30:4 Ζάλη-Ίλιγγος: Διαφορική διάγνωση κεντρικών και περιφερικών διαταραχών ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 4

Transcript

1 30:4 Ζάλη-Ίλιγγος: Διαφορική διάγνωση κεντρικών και περιφερικών διαταραχών ÁÈÇÍÁ 2018 ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 4 Ζάλη-Ίλιγγος: Διαφορική διάγνωση κεντρικών και περιφερικών διαταραχών

2 EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Κ. Βουμβουράκης, Θ. Νικολόπουλος ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 4 Ζάλη-Ίλιγγος: Διαφορική διάγνωση κεντρικών και περιφερικών διαταραχών

3 Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος Γ. Κουρακλησ Αντιπρόεδρος Σ.Γ. Παπαγεωργιου Γεν. Γραμματέας Ε. Θηραιοσ Ειδ. Γραμματέας Μ. Κουτσιλιέρης Ταμίας Σ. Ηρακλειανου Μέλη Ε.Δ. Βογιατζακησ Θ. Βραχλιωτησ Γ. Μαντζαρησ Δ.Τ. Μπουμπασ Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN

4 ÐEPIEXOMENA 1. Ο ίλιγγος στην καθημερινή κλινική πράξη - H συμβολή του ΩΡΛ στη διάγνωση... 7 Αλέξανδρος Δελίδης 2. Ο ίλιγγος στην καθημερινή κλινική πράξη - H συμβολή του ΩΡΛ στην αντιμετώπιση Γεώργιος Κορρές 3. Ίλιγγος στο Νευρολογικό Ιατρείο Α. Διαγνωστική προσέγγιση Β. Θεραπευτική προσέγγιση Μαρία Χονδρογιάννη, Δημήτριος Κίτσος, Κωνσταντίνος Ι. Βουμβουράκης 4. Απαντήσεις... 60

5 Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï Ζάλη-Ίλιγγος: Διαφορική διάγνωση κεντρικών και περιφερικών διαταραχών ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 44ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá 9-12 Μαΐου 2018

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο ίλιγγος και η ζάλη αποτελούν συμπτώματα που ανησυχούν τον ασθενή αλλά και τον γιατρό ως προς τη σημασία τους, την αιτιολογία, και την αντιμετώπισή τους. Ενίοτε είναι τόσο έντονα που αποτελούν ισοδύναμα εμφράγματος του μυοκαρδίου και ο ασθενής έχει αίσθημα ότι κάτι τρομερό του συμβαίνει που ίσως απειλεί και τη ζωή του. Η ισορροπία σαν λειτουργία στον ανθρώπινο οργανισμό επιτυγχάνεται από ένα πολύπλοκο σύστημα που περιλαμβάνει συγκεκριμένα όργανα στο εσωτερικό του αυτιού (λαβύρινθοι) αλλά και διάφορα κέντρα στον εγκέφαλο (παρεγκεφαλίδα, στέλεχος). Ο ίλιγγος προέρχεται κατά μεγάλο ποσοστό από προσβολή του οργάνου ισορροπίας μέσα στο αυτί (λαβύρινθος) στα πλαίσια φλεγμονών ή αύξησης της πίεσης εντός αυτού. Σπανιότερα μπορεί να οφείλεται σε βλάβες του νευρικού συστήματος από εγκεφαλικά επεισόδια, όγκους ή ακόμη και σε ψυχογενή αίτια Οι κλινικοί ιατροί που εμπλέκονται είναι πολλών ειδικοτήτων γενικός ιατρός, παθολόγος, καρδιολόγος, νευρολόγος, και ωτορινολαρυγγολόγος. Κυρίως όμως, οι δυο τελευταίες ειδικότητες καλούνται να διαγνώσουν την αιτία του ιλίγγου και να ξεχωρίσουν τον περιφερικό (βλάβη του λαβυρίνθου, της αίθουσας ή/και του κοχλιακού νεύρου) από τον κεντρικό ίλιγγο (βλάβη του στελέχους ή της παρεγκεφαλίδας), εγχείρημα που πολλές φορές είναι δύσκολο και απαιτεί λεπτομερή κλινικό και παρακλινικό έλεγχο με ευρεία κλινική εμπειρία. Το παρόν πόνημα προσπαθεί να αναλύσει στον κλινικό ιατρό τις παραμέτρους εκείνες που θα βοηθήσουν στην διαφορική διάγνωση και την έγκαιρη και ορθή αντιμετώπιση του προβλήματος. Τελικά η σωστή συνεργασία των ειδικοτήτων είναι αυτή που θα επιτρέψει την διάγνωση της πυώδους λαβυρινθίτιδος, του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, της αιθουσαίας νευρωνίτιδος ή τους καλοήθους ιλίγγου θέσεως, του εμφράκτου της παρεγκεφαλίδος, του κακοήθους ιλίγγου θέσεως, και τόσων άλλων παθήσεων. Κ. Βουμβουράκης Θ. Νικολόπουλος Καθηγητής Νευρολογίας και Νευροανοσολογίας ΕΚΠΑ Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας ΕΚΠΑ

7

8 1. Ο ίλιγγος στην καθημερινή κλινική πράξη Η συμβολή του ΩΡΛ στη διάγνωση Αλέξανδρος Δελίδης Κύρια σημεία Ίλιγγος είναι ψευδαίσθηση κίνησης. Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει όλα τα άλλα αίτια ζάλης που πρέπει να αποκλεισθούν. Στη διάγνωση του ιλίγγου κύριο βήμα είναι η λεπτομερής λήψη του ιστορικού. Η διαπίστωση του αυτόματου ή προκλητού νυσταγμού αποτελεί βασικό βήμα στην κλινική εξέταση. Η δοκιμασία Dix-Halpike είναι η βασική δοκιμασία ελέγχου προκλητού νυσταγμού που βάζει τη διάγνωση Παροξυσμικού Ιλίγγου Θέσεως. Τα πιο συχνά αίτια περιφερικού ιλίγγου είναι ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως, η αιθουσαία νευρωνίτιδα και η νόσος Meniere. Η πιο συχνή αιτία ιλίγγου χωρίς άλλα ωτολογικά συμπτώματα (βαρηκοΐα, εμβοές) είναι ο παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως και η αιθουσαία νευρωνίτιδα. Η πιο συχνή αιτία ιλίγγου με ωτολογικά συμπτώματα είναι η νόσος Meniere. Η βασικότερη εργαστηριακή εξέταση στον περιφερικό ίλιγγο είναι η τονική ακοομετρία. Zάλη Η ζάλη είναι το ένατο πιο συχνό σύμπτωμα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, το τρίτο στους πληθυσμούς ετών και το πρώτο στις μεγαλύτερες ηλικίες 1. Βέβαια ο όρος «ζάλη» που οι περισσότεροι ασθενείς εκφράζουν περιλαμβάνει μία μεγάλη ομάδα συμπτωμάτων σημαντικό μέρος της οποίας είναι και αυτό που περιγράφεται ως «αστάθεια», «τάση για πτώση», «ελαφρύ κεφάλι», «ίλιγγος», «ναυτία» κ.λπ. Ο ίλιγγος είναι η ψευδαίσθηση κίνησης. Πρόκειται περί του κύριου συμπτώματος που εκδηλώνεται στα πλαίσια νοσημάτων του αιθουσαίου συστήματος, με κεντρική (δηλαδή από το ΚΝΣ) ή περιφερική αιτία. Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Ε.Κ.Π.Α. 7

9 1. Το αιθουσαίο σύστημα Το αιθουσαίο σύστημα αποτελείται από τις περιφερικές και κεντρικές ανατομικές δομές που έχουν δύο αποστολές: Την τοποθέτηση του σώματος στον κινούμενο ή σταθερό χώρο και την προσήλωση των οφθαλμών στα σταθερά ή κινούμενα αντικείμενα. Οι περιφερικές δομές που παρέχουν τα κεντρομόλα ερεθίσματα στον εγκέφαλο είναι οι οφθαλμοί, η εν τω βάθει ιδιοδεκτική αισθητικότητα και ο οπίσθιος λαβύρινθος, δηλαδή η αίθουσα και οι ημικύκλιοι σωλήνες. Ζάλη, ίλιγγος ή αστάθεια μπορεί να προκύπτει από βλάβη σε οποιεσδήποτε περιφερικές δομές με χαρακτηριστικό παράδειγμα την αστάθεια στους ηλικιωμένους. Το σύμπτωμα του ιλίγγου προϋποθέτει ασύμμετρα κεντρομόλα ερεθίσματα από τα δύο αιθουσαία συστήματα που στις περιφερικού τύπου βλάβες σημαίνει ασυμμετρία στη λειτουργία των δύο οπισθίων λαβυρίνθων ή των αιθουσαίων νεύρων. Απώλεια και των δύο λαβυρίνθων είναι σοβαρή αναπηρία που ονομάζεται «ταλαντοψία». Αντίθετα απώλεια του ενός οδηγεί σε σταδιακή αποκατάσταση με την αντιρρόπηση που παρέχεται κυρίως από κεντρικές δομές. Οι ασθενείς με ίλιγγο συχνά αναφέρονται στο σύμπτωμά τους ως «ζάλη». Βασική λοιπόν διαφοροδιαγνωστική υποχρέωση του Ωτορινολαρυγγολόγου είναι η διάκριση του συμπτώματος από τα διάφορα αίτια ζάλης και η αποσαφήνιση πως πρόκειται για αίσθημα περιστροφής ή μετακίνησης και όχι για παράδειγμα για λιποθυμικό, συγκοπτικό ή επεισόδιο στα πλαίσια υπογλυκαιμικής κρίσης. Συχνά ο ίλιγγος συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, ωχρότητα και εφιδρώσεις. Αποτελούν συνοδά συμπτώματα λόγω των κεντρικών συνδέσεων των αιθουσαίων πυρήνων με τις αντίστοιχες οδούς του αυτόνομου νευρικού συστήματος και ακολουθούν χρονικά τον ίλιγγο, γεγονός που θα πρέπει να διευκρινισθεί κατά τη λήψη του ιστορικού. Η διαγνωστική προσέγγιση θα πρέπει έτσι να απαντά στα εξής ερωτήματα: 1. Πρώτον, η διευκρίνιση πως πρόκειται για ίλιγγο και όχι για άλλης αιτίας επεισόδιο ζάλης. 2. Δεύτερον, η διάκριση σε περιφερικής ή κεντρικής αιτίας ίλιγγο. 3. Τρίτον, ποια είναι η διάγνωση που θα οδηγήσει στη θεραπεία. Η διαγνωστική προσπέλαση περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού, την αντικειμενική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο. 2. Ιστορικό Η λήψη του ιστορικού αποτελεί το πιο σημαντικό βήμα στην εξέταση ασθενούς με ίλιγγο. Αναζητούνται πληροφορίες που έχουν να κάνουν με την διάρκεια του επεισοδίου που μπορεί να είναι δευτερολέπτων, λεπτών ή ωρών και ημερών ή εβδομάδων. 8

10 Διευκρινίζεται αν τα επεισόδια επαναλαμβάνονται και σε τι χρονικά διαστήματα (ωρών, ημερών, μηνών ή ετών) καθώς και αν εκλύονται με κινήσεις της κεφαλής. Είναι σημαντική η πληροφορία αν ο ίλιγγος συνδυάζεται με άλλα συμπτώματα από τα ώτα όπως εμβοές, αίσθημα βαρηκοΐας ή πληρότητας του ωτός. Κρίσεις διάρκειας λίγων δευτερολέπτων που προκαλούνται από συγκεκριμένες κινήσεις της κεφαλής και δεν συνδυάζονται με εμβοές ή βαρηκοΐα, παραπέμπουν σε καλοήθη ίλιγγο θέσεως. Επεισόδια ιλίγγου διάρκειας ωρών που συνοδεύονται από αίσθημα πληρότητας του ενός ωτός και βαρηκοΐα υποδεικνύουν νόσο Meniere (Πίνακας 1) 2. Συνεχής ίλιγγος διάρκειας ημερών είναι πιο συχνός στην αιθουσαία νευρίτιδα. Επίσης, θα πρέπει να διευκρινίζεται αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ή κρίσεις που επαναλαμβάνονται και σε τι διαστήματα. Από το ατομικό αναμνηστικό πέρα από την ηλικία, την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη και την έκθεση σε ωτοτοξικά φάρμακα (Πίνακας 2), αναζητάται η παρουσία παρόμοιων επεισοδίων στο παρελθόν και έχει σημασία το ειδικό ωτολογικό ιστορικό, δηλαδή η ωταλγία, επεισόδια ωτίτιδας, ωτόρροιας ή βαρηκοΐας. Επίσης, το ιστορικό κακώσεων της κεφαλής ή έκθεσης σε απότομες μεταβολές της ατμοσφαιρικής πίεσης όπως η κατάδυση καθώς οι συνθήκες εμφάνισης του πρώτου επεισοδίου αν πρόκειται για επαναλαμβανόμενα επεισόδια. Η λήψη του ιστορικού ακολουθεί επιγραμματικά την παρακάτω σειρά: 4 Έχει ο ασθενής ίλιγγο ή άλλης αιτίας ζάλη; Πώς παρουσιάσθηκε το πρώτο επεισόδιο; Ακολούθησε κάκωση κεφαλής ή άλλο τραύμα, λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, με συνοδό μέση ωτίτιδα ή αιφνίδια χωρίς άλλο σύμπτωμα; Το επεισόδιο είναι μεμονωμένο ή πρόκειται για επαναλαμβανόμενα επεισόδια; Τί το προκαλεί; Κινήσεις της κεφαλής όπως στον ίλιγγο θέσης, κατανάλωση Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση ιλίγγου με βάση τη διάρκεια και την παρουσία βαρηκοίας 2 Χρόνος Χωρίς βαρηκοΐα Με βαρηκοΐα Δευτερόλεπτα Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως Περιλαβυρινθικό συρίγγιο, χολοστεάτωμα Λεπτά ή ώρες Ημικρανία, σπονδυλοβασική ανεπάρκεια νόσος Meniere Μέρες ή εβδομάδες Κεντρικές διαταραχές Σκλήρυνση κατά πλάκας Αιθουσαία νευρωτίτις Αυτοάνοση νόσος έσω ωτός Ακουστικό νευρίνωμα Λαβυρινθίτις Ψυχογενής 9

11 Πίνακας 2. Φάρμακα που προκαλούν ίλιγγο/ζάλη 3. Αντιβιοτικά Κινολόνες Αμινογλυκοσίδες Μακρολίδες Διουρητικά Εθακρινικό οξύ, Φουροσεμίδη, Υδροχλωροθειαζίδη Αντιυπερτασικά Αναστολείς ACE, Irbesartan, Αναστολείς αντλίας ασβεστίου Βλενολυτικά Ακετυλοκυστεΐνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αντικαταθλιπτικά Αντιμυκητιασικά Ανθελονοσιακά Χημειοθεραπευτικά Βαρέα μέταλλα Αντιψυχωσικά Αντιπαρκινσονικά συγκεκριμένων τροφίμων όπως στην αιθουσαία ημικρανία ή αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης όπως στο περιλαβυρινθικό συρίγγιο; Υπάρχουν συνοδά συμπτώματα; Εμβοές, βαρηκοία ή αίσθημα πληρότητας όπως στη νόσο Meniere, ωτόρροια όπως στην επιπλεγμένη ωτίτιδα με λαβυρινθίτιδα ή νευρολογικά συμπτώματα και αύρα όπως στην ημικρανία; Υπάρχει άλλο υποκείμενο νόσημα ή λήψη ωτοτοξικών φαρμάκων; 3. Αντικειμενική εξέταση Πλήρης ΩΡΛ εξέταση προηγείται των ειδικών δοκιμασιών. Αυτή περιλαμβάνει την επισκόπηση του στόματος και του στοματοφάρυγγα για αλλοιώσεις, φλεγμονές αλλά και ενδείξεις πάρεσης κρανιακών νεύρων. Ακολουθεί η εξέταση της ρινός, ωτοσκόπηση, ψηλάφηση του τραχήλου και δοκιμασίες ελέγχου των εγκεφαλικών συζυγιών με ιδιαίτερη προσοχή στην περιφερικού τύπου πάρεση του προσωπικού νεύρου. Ευρήματα στην ωτοσκόπηση (Πίνακας 3) όπως η οξεία ή η χρόνια μέση ωτίτιδα εγείρουν άμεσα την υποψία επιπλοκής με συμμετοχή του έσω ωτός (λαβυρινθίτιδα). Οι οφθαλμοί επισκοπούνται για την ανίχνευση αυτόματου νυσταγμού σε όλες τις βλεμματικές θέσεις. 10

12 Πίνακας 3. Αίτια ωτολογικού ιλίγγου ανάλογα με τα ωτοσκοπικά ευρήματα. Με ωτοσκοπικά ευρήματα Χωρίς ωτοσκοπικά ευρήματα Χολοστεάτωμα, οξεία ή χρόνια μέση ωτίτιδα Καλοήθης ίλιγγος θέσεως Πυώδης λαβυρινθίτιδα Αιθουσία νευρωνίτις Ορώδης λαβυρινθίτιδα νόσος Meniere Κάκωση κεφαλής, κάταγμα λιθοειδούς Αιθουσαία ημικρανία Σύνδρομο Rumsay-Hunt (ωτικός Περιλαβυρινθικό συρίγγιο έρπητας ζωστήρας) Όγκοι γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας Η αντικειμενική εξέταση συμπληρώνεται με την εξέταση με τονοδότες (διαπασών). Οι δοκιμασίες Weber και Rinne υποδεικνύουν την παρουσία βαρηκοΐας και του τύπου της, αγωγιμότητας ή νευροαισθητήρια Νυσταγμός Λόγω των συνδέσεων των αιθουσαίων πυρήνων με τους πυρήνες των οφθαλμοκινητικών νεύρων, η αιθουσαία συμπτωματολογία συνοδεύτεται πάντα από νυσταγμό. Αυτός μπορεί να είναι αυτόματος ή προκλητός μετά από χειρισμούς πρόκλησης νυσταγμού. Ο νυσταγμός διακρίνεται σε περιφερικό (όταν υπάρχει περιφετική αιτία ιλίγγου) και κεντρικό. Έχει διεύθυνση (κάθετος, οριζόντιος, ακανόνιστος) και κατεύθυνση που καθορίζεται από την ταχεία φάση του. Τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού θα κατευθύνουν την διάγνωση σε περιφερική ή κεντρική αιτία. Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται τα χαρακτηριστικά του περιφερικού και κεντρικού νυσταγμού. 5,6 Η ανίχνευση νυσταγμού και τα χαρακτηριστικά του αποτελούν το σημαντικότερο μέρος της αντικειμενικής εξέταση. Η ανίχνευση του αυτόματου νυσταγμού ξεκινάει με την εκτίμηση του ασθενούς που κάθεται στην εξεταστική καρέκλα ή βρίσκεται κατακεκλιμένος στο εξεταστικό κρεββάτι. 7 Επειδή ο περιφερικός νυσταγμός καταστέλεται με την προσήλωση του βλέμματος, συχνά χρησιμοποιούνται τα ειδικά γυαλιά Frenzel (Εικόνα 1) που εξαφανίζουν την οπτική προσήλωση και μεγεθύνουν τους οφθαλμούς. Εξετάζονται οι οφθαλμοί σε όλες τις βλεμματικές θέσεις και εντοπίζεται η διεύθυνση, η κατεύθυνση και ο βαθμός του νυσταγμού σύμφωνα με τους νόμους του Alexander (1ου βαθμού όταν ανιχνεύεται μόνο στην κατεύθυνση του νυσταγμού, 2ου όταν ανιχνεύεται στην ευθεία βλεμματική θέση και 3ου όταν ανιχνεύεται σε όλες τις θέσεις). Μετά την ανίχνευση του αυτόματου νυσταγμού ακολουθούν δοκιμασίες εκτίμησης της αιθουσαίας λειτουργίας και πρόκλησης νυσταγμού. 8 11

13 Εικόνα 1. Γυαλιά τύπου Frenzel που εξαφανίζουν την οπτική προσήλωση. Πίνακας 4. Διάκριση νυσταγμού Χαρακτηριστικό Περιφερικός νυσταγμός Κεντρικός νυσταγμός Μειώνεται με την οπτική προσήλωση Ναι Όχι Συνοδεύεται από ωτολογικά συμπτώματα (εμβοές, βαρηκοΐα) Συνοδεύεται από νευρολογικά συμπτώματα ή ευρήματα Ίσως ναι Όχι Όχι Ίσως Παρουσιάζει κάματο (εξασθενεί σταδιακά) Κατά κανόνα Όχι Διεύθυνση Οριζοντιοκυκλική Κάθετη, οριζόντια ή ακανόνιστη Κατεύθυνση Παρουσιάζει λανθάνοντα χρόνο εμφάνισης Δεξιά ή αριστερή σταθερή Σε νυσταγμό θέσεως Δεν ανιχνεύεται ή εναλλάσεται Παρουσιάζει κορύφωση Πιθανό Όχι Όχι Δοκιμασία Romberg: Ο ασθενής στέκεται όρθιος εμπρός στον εξεταστή με ανοιχτά και στη συνέχεια κλειστά μάτια. Αναζητείται εναιώριση και τάση πτώσης που σε περιπτώσεις υπαισθησίας (υπολειτουργίας) του ενός λαβυρίνθου θα έχει κατεύθυνση προς τον υπολειτουργούντα λαβύριθο, ενώ θα βελτιώνεται με ανοιχτά μάτια. Η δοκιμασία έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα και δεν έχει ιδιαίτερη διαγνωστική αξία. 9 Δοκιμασία Unterberger ή βάδισης: Ο ασθενής κάνει στατικά βήματα με κλει- 12

14 στά μάτια μπροστά στον εξεταστή για περίπου ένα λεπτό. Ασυμετρία στη λειτουργία των δύο αιθουσαίων συστημάτων οδηγεί σε στροφή του περί τον άξονά του με στροφή προς την υπολειτουργούσα πλευρά. Είναι θετικό στο 63% των ασθενών με περιφερική βλάβη και έχει χαμηλή ειδικότητα (Zamysłowska-Szmytke et al. 2015). Έλεγχος του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού: Το αιθουσαίο σύστημα έχει αποστολή την προσαρμογή του οφθαλμού σε εστίαση ενός κινούμενου στόχου. Έτσι η παρακολούθηση ενός κινούμενου στόχου όπως το δάκτυλο του εξεταστή σε οριζόντιες ή κάθετες μετακινήσεις πρέπει να γίνεται με ομαλή μετακίνηση των οφθαλμών χωρίς νυσταγμό. Ομοίως και η κίνηση της κεφαλής απότομα δεξιά και αριστερά ενώ ο ασθενής παρακολουθεί σταθερά ένα σημείο στην ευθεία δεν θα πρέπει να οδηγεί σε νυσταγμό. Η εμφάνιση νυσταγμού σε αυτές τις δοκιμασίες υποδεικνύει αιθουσαία ασυμμετρία. Δοκιμασία Dix-Hallpike: Η πιο ειδική και ευαίσθητη δοκιμασία κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης είναι η δοκιμασία αυτή. Ο ασθενής βρίσκεται καθήμενος στο εξεταστικό κρεβάτι με το κεφάλι σε 45 ο στροφή προς την εξεταζόμενη πλευρά. Ο εξεταστής ξαπλώνει ταχέως τον ασθενή με το κεφάλι σε ελαφρά υπερέκταση. Σε θετική δοκιμασία παρουσιάζεται μετά από μικρό λανθάνοντα χρόνο λίγων δευτερολέπτων χαρακτηριστικός οριζοντιοκυκλικός νυσταγμός προς την εξεταζόμενη πλευρά που εξασθενεί σε λίγα δευτερόλεπτα συγχρόνως με τον συνοδό ίλιγγο. Στη συνέχεια εξετάζεται ο ετερόπλευρος λαβύρινθος με τον ίδιο τρόπο. Εικόνα 2. Η Δοκιμασία Dix-Hallpike. 13

15 Στη δοκιμασία αυτή εξετάζεται μεμονωμένα ο οπίσθιος κάθετος ημικύκλιος σωλήνας του οπισθίου λαβυρίνθου. Θετική δοκιμασία θέτει τη διάγνωση του Καλοήθους Παροξυσμικού Ιλίγγου Θέσεως οφειλόμενου σε καναλολιθίαση, δηλαδή σε μετακίνηση και εναιώρηση ωτοκονίας εντός του συγκεκριμένου ημικυκλίου σωλήνα. Νυσταγμός που δεν ακολουθεί το συγκεκριμένο μοτίβο θέτει την υποψία νυσταγμού θέσεως κεντρικής αιτιολογίας. 4. Εργαστηριακός έλεγχος Ο ρόλος του εργαστηριακού ωτονευρολογικού ελέγχου στους ασθενείς με ίλιγγο έχει μικρότερη αξία σε σχέση με την κλινική εξέταση. Αυτός έχει τους εξής στόχους: Τον έλεγχο της ακοής για τη διαπίστωση ταυτόχρονης βλάβης και του πρόσθιου λαβυρίνθου (του κοχλία) Την επιβεβαίωση της περιφερικής φύσης της βλάβης και κυρίως της υπολειτουργίας του ενός εκ των δύο οπισθίων λαβυρίνθων (και ποιού από τους δύο). Τη διαπίστωση πιθανότητας κεντρικής βλάβης για τον περαιτέρω νευρολογικό και απεικονιστικό έλεγχο. Ακοολογικός έλεγχος: Το απλό τονικό ακοόγραμμα είναι η βασική εξέταση λειτουργίας του κοχλία και του ακουστικού συστήματος. Σε βλάβες που επηρεάζουν την ακοή εκτός από την ισορροπία συμπεραίνεται συνολική προσβολή του λαβυρίνθου και έτσι υποπτεύεται κανείς νόσο Meniere, λαβυρινθίτιδα, ωτικός έρπητας ζωστήρας καθώς και βλάβες που προσβάλουν συνολικά την 8η εγκεφαλική συζυγία όπως το ακουστικό νευρίνωμα ή γενικά όγκοι της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας. Ελεγχος λειτουργίας αιθουσαίας λειτουργίας: Περιλαμβάνει εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις όπως το Ηλεκτρο- ή Βιντεονυσταγμογράφημα (VNG), τους θερμούς-ψυχρούς διακλυσμούς, τα Αιθουσαία Μυογενή Προκλητά Δυναμικά (VEMPs) και το ταλαντευόμενο έδρανο. Παρέχουν τη δυνατότητα εντόπισης της βλάβης και επιλογής της κατάλληλης θεραπείας. Επίσης σε επεμβατικές θεραπείες διευκολύνουν την επιλογή της πλευράς στην οποία θα γίνει παρέμβαση. Τέλος παρέχουν βοήθεια στην διαδικασία της αιθουσαίας αποκατάστασης. Απεικονιστικός έλεγχος: Στον απεικονιστικό έλεγχο περιλαμβάνονται η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία. Οι εξετάσεις αυτές παρ ότι πολύ σημαντικές στην διερεύνηση παθήσε- 14

16 ων του μέσου ωτός και του εγκεφάλου έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία στις περισσότερες περιπτώσεις περιφερικού ιλίγγου. Γίνονται κυρίως για αποκλεισμό συγκεκριμένων νοσημάτων που αφορούν κατά κανόνα σε ίλιγγο κεντρικής αιτιολογίας, ενώ σε κλινική υποψία οπισθοκοχλιακών βλαβών όπως το ακουστικό νευρίνωμα έχουν μοναδική θέση. Υπολογιστική Τομογραφία (ΥΤ): Στην αξονική (υπολογιστική) τομογραφία (ΥΤ) των λιθοειδών απεικονίζονται οι οστικές δομές του μέσου ωτός, της μαστοειδούς απόφυσης και του έσω ωτός. Είναι βασική εξέταση σε ίλιγγο που συνοδεύεται από ωτολογικά ευρήματα όπως στην οξεία ή χρόνια μέση ωτίτιδα. Στο χολοστεάτωμα αναμένεται να αναδείξει διάβρωση της λαβυρινθικής κάψας από τον φλεγμονώδη ιστό, και συνοδό διάβρωση των υπόλοιπων οστικών δομών της περιοχής όπως τα οστάρια και τις κυψέλες της μαστοειδούς. Ειδική αξία έχει η ΥΤ στο περιλαβυρινθικό συρίγγιο καθώς και στις τραυματικές κακώσεις των λιθοειδών 10, όπου μπορεί να αναδείξει αέρα εντός του λαβυρίνθου, καταγματικές γραμμές και σε μερικές περιπτώσεις λέμφο στην περιοχή της στρογγυλής θυρίδας. Σε περιπτώσεις ιλίγγου που τα ανωτέρω ευρήματα δεν δικαιολογούνται ούτε από το ιστορικό αλλά ούτε από την αντικειμενική εξέταση, η ΥΤ δεν έχει διαγνωστική αξία και δεν χρησιμοποιείται. Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ): Η αξία της ΜΤ αυξάνεται τα τελευταία χρόνια όσο οι δυνατότητες της τεχνολογίας επεκτείνουν τις δυνατότητες της εξέτασης 11. Είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του ακουστικού νευρινώματος, και πρέπει να γίνεται σε αιθουσαία νευρίτιδα, δεδομένου πως αυτή μπορεί να οφείλεται και σε σκλήρυνση κατά πλάκας. Η εξέταση γίνεται πάντα σε βλάβες που θεωρούνται οπισθοκοχλιακές, δηλαδή σε ίλιγγο που συνοδεύεται από σύστοιχη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα και εμβοές. Στην αιθουσαία νευρωνίτιδα είναι δυνατό να αναδείξει πρόσληψη σκιαγραφικού και οίδημα της 8ης εγκεφαλικής συζυγίας. Τελευταία, ειδική τεχνική διάχυσης χρησιμοποιείται για την διάγνωση του χολοστεατώματος, ενώ σε περιορισμένη, ερευνητική ακόμα εφαρμογή υπάρχουν τεχνικές που αναδεικνύουν τον ύδρωπα του λαβυρίνθου στην νόσο Meniere. 12 Στον Πίνακα 5 παρουσιάζονται τα κύρια αίτια ιλίγγου με τα βασικά κλινικά τους χαρακτηριστικά. 1 15

17 Πίνακας 5. Συχνότερα και σπανιότερα αίτια ιλίγγου περιφερικής αιτιολογίας Νόσημα που Διάρκεια Κλινικά χαρακτηριστικά προκαλεί ίλιγγο κρίσης Συχνότερα Καλοήθης Παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως Δευτερόλεπτα Κρίση Ιλίγγου που εμφανίζεται με την απότομη κίνηση της κεφαλής προς τα πάνω ή προς τα κάτω συνήθως. Εμφανίζεται τυπικά στην κατάκλιση, στην έγερση από το κρεβάτι ή στην αλλαγή θέσης Νόσος Meniere Λεπτά ή ώρες Επαναλαμβανόμενες Κρίσεις ιλίγγου που συνοδεύονται από αίσθημα βαρηκοΐας και εμβοές Αιθουσαία νευρωνίτιδα Αιθουσαία Ημικρανία Λιγότερο συχνά Ακουστικό νευρίνωμα Ορώδης λαβυρινθίτιδα Πυώδης Λαβυρινθίτιδα Περιλαβυρινθικό συρίγγιο Ημέρες ή εβδομάδες Κυμαινόμενη από δευτερόλεπτα μέχρι ώρες Όχι σταθερή Ώρες Συνεχής ίλιγγος Κυμαινόμενη Συνεχής ίλιγγος με αυτόματο νυσταγμό χωρίς βαρηκοΐα. Μπορεί να ακολουθεί λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού. Ιστορικό σύγχρονης ή και όχι κεφαλαλγίας που έχει διαγνωσθεί ως ημικρανία ή όχι. Ενίοτε παρουσιάζεται και χωρίς κεφαλαλγία υχνότερο στις γυναίκες Αστάθεια ή κρίσεις ιλίγγου, ετερόπλευρη βαρηκοΐα και εμβοές Συνεχής ίλιγγος με ετερόπλευρο αίσθημα βαρηκοΐας και εμβοές. Μετεγχειρητικά ή επιπλοκή μέσης ωτίτιδας Ασθενής κατακεκλιμένος με την πάσχουσα πλευρά κάτω. Πλήρης κώφωση στο πάσχον αυτί. Σημαντικός κίνδυνος εξέλιξης σε μηνιγγίτιδα. Επιπλοκή της μέσης ωτίτιδας Ιστορικό κάκωσης κεφαλής, ωτοχειρουργικής επέμβασης ή έκθεσης σε μεταβαλλόμενη ατμοσφαιρική πίεση (π.χ. κατάδυση). Εκλύεται σε συνθήκες αύξησης ενδοκρανιακής πίεσης και σε έντονο ήχο. Συνοδεύεται από βαρηκοΐα ή και κώφωση Βιβλιογραφία 1. Thompson TL, Amedee R. Vertigo: a review of common peripheral and central vestibular disorders Ochsner J, 2009: Lalwani AK. CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery

18 3. Chimirri S, Aiello R, Mazzitello Cet al. Vertigo/dizziness as a Drugs adverse reaction J Pharmacol Pharmacother, 2013:S Ballenger s. OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY. Decker Inc, Cummings. Otolaryngology Head & Neck Surgery,. Mosby, Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo Otolaryngol Head Neck Surg, 1998: Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions International Journal of Otolaryngology, 2011: Zamysłowska-Szmytke E, Szostek-Rogula S, Śliwińska-Kowalska M. Bedside examination for vestibular screening in occupational medicine Int J Occup Med Environ Health, 2015: Jacobson GP, McCaslin DL, Piker EG, Gruenwald J, Grantham S, Tegel L. Insensitivity of the Romberg test of standing balance on firm and compliant support surfaces to the results of caloric and VEMP tests Ear Hear, 2011:e Juliano AF, Ginat DT, Moonis G. Imaging Review of the Temporal Bone: Part II. Traumatic, Postoperative, and Noninflammatory Nonneoplastic Conditions Radiology, 2015: Patkar D, Yevankar G, Parikh R. Radiology in Vertigo and Dizziness AIJOC, 2012: Flatz WH, Henneberger A, Reiser MF, Gürkov R, Ertl-Wagner B. In Vivo Morphometric Analysis of Human Cranial Nerves Using Magnetic Resonance Imaging in Menière s Disease Ears and Normal Hearing Ears JoVE,

19 Ερωτήσεις Α. Σε ασθενή με ίλιγγο διάρκειας δευτερολέπτων που εμφανίζεται στην κατάκλιση και την έγερση από το κρεββάτι, ποια είναι η σημαντικότερη εξέταση. 1. Η Υπολογιστική Τομογραφία 2. Η Μαγνητική Τομογραφία 3. Η δοκιμασία Dix - Hallpike 4. Η δοκιμασία Romberg. B. Ασθενής με ίλιγγο και βαρηκοΐα που παρουσιάζει ωτόρροια, χρήζει: 1. Άμεσης εκτίμησης και απεικονιστικό έλεγχο 2. Παραπομπής σε τακτικό ΩΡΛ ιατρείο 3. Τοπικής θεραπείας με σταγόνες 4. Βιντεονυσταγμογραφίας Γ. Ασθενής με οξύ επεισόδιο περιστροφικού ιλίγγου που άρχισε προ 48ώρου, προσκομίζεται με ασθενοφόρο. Είναι το πρώτο επεισόδιο, η ωτοσκόπηση είναι φυσιολογική καθώς και η αδρή νευρολογική εξέταση. Δεν συνοδεύεται από βαρηκοΐα ή εμβοές. Από τα παρακάτω το πιο πιθανό εύρημα στην κλινική εξέταση θα είναι: 1. Αυτόματος νυσταγμός 3ου βαθμού 2. Προκλητός νυσταγμός 3. Κάθετος νυσταγμός 4. Χωρίς νυσταγμό Δ. Σε ασθενή με ίλιγγο, βαρηκοΐα και εμβοές ποια από τις παρακάτω εξετάσεις θα αποκλείσει το ακουστικό νευρίνωμα; 1. Η υπολογιστική τομογραφία 2. Η μαγνητική τομογραφία 3. Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά 4. Το ακοόγραμμα. Ε. Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις είναι απαραίτητες σε ασθενή με θετική δοκιμασία Dix-Hallpike; 1. Υπερηχογράφημα αγγείων τραχήλου 2. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου 3. Πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο 4. Καμία από τις παραπάνω. 18

20 2. Αντιμετώπιση του ιλίγγου Γεώργιος Κορρές Κύρια σημεία Η αιθουσαία νευρίτιδα αντιμετωπίζεται μόνο συντηρητικά, με ανακούφιση της οξείας συμπτωματολογίας συνιστάται ενυδάτωση, χορήγηση κατασταλτικών του λαβυρίνθου και κορτικοστεροειδών για όσο διάστημα διαρκούν τα συμπτώματα. Στη νόσο του Meniere υπάρχουν πολλοί τρόποι αντιμετώπισης του ενδολεμφικού ύδρωπα, που προτιμώνται ανάλογα με τη βαρύτητα και συχνότητα των συμπτωμάτων (συντηρητική και χειρουργική θεραπεία). Η θεραπεία του Καλοήθη Παροξυσμικού Ιλίγγου Θέσης εξαρτάται από τον ημικύκλιο σωλήνα που πάσχει, έτσι ώστε να επιλέξουμε τον κατάλληλο χειρισμό επαναφοράς της στην αίθουσα. Η αντιμετώπιση της αιθουσαίας ημικρανίας χαρακτηρίζεται ως εμπειρική και γίνεται κυρίως με φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ημικρανίας. Εξίσου σημαντική είναι η παρακολούθηση και η αποφυγή εκλυτικών παραγόντων στην καθημερινότητα του ασθενούς. 1. Αιθουσαία νευρίτιδα Παρουσιάζεται κυρίως με αιφνίδιο και συνεχή, ακατάπαυστο ίλιγγο που μπορεί να διαρκέσει μέχρι και αρκετές ημέρες, χωρίς συνοδό ακοολογική και νευρολογική συμπτωματολογία. Η κυρίως αντιμετώπιση της είναι συντηρητική και έχει ώς σκοπό την ανακούφιση της συμπτωματολογίας του ασθενή με κατασταλτικά του λαβυρίνθου, κορτικοστεροειδών, αντιεμετικών και ενυδάτωσης 8,9. Αρχικά, κατά την προσκόμιση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και κατά τη διάρκεια της παραμονής στον χώρο πρέπει να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβια ενυδάτωση και παρεντερική χορήγηση κατασταλτικών του λαβυρίνθου. Το πιο ευρέως διαδεδομένο αντιεμετικό σε αυτή την περίπτωση είναι η διμενυδρινάτη, που μπορεί να χορηγηθεί παρεντερικά μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα, οπότε και μπορούμε να συνεχίσουμε με χορήγηση από το στόμα. Ισχυρότερο Επιστημονικός Συνεργάτης, Β Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, ΕΚΠΑ 19

21 κατασταλτικό του λαβυρίνθου είναι η διαζεπάμη που ακόμα και σε μικρή δοσολογία μπορεί να βοηθήσει στην ύφεση των συμπτωμάτων πιθανώς ενισχύοντας τους GABA ανασταλτικούς νευροδιαβιβαστές. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών επίσης μπορεί να βοηθήσει στην ταχύτερη αποκατάσταση 10, βοηθώντας την κεντρική αντιρρόπηση, ενώ ίσως να ελαττώνουν και την πιθανότητα της μόνιμης βλάβης μέσω της αντιφλεγμονώδεις δράσης τους (μειώνοντας την πιθανή φλεγμονή και το πιθανό οίδημα του αιθουσαίου νεύρου). Το κορτικοστεροειδές που προτιμάται είναι η μεθυλπρεδνιζολόνη. Η χρήση αντιϊκών φαρμάκων δεν έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να βοηθήσει. Να σημειωθεί ότι τα φάρμακα πρέπει να μειωθούν και τελικώς να διακοπούν όταν βελτιωθεί σημαντικά η συμπτωματολογία του ασθενούς, γιατί επιβραδύνουν την ανάρρωση, η οποία επέρχεται με τον μηχανισμό της αιθουσαίας αντιρρόπησης. Η αιθουσαία αντιρρόπηση είναι η ικανότητα που έχει το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα να προσαρμόζεται σε βάθος χρόνου στις αιθουσαίες βλάβες. Αποτυχία της αιθουσαίας αντιρρόπησης σημαίνει ότι είτε η αιθουσαία πάθηση είναι ακόμη εν ενεργεία είτε ότι ο κεντρικός αυτός μηχανισμός είναι ανεπαρκής. Η φυσιολογία της χωρίζεται σε 3 φάσεις. Κατά την πρώτη φάση, έχουμε διακοπή των δυναμικών ηρεμίας προς τους αιθουσαίους πυρήνες και τα πρώτα σημάδια βελτίωσης οφείλονται κυρίως στη λειτουργία της παρεγκεφαλίδος. Στη δεύτερη φάση, παρατηρείται σταδιακή επαναφορά των δυναμικών ηρεμίας στους αιθουσαίους πυρήνες, μέσω μεταβολών στην ενδογενή τους διεγερσιμότητα, ενώ στην τρίτη φάση η πλαστικότητα του ΚΝΣ βοηθά στην χρόνια αντιρρόπηση. Οι μηχανισμοί που βοηθούν σε αυτό είναι το αυχενο-οφθαλμικό αντανακλαστικό, η σακκαδική τροποποίηση, η παρακολούθηση σταθερών οπτικών στόχων αλλά κυρίως το αιθουσοοφθαλμικό αντανακλαστικό (το τελευταίο με την προϋπόθεση ότι υπάρχει κάποια υπολειπόμενη λειτουργία του λαβυρίνθου). Έχει παρατηρηθεί ότι συγκεκριμένες ασκήσεις μπορεί να βοηθήσουν στην αιθουσαία αντιρρόπηση. Κατά την έξοδο του ασθενή από το Νοσοκομείο, μπορεί να χορηγηθεί ένα φυλλάδιο με ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης (Cooksey Cawthorne ασκήσεις). Εκεί περιγράφονται ειδικές κινήσεις των οφθαλμών, της κεφαλής και του σώματος που έχουν σαν σκοπό να εγείρουν την αισθητηριακή ασυμφωνία μεταξύ των οπτικών και αιθουσαίων ερεθισμάτων. Αρκετοί ασθενείς περιγράφουν ότι αρχικά βρίσκουν δυσάρεστες τις ασκήσεις, όμως πρέπει να σημειωθεί ότι πρέπει να εκτελούνται μόνο μέχρι το σημείο όπου αρχίζουν να αισθάνονται άβολα, και να επαναλαμβάνονται σε καθημερινή βάση. Η εξέταση της ισορροπομετρίας μπορεί να βοηθήσει τον φυσιοθεραπευτή να εστιάσει περισσότερο στους τομείς που ο ασθενής υστερεί περισσότερο, σκοπεύοντας στην ταχύτερη και αποτελεσματικότερη αποκατάσταση. Τέλος, είναι βασικό να τονισθεί ότι ο ασθενής επιβάλλεται να επιστρέψει στις 20

22 καθημερινές του δραστηριότητες και συνήθειες το ταχύτερο δυνατό, από τη στιγμή που έχουν υποχωρήσει τα συμπτώματα της αιθουσαίας νευρίτιδας. 2. Νοσος του Meniere Είναι το σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ενδολεμφικό ύδρωπα και παρουσιάζει επαναλαμβανόμενα επεισόδια ιλίγγου, με κυμαινόμενη βαρηκοΐα (συνήθως πιο αισθητή στις χαμηλές συχνότητες του ακοογράμματος), αυξομειούμενες εμβοές και αίσθημα πληρότητας ωτός. Συνήθως είναι ετερόπλευρη, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανισθεί και στα δύο αυτιά. Η θεραπεία διακρίνεται σε: α) Φαρμακευτική 1,2 (Θεραπεία οξείας φάσεως και Θεραπεία χρόνιας φάσεως), σε β) Ενδοτυμπανικές εγχύσεις και γ) Χειρουργική. α) Φαρμακευτική αγωγή Κατά την οξεία φάση στόχος είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, οπότε και χρησιμοποιούνται κατασταλτικά του λαβυρίνθου, όπως διαζεπάμη σε μικρή δόση και ενυδάτωση του ασθενούς επί συνεχόμενων επεισόδιων εμέτων. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί διμενυδρινάτη, αρχικά παρεντερικά και όταν εξαλειφθούν τα συμπτώματα των εμέτων και της ναυτίας, με χάπια από το στόμα. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών έχει σαφή ένδειξη, λόγω της αποιδηματικής της δράσης καθώς και των πιθανών ανοσολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην νόσο. Προτιμάται η μεθυλπρεδνιζολόνη αρχικά ενδομυϊκά και στην συνέχεια εκ του στόματος, εάν δεν υπάρχει αντένδειξη. Στη χρόνια φάση τα διουρητικά που αποτελούν την πρώτη επιλογή είναι η υδροχλωροθειαζίδη+αμιλορίδη και η βενδροφλουμεθειαζίδη, τα οποία βοηθούν σημαντικά λόγω της φυσιολογίας της πάθησης (ενδολεμφικός ύδρωπας). Άλλα διουρητικά, όπως η φουροσεμίδη αποφεύγονται λόγω της ωτοτοξικής τους δράσης. Συμπληρωματικά, έχει αποδειχθεί ότι η Βεταϊστίνη βοηθά στον περιορισμό των συμπτωμάτων, βελτιώνοντας την μικροκυκλοφορία στο έσω ους και αναστέλλοντας τις νευρικές ώσεις στους αιθουσαίους πυρήνες. Σημαντικοί παράγονται θεωρούνται οι διαιτητικές οδηγίες οι οποίες συνιστάται σε άναλο δίαιτα, αποφυγή καφεΐνης, νικοτίνης και αλκοόλ και διατήρηση χαμηλών επιπέδων στρες. Εναλλακτικά έχουν προταθεί συσκευές όπως η Meniett 3, όπου εφαρμόζονται παλμοί χαμηλής πίεσης (2-3 φορές την ημέρα), οι οποίοι μεταβιβάζονται στο έσω ους μέσω σωληνίσκου αερισμού που έχει τοποθετηθεί στον τυμπανικό υμένα. Επίσης έχει προταθεί και θάλαμος υπατμοσφαιρικής πίεσης (είτε με καθαρό οξυγόνο είτε με φιλτραρισμένο ατμοσφαιρικό αέρα) με σκοπό την αποσυμπίεση του έσω 21

23 ωτός και την αποσυμφόρηση των αγγείων του λαβυρίνθου. Οι παραπάνω τρόποι δεν συγκαταλέγονται στα διεθνή πρωτόκολλα αντιμετώπισης της νόσου Meniere. β) Ενδοτυμπανικές εγχύσεις 4,7 Εφαρμόζονται επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής και εξατομικεύονται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή και την σοβαρότητα των συμπτωμάτων Κορτικοστεροειδή: Προτιμάται η δεξαμεθαζόνη από την μεθυλπρεδνιζολόνη, η οποία είναι περισσότερο ανεκτή από τους ασθενείς. Η μεν μεθυλπρεδνιζολόνη βρίσκεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στην ενδόλεμφο, ενώ η δεξαμεθαζόνη εμφανίζει ταχύτερη απορρόφηση από την αγγειώδη ταινία. Και τα δύο είναι εξίσου αποτελεσματικά. Συνήθως προτιμούνται 3-4 ενδοτυμπανικές εγχύσεις, με ένα μεσοδιάστημα τουλάχιστον 4 ημερών. Η μεταφορά στο έσω ους γίνεται μέσω της στρογγύλης θυρίδος, των αγγείων ή διά του δακτυλιοειδούς συνδέσμου της ωοειδούς θυρίδος. Οι πιθανολογούμενοι μηχανισμοί δράσης είναι η αύξηση της μεταφοράς ιόντων Νατρίου στους πέριξ της ενδολέμφου ιστούς, η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της αγγειώδους ταινίας και η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών στην ενδολέμφο. Σε περίπτωση αμφίπλευρης πάθησης, επιλέγεται το αυτί που παρουσιάζει πρόσφατα διακυμάνσεις της ακοής. Γενταμυκίνη: Οι ασθενείς που δεν έχουν ανταπόκριση στις παραπάνω θεραπείες, πρέπει να αξιολογούνται εξατομικευμένα για ενδοτυμπανική έγχυση γενταμυκίνης (διάφορα πρωτόκολλα). Ο μηχανισμός δράσης είναι η καταστροφή των σκοτεινόχροων κυττάρων, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της ενδολέμφου σε όλους τους υποδοχείς έκτος του σφαιρικού κυστιδίου. Ο αριθμός των δόσεων εξαρτάται από την ανταπόκριση στη θεραπεία. Συνήθως μια δόση είναι αρκετή για να ελέγξει τα συμπτώματα; σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να επαναληφθεί η δόση κατά περίπτωση. Βασική προϋπόθεση πριν την έγχυση είναι ο έλεγχος της αιθουσαίας λειτουργίας με Νυσταγμογράφημα, και ο αποκλεισμός της αιθουσαίας υπαισθησίας ετερόπλευρα από την πλευρά της έγχυσης. Ακόμη, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν αν υπάρχει βαρηκοΐα ετερόπλευρα, οπότε και αποτελεί μερική αντένδειξη για τις ενδοτυμπανικές εγχύσεις των ωτοτοξικών φαρμάκων. Επίσης, σχετική αντένδειξη αποτελεί η ηλικία του ασθενούς καθώς και η κακή κλινική κατάσταση του ασθενούς. (ΣΔ, μεταβολικά νοσήματα, ορθοπαιδικές επεμβάσεις, νευρολογικές παθήσεις). 22

24 Στην περίπτωση της αμφίπλευρης πάθησης, θα πρέπει να επιλέγεται η πλευρά του βαρύτερα πάσχοντος ωτός. Ο ασθενής οφείλει να ενημερώνεται για την πιθανότητα της περαιτέρω μειώσεως της ακοής (30%), κώφωσης (3-5%), διάτρησης της τυμπανικής μεμβράνης αλλά και σπάνια της αιφνίδιας απώλειας αιθουσαίας λειτουργίας. Η απορρόφηση του φαρμάκου στο έσω ους γίνεται μέσω της στρογγύλης θυρίδος, των αγγείων ή διά του δακτυλιοειδούς συνδέσμου της ωοειδούς θυρίδος, όπως και στα κορτικοστεροειδή. Από μελέτες, η μεγαλύτερη πυκνότητα του φαρμάκου παρατηρείται μετά από 48 ώρες. γ) Χειρουργική θεραπεία 5,6 Αποσυμπίεση του ενδολεμφικού σάκου: Έχει κύρια ένδειξη σε αμφοτερόπλευρη νόσο, αλλά και επί αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας. Τοποθετείται παροχέτευση (shunt), με μικρές πιθανότητες επιπλοκών όπως διαφυγή ΕΝΥ, μηνιγγίτις, τραυματισμός του προσωπικού νεύρου, κώφωση, αιμορραγία, αλλά και τραυματισμός του οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα. Αιθουσαία νευρεκτομή και Λαβυρινθεκτομή: Περιγράφονται στην βιβλιογραφία στο παρελθόν, αλλά πραγματοποιούνται σπανίως. Η μεν λαβυρινθεκτομή θεωρείται καταστρεπτική επέμβαση, καθώς έχουμε και πλήρη απώλεια της ακοής ομόπλευρα, ενώ στην αιθουσαία νευρεκτομή μπορεί να διατηρείται η ακοή (μόνο αν γίνει οπισθοσιγμοειδικά και όχι διαλαβυρινθικά), αλλά έχει μεγάλο ποσοστό επιπλοκών λόγω της τεχνικής δυσκολίας της και δεν προτιμάται παρά μόνο σε πολύ ακραίες περιπτώσεις. 3. Καλοήθης Παροξυσμικός Ίλιγγος Θέσης - Χειρισμοί επανατοποθέτησης ωτοκονίας Οπίσθιος κάθετος ημικύκλιος σωλήνας Αποτελεί την πιο κοινή παθολογία του καλοήθη ιλίγγου θέσης, με ποσοστό άνω του 90%. Ο πιο διαδεδομένος και αποτελεσματικός χειρισμός θεωρείται του Epley 11,12. Στόχος είναι η επαναφορά της ωτοκονίας στην αίθουσα. Ο ασθενής τοποθετείται στο εξεταστικό κρεββάτι καθιστός, με το κεφάλι του στραμμένο 45 μοίρες προς την πάσχουσα πλευρά. Στη συνέχεια, ο ασθενής ξαπλώνει ύπτια με υπερέκταση της κεφαλής, συνεχίζοντας να είναι στραμμένο προς την πάσχουσα πλευρά. Το κεφάλι στρέφεται κατά 90 μοίρες προς την υγιή πλευρά. Στο τρίτο στάδιο ζητάμε από τον ασθενή να γυρίσει και το σώμα του στο πλάι (στην υγιή πλευρά), έτσι ώστε να γυρίσουμε επιπλέον το κεφάλι για άλλες 45 μοίρες από την προηγούμενη θέση. Ο χειρισμός ολοκληρώνεται με την επιστροφή του ασθενούς στην καθιστή 23

25 θέση. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των χειρισμών μπορεί να είναι από 30 δευτερόλεπτα μέχρι και 3 λεπτά, ενώ και σε εμμένουσες περιπτώσεις έχει περιγραφεί και η χρήση δονήσεων επί της μαστοειδούς ομόπλευρα. Μετά το πέρας των χειρισμών, έχουν προταθεί να δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες προς τον ασθενή, όπως το να αποφύγει τις επικύψεις, τις απότομες κινήσεις της κεφαλής και την κατάκλιση στον ύπνο για τις επόμενες ώρες. Από τους περισσότερους ερευνητές οι ανωτέρω οδηγίες δεν θεωρούνται απαραίτητες. Η αποτελεσματικότητα του χειρισμού με την πρώτη προσπάθεια είναι περίπου 70%, ενώ στους υπόλοιπους θα χρειαστεί δεύτερη και ίσως τρίτη επανάληψη. Επί αποτυχίας του χειρισμού Epley, εφαρμόζεται ο χειρισμός Semont 14. Ο χει- Εικόνα 1. Χειρισμός κατά Epley. 24

26 ρισμός ξεκινά με τον ασθενή σε καθιστή θέση και το κεφάλι του στραμμένο 45 μοίρες προς την υγιή πλευρά. Στο δεύτερο στάδιο, ο ασθενής ξαπλώνει στο πλάι της πάσχουσας πλευράς, με το κεφάλι να παραμένει στραμμένο προς τα την υγιή πλευρά (πάνω). Στη συνέχεια, και χωρίς να μεταβληθεί η θέση της κεφαλής, ο ασθενής ξα- Εικόνα 2. Ο χειρισμός Lempert αφορά τα σχήματα από το A-D και στη συνέχεια ο ασθενής επανέρχεται στην καθιστή θέση (F). Ο χειρισμός Baloh περιλαμβάνει και το σχήμα Ε, έτσι ώστε να γίνει πλήρη περιστροφή κατά 360 μοίρες πριν ο ασθενής γυρίσει στην καθιστή θέση (F). 25

27 πλώνει προς την υγιή πλευρά (το κεφάλι τώρα κοιτάει προς τα κάτω). Ο χειρισμός ολοκληρώνεται με τον ασθενή στην καθιστή θέση. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των χειρισμών είναι από 30 δευτερόλεπτα μέχρι 3 λεπτά όπως και στο χειρισμό Epley 13. Οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας Όταν εντοπίσουμε ότι οι κρύσταλλοι ωτοκονίας βρίσκονται στον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα, τότε προχωρούμε στους αντίστοιχους χειρισμούς επανατοποθέτησης της ωτοκονίας. Γεωτροπικός νυσταγμός Ο πιο διαδεδομένος είναι ο χειρισμός Lempert 15, όπου ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε ύπτια θέση στην εξεταστική κλίνη. Στο πρώτο στάδιο, η κεφαλή στρέφεται κατά 90 μοίρες προς την υγιή πλευρά, ενώ στη συνέχεια ζητούμε από τον ασθενή να στρέψει τον κορμό και την κεφαλή του ακόμη 90 μοίρες προς την υγιή πλευρά, με αποτέλεσμα στο τέλος του δεύτερου σταδίου ο ασθενής να κοιτά προς το πάτωμα. Στο τρίτο στάδιο, πραγματοποιείται περαιτέρω στροφή της κεφαλής και του σώματος κατά 90 μοίρες προς την ίδια κατεύθυνση, ολοκληρώνοντας την άσκηση με αποτέλεσμα η κεφαλή να έχει στραφεί 270 μοίρες από την αρχική θέση. Παρόμοιος χειρισμός είναι του Baloh 16 ή Barbeque roll, αλλά σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η πλήρης περιστροφή της κεφαλής (κατά 360 μοίρες) προς την υγιή πλευρά, με ανάλογες στροφές και του σώματος. Και στους δυο παραπάνω χειρισμούς τα μεσοδιαστήματα μεταξύ της κάθε θέσης μπορεί να διαρκούν από δευτερόλεπτα. Ένας ακόμη αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης του καλοήθη ιλίγγου θέσεως του οριζοντίου ημικύκλιου σωλήνα είναι ο κατά Appiani 17 χειρισμός, στον οποίο ο ασθενής φέρεται από την καθιστή στην πλάγια κατακεκλιμένη θέση, προς την υγιή πλευρά. Εκεί παραμένει για 1-2 λεπτά και στη συνέχεια η κεφαλή στρέφεται προς τα κάτω (45 μοίρες) δηλαδή πάλι προς την υγιή πλευρά. Τέλος, ένας ακόμη αποτελεσματικός χειρισμός είναι ο κατά Vannucchi, που έχει ιδιαίτερη εφαρμογή σε ασθενείς με κινητικά προβλήματα. Σε αυτή την περίπτωση, ζητάμε στον ασθενή να παραμείνει κατακεκλιμένος σε πλάγια θέση, στην υγιή πλευρά, τουλάχιστον για 12 ώρες. Στη θέση αυτή, ο πάσχων ημικύκλιος σωλήνας βρίσκεται πάνω από την αίθουσα με αποτέλεσμα η ωτοκονία να μετακινείται προς την αίθουσα. Απογεωτροπικός νυσταγμός Στις σπάνιες περιπτώσεις όπου παρατηρείται απογεωτροπικός νυσταγμός, αυτός οφείλεται πιθανώς σε κυπελλιολιθίαση. Η προτεινόμενη θεραπεία σε αυτές τις 26

28 περιπτώσεις είναι ο χειρισμός κατά Casani 19, όπου ο ασθενής φέρεται από την καθιστή θέση προς την πάσχουσα πλευρά (όπου ο νυσταγμός είναι ισχνότερος) και στη συνέχεια στρέφεται η κεφαλή προς τα πάνω αντί για κάτω. Οι χειρισμοί κατά Lempert και Baloh έχουν επίσης ένδειξη, απλώς θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πάσχουσα πλευρά είναι η πλευρά με τον ισχνότερο νυσταγμό. Άνω ημικύκλιος σωλήνας Η πιο σπάνια περίπτωση καλοήθη ιλίγγου θέσης είναι του άνω ή πρόσθιου ημικύκλιου σωλήνα (λιγότερο του 1%). Σαν χειρισμός επανατοποθέτησης προτείνεται είτε η παρατεταμένη υπερέκταση της κεφαλής σε ύπτια θέση με επαναφορά του ασθενούς στην καθιστή θέση, είτε η λεγόμενη ανάστροφος Epley, δηλαδή ο χειρισμός Epley από την υγιή πλευρά Αιθουσαία ημικρανία 20 Η θεραπεία της αιθουσαίας ημικρανίας δεν προκύπτει σε κάποια στοιχειοθετημένη επιστημονική βάση, αλλά περισσότερο στηρίζεται στην εμπειρική αντιμετώπιση της ημικρανίας. Αυτή χωρίζεται σε συμπτωματική αντιμετώπιση των επεισοδίων και σε προφυλακτική. Συμπτωματική αντιμετώπιση Επί έντονων συμπτωμάτων ιλίγγου, μπορούν να χορηγηθούν κατασταλτικά του λαβυρίνθου, όπως η διμενυδρινάτη ή η διαζεπάμη. Εναλλακτικά, προτιμούνται οι τριπτάνες, και ειδικά η σουματριπτάνη όπου εκτός από ανακούφιση των ημικρανιών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την αντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων αιθουσαίας ημικρανίας. Εδώ να σημειωθεί ότι εάν τα συμπτώματα είναι πολύ έντονα, τότε προτιμάται παρεντερική χορήγηση των παραπάνω σκευασμάτων. Φαρμακευτική θεραπεία Τα πρώτης επιλογής εμπειρικά φάρμακα για την θεραπεία της αιθουσαίας ημικρανίας είναι β-blockers όπως η προπρανολόλη και η μετοπρολόλη, καθώς επίσης η αμιτριπτυλίνη και η νορτριπτυλίνη. Ακόμη η φλουναριζίνη και η κινναριζίνη έχουν προταθεί για την θεραπεία της αιθουσαίας ημικρανίας. Η ακεταζολαμίδη έχει χρησιμοποιηθεί, χωρίς όμως μεγάλη επιτυχία γιατί τη συνοδεύουν παρενέργειες όπως παραισθησία και ατονία. Η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου γίνεται λαμβάνοντας υπόψιν τις ανάγκες του ασθενούς, αλλά και τις σχετικές αντενδείξεις των φαρμάκων επί ιατρικού ιστορικού. Η θεραπεία αρχίζει με τη μικρότερη δόση και αυξάνεται ανάλογα με τις 27

29 ανάγκες και τη βελτίωση της συμπτωματολογίας του ασθενούς. Η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή συνήθως είναι αισθητή μετά από 1-2 μήνες θεραπείας, και οι ασθενείς μπορούν να καταγράψουν λιγότερα επεισόδια ιλίγγου και ημικρανιών. Μετά από 6 μήνες επιτυχούς θεραπείας, τα φάρμακα μπορούν να μειώνονται και σταδιακά να διακόπτονται. Οφείλουμε να εξηγήσουμε στον ασθενή ότι η πρόγνωση είναι απρόβλεπτη, με πολλούς να μην εμφανίζουν συμπτώματα για χρόνια ή ποτέ, και άλλους να χρειάζεται να επαναλάβουν τη θεραπεία λόγω επανεμφάνισης των συμπτωμάτων του ιλίγγου, της ημικρανίας και της αστάθειας. Οδηγίες προς τον ασθενή Στόχο έχουν των αποκλεισμό των συνηθειών από την καθημερινή ζωή του ασθενούς που μπορούν να πυροδοτήσουν ένα επεισόδιο ημικρανιακού ιλίγγου. Δίνονται οδηγίες στον ασθενή να περιορίσει από το καθημερινό του διαιτολόγιο τροφές όπως καφεΐνη, γαλακτοκομικά, αλλαντικά, αλκοόλ (ιδιαίτερα το κόκκινο κρασί) και μπαχαρικά καθώς επίσης και η απαγόρευση της νικοτίνης. Σημασία πρέπει να δίνουμε στην επαρκή ενυδάτωση του ασθενούς, στον επαρκή χρόνο ύπνου καθώς και στη μείωση των επιπέδων του στρες στην καθημερινότητά του. Η θεραπεία θα είναι περισσότερο αποτελεσματική από τη στιγμή που θα απομονωθούν όλοι οι εκλυτικοί παράγοντες που πυροδοτούν μια κρίση αιθουσαίας ημικρανίας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Strupp M, Brandt T. Pharmacological advances in the treatment of neuro-otological and eye movement disorders. Curr.Opin Neurol 2006; 19: Grant IL, Welling DB. The treatment of hearing loss in Meniere s disease. Otolaryngol Clin North AM 1997; 30: Gates GA, Verrall A, Green JD Jr, Tucci DL, Telian SA. Menniett clinical trial: longterm follow-up. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: Dodson KM, Sismanis A. Intratympanic perfusion for the treatment of tinnitus. Otolaryngol Clin North AM 2004; 37: Shah DK, Kartush JM. Endolymphatic sac surgery in Meniere s disease. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30: Silverstein H, Rosenberg S, Arruda J, Isaacson JE. Surgical ablation of the vestibular system in the treatment of Meniere s disease. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30: Assimakopoulos D, Patrikakos G. Treatment of Meniere s disease by intratympanic gentamicin application. J Laryngol Otol 2003; 117: Brand T. Vestibular neuritis. In: Brand T, editor. Vertigo: Its Multisensory Syndromes. 2nd edition London: Springer, 2003: Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol 2001; 14:

30 10. Ohbayashi S, Oda M, Yamamoto M, Urano M, Harada K, Horikoshi H, Orihara H, Kitsuda C. Recovery of the vestibular function after vestibular neuronitis. Acta Otolaryngol Suppl 1993; 503: Korres SG, Balatsouras DG, Papouliakos S, Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its management. Med Sci Monit. 2007; 13(6): Korres SG, Balatsouras DG. Diagnostic, pathophysiologic, and therapeutic aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131(4): Epley JM. Human experience with canaliths repositioning maneuvers. Ann N Y Ac Sci 2001; 942: Karkos PD, Leong SC, Papouliakos SM, Korres SG, Thong JF: Semont s manoeuvre in BPPV: a forgotten technique. Clin Otolaryngol. 2006; 31(5): Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996; 106: Baloh RW. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44: Appiani GC, Catania G, Gagliardi M, Cuiuli G. Repositioning maneuver for the treatment of the apogeotropic variant of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol. 2005; 26(2): Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and an addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPV- SC) Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002; 27(5): Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002; 112: Dizziness: A practical approach to diagnosis and management, A. Bronstein and T. Lempert, Cambridge Clinical Studies,

31 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Το σημαντικότερο στοιχείο στην αντιμετώπιση της αιθουσαίας νευρίτιδας είναι: 1. Η μακροχρόνια κατάκλιση και η μακροχρόνια χρήση κατασταλτικών του λαβυρίνθου 2. Η εφαρμογή του χειρισμού Epley 3. Η ενυδάτωση και αντιμετώπιση της οξείας συμπτωματολογίας του ασθενή 4. Η χρήση διουρητικών Β. Ο αριστερός χειρισμός Epley γίνεται: 1. Για την επαναφορά των κρυστάλλων ωτοκονίας από τον αριστερό οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα προς την αίθουσα 2. Σε περίπτωση αιθουσαίας νευρίτιδας 3. Έπειτα από αποτυχία του χειρισμού Lempert 4. Όταν η Dix-Hallpike είναι θετική αριστερά Γ. Το φάρμακο πρώτης επιλογής για θεραπεία στη Νόσο του Meniere είναι: 1. Διουρητικό (αμιλορίδη+υδροχλωροθειαζίδη) 2. Ενδοτυμπανικές εγχύσεις 3. β-blockers 4. φλουναριζίνη Δ. Η θεραπεία της αιθουσαίας ημικρανίας είναι 1. Χειρουργική 2. Χορηγούνται φάρμακα μόνο επί κρίσεων ιλίγγου 3. Εμπειρική, με φάρμακα που στοχεύουν στις ημικρανίες 4. Γίνεται με τον χειρισμό Dix-Hallpike Ε. Οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις στη Νόσο του Meniere 1. Γίνονται μόνο επί αποτυχίας ή αντένδειξης της συντηρητικής θεραπείας 2. Προηγούνται της χορήγησης διουρητικών 3. Αφορούν μόνο την έγχυση κορτικοστεροειδών, αφού η γενταμυκίνη είναι ωτοτοξική 4. Δεν έχουν καμία ένδειξη 30

32 3. Ίλιγγος στο Νευρολογικό Ιατρείο Μαρία Χονδρογιάννη 1, Δημήτριος Κίτσος 2, Κωνσταντίνος Ι. Βουμβουράκης 3 Α. Διαγνωστική προσέγγιση ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Η αιτία της «ζάλης» (ίλιγγος, μη ειδική ζάλη, ανισορροπία, προσυγκοπτικό επεισόδιο) αποσαφηνίζεται με το ιατρικό ιστορικό και επιβεβαιώνεται από τη κλινική εξέταση Οι περισσότεροι ασθενείς με ζάλη έχουν ίλιγγο. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιλαμβάνονται τον ίλιγγο σαν αίσθημα περιστροφής των ιδίων ή του περιβάλλοντος. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του ιλίγγου είναι ότι επιδεινώνεται από τις κινήσεις της κεφαλής Η παρουσία νυσταγμού υποδηλώνει ότι η ζάλη είναι ίλιγγος. Συνοδή απώλεια ακοής ή εμβοές παραπέμπουν σε περιφερική βλάβη. Συνοδά στελεχιαία συμπτώματα παραπέμπουν σε κεντρική βλάβη Η ζάλη που παρουσιάζεται με διαταραχή της ισορροπίας ή αίσθημα αστάθειας μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα μιας παρεγκεφαλιδικής νόσου, περιφερικής νευροπάθειας, παρκινσονισμού και/ή αυχενικής μυελοπάθειας Η μη ειδική ζάλη έχει ευρεία διαφορική διάγνωση στην οποία περιλαμβάνονται τα προσυγκοπτικά επεισόδια, οι φαρμακευτικές παρενέργειες, οι ψυχιατρικές και οι μεταβολικές διαταραχές ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ζάλη είναι ένας μη ειδικός, ανακριβής όρος που χρησιμοποιείται από τους ασθενείς για να περιγράψουν συμπτώματα. Οι πιο συχνές διαταραχές κάτω από αυτόν τον όρο αφορούν τον ίλιγγο, τη μη ειδική ζάλη, τη διαταραχή της ισορροπίας και το προσυγκοπτικό επεισόδιο. Το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση είναι να μπορέσει ο γιατρός να κατατάξει τον ασθενή με τυπικά συμπτώματα σε μία από αυτές τις κατηγορίες. 1 1 Νευρολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Β Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν», 2 Νευρολόγος, Πανεπιστημιακός Υπότροφος, Β Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν», 3 Καθηγητής Νευρολογίας, Διευθυντής, Β Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν» 31

33 Το 40% των ασθενών με ζάλη πάσχουν από περιφερική αιθουσαία διαταραχή, το 10% από κεντρική αιθουσαία βλάβη, το 15% από ψυχιατρική διαταραχή και το 25% από άλλες διαταραχές, όπως το προσυγκοπτικό επεισόδιο και η διαταραχή της ισορροπίας. 2 Η κατανομή των διαφόρων αιτιών αλλάζει με την ηλικία, με τους ηλικιωμένους να έχουν στο 20% κεντρικής αιτιολογίας βλάβη. Πριν τη διαγνωστική προσέγγιση θα ορίσουμε τις διάφορες αυτές καταστάσεις. Ο «ίλιγγος» όπως ορίζεται από το Ιατρικό Λεξικό του Dorland s [Dorland s Medical Dictionary] είναι μία «ψευδαίσθηση μετακίνησης: μια αίσθηση ότι ο εξωτερικός κόσμος γυρίζει γύρω από τον ασθενή ή ότι ο ασθενής μετακινείται στο χώρο». Ο ασθενής με ίλιγγο παραπονείται ότι «το δωμάτιο γυρίζει», «ότι γυρίζει γύρω από έναν κύκλο» ή ότι «το πάτωμα μετακινείται». Όσον αφορά την αιτιολογία μπορεί να είναι είτε περιφερική, αφορώντας δηλαδή τους ημικύκλιους σωλήνες του αιθουσαίου συστήματος και το αιθουσαίο νεύρο, είτε κεντρική αφορώντας τους αιθουσαίους πυρήνες στον προμήκη του στελέχους και τις κεντρικές συνδέσεις αυτών. Η «μη ειδική ζάλη» συχνά είναι δύσκολο να περιγραφεί από τον ίδιο τον ασθενή. Δεν χαρακτηρίζεται από αίσθημα περιστροφής και ενώ δεν έχει συνοδά ή αντικειμενικά συμπτώματα ο ασθενής μπορεί να επιμένει ότι είναι «ζαλισμένος». Συνήθως τη συναντάμε σε ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές, δηλαδή με κατάθλιψη, κρίσεις πανικού, αγχώδη συμπεριφορά ή με διαταραχή προσωπικότητας. Επιπλέον μπορούμε να τη συναντήσουμε σε αγχώδεις ασθενείς οι οποίοι υπεραερίζουν, ως ανεπιθύμητη ενέργεια κεντρικώς δρώντων φαρμάκων, έπειτα από κρανιοεγκεφαλική κάκωση και σε επεισόδια υπογλυκαιμίας. Η διαταραχή της ισορροπίας ή «ανισορροπία» είναι επίσης μία κατάσταση που περιγράφεται δύσκολα από τον ασθενή. Συνήθως εμφανίζεται κατά τη βάδιση ενώ δεν συνοδεύεται από αίσθημα μετακίνησης ή προλιποθυμικής κατάστασης. Η χρονιότητά της οδηγεί σε σημαντική μείωση φυσικών κοινωνικών δραστηριοτήτων ιδίως στους ηλικιωμένους. Τα αίτια είναι πολλαπλά: παρεγκεφαλιδική νόσος, περιφερική νευροπάθεια, οπτικές διαταραχές, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, νόσος του Parkinson, αυχενική μυελοπάθεια. Το «προσυγκοπτικό επεισόδιο» αφορά πρόδρομα συμπτώματα λιποθυμίας και συμβαίνει πιο συχνά από τη συγκοπή. Διαρκεί δευτερόλεπτά με λεπτά, περιγράφεται από τον ασθενή «σαν να μαυρίσαν όλα» και «πήγα να σβήσω», ενώ συνήθως συνοδεύεται από εφίδρωση, ναυτία, θόλωση όρασης, αίσθημα παλμών ενώ οι μάρτυρες παρόντες του γεγονότος περιγράφουν ωχρότητα δέρματος. Συμβαίνει είτε σε όρθια θέση ή όταν ο ασθενής έρχεται στην όρθια θέση από την καθιστή. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής θα πρέπει να διερευνηθεί για ορθοστατική υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες και παρασυμπαθητικοτονία. 3 32