οι διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού,

Transcript

1 Ακίνητη Προσθετική ΣTOMA 2014; 42: Βιβλιογραφική ανασκόπηση Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού Α.-Χ. ΣΑΜΙΟΥ 1, Α. ΣΙΟΥΛΗ 1, Μ. ΚΟΚΟΤΗ 2 Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας, Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Dental practice and craniomandibular disorders A.-CH. SAMIOU 1, A. SIOULI 1, M. KOKOTI 2 Department of Fixed Prosthesis and Implant Prosthodontics, Dental School, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki. Περίληψη Ο βρυγμός αποτελεί μια παραλειτουργική έξη που περιλαμβάνει τρίξιμο και σφίξιμο των δοντιών και εμφανίζεται τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες, με δύο μορφές, τον ημερήσιο βρυγμό, που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας, σε εγρήγορση και τον νυχτερινό βρυγμό, που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας, στον ύπνο. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται οι διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού, ως προς την επιδημιολογία, την αιτιολογία, την παθοφυσιολογία, τις διαγνωστικές μεθόδους και τις δυσκολίες διάγνωσης και την θεραπευτική αντιμετώπιση. Summary Bruxism is a parafunctional activity, consisting of teeth clenching and grinding. It appears in children and adults in two types; either during awakefulness - diurnal or daily bruxism, or during sleep - sleep or nocturnal bruxism. The aim of this study is to identify/define the differences between diurnal and sleep bruxism, relating to the epidemiology, the etiology, the pathophysiological mechanism, the diagnostic methods and difficulties in diagnostic procedure and the therapeutic modalities. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Βρυγμός ημερήσιος, βρυγμός νυχτερινός KEY WORDS: Nocturnal bruxism, sleep bruxism, diurnal bruxism, awake bruxism Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Προπτυχιακή φοιτήτρια 2 Επίκουρη Καθηγήτρια Received on 4 th Sept., Accepted on 3 rd Nov., Student 2 Αssistant Professor

2 200 Εισαγωγή Ο βρυγμός αποτελεί διαταραχή του στοματογναθικού συστήματος (ΣΓΣ), που ενδιαφέρει ερευνητές και κλινικούς, διαφόρων ειδικοτήτων. Ο όρος «βρυγμός» παρουσιάστηκε στη λογοτεχνία γύρω στο 1907, όταν πρώτοι οι Marie και Pietkiewicz περιέγραψαν το φαινόμενο, με τον όρο «la bruxomanie». Το 1901, o Karolyi ήταν ένας από τους πρώτους ερευνητές που αναγνώρισε αιτιολογική σχέση μεταξύ βρυγμού και περιοδοντικής νόσου, ενώ το 1931, ο Frohman χρησιμοποίησε τον όρο «βρυγμός», για να προσδιορίσει ένα οδοντικό πρόβλημα προερχόμενο από μη φυσιολογικές κινήσεις των γνάθων 1. Ο βρυγμός κατατάσσεται στις παραλειτουργικές έξεις, δηλ. στις μη λειτουργικές στοματογναθικές ή γλωσσικές έξεις που περιλαμβάνουν το τρίξιμο/χτύπημα/σφίξιμο των δοντιών, τη δήξη παρειών/χειλέων/γλώσσας, τη δήξη διαφόρων αντικειμένων κλπ, οι οποίες μπορούν να συμβούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς και διαφέρουν από τις φυσιολογικές λειτουργικές δραστηριότητες, όπως η μάσηση, η ομιλία και η κατάποση 2. Το γλωσσάρι των προσθετικών όρων ορίζει τον βρυγμό ως το παραλειτουργικό τρίξιμο των δοντιών ή ως μια συνήθεια του στόματος, που περιλαμβάνει ακούσιο ρυθμικό ή σπασμωδικό, μη λειτουργικό τρίξιμο ή σφίξιμο των δοντιών, σε άλλες - πέραν των μασητικών - κινήσεις της κάτω γνάθου και μπορεί να οδηγήσει σε τραύμα σύγκλεισης 3. Η διεθνής συνάντηση ειδικών, που πραγματοποιήθηκε το 2013, κατέληξε στον παρακάτω ορισμό: «Ο βρυγμός είναι επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα των μασητηρίων μυών, που χαρακτηρίζεται από σφίξιμο ή τρίξιμο των δοντιών και έχει δύο διακριτές κιρκάδιες εκδηλώσεις: κατά τη διάρκεια του ύπνου και κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης» 4. Ο βρυγμός μπορεί να εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια του ύπνου, οπότε χαρακτηρίζεται ως νυχτερινός βρυγμός (sleep/nocturnal bruxism), ή κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, οπότε χαρακτηρίζεται ως ημερήσιος βρυγμός (awake/diurnal bruxism). Ο βρυγμός κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι ένα ημι-εκούσιο σφίξιμο των δοντιών, ενώ ο νυχτερινός βρυγμός αποτελεί συμπεριφορά του ΣΓΣ, που ορίζεται ως στερεότυπη κίνηση που συμβαίνει κατά τη διάρκεια του ύπνου και χαρακτηρίζεται από τρίξιμο ή/και σφίξιμο των δοντιών 5. Ο νυχτερινός βρυγμός κατατάσσεται στις κινητικές διαταραχές του ύπνου 6,7. Έτσι, οι βρουξιστές μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες κατηγορίες: α) αυτούς που τρίζουν τα δόντια στη διάρκεια του ύπνου (nocturnal grinders) και β) αυτούς που σφίγγουν τα δόντια μετά την αφύπνιση (diurnal clenchers). Υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν ότι «πραγματικοί» βρουξιστές είναι Σαμίου και συν μόνο όσοι τρίζουν και όχι όσοι σφίγγουν τα δόντια. Οι πρώτοι τρίζουν τα δόντια το βράδυ, ανεξάρτητα από το ψυχολογικό στρες, ενώ οι δεύτεροι σφίγγουν τα δόντια κατά τη διάρκεια της ημέρας, ως απόκριση στο στρες. Τέλος, κάποιοι μπορεί να εμφανίζουν και τις δύο συμπεριφορές, δηλ. και ημερήσιο και νυχτερινό βρυγμό 5,8. Η παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση στοχεύει στην ανίχνευση και παρουσίαση των διαφορών μεταξύ του ημερήσιου και του νυχτερινού βρυγμού, οι οποίες αφορούν στην επιδημιολογία, στην αιτιολογία, στις εκδηλώσεις, στη διάγνωση και, τέλος, στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η αιτιολογία του βρυγμού είναι σημαντική, διότι δίνει τη δυνατότητα στον κλινικό να γνωρίζει και στη συνέχεια να αντιμετωπίζει τον παράγοντα ή τους παράγοντες που προκαλούν και συντηρούν τη διαταραχή. Η γρήγορη και ορθή διάγνωση, σε συνδυασμό με την ενδεδειγμένη θεραπεία, μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις επιπτώσεις του βρυγμού στις δομές του ΣΓΣ. Υλικό και μέθοδος Στην παρούσα εργασία έγινε ανασκόπηση άρθρων οδοντιατρικών περιοδικών, χρησιμοποιώντας την ηλεκτρονική βάση δεδομένων Pubmed και με λέξεις κλειδιά (keywords): nocturnal bruxism, sleep bruxism, apnea bruxism, daily bruxism, tooth clenching. Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν: α) άρθρα δημοσιευμένα στην Αγγλική γλώσσα, β) άρθρα δημοσιευμένα σε περιοδικά με κριτές, γ) χρονολογίες δημοσίευσης από το 1980 έως το 2013 και δ) είδη μελετών - κλινικές μελέτες, μετα-αναλύσεις, βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, αναφορές περιστατικών. Επιδημιολογία Ο βρυγμός εμφανίζεται συχνότερα σε νεαρούς ενήλικες, ενώ η συχνότητά του μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας 9,10. Ως προς την εμφάνιση βρυγμού ανάμεσα σε συγγενείς, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν την άποψη ότι ο ένας από τους δύο τύπους είναι συχνότερος σε μέλη της ίδιας οικογένειας 11, ενώ άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι η συχνότητα εμφάνισης ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας δε διαφέρει στους δύο υποτύπους βρυγμού 5. Η συχνότητα εμφάνισης βρυγμού κατά τη διάρκεια της ημέρας φτάνει σε ποσοστό 20% του ενήλικου πληθυσμού, με το μεγαλύτερο ποσοστό να αναλογεί στις γυναίκες, ενώ η συχνότητα εμφάνισης του νυχτερινού βρυγμού αναφέρεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 8-14%, με τις απόψεις των ερευνητών να διίστανται, ως προς την επικράτηση του φύλου. Σύμφωνα με κάποιους ο νυχτερινός βρυγμός δεν εμφανίζει προτίμηση φύλου 12, ενώ υπάρχουν εργασίες

3 Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού που αναφέρουν συχνότερη εμφάνιση νυχτερινού βρυγμού στις γυναίκες. Σε επιδημιολογική μελέτη των Itani et al. σε μεγάλο αριθμό εφήβων καταγράφηκαν ποσοστά νυχτερινού βρυγμού 2,3% στα αγόρια και 3% στα κορίτσια 13. Ο ημερήσιος βρυγμός συμβαίνει πολύ συχνότερα από ό,τι ο νυχτερινός. Οι άνδρες αναφέρουν περισσότερο ημερήσιο βρυγμό, ενώ οι γυναίκες περισσότερο νυχτερινό. Οι ημερήσιοι βρουξιστές εμφανίζουν στρες σε υψηλότερα ποσοστά και κατανοούν τη συμπεριφορά τους μέσω αυτοπαρατήρησης, ενώ οι νυχτερινοί συνήθως ενημερώνονται για τη συμπεριφορά τους από συγγενείς και φίλους 5. Ο νυχτερινός βρυγμός είναι συχνότερος σε παιδιά 12 χρονών, ενώ ο ημερήσιος είναι συχνότερος σε εφήβους 13 ετών 14. Στα παιδιά αναφέρονται ποσοστά νυχτερινού βρυγμού που κυμαίνονται από % 12,15 ή, σύμφωνα με άλλους ερευνητές, ποσοστό 37 50% των παιδιών προσχολικής και σχολικής ηλικίας βρουξίζουν 1 φορά την εβδομάδα, σύμφωνα με τις απαντήσεις των γονέων τους 16. Έχει αποδειχθεί ότι περισσότερο από το 86% των ενηλίκων με νυχτερινό βρυγμό αναφέρουν ότι ήταν βρουξιστές κατά την παιδική τους ηλικία. Μια γενετική προδιάθεση θα μπορούσε να εξηγήσει την έναρξη του νυχτερινού βρυγμού σε νεαρές ηλικίες και την πιθανή μακροχρόνια ή εφʼόρου ζωής εκδήλωσή του 14. Αιτιολογία Η αιτιολογία του βρυγμού φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Στο παρελθόν, ενοχοποιήθηκαν ως κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες οι διαταραχές της σύγκλεισης, όπως η ύπαρξη συγκλεισιακής δυσαρμονίας και ιδιαίτερα οι πρόωρες επαφές στην κεντρική και οι παρεμβολές (παρεμποδίσεις) στη μη εργαζόμενη πλευρά κατά τις πλαγιολισθήσεις, οι οποίες προκαλούν μυϊκή υπερλειτουργία. Νεότερες, μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει άμεση αιτιολογική σχέση μεταξύ ανωμαλιών σύγκλεισης και βρυγμού. Αντίθετα, υποστηρίζεται ότι ο ρόλος των συγκλεισιακών χαρακτηριστικών και άλλων μορφολογικών παραγόντων είναι μικρός ή ανύπαρκτος 17. Από τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα προκύπτει ότι διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι πιθανό να εμπλέκονται στην αιτιολογία του βρυγμού, τόσο του ημερήσιου, όσο και του νυχτερινού, με αποτέλεσμα η εκδήλωσή του να ρυθμίζεται κεντρικά και όχι περιφερικά. Ο βρυγμός μπορεί να είναι μέρος της απάντησης διέγερσης, ενώ διαταραχές στο κεντρικό ντοπαμινεργικό σύστημα εμπλέκονται επίσης στην αιτιολογία του 8,18,19. Εμφανίζεται ως σύμπτωμα πλήθους ασθενειών, ενώ συχνά προκαλείται ιατρογενώς. Επιπρόσθετα, στην εμφάνιση βρυγμού μπορεί να συμμετέχουν το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, 201 το τραύμα και η κληρονομικότητα, ενώ ο ρόλος του στρες και άλλων ψυχολογικών παραγόντων φαίνεται να είναι μικρότερος από ό,τι αρχικά πιστευόταν. Ημερήσιος βρυγμός Τριγμός των δοντιών που συμβαίνει παράλληλα με νευρολογικές διαταραχές είναι σχεδόν πάντα ημερήσιος βρυγμός 20. Ο κεντρικός ρόλος του μετωπιαίου λοβού στο τρίξιμο των δοντιών υποστηρίζεται από πολλές μελέτες 8. Σύμφωνα με τους Kwak et al., οι οποίοι μελέτησαν βρυγμό ενηλίκων με έναρξη νόσου Hartnup, διαγνώστηκαν μικρές αποτιτανώσεις της δεξιάς μετωπιαίας υποφλοιώδους περιοχής, με υποαιμάτωση 21. Ο βρυγμός είναι επίσης συχνός στο σύνδρομο Rett, το οποίο αποτελεί διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή εγκεφαλική υποαιμάτωση στην περιοχή του μετωπιαίου λοβού, ενώ συσχετίζεται και με την εμφάνιση δυστονίας 22,23. Σε μελέτη τους οι Kwak et al. καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο ημερήσιος βρυγμός συναντάται σε πολλούς ασθενείς γηριατρικών ιδρυμάτων 21. Παρατηρείται συχνά σε μετωποκροταφική άνοια και υδροκέφαλο με φυσιολογική πίεση, το οποίο δείχνει χαρακτηριστικά δυσλειτουργίας του μετωπιαίου λοβού. Τα δεδομένα αυτά και η στατιστική παραμετρική χαρτογράφηση (statistical parametric mapping SPM) δείχνουν ότι ο ημερήσιος βρυγμός μπορεί να θεωρηθεί σύμπτωμα πολλών νευρολογικών διαταραχών. Στην παραπάνω μελέτη ο βρυγμός ήταν πιο διαδεδομένος στις γυναίκες παρά στους άνδρες (17:3). Οι ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια είχαν μακρά λανθάνουσα περίοδο, μέχρις ότου ο βρυγμός εκδηλωθεί κλινικά. Αντίθετα, οι ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο είχαν μικρότερη λανθάνουσα περίοδο. Οι ασθενείς με Alzheimer και υδροκέφαλο εμφάνιζαν βρυγμό σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, ενώ οι ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια, εγκεφαλικό και νόσο Parkinson εμφάνισαν βρυγμό, σε ένα μεσαίο στάδιο της νόσου τους. Η φαρμακευτική αγωγή που ελάμβαναν οι παραπάνω ασθενείς περιελάμβανε φάρμακα για την άνοια (donepezil και memantine), αντικαταθλιπτικά (trazontone, citalopram, buspirone), αντιψυχωσικό (risperidone) και αντιπαρκινσονικό (levodopa) 21. Ο ημερήσιος βρυγμός έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα κρανιογναθικών διαταραχών, σε βλάβες του στελέχους του εγκεφάλου, που οφείλονται στη νόσο Whipple, σε παρεγκεφαλιδική αιμορραγία, σε κώμα και άνοια. Η μακροχρόνια χρήση αμφεταμίνης και L-dopa, όπως και η χρόνια χρήση νευροληπτικών, π.χ. αλοπεριδόλης, από ψυχιατρικούς ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση ημερήσιου βρυγμού 8,24. Φάρμακα που έχουν έμμεση επίδραση στο ντοπαμινεργικό σύστημα, όπως οι αναστολείς επαναπρόσληψης

4 202 σεροτονίνης, μπορεί να προκαλέσουν βρυγμό, μετά από μακροχρόνια χρήση 21. Η εντόπιση του ημερήσιου βρυγμού έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με βλάβη του τρίδυμου νεύρου και της παρεγκεφαλίδας, με εγκεφαλική αιμορραγία και με εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, οι περιπτώσεις αυτές δεν ήταν αντιπροσωπευτικές, λόγω της συνύπαρξης σύφιλης, ενός προ-υπάρχοντος αριστερού πρόσθιου εμφράγματος και ενός προ-υφιστάμενου διμερούς κερκοφόρου εμφράγματος, αντίστοιχα. Επομένως, η περιγραφή μιας υποκείμενης βλάβης, με βάση αυτές τις μεμονωμένες περιπτώσεις, είναι αμφιλεγόμενη 25. Ο ημερήσιος βρυγμός είναι επιπλέον πολύ συχνός σε περιόδους αυξημένου θυμού ή στρες και σε καταστάσεις στις οποίες τα άτομα φορτίζονται συναισθηματικά 25. Σε ότι αφορά στον ημερήσιο βρυγμό που εμφανίζεται στην παιδική ηλικία, αυτός φαίνεται ότι προκαλείται λόγω μιμητισμού των αντιδράσεων των γονέων σε καταστάσεις άγχους, θυμού κλπ. 26 Νυχτερινός βρυγμός - Περιφερικοί / μορφολογικοί παράγοντες Στην ομάδα των μορφολογικών παραγόντων, υπάγονται ανωμαλίες στη σύγκλειση και στη λειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης, όπως επίσης και ανατομικές ανωμαλίες των οστικών δομών της στοματοπροσωπικής περιοχής. Παλαιότερα, αυτοί θεωρούνταν οι σημαντικότεροι αιτιολογικοί παράγοντες πρόκλησης βρυγμού, ενώ σήμερα υποστηρίζεται ότι ο ρόλος τους είναι μικρότερος ή μηδαμινός. Αυτή η αλλαγή αντίληψης φαίνεται και από το γεγονός ότι στη διεθνή βιβλιογραφία ο όρος «συγκλεισιακή διαταραχή» αντικαθίσταται όλο και περισσότερο από τον όρο «χαρακτηριστικό γνώρισμα σύγκλεισης» 17. Οι Manfredini et al. στην ανασκόπησή τους ισχυρίζονται ότι υπάρχει έλλειψη μεθοδολογικά άρτιων ερευνών, οι οποίες να καταδεικνύουν τη μικρή επίδραση των συγκλεισιακών παραγόντων στην αιτιολογία του βρυγμού 27. Σαμίου και συν - Κεντρικοί / παθοφυσιολογικοί παράγοντες Εξαιτίας του ό,τι το τρίξιμο των δοντιών συμβαίνει συχνά κατά τη διάρκεια του ύπνου, η φυσιολογία του ύπνου έχει μελετηθεί εκτενώς για την αναζήτηση των πιθανών αιτιών της διαταραχής. Ο νυχτερινός βρυγμός είναι κυρίως μια ρυθμική κινητική δραστηριότητα, που παρουσιάζεται χωρίς την ανάγκη λειοτρίβησης τροφής, σχετίζεται με σύσπαση των ανασπόντων και κατασπόντων μυών, χωρίς ένα τυπικό εναλλασσόμενο μοτίβο, όπως αυτό που συμβαίνει κατά τη μάσηση και εκδηλώνεται χωρίς τη συμμετοχή του εγκεφαλικού φλοιού, αντιθέτως με τη μάσηση 28. Ο νυχτερινός βρυγμός σχετίζεται με δραστηριότητα των μασητηρίων μυών, η οποία ακολουθεί έναν από τους παρακάτω τρεις τύπους: ρυθμική δραστηριότητα, γνωστή ως «φασικού τύπου», παρατεταμένη δραστηριότητα, γνωστή ως «τονικού τύπου» ή συνδυασμός των δύο. Περισσότερο από το 88% των επεισοδίων νυχτερινού βρυγμού, που διαγιγνώσκονται με ηλεκτρομυογραφικές καταγραφές, είναι είτε φασικού, είτε μεικτού τύπου 29,30. Ο χαρακτηριστικός όρος «απάντηση διέγερσης» αναφέρεται σε μεγάλο αριθμό μελετών. Πρόκειται για μια ξαφνική αλλαγή στο βάθος του ύπνου, κατά τη διάρκεια της οποίας το άτομο φτάνει είτε σε ένα ελαφρύτερο στάδιο ύπνου είτε σε μικροαφύπνιση. Η απόκριση αυτού του τύπου συνοδεύεται από κινήσεις του σώματος, αυξημένο καρδιακό ρυθμό, αναπνευστικές μεταβολές και αυξημένη δραστηριότητα των μυών 31,32. Υποστηρίζεται η υπόθεση ότι τα μονοπάτια των βασικών γαγγλίων, μια ομάδα από πέντε υποφλοιώδεις πυρήνες που εμπλέκονται στον συντονισμό των κινήσεων, έχουν διαταραχθεί στους βρουξιστές. Αν υπάρχει μια ανισορροπία μεταξύ των δύο μονοπατιών, φυγόκεντρου και κεντρομόλου, το αποτέλεσμα είναι διαταραχές στην κίνηση, όπως στη νόσο Parkinson. Στην περίπτωση του βρυγμού μπορεί να υπάρχει ανισορροπία και στα δύο μονοπάτια 2,33. Με παρόμοιο τρόπο ερμηνεύεται και η εμφάνιση βρυγμού, μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 34. Εξέλιξη της υπόθεσης δυσλειτουργίας των βασικών γαγγλίων αποτελεί η θεωρία της νευροπλαστικότητας, της ικανότητας δηλ. των συνάψεων να μεταβάλλουν τον τρόπο λειτουργίας τους 33. Εντατική χρήση πρόδρομων ουσιών της ντοπαμίνης, όπως της L-dopa, αναστέλλει τον βρυγμό, ενώ μακροχρόνια χρήση L-dopa αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης βρυγμού. Η βραχυχρόνια χρήση L-dopa και βρωμοκρυπτίνης αναστέλλει τον βρυγμό σε ασθενείς που ελέγχθηκαν με πολυπνογραφία Η χρόνια χρήση L-dopa από ασθενείς με νόσο Parkinson φαίνεται να προκαλεί βρυγμό. Επίσης, η λήψη φαρμακευτικής αγωγής που ασκεί μια έμμεση επίδραση στο ντοπαμινεργικό σύστημα, όπως κατά τη χορήγηση επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης, μπορεί να προκαλέσει βρυγμό μετά από μακροχρόνια χρήση. Ο ρόλος της σεροτονίνης στην παθοφυσιολογία του νυχτερινού βρυγμού είναι αδιευκρίνιστος. Η χορήγηση ενός προδρόμου της σεροτονίνης, της τρυπτοφάνης ή του αντικαταθλιπτικού αμιτριπτυλίνη δεν είχαν επίπτωση στον νυχτερινό βρυγμό, ενώ αντίθετα το γάμμααμινο-βουτυρικό οξύ (GABA) φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο. Ουσίες με συγγένεια ή δομική αναλογία με το GABA, όπως η κλοναζεπάμη, η τιαγκαβίνη και η γκαμπαπεντίνη αναφέρεται ότι μειώνουν τον

5 Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού 203 νυχτερινό βρυγμό 17. Στην αιτιολογία του βρυγμού είναι πιθανό να περιλαμβάνονται και προβλήματα στο κεντρικό σύστημα των νευροδιαβιβαστών. Ο ρόλος του χολινεργικού συστήματος (π.χ. σε θεραπεία σχετιζόμενη με ακετυλοχολίνη) στη γένεση του νυχτερινού βρυγμού είναι άγνωστος 17. Φαίνεται ότι υπάρχουν δύο είδη νυχτερινού βρυγμού: ο ιδιοπαθής τύπος, που μπορεί να κατασταλεί με βραχύχρονη θεραπεία με ανταγωνιστές της ντοπαμίνης και ο ιατρογενής τύπος, που προκαλείται από μακροχρόνια χορήγηση διαφόρων ντοπαμινεργικών φαρμάκων. Το τρίξιμο των δοντιών, που μπορεί να παρατηρηθεί μετά από κατάχρηση αμφεταμίνης μιας ουσίας που αυξάνει τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης, διευκολύνοντας την απελευθέρωσή της μπορεί να ταξινομηθεί ως ιατρογενής βρυγμός. Το σκεύασμα ecstasy, μια ουσία όμοια με την αμφεταμίνη, συσχετίστηκε πρόσφατα με υπέρμετρη οδοντική φθορά 38. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται εμφάνιση νυχτερινού βρυγμού σε παιδί μετά από λήψη του αντισταμινικού κετονιφαίνη 39. Η χρήση νικοτίνης αυξάνει επίσης τη συχνότητα εμφάνισης βρυγμού 40,41. Η νικοτίνη διεγείρει τις κεντρικές ντοπαμινεργικές δράσεις, γεγονός που ίσως εξηγεί το εύρημα ότι οι καπνιστές τσιγάρων αναφέρουν βρυγμό περίπου δυο φορές περισσότερο, καθώς και πέντε φορές περισσότερα επεισόδια βρυγμού ανά νύχτα, σε σχέση με τους μη καπνιστές 42. Η κατανάλωση αλκοόλ συσχετίζεται επίσης με την εμφάνιση βρυγμού 43. Ο Hartman βρήκε ότι η κατανάλωση αλκοόλ θα μπορούσε να οδηγήσει σε βρυγμό, αν λαμβάνονται περισσότερες από 4 δόσεις ημερησίως, ενώ αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι και η υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης σχετίζεται με την εμφάνιση βρυγμού 44,45. Ο νυχτερινός βρυγμός έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη σχιζοφρένεια, με νόσο Huntington, τικ, ημιπροσωπικό σπασμό, νόσο Parkinson, νευροληπτικά επαγόμενη όψιμη δυσκινησία και βίαιες παραϋπνίες, όπως διαταραχές γρήγορης κίνησης ματιού 8,17. Τέλος, μια επίσης συχνή διαταραχή, που θα πρέπει να διαφοροποιηθεί από τον νυχτερινό βρυγμό, είναι το στοματογναθικό μυόκλωνο. Αυτό χαρακτηρίζεται από αιφνίδια και σύντομη κίνηση ενός άκρου, του αυχένα ή κάποιου μασητηρίου μυός. Όταν αυτό εμφανίζεται στην έναρξη του ύπνου είναι φυσιολογικό και χαρακτηρίζεται ως «υπνική αιφνίδια κίνηση». Το στοματογναθικό μυόκλωνο παρατηρείται σε όλα τα στάδια του ύπνου και χαρακτηρίζεται από πολύ σύντομες μυϊκές συσπάσεις. Επίσης, εμφανίζεται σε ένα 10% των ασθενών με τρίξιμο των δοντιών Ψυχολογικοί παράγοντες Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι οι βρουξιστές μπορούν να θεωρηθούν συναισθηματικά ασταθείς και τείνουν να αναπτύξουν περισσότερες ψυχοσωματικές διαταραχές. Οι προσωπικότητές τους χαρακτηρίζονται από τελειομανία και από μια αυξημένη τάση προς ανησυχία, θυμό και επιθετικότητα 17. Στην ανασκόπηση των Pingitore et al. αναφέρεται η συμπεριφορά τύπου Α ως ένα σύμπλεγμα δράσης - συναισθήματος, που μπορεί να παρατηρηθεί σε ανθρώπους που χαρακτηρίζονται από μια χρόνια ακατάπαυστη ανάγκη να επιτυγχάνουν ολοένα και περισσότερα, σε συνεχώς μικρότερο χρόνο, ενώ εάν είναι αναγκαίο αυτό γίνεται ενάντια στις προσπάθειες άλλων ατόμων. Έτσι, η προσωπικότητα τύπου Α χαρακτηρίζεται από έξι πρότυπα συμπεριφοράς: έντονη επιθυμία για επιτυχία, ανάγκη για ανταγωνισμό, επίμονη ανάγκη για αναγνώριση, συνεχή ενασχόληση με πολλές δραστηριότητες, συνήθη ροπή για επιτάχυνση της εκτέλεσης όλων των νοητικών και σωματικών λειτουργιών και ασυνήθιστη νοητική και σωματική ετοιμότητα. Το άτομο με προσωπικότητα τύπου Α μπορεί να περιγραφεί ως βιαστικό και πιεσμένο, που θέλει να έχει τον έλεγχο, απαιτητικό και ιδιαίτερα φιλόδοξο 26. Στον αντίποδα, βρίσκονται οι μελέτες που δεν κατάφεραν να αποδείξουν πιθανή συσχέτιση μεταξύ στρες και βρυγμού. Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων στην αιτιολογία του βρυγμού δεν είναι ξεκάθαρος. Είναι φανερό ότι υπάρχει η ανάγκη περαιτέρω έρευνας στο συγκεκριμένο αντικείμενο, με εκπόνηση καλά σχεδιασμένων μελετών, στις οποίες θα λαμβάνεται υπόψη η ευαισθησία κάθε ατόμου στους πιθανούς παράγοντες κινδύνου. - Γενετικοί παράγοντες Η εργασία των Αbe et al. είναι η πρώτη μελέτη ασθενών-μαρτύρων, που περιλαμβάνει συγκεκριμένους γενετικούς πολυμορφισμούς, ως πιθανούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση νυχτερινού βρυγμού. Τα αποτελέσματά τους δείχνουν ότι ο μεταφορέας c του μονού νουκλεοτιδίου HTR2A, με τον πολυμορφισμό στη θέση rs6313 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νυχτερινού βρυγμού (OR = 4.25) 46. Στη μελέτη σειρών των Rintakoski et al., η οποία διενεργήθηκε σε ζεύγη διδύμων στη Φιλανδία, διερευνήθηκαν η κυρίαρχη δράση του γενετικού παράγοντα, η συμπληρωματική γενετική επίδραση, καθώς και η συμμετοχή περιβαλλοντικών παραγόντων, στην εμφάνιση βρυγμού. Οι ερευνητές δεν διαπίστωσαν διαφορές μεταξύ των δύο φύλων, ενώ η συμπληρωματική δράση του γενετικού παράγοντα αναγνωρίστηκε σε ποσοστό 52% των φαινοτυπικών

6 204 Σαμίου και συν διαφορών μεταξύ των διδύμων Σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας Το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΟSA) είναι ο σοβαρότερος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση βρυγμού, κατά τη διάρκεια του ύπνου 45. Η σχέση μεταξύ νυχτερινού βρυγμού και OSA συνδέεται με την απόκριση διέγερσης. Αυτή μπορεί να συνδέεται με επεισόδια ΟSΑ, που συχνά προκαλούνται από υποξαιμία και δυσκολία στην αναπνοή. Η διακοπή του απνοϊκού επεισοδίου, συνοδεύεται συχνά από ποικιλία φαινομένων, όπως ροχαλητό, λαχάνιασμα, μουρμουρητό και τρίξιμο των δοντιών 45. Σε μελέτη των Sjoholm et al. αναφέρεται ότι ο βρυγμός δεν συσχετίζεται με τα ίδια τα απνοϊκά επεισόδια, αλλά με τον διαταραγμένο ύπνο των ασθενών και θα μπορούσε να αποτελεί αυτόνομο κινητικό αντανακλαστικό, που λειτουργεί ως απάντηση στις μικροαφυπνίσεις 48. Μελέτες έδειξαν ότι μια αύξηση της δραστηριότητας του εγκεφάλου και του καρδιακού ρυθμού προηγείται των επεισοδίων νυχτερινού βρυγμού. O νυχτερινός βρυγμός ρυθμίζεται κυρίως κεντρικά και όχι περιφερικά, υποδηλώνοντας μια πιθανή ανάμιξη των νευροδιαβιβαστών του ΚΝΣ (νοραδρεναλίνη, σεροτονίνη, ντοπαμίνη) στη γένεσή του. Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη ότι η σεροτονίνη, η οποία είναι υπεύθυνη για τη διατήρηση του κιρκάδιου ρυθμού και για τη ρύθμιση του μυϊκού τόνου και της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, συμμετέχει συνολικά στην εμφάνιση του νυχτερινού βρυγμού 20. Διάγνωση Από τη μελέτη των διαθέσιμων βιβλιογραφικών πηγών φαίνεται ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη διάγνωση του ημερήσιου και του νυχτερινού βρυγμού, πέραν της πολυυπνογραφίας, που χρησιμοποιείται μόνο για τη διάγνωση του νυχτερινού βρυγμού. Οι μέθοδοι που προτείνονται περιλαμβάνουν: 1) Ειδικά διαμορφωμένα ερωτηματολόγια, σχετικά με την ύπαρξη παραλειτουργικών έξεων και ψυχοκοινωνικών διαταραχών, των οποίων όμως η υποκειμενική φύση μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση ή υπερεκτίμηση του προβλήματος 4,49. 2) Κλινική εξέταση, ενδοστοματική και εξωστοματική, κατά τη διάρκεια της οποίας η ανεύρεση των παρακάτω σημείων μπορεί να υποδηλώσει την ύπαρξη βρυγμού: αποτριβές και μικροκατάγματα δοντιών, υπερτροφία των μασητηρίων μυών σε εκούσια σύσπαση, μυϊκός κάματος και υπερευαισθησία δοντιού ή δοντιών σε κρύο αέρα ή υγρό παράγοντα, clicking ή κλείδωμα της κροταφογναθικής, εντυπώματα σε παρειές / γλώσσα. Τα παραπάνω συχνά συνοδεύονται από αναφορά τριξίματος δοντιών (συνήθως από τον/την σύντροφο) 2. 3) Καταγραφή ηλεκτρομυογραφικής (ΗΜΓ) δραστηριότητας των μασητήριων μυών, με κλασσικούς ηλεκτρομυογράφους, η οποία είναι αυξημένη και σχετίζεται με την ύπαρξη τόσο ημερήσιου, όσο και νυχτερινού βρυγμού. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μικρές φορητές ΗΜΓ συσκευές, που μετρούν το εύρος της μυϊκής υπερδραστηριότητας των ασθενών κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας 50. 4) Καταγραφή με μικρού μεγέθους συσκευή, η οποία περιλαμβάνει ηλεκτρομυογραφικό ανιχνευτή-αναλυτή (Bite-strip). Δημιουργήθηκε για τη διάγνωση μέτριων και βαρέων περιστατικών βρυγμού. Με αυτή μετράται ο αριθμός των επεισοδίων βρυγμού, με την εφαρμογή της συσκευής στο δέρμα του μασητήρα 51,52. Μεταγενέστερα, κατασκευάστηκε ένας επίσης μικροσκοπικός ανιχνευτής-αναλυτής ηλεκτρομυογράφος, με ταυτόχρονη λειτουργία βιοανάδρασης (Grincare), που επιτρέπει μέτρηση της ΗΜΓ δραστηριότητας της πρόσθιας μοίρας του κροταφίτη, με online επεξεργασία των δεδομένων, για την ανίχνευση τριξίματος και σφιξίματος των δοντιών, με παράλληλη εφαρμογή βιοανάδρασης για τη μείωση του βρυγμού. Παρά το γεγονός ότι η συσκευή δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε μεγάλο αριθμό ατόμων, προτείνεται για την ανίχνευση και για τη θεραπεία του βρυγμού 53. 5) Καταγραφή με ενδοστοματικές συσκευές ανίχνευσης βρυγμού, με τις οποίες ο κλινικός μπορεί να αξιολογήσει τη φθορά ενός μαλακού νάρθηκα σύγκλεισης ο οποίος έχει τοποθετηθεί προηγουμένως στον ασθενή. Η Bruxcore Bruxism Monitοring Device (BBMD) είναι τέτοια συσκευή για τη μέτρηση του νυχτερινού βρυγμού, τον οποίο αξιολογεί μετρώντας τον αριθμό των σημείων τριβής (abraded microdots) στην επιφάνειά της και ογκομετρώντας στα σημεία της αποτριβής 54. Η Intrasplint Force Detector (ISFD) είναι αντίστοιχη συσκευή, η οποία υπολογίζει τη δύναμη που παράγεται από την επαφή των δοντιών με τη συσκευή. Η δύναμη ανιχνεύεται χρησιμοποιώντας ένα λεπτό ευαίσθητο στην παραμόρφωση πιεζοηλεκτρικό φιλμ, που είναι ενσωματωμένο 1-2 mm κάτω από το μασητικό επίπεδο της συσκευής 2,55. 6) Ανίχνευση βιοδεικτών στο σάλιο, όπως η κορτιζόλη και η α-αμυλάση, οι οποίες εμφανίζονται αυξημένες στους βρουξιστές. Συγκεκριμένα, η κορτιζόλη εμφανίζεται αρκετά αυξημένη σε άτομα με μέτριο και σοβαρό βρυγμό, ενώ η α- αμυλάση εμφανίζεται μεν σε μεγαλύτερο ποσο-

7 Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού 205 στό στο σάλιο των βρουξιστών, συγκριτικά με τους μη βρουξιστές, αλλά η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική 56. 7) Πολυσωματοκαταγραφική μελέτη, γνωστή και ως πολυπνογραφία ή μελέτη ύπνου, η οποία αποτελεί πρότυπο αναφοράς για τη διάγνωση του νυχτερινού βρυγμού και πραγματοποιείται σε κλινική μελέτης διαταραχών του ύπνου. Η πολυπνογραφία περιλαμβάνει καταγραφές από ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ηλεκτροοφθαλμογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Με την πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου γίνεται μια πολυδιάστατη ανάλυση της συμπεριφοράς, των αφυπνίσεων και των συμπτωμάτων του ασθενή κατά τη διάρκεια του ύπνου και τίθεται τεκμηριωμένη διάγνωση του βρυγμού. Εντούτοις, η χρήση της είναι περιορισμένη λόγω του υψηλού κόστους, το οποίο δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία όταν αφορά διάγνωση βρυγμού, του μικρού αριθμού των εξοπλισμένων εργαστηρίων ύπνου και της αναγκαιότητας επανάληψης των καταγραφών 27. Το πλέον σημαντικό σημείο του ηλεκτρομυογραφήματος, που σχετίζεται με τον νυχτερινό βρυγμό, είναι τα ρυθμικά επεισόδια των μασητηρίων μυών (RMMA). Θεωρούνται ρυθμικά, διότι επαναλαμβάνονται σε σειρά, κατά περιόδους ύπνου. Κατά τη διάρκεια ενός τέτοιου επεισοδίου, στο ΗΜΓ αξιολογούνται τα ακόλουθα: «τρία μέγιστα φασικού τύπου επεισόδια, ένα μέγιστο, μακράς διάρκειας τονικού τύπου επεισόδιο ή συνδυασμός των δύο τύπων». Όταν τα επεισόδια εμφανίζονται με ήχους τριψίματος των δοντιών, ορίζονται ως επεισόδια νυχτερινού βρυγμού με τριγμό. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, περίπου το 60% των φυσιολογικών ατόμων εμφανίζουν επίσης ρυθμική δραστηριότητα των μασητηρίων μυών, η οποία έχει συχνότητα 1.8 επεισόδια/ώρα ύπνου. Ωστόσο, η συχνότητα των RMMA είναι τρεις φορές χαμηλότερη στα φυσιολογικά άτομα, σε σχέση με τους βρουξιστές, οι μυϊκές συσπάσεις είναι μικρότερου εύρους και δεν αναφέρεται ήχος τριξίματος των δοντιών 28. Οι Lavigne et al. έδωσαν ως κλινικό διαγνωστικό κριτήριο του νυχτερινού βρυγμού: «περισσότερα των 4 RMMA ανά ώρα ύπνου ή περισσότερα των 6 μέγιστων επεισοδίων ανά επεισόδιο, συνδυαζόμενα με 25 μέγιστα ανά ώρα ύπνου» 28. Τα στοιχεία δείχνουν ότι τα περισσότερα επεισόδια νυχτερινού βρυγμού τείνουν να εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της non-rem φάσης του ύπνου, στα στάδια 1 και 2. Περίπου 10% των επεισοδίων θα εμφανιστούν στη φάση RΕΜ και η συχνότητά τους φτάνει το μέγιστο κατά τη μετάβαση στη φάση REM 28. Οι Abe et al. κατέληξαν ότι ασθενείς με υψηλή συχνότητα RMMA στη φάση REM, χρήζουν νευρολογικής διερεύνησης 57. 8) Τέλος, σε ερευνητικό επίπεδο έχουν χρησιμοποιηθεί και νευροαπεικονιστικές μέθοδοι, προκειμένου να αποτυπωθεί η λειτουργία του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια των παραλειτουργικών κινήσεων του τριψίματος και του σφιξίματος των δοντιών. Αυτές έδειξαν διαφορές στην εγκεφαλική λειτουργία μεταξύ υγιών και βρουξιστών, κατά τη διάρκεια των ίδιων κινήσεων και ενεργοποίηση πολλών διαφορετικών περιοχών του εγκεφαλικού φλοιού κατά το σφίξιμο των δοντιών, σε σύγκριση με το σφίξιμο της γροθιάς στο χέρι 58,59. Περιορισμοί στη διάγνωση Είναι πιθανή η μη καταγραφή του φαινομένου σε άτομα που ζουν μόνα τους, καθώς δεν υπάρχει μάρτυρας των συμπτωμάτων του βρυγμού. Ένα ακόμα πρόβλημα σχετίζεται με τα ηλικιωμένα άτομα, αφού στις περιπτώσεις αυτές το ποσοστό των νωδών μπορεί να είναι υπολογίσιμο και είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί καταγραφή του τριξίματος των δοντιών. Σε ολικά νωδούς ασθενείς, που φορούν ολικές οδοντοστοιχίες προτείνονται τεχνικές καταγραφής, με χρήση ηλεκτρομυογραφίας 60,61. Επίσης, πρόβλημα αποτελεί η μη πραγματοποίηση οδοντιατρικής εξέτασης και καταγραφών πολυυπνογραφίας, είτε λόγω κόστους, είτε λόγω άγνοιας 45. Συνοδά συμπτώματα Ημερήσιου βρυγμού Περιλαμβάνουν υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, συχνές αφυπνίσεις και ξηροστομία κατά την αφύπνιση. Φαίνεται ότι οι ημερήσιοι βρουξιστές βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να αντιμετωπίσουν clicking της κροταφογναθικής άρθρωσης, μυϊκή κόπωση, «άβολη» σύγκλειση και δυσκολία στη μέγιστη διάνοιξη του στόματος. Επιπλέον, είναι δυνατό να παρουσιαστούν προβλήματα κατά τη διάρκεια του ύπνου, λόγω κάποιας μορφής πόνου. Νυχτερινού βρυγμού Περιλαμβάνουν ιδιαίτερα υψηλή συχνότητα υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας, δυσκολία στην πρωινή αφύπνιση, καθώς και δυσκολία έλευσης του ύπνου κατά τα 30 πρώτα λεπτά μετά την κατάκλιση, τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα. Οι νυχτερινοί βρουξιστές φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μυϊκής κόπωσης, δυσκολίας στη μέγιστη διάνοιξη και «άβολης» σύγκλεισης 14,27. Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ο νυχτερινός βρυγμός αποτελεί παθογενετικό παράγοντα ανάπτυξης κρανιογναθικών διαταραχών μυϊ-

8 206 Σαμίου και συν κού τύπου. Οι Raphael et al. χρησιμοποίησαν προσωπικές συνεντεύξεις σε μια μεγάλη και σαφώς χαρακτηρισμένη ομάδα ασθενών με κρανιογναθικές διαταραχές μυϊκού τύπου, για να καθορίσουν αν αυτοί βίωναν επεισόδια νυχτερινού βρυγμού συχνότερα από τα άτομα της ομάδας ελέγχου. Παράλληλα, χρησιμοποίησαν πολυπνογραφικά δεδομένα καταγραφών που πραγματοποιήθηκαν δύο διαδοχικές νύχτες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφάνισαν επεισόδια νυχτερινού βρυγμού και δε βρήκαν συσχέτιση μυϊκών διαταραχών και βρυγμού 62. Σε μελέτη των Camparis και Siqueira τα αποτελέσματα έδειξαν ξεκάθαρα μια στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του μακροχρόνιου βρυγμού, με και χωρίς χρόνιο προσωπικό πόνο. Στην ομάδα των νυχτερινών βρουξιστών με στοματοπροσωπικό πόνο παρατηρήθηκε σημαντικός περιορισμός κινητικότητας της κάτω γνάθου τις πρωινές ώρες (88,6%), «άβολη» δήξη (75,7%) clicking στην κροταφογναθική (74,3%) και «ήχος» στα αυτιά (65,7%). Επιπλέον, το 36,7% των βρουξιστών χωρίς πόνο ανέφεραν επίσης περιορισμένη κινητικότητα της κάτω γνάθου κατά την αφύπνιση 63. Θεραπευτική αντιμετώπιση Καταγράφονται τέσσερις γενικοί στόχοι στη θεραπεία του βρυγμού: α) μείωση της φυσικής έντασης, β) θεραπεία των σημείων και συμπτωμάτων, γ) αντιμετώπιση των συγκλεισιακών διαταραχών και δ) διακοπή των νευρομυϊκών μοτίβων συνήθους λειτουργίας 1. Ημερήσιος βρυγμός Σύμφωνα με την American Dental Association (ADA), o ημερήσιος βρυγμός μπορεί τις περισσότερες φορές να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με την τροποποίηση της συμπεριφοράς του πάσχοντος ατόμου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί ενημερώνοντας το άτομο για τη συγκεκριμένη έξη. Για τις δύσκολες περιπτώσεις, η ψυχολογική υποστήριξη μπορεί να είναι απαραίτητη. Σύμφωνα με την Irish Dental Association, ο ημερήσιος βρυγμός μπορεί να αντιμετωπιστεί με εκπαίδευση του ασθενή και σε σπάνιες περιπτώσεις με τη χρησιμοποίηση ειδικών ναρθήκων σύγκλεισης κατά τη διάρκεια της ημέρας 64. Σύμφωνα με την ανασκόπηση των Shetty et al. η μέθοδος της βιοανάδρασης μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του ημερήσιου βρυγμού. Ενώ είναι ξύπνιοι οι ασθενείς μπορούν να εκπαιδευτούν, ώστε να ελέγχουν τις κινήσεις των μασητηρίων μυών, μέσω ακουστικής ή οπτικής ανάδρασης από ένα επιφανειακό ΗΜΓ 2. Ο Cannistraci χρησιμοποίησε έναν επίπεδο νάρθηκα σύγκλεισης για βιοανάδραση. Η συσκευή υπενθύμιζε στον ημερήσιο βρουξιστή τις δυσμενείς οδοντικές επαφές (επαφές πέραν αυτών που επιτυγχάνονταν στη μάσηση και στην κατάποση) και σύμφωνα με τον ερευνητή το θετικό αποτέλεσμα έφθανε σε ποσοστό 50% 2. Οι Τορτοπίδης και συν. αναφέρουν ότι με τη βιοανάδραση επιδιώκουμε να αποκτήσει ο ασθενής τον έλεγχο της δραστηριότητας των μασητήριων μυών του, ώστε να μπορεί να τους διατηρεί χαλαρούς. Τα πλεονεκτήματα που μας προσφέρει η συγκεκριμένη μέθοδος είναι ταχύτητα επαναπληροφόρησης, δυνατότητα ποιοτικής και ποσοτικής συνειδητοποίησης της μυϊκής σύσπασης και εκούσιο έλεγχο της μυϊκής σύσπασης των υπερτονικών μυών 65. Νυχτερινός βρυγμός Σύμφωνα με την ADA για το τρίξιμο των δοντιών που συμβαίνει στον ύπνο, ένας νάρθηκας που φοριέται τη νύχτα είναι συνήθως ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας 66. Η θεραπεία με νάρθηκα εξουδετερώνει τα βλαπτικά αποτελέσματα του σφιξίματος και τριψίματος, εκπαιδεύοντας τον ασθενή να κλείνει σε κεντρική, να ακινητοποιεί τους μύς της κάτω γνάθου και να χαλαρώνει τους μύς της άνω γνάθου. Ένας μαλακός διαφανής ακρυλικός νάρθηκας της κάτω γνάθου, με θετικές οδοντώσεις για την τοποθέτηση των φυμάτων των ανταγωνιστών σε κεντρική σχέση, έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός για πολλούς ασθενείς 1. Από την άλλη πλευρά, πολλοί είναι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι οι σκληροί νάρθηκες γενικά θα πρέπει να προτιμώνται από τους μαλακούς, για να εμποδίσουν ακούσιες κινήσεις των δοντιών, αλλά κυρίως γιατί αυτοί φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικοί στη μείωση του βρυγμού σε σχέση με τους μαλακούς 2. Ταυτόχρονα, επιτυγχάνουν και εξισορρόπηση της σύγκλεισης, αφού ένας νάρθηκας σύγκλεισης στοχεύει και στην επίτευξη μιας αρμονικής σχέσης μεταξύ των μασητικών επιφανειών των ανταγωνιστών δοντιών. Σπανίως, στο τελικό στάδιο της θεραπείας απαιτείται ορθοδοντική μετακίνηση δοντιών ή αποκατάσταση. Η αποκατάσταση των δοντιών που έχουν υποστεί κάταγμα ή φθορά στους βρουξιστές θα πρέπει να εξασφαλίζει αρμονική σύγκλειση. Εάν το δόντι που έχει υποστεί το κάταγμα και ο ανταγωνιστής του μπορούν να αποκατασταθούν ταυτόχρονα, θα πρέπει να επιτυγχάνεται μια ικανοποιητική σχέση φύματος -βοθρίου και φύματος -μασητικής αγκάλης, με απουσία επαφών στις λειτουργικές διαδρομές, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι πιθανές επιπτώσεις του βρυγμού 1. Ωστόσο, δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για τη σχέση παρεμβάσεων στο μασητικό επίπεδο του ασθενή (π.χ. εξισορρόπηση, αποκατάσταση και ορθοδοντική θεραπεία) και θεραπείας του βρυγμού. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για βραχυπρόθεσμο έλεγχο της δραστηριότητας

9 Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού 207 και μπορεί να περιλαμβάνει μυοχαλαρωτικά, αντιεπιληπτικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή αγχολυτικά φάρμακα, όπως οι βενζοδιαζεπίνες Η φαρμακευτική διαχείριση του βρυγμού μελετάται περισσότερο τις τελευταίες δεκαετίες. Φάρμακα τα οποία έχουν ως αποτέλεσμα τη μυϊκή παράλυση, μέσω της αναστολής της δράσης της ακετυλοχολίνης στη νευρομυϊκή σύναψη, μειώνουν τον βρυγμό, ιδιαίτερα σε σοβαρές καταστάσεις, με συνοδά νοσήματα όπως κώμα, νόσος Huntigton, αυτισμός, εγκεφαλικός τραυματισμός. Πολλές έρευνες διεξήχθησαν προκειμένου να διερευνήσουν τα αποτελέσματα των σεροτονεργικών και ντοπαμινεργικών φαρμάκων, στη θεραπεία του νυχτερινού βρυγμού. Σε τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, με χορήγηση placebo, η οποία σχετιζόταν με τον νυχτερινό βρυγμό, διαπιστώθηκε ότι η ΗΜΓ δραστηριότητα δεν επηρεάστηκε από τον πρόδρομο της σεροτονίνης, L- τρυπτοφάνη. Σε αντίθεση με το αρνητικό αυτό εύρημα, άλλη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που διενεργήθηκε σε εργαστήριο ύπνου, με χορήγηση placebo, έδειξε ότι ο πρόδρομος της κατεχολαμίνης L-dopa είχε ως αποτέλεσμα μια μέτρια εξασθένηση του νυχτερινού βρυγμού 2. Ομοίως, ο νυχτερινός βρυγμός μειώθηκε με τη χορήγηση χαμηλών δόσεων του D1/D2 ανταγωνιστή της ντοπαμίνης pergolide, σε ασθενή με σοβαρό βρυγμό 71. Σε ό,τι αφορά στα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, αυτά φαίνεται να δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Άλλοτε δεν επηρεάζουν και άλλοτε επιδεινώνουν το πρόβλημα 2. Για την αντιμετώπιση κυρίως του νυχτερινού βρυγμού έχουν χρησιμοποιηθεί πειραματικά διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα, π.χ. κλονιδίνη, προπρανολόλη 72,73. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, που αφορά στη φαρμακευτική αντιμετώπιση του βρυγμού, προκύπτει ότι αν και υπάρχουν κάποιες φαρμακοκινητικές προσεγγίσεις πολλά υποσχόμενες, εντούτοις απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς τους 68,74. Όσον αφορά στη χρήση της μεθόδου της βιοανάδρασης στην αντιμετώπιση του νυχτερινού βρυγμού, ερεθίσματα ακουστικά, ηλεκτρικά, γευστικά, καθώς και κύματα δόνησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να συνειδητοποιήσει ο ασθενής το τρίξιμο ή σφίξιμο των δοντιών του και να το σταματήσει 66,75. Ο Nissani χρησιμοποίησε γευστικό ερέθισμα για να αφυπνίσει τον ασθενή. Το ερέθισμα προκαλούνταν από μια σχετιζόμενη με τον βρυγμό ρήξη κάψουλας, η οποία είχε πληρωθεί με ουσία άσχημη στη γεύση, μέσα στον νάρθηκα. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι οι αφυπνίσεις του ασθενή, οι οποίες μπορεί να έχουν σοβαρές επιπτώσεις, όπως υπερβολικό αίσθημα υπνηλίας την επόμενη ημέρα 76. Συζήτηση Παρά το γεγονός ότι οι παλαιότερες επιστημονικές μελέτες οι οποίες αφορούσαν στον βρυγμό δεν τον διαχώριζαν σε ημερήσιο και νυχτερινό, εντούτοις αποτέλεσαν τη βάση για την περαιτέρω έρευνα, η οποία σήμερα καταδεικνύει την ύπαρξη διαφορών ανάμεσα στα δυο είδη βρυγμού. Από τη μελέτη των άρθρων που αφορούν στην αιτιολογία, φαίνεται ότι αυτή είναι πολυπαραγοντική, ενώ προκύπτει η ανάγκη λεπτομερούς διερεύνησης της αιτιολογίας, ιδιαίτερα του ημερήσιου βρυγμού, καθώς οι βιβλιογραφικές αναφορές στο συγκεκριμένο θέμα είναι περιορισμένες, προκειμένου να ελεγχθούν πιθανοί παράγοντες κινδύνου και να σχεδιαστούν περισσότερο εξειδικευμένες και αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για τους ημερήσιους βρουξιστές. Ως προς την αιτιολογία του νυχτερινού βρυγμού, είναι σαφής ο ρόλος του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστη η επιμέρους συμμετοχή κάθε παράγοντα στην εκδήλωση της παραλειτουργίας. Στις διαγνωστικές μεθόδους δεν παρατηρούνται διαφορές μεταξύ ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού, με εξαίρεση την πολυυπνογραφία. Η μεγάλη διακύμανση που παρατηρείται στις επιδημιολογικές και στις κλινικές μελέτες, σε σχέση με τα ποσοστά εκδήλωσης ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού, οφείλεται πιθανώς στη μη τυποποιημένη διαγνωστική μεθοδολογία και στην έλλειψη κοινώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για τη διάγνωση και την κατηγοριοποίηση της παραλειτουργίας 9,77. Εντούτοις, γίνονται προσπάθειες προς την κατεύθυνση της θέσπισης κριτηρίων αξιολόγησης των ερευνητικών μελετών, που αφορούν στον βρυγμό και περιλαμβάνονται σε συστηματικές ανασκοπήσεις 78. Σε ό,τι αφορά στις θεραπευτικές επιλογές φαίνεται ότι η μέθοδος της βιοανάδρασης έχει καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του ημερήσιου βρυγμού, ενώ η χρήση ενδοστοματικού νάρθηκα και η επιλεκτική φαρμακευτική αγωγή επιλέγονται συχνότερα για την αντιμετώπιση του νυχτερινού βρυγμού. Ημερήσιος βρυγμός 20% του πληθυσμού Κυρίως σφίξιμο δοντιών Ισχυρά σχετιζόμενος με το στρες Διευθετείται κυρίως με την εκπαίδευση του ασθενή Νυχτερινός Βρυγμός 8-20% του πληθυσμού Κυρίως τρίξιμο δοντιών Σχετιζόμενος με την απόκριση διέγερσης στον ύπνο Διευθετείται κυρίως με νάρθηκα σύγκλεισης Πηγή: McAuliffe P

10 208 Σαμίου και συν Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει η ανάγκη εκπόνησης καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών, για την εύρεση νέων και για τη βελτίωση των ήδη υπαρχόντων διαγνωστικών μεθόδων, έτσι ώστε η διάγνωση και η καταγραφή της συχνότητας και της έντασης τόσο του ημερήσιου, όσο και του νυχτερινού βρυγμού να αποτελεί απλή και ταχεία διαδικασία, χωρίς ιδιαίτερο κόστος, η οποία θα αφορά τον γενικό οδοντίατρο κατά την άσκηση της καθημερινής κλινικής πράξης. Βιβλιογραφία 1. Pavone B. Bruxism and its effects on the natural teeth. J Prosthet Dent 1985; 53(5): Shetty S, Pitti V, Satish Babu CL, Surendra Kumar GP, Deepthi BC. Bruxism: a literature review. J Indian Prosthodont Soc 2010; 10(3): The glossary of prosthodontics terms, 8th ed. J Prosthet Dent 2005; 94: Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013; 40(1): Glaros A. Incidence of diurnal and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent 1981; 45(5): Silber MH. Sleep-related movement disorders. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (1 Sleep Disorders): International Classification of Sleep Disorders (ICSD- 2), Second Edition: Diagnostic and Coding Manual. American Academy of Sleep Medicine: Westchester, 2005; Chen WH, Lu YC, Lui CC, Liu JS. A proposed mechanism for diurnal/nocturnal bruxism: hypersensitivity of presynaptic dopamine receptors in the frontal lobe. J Clin Neurosci 2005; 12(2): Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain 2013; 27(2): Strausz T, Ahlberg J, Lobbezoo F, Restrepo CC, Hublin C, Ahlberg K, et al. Awareness of tooth grinding and clenching from adolescence to young adulthood: a nine-year follow-up. J Oral Rehabil 2010; 37(7): Cheifetz AT, Osganian SK, Allred EN, Needleman HL. Prevalence of bruxism and associated correlates in children as reported by parents. J Dent Child Chic; 2005; 72(2): Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. Sleep Med Rev 2000; 4(1): Itani O, Kaneita Y, Ikeda M, Kondo S, Yamamoto R, Osaki Y, et al. Disorders of arousal and sleep-related bruxism among Japanese adolescents: a nationwide representative survey. Sleep Med 2013; 14(6): Carra MC, Huynh N, Morton P, Rompré PH, Papadakis A, Remise C, et al. Prevalence and risk factors of sleep bruxism and wake-time tooth clenching in a 7- to 17-yrold population. Eur J Oral Sci 2011; 119(5): Manfredini D, Restrepo C, Diaz-Serrano K, Winocur E, Lobbezoo F. Prevalence of sleep bruxism in children: a systematic review of the literature. J Oral Rehabil 2013; 40(8): Insana SP, Gozal D, McNeil DW, Montgomery-Downs HE. Community based study of sleep bruxism during early childhood. Sleep Med 2013; 14(2): Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil 2001; 28(12): Gastaldo E, Quatrale R, Graziani A, Eleopra R, Tugnoli V, Tola MR, et al. The excitability of the trigeminal motor system in sleep bruxism: a transcranial magnetic stimulation and brainstem reflex study. J Orofac Pain 2006; 20(2): Feu D, Catharino F, Quintão CC, Almeida MA. A systematic review of etiological and risk factors associated with bruxism. J Orthod 2013; 40(2): Lavigne G, Montplaisir J. Bruxism: epidemiology,.diagnosis, pathophysiology, and pharmacology. In: Fricton JR, Dubner R. eds; Orofacial pain and temporomandibular disorders: advances in pain research and therapy, vol 21. New York: Raven Press, 1995: Kwak YT, Han IW, Lee PH, Yoon JK, Suk SH. Associated conditions and clinical significance of awake bruxism. Geriatr Gerontol Int 2009; 9(4): Watts MW, Tan EK, Jankovic J. Bruxism and cranialcervical dystonia: is there a relationship? Cranio 1999; 17(3): Watts MW, Tan EK, Jankovic J. Bruxism and cranialcervical dystonia: is there a relationship? Cranio 1999; 17(3): Micheli F, Fernandez Pardal M, Gatto M, Asconapé J, Giannaula R, et al. Bruxism secondary to chronic antidopaminergic drug exposure. Clin Neuropharmacol 1993; 16(4): Bayar GR, Tutuncu R, Acikel C. Psychopathological profile of patients with different forms of bruxism. Clin Oral Investig 2012; 16(1): Pingitore G, Chrobak V, Petrie J. The social and psychologic factors of bruxism. J Prosthet Dent 1991; 65(3): Manfredini D, Landi N, Fantoni F, Segù M, Bosco M. Anxiety symptoms in clinically diagnosed bruxers. J Oral Rehabil 2005; 32(8): Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008; 35(7): Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14(1): Yoshizawa S, Suganuma T, Takaba M, Ono Y, Sakai T, Yoshizawa A, et al. Phasic jaw motor episodes in healthy subjects with or without clinical signs and symptoms of sleep bruxism: a pilot study. Sleep Breath 2013; Jun 18. [Epub ahead of print] 31. Schames SE, Schames J, Schames M, Chagall-Gungur SS. Sleep bruxism, an autonomic self-regulating response by triggering the trigeminal cardiac reflex. J

11 Διαφορές ημερήσιου και νυχτερινού βρυγμού 209 Calif Dent Assoc 2012; 40(8): 670-1, Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am 2012; 56(2): Behr M, Hahnel S, Faltermeier A, Bürgers R, Kolbeck C, Handel G, et al. The two main theories on dental bruxism. Ann Anat 2012; 194(2): Tan EK, Chan LL, Chang HM. Severe bruxism following basal ganglia infarcts: insights into pathophysiology. J Neurol Sci 2004; 217(2): Lavigne GJ, Soucy JP, Lobbezoo F, Manzini C, Blanchet PJ, Montplaisir JY. Double-blind, crossover, placebo-controlled trial of bromocriptine in patients with sleep bruxism. Clin Neuropharmacol 2001; 24(3): Lobbezoo F, Soucy JP, Hartman NG, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Effects of the D2 receptor agonist bromocriptine on sleep bruxism: report of two singlepatient clinical trials. J Dent Res 1997; 76(9): Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY. The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: a controlled clinical trial. Mov Disord 1997; 12(1): Arrue A, Gómez FM, Giralt MT. Effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine 'Ecstasy'; on the jaw-opening reflex and on the alpha-adrenoceptors which regulate this reflex in the anesthetized rat. Eur J Oral Sci 2004; 112(2): Italiano D, Bramanti P, Militi D, Mondello S, Calabro RS. Ketotifen-induced nocturnal bruxism. Eur J Pediatr 2013; Aug 16. [Epub ahead of print] 40. Montaldo L, Montaldo P, Caredda E, D'Arco A. Association between exposure to secondhand smoke and sleep bruxism in children: a randomised control study. Tob Control 2012; 21(4): Lavigne GL, Lobbezoo F, Rompré PH, Nielsen TA, Montplaisir J. Cigarette smoking as a risk factor or an exacerbating factor for restless legs syndrome and sleep bruxism. Sleep 1997; 20(4): Rintakoski K, Ahlberg J, Hublin C, Lobbezoo F, Rose RJ, Murtomaa H, et al. Tobacco use and reported bruxism in young adults: a nationwide Finnish Twin Cohort Study. Nicotine Tob Res 2010; 12(6): Rintakoski K, Kaprio J. Legal psychoactive substances as risk factors for sleep-related bruxism: a nationwide finnish twin cohort study. Alcohol Alcohol 2013; 48(4): Hartmann E. Bruxism. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC. eds; Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1994; Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C. Risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest 2001; 119(1): Abe Y, Suganuma T, Ishii M, Yamamoto G, Gunji T, Clark GT, et al. Association of genetic, psychological and behavioral factors with sleep bruxism in a Japanese population. J Sleep Res 2012; 21(3): Rintakoski K, Hublin C, Lobbezoo F, Rose RJ, Kaprio J. Genetic factors account for half of the phenotypic variance in liability to sleep-related bruxism in young adults: a nationwide Finnish twin cohort study. Twin Res Hum Genet 2012; 15(6): Sjöholm TT, Lowe AA, Miyamoto K, Fleetham JA, Ryan CF. Sleep bruxism in patients with sleep-disordered breathing. Arch Oral Biol 2000; 45(10): Fujisawa M, Kanemura K, Tanabe N, Gohdo Y, Watanabe A, Iizuka T, et al. Determination of daytime clenching events in subjects with and without selfreported clenching. J Oral Rehabil 2013; Aug 1. [Epub ahead of print] 50. Minakuchi H, Sakaguchi C, Hara ES, Maekawa K, Matsuka Y, Clark GT, et al. Multiple sleep bruxism data collected using a self-contained EMG detector/analyzer system in asymptomatic healthy subjects. Sleep Breath 2012; 16(4): Shochat T, Gavish A, Arons E, Hadas N, Molotsky A, Lavie P, et al. Validation of the BiteStrip screener for sleep bruxism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104(3): e Mainieri VC, Saueressig AC, Pattussi MP, Fagondes SC, Grossi ML. Validation of the Bitestrip versus polysomnography in the diagnosis of patients with a clinical history of sleep bruxism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 113(5): Chate RA. Summary of: Use of the Grindcare device in the management of nocturnal bruxism: a pilot study. Br Dent J 2013; 215(1): Giraki M, Schneider C, Schäfer R, Singh P, Franz M, Raab WH, et al. Correlation between stress, stresscoping and current sleep bruxism. Head Face Med 2010; 6: Watanabe T, Ichikawa K, Clark GT. Bruxism levels and daily behaviors: 3 weeks of measurement and correlation. J Orofac Pain 2003; 17(1): Καρακουλάκη Σ. Διερεύνηση της έκφρασης βιοδεικτών σχετιζόμενων με το στρες στο σάλιο ασθενών με βρυγμό. Διπλωματική Διατριβή. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης: Θεσσαλονίκη; 2012: Abe S, Gagnon JF, Montplaisir JY, Postuma RB, Rompré PH, Huynh NT, et al. Sleep bruxism and oromandibular myoclonus in rapid eye movement sleep behavior disorder: a preliminary report. Sleep Med 2013; Aug 14. [Epub ahead of print] 58. Wong D, Dzemidzic M, Talavage TM, Romito LM, Byrd KE. Motor control of jaw movements: An fmri study of parafunctional clench and grind behavior. Brain Res 2011; 1383: Iida T, Kato M, Komiyama O, Suzuki H, Asano T, Kuroki T, Kaneda T, Svensson P, Kawara M. Comparison of cerebral activity during teeth clenching and fist clenching: a functional magnetic resonance imaging study. Eur J Oral Sci 2010; 118(6): Piquero K, Sakurai K. A clinical diagnosis of diurnal nonsleep; bruxism in denture wearers. J Oral Rehabil 2000; 27(6): Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Cook Y, Paesani D, Galante J. Nocturnal bruxing events in healthy geriatric subjects. J Oral Rehabil 1990; 17(5):

12 210 Σαμίου και συν 62. Raphael KG, Sirois DA, Janal MN, Wigren PE, Dubrovsky B, Nemelivsky LV, et al. Sleep bruxism and myofacial temporomandibular disorders: a laboratory based polysomnogrfic investigation. J Am Dent Assoc 2012; 143(11): Camparis CM, Siqueira JT. Sleep bruxism: clinical aspects and characteristics in patients with and without orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101(2): McAuliffe P. Types of bruxism. J Ir Dent Assoc 2012; 58(3): Τορτοπίδης Δ, Τουρναβίτης Α, Παπά Π, Κοΐδης Π. Βρυγμός: σύγχρονη διάγνωση και αντιμετώπιση σε ασθενείς με φυσικά δόντια και οδοντικά εμφυτεύματα. ΣΤΟΜΑ 2011; 39(1): Pierce CJ, Gale EN. A comparison of different treatments for nocturnal bruxism. J Dent Res 1988; 67(3): Saletu A, Parapatics S, Anderer P, Matejka M, Saletu B. Controlled clinical, polysomnographic and psychometric studies on differences between sleep bruxers and controls and acute effects of clonazepam as compared with placebo. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 260(2): Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeije M. Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil 2008; 35(7): Bostwick JM, Jaffee MS. Buspirone as an antidote to SSRI-induced bruxism in 4 cases. J Clin Psychiatry 1999; 60(12): Long H, Liao Z, Wang Y, Liao L, Lai W. Efficacy of botulinum toxins on bruxism: an evidence-based review. Int Dent J 2012; 62(1): Van der Zaag J, Lobbezoo F, Van der Avoort PG, Wicks DJ, Hamburger HL, Naeije M. Effects of pergolide on severe sleep bruxism in a patient experiencing oral implant failure. J Oral Rehabil 2007; 34(5): Carra MC, Macaluso GM, Rompré PH, Huynh N, Parrino L, Terzano MG, et al. Clonidine has a paradoxical effect on cyclic arousal and sleep bruxism during NREM sleep. Sleep 2010; 33(12): Huynh N, Lavigne GJ, Lanfranchi PA, Montplaisir JY, de Champlain J. The effect of 2 sympatholytic medications - propranolol and clonidine - on sleep bruxism: experimental randomized controlled studies. Sleep 2006; 29(3): Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Emodi-Perlman A, Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. J Orofac Pain 2003; 17(2): Wang LF, Long H, Deng M, Xu H, Fang J, Fan Y, et al. Biofeedback treatment for sleep bruxism: a systematic review. Sleep Breath 2013; Jun 12. [Epub ahead of print] 76. Nissani M. Can taste aversion prevent bruxism? Appl Psychophysiol Biofeedback 2000; 25(1): Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Self-reported bruxism and temporomandibular disorders: findings from two specialised centres. J Oral Rehabil 2012; 39(5): Dawson A, Raphael KG, Glaros A, Axelsson S, Arima T, Ernberg M, et al. Development of a quality-assessment tool for experimental bruxism studies: reliability and validity. J Orofac Pain 2013; 27(2):