισμένος. Επίλογος Ο χειρουργός έχει να επιλέξει από μία μεγάλη γκάμα ενδοφακών. Είναι σημαντικό να γνωρίζει τα χαρακτηριστικά τους και να επιλέγει τον καταλληλότερο ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Baranano AE, Wu J, Mazhar K, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Visual acuity outcomes after cataract extraction in adult latinos. The Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2008;115: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 25

26 2. Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Curr Opin Ophthalmol 2001;12: Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose JR. Effect of optic size on posterior capsular opacification with 5.5 mm and 6.0 mm optic diameter Acrysof intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001; 27: Vock L,Crnej A,Findl O,et al.posterior opacification in silicone and hydrophobic acrylic intraocular lenses with sharp-edged optics six years after surgery.am J Ophthalmol.2009;147: Daynes T,Spencer TS,Doan K,et al.three-year clinical comparison of 3-piece AcrySof and SI-40 silicone intraocular lenses.j Cataract Refract Surg.2002;28: Gregori N,Spencer T,Mamalis N,Olson R.In vitro comparison of glistening formation among hydrophobic acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.2002;28: Abela-Formanek C,Amon M,Schauersberger J,et al.uveal and capsular biocompatibility of two foldable acrylic lenses in patients with uveitis or pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg.2002;28: Hollick E,Spalton D,Ursell P,et al.posterior opacification with hydrogel, polymethylmethacrylate, and silicone intraocular lenses:two year results of a randomized prospective trial.am J Ophthalmol.2000;129: Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, et al. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18: Kurz S, Krummenauer F, Thieme H, Dick HB. Contrast sensitivity after implantation of a spherical versus an aspherical intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007;33: Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized trial of an anterior surface modified prolate intraocular lens. J Refract Surg 2002;18: Kohnen T, Klaproth OK, Buhren J. Effect of intraocular lens asphericity on quality of vision after cataract removal: an intraindividual comparison. Ophthalmology 2009;116: Chen WR, Ye HH, Qian YY, et al. Comparison of higher-order aberrations and contrast sensitivity between Tecnis Z9001 and CeeOn 911A intraocular lenses: a prospective randomized study. Chin Med J (Engl) 2006;119: Ohtani S, Gekka S, Honbou M, et al. One-year prospective intrapatient comparison of aspherical and spherical intraocular lenses in patients with bilateral cataract. Am J Ophthalmol 2009;147: Kasper T, Buhren J, Kohnen T. Intraindividual comparison of higher-order aberrations after implantation of aspherical and spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter. J Cataract Refract Surg 2006;32: Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Spherical aberration and contrast sensitivity in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study. Am J Ophthalmol 2008;145: Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Ocular aberrations and contrast sensitivity after cataract surgery with AcrySof IQ intraocular lens implantation Clinical comparative study. J Cataract Refract Surg 2007;33: Santhiago MR, Netto MV, Barreto J, Jr., et al. Wavefront analysis, contrast sensitivity, and depth of focus after cataract surgery with aspherical intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 2010;149: Nochez Y, Favard A, Majzoub S, Pisella PJ. Measurement of corneal aberrations for customisation of intraocular lens asphericity: impact on quality of vision after micro-incision cataract surgery. Br J Ophthalmol 2010;94: van Gaalen KW, Koopmans SA, Jansonius NM, Kooijman AC. Clinical comparison of the optical performance of aspheric and spherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010;36: van Gaalen KW, Koopmans SA, Jansonius NM, Kooijman AC. Clinical comparison of the optical performance of aspheric and spherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010;36: Su PY, Hu FR. Intraindividual comparison of functional vision and higher order aberrations after implantation of aspheric and spherical intraocular lenses. J Refract Surg 2009;25: Munoz G, Albarran-Diego C, Montes-Mico R, et al. Spherical aberration and contrast sensitivity after cataract surgery with the Tecnis Z9000 intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006;32: Nanavaty MA, Spalton DJ, Boyce J, et al. Wavefront aberrations, depth of focus, and contrast sensitivity with aspheric and spherical intraocular lenses: fellow-eye study. J Cataract Refract Surg 2009;35: Yamaguchi T, Negishi K, Ono T, et al. Feasibility of spherical aberration correction with aspheric intraocular lenses in cataract surgery based on individual pupil diameter. J Cataract Refract Surg 2009;35: Baumeister M, Buhren J, Kohnen T. Tilt and decentration of spherical and aspheric intraocular lenses: effect on higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg 2009;35: Altmann GE, Nichamin LD, Lane SS, Pepose JS. Optical performance of 3 intraocular lens designs in the presence of decentration. J Cataract Refract Surg 2005;31: [experimental study; not rated] 28. Wang JJ, Klein R, Smith W et al. Cataract surgery and the 5 year incidence of Late Stage Age Related Maculopathy. Ophthalmology 2003; 110: Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 1980;90:360-8, correction Grabow HB. Intraocular correction of refractive errors. In: Kershner RM, ed. Refractive Keratotomy for Cataract Surgery and the Correction of Astigmatism. Thorofare, NJ: SLACK, Lane SS, Ernest P, Miller KM, et al. Comparison of clinical and patientreported outcomes with bilateral AcrySof toric or spherical control intraocular lenses. J Refract Surg 2009;25: Ruiz-Mesa R, Carrasco-Sanchez D, Diaz-Alvarez SB, et al. Refractive lens exchange with foldable toric intraocular lens. Am J Ophthalmol 2009;147: Gills JP, Gayton JL. Reducing pre-existing astigmatism. In: Gills JP, Fenzl R, Martin RG, eds. Cataract Surgery: The State of the Art. Thorofare, NJ: SLACK, Till JS, Yoder PR, Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2002;28: Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2008;34: Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology 2003;110: Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009;35: Packer M, Chu YR, Waltz KL, et al. Evaluation of the aspheric Tecnis multifocal intraocular lens: one-year results from the first cohort of the food and drug administration clinical trial. Am J Ophthalmol 2010;149: Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens Results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg 2006;32: Pepose JS, Qazi MA, Davies J, et al. Visual performance of patients with bilateral vs combination Crystalens, ReZoom, and ReSTOR intraocular lens implants. Am J Ophthalmol 2007;144: Αναισθησία Εισαγωγή Την τελευταία εικοσαετία έχουν γίνει δραματικές αλλαγές στην πρακτική της αναισθησίας στην οφθαλμολογία, παγκοσμίως. Η χρήση της περιοχικής αναισθησίας (Π.Α.) αυξήθηκε από περίπου 46% το , σε 86% το ,3 και έχει σταθεροποιηθεί στο 96% το NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

27 Η χρήση καταστολής μαζί με ΠΑ έχει μειωθεί από 45% το 1991 σε περίπου 6% το 2003 και σε 1,4% το Διάφορες τεχνικές γενικής και περιοχικής αναισθησίας χρησιμοποιούνται στις επεμβάσεις καταρράκτη. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ηλικιωμένοι και έχουν προυπάρχοντα προβλήματα υγείας. Η χρήση ως εκ τούτου περιοχικής αναισθησίας είναι προτιμότερη καθώς συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και προκαλεί μικρότερη αναστάτωση στη ζωή του ασθενούς. Καμία τεχνική ΠΑ δεν είναι ελεύθερη παρενεργειών. Επιλογή του τύπου της αναισθησίας Ο προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει και την επιλογή του τύπου της αναισθησίας, που θα εξαρτηθεί από τις ιδιαιτερότητες του βολβού και του κόγχου και την αναμενόμενη δυσκολία της επέμβασης. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούν βελόνη για ΠΑ (οπισθοβόλβια),έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο δημιουργίας οφθαλμικών και συστηματικών επιπλοκών από την υπο- τενώνειο και βεβαίως την τοπική με σταγόνες. Γενική αναιαθησία Η χρήση της γενικής αναισθησίας δεν αποκλείεται στην επέμβαση του καταρράκτη και είναι πιθανό να είναι χρήσιμη σε ασθενείς που: αρνούνται να λάβουν περιοχική αναισθησία, ακόμη και όταν τους έχει επαρκώς εξηγηθεί ο κίνδυνος της γενικής. βρίσκονται σε σύγχυση, είναι ανίκανοι να συνεργαστούν με τις εντολές, ανίκανοι να επικοινωνήσουν και σε όσους γενικά διακυβεύεται η ασφάλεια της επέμβασης έχουν σοβαρό και μη ανατάξιμο τρόμο έχουν παθολογικές καταστάσεις που δεν επιτρέπουν την τοποθέτησή τους σε σωστή θέση είναι νεογέννητα, παιδιά ή νέοι το όριο ηλικίας στο οποίο ο ιατρός θα επιλέξει γενική αναισθησία εξαρτάται από τις προσωπικές προτιμήσεις και το επίπεδο επικοινωνίας. είχαν πρόσφατη σοβαρή αντίδραση, αλλεργία ή άλλη επιπλοκή από την ΠΑ με ενέσεις και δεν είναι επιθυμητή η αναισθησία με σταγόνες Περιοχική αναισθησία Με την εισαγωγή της τεχνικής μικρής τομής και τη χρήση της φακοθρυψίας, δεν υπάρχει πλέον ανάγκη πλήρους ακινησίας, βολβικής υποτονίας ή απουσίας κινητικότητας των βλεφάρων και ο μόνος σκοπός της αναισθησίας είναι η απουσία πόνου. Αυτό επιτυγχάνεται με τις περισσότερες τεχνικές περιοχικής αναισθησίας συμπεριλαμβανομένης και της τοπικής αναισθησίας με σταγόνες στην πλειονότητα των ασθενών. Τεχνικές περιοχικής αναισθησίας Υπάρχουν πολλά είδη περιοχικής αναισθησίας: Τοπική (με σταγόνες ή gel) Τοπική + ενδοθαλάμια Υπο-τενώνειος (Sub-Tenon s) Περιβολβική Οπισθοβολβική Συνδυασμοί Ολες οι μέθοδοι εγχείρησης καταρράκτη απαιτούν σημαντικό βαθμό συνεργασίας από τον ασθενή σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Η συνεργασία είναι περισσότερο απαραίτητη στις περιπτώσεις τοπικής αναισθησίας με σταγόνες ή gel. Επισημάνσεις: Η ενστάλαξη γέλης λιδοκαΐνης 2% πριν την επέμβαση ενισχύει το αναισθητικό αποτέλεσμα της τοπικής αναισθησίας με σταγόνες και μιμείται το αποτέλεσμα της ενδοθαλάμιας αναισθησίας. 5 Η χρήση ενδοθαλάμιας λιδοκαΐνης 1% χωρίς συντηρητικά είναι αποτελεσματική και ασφαλής σε συνδυασμό με τοπική αναισθησία με σταγόνες για εγχείριση καταρράκτη με φακοθρυψία. 6 Η υπο-τενώνειος αναισθησία παρέχει ισχυρότερη ανακούφιση από το πόνο από την τοπική αναισθησία στην επέμβαση του καταρράκτη. 7 Επιλογή της τεχνικής της ΠΑ Οι κατωτέρω αναφερόμενοι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του τύπου αναισθησίας που θα χρησιμοποιηθεί, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Η τελική επιλογή βεβαίως είναι του εκάστοτε χειρουργού με βάση την εμπειρία και την πρακτική του. Παράγοντες σε σχέση με τον ασθενή: Η προτίμηση του ασθενούς, το επίπεδο άγχους και η δυνατότητα συνεργασίας πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη. Η ΠΑ και η τοπική με σταγόνες είναι η μέθοδος εκλογής στην πλειονότητα των ασθενών δεδομένης της καλής συνεργασίας. Παράγοντες σε σχέση με την επέμβαση 8,9 : Το είδος και το μέγεθος της τομής Ο κίνδυνος επιπλοκής Η διάρκεια της επέμβασης Οι υψηλοί μύωπες έχουν συχνότερα οπίσθια σταφυλώματα και παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα διάτρησης του βολβού. Καταστολή στην αναισθησία του οφθαλμού Ιδανικά, ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση καταρράκτη με περιοχική αναισθησία, θα έπρεπε να έχει πλήρη εγρήγορση, να ανταποκρίνεται και να είναι απαλλαγμένος άγχους, ενοχλήσεων και πόνου. Τα περισσότερα από αυτά μπορούν να επιτευχθούν με υποστήριξη σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης και προφορικό καθησυχασμό. Η μείωση του άγχους των ασθενών επιτυγχάνεται σε μεγάλο βαθμό με τη συνεχή φροντίδα του προσωπικού σε όλα τα προεγχειρητικά στάδια. Χορήγηση ηρεμιστικού από το στόμα πριν την επέμβαση γίνεται κατά την κρίση του χειρουργού. 10 Ενδοφλέβια καταστολή πρέπει να δίνεται μόνον υπό την επιτήρηση αναισθησιολόγου, του οποίου είναι αποκλειστική ευθύνη. Παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών Πρέπει να εφαρμόζεται πριν την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας και να συνεχίζεται μέχρι το πέρας της επέμβασης. Οι μέθοδοι παρακολούθησης συμπεριλαμβάνουν: Κλινική παρατήρηση: Παρατήρηση του χρώματος του ασθενούς, της κατάστασης της κυκλοφορίας, της αντίδρασης στα ερεθίσματα της επέμβασης, των αναπνευστικών κινήσεων και του ύψους και της συχνότητας των παλμών. Οξυμετρία-σφυγμομετρία: Για την κατάλληλη καταγραφή και παρακολούθηση καρδιακών και αναπνευστικών προβλημάτων. Πρόσβαση στη φλεβική κυκλοφορία: Είναι χρήσιμη όταν εφαρμόζεται περιβολβική ή οπισθοβολβική αναισθησία ή αν χρησιμοποιείται ενδοφλέβια καταστολή. 11,12,13,14 Εγκαταστάσεις Ολες οι ενδοφθάλμιες επεμβάσεις που γίνονται υπό περιοχική αναισθησία πρέπει να εκτελούνται σε εγκαταστάσεις που είναι κατάλληλα εξοπλισμένες. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Courtney P. The National Cataract Surgery Survey: I method and descriptive features. Eye 1992; 6: Eke & Thompson T, Thompson JR. The National Survey of Local Anaesthesia for Ocular Surgery. I. Survey methodology and current practice. Eye 1999; 13: Desai P, Reidy A, Minassian DC. Profile of patients presenting for cataract surgery: National data collection. Br J Ophthalmol 1999;83: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 27

28 4. Johnston RL, Sparrow JM, Canning CR, Tole D, Price NC. Pilot National Electronic Cataract Surgery Survey I. Eye 2005; 19: EPR users group. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 Operations: anaesthetic techniques and complications. 5.Koch PS. Efficacy of lidocaine 2% gelly as a topical agent in cataract surgery. J. of cataract surg may,25 (5) Ezra DG, Allan BD. Topical anaesthesia alone versus topical anaesthesia with intracameral lidocaine for phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2007: 18 (3):CD Davison M, Padroni S, Bunce C, Rüschen H. Sub-Tenon s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18(3):CD Comparison of clinical outcomes, patient, and surgeon satisfaction following topical versus peribulbar anesthesia for phacoemulsification and intraocular lens implantation: a randomized, controlled trial. Dole K, Kulkarni S, Shisode KD, Deshpande R, Kakade N, Khandekar R, Deshpande M. Indian J Ophthalmol Sep;62(9): Challenges for the cataract surgeon treating people with dementia: a qualitative study exploring anesthetic choices. Jefferis JM, Clarke MP, Taylor JP, Brittain KR. Clin Ophthalmol Sep 26;8: Oral diazepam versus intravenous midazolam for conscious sedation during cataract surgery performed using topical anesthesia. Chen M, Hill GM, Patrianakos TD, Ku ES, Chen ML. J Cataract Refract Surg Feb;41(2): Assessing the quality of ophthalmic anesthesia. Spiteri N, Sidaras G, Czanner G, Batterbury M, Kaye SB. J Clin Anesth Feb 18. pii: S (15) Simplified topical anesthesia protocol for ambulatory cataract surgery: safety and patient and surgeon satisfaction]. Batta B, Fuchs-Buder T, Tréchot F, Angioi K. J Fr Ophtalmol Sep;37(7): Topical anesthesia for cataract surgery: the patients perspective. Apil A, Kartal B, Ekinci M, Cagatay HH, Keles S, Ceylan E, Cakici O. Pain Res Treat. 2014;2014: Recovery and patient satisfaction after cataract surgery. A one-year prospective follow-up study.porela-tiihonen S, Kaarniranta K, Kokki M, Kokki H. Acta Ophthalmol Mar;93(2):e Προετοιμασία πριν το χειρουργείο Ο γενικός προεγχειρητικός έλεγχος καθορίζεται από τον χειρουργό και τον θεράποντα ιατρό κατά περίπτωση, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν συστηματικές παθήσεις. Η ρουτίνα περιλαμβάνει: γενική αίματος, συνήθη βιοχημικό έλεγχο και καρδιολογική εκτίμηση με ΗΚΓ. Οι ασθενείς θα πρέπει να προσέρχονται στην κλινική εγκαίρως ώστε να υπάρχει επαρκής χρόνος για τα διαδικαστικά, αλλά και την ιατρική προετοιμασία για το χειρουργείο. Γενικά πρέπει φθάνοντας στην κλινική να ταυτοποιείται ο ασθενής, να ταυτοποιείται ο οφθαλμός που θα υποβληθεί σε επέμβαση και να επισκοπείται κλινικά ο ασθενής για τυχόν επιμόλυνση ή εκκρίσεις. Η επαρκής μυδρίαση είναι απαραίτητη για την επιτυχή φακοθρυψία, και χορηγούνται συνήθως μικρής διάρκειας μυδριατικά όπως, τροπικαμίδη, κυκλοπεντολάτη και φαινυλεφρίνη 2,5%. Η φαινυλεφρίνη 10% είναι χρήσιμη σε ασθενείς με σκούρους οφθαλμούς αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω των συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. 1 Προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών κολλυρίων δεν ενδείκνυται, αλλά η επέμβαση θα πρέπει να αναβάλλεται σε περιπτώσεις συνυπάρχουσας μόλυνσης. Εάν οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κυστικού οιδήματος της ωχράς (διαβήτης, προηγηθέν κυστικό οίδημα ωχράς, προηγηθείσα απόφραξη φλέβας, παρουσία επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, χρήση προσταγλανδινών) η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων πριν και μετά το χειρουργείο θα πρέπει να εξεταστεί 2. Εάν ο χειρουργός δεν έχει πρότερη γνώση της προεγχειρητικής κλινικής κατάστασης του ασθενούς, θα πρέπει να εξετάσει όλες τις κλινικές παραμέτρους, τη φύση του καταρράκτη και να εξοικειωθεί με τον ασθενή πριν προχωρήσει στην επέμβαση. Η πρόληψη τυχόν ενδοφθαλμίτιδας αποτελεί μέγιστο στόχο και επιτυγχάνεται με συγκεκριμένα μέτρα προστασίας. Ελεγχόμενες μελέτες για την πρόληψη της ενδοφθαλμίτιδας είναι δύσκολο να γίνουν λόγω της πολύ χαμηλής συχνότητάς της, των διαφορετικών πρακτικών και των ταχύτατα εξελισσόμενων χειρουργικών τεχνικών. Η ανθεκτικότητα των μικροβίων στα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά προκαλεί σκεπτικισμό στους χειρουργούς, καθώς και οι ενδοφθαλμίτιδες σε μεταγενέστερο χρόνο από την ημέρα του χειρουργείου. Τα μέτρα πρόληψης συνίστανται στην ακόλουθη πρακτική: Αμέσως πριν την έναρξη της επέμβασης εκπλύνονται τα εκκολπώματα με BSS και ενσταλάζεται κολλύριο ιωδιούχου ποβιδόνης 5% στον σάκκο του επιπεφυκότα του οφθαλμού που πρόκειται να χειρουργηθεί. Γίνεται επίσης καλός καθαρισμός των εξαρτημάτων και βαφή με βάμμα ιωδιούχου ποβιδόνης. Η προσεκτική τοποθέτηση του οθονίου επαυξάνει την ασφάλεια απέναντι στην τυχόν επιμόλυνση. Η χρήση ηρεμιστικών προεγχειρητικά εξετάζεται κατά περίπτωση και επιλεγμένα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cataract Surgery Guidelines, Scientific Department, The Royal College of Ophthalmologists, 9/ Yavas GF, Oztürk F, Küsbeci T, Preoperative topical indomethacin to prevent pseudophacic cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg May;33(5): Το Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΕΕΦΔΧ θεωρεί επιβεβλημένο ως προς τη διαδικασία, να τηρείται και η παρακάτω οδηγία: Ο ασθενής πρέπει να είναι ενημερωμένος από τον ιατρό του όσον αφορά στην επέμβαση που θα του πραγματοποιηθεί, για τις δυνατότητές της και τις ενδεχόμενες επιπλοκές της. Η ενημέρωση αυτή θα πρέπει να γίνεται και προφορικά και με έντυπα, ώστε να γίνεται κατανοητή από τον ασθενή, κατά το δυνατόν, η διαδικασία και οι λεπτομέρειες της επέμβασης. Στην περίπτωση που ο ασθενής είναι ανήλικος ή για τον οιονδήποτε λόγο δεν μπορεί να κατανοήσει, να ακούσει ή να δει τα ενημερωτικά της επέμβασης, ώστε να υπογράψει τη Φόρμα αποδοχής της επέμβασης, αυτό πρέπει να το αναλαμβάνει ο κηδεμόνας του ή ο πλησιέστερος συγγενής του, ή ελλείψει τούτων, εκπρόσωποι του κοινωνικού χώρου του. Η υπογραφή Φόρμας αποδοχής εκ μέρους του ασθενούς ή εν αδυναμία του, των συγγενών του ή κηδεμόνων του, θα πρέπει να αναγράφει τον ιατρό ή τους ιατρούς που θα συμμετάσχουν στη διενέργεια της επέμβασης, απαραιτήτως δε του θεράποντος ιατρού του και του χειρουργού ιατρού του, που θα πρέπει επίσης να είναι καταγεγραμμένοι στο βιβλίο Πρακτικών του Χειρουργείου του Νοσοκομείου ή Κλινικής ή Μονάδας Ημερήσιας Νοσηλείας όπου πραγματοποιείται η επέμβαση. Η παράγραφος αυτή θα πρέπει να είναι άρρηκτα συνδεδεμένη τόσο με τις ιατρικές οδηγίες για τις εγχειρήσεις στον φακό όσο και τις επεμβάσεις για τις διαθλαστικές εκτροπές καθώς η ενημέρωση των ασθενών και η δήλωση των ρόλων των εμπλεκόμενων ιατρών (συστήσας, θεράπων, υπεύθυνος χειρουργός), μαζί με τη φόρμα αποδοχής της επέμβασης από τον ασθενή, αποτελούν εγγύηση για τη μείωση των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν από αυτές τις επεμβάσεις. Για το ΔΣ της ΕΕΕΦΔΧ, Σπύρος Γεωργαράς, Πρόεδρος Δημήτριος Κυρούδης, Γενικός Γραμματέας 28 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

29 κερατοειδής Ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ και η αντιμετώπισή της Η λειτουργία των βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου (ΣΚΟ) είναι η ανανέωση του κερατοειδικού επιθηλίου και η διατήρηση υγιούς κερατοειδικής επιφανείας. Πέραν της αναγεννητικής τους ικανότητας, τα βλαστικά κύτταρα δρουν επίσης ώς φραγμός, εμποδίζοντας την επέκταση του επιπεφυκότος στον κερατοειδή. Η βλάβη ή δυσλειτουργεία των βλαστικών κυττάρων, αποτελεί το χαρακτηριστικό της νόσου της ανεπάρκειας των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ (Limbal Stem Cell Deficiency LSCD). Η ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ εκδηλώνεται με την, με πόνο, απώλεια όρασης και απόπτωση του επιθηλίου του κερατοειδούς. Προκαλείται επιπεφυκοτοποίηση (conjunctivalization) της επιφανείας του κερατοειδούς που οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή της οφθαλμικής επιφανείας. Η αντιμετώπιση της νόσου εξαρτάται από την αιτιολογία, την έκταση της νόσου και την ύπαρξη ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης συμμετοχής. Αιτιολογία Η αιτιολογία μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Οι πιό σημαντικές αιτίες συνοψίζονται παρακάτω: Συγγενείς Ανιριδία Εκτοδερμική δυσπλασία Επίκτητες Χημικά εγκαύματα Θερμικά εγκαύματα Χρόνια χρήση φακών επαφής Ιατρογενούς αιτιολογίας (κρυοθεραπεία, πολλαπλά χειρουργεία, χρήση μιτομυκίνης) Φλεγμονώδεις Νόσοι (σύνδρομο Stevens-Johnson, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές, βαριά και χρονίζουσα ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα) Κερατίτιδες ή βαρειές λοιμώξεις της οφθαλμικής επιφανείας Νεοπλασίες του ΣΚΟ. Διάγνωση Η διάγνωση της ανεπάρκειας των βλαστικών του ΣΚΟ, γίνεται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Ο ασθενής αναφέρει ελάττωση της όρασης, φωτοφοβία, αίσθημα ξένου σώματος, πόνο και δακρύρροια. Τα χαρακτηριστικά ευρήματα της ανεπάρκειας του ΣΚΟ είναι η επιπεφυκοτοποίηση του κερατοειδούς με την παρουσία ανώμαλου επιθηλίου, η χαρακτηριστική «στικτή» χρώση του έκτοπου επιπεφυκότος που διαφέρει σε σχέση με αυτή του κερατοειδούς, η απώλεια των δοκίδων του Vogt και η επιφανειακή νεοαγγείωση. Η χρόνια ανεπάρκεια των κυττάρων του ΣΚΟ προκαλεί ίνωση και ουλοποίηση του κερατοειδούς. Επίσης, λόγω της κακή πρόσφυσης του επιπεφυκότος στη Παναγιώτης Γεωργουδής MRCOphth, FEBO Υποτροφία ΕΕΕΦΔΧ «Σπύρος Γεωργαράς» 2013 Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: βασική μεμβράνη του κερατοειδούς, προκαλούνται συχνές αποπτώσεις επιθηλίου που συνήθως καταλήγουν σε επίμονα επιθηλιακά ελλείματα που μπορούν να οδηγήσουν σε έλκη κερατοειδούς. Η εργαστηριακή διαγνωση μπορεί να γίνει με τη χρήση αποτύπωσης της κυτταρολογικής δομής (impression cytology) της επιφανείας του κερατοειδούς όπου ελέγχεται η παρουσία καλυκοειδών κυττάρων τα οποία βρίσκονται φυσιολογικά μόνο στον επιπεφυκότα και όχι στον κερατοειδή 1. Η συνεστιακή μικροσκοπία (confocal microscopy) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή, ελέγχεται η περιοχή του ΣΚΟ για αλλαγές, καθώς και η αλλαγή των χαρακτηριστικών του επιθηλίου 2. Αντιμετώπιση Σε ήπιες περιπτώσεις μερικής ανεπάρκειας, ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης, η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική και περιλαμβάνει τη χρήση τοπικών στεροειδών, υποκαταστάτων δακρύων (χωρίς συντηρητικά) και χρήση επουλωτικών φακών επαφής. Η χρήση πωμάτων των δακρυϊκών σημείων (punctal plugs) συμβάλλει στην αύξηση της δεξαμενής των δακρύων στην οφθαλμική επιφάνεια. Τέλος, έχει αναφερθεί η χρήση αυτόλογου ορού 3. Σε περιπτώσεις επιπεφυκοτοποίησης με ύπαρξη λειτουργικών κυττάρων του ΣΚΟ, μπορεί να δοκιμαστεί η διαδοχική τμηματική επιθηλιεκτομή του επιπεφυκότος (sequential sector conjunctival epitheliectomy) η οποία επιτρέπει στο υγιές κερατοειδικό επιθήλιο να αντικαταστήσει τον αφαιρεθέντα έκτοπο επιπεφυκότα 4. Επίσης, η χρήση αμνιωτικής μεμβράνης έχει αναφερθεί 5. Σε περιπτώσεις πλήρους ανεπάρκειας, η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και απαιτείται η μεταμόσχευση υγιών βλαστικών κυττάρων. Σε κάθε περίπτωση, πριν απο οποιαδήποτε τεχνική μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων, τα βλέφαρα και η οφθαλμική επιφάνεια πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά και τυχόν ανωμαλίες πρέπει να διορθωθούν. Πρεπει να εξασφαλιστεί καλή λειτουργια και υγεία των βλεφάρων, καλή ποιότητα και ποσότητα δακρύων, να αντιμετωπιστεί τυχόν τριχίαση, δυστριχίαση, εντρόπιο, εκτρόπιο, λαγόφθαλμος ή άλλες βλάβες του βλεφαρικού χείλους που δύνανται να επηρεάσουν την οφθαλμική επιφάνεια. Ο επιπεφυκότας, σε περίπτωση ουλοποίησης ή κερατινοποίησης πρέπει να αποκατασταθεί, και η χρήση αμνιωτικών μεμβρανών ή αυτόλογης μεταμόσχευσης στοματικού βλεννογόνου για αποκατάσταση των κολπωμάτων, είναι μία από τις επιλογές 6,7. Σε περιπτώσεις προϋπάρχοντος γλαυκώματος ή σε γνωστή ανταπόκριση στα κορτικοστεροιδή (steroid response), που προβλέπεται η ανάγκη για παρατεταμένη ή χρόνια χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών, μπορεί να κριθεί απαραίτητο να προηγηθεί επέμβαση ένθεσης βαλβίδας. Η πηγή βλαστικών κυττάρων μπορεί να είναι από τον υγιή οφθαλμό του ασθενούς, από ζώντα δότη ή από πτωματικό δότη. Η μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων μπορεί να γίνει απευθείας από τον δότη στον δέκτη (οπότε πρό- NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 29

30 κερατοειδής Τεχνική μεταμόσχευσης CLAU και LR-CLAL. Α) Προετοιμασία του δέκτη και Β) Αφαίρεση του παθολογικού ιστού, C) Γϊνεται λήψη το μοσχεύματος D) Συρραφή του ληφθέντος μοσχεύματος. Τεχνική KLAL. Λήψη του περιφερικού κερατοειδούς και σκληρού (περιλαμβάνεται το ΣΚΟ) μετά από τρυπάνωση και αφαίρεση του κερατοειδούς. Στη συνέχεια ο εναπομείνας δακτύλιος κόβεται στα δύο, γίνεται λέπτυνση με αφαίρεση του εσωτερικού σκληρού (2/3 του πάχους) και τα ημικυκλικά τμήματα του ΣΚΟ συρράπτονται στον δέκτη μετά από προετοιμασία. Σε ορισμένες περιπτώσεις συρράπτονται 3 τμήματα ΣΚΟ δότη προκειμένου να καλυφθεί ολόκληρη η περιφέρεια. Εικόνες από το χειρουργικό εγχειρίδιο Corneal Surgery: Theory Technique and Tissue, 4th Edition, Frederick S Brightbill, Mosby, Elsevier, Chapter 26. κειται για μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ Ocular Surface Stem cell Transplantation, OSST), ή να γίνει καλλιέργεια των ληφθέντων βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ (οπότε πρόκειται για μεταμόσχευση καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων Cultivated Limbal Epithelial Transplantations - CLET). Τεχνικές μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων Σε περιπτώσεις ετερόπλευρης νόσου, μπορεί να γίνει αυτομόσχευμα βλαστικών κυττάρων και επιπεφυκότος από τον υγιή οφθαλμό του ασθενούς (Conjunctival Limbal Autograft CLAU). Τo πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής, είναι ότι δεν υπάρχει κίνδυνος ανοσολογικής απόρριψης του μοσχεύματος και έτσι δεν απαιτείται συστηματική ανοσοκαταστολή. Για την επιλογή αυτή, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η περίπτωση προηγούμενης βλάβης του ΣΚΟ του υγιούς οφθαλμού, και να χρησιμοποιηθούν συνολικά λιγότερες από 120 ιστού ΣΚΟ (συνήθως γίνεται λήψη ιστού από το ανώτερο (11η έως 1η ώρα) και κατώτερο (5η έως 7η ώρα) ΣΚΟ, ώστε να αποκλειστεί και το ενδεχόμενο πρόκλησης ιατρογενούς ανεπάρκειας ΣΚΟ στον υγιή οφθαλμό. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας η τεχνική αυτομοσχεύματος πρέπει να αποφεύγεται. Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης πλήρους ανεπάρκειας, είναι απαραίτητη η λήψη κυττάρων από δότη. Ο δότης μπορεί να είναι ένα συγγενικό πρόσωπο, όπως γονείς, αδέλφια ή παιδιά (Living Related CLAL LrCLAL) ή πτωματικό δότης (KLAL). Το πλεονέκτημα της Lr-CLAL είναι η αντιγονική συγγένεια καθώς και η μεταφορά τμήματος επιπεφυκότα. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να γίνει λήψη έως και 40% του ΣΚΟ από τον δότη. Η τεχνική λήψης και μεταμόσχευσης είναι ίδια με αυτή της CLAU. Στην περίπτωση της KLAL, γίνεται μεταμόσχευση τμηματος ΣΚΟ και περιφερικού κερατοειδούς (KeratoLimbal Allograft) και μεταφέρεται μεγάλος αριθμός βλαστικών κυττάρων καθώς μπορεί να γίνει μεταμόσχευση του συνόλου του ΣΚΟ από τον πτωματικό δότη (2 ή 3 τμήματα ΣΚΟ ωστε να καλύπτεται όλη η περιφέρεια του κερτοειδούς ). Η τεχνική αυτή, δύναται να χρησιμοποιηθεί και σε ασθενείς με ετερόπλευρη συμμετοχή οι οποίοι δε επιθυμούν λήψη ΣΚΟ από τον υγιή τους οφθαλμό. Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις, μπορεί να γίνει συνδυασμός των τεχνικών Lr-CLAL και KLAL (The Cincinnati Procedure) 8. Μεταμόσχευση καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων Πέραν της μεταμόσχευσης τμήματος ΣΚΟ, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έχει υπάρξει πρόοδος στη μεταμόσχευση καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ για την αποκατάσταση της ανεπάρκειας των βλαστικών κυττάρων. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να γίνει λήψη ενός τμήματος ιστού του ΣΚΟ από τον υγιή οφθαλμό, τα κυτταρα καλλιεργούνται ex vivo και στη συνέχεια μεταμοσχεύονται στον πάσχοντα οφθαλμό (Cultured Limbal Epithelial Transplantation). Η πρώτη αναφορά της τεχνικής αυτής έγινε το όπου λήφθηκαν βλαστικά κύτταρα από τον υγιή οφθαλμό πασχόντων, καλλιεργήθηκαν στο εργαστήριο και στη συνέχεια μεταμοσχεύθηκαν στον πάσχοντα οφθαλμό. Εκτοτε έχουν αναφερθεί διάφορες τροποιήσεις όσον αφορά στην προετοιμασία και καλλιέργεια των βλαστικών κυττάρων. Τα ληφθέντα κύτταρα καλλιεργούνται σε κυτταρική καλλιέργεια για 2 έως 3 εβδομάδες ώστε να δημιουργηθεί ένα «φύλλο» καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων. Συνήθως μεταμοσχεύεται ένα τμήμα μεγέθους 2x2 mm στον πάσχοντα οφθαλμό. Οι τεχνικές καλλιέργειας των ληφθέντων κυττάρων είναι οι εξης: α. Το ληφθέν τμήμα του ΣΚΟ τοποθετείται ολόκληρο εντός της κυτταρικής καλλιέργειας πάνω σε υπόστρωμα αμνιωτικής μεμβράνης που τα τα επιθηλιακά κύτταρα της μεμβράνης έχουν απομακρυνθεί (explant technique). β. Τα βλαστικά κύτταρα του ληφθέντος ΣΚΟ, με ενζυματική επεξεργασία απελευθερώνονται και προκύπτει ένα διάλυμα κυττάρων τα οποία στη συνέχεια τοποθετούνται εντός της κυτταρικής καλλιέργειας πάνω σε υπόστρωμα αμνιωτικής μεμβράνης ή σε ειδικό πλαστικό τρυβλίο όπου και πολλαπλασιάζονται. Η πηγή των βλαστικών κυττάρων μπορεί να είναι ο έτερος υγιής οφθαλμός (αυτόλογο μόσχευμα) είτε βλαστικά κύτταρα από δότη (ετερόλογο μόσχευμα), ζώντα ή πτωματικό δότη. Πρόσφατα έχει αναφερθεί η τεχνική SLET (Simple Limbal Epithelial Transplantation) κατά την οποία, ένα τμήμα υγιούς ΣΚΟ 2x2mm αφαιρείται από τον υγιή οφθαλμό, και στη συνέχεια τεμαχίζεται σε μικρότερα τμήματα, τα οποία με τη βοήθεια ιστικής κόλλας (fibrin glue) προσκολλόνται σε αμνιωτική μεμβράνη η οποία τοποθετείται γίνεται συρραφή μετά την αφαίρεση του ανώμαλου ιστού από την κερατοειδική επιφάνεια NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

31 κερατοειδής Ο δεξιός οφθαλμός ασθενούς με ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων. Ο αριστερός οφθαλμός του ιδίου ασθενούς 10 χρόνια μετά από μεταμόσχευση καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων και διαμπερή κερατοπλαστική. Οι φωτογραφίες παραχωρήθηκαν από το προσωπικό αρχείου του Mr Damian Lake, FRCOphth, Consultant Ophthalmic Surgeon, Queen Victoria Hospital NHS Trust. Εφόσον γίνει χρήση βλαστικών κυτάρων από δότη, είναι απαραίτητη η χρήση συστηματικής ανοσοκαταστολής. Στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιούνται διάφορα σχήματα, με πιό διαδεδομένη τη χρήση κυκλοσπορίνης, αλλά έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί διάφορα σχήματα που περιλαμβάνουν Mycophenolate mofetil και Tacrolimus. Τα σχήματα συνήθως αρχικά συνδυάζονται με πρεδνιζολόνη η οποια σταδιακά ελαττώνεται. Η συστηματική αγωγή συνδυάζεται με τοπικά κορτικοστεροιδή (χωρίς συντηρητικά), υποκατάστατα δακρύων και αυτόλογο ορό. Η πραγματοποιήση ταρσορραφής (συνήθως προσωρινής), για τις πρώτες εβδομάδες μετά την μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων, φαίνεται ότι συμβάλει στην προστασία του μοσχεύματος. Σε περιπτώσεις μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων επιφανείας (OSST), στα 4 χρόνια αναφέρεται ότι υπάρχει σταθερότητα της οφθαλμικής επιφανείας σε ποσοτό 72% 11. Αντίστοιχα, στις μελέτες μεταμόσχευσης καλλιεργημένων βλαστικών κυττάρων δεν έχουν αναφερθεί αποτελέσματα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης οπότε η σύγκριση των αποτελεσμάτων δεν είναι εύκολη. Φαίνεται ότι το ποσοστό επιτυχίας είναι αντίστοιχο. Σημασία στην επιτυχία οποιασδήποτε μορφής μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων, παίζει η αρχική αιτιολογία της ανεπάρκειας βλαστικών κυττάρων και η έκταση της συμμετοχής. Μιά εναλλάκτική τεχνική είναι η COMET (Cultivated Oral Mucosa Εpithelial Τransplantation), όπου γίνεται λήψη μικρού τμήματος στοματικού βλεννογόνου, καλλιεργείται σε κυτταρική καλλιέργεια και μεταμοσχεύεται στην οφθαλμική επιφάνεια 12. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά για τη σταθεροποίηση και αποκατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δεν χρειάζεται η λήψη ανοσοκαταστολής. Η τεχνική αυτή μπορεί να φανεί χρήσιμη σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νόσο για τους οποίους υπάρχει αντένδειξη χρήσης συστηματικής ανοσοκαταστολής, ή δεν είναι εύκολη ή δυνατή η πρόσβαση σε ετερόλογο δότη. Συνοψίζοντας, η ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων το ΣΚΟ, είναι μια νόσος η οποία προκαλεί σημαντική έκπτωση της όρασης και είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Υπάρχει μιά ποικιλία τεχνικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αποκατάσταση της επιφανείας και τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την αρχική αιτιολογία, την έκταση της νόσου και την επιλογή της τεχνικής. Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν γίνει σημαντικά βήματα για την αποκατάσταση της ανεπάρκειας των βλαστικών κυττάρων του ΣΚΟ και ειδικά στον τομέα της καλλιέργειάς τους. Τα ποσοστά αποτυχίας αποκατάστασης ή υποτροπής με την πάροδο του χρόνου, παραμένουν υψηλά και η έρευνα συνεχίζεται με την ελπίδα για τη βελτίωση των υφιστάμενων μεθόδων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. McKelvie P. Ocular surface impression cytology. Adv Anat Pathol Nov;10(6): Review. 2. Nubile M, Lanzini M, Miri A, Pocobelli A, Calienno R, Curcio C, Mastropasqua R, Dua HS, Mastropasqua L. In vivo confocal microscopy in diagnosis of limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol Feb;155(2): Schrader S, Wedel T, Moll R, Geerling G. Combination of serum eye drops with hydrogel bandage contact lenses in the treatment of persistent epithelial defects. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Oct;244(10): Dua HS. The conjunctiva in corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol Dec;82(12): Liang L, Sheha H, Li J, Tseng SC. Limbal stem cell transplantation: new progresses and challenges. Eye (Lond) Oct;23(10): Mai C, Bertelmann E. Oral mucosal grafts: old technique in new light. Ophthalmic Res. 2013;50(2):91-8. doi: / Epub 2013 Jul 3. Review. 7. Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SC. Surgical strategies for fornix reconstruction based on symblepharon severity. Am J Ophthalmol Aug;146(2): Biber JM, Skeens HM, Neff KD, Holland EJ. The cincinnati procedure: technique and outcomes of combined living-related conjunctival limbal allografts and keratolimbal allografts in severe ocular surface failure. Cornea. 2011Jul;30(7): Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, Zingirian M, Cancedda R, De Luca M. Longterm restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet Apr 5;349(9057): Sangwan VS, Basu S, MacNeil S, Balasubramanian D. Simple limbal epithelial transplantation (SLET): a novel surgical technique for the treatment of unilateral limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol Jul;96(7): Holland EJ. Management of Limbal Stem Cell Deficiency: A Historical Perspective, Past, Present, and Future. Cornea Oct;34 Suppl 10:S9-S Nakamura T, Inatomi T, Sotozono C, Amemiya T, Kanamura N, Kinoshita S. Transplantation of cultivated autologous oral mucosal epithelial cells in patients with severe ocular surface disorders. Br J Ophthalmol. 2004Oct;88(10): NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 31

32 Τα νέα της ΕΕΕΦΔΧ 3ο Σεμινάριο Διάθλασης της ΕΕΕΦΔΧ Με μεγάλη επιτυχία ολοκληρώθηκε και το 3ο Σεμινάριο Διάθλασης της ΕΕΕΦΔΧ, υπό τον συντονισμό του Γενικού Γραμματέα της Εταιρείας κ. Δημήτρη Κυρούδη, που πραγματοποιήθηκε στις 9-11 Οκτωβρίου 2015 στην Αθήνα, στα πλαίσια της επέκτασης του εκπαιδευτικού προγράμματος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής. Το πρόγραμμα περιλάμβανε τόσο θεωρητικό όσο και πρακτικό μέρος (workshop) για περιορισμένο αριθμό (25) εκπαιδευομένων, ώστε να είναι πιο ουσιαστική η άσκηση, υπό την καθοδήγηση έμπειρων εκπαιδευτών, οφθαλμιάτρων και κλινικών οπτομετρών. Στο θεωρητικό μέρος, διαρκείας δύο ημερών, οι συμμετέχοντες διδάχθηκαν με τρόπο συνοπτικό τις βασικές αρχές οπτικής, των τεχνολογιών που σχετίζονται με τη διάθλαση (διαθλασίμετρα, τοπογραφία κερατομετρία, εκτροπομετρία), οπτική οξύτητα και contrast sensitivity, ενώ δόθηκε μεγάλη βαρύτητα στην εκμάθηση των τεχνικών της διάθλασης (σκιασκοπία, υποκειμενική διάθλαση, σταυροειδή κύλινδρο, διχρωματικό τεστ, διόφθαλμη εξισορρόπηση). Η θεωρητική εκπαίδευση ολοκληρώθηκε με τη μέτρηση της προσαρμογής, τη συνταγογράφηση κοντινών βοηθημάτων και την κλινική εφαρμογή σε στρατηγικές συνταγογράφησης τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Στο πρακτικό μέρος δόθηκε στους εκπαιδευομένους η ευκαιρία εξάσκησης σε όλα τα προαναφερθέντα, σε εθελοντές ασθενείς, ενώ το Σεμινάριο θα ολοκληρωθεί με τις εξετάσεις πρακτικής εφαρμογής γυαλιών στις Νοεμβρίου NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

33 Με άλλο μάτι ΣΗΜΑΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΦΙΛΩ ΚΑΙ ΤΟ ΦΙΛΗΜΑ Από τον Ομηρο στον Χριστιανισμό Ι. Ν. Καζάζης και Παύλος Χαιρόπουλος * Η ιστορία των λέξεων είναι συναρπαστική. Στην ελληνική γλώσσα, με τη μακραίωνη διαδρομή της, αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Ζήτησα από τον φίλο κ. Γιάννη Καζάζη, φιλόλογο,ομότιμο καθηγητή του ΑΠΘ και Πρόεδρο του Κέντρου Ελληνικής Γλώσσας (ΚΕΓ) να γράψει την ιστορία δύο κοινών λέξεων. Μου απέστειλε το παρακάτω κείμενο, το οποίο και δημοσιεύεω. Το φίλημα είναι ένα οριακό φαινόμενο στον πολιτισμό μας. Μπορεί να είναι από τη μια στοιχείο μιας επίσημης, δημόσιας και εξωτερικής τελετουργίας, αλλά και από την άλλη προπαντός το φιλί στο στόμα έκφραση των πιο έντονων ιδιωτικών συναισθημάτων και σχέσεων που σε ορισμένες περιπτώσεις κινείται στη μεθόριο της ανοχής και της απαγόρευσης. Το φίλημα φαίνεται επίσης να είναι μια παγκόσμια και καθολική χειρονομία, καθώς παρουσιάζεται σε όλα τα μήκη και πλάτη της οικουμένης, αλλά ταυτόχρονα και ένα ιστορικό φαινόμενο. Αυτά όμως τα χαρακτηριστικά του το καθιστούν ενδιαφέρον για μια λεξιλογική πραγμάτευση, ιδιαίτερα στην ελληνική γλώσσα με τη μακρά ιστορική παρουσία της. Το βασικό ερώτημα που απασχολεί την επιστήμη της φιληματολογίας (philematology) είναι: Γιατί φιλά ο άνθρωπος; Που βρίσκονται οι απαρχές αυτής της συμπεριφοράς; Στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος της σύγχρονης ανθρωπολογικής φιληματολογίας βρίσκεται η ερωτική, σεξουαλική διάσταση του φαινομένου. Οι απαντήσεις που προσφέρει στηρίζονται στην εξελικτική βιολογία. Δύο είναι σήμερα οι επικρατέστερες θεωρίες για την προέλευση του φιλιού. Η πρώτη εντοπίζει τις ρίζες του φιλιού σε μια μορφή μητρικής στοργής, κατά την οποίαν η μητέρα μασά την τροφή στο στόμα της Πέτρος Ράσογλου Χειρουργός Οφθαλμίατρος Επίτιμος Πρόεδρος της ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: raspe@otenet.gr και κατόπιν τη μεταβιβάζει στο στόμα των παιδιών της, όπως π.χ. συμβαίνει με τα πτηνά στο τάισμα των νεοσσών αλλά και με τα πρωτεύοντα θηλαστικά. Κλειδί για τη μετεξέλιξη αυτής της συμπεριφοράς σε φιλί θεωρούνται οι χημικές διεργασίες που συντελούνται κατά την ανταλλαγή σιέλου με την έκλυση νευροδιαβιβαστών και ορμονών όπως η οξυτοκίνη. Η δεύτερη θεωρία ανἀγει το φιλί σε μια άλλη συμπεριφορά στο ζωικό βασίλειο, κατά την οποία ένα ζώο οσφραίνεται και γλείφει το άλλο. Με την εξέλιξη και μετάβαση του ανθρώπου στη δίποδη όρθια στάση μετατέθηκε και αυτή η συμπεριφορά προς τα άνω και οδήγησε σταδιακά στο ανθρώπινο φίλημα στο στόμα. Η δική μας, πολύ μικρότερων απαιτήσεων «φιληματολογία», περιορίζεται σε ορισμένες θεμελιώδεις χρήσεις και σημασίες των λέξεων φιλῶ και φίλημα στην ιστορική πορεία της ελληνικής γλώσσας στην αρχαιότητα και τους πρωτοχριστιανικούς αιώνες, δηλ. σε μια εποχή κατά περίπου χρόνια παλαιότερη από την Osculologia theologo-philologica. Το ρήμα φιλέω γενικά Η αρχαία λέξη φίλημα, η οποία διατηρείται μέχρι σήμερα, προέρχεται από το ρήμα φιλέω, η αρχική σημασία του οποίου δεν έχει σχέση με το σημερινό ρήμα «φιλώ» που σημαίνει αποκλειστικά και μόνο «δίνω φιλί». Η εικαζόμενη πρώτη και θεμελιώδης σημασία του αρχαίου φιλέω είναι: «θεωρώ και αντιμετωπίζω κάποιον ως οικείο μου». Το ρήμα σήμαινε έτσι αρχικά τη φυσική κλίση ενός ανθρώπου προς τους οικείους του, την αγάπη για τους στενούς «πρωτοβάθμιους» συγγενείς του (Αισχ. Χοηφ. 907: ὃν δὲ χρῆν φιλεῖν [άνδρα και γιο] στυγεῖς). Για τον λόγο αυτόν το φιλέω χρησιμοποιείται πρωτίστως για να δηλώσει την αγάπη των γονέων προς τα παιδιά τους, μεταξύ συζύγων, κατόπιν όμως επεκτείνεται και στο ευρύτερα «οικείο». Ετσι μπορεί π.χ. ένας πολίτης να φιλεῖ τους δούλους του «οίκου» του, τη γενέτειρά του ή τους συμπολίτες, τον λαό της πόλης του. Στην αρχική σημασία παραπέμπει όμως και το γεγονός ότι το ρήμα αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δηλώσει και τη φιλαυτία, την περίπτωση δηλ., κατά την οποίαν ο πιο οικείος και επομένως αντικείμενο αγάπης για κάποιον είναι ο ίδιος του ο εαυτός (Ευρ. Ελ. 999: φιλῶ τ ἐμαυτήν). Στην περαιτέρω εξέλιξή του η αγάπη του φιλέω από το οικείο που είναι δεδομένο εξαιτίας φυσικών δεσμών, όπως λ.χ. τους συγγενείς ή τον γενέθλιο τόπο, στρέφεται στο οικείο που προκύπτει από επιλογή. (Αριστοτέλ. Πολ. 1262b23: φιλεῖν τό τε ἴδιον καὶ τὸ ἀγαπητόν). Τέτοιον χαρακτήρα έχει π.χ. το φιλεῖν και η αγάπη μεταξύ φίλων που όπως και η συζυγική στηρίζεται στην αμοιβαιότητα. Προέκταση και κατά κάποιον τρόπο εξειδίκευση των προηγούμενων χρήσεων του φιλέω είναι ακολούθως η σημασία «νοιάζομαι» για κάποιον ή κάτι, «φροντίζω», «βοηθώ» κάποιον, «συμπαρίσταμαι» σε κάποιον. (Ομηρος Η 204 (προσευχή στον Δία): εἰ δὲ καὶ Ἕκτορά περ φιλέεις καὶ NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 33