Λέγοντας καταρράκτη εννοούμε τη θόλωση του φυσικού φακού του ματιού. Δεν

Transcript

1 στην πραγματικότητα από τη νόσο αλλά, ακριβώς επειδή δεν υπήρχαν μέχρι τώρα απολύτως ασφαλή διαγνωστικά κριτήρια, οι οφθαλμίατροι προτιμούσαν, και δικαίως, μια, έστω και χωρίς υψηλή βεβαιότητα, θεραπευτική αντιμετώπιση παρά το ενδεχόμενο του να διαλάθει η νόσος. Κατά την εξέταση της περιοχής της ωχράς η μέθοδος εξασφαλίζει αντικειμενική προσέγγιση στην εκτίμηση του μεγέθους του αρχικού προβλήματος και του θεραπευτικού αποτελέσματος κυρίως σε διαβητικές ωχροπάθειες (εφαρμογής Laser) και σε ηλικιακές εκφυλίσεις της ωχράς (φωτοδυναμικής θεραπείας). Αυτή λοιπόν η μοντέρνα και εξαιρετικά χρήσιμη διανωστική, και όχι μόνον, μέθοδος αποτελεί ένα ακόμη όπλο στη διάθεση των οφθαλμιάτρων. 4. ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ Λέγοντας καταρράκτη εννοούμε τη θόλωση του φυσικού φακού του ματιού. Δεν προλαμβάνεται ούτε και θεραπεύεται με φάρμακα. Είναι μια πολύ συνηθισμένη πάθηση και συνήθως παρουσιάζεται με την πάροδο της ηλικίας. Μερικές φορές προκαλείται από τραυματισμό, από ορισμένες παθήσεις (π.χ. διαβήτη, φλεγμονές του ματιού κ.ά.) ή από φάρμακα. Σε ελάχιστες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει και από τη γέννηση (συγγενής καταρράκτης). Τα κύρια συμπτώματα εμφανίσεως καταρράκτου είναι: Μειωμένη μακρινή ή κοντινή όραση (θάμπωμα), λάμψεις και αντανακλάσεις γύρω από τα αντικείμενα, μονόφθαλμη διπλωπία καθώς και εξασθενημένη αντίληψη χρωμάτων (ελάττωση κοντράστ). Όλα τα παραπάνω μπορούν να επηρεάσουν τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως: οδήγηση, ειδικά το βράδυ ή σε πολύ δυνατό φως, διάβασμα ή παρακολούθηση τηλεοράσεως, ράψιμο ή άλλες ασχολίες που απαιτούν λεπτομερή όραση. Η θεραπεία του καταρράκτου είναι μόνον χειρουργική. Η επέμβαση μπορεί και πρέπει να αποφασίζεται, όταν η όραση του ασθενούς αρχίζει και μειώνεται, με συνέπεια τη δημιουργία προβλημάτων στις καθημερινές του δραστηριότητες (ασφαλής οδήγηση, ανάγνωση κτλ). Δεν αποτελεί πλέον αλήθεια ότι ο καταρράκτης πρέπει να είναι ώριμος για να αφαιρεθεί. Με τις νέες μάλιστα χειρουργικές μεθόδους, αυτή η αντίληψη είναι και επιβλαβής επειδή η αφαίρεση ενός ωρίμου ή υπερωρίμου καταρράκτου μπορεί να περικλείει κινδύνους για το ενδεχόμενο εμφανίσεως κάποιων επιπλοκών τόσο κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως όσο και μετεγχειρητικώς. Στις μέρες μας ο καταρράκτης μπορεί να αφαιρεθεί με τους εξής τρόπους: α. Εξωπεριφακική εξαίρεση: Κατ αυτήν, με έναν ειδικό τρόπο (μηχανική πίεση), αφαιρείται το εσωτερικό (πυρήνας) του θολωμένου φακού του οφθαλμού, μέσω μιας σχετικά μεγάλης τομής (9-13 χιλιοστών). Η τομή ακολούθως συρράπτεται με ράμματα (5-6), β. Εξαίρεση με τεμαχισμό του πυρήνος (φακοτεμαχισμός): Μέσα από μια μικρή τομή (4-6 χιλιοστών) ο πυρήνας του καταρρακτικού φακού θρυμματίζεται μηχανικά σε μικρότερα κομμάτια τα οποία στη συνέχεια αφαιρούνται μέσα από τη μικρή αυτή τομή η οποία, ανάλογα με τη στεγανότητα που παρουσιάζει, συρράπτεται ή όχι με ένα ράμμα και

2 γ. Φακοθρυψία: Μέσα από τομή 2-3 περίπου χιλιοστών και με τη βοήθεια συστήματος υπερήχων, θρυμματίζεται ο πυρήνας του θολωμένου φακού και στη συνέχεια αναρροφάται. Η τομή, ανάλογα με τη στεγανότητά της, συρράπτεται ή όχι πάλι με ένα ράμμα. Τώρα τελευταία η φακοθρυψία πραγματοποιείται μέσα από δυο μικρότερες τομές (1,5-2 χιλ. η κάθε μία) οι οποίες δεν συρράπτονται. Δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στην πρώτη και στις δυο άλλες μεθόδους όσον αφορά το τελικό οπτικό αποτέλεσμα. Η μεγαλύτερη όμως τομή, σε συνδυασμό με την τοποθέτηση αρκετών ραμμάτων, απαιτεί μια μεγαλύτερη μετεγχειρητική προσοχή και μια σχετική αναμονή για το τελικό οπτικό αποτέλεσμα, λόγω της εμφανίσεως μετεγχειρητικού αστιγματισμού που ωστόσο συνήθως, σε σύντομο χρονικό διάστημα και κατά σημαντικό ποσοστό, παρέρχεται. Εδώ και κάποια χρόνια είχε επιχειρηθεί, αρχικά σε πειραματικό και στη συνέχεια σε κλινικό επίπεδο, να χειρουργηθεί ο καταρράκτης με κάποια ειδικά Lasers (Herbium ή Nd Yag Laser). Ο καιρός που πέρασε δεν τεκμηρίωσε ούτε το ασφαλές της μεθόδου, ώστε να γενικευθεί η εφαρμογή της, ούτε και κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα έναντι όλων των άλλων μεθόδων. Έτσι λοιπόν η μέθοδος δεν δείχνει, προς το παρόν, να έχει μέλλον. Σε όλες τις μεθόδους εξαιρέσεως καταρράκτου παραμένει, μετά την αφαίρεση του φακού, η εξωτερική του μεμβράνη (περιφάκιο), μέσα στην οποία τοποθετούμε έναν τεχνητό φακό από πλαστικό (ενδοφακό), με σκοπό την αποκατάσταση της οράσεως. O φακός αυτός είναι μόνιμος, μπαίνει μέσα στο μάτι, δεν χρειάζεται καθάρισμα ή άλλη φροντίδα και ποιοτικά ή όραση που επιτυγχάνεται είναι ασυγκρίτως καλύτερη από εκείνη που αποκτούσε κανείς με τα παλιά χοντρά καταρρακτικά γυαλιά. Η αφαίρεση του καταρράκτου βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Δεν θα πρέπει επίσης να μας διαφεύγει ότι σήμερα, οποιοδήποτε είδος επεμβάσεως καταρράκτου, θεωρείται ως η πιο ασφαλής εγχείρηση στο χώρο της ιατρικής, με ένα ποσοστό επιτυχίας που αγγίζει το 98%. Κάποιες φορές, μετά από μια απόλυτα επιτυχημένη εγχείρηση καταρράκτου, είναι δυνατόν να υποχωρήσει το οπτικό αποτέλεσμα. Αυτό οφείλεται στο ότι συνήθως, πάνω στο οπίσθιο τμήμα της εξωτερικής μεμβράνης του φακού (περιφάκιο), που πρέπει να παραμένει μετά από κάθε επέμβαση ώστε να στηρίζεται ο ενδοφακός, αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται κύτταρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια προοδευτική ελάττωση της οράσεως. Το πρόβλημα λύνεται πολύ εύκολα με ένα ειδικό Laser, το YAG LASER. Η εφαρμογή του μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια μιας απλής εξετάσεως σε κατάλληλα εξοπλισμένο ιατρείο. Θα πρέπει εδώ, με λίγα λόγια, να αναφερθούν τα διάφορα είδη ενδοφακών που υπάρχουν καθώς και τα επί μέρους πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματά τους. Οι ενδοφακοί που σήμερα αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία από όσους τοποθετούνται, είναι εκείνοι που καταλαμβάνουν τη φυσιολογική θέση (αυτήν που είχε ο θολωμένος φακός του οφθαλμού που αφαιρέθηκε με την επέμβαση) μέσα στο μάτι. Με άλλα λόγια αυτοί που τοποθετούνται μέσα στο σάκο του περιφακίου. Οι φακοί αυτοί επιτρέπουν τον ασθενή να βλέπει, ανάλογα με την επιθυμία που εξέφρασε στο γιατρό του, είτε κοντά, είτε ενδιάμεσα είτε τέλος μακριά.

3 Τι τελευταίες δεκαετίες έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται ειδικοί ενδοφακοί που προσφέρουν καλή όραση σε όλες τις αποστάσεις και παράλληλα ένα ικανοποιητικό βάθος πεδίου. Οι φακοί αυτοί είναι δύο ειδών οι πολυεστιακοί και οι προσαρμοστικοί. Ευρύτερα διαδεδομένοι την τελευταία πενταετία είναι οι πολυεστιακοί ενδοφακοί. Αυτοί επιτρέπουν ικανοποιητική εστίαση στις διάφορες αποστάσεις και έτσι δίνουν την δυνατότητα καλής κοντινής και μακρινής όρασεως και συνάμα αρκετά ικανοποιητικής οράσεως σε ενδιάμεση απόσταση. Οπωσδήποτε η ποιότητα της εικόνος, ιδιαίτερα σε καταστάσεις με χαμηλό φωτισμό, υστερεί σε σχέση με τους μονοεστιακούς ενδοφακούς. Όμως η ανεξαρτησία και η οπτική απελευθέρωση που δίνουν, με το να εστιάζουν σε κάθε απόσταση, εξισορροπούν τυχόν μείωση της αντίληψεως του contrast. Επιπροσθέτως υπάρχουν και οι προσαρμοστικοί ενδοφακοί οι οποίοι δίνουν εξαιρετική μακρινή και μεσαία όραση υπολείπονται όμως λίγο της κοντινής. Οι προσαρμοστικοί επιτυγχάνουν το ζητούμενο αποτέλεσμα με τη προσθιοπίσθια μετακίνησή τους εντός του βολβού σε αντίθεση με τους πολυεστιακούς που παραμένουν σταθεροί και διαθέτουν πολλές εστίες ταυτόχρονης αντίληψης. Οι προσαρμοστικοί δεν έχουν καμία απώλεια στην ευκρίνεια και στην αντίληψη του contrast, υστερούν όμως στην κοντινή όραση. Σήμερα υπάρχουν πλέον φακοί που ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς μπορούν να μας δώσουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σ αυτή την κατηγορία θα εντάξουμε και φακούς που διορθώνουν, εκτός από το σφαιρικό διαθλαστικό σφάλμα και τον αστιγματισμό μέχρι τρεις (3) διοπτρίες. Να σημειωθεί τέλος πως υπάρχουν και καινούργιες κατηγορίες ενδοφακών που βελτιώνουν σημαντικά την διακριτική ικανότητα συγκριτικά με τους προηγούμενης γενιάς μονοεστιακούς ενδοφακούς μειώνοντας ωστόσο λίγο την αντίληψη βάθους πεδίου. Μέσα στα επόμενα χρόνια περιμένουμε και ενδοφακούς οι οποίοι θα συνδυάζουν κάποια προτερήματα από τις διάφορες κατηγορίες που αναφέραμε όπως πολυεστιακούς, που διορθώνουν αστιγματισμό και πολυεστιακούς που διορθώνουν και σφαιρικές εκτροπές. Να μην μας διαφεύγει, λοιπόν, πως τα τελευταία χρόνια ζούμε πραγματικά μια δεύτερη άνθηση με πληθώρα τύπων ενδοφακών που σίγουρα καλύπτουν όλες τις ανάγκες του σύγχρονου καταρρακτικού ασθενούς. Κάθε επί μέρους απόφαση σχετικά με το είδος ενδοφακών που πρόκειται να τοποθετηθούν σε έναν ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται από κοινού με τον οφθαλμίατρο που θα πραγματοποιήσει την επέμβαση και αφού προηγουμένως θα του έχουν με ακρίβεια εξηγηθεί όλα τα ενδεχόμενα. Ένα είναι βέβαιο πως το μέλλον κρύβει πολλές εκπλήξεις στην εγχειρητική του καταρράκτου και ήδη νέες μέθοδοι προαναγγέλλονται. Έτσι λοιπόν μια εξόχως ασφαλής εγχείρηση πρόκειται στο μέλλον να γίνει έτι ασφαλέστερη και, ενδεχομένως, κάποια στιγμή θα βρεθεί ο τρόπος ώστε να επανέλθει απρόσκοπτη η διαδικασία της προσαρμογής, πράγμα που, σε συνδυασμό με τις διαθλαστικές επεμβάσεις με το Excimer Laser, θα απαλλάξει ίσως, μονίμως, τους ανθρώπους από το βάρος των γυαλιών ή των φακών επαφής.

4 4.1. Bιομετρία Η βιομετρία αποτελεί μια βασική και απαραίτητη εξέταση που πρέπει πάντοτε να προηγείται σε κάθε επέμβαση καταρράκτου. Με την βιομετρία προκαθορίζουμε την ισχύ του φακού που θα τοποθετήσουμε, κατά τη διάρκεια της εγχειρήσεως, μέσα στο μάτι, ώστε να έχουμε το επιθυμητό διαθλαστικό αποτέλεσμα. Με άλλα λόγια μια απρόσκοπτη όραση, αρμονική με το άλλο μάτι. Η εξέταση πραγματοποιείται με δυο επί μέρους όργανα. Το πρώτο ονομάζεται κερατόμετρο. Με αυτό μετρούμε την ακτίνα καμπυλότητας του κερατοειδούς. Το δεύτερο ονομάζεται βιομετρία ή α-υπερηχογραφία. Αυτό λειτουργεί με υπερήχους και μας επιτρέπει να μετρήσουμε την απόσταση μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς και του αμφιβληστροειδούς δηλ. το μήκος του βολβού. Αυτούς τους δυο αριθμούς, μαζί με μια σταθερά που εξαρτάται από τον τύπο του ενδοφακού που θα μεταχειριστούμε, τους αξιοποιεί μια εξίσωση που εμπεριέχεται στο λογισμικό του μηχανήματος της βιομετρίας. Το αποτέλεσμα επιλύσεως της εξισώσεως, που αυτομάτως μας δίδει το μηχάνημα, ορίζει την ισχύ σε διοπτρίες του ενδοφακού που πρέπει να τοποθετηθεί στο μάτι που θα χειρουργηθεί, ώστε να επιτευχθεί το οπτικό αποτέλεσμα στο οποίο στοχεύουμε. Oποιαδήποτε διαφορετική προσέγγιση (συνεκτίμηση από τη διαθλαστική ισχύ του άλλου ματιού, ιστορικό γυαλιών, κ.ά.) ενέχει υψηλό ποσοστό κινδύνου λανθασμένων υπολογισμών και δημιουργίας σημαντικών οπτικών μετεγχειρητικών προβλημάτων στον ασθενή Σχάση οπίσθιου περιφακίου (καψουλοτομή) με Yag Laser Προϋπόθεση μιας μοντέρνας εγχειρήσεως καταρράκτου είναι η διατήρηση του περιφακίου (έτσι ονομάζεται η μεμβράνη που περιβάλλει τον θολωμένο φακό του ματιού ο οποίος αφαιρείται κατά την εγχείρηση του καταρράκτου) και η τοποθέτηση του ενδοφακού μέσα σε αυτόν τον σάκο. Πολλές φορές η οπισθία επιφάνεια του περιφακίου θολώνει ή παχύνεται και έτσι δημιουργείται ένας δευτερογενής καταρράκτης που εμποδίζει την όραση. Μια από τις εξελίξεις στην Oφθαλμολογία που συνετέλεσε ώστε να μπορεί να πραγματοποιηθεί η μοντέρνα χειρουργική του καταρράκτου, είναι η δυνατότητα διανοίξεως του θολωμένου οπισθίου περιφακίου με Yag Laser. Με το Laser αυτό μπορούμε, γρήγορα και με ασφάλεια, να επιλύσουμε το πρόβλημα της εμφανίσεως δευτερογενούς καταρράκτου που εξ άλλου είναι και αρκετά συχνό. Η θόλωση του οπισθίου περιφακίου, αφ ης στιγμής εμφανισθεί, επιδεινώνεται με τον καιρό και το περιφάκιο προοδευτικά παχύνεται. Είναι λοιπόν καλό για τον άρρωστο το Yag Laser να εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν γιατί έτσι η συνολική ενέργεια που απαιτείται είναι λιγότερη, μια και το θολωμένο περιφάκιο είναι ακόμη λεπτό, κι έτσι, οι ελάχιστοι κίνδυνοι που ενυπάρχουν στη μέθοδο γίνονται ακόμα πιο σπάνιοι. Η σχάση, λοιπόν, του οπισθίου περιφακίου (καψουλοτομή) είναι μια απλή και γρήγορη διαδικασία χωρίς καμιά τομή στο μάτι. Μια δέσμη ακτίνων Laser κατευθύνε-

5 ται στο σημείο της θολώσεως και σχίζει το περιφάκιο επιτυγχάνοντας έτσι τη διάνοιξή του. O ασθενής δεν αισθάνεται καμιά ενόχληση, η πιθανότητα επιπλοκών είναι εξαιρετικά μικρή και το ενδεχόμενο μολύνσεως πρακτικά ανύπαρκτο. Μετά το πέρας της διαδικασίας αναγράφονται σταγόνες και ζητούμε επανεξέταση του ασθενούς μετά δυο με τρεις μέρες. Τότε εκτιμούμε την όρασή του ασθενούς, την ενδοφθάλμιο πίεση και την διάθλασή του. Δεν υπάρχει κανένας περιορισμός στις δραστηριότητες του ατόμου. Oι περισσότεροι από τους ασ8ενείς εμφανίζουν σχεδόν αμέσως (μέσα σε λίγες ώρες), σημαντική βελτίωση στην όρασή τους. Oι υπόλοιποι παρουσιάζουν βαθμιαία βελτίωση μέσα στις επόμενες ημέρες. 5. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Ηδιαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (Δ.Α.), αποτελεί, από τη στιγμή που θα ξεκινήσει, μια προοδευτική αγγειοπάθεια. Η εμφάνισή της σχετίζεται αφ ενός με τη μη έγκαιρη ή ανεπαρκή ρύθμιση του διαβήτη και αφ ετέρου με τη χρονική διάρκεια και το είδος του, σε συνδυασμό πάντοτε με την αντοχή των αγγείων του ασθενούς. Aποτελεί παγκοσμίως μια ιδιαίτερα συχνή αιτία τυφλώσεως. Η εξελικτική πορεία της μπορεί να ανακοπεί ή να επιβραδυνθεί μόνο με την εφαρμογή Argon Laser στον αμφιβληστροειδή. Δεν υπάρχουν πρώιμα συμπτώματα γι αυτό και κάθε διαβητικός οφείλει να εξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα από τον οφθαλμίατρό του. Μια έγκαιρη διάγνωση και παράλληλη εφαρμογή Argon Laser μπορεί να αναστείλει ή να επιβραδύνει σημαντικά την ταχύτητα που η πάθηση εξελίσσεται και να επιτρέψει, για μεγάλο χρονικό διάστημα, απρόσκοπτη όραση στον ασθενή. Εφ όσον διαγνωσθεί η Δ.Α. συνιστάται άμεσος φλουοροαγγειογραφικός έλεγχος ώστε να διαπιστωθεί η σοβαρότητά της και, ανάλογα με αυτήν, είτε άμεση εφαρμογή Laser είτε αναμονή και επανέλεγχος σε σύντομο χρονικό διάστημα. Το Argon Laser αποτελεί ένα σπουδαίο και αναντικατάστατο όπλο στην αντιμετώπιση της Δ.Α. Kατευθύνουμε μια δέσμη πράσινου ή κυανοπράσινου μονοχρωματικού φωτός, της οποίας μπορούμε να τροποποιήσουμε όπως θέλουμε το εύρος και την ένταση στα σημεία που πάσχουν. Έτσι καταστρέφουμε της βλάβες επιλεκτικά και διακόπτουμε την αναδραστική τους δράση σε παρακείμενα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Εκτός από το Argon Laser, υπάρχουν σήμερα θεραπευτικές προτάσεις που μπορεί να μην θεραπεύουν αυτό καθ εαυτό το πρόβλημα, μπορούν ωστόσο να βελτιώσουν σημαντικά το συνυπάρχον οίδημα του αμφιβληστροειδούς και έτσι να καταστήσουν την εφαρμογή του Laser αποτελεσματικότερη. Αυτές οι νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις συνίστανται στην ενδοϋαλοειδική έγχυση ειδικών φαρμάκων σύμφωνα πάντα με τη γνώμη του θεράποντος ιατρού. Θα πρέπει να τονισθεί στους ασθενείς να επισκέπτονται σε τακτά χρονικά διαστήματα τον Οφθαλμίατρό τους και να ρυθμίζουν, με ιδιαίτερη προσοχή, το επίπεδο του σακχάρου στο αίμα τους ώστε να υποβοηθούν κι αυτοί από τη μεριά τους την πρόγνωση της Δ.Α., ασχέτως με την συνεπή ρύθμιση του διαβήτη τους ή την εφαρμοζόμενη θεραπεία με Argon Laser.