ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ

Transcript

1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1. ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ EXCIMER LASER 2. ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ 2.1. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΦΛΟΥΟΡΕΣΚΕΪΝΗΣ ΚΑΙ ΙΝΔΟΚΥΑΝΙΝΗΣ (ICG) 2.2. TΟΜΟΓΡΑΦIΑ ΒΥΘΟY ΟΦΘΑΛΜΟY (OCT) 2.3. ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΟΡΑΣΕΩΣ 3. ΓΛΑΥΚΩΜΑ 3.1. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΜΕ LASER (SLT) 3.2 ΟΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ 3.3. LASER ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΒΥΘΟΥ 4. ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ 4.1. ΒΙΟΜΕΤΡΙΑ 4.2. ΣΧΑΣΗ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΠΕΡΙΦΑΚΙΟΥ ΜΕ YAG LASER 5. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ 6. ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ 7. ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΣ 7.1. ΣΚΙΑΣΚΟΠΙΑ 8. ΠΡΕΣΒΥΩΠΙΑ 9. ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΥΑΛΟΕΙΔΟΥΣ 9.1. ΚΙΝΟΥΜΕΝΑ ΣΩΜΑΤΙΔΙΑ (ΜΥΓΑΚΙΑ) 10. ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑ 11. ΥΠΟΣΦΑΓΜΑ ή ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΥΠΟ ΤΟΝ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ 12. ΑΝΟΙΞΗ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ ΚΑΙ ΟΦΘΑΛΜΟΣ 13. ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ

2 1. ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ EXCIMER LASER Για όσους υποφέρουν από διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμετρωπία και αστιγματισμό, τα γυαλιά ή οι φακοί επαφής που αναγκάζονται να φορούν, αποτελούν πολλές φορές αφορμή ενοχλήσεων και συχνά μειονέκτημα. Το πρόβλημα μπορεί εύκολα να αντιμετωπισθεί επεμβαίνοντας με το Excimer Laser, ένα Laser μικρού μήκους κύματος (193nm). Αυτό τροποποιεί την καμπύλη της προσθίας επιφανείας του κερατοειδούς αλλάζοντας έτσι τη διαθλαστική του ισχύ. Η διαδικασία ονομάζεται Φωτοδιαθλαστική Κερατοσμίλευση (ΦΔΚ) και είναι μια ασφαλής, πρακτικά μη χειρουργική, επέμβαση που πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και αποτελεί, προς το παρόν, την μέθοδο αιχμής για την αποκατάσταση των διαθλαστικών ανωμαλιών. Καθένας που ενδιαφέρεται για ΦΔΚ οφείλει κατ αρχήν να υποβληθεί σε μια πλήρη και εξειδικευμένη οφθαλμολογική εξέταση που σκοπό έχει να προσδιορίσει με ακρίβεια το αν ο συγκεκριμένος ασθενής μπορεί με ασφάλεια να υποστεί την επέμβαση με το Excimer Laser. Με αυτή την εξέταση εκτιμάται η ποιότητα του κερατοειδούς του υποψηφίου, η διάθλασή του, το μέγεθος της κόρης του στο σκοτάδι, η ποσότητα και η ποιότητα των δακρύων του και παράλληλα αποκλείεται η ύπαρξη ορισμένων οφθαλμολογικών παθήσεων που αποτελούν αντένδειξη. Ως κατευθυντήρια γραμμή θα πρέπει να έχουμε υπ όψη μας ότι: α. Η ηλικία του υποψηφίου είναι καλόν να είναι ίση ή μεγαλύτερη των 20 ετών. β. Oι βαθμοί τού διαθλαστικού του προβλήματος να παραμένουν σταθεροί τουλάχιστον τους τελευταίους 6 μήνες. γ. Να είναι οφθαλμολογικώς υγιής και να μην πάσχει από άλλες γενικές παθήσεις που μπορεί να επιδρούν ή να σχετίζονται με τα μάτια του. Όπως αναφέραμε, το Excimer Laser τροποποιεί το σχήμα της προσθίας επιφανείας του κερατοειδούς. Αυτό με άλλα λόγια σημαίνει ότι μεταφέρει μονίμως επάνω στον κερατοειδή τον φακό των γυαλιών που θα έπρεπε να φορά ο υποψήφιος ώστε να έχει πλήρη όραση. Το Laser επιδρά σε βάθος ιστού μικρών (1 μικρό = 1 χιλιοστό του χιλιοστού) δηλ. στο 3-30% περίπου του πάχους του κερατοειδούς χωρίς να επιδρά σε παρακείμενο ιστό, οφθαλμικό ή άλλο, και χωρίς να επηρεάζει, εφ όσον συνηγορεί σ αυτό ο σοβαρός και σε βάθος προεγχειρητικός έλεγχος που έχει προϋπάρξει, την ανθεκτικότητα του βολβού. Αν ο υποψήφιος φορά φακούς επαφής τότε, αναλόγως με τον τύπο (μαλακοί, σκληροί κτλ.), πρέπει η εφαρμογή τους να διακοπεί 2 με 4 εβδομάδες πριν από την επέμβαση. Επίσης, πριν από την επέμβαση πραγματοποιείται και ένας τελευταίος διαθλαστικός έλεγχος ώστε να τροφοδοτηθεί με τα τελευταία στοιχεία ο ηλεκτρονικός υπολογιστής του μηχανήματος. Σήμερα υπάρχουν 3 βασικές επί μέρους μορφές διαθλαστικών επεμβάσεων: α. PRK (Photorefractive Keratoplasty): Σε αυτό τον τύπο αφαιρείται το επιθήλιο του κερατοειδούς (με μηχανική απόξεση, με αλκοόλη ή με το ίδιο το Laser) και στην απογυμνωμένη επιφάνεια του στρώματος εφαρμόζεται το Excimer Laser ώστε να τροποποιηθεί η καμπύλη του στο μέτρο που έχουμε προϋπολογίσει. Στη συνέχεια τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής ώσπου να επουλωθεί το επιθήλιο.

3 β. LASIK (Laser in situ Keratosmileusis): Εδώ, με ειδικό μηχάνημα που ονομάζεται κερατοτόμος, παρασκευάζεται ένας λεπτός κρημνός (μια λεπτή φλούδα) κερατοειδικού στρώματος που περιλαμβάνει και το επιθήλιο. Στη συνέχεια αυτή η φλούδα ανασηκώνεται και εφαρμόζεται το Εxcimer Laser επάνω στο τμήμα του στρώματος που έχει αποκαλυφθεί. Κατόπιν επανατοποθετείται ο κρημνός στη θέση του. Το οπτικό αποτέλεσμα, μια και δεν μεσολαβεί απώλεια επιθηλίου και ως εκ τούτου επουλωτική διαδικασία, είναι σχετικά άμεσο. γ. LASEK και Epi-LASIK : Σε αυτούς τους δύο τύπους επεμβάσεως, που στο μέλλον θα φανεί το πόσο ικανοποιητικά αποτελέσματα παράγουν ή όχι, επιχειρείται να αποκολληθεί ανέπαφο και στη συνέχεια να διατηρηθεί το επιθήλιο έτσι ώστε όταν, μετά την επέμβαση με το Excimer Laser επανατοποθετηθεί επάνω στο στρώμα του κερατοειδούς, να είναι σε μεγάλο ποσοστό βιώσιμο, ελαχιστοποιώντας έτσι το χρόνο επουλώσεως. Αυτές οι μέθοδοι επιχειρούν να συνδυάσουν τα προτερήματα των δυο προηγουμένων μεθόδων (PRK και LASIK) ελαχιστοποιώντας παράλληλα τα μειονεκτήματά τους. O συνολικός χρόνος επεμβάσεως εξαρτάται από το είδος της. Αν πρόκειται για PRK ή LASEK, η διάρκεια στο σύνολό της είναι περίπου 30 λεπτά που κατανέμονται ως εξής: για 15 λεπτά πριν από την επέμβαση ενσταλλάζονται στο μάτι αναισθητικές σταγόνες. Τα υπόλοιπα λεπτά απαιτούνται για την τοποθέτηση του ασθενούς κάτω από το μικροσκόπιο, την εξοικείωση του με το χώρο και τους ήχους του, τον προγραμματισμό του μηχανήματος και την αφαίρεση του επιθηλίου. Η επέμβαση αυτή καθ εαυτή διαρκεί δευτερόλεπτα ανάλογα με την διόρθωση που έχει προγραμματισθεί και τον τύπο του μηχανήματος. Αν πρόκειται LASIK ή Epi-LASIK τότε ο χρόνος αυτός αυξάνεται για περίπου 4-5 λεπτά και τούτο γιατί στους συγκεκριμένους τύπους επεμβάσεων απαιτείται η δημιουργία του κερατικού κρημνού (Flap) ή η αποκόλληση του κερατοειδικού επιθηλίου με τον ειδικό για κάθε περίπτωση μικροκερατόμο. O υπόλοιπος χρόνος της επεμβάσεως είναι περίπου ο ίδιος. Oι διαφορές των τεσσάρων αυτών τύπων επεμβάσεων (PRK, LASEK, Epi-LASIK και LASIK ) έχουν ως εξής: Oι πρώτοι τρεις τύποι, (PRK, LASEK και Epi-LASIK), είναι σαφώς ολιγότερον επεμβατικοί. Στις συγκεκριμένες μεθόδους ενυπάρχουν, για το πρώτο 24ωρο, αρκετά υποκειμενικά ενοχλήματα, για την πρώτη εβδομάδα κάποια οπτική αστάθεια (σχετικά εντονώτερη στο LASEK και στο Epi-LASIK), κάποιος μικρός κίνδυνος εμφανίσεως μετεγχειρητικώς υποεπιθηλιακών θολεροτήτων του κερατοειδούς (Haze), σχετικές αυξομειώσεις στην όραση για τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα και σχετικά συχνή ενστάλλαξη κολλυρίων για διάστημα περίπου 6 μηνών. O τέταρτος τύπος επεμβάσεως, (LASIK), έχει μεγαλύτερη προβλεψημότητα στο τελικό οπτικό αποτέλεσμα, η αποκατάσταση της οράσεως είναι πιο σύντομη και ο χρόνος ενταλλάξεως κολλυρίων σαφώς πιο περιορισμένος. Ωστόσο είναι μια μέθοδος σαφώς πιο επεμβατική από τις προηγούμενες και συνεπώς ο κίνδυνος επιπλοκών, αν και μικρός, είναι στατιστικά μεγαλύτερος. Να θυμηθούμε εδώ ότι, προς το παρόν, τα κλινικά αποτελέσματα του LASEK και του Epi-LASIK δείχνουν μεν ενθαρρυντικά όμως δεν έχει περάσει το χρονικό εκείνο διάστημα που απαιτείται ώστε να αποκτηθεί εντελής και τεκμηριωμένη, για τις νέες αυτές μεθόδους, άποψη.

4 Όλοι οι τύποι επεμβάσεων είναι τελείως ανώδυνοι γιατί πριν από αυτές ενσταλλάζονται στα μάτια σταγόνες αναισθητικού. Μετά την επέμβαση και ανάλογα με το είδος της είναι δυνατόν να εμφανισθούν κάποιες ενοχλήσεις ή κάποιος μέτριος πόνος. Όλα αυτά αντιμετωπίζονται με κατάλληλες σταγόνες. Συμβουλεύουμε τους ασθενείς να συνοδεύονται όταν έρθουν να χειρουργηθούν, να αποφύγουν δραστηριότητες αμέσως μετά την επέμβαση και να ζητήσουν τουλάχιστον 5 μέρες άδεια από την εργασία τους. Αυτή η 5ήμερη περίοδος είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο για την επούλωση του επιθηλίου του κερατοειδούς όσο και για τη σταθερότητα του οπτικού αποτελέσματος. Το τελικό οπτικό αποτέλεσμα, μετά από μια διαθλαστική επέμβαση με το Excimer Laser, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος του αρχικού διαθλαστικού προβλήματος. Πολύ μεγάλα διαθλαστικά προβλήματα είναι δυνατόν να μη διορθωθούν απολύτως. Όμως στους περισσοτέρους ασθενείς υπάρχει υψηλός βαθμός ασφάλειας στην πρόβλεψη. Έτσι οι πιο πολλοί μπορούν να προσδοκούν αντίστοιχη όραση μ εκείνη που είχαν φορώντας γυαλιά ή φακούς επαφής. Η όραση, τις πρώτες 1-2 εβδομάδες μετά την επέμβαση, μπορεί να είναι σχετικά θολή. Αυτό βέβαια εξαρτάται από το βαθμό διορθώσεως και από το είδος επεμβάσεως. Συνήθως οι ασθενείς μπορούν να οδηγούν χωρίς γυαλιά μετά το πρώτο δεκαήμερο. Τα αποτελέσματα που έχουμε στη διάθεση μας, από έναν αριθμό αρκετών εκατομμυρίων ασθενών που υπέστησαν τις συγκεκριμένες επεμβάσεις, δείχνουν ελάχιστες επιπλοκές. Εν τούτοις, όπως σε όλες τις ιατρικές πράξεις, υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να ληφθούν υπ όψιν. Oι 3 κύριες αφορμές ανησυχίας είναι η μόλυνση, οι θολερότητες του κερατοειδούς (υποεπιθηλιακές ή ενδοστρωματικές) και η υπό ή υπέρ διόρθωση. Σχετικά με την πρώτη: Στους ασθενείς χορηγούνται προληπτικά αντιβιοτικές σταγόνες αμέσως μετά την επέμβαση. Αν γίνει σωστή χρήση τότε το ενδεχόμενο μολύνσεως είναι εξαιρετικά περιορισμένο, αλλά ακόμη κι αν αυτή επισυμβεί, εύκολα αντιμετωπίζεται με προσθήκη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγή. Σχετικά με τη δεύτερη: Σε ορισμένους ασθενείς, που έχουν χειρουργηθεί με τις μεθόδους PRK, LASEK και Epi-LASIK, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί μια επιφανειακή (υποεπιθηλιακή) θολερότητα του κερατοειδούς. Αυτή, αν και είναι σχετικώς σπανία, αν επισυμβεί παρενοχλεί κάποιες φορές την όραση. Στις περισσότερες περιπτώσεις εξαφανίζεται μέσα στους 12 πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες. Στις ελάχιστες εκείνες περιπτώσεις ασθενών όπου η θολερότητα επιμένει και έχει μόνιμη επίδραση στο οπτικό αποτέλεσμα είναι δυνατόν να αφαιρεθεί επανεπεμβαίνοντας με το Laser. Σε ασθενείς που χειρουργούνται με τη μέθοδο LASIK είναι δυνατόν να αναπτυχθούν διάφορες μορφές διάμεσης κερατίτιδος (μεταξύ του κρημνού και του υπολοίπουστρώματος). Αυτές είναι εξαιρετικά σπάνιες και μπορεί να οφείλονται είτε σε μικρόβια, είτε σε παρουσία επιθηλιακών κυττάρων μεταξύ των δυο πετάλων είτε, τέλος, σε μη επαρκώς καθορισμένες φλεγμονώδεις διεργασίες. Όλα αυτά πρέπει, αφ ενός να διαγνωσθούν έγκαιρα και αφ εταίρου να αντιμετωπισθούν κατάλληλα.

5 Σχετικά με την τρίτη: Oι υποδιορθώσεις είναι δυνατόν με συμπληρωματική επέμβαση να εξαλειφθούν ενώ οι υπερδιορθώσεις, που συνήθως είναι σπάνιες, με την κατάλληλη αγωγή κατά κανόνα ρυθμίζονται. Αν δεν ρυθμισθούν είναι και εδώ δυνατή η επανεπέμβαση με το Laser. Όταν σκεφτόμαστε το Excimer Laser και την αντιμετώπιση των διαθλαστικών προβλημάτων δεν είναι σωστό να μιλούμε για τελική θεραπεία όλων αυτών. Ναι μεν ο αστιγματισμός, εν πολλοίς η υπερμετρωπία όπως και η μικρή και μέση μυωπία θα μπορούσαμε να πούμε ότι θεραπεύονται γιατί δεν θεωρούνται στην πραγματικότητα παθήσεις παρά μόνο διαθλαστικά προβλήματα. Έτσι λοιπόν, μεταφέροντας μονίμως με το Excimer Laser το φακό, που χρειάζεται ένα μάτι για να βλέπει, πάνω στο ίδιο το μάτι, εξαντλούμε το πρόβλημα στο σύνολό του. Όμως, κατά κανένα τρόπο δεν επεμβαίνουμε στην πάθηση μυωπία. Και όταν λέμε πάθηση εννοούμε όλες τις αλλοιώσεις του βολβού που συνοδεύουν μια υψηλή, κατά κανόνα, μυωπία όπως: λέπτυνση σκληρού, αλλοιώσεις βυθού, πιθανότητες αποκολλήσεως αμφιβληστροειδούς κ.ά. Καταλήγοντας, θα πρέπει να έχουμε στο νου μας ότι με το Excimer Laser διορθώνουμε μόνο το διαθλαστικό πρόβλημα χωρίς να επεμβαίνουμε στις παθολογικές παραμέτρους που ενδεχομένως συνυπάρχουν όπως π.χ. της μυωπίας-πάθησης. Μετά την επέμβαση είναι δυνατόν να έχουμε τροποποίηση του αποτελέσματος (υποστροφή) είτε μέσα στο πρώτο εξάμηνο είτε οποιαδήποτε άλλη στιγμή στο μέλλον: α. Εάν, η επουλωτική διαδικασία σε ένα άτομο είναι πολύ έντονη, τότε είναι δυνατόν να παρατηρηθεί υποστροφή του αποτελέσματος. Αυτό συμβαίνει στους 6 πρώτους μήνες και, σ αυτή την περίπτωση, μπορούμε, μετά από ένα εύλογο χρονικό διάστημα, να επανεπέμβουμε με το Laser διορθώνοντας έτσι το εναπομείναν πρόβλημα. β. Η μυωπία είναι μια εξελικτική πάθηση που έχει κάθε δικαίωμα να αρχίσει ξαφνικά να μεγαλώνει. Αυτό, ούτως ή άλλως, θα συνέβαινε ασχέτως με την επέμβαση του Laser. Το κέρδος που έχει αυτός που χειρούργησε τη μυωπία του είναι ότι ακόμη κι αν αυτή αρχίσει να μεγαλώνει θα ξεκινήσει ξανά από το μηδέν ή πολύ κοντά στο μηδέν. Αν, π.χ., κάποιος είχε 5 βαθμούς μυωπία και του μείνει μετά την εγχείρηση μισός βαθμός τότε, αν η μυωπία του έπειτα από έναν χρόνο μεγαλώσει κατά ένα βαθμό θα καταλήξει να έχει 1,5 βαθμό (0,5 που τού είχε απομείνει συν ένας που ανέβηκε), ενώ αν δεν είχε χειρουργηθεί θα είχε 6 βαθμούς (5 που είχε και 1 που ανέβηκε). Εάν λοιπόν συμβεί κάποια αύξηση της μυωπίας μετά από τους πρώτους 6 μήνες από την επέμβαση τότε μιλούμε πλέον για εξελισσόμενη μυωπία. Με άλλα λόγια το αποτέλεσμα κρίνεται ως μόνιμο αν σε διάστημα 6 μηνών από την επέμβαση δεν παρατηρηθεί οποιαδήποτε τροποποίηση. Κάθε άλλη, μετά από αυτό το διάστημα αλλαγή, θεωρείται γονιδιακή πληροφορία και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να τονισθεί, ότι η ακτινοβολία του Excimer Laser δεν ενέχει κινδύνους ούτε για το μάτι ούτε και για τον οργανισμό μας και τούτο γιατί όλη η ενέργειά του εξαντλείται αποκλειστικά στο επίπεδο της εφαρμογής του και δεν διαπερνά σε μεγαλύτερο βάθος τους ιστούς.

6 Τελειώνοντας, δεν πρέπει να παραλείψουμε να αναφέρουμε τον νέο τρόπο δημιουργίας του κερατικού κρημνού (Flap) στη μέθοδο LASIK. Με αυτόν τον τρόπο το παρασκευάζουμε με ακτίνες Laser που παράγονται από ειδικό μηχάνημα λιαν υψηλής τεχνολογίας. Τούτο συνεπάγεται την σχεδόν απόλυτη απαλοιφή των επιπλοκών που η μηχανική παραγωγή του κρημνού εμφανίζει. Με αυτή λοιπόν την τεχνολογία αιχμής μια ασφαλής μέθοδος γίνεται ασφαλέστερη. 2. ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΟΣ Λέγοντας ωχρά κηλίδα εννοούμε το σημείο εκείνο του βυθού του οφθαλμού με το οποίο βλέπουμε λεπτομέρειες, μ άλλα λόγια το κεντρικό σημείο του αμφιβληστροειδούς ή αλλιώς το σημείο ευκρινούς οράσεως. Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος σχετίζεται μεν με πολλές ασθένειες όμως, κατά κύριο λόγο, εμφανίζεται με την ηλικία (Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς - ΗΕΩ) και εδώ θα αναφερθούμε μόνο σε αυτή τη μορφή. Το αρχικό της σύμπτωμα είναι η παραμόρφωση της γεωμετρίας των αντικειμένων σε συνδυασμό με μια ελάττωση της διακριτικής ικανότητος. O ασθενής σταδιακά αδυνατεί να δει λεπτομέρειες των πραγμάτων που τον ενδιαφέρουν (π.χ. να διαβάσει, να γράψει, να δει το πρόσωπο του εκφωνητή στην τηλεόραση, να περάσει τη βελόνα), χωρίς αυτό να σημαίνει, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια, ότι είναι τυφλός και δεν μπορεί να κυκλοφορήσει ή, σε σημαντικό ποσοστό, να αυτοεξυπηρετηθεί. Αυτό βέβαια προοδευτικά επιδεινώνεται για να εγκατασταθεί τελικά, στο κεντρικό τμήμα του οπτικού πεδίου του ασθενούς, ένα αδιαφανές τείχος, άλλοτε άλλου μεγέθους, που το καταλαμβάνει. Ό ασθενής χάνει σταδιακά τη διακριτική του ικανότητα και παύει τελικά να έχει λειτουργικά χρήσιμη όραση. Το πρόβλημα είναι αρκετά συχνό και στην τελική του κατάληξη αποτελεί, τουλάχιστον για τις Αμερικανικές στατιστικές, την κυριότερη αιτία τυφλότητος στην 3η ηλικία. Μέχρι πριν από λίγο δεν υπήρχε αποτελεσματική θεραπεία παρά μόνο προσπάθειες προλήψεως και μερικής ανασχέσεως της νόσου με αποτέλεσμα οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται είτε συντηρητικά είτε με μη ειδικά Lasers είτε, τέλος, ακόμη και με εγχειρήσεις χωρίς όμως ουσιαστικά αποτελέσματα. Εδώ και λίγο καιρό έχουμε πλέον στη διάθεσή μας, και μάλιστα για ορισμένες, τις πιο καταστροφικές μορφές της νόσου (παραγωγικές μορφές), τρεις νέες θεραπείες, α) τη φωτοδυναμική θεραπεία, β) τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις και γ) τις περιβολβικές ενέσεις. Θα πρέπει ίσως εδώ, παρενθετικά, να τονισθεί πως κάθε ασθενής μιας κάποιας ηλικίας είναι φρόνιμο να επισκέπτεται σε τακτά χρονικά διαστήματα τον οφθαλμίατρό του ώστε, μόλις η πάθηση εμφανισθεί, να γίνουν οι κατάλληλες εξετάσεις όπως αγγειογραφίες (με Φλουορεσκεΐνη ή Ινδοκυανίνη), τοπογραφία περιοχής ωχράς (HRT) και τομογραφία ωχράς (OCT) ώστε αφ ενός να διαγνωσθεί η νόσος και αφ ετέρου να εφαρμοσθεί, εφ όσον αυτό επιβάλλεται, η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η φωτοδυναμική θεραπεία συνίσταται στην ενδοφλέβια χορήγηση μιας ουσίας που είναι φωτοευαίσθητη και που συγκεντρώνεται επιλεκτικά στα πάσχοντα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Παράλληλα φωτίζουμε το εσωτερικό του οφθαλμού με ένα ει-

7 δικό Laser που ενεργοποιεί την φωτοευαίσθητη ουσία που έχουμε προηγουμένως ενέσει και η οποία έτσι καταστρέφει επιλεκτικά, μόνον εκείνα τα σημεία που πάσχουν και στα οποία έχει συσσωρευθεί, ενώ ο υπόλοιπος υγιής αμφιβληστροειδής προστατεύεται. Όλες οι περιπτώσεις ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς δεν αντιμετωπίζονται με αυτή τη μέθοδο και αυτό μόνο ένας σωστός και έγκαιρος φλουοροαγγειογραφικός έλεγχος μπορεί να μας το καθορίσει. Θα πρέπει εδώ να τονισθεί ότι η φωτοδυναμική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται σε ένα σχετικά πρώιμο στάδιο της νόσου (πάντοτε με την προϋπόθεση ότι η μορφή της νόσου είναι παραγωγική). Οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις είναι η πλέον πρόσφατη θεραπεία. Αυτή συνίσταται στην ένεση, μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα, ειδικών σκευασμάτων, τα οποία, ανάλογα με την πάθηση, επιλέγει ο θεράπων οφθαλμίατρος. Αυτές οι εγχύσεις έχουν ως στόχο να ελαττώσουν το υπάρχον αμφιβληστροειδικό οίδημα και συνάμα να επέμβουν αποτρεπτικά στη φλεγμονώδη διαδικασία που είναι, κατά πώς φαίνεται, ο κύριος υπεύθυνος για την επιδείνωση και την τελική καταστροφή της οράσεως. Οι περιβολβικές ενέσεις, πού και αυτή ως θεραπεία είναι επίσης πρόσφατη, έχει παρόμοια με την προηγούμενη δράση και μέθοδο εφαρμογής. Η διαφορά έγγειται στο ότι η ένεση γίνεται στον οπισθοβόλβιο χώρο και, αν και δεν διαθέτει ισότιμο θεραπευτικό εύρος με τις προηγούμενες, είναι φορές που προτιμάται γιατί με αυτή τη μέθοδο αποφεύγονται κάποιες σπάνιες επιπλοκές και παρενέργειες. Όλες αυτές οι εγχύσεις και οι ενέσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σε κατάλληλους προς τούτο χώρους με άσηπτες (χειρουργικές) συνθήκες ώστε να ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο των ενδοβολβικών ή περιβολβικών μολύνσεων. Και άλλες θεραπείες βρίσκονται πλέον προ των πυλών (ειδικά σκευάσματα κ.ά.). Πιθανολογούμε λοιπόν πως σύντομα το οπλοστάσιό μας θα εμπλουτισθεί σε θεραπευτικές προτάσεις. Δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει πως πολλές φορές, η σημερινή θεραπευτική των παθήσεων του βυθού επιβάλλει συνδυασμό μεθόδων και είναι μακροχρόνια. Ο συνδυασμός αυτός θα πρέπει να αφίνεται ως επιλογή στην κρίση του θεράποντος οφθαλμιάτρου. Επίσης, δεν θα πρέπει να απογοητευόμαστε από τον μακρύ θεραπευτικό δρόμο και δεν θα πρέπει να ξεχνούμε πως στόχος μας δεν είναι τόσο η βελτίωση όσο η διατήρηση της οράσεως. Αυτός εξ' άλλου είναι και ο λόγος που η διάγνωση θα πρέπει να είναι έγκαιρη. Όλες αυτές οι θεραπείες έχουν αγαθή επίδραση και σε άλλες παθήσεις του βυθού του οφθαλμού (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, αγγειακά επεισόδια, αιμορραγίες από υψηλές μυωπίες κ.ά). Με άλλα λόγια το οπλοστάσιό μας έχει σήμερα αρκετά μέσα για παθήσεις που, μέχρι πριν από λίγα χρόνια, δεν είμασταν σε θέση να αντιμετωπίσουμε. Γενικώς για την πρόληψη της ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς συνιστώνται: 1. Απόλυτη αποχή από το κάπνισμα. 2. Γυαλιά ηλίου με φίλτρο για τις υπεριώδεις ακτίνες (UV) ώστε να προστατεύονται τα μάτια από την καταστροφική επίδρασή τους. 3. Αποφυγή της ασπιρίνης όσο είναι δυνατόν. Η χορήγηση ασπιρίνης επιτρέπεται

8 μόνο αν ο ειδικός παθολόγος συστήσει ασπιρίνη ως θεραπεία συγκεκριμένου προβλήματος υγείας. Η ασπιρίνη, επειδή έχει μια ήπια αντιπηκτική δράση, μπορεί να δημιουργήσει αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή σε ασθενείς που έχουν ήδη εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. 4. Ως συμπληρώματα διατροφής, πολυβιταμινούχα σκευάσματα καθώς και σκευάσματα ψευδαργύρου. Oρισμένες μελέτες έδειξαν ότι όσοι έπαιρναν ψευδάργυρο διατήρησαν καλύτερη όραση από όσους δεν έπαιρναν. Αν ο ασθενής επιθυμεί, μπορεί να λαμβάνει 50 mg την ημέρα, εκτός αν ο οφθαλμίατρός του τού συστήσει άλλη δοσολογία. Καλόν είναι οι ασθενείς, πριν από παρόμοιες θεραπείες, να συμβουλεύονται τον ειδικό παθολόγο, επειδή είναι πιθανόν ορισμένοι να έχουν γενικότερα προβλήματα με αυτά τα φάρμακα. Η διατροφή θα πρέπει επίσης να είναι πλούσια σε ψάρια, λαχανικά, σπανάκι και καρύδια. 5. Άσκηση σωματική. Αυτή, σύμφωνα με μελέτη του Harvard, μπορεί να ελαττώσει κατά 25% τον κίνδυνο. 6. Προσοχή στον διαβήτη τύπου II. 7. Να χρησιμοποιούν οι άνθρωποι της 3ης ηλικίας στο σπίτι τους την κλίμακα Amsler (μπορεί να τους την προμηθεύσει ο οφθαλμίατρός τους), ή έστω στόχους που οι ίδιοι θα προσδιορίσουν, ώστε να ελέγχουν την όρασή τους (ξεχωριστά για κάθε μάτι) και να καταγράφουν κάθε τυχόν αλλαγή την οποία θα πρέπει αμέσως να την αναφέρουν στο γιατρό τους. 8. Σε περίπτωση που η κεντρική όραση ελαττωθεί σημαντικά και δεν επιδέχεται οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική προσέγγιση τότε χρησιμοποιούνται τα Βοηθήματα Χαμηλής Oράσεως Αγγειογραφία φλουορεσκεϊνης και αγγειογραφία ινδοκυανίνης (ICG) Η Φλουοροαγγειογραφία είναι μία καθιερωμένη πλέον διαγνωστική μέθοδος για τις παθήσεις του βυθού του οφθαλμού. Για την εξέταση αυτή χρειάζεται ένα εξειδικευμένο φωτογραφικό σύστημα με το οποίο, αφού προηγουμένως χορηγήσουμε ενδοφλεβίως μία ειδική χρωστική ουσία (φλουορεσκεΐνη ή ινδοκυανίνη, ανάλογα με το είδος της εξετάσεως), βγάζουμε μία σειρά από φωτογραφίες που απεικονίζουν την αιματική κυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς. Τις εικόνες αυτές μπορούμε πλέον, με τα μοντέρνα ψηφιακά μηχανήματα, να αναλύουμε και να εμπλουτίζουμε ενισχύοντας έτσι το τελικό αποτέλεσμα και παίρνοντας επί πλέον πληροφορίες σχετικά με το πρόβλημα του ασθενούς. Καθώς η χρωστική ουσία περνά μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, γίνεται φωτογράφηση με φως ειδικού μήκους κύματος στο οποίο, η συγκεκριμένη χρωστική, φθορίζει. Αν τα αιμοφόρα αγγεία δεν είναι φυσιολογικά, τότε η χρωστική ουσία διαρρέει. Έτσι αποκαλύπτονται όλες οι πιθανές βλάβες καθώς και τα μη φυσιολογικά αγγεία που υπάρχουν ή αναπτύσσονται πάνω, μέσα ή κάτω από τον αμφιβληστροειδή και μέσα στον χοριοειδή ή το υαλοειδές. Αν κατά την διάρκεια μιας συνηθισμένης εξετάσεως, ο οφθαλμίατρος διαπιστώσει ή υποψιαστεί κάποιο πρόβλημα στον βυθό του ματιού του ασθενούς, ή αν θέλει να πα-

9 ρακολουθήσει την εξέλιξη μιας νόσου ή το αποτέλεσμα μιας θεραπείας, τότε θα συστήσει τη συγκεκριμένη εξέταση. Oι παθήσεις που βρίσκει κατ εξοχήν εφαρμογή η Φλουοροαγγειογραφία και που αποτελούν συχνές αιτίες ελαττώσεως της οράσεως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, διάφορες ωχροπάθειες και αμφιβληστροειδοπάθειες καθώς και η σχετιζόμενη με την ηλικία εκφύλιση της ωχράς κηλίδος. Η συγκεκριμένη εξέταση μάς αποκαλύπτει με ακρίβεια τον τύπο και το μέγεθος των βλαβών που υπάρχουν στο βυθό του οφθαλμού ώστε να αποφασίσουμε για το είδος της θεραπείας (Laser, Φωτοδυναμικής ή άλλης) που θα συστήσουμε στον ασθενή μας. Επειδή η απλή φλουοροαγγειογραφία δεν επαρκούσε για την καταγραφή των παθήσεων του χοριοειδούς, το διαγνωστικό μας οπλοστάσιο εμπλουτίστηκε με μια νέα μέθοδο, την Αγγειογραφία Ινδοκυανίνης (ICG). Με τη μέθοδο αυτή μπορούμε, με αξιοσημείωτη ακρίβεια, να καταγράψουμε τη χοριοειδική κυκλοφορία και κατ επέκταση, τόσο τα όρια μιας κρυφής χοριοειδικής νεοαγγειώσεως, εφ όσον βεβαίως υπάρχει, όσο και τη συχνή υποτροπή της μετά την εφαρμογή ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων, Argon Laser ή φωτοδυναμικής θεραπείας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χοριοειδική κυκλοφορίας γίνεται ορατή, και ως εκ τούτου μπορεί να μελετηθεί, ακόμα και επί παρουσίας αμφιβληστροειδικών αιμορραγιών επειδή οι τελευταίες είναι τελικά διαφανείς στο μήκος κύματος φθορισμού της Ινδοκυανίνης. Δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει ότι η αγγειογραφία Ινδοκυανίνης είναι μια ιδιαιτέρως λεπτομερειακή εξέταση που κατά κανόνα λειτουργεί συμπληρωματικά με την απλή φλουοροαγγειογραφία και όχι μόνη της. Το σύστημα Ψηφιακής Αγγειογραφικής Αναλύσεως αναβάθμισε σημαντικά την ποιότητα της κλασσικής φουοροαγγειογραφίας (εντυπωσιακά ευκρινέστερη εικόνα, δυνατότητες χαρτογραφήσεως, μεγεθύνσεως και συγκρίσεως αποτελεσμάτων, λήψεις σε πραγματικό χρόνο, τροποποίηση της φωτεινότητος και του κοντράστ της φωτογραφίας κ.ά.), μείωσε εξαιρετικά το χρόνο εκδόσεως αποτελεσμάτων (την ίδια στιγμή) και κατέστησε εφικτή την αγγειογραφία ινδοκυανίνης Τομογραφία βυθού οφθαλμου (OCT) H Tομογραφία βυθού οφθαλμού (OCT) αποτελεί μια εξέταση αιχμής για μια σειρά παθήσεων τόσο της περιοχής της ωχράς όσο και του υπόλοιπου αμφιβληστροειδούς (οιδήματα κεντρικής περιοχής, γλαύκωμα, ωχροπάθειες κλπ). Με τη συγκεκριμένη εξέταση επιτυγχάνεται μια πλήρης εκτίμηση τόσο της δομής όσο και της παθολογίας της πασχούσης περιοχής. Η μέθοδος συνίσταται σε σκανάρισμα του σημείου που επιθυμούμε να ελέγξουμε με ένα ειδικό Laser. Τα ευρήματα αναλύονται από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή του μηχανήματος και δημιουργείται μια εικόνα που προβάλλεται στην οθόνη του. Η εικόνα αυτή αποτελεί τελικά μια οπτική τομή του σημείου που μας ενδιαφέρει. Αυτή η οπτική τομή μάς επιτρέπει να εκτιμήσουμε με βεβαιότητα το είδος της βλάβης και να προσαρμόσουμε ανάλογα την θεραπευτική μας πρακτική. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί πως η μέθοδος, πέρα από την διαγνωστική της αξία, έχει ιδιαίτερη βαρύτητα στην παρακολούθηση της τυχόν εξελίξεως της παθήσεως και ως εκ τούτου της επιτυχίας ή όχι της θεραπευτι-

10 κής μας αγωγής. Δεν μπορούμε σήμερα να μιλήσουμε για διάγνωση ή θεραπεία παθήσεων της ωχράς και γενικότερα του βυθού του οφθαλμού χωρίς να υποστηρίζονται από την συγκεκριμένη εξέταση. Οποιαδήποτε άλλη προσέγγιση ενέχει υψηλό ποσοστό λάθους πράγμα που δεν επιτρέπουν οι διάφορες θεραπευτικές προτάσεις που αναπτύσσονται (Φωτοδυναμική θεραπεία, ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις κτλ) Το μηχάνημα που διαθέτει το "πρότυπο Οφθαλμιατρείο Θεσσαλονίκης" είναι το Spectral OCT Copernicus. Αυτό θεωρείται σήμερα το πιο μοντέρνο από όσα, τουλάχιστον στην πόλη μας, υπάρχουν. Είναι ένα μηχάνημα με ικανότητα καταγραφής λεπτομερειών μέχρι του μεγέθους των 6 μ (μικρών) με παράλληλη στερεοσκοπική απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς και της υπαρχούσης βλάβης. Ο χρόνος που απαιτείται για την καταγραφή έχει ελαττωθεί στο 1,5 sec και αυτό έχει ως συνέπεια την σημαντική ελάττωση των λαθών που μια εκτεταμένη χρονικά λήψη συνεπάγεται. Η εξέταση λοιπόν με το συγκεκριμένο μηχάνημα, παρέχει επαναληψιμότητα, ευχέρεια και αξιοπιστία Βοηθήματα χαμηλής οράσεως Λέγεται ότι ένα άτομο έχει χαμηλή όραση όταν δεν μπορεί να αποκτήσει επαρκή διακριτική ικανότητα (όραση με την οποία να λειτουργεί απρόσκοπτα στην καθημερινότητά του) με τα συνηθισμένα βοηθήματα οράσεως, όπως τα γυαλιά, οι φακοί επαφής ή οι ενδοφακοί. Η κατάσταση αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με την τύφλωση. Oι άνθρωποι που έχουν χαμηλή όραση μπορεί να μην είναι σε θέση να διακρίνουν λεπτομέρειες όμως έχουν ακόμη χρήσιμη όραση η οποία μπορεί να βελτιωθεί με διάφορα ειδικά βοηθήματα. Η χαμηλή όραση συχνά οφείλεται σε διάφορες παθήσεις του οφθαλμού όπως διαβήτη, γλαύκωμα, καταρράκτη, παθήσεις ωχράς κ.ά. Συνήθως συνοδεύει την τρίτη ηλικία. Δεν πρέπει ωστόσο να μας διαφεύγουν διάφορα εκ γενετής προβλήματα, κάποιες κληρονομικές ασθένειες, τα τραύματα του βολβού, κ.ά. Η πλέον συνηθισμένη αιτία είναι η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος και εδώ είναι που, κατά κύριο λόγο, έχουν εφαρμογή τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Στην εκφύλιση της ωχράς, η μείωση της οπτικής ικανότητος περιορίζεται στην κεντρική όραση και κατά κανόνα δεν προκαλεί, εφ όσον εφαρμοσθούν οι κατάλληλες θεραπείες, ολική τύφλωση μια και η περιφερική όραση δεν επηρεάζεται. Κατά την εξέταση για χορήγηση βοηθημάτων χαμηλής οράσεως, γίνεται ακριβής προσδιορισμός της υπολειπομένης οράσεως του ασθενούς και στη συνέχεια εφαρμόζονται τα βοηθήματα. Ακολουθεί στενή παρακολούθηση και εκπαίδευση στη σωστή χρήση τους. Τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως περιλαμβάνουν μεγεθυντικούς φακούς, τηλεσκοπικά γυαλιά, τηλεοράσεις κλειστών κυκλωμάτων κ.ά. Όλα αυτά, επειδή έχουν σχετικά μεγάλο κόστος, πρέπει να παραδίδονται μόνο έπειτα από επιτυχή δοκιμαστική περίοδο και πάντοτε κάτω από την παρακολούθηση ειδικού.

11 3. ΓΛΑΥΚΩΜΑ Το γλαύκωμα αποτελεί σχετικά συχνή οφθαλμολογική πάθηση και μια από τις κυριότερες αιτίες τυφλώσεως παγκοσμίως. Λέμε ότι ένας ασθενής πάσχει από γλαύκωμα όταν, εκτός από την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, γεγονός που ωστόσο δεν είναι απόλυτο, παρουσιάζει εκπτώσεις οπτικού πεδίου και κοίλανση της θηλής του οπτικού νεύρου. Παράγοντες που αυξάνουν το ενδεχόμενο εμφανίσεως γλαυκώματος είναι η μεγάλη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος, ο διαβήτης, η υπέρταση, η μυωπία, η επί μακρόν χορήγηση στεροειδών φαρμάκων, τραύματα οφθαλμικά κ.ά. Υπάρχουν πολλά είδη γλαυκώματος, άλλα με συμπτώματα έντονα, άλλα με ελάχιστα έως καθόλου, εκείνο όμως που αποτελεί το συντριπτικά συχνότερο είναι το χρόνιο απλό γλαύκωμα που έχει και τα περισσότερα θύματα γιατί χαρακτηρίζεται από απόλυτη απουσία συμπτωμάτων. Έτσι, λοιπόν, η ασθένεια δεν οδηγεί από μόνη της τον άρρωστο στο γιατρό ή ακόμη κι αν αυτός τελικά πάει για άλλους λόγους (αλλαγή γυαλιών, ερεθισμούς κ.ά.), δεν λαμβάνει σοβαρά υπ όψη του τις συμβουλές τού γιατρού του μια και ο ίδιος δεν αισθάνεται καμιά ενόχληση. Oι κίνδυνοι από το χρόνιο απλό γλαύκωμα δεν οφείλονται τόσο στην ασθένεια αυτή καθ εαυτή, μια και τα φάρμακα μαζί με τις άλλες μεθόδους που έχουμε στη διάθεσή μας (Laser ή εγχειρήσεις), μπορούν να εξασφαλίσουν απρόσκοπτη όραση στον ασθενή μέχρι το φυσικό του τέλος, όσο στο ότι, αφ ενός μπορεί η διάγνωση να διαλάθει από τον γιατρό και αφ ετέρου, η απουσία συμπτωμάτων να οδηγήσει τον ασθενή στο να μη θεωρήσει σοβαρή την κατάστασή του και έτσι είτε να μην εφαρμόσει σωστά τη θεραπευτική του αγωγή είτε πάλι να μην παρακολουθηθεί τακτικά και με συνέπεια. Να έχουμε κατά νου ότι, ακόμη και σε περιπτώσεις που, σε διαφορετικές ώρες της ημέρας, μετρούμε φυσιολογική πίεση στον ασθενή μας, εφ όσον διαπιστώνουμε βυθοσκοπώντας κοίλανση οπτικού νεύρου, οφείλουμε να συστήνουμε επί πλέον παρακλινικές εξετάσεις όπως τοπογραφία θηλών οπτικών νεύρων, έλεγχο πάχους στιβάδος νευρικών ινών, έλεγχο οπτικών πεδίων, στερεοφωτογράφιση θηλών οπτικών νεύρων και, εφ όσον υπάρχουν αλλοιώσεις, να ξεκινούμε αντιγλαυκωματική αγωγή ανεξάρτητα από την απουσία πιέσεως. Είναι καλό επίσης να γνωρίζουμε πως αυξημένη (πάνω από το στατιστικώς αποδεκτό όριο) ενδοφθάλμια πίεση δεν υποδηλώνει κατ ανάγκη την παρουσία γλαυκώματος. Σε κάθε ασθενή λοιπόν θα πρέπει να προσέχουμε, εκτός από την ενδοφθάλμια πίεση, και άλλα συνοδά σημεία. Εφ όσον αυτά, μαζί με τους παρακλινικούς ελέγχους, τεκμηριώσουν την υπόνοιά μας τότε θα πρέπει να συσταθεί στον ασθενή η έναρξη αντιγλαυκωματικής αγωγής, να του εξηγηθεί με σαφήνεια το πρόβλημά του και να αποκατασταθεί μια σχέση εμπιστοσύνης τέτοια που να εγγυάται τη συχνή παρακολούθηση και την σωστή τήρηση των θεραπευτικών κανόνων. O ασθενής μας θα πρέπει να μάθει ότι το γλαύκωμα δεν θεραπεύεται αλλά αντιμετωπίζεται, ότι η θεραπεία είναι για όλη του τη ζωή και ότι οι τακτικές επισκέψεις στον οφθαλμίατρό του έχουν σκοπό αφ ενός την παρακολούθηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως σε διαφορετικές ώρες του 24ώρου και αφ ετέρου τον συχνό παρακλινικό έλεγχο ώστε να διαπιστώ-

12 νεται η πορεία της νόσου και η επάρκεια ή μη της θεραπευτικής αγωγής. Αυτό που δεν πρέπει να ξεχνούμε είναι ότι στο γλαύκωμα, δεν είναι η αρρώστια αυτή που τυφλώνει, αλλά η άγνοια και η αδιαφορία Θεραπευτική γλαυκώματος με Laser (SLT) Σήμερα, πέρα από τις φαρμακευτικές θεραπείες του γλαυκώματος, που κάθε μέρα εμπλουτίζονται σε σκευάσματα και αποτελεσματικότητα, προστέθηκε τελευταία στο οπλοστάσιο μας ένα ειδικό, για την αντιμετώπιση του γλαυκώματος, Laser, το SLT (Selective Laser Trabeculoplasty). Το SLT είναι ένα Yag Laser που εφαρμόζεται στη γωνία του οφθαλμικού βολβού με τη βοήθεια ενός ειδικού φακού επαφής (γωνιοσκόπιο). Είναι ένα φιλικό, προς τους οφθαλμικούς ιστούς, Laser που δεν δημιουργεί σοβαρές αντιδράσεις ή ουλές στο σημείο εφαρμογής του. Ελαττώνει, στο 80% των ασθενών, την εδοφθάλμιο πίεσή τους κατά 20-25%. Η εφαρμογή του είναι απλή και ανώδυνη, πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και δεν απαιτεί αλλαγή στην καθημερινότητα του ασθενούς. Μπορεί αδιακρίτως να επαναλαμβάνεται όταν η ενδοφθάλμιος πίεση του ασθενούς αρχίσει πάλι να ανεβαίνει. Με το συγκεκριμένο Laser μπορούμε να επέμβουμε σε όλα τα στάδια του χρονίου απλού γλαυκώματος. Εδώ θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι πολλοί ερευνητές το προτείνουν ως την πρώτη θεραπευτική προσέγγιση στις περιπτώσεις του χρονίου απλού γλαυκώματος. Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής παύει να είναι πλέον υποχρεωμένος στην καθημερινή ενστάλλαξη κολλυρίων γεγονός που μοιραία οδηγεί σε υποβάθμιση της ποιότητος ζωής του. Στη συνέχεια και σε ένα πιο προχωρημένο στάδιο του γλαυκώματος, η εφαρμογή του Laser μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των πολλαπλών αντιγλαυκωματικών σταγόνων ή ακόμη και σε πιθανή αναβολή μιας επεμβάσεως Εξέταση οπτικών πεδίων O έλεγχος των οπτικών πεδίων αποτελεί μία καθιερωμένη πλέον διαγνωστική εξεταστική μέθοδο. Για την εξέταση αυτή απαιτείται ειδικό μηχάνημα με το οποίο καταγράφουμε, όχι αυτό που ο ασθενής βλέπει αλλά, αυτό που αντιλαμβάνεται στο χώρο. Τα μοντέρνα μηχανήματα οπτικού πεδίου λειτουργούν με ηλεκτρονικό υπολογιστή που επιβάλει κάθε φορά σταθερές συνθήκες εξετάσεως (φωτομετρώντας περιβάλλον και στόχους) κι έτσι αφ ενός δίδει τη δυνατότητα της στατιστικής συγκρίσεως των αποτελεσμάτων σε βάθος χρόνου και αφ ετέρου, ελαχιστοποιώντας το λάθος του ανθρώπινου παράγοντα, αντικειμενοποιεί την εξέταση. Η εξέταση του οπτικού πεδίου συνιστάται σε πολλές παθήσεις του οφθαλμού καθώς και σε διάφορα νευρολογικά και νευροχειρουργικά προβλήματα. Oι κυριότερες οφθαλμικές παθήσεις είναι το γλαύκωμα, διάφορες παθήσεις του οπτικού νεύρου και ορισμένες παθήσεις του βυθού του οφθαλμού. Θα πρέπει ίσως εδώ να τονισθεί, γι ακόμη μια φορά, το πόσο σημαντική είναι η συγκεκριμένη εξέταση τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση του γλαυκώματος. Δεν νοείται σήμερα διάγνωση και παρακολούθηση του γλαυκώματος χωρίς τη συχνή λήψη των οπτικών πεδίων του ασθενούς. Η εξέταση του οπτικού πεδίου γίνεται με ρυθμό ένα μάτι τη φορά. O ασθενής κάθε-

13 ται, με το ένα μάτι του κλειστό, μπροστά στο ειδικό μηχάνημα που, στην πιο εξελιγμένη του μορφή, αποτελείται από ένα κοίλο φωτισμένο ημισφαίριο μέσα στο οποίο ο υπολογιστής προβάλλει κάθε στιγμή ένα φωτεινό σημείο, κάθε φορά διαφορετικού μεγέθους και φωτεινότητας και, κάθε φορά, σε διαφορετική θέση. Το φωτεινό σημείο παραμένει σταθερό για ένα μικρό χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο πρέπει ο εξεταζόμενος, πατώντας ένα κουμπί, να ενημερώσει τον υπολογιστή αν το είδε. Εφ όσον δεν πατηθεί το κουμπί ο υπολογιστής θεωρεί ότι το φωτεινό σημείο δεν έγινε αντιληπτό. Στη συνέχεια προβάλλει κάποιο άλλο σε άλλη περιοχή του φωτισμένου ημισφαιρίου, και καταγράφει στη μνήμη του την απάντηση (θετική ή αρνητική) του ασθενούς. Η εξέταση των οπτικών πεδίων με τα μοντέρνα μηχανήματα εμφανίζει υψηλή αξιοπιστία. O υπολογιστής φωτομετρεί συγκριτικά το περιβάλλον με τον θόλο του περιμέτρου και, παράλληλα, κάθε φωτεινό σημείο που προβάλλει μέσα σ αυτόν, το οποίο επαναπροβάλλει αρκετές φορές και συγκρίνει τις εκάστοτε απαντήσεις. Έτσι ο παράγοντας λάθους ελαχιστοποιείται. Αν οι απαντήσεις του εξεταζόμενου δεν είναι όμοιες ή έστω παρεμφερείς ή αν δεν έχει σταθερή προσήλωση στο σημείο που πρέπει να κοιτάζει, αυτό ο υπολογιστής το σημειώνει. Πέραν ενός ορίου θεωρεί την εξέταση αναξιόπιστη και ενημερώνει ηχητικά το χειριστή ώστε να τη διακόψει ή ενδεχομένως να την επαναλάβει Laser τοπογραφία οφθαλμικού βυθού (HRT) Η Laser Τοπογραφία του οφθαλμού (θηλής Oπτικού Νεύρου και περιοχής Ωχράς - ΗRT) αποτελεί σήμερα μία μοντέρνα μέθοδο εκτιμήσεως και παρακολουθήσεως όλων των βλαβών που αφορούν στην κεφαλή του Oπτικού Nεύρου (όπως γλαύκωμα, οιδήματα, εκφυλίσεις, γενετικές ανωμαλίες κ.ά.) και στην Ωχρά Κηλίδα (εκτίμηση μεγέθους οιδημάτων και παρακολούθηση αποτελεσμάτων θεραπευτικών εφαρμογών). Η μέθοδος στηρίζεται στη λήψη μιας σειράς φωτογραφικών απεικονίσεων διαφόρου βάθους μέσω ειδικής Laser κάμερας και εν συνεχεία στη δημιουργία από αυτές μιας τρισδιάστατης εικόνος της περιοχής όπου στοχεύουμε. Αυτή η εικόνα στη συνέχεια εκτιμάται συγκριτικά με άλλες παρόμοιες εικόνες, πασχόντων και υγιών, που εμπεριέχονται σε μια βάση δεδομένων που διαθέτει το μηχάνημα στη μνήμη του και έτσι συνάγονται διαγνωστικά συμπεράσματα. Η εξέταση του συγκεκριμένου ασθενούς παραμένει στη μνήμη του μηχανήματος και παραβάλλεται με όλες τις μελλοντικές του εξετάσεις. Το χαρακτηριστικό της μεθόδου είναι η υψηλή της αξιοπιστία και η επαναληψιμότητά της. O οφθαλμίατρος λοιπόν μπορεί να βάλει με ασφάλεια τη διάγνωση και να παρακολουθήσει με ακρίβεια την τυχόν εξέλιξη του προβλήματος και την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής του αγωγής. Ανάμεσα στις διάφορες παθολογικές καταστάσεις που επωφελούνται από τη νέα αυτή μέθοδο, εξέχουσα θέση έχει το γλαύκωμα (Θηλή Oπτικού Νεύρου) και η διαβητική ωχροπάθεια μαζί με την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. Στο γλαύκωμα, η μέθοδος βοηθά στην ακριβή διάγνωση, στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητος της θεραπείας μας και στην παρακολούθηση της εξελίξεως της νόσου. Θα πρέπει εδώ να τονισθεί ότι ένα μεγάλο ποσοστό από τους θεραπευμένους για γλαύκωμα δεν πάσχουν

14 στην πραγματικότητα από τη νόσο αλλά, ακριβώς επειδή δεν υπήρχαν μέχρι τώρα απολύτως ασφαλή διαγνωστικά κριτήρια, οι οφθαλμίατροι προτιμούσαν, και δικαίως, μια, έστω και χωρίς υψηλή βεβαιότητα, θεραπευτική αντιμετώπιση παρά το ενδεχόμενο του να διαλάθει η νόσος. Κατά την εξέταση της περιοχής της ωχράς η μέθοδος εξασφαλίζει αντικειμενική προσέγγιση στην εκτίμηση του μεγέθους του αρχικού προβλήματος και του θεραπευτικού αποτελέσματος κυρίως σε διαβητικές ωχροπάθειες (εφαρμογής Laser) και σε ηλικιακές εκφυλίσεις της ωχράς (φωτοδυναμικής θεραπείας). Αυτή λοιπόν η μοντέρνα και εξαιρετικά χρήσιμη διανωστική, και όχι μόνον, μέθοδος αποτελεί ένα ακόμη όπλο στη διάθεση των οφθαλμιάτρων. 4. ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ Λέγοντας καταρράκτη εννοούμε τη θόλωση του φυσικού φακού του ματιού. Δεν προλαμβάνεται ούτε και θεραπεύεται με φάρμακα. Είναι μια πολύ συνηθισμένη πάθηση και συνήθως παρουσιάζεται με την πάροδο της ηλικίας. Μερικές φορές προκαλείται από τραυματισμό, από ορισμένες παθήσεις (π.χ. διαβήτη, φλεγμονές του ματιού κ.ά.) ή από φάρμακα. Σε ελάχιστες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει και από τη γέννηση (συγγενής καταρράκτης). Τα κύρια συμπτώματα εμφανίσεως καταρράκτου είναι: Μειωμένη μακρινή ή κοντινή όραση (θάμπωμα), λάμψεις και αντανακλάσεις γύρω από τα αντικείμενα, μονόφθαλμη διπλωπία καθώς και εξασθενημένη αντίληψη χρωμάτων (ελάττωση κοντράστ). Όλα τα παραπάνω μπορούν να επηρεάσουν τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως: οδήγηση, ειδικά το βράδυ ή σε πολύ δυνατό φως, διάβασμα ή παρακολούθηση τηλεοράσεως, ράψιμο ή άλλες ασχολίες που απαιτούν λεπτομερή όραση. Η θεραπεία του καταρράκτου είναι μόνον χειρουργική. Η επέμβαση μπορεί και πρέπει να αποφασίζεται, όταν η όραση του ασθενούς αρχίζει και μειώνεται, με συνέπεια τη δημιουργία προβλημάτων στις καθημερινές του δραστηριότητες (ασφαλής οδήγηση, ανάγνωση κτλ). Δεν αποτελεί πλέον αλήθεια ότι ο καταρράκτης πρέπει να είναι ώριμος για να αφαιρεθεί. Με τις νέες μάλιστα χειρουργικές μεθόδους, αυτή η αντίληψη είναι και επιβλαβής επειδή η αφαίρεση ενός ωρίμου ή υπερωρίμου καταρράκτου μπορεί να περικλείει κινδύνους για το ενδεχόμενο εμφανίσεως κάποιων επιπλοκών τόσο κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως όσο και μετεγχειρητικώς. Στις μέρες μας ο καταρράκτης μπορεί να αφαιρεθεί με τους εξής τρόπους: α. Εξωπεριφακική εξαίρεση: Κατ αυτήν, με έναν ειδικό τρόπο (μηχανική πίεση), αφαιρείται το εσωτερικό (πυρήνας) του θολωμένου φακού του οφθαλμού, μέσω μιας σχετικά μεγάλης τομής (9-13 χιλιοστών). Η τομή ακολούθως συρράπτεται με ράμματα (5-6), β. Εξαίρεση με τεμαχισμό του πυρήνος (φακοτεμαχισμός): Μέσα από μια μικρή τομή (4-6 χιλιοστών) ο πυρήνας του καταρρακτικού φακού θρυμματίζεται μηχανικά σε μικρότερα κομμάτια τα οποία στη συνέχεια αφαιρούνται μέσα από τη μικρή αυτή τομή η οποία, ανάλογα με τη στεγανότητα που παρουσιάζει, συρράπτεται ή όχι με ένα ράμμα και

15 γ. Φακοθρυψία: Μέσα από τομή 2-3 περίπου χιλιοστών και με τη βοήθεια συστήματος υπερήχων, θρυμματίζεται ο πυρήνας του θολωμένου φακού και στη συνέχεια αναρροφάται. Η τομή, ανάλογα με τη στεγανότητά της, συρράπτεται ή όχι πάλι με ένα ράμμα. Τώρα τελευταία η φακοθρυψία πραγματοποιείται μέσα από δυο μικρότερες τομές (1,5-2 χιλ. η κάθε μία) οι οποίες δεν συρράπτονται. Δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στην πρώτη και στις δυο άλλες μεθόδους όσον αφορά το τελικό οπτικό αποτέλεσμα. Η μεγαλύτερη όμως τομή, σε συνδυασμό με την τοποθέτηση αρκετών ραμμάτων, απαιτεί μια μεγαλύτερη μετεγχειρητική προσοχή και μια σχετική αναμονή για το τελικό οπτικό αποτέλεσμα, λόγω της εμφανίσεως μετεγχειρητικού αστιγματισμού που ωστόσο συνήθως, σε σύντομο χρονικό διάστημα και κατά σημαντικό ποσοστό, παρέρχεται. Εδώ και κάποια χρόνια είχε επιχειρηθεί, αρχικά σε πειραματικό και στη συνέχεια σε κλινικό επίπεδο, να χειρουργηθεί ο καταρράκτης με κάποια ειδικά Lasers (Herbium ή Nd Yag Laser). Ο καιρός που πέρασε δεν τεκμηρίωσε ούτε το ασφαλές της μεθόδου, ώστε να γενικευθεί η εφαρμογή της, ούτε και κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα έναντι όλων των άλλων μεθόδων. Έτσι λοιπόν η μέθοδος δεν δείχνει, προς το παρόν, να έχει μέλλον. Σε όλες τις μεθόδους εξαιρέσεως καταρράκτου παραμένει, μετά την αφαίρεση του φακού, η εξωτερική του μεμβράνη (περιφάκιο), μέσα στην οποία τοποθετούμε έναν τεχνητό φακό από πλαστικό (ενδοφακό), με σκοπό την αποκατάσταση της οράσεως. O φακός αυτός είναι μόνιμος, μπαίνει μέσα στο μάτι, δεν χρειάζεται καθάρισμα ή άλλη φροντίδα και ποιοτικά ή όραση που επιτυγχάνεται είναι ασυγκρίτως καλύτερη από εκείνη που αποκτούσε κανείς με τα παλιά χοντρά καταρρακτικά γυαλιά. Η αφαίρεση του καταρράκτου βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Δεν θα πρέπει επίσης να μας διαφεύγει ότι σήμερα, οποιοδήποτε είδος επεμβάσεως καταρράκτου, θεωρείται ως η πιο ασφαλής εγχείρηση στο χώρο της ιατρικής, με ένα ποσοστό επιτυχίας που αγγίζει το 98%. Κάποιες φορές, μετά από μια απόλυτα επιτυχημένη εγχείρηση καταρράκτου, είναι δυνατόν να υποχωρήσει το οπτικό αποτέλεσμα. Αυτό οφείλεται στο ότι συνήθως, πάνω στο οπίσθιο τμήμα της εξωτερικής μεμβράνης του φακού (περιφάκιο), που πρέπει να παραμένει μετά από κάθε επέμβαση ώστε να στηρίζεται ο ενδοφακός, αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται κύτταρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια προοδευτική ελάττωση της οράσεως. Το πρόβλημα λύνεται πολύ εύκολα με ένα ειδικό Laser, το YAG LASER. Η εφαρμογή του μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια μιας απλής εξετάσεως σε κατάλληλα εξοπλισμένο ιατρείο. Θα πρέπει εδώ, με λίγα λόγια, να αναφερθούν τα διάφορα είδη ενδοφακών που υπάρχουν καθώς και τα επί μέρους πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματά τους. Οι ενδοφακοί που σήμερα αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία από όσους τοποθετούνται, είναι εκείνοι που καταλαμβάνουν τη φυσιολογική θέση (αυτήν που είχε ο θολωμένος φακός του οφθαλμού που αφαιρέθηκε με την επέμβαση) μέσα στο μάτι. Με άλλα λόγια αυτοί που τοποθετούνται μέσα στο σάκο του περιφακίου. Οι φακοί αυτοί επιτρέπουν τον ασθενή να βλέπει, ανάλογα με την επιθυμία που εξέφρασε στο γιατρό του, είτε κοντά, είτε ενδιάμεσα είτε τέλος μακριά.

16 Τι τελευταίες δεκαετίες έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται ειδικοί ενδοφακοί που προσφέρουν καλή όραση σε όλες τις αποστάσεις και παράλληλα ένα ικανοποιητικό βάθος πεδίου. Οι φακοί αυτοί είναι δύο ειδών οι πολυεστιακοί και οι προσαρμοστικοί. Ευρύτερα διαδεδομένοι την τελευταία πενταετία είναι οι πολυεστιακοί ενδοφακοί. Αυτοί επιτρέπουν ικανοποιητική εστίαση στις διάφορες αποστάσεις και έτσι δίνουν την δυνατότητα καλής κοντινής και μακρινής όρασεως και συνάμα αρκετά ικανοποιητικής οράσεως σε ενδιάμεση απόσταση. Οπωσδήποτε η ποιότητα της εικόνος, ιδιαίτερα σε καταστάσεις με χαμηλό φωτισμό, υστερεί σε σχέση με τους μονοεστιακούς ενδοφακούς. Όμως η ανεξαρτησία και η οπτική απελευθέρωση που δίνουν, με το να εστιάζουν σε κάθε απόσταση, εξισορροπούν τυχόν μείωση της αντίληψεως του contrast. Επιπροσθέτως υπάρχουν και οι προσαρμοστικοί ενδοφακοί οι οποίοι δίνουν εξαιρετική μακρινή και μεσαία όραση υπολείπονται όμως λίγο της κοντινής. Οι προσαρμοστικοί επιτυγχάνουν το ζητούμενο αποτέλεσμα με τη προσθιοπίσθια μετακίνησή τους εντός του βολβού σε αντίθεση με τους πολυεστιακούς που παραμένουν σταθεροί και διαθέτουν πολλές εστίες ταυτόχρονης αντίληψης. Οι προσαρμοστικοί δεν έχουν καμία απώλεια στην ευκρίνεια και στην αντίληψη του contrast, υστερούν όμως στην κοντινή όραση. Σήμερα υπάρχουν πλέον φακοί που ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς μπορούν να μας δώσουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σ αυτή την κατηγορία θα εντάξουμε και φακούς που διορθώνουν, εκτός από το σφαιρικό διαθλαστικό σφάλμα και τον αστιγματισμό μέχρι τρεις (3) διοπτρίες. Να σημειωθεί τέλος πως υπάρχουν και καινούργιες κατηγορίες ενδοφακών που βελτιώνουν σημαντικά την διακριτική ικανότητα συγκριτικά με τους προηγούμενης γενιάς μονοεστιακούς ενδοφακούς μειώνοντας ωστόσο λίγο την αντίληψη βάθους πεδίου. Μέσα στα επόμενα χρόνια περιμένουμε και ενδοφακούς οι οποίοι θα συνδυάζουν κάποια προτερήματα από τις διάφορες κατηγορίες που αναφέραμε όπως πολυεστιακούς, που διορθώνουν αστιγματισμό και πολυεστιακούς που διορθώνουν και σφαιρικές εκτροπές. Να μην μας διαφεύγει, λοιπόν, πως τα τελευταία χρόνια ζούμε πραγματικά μια δεύτερη άνθηση με πληθώρα τύπων ενδοφακών που σίγουρα καλύπτουν όλες τις ανάγκες του σύγχρονου καταρρακτικού ασθενούς. Κάθε επί μέρους απόφαση σχετικά με το είδος ενδοφακών που πρόκειται να τοποθετηθούν σε έναν ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται από κοινού με τον οφθαλμίατρο που θα πραγματοποιήσει την επέμβαση και αφού προηγουμένως θα του έχουν με ακρίβεια εξηγηθεί όλα τα ενδεχόμενα. Ένα είναι βέβαιο πως το μέλλον κρύβει πολλές εκπλήξεις στην εγχειρητική του καταρράκτου και ήδη νέες μέθοδοι προαναγγέλλονται. Έτσι λοιπόν μια εξόχως ασφαλής εγχείρηση πρόκειται στο μέλλον να γίνει έτι ασφαλέστερη και, ενδεχομένως, κάποια στιγμή θα βρεθεί ο τρόπος ώστε να επανέλθει απρόσκοπτη η διαδικασία της προσαρμογής, πράγμα που, σε συνδυασμό με τις διαθλαστικές επεμβάσεις με το Excimer Laser, θα απαλλάξει ίσως, μονίμως, τους ανθρώπους από το βάρος των γυαλιών ή των φακών επαφής.

17 4.1. Bιομετρία Η βιομετρία αποτελεί μια βασική και απαραίτητη εξέταση που πρέπει πάντοτε να προηγείται σε κάθε επέμβαση καταρράκτου. Με την βιομετρία προκαθορίζουμε την ισχύ του φακού που θα τοποθετήσουμε, κατά τη διάρκεια της εγχειρήσεως, μέσα στο μάτι, ώστε να έχουμε το επιθυμητό διαθλαστικό αποτέλεσμα. Με άλλα λόγια μια απρόσκοπτη όραση, αρμονική με το άλλο μάτι. Η εξέταση πραγματοποιείται με δυο επί μέρους όργανα. Το πρώτο ονομάζεται κερατόμετρο. Με αυτό μετρούμε την ακτίνα καμπυλότητας του κερατοειδούς. Το δεύτερο ονομάζεται βιομετρία ή α-υπερηχογραφία. Αυτό λειτουργεί με υπερήχους και μας επιτρέπει να μετρήσουμε την απόσταση μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς και του αμφιβληστροειδούς δηλ. το μήκος του βολβού. Αυτούς τους δυο αριθμούς, μαζί με μια σταθερά που εξαρτάται από τον τύπο του ενδοφακού που θα μεταχειριστούμε, τους αξιοποιεί μια εξίσωση που εμπεριέχεται στο λογισμικό του μηχανήματος της βιομετρίας. Το αποτέλεσμα επιλύσεως της εξισώσεως, που αυτομάτως μας δίδει το μηχάνημα, ορίζει την ισχύ σε διοπτρίες του ενδοφακού που πρέπει να τοποθετηθεί στο μάτι που θα χειρουργηθεί, ώστε να επιτευχθεί το οπτικό αποτέλεσμα στο οποίο στοχεύουμε. Oποιαδήποτε διαφορετική προσέγγιση (συνεκτίμηση από τη διαθλαστική ισχύ του άλλου ματιού, ιστορικό γυαλιών, κ.ά.) ενέχει υψηλό ποσοστό κινδύνου λανθασμένων υπολογισμών και δημιουργίας σημαντικών οπτικών μετεγχειρητικών προβλημάτων στον ασθενή Σχάση οπίσθιου περιφακίου (καψουλοτομή) με Yag Laser Προϋπόθεση μιας μοντέρνας εγχειρήσεως καταρράκτου είναι η διατήρηση του περιφακίου (έτσι ονομάζεται η μεμβράνη που περιβάλλει τον θολωμένο φακό του ματιού ο οποίος αφαιρείται κατά την εγχείρηση του καταρράκτου) και η τοποθέτηση του ενδοφακού μέσα σε αυτόν τον σάκο. Πολλές φορές η οπισθία επιφάνεια του περιφακίου θολώνει ή παχύνεται και έτσι δημιουργείται ένας δευτερογενής καταρράκτης που εμποδίζει την όραση. Μια από τις εξελίξεις στην Oφθαλμολογία που συνετέλεσε ώστε να μπορεί να πραγματοποιηθεί η μοντέρνα χειρουργική του καταρράκτου, είναι η δυνατότητα διανοίξεως του θολωμένου οπισθίου περιφακίου με Yag Laser. Με το Laser αυτό μπορούμε, γρήγορα και με ασφάλεια, να επιλύσουμε το πρόβλημα της εμφανίσεως δευτερογενούς καταρράκτου που εξ άλλου είναι και αρκετά συχνό. Η θόλωση του οπισθίου περιφακίου, αφ ης στιγμής εμφανισθεί, επιδεινώνεται με τον καιρό και το περιφάκιο προοδευτικά παχύνεται. Είναι λοιπόν καλό για τον άρρωστο το Yag Laser να εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν γιατί έτσι η συνολική ενέργεια που απαιτείται είναι λιγότερη, μια και το θολωμένο περιφάκιο είναι ακόμη λεπτό, κι έτσι, οι ελάχιστοι κίνδυνοι που ενυπάρχουν στη μέθοδο γίνονται ακόμα πιο σπάνιοι. Η σχάση, λοιπόν, του οπισθίου περιφακίου (καψουλοτομή) είναι μια απλή και γρήγορη διαδικασία χωρίς καμιά τομή στο μάτι. Μια δέσμη ακτίνων Laser κατευθύνε-

18 ται στο σημείο της θολώσεως και σχίζει το περιφάκιο επιτυγχάνοντας έτσι τη διάνοιξή του. O ασθενής δεν αισθάνεται καμιά ενόχληση, η πιθανότητα επιπλοκών είναι εξαιρετικά μικρή και το ενδεχόμενο μολύνσεως πρακτικά ανύπαρκτο. Μετά το πέρας της διαδικασίας αναγράφονται σταγόνες και ζητούμε επανεξέταση του ασθενούς μετά δυο με τρεις μέρες. Τότε εκτιμούμε την όρασή του ασθενούς, την ενδοφθάλμιο πίεση και την διάθλασή του. Δεν υπάρχει κανένας περιορισμός στις δραστηριότητες του ατόμου. Oι περισσότεροι από τους ασ8ενείς εμφανίζουν σχεδόν αμέσως (μέσα σε λίγες ώρες), σημαντική βελτίωση στην όρασή τους. Oι υπόλοιποι παρουσιάζουν βαθμιαία βελτίωση μέσα στις επόμενες ημέρες. 5. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Ηδιαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (Δ.Α.), αποτελεί, από τη στιγμή που θα ξεκινήσει, μια προοδευτική αγγειοπάθεια. Η εμφάνισή της σχετίζεται αφ ενός με τη μη έγκαιρη ή ανεπαρκή ρύθμιση του διαβήτη και αφ ετέρου με τη χρονική διάρκεια και το είδος του, σε συνδυασμό πάντοτε με την αντοχή των αγγείων του ασθενούς. Aποτελεί παγκοσμίως μια ιδιαίτερα συχνή αιτία τυφλώσεως. Η εξελικτική πορεία της μπορεί να ανακοπεί ή να επιβραδυνθεί μόνο με την εφαρμογή Argon Laser στον αμφιβληστροειδή. Δεν υπάρχουν πρώιμα συμπτώματα γι αυτό και κάθε διαβητικός οφείλει να εξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα από τον οφθαλμίατρό του. Μια έγκαιρη διάγνωση και παράλληλη εφαρμογή Argon Laser μπορεί να αναστείλει ή να επιβραδύνει σημαντικά την ταχύτητα που η πάθηση εξελίσσεται και να επιτρέψει, για μεγάλο χρονικό διάστημα, απρόσκοπτη όραση στον ασθενή. Εφ όσον διαγνωσθεί η Δ.Α. συνιστάται άμεσος φλουοροαγγειογραφικός έλεγχος ώστε να διαπιστωθεί η σοβαρότητά της και, ανάλογα με αυτήν, είτε άμεση εφαρμογή Laser είτε αναμονή και επανέλεγχος σε σύντομο χρονικό διάστημα. Το Argon Laser αποτελεί ένα σπουδαίο και αναντικατάστατο όπλο στην αντιμετώπιση της Δ.Α. Kατευθύνουμε μια δέσμη πράσινου ή κυανοπράσινου μονοχρωματικού φωτός, της οποίας μπορούμε να τροποποιήσουμε όπως θέλουμε το εύρος και την ένταση στα σημεία που πάσχουν. Έτσι καταστρέφουμε της βλάβες επιλεκτικά και διακόπτουμε την αναδραστική τους δράση σε παρακείμενα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Εκτός από το Argon Laser, υπάρχουν σήμερα θεραπευτικές προτάσεις που μπορεί να μην θεραπεύουν αυτό καθ εαυτό το πρόβλημα, μπορούν ωστόσο να βελτιώσουν σημαντικά το συνυπάρχον οίδημα του αμφιβληστροειδούς και έτσι να καταστήσουν την εφαρμογή του Laser αποτελεσματικότερη. Αυτές οι νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις συνίστανται στην ενδοϋαλοειδική έγχυση ειδικών φαρμάκων σύμφωνα πάντα με τη γνώμη του θεράποντος ιατρού. Θα πρέπει να τονισθεί στους ασθενείς να επισκέπτονται σε τακτά χρονικά διαστήματα τον Οφθαλμίατρό τους και να ρυθμίζουν, με ιδιαίτερη προσοχή, το επίπεδο του σακχάρου στο αίμα τους ώστε να υποβοηθούν κι αυτοί από τη μεριά τους την πρόγνωση της Δ.Α., ασχέτως με την συνεπή ρύθμιση του διαβήτη τους ή την εφαρμοζόμενη θεραπεία με Argon Laser.

19 6. ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ Οκερατόκωνος, όπως δηλώνει και το όνομά του, είναι μια ασθένεια του κερατοειδούς χιτώνα του ματιού. Εκδηλώνεται ως μια προοδευτικώς επιδεινούμενη κωνική παραμόρφωση του κερατοειδούς (όπως ένα "βυζούνι" σε λάστιχο αυτοκινήτου που χτύπησε δυνατά σε κάποια ανωμαλία του δρόμου). Αυτό έχει ως συνεπεία την προοδευτική πτώση της οράσεως η οποία μπορεί να φθάσει, σε ακραίες καταστάσεις, ακόμη και μέχρι την τύφλωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτή η παραμόρφωση εντοπίζεται στο κάτω μισό του κερατοειδούς. Πρωτοεμφανίζεται σαν προοδευτικώς εξελισσόμενος ανώμαλος αστιγματισμός. Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο αστιγματισμός μπορεί να διορθωθεί με γυαλιά. Στη συνέχεια η πάθηση μπορεί να συνοδεύεται από μέτρια ως και σοβαρή πτώση της οράσεως. Η παρακολούθηση της πιθανής εξελίξεώς του συνίσταται στην, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, παρακολούθηση του ασθενούς και την πραγματοποίηση επανειλημμένων κερατοτοπογραφιών (τοπογραφικές απεικονίσεις του κερατοειδούς) που να περιλαμβάνουν συγχρόνως, εκτός από την ανάλυση της προσθίας επιφανείας και την ανάλυση της οπισθίας επιφανείας του κερατοειδούς. Καθώς ο κερατόκωνος εξελίσσεται, το μοναδικό βοήθημα που ενδεχομένως παρέχει στον ασθενή ικανοποιητική όραση, είναι οι φακοί επαφής (ημίσκληροι, σκληροί ή ακόμη και ειδικοί κερατοκωνικοί φακοί). Αν ο κερατόκωνος συνεχίσει να επιδεινώνεται τότε επέρχεται σημαντική λέπτυνση του κερατοειδούς, δημιουργείται ουλή στο κέντρο του και τελικά, αν αφεθεί ο ασθενής αβοήθητος, μπορεί ακόμη και να διατρηθεί. Οι μισοί περίπου από τους ασθενείς, που πάσχουν από κερατόκωνο, δεν αντιμετωπίζουν κάποιο πρόβλημα στις καθημερινές τους δραστηριότητες, εκτός από την ανάγκη να χρησιμοποιούν διορθωτικά οπτικά μέσα όπως γυαλιά ή φακούς επαφής. Στους περισσότερους ασθενείς η πάθηση, έπειτα από κάποια χρόνια, σταθεροποιείται χωρίς συνήθως να προκαλεί σοβαρά προβλήματα οράσεως. Για τους υπόλοιπους απαιτείται εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Μέχρι τώρα υπήρχαν δυο μέθοδοι αντιμετωπίσεως του προβλήματος: η μεταμόσχευση κερατοειδούς, μέθοδος της οποίας τα μειονεκτήματα είναι οι διεγχειρητικοί και μετεγχειρητικοί κίνδυνοι, η μακροχρόνια περίοδος αναρρώσεως και οι απρόβλεπτες διαθλαστικές ανωμαλίες που προκύπτουν και η INTACS (εισαγωγή ενδοστρωματικών κερατοειδικών δακτυλίων). Η δεύτερη μέθοδος ενίσχυε τη δομική ακεραιότητα του κερατοειδούς αποτρέποντας έτσι την περαιτέρω πτώση της οράσεως του κερατοκωνικού οφθαλμού. Παρ όλα αυτά, τα κλινικά αποτελέσματα δεν την δικαίωσαν. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί επίσης πως, έπειτα από μια επιτυχή μεταμόσχευση κερατοειδούς, ο κερατόκωνος μπορεί να επανεμφανιστεί και στο καινούργιο μόσχευμα. Σήμερα, μια νέα θεραπεία της νόσου και μάλιστα μη παρεμβατική φαίνεται να κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος και να γίνεται αποδεκτή από την παγκόσμια οφθαλμολογική κοινότητα. Η νέα αυτή μέθοδος σταθεροποιεί τη δομή του κερατοειδούς και τελικά ελαττώνει την πτώση της οράσεως ή ακόμη, κάποιες φορές, τη βελτιώνει. Η μέθοδος αυτή ονομάζεται C3-R (Corneal Collagen Crosslinking with Riboflavin). Η εφαρμογή της έχει αποδειχθεί ότι ενδυναμώνει την εσωτερική δομή του κερατοει-

20 δούς, σταθεροποιώντας την όλη αρχιτεκτονική του και συγκεκριμένως ισχυροποιώντας τους δεσμούς μεταξύ των ινών του κολλαγόνου του κερατοειδούς. Ως είναι γνωστό οι ίνες του κολλαγόνου αποτελούν τα βασικότερα συστατικά για την διατήρηση της δομής του κερατοειδούς. Η θεραπεία C3-R μπορεί να γίνει σε κατάλληλα εξοπλισμένο ιατρείο και διαρκεί 30 λεπτά. Κατά τη διάρκειά της, "φωτίζεται" ο προς θεραπείαν οφθαλμός με υπεριώδη ακτινοβολία ενώ παράλληλα ενσταλλάσσονται σταγόνες 'Riboflavin' (ριβοφλαβίνη -Βιταμίνη Β2) κάθε περίπου 5 λεπτά. Το αποτέλεσμα είναι να πολλαπλασιάζονται οι δεσμοί μεταξύ των δοκίδων κολλαγόνου του κερατοειδούς και να ισχυροποιείται έτσι η αντοχή του. Η διεθνής οφθαλμολογική κοινότητα πιστεύει σήμερα πως η μέθοδος της ριβοφλαβίνης μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά ή και να σταματήσει την εξέλιξη του κερατοκώνου, γλυτώνοντας έτσι τον ασθενή από μια πιθανή μεταμόσχευση κερατοειδούς. 7. ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΣ Oστραβισμός αποτελεί μια σχετικά συχνή πάθηση που κατά κανόνα εμφανίζεται σε μικρή ηλικία. Η πάθηση συνίσταται στο ότι οι άξονες οράσεως των δυο ματιών δεν είναι παράλληλοι. Διακρίνεται σε συγκλίνοντα ή εσωτροπία και σε αποκλίνοντα ή εξωτροπία. O βαθμός στραβισμού ποικίλλει από ελάχιστες μοίρες, που πολλές φορές δεν γίνεται καν αντιληπτός από τους γονείς, μέχρι πολλές, πράγμα που άμεσα θορυβοποιεί το περιβάλλον του νεαρού ασθενούς. Η γωνία ενός στραβισμού άλλοτε είναι σταθερή και άλλοτε κυμαινόμενη, από ελάχιστη μέχρι σημαντική. Εκτός από τον εμφανή στραβισμό (τροπία) υπάρχει και ο λανθάνων (φορία) που διακρίνεται σε έσω και έξω φορία. Σε αυτή την περίπτωση, ενώ συνήθως τα δύο μάτια είναι παράλληλα, κατά καιρούς και κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες στραβίζουν για να επανέλθουν στη συνέχεια στην παράλληλη θέση. Ένας στραβισμός, εκτός από το αισθητικό πρόβλημα που δημιουργεί, έχει σημαντικές συνέπειες στην εν γένει λειτουργία της οράσεως. Ένα μάτι που στραβίζει χάνει σταδιακά την ικανότητα να διακρίνει καθαρά και καταντά πρακτικά άχρηστο. Εκτός από αυτό, ακόμη και στις περιπτώσεις όπου δεν παρατηρείται έκπτωση οράσεως (στραβισμοί όπου στραβίζουν εκ περιτροπής και τα δυο μάτια), ο ασθενής χάνει την ικανότητα να βλέπει στερεοσκοπικά, δηλ. να αντιλαμβάνεται τη διάσταση του βάθους. Όταν υπάρχει υπόνοια στραβισμού είναι απαραίτητη μια σωστή οφθαλμολογική εξέταση ώστε, αφ ενός να διαπιστωθεί ο λόγος εμφανίσεως του στραβισμού και αφ ετέρου να καθορισθεί εγκαίρως η δέουσα θεραπευτική αγωγή. Συνήθως οι στραβισμοί της παιδικής ηλικίας οφείλονται σε διαθλαστικά προβλήματα. Σε σπάνιες όμως περιπτώσεις είναι δυνατόν να οφείλονται και σε άλλα παθολογικά του οφθαλμού αίτια ή ακόμη και σε νευροοφθαλμικές παθήσεις. Εκτός από τους στραβισμούς της παιδικής ηλικίας υπάρχουν και οι στραβισμοί που εμφανίζονται σε μεγάλη ηλικία. Αυτοί είναι σπάνιοι και κατά κανόνα έχουν ως αφορμή τους παθολογικά αίτια ή τραύματα. Η αντιμετώπιση των στραβισμών της παιδικής ηλικίας εξαρτάται από τα γενεσιουργά του αίτια, από το ποσοστό βλάβης που ο στρα-