Θεραπευτικό πρωτόκολλο του ΣΕΛ

Transcript

1 Μάθημα: Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Θεραπευτικό πρωτόκολλο του ΣΕΛ Αντώνης Φανουριάκης Κλινικ Ρευματολογίας, Κλινικς Ανοσολογίας και Αλλεργίας ΠΑΓΝΗ Μονάδα Ρευματολογίας και Κλινικς Ανοσολογίας Δ Παν/κη Παθολογικ Κλινικ Π. Γ. Ν. «Αττικόν» Θεσσαλονίκη, 12/12/2015

2 Conflict of interest Καμία σύγκρουση συμφερόντων

3 Γιατί χρειάζεται θεραπευτικό πρωτόκολλο για τον ΣΕΛ; Πολυσυστηματικό νόσημα με μεγάλη ετερογένεια κλινικών εκδηλώσεων Ανάγκη τυποποίησης της θεραπευτικς αντιμετώπισης των ασθενών Ποικίλη εμπειρία σε ασθενείς με ΣΕΛ μεταξύ ρευματολόγων Αντιμετώπιση ανάλογα με τη βαρύτητα των εκδηλώσεων (κατηγοριοποίηση σοβαρότητας) Χρση βιολογικών φαρμάκων υψηλού κόστους (belimumab) Καθιέρωση ηλεκτρονικς συνταγογράφησης Η αφορμ, όχι η αιτία

4 Πού στηρίχτηκε η δημιουργία του θεραπευτικού πρωτοκόλλου; Μεθοδολογία Bertsias G, et al. Ann Rheum Dis. 2008; 67: Hahn ΒΗ, et all. Arthritis Care Res. 2012; 64: Συστηματικ ανασκόπηση της πιο πρόσφατης βιβλιογραφίας Bertsias G, et al. Ann Rheum Dis. 2012; 71:

5 Αντικειμενικ και υποκειμενικ αξιολόγηση της σοβαρότητας πριν την απόφαση θεραπείας SLEDAI-2Κ PGA

6 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων

7 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Νεφρίτιδα ΣΕΛ Ήπιος Τάξη Ι-ΙΙ Ήπια Μέτριος Τάξη ΙΙΙ-IV Μετρίως σοβαρ Σοβαρός Πολύ σοβαρ Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων Tάξη V Ήπια Σοβαρ

8 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος 1. Eξωνεφρικός ΣΕΛ Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων

9 Η ταξινόμηση της βαρύτητας των κλινικών εκδηλώσεων έγινε με βάση το δείκτη ενεργότητας BILAG-2004 Only record items due to SLE Disease Activity & assessment refers to manifestations occurring in the last 4 weeks (compared with the previous 4 weeks). TO BE USED WITH THE GLOSSARY Scoring: ND Not Done 1 Improving 2 Same 3 Worse 4 New Yes/No OR Value (where indicated) indicate if not due to SLE activity (default is 0 = not present) CONSTITUTIONAL 1. Pyrexia - documented > 37.5ºC ( ) 2. Weight loss - unintentional > 5% ( ) 3. Lymphadenopathy/splenomegaly ( ) 4. Anorexia ( ) MUCOCUTANEOUS 5. Skin eruption - severe ( ) 6. Skin eruption - mild ( ) 7. Angio-oedema - severe ( ) 8. Angio-oedema - mild ( ) 9. Mucosal ulceration - severe ( ) 10. Mucosal ulceration - mild ( ) 11. Panniculitis/Bullous lupus - severe ( ) 12. Panniculitis/Bullous lupus - mild ( ) 13. Major cutaneous vasculitis/thrombosis ( ) 14. Digital infarcts or nodular vasculitis ( ) 15. Alopecia - severe ( ) 16. Alopecia - mild ( ) 17. Peri-ungual erythema/chilblains ( ) 18. Splinter haemorrhages ( ) NEUROPSYCHIATRIC 19. Aseptic meningitis ( ) 20. Cerebral vasculitis ( ) 21. Demyelinating syndrome ( ) 22. Myelopathy ( ) 23. Acute confusional state ( ) 24. Psychosis ( ) 25. Acute inflammatory demyelinating ( ) polyradiculoneuropathy 26. Mononeuropathy (single/multiplex) ( ) 27. Cranial neuropathy ( ) 28. Plexopathy ( ) 29. Polyneuropathy ( ) 30. Seizure disorder ( ) 31. Status epilepticus ( ) 32. Cerebrovascular disease (not due to vasculitis)( ) 33. Cognitive dysfunction ( ) 34. Movement disorder ( ) 35. Autonomic disorder ( ) 36. Cerebellar ataxia (isolated) ( ) 37. Lupus headache - severe unremitting ( ) 38. Headache from IC hypertension ( ) MUSCULOSKELETAL 39. Definite myositis (Bohan & Peter) ( ) 40. Myositis with incomplete criteria ( ) 41. Arthritis(severe) ( ) 42. Arthritis(moderate)/Tendonitis/Tenosynovitis ( ) 43. Arthritis(mild)/Arthralgia/Myalgia ( ) Weight (kg): African ancestry: Yes/No Serum urea (mmol/l): Serum albumin (g/l): CARDIORESPIRATORY 44. Myocarditis - mild ( ) 45. Myocarditis/Endocarditis Cardiac failure ( ) 46. Arrhythmia ( ) 47. New valvular dysfunction ( ) 48. Serositis (pleuro-pericardial pain) - mild ( ) 49. Cardiac tamponade ( ) 50. Pleural effusion with dyspnoea ( ) 51. Pulmonary haemorrhage/vasculitis ( ) 52. Interstitial alveolitis/pneumonitis ( ) 53. Shrinking lung syndrome ( ) 54. Aortitis ( ) 55. Coronary vasculitis ( ) GASTROINTESTINAL 56. Lupus peritonitis ( ) 57. Abdominal serositis or ascites ( ) 58. Lupus enteritis/colitis ( ) 59. Malabsorption ( ) 60. Protein losing enteropathy ( ) 61. Intestinal pseudo-obstruction ( ) 62. Lupus hepatitis ( ) 63. Acute lupus cholecystitis ( ) 64. Acute lupus pancreatitis ( ) OPHTHALMIC 65. Orbital inflammation/myositis/proptosis ( ) 66. Keratitis - severe ( ) 67. Keratitis - mild ( ) 68. Anterior uveitis ( ) 69. Posterior uveitis/retinal vasculitis - severe ( ) 70. Posterior uveitis/retinal vasculitis - mild ( ) 71. Episcleritis ( ) 72. Scleritis - severe ( ) 73. Scleritis - mild ( ) 74. Retinal/choroidal vaso-occlusive disease ( ) 75. Isolated cotton-wool spots (cytoid bodies) ( ) 76. Optic neuritis ( ) 77. Anterior ischaemic optic neuropathy ( ) RENAL 78. Systolic blood pressure (mm Hg) value ( ) 79. Diastolic blood pressure (mm Hg) value ( ) 80. Accelerated hypertension Yes/No ( ) 81. Urine dipstick protein (=1, =2, =3) ( ) 82. Urine albumin-creatinine ratio mg/mmol ( ) 83. Urine protein-creatinine ratio mg/mmol ( ) hour urine protein (g) value ( ) 85. Nephrotic syndrome Yes/No ( ) 86. Creatinine (plasma/serum) mol/l ( ) 87. GFR (calculated) ml/min/1.73 m 2 ( ) 88. Active urinary sediment Yes/No ( ) 89. Active nephritis Yes/No ( ) HAEMATOLOGY 90. Haemoglobin (g/dl) value ( ) 91. Total white cell count (x 10 9 /l) value ( ) 92. Neutrophils (x 10 9 /l) value ( ) 93. Lymphocytes (x 10 9 /l) value ( ) 94. Platelets (x 10 9 /l) value ( ) 95. TTP ( ) 96. Evidence of active haemolysis Yes/No ( ) 97. Coombs test positive (isolated) Yes/No ( ) 9 οργανικά συστματα Αρχ physician s intention to treat Η βαρύτητα μιας κλινικς εκδλωσης ορίζεται από τη θεραπεία που απαίτησε Κατηγορίες ενεργότητας A = Ανοσοτροποποιητικό pred >20mg/d B = HCQ pred <20mg/d C = Ήπια σταθερ νόσος (συμπτωματικ Τx) D = Ανενεργός στην παρούσα εξέταση E = Ποτέ ενεργός Εξάρσεις Σοβαρ έξαρση: A score λόγω νέας επιδεινούμενης εκδλωσης Μέτρια έξαρση: 2B scores λόγω νέας επιδεινούμενης εκδλωσης Ήπια έξαρση: 1B >3C scores λόγω νέας επιδεινούμενης εκδλωσης

10 Ταξινόμηση βαρύτητας εκδηλώσεων Ο ργανο/συ στημα (κατα BILAG) Η πια νο σος Με τρια σοβαρη νο σος Σοβαρη νο σος Γενικο /συστηματ ικο Δεκατικη πυρετικη κι νηση, η πια κακουχι α Πυρετο ς >38 C, απω λεια σωματικου βα ρους Βλεννογονοδερματικο Η πια δερματικα εξανθη ματα ( 9% επιφα νειας δε ρματος) Εντοπισμε να ε λκη στοματικου /ρινικου βλεννογο νου Δερματικο ς λυ κος με ε κταση 9-18% ΕΣ, φυσαλιδω δες εξα νθημα 9% ΕΣ, Μετρι ως εκτεταμε νο αγγειοοι δημα λυ κου [χωρι ς προσβολη αεραγωγω ν] Μετρι ως εκτεταμε νη υποδερματι τιδα (<9% ΕΣ, χωρι ς προσβολη προσω που) Αγγειι τιδικο εξα νθημα 18% ΕΣ με η πια εξε λκωση η γα γγραινα Εκτεταμε να ε λκη στοματικου η ρινικου βλεννογο νου Με τρια/εκτεταμε νη τριχο πτωση Δερματικο ς λυ κος με ε κταση >18% ΕΣ, φυσαλιδω δες εξα νθημα σε >9% ΕΣ η /και προσβολη προσω που η /και που προκαλει εξε λκωση, Αγγειοοι δημα με προσβολη αεραγωγω ν (απειλητικο για τη ζωη ) Υποδερματι τιδα σε >9% ΕΣ η /και προσβολη προσω που η /και που προκαλει εξε λκωση Αγγειϊ τιδικο εξα νθημα σε >18% ΕΣ η /και που προκαλει εκτεταμε νη γα γγραινα/εξε λκωση Μυοσκελετικο Η πια αρθρι τιδα μικρω ν αρθρω σεων Φλεγμονω δης πολυαρθρι τιδα Μυοσι τιδα Μυοσι τιδα με ε κπτωση μυι κη ς ισχυ ος <4/5 η /και προσβολη αναπνευστικω ν μυω ν, η μυω ν αυχε να-κεφαλη ς, φα ρυγγα Καρδιοαναπνευστικο Εξιδρωματικη συλλογη (πλευριτικη, περικαρδιακη, ασκιτικη ) Φλεγμονω δης προσβολη του καρδιο-αναπνευστικου Σοβαρη εξιδρωματικη συλλογη (πλευριτικη συλλογη με υποξαιμι α, περικαρδιακη συλλογη με αιμοδυναμικη αστα θεια, μεγα λη ασκιτικη συλλογη ) Κυψελιδικη αιμορραγι α, πνευμονι τιδα, δια μεση πνευμονοπα θεια, πνευ μονας λυ κου, Μυοκαρδι τιδα, μη-λοιμω δης ενδοκαρδι τιδα, αορτι τιδα, αγγειϊ τιδα στεφανιαι ων αγγει ων

11 Ταξινόμηση βαρύτητας εκδηλώσεων Ο ργανο/συ στημα (κατα BILAG) Η πια νο σος Με τρια σοβαρη νο σος Σοβαρη νο σος Γαστρεντερικο Φλεγμονω δης προσβολη του γαστρεντερικου που δεν ταξινομει ται ως σοβαρη Σοβαρε ς γαστρεντερικε ς εκδηλω σεις (παγκρεατι τιδα,συ νδρομο δυσαπορρο φησης, εντεροπα θεια με απω λεια πρωτει νω ν) Μεσεντε ρια αγγειϊ τιδα Αιματολογικο Αυτοα νοση αιμολυτικη αναιμι α με αιμοσφαιρι νη >10 g/dl Λευκοπενι α 2500/μL, ουδετεροπενι α >1000/μL, λεμφοπενι α >1000/μL Αυτοα νοση θρομβοπενι α>50000/ μl Αυτοα νοση αιμολυτικη αναιμι α με Hb <8 g/dl Λευκοπενι α <1000/μl, ουδετεροπενι α <500/μl, λεμφοπενι α <500/μl, Θρομβοπενι α <20.000/μl, Θρομβωτικη θρομβοπενικη πορφυ ρα (ΤΤΡ) η ΤΤΡ-like Οφθαλμολογικο Εκδηλω σεις που δεν ταξινομου νται ως σοβαρε ς Φλεγμονω δης οπτικη νευρι τιδα Σοβαρη σκληρι τιδα Σοβαρη οπι σθια ραγοειδι τιδα Νευρολογικο Φλεγμονω δεις εκδηλω σεις (χωρι ς σοβαρο νευρολογικο ε λλειμμα): α σηπτη μηνιγγι τιδα, κρανιακη νευροπα θεια, χορει α/κινητικη διαταραχη, περιφερικη νευροπα θεια (μονο-/ πολυνευροπα θεια), επιληπτικη διαταραχη, α νοια, διαταραχη συναισθη ματος/κατα θλιψη Φλεγμονω δεις εκδηλω σεις: απομυελινωτικο συ νδρομο (μυελοπα θεια, οπτικη νευρι τιδα, MSlike), ψυχωσικη συνδρομη, χορει α/κινητικη διαταραχη, σοβαρη επιληπτικη διαταραχη, αγγειακη εγκεφαλικη νο σος, μει ζονα κατα θλιψη

12 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Ο ργανο/συ στημα (κατα BILAG) Γενικο /συστημ ατικο Βλεννογονοδερματικο Μυοσκελετικο Η πια νο σος Δεκατικη πυρετικη κι νηση, η πια κακουχι α Η πια δερματικα εξανθη ματα ( 9% επιφα νειας δε ρματος) Εντοπισμε να ε λκη στοματικου /ρινικου βλεννογο νου Η πια αρθρι τιδα μικρω ν αρθρω σεων Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων Υδροξυχλωροκίνη ± PO/ΙΜ Γλυκοκορτικοειδ Τοπικά γλυκοκορτικοειδ* * Προεξάρχουσα δερματικ προσβολ Τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης* Pimecrolimus Τacrolimus

13 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων Ο ργανο/συ στημα (κατα (κατα BILAG) Με τρια σοβαρη νο σος Φλεγμονω δης Πυρετο ς >38 προσβολη C, απω λεια του σωματικου Γενικο /συστηματικο Γαστρεντερικο γαστρεντερικου βα ρους που δεν ταξινομει ται ως σοβαρη Δερματικο ς λυ κος με ε κταση 9-18% ΕΣ, φυσαλιδω δες εξα νθημα 9% ΕΣ, Μετρι ως εκτεταμε νο αγγειοοι δημα λυ κου Αυτοα νοση αιμολυτικη αναιμι α με [χωρι ς προσβολη αεραγωγω ν] αιμοσφαιρι νη >10 g/dl Μετρι ως εκτεταμε νη υποδερματι τιδα Βλεννογονοδερματικο >1000/μL, λεμφοπενι α >1000/μL Αιματολογικο Λευκοπενι α 2500/μL, ουδετεροπενι α (<9% ΕΣ, χωρι ς προσβολη προσω που) Αγγειιτιδικο εξα νθημα 18% ΕΣ με η πια Αυτοα νοση θρομβοπενι α>50000/ μl εξε λκωση η γα γγραινα Εκτεταμε να ε λκη στοματικου η ρινικου βλεννογο νου Εκδηλω σεις Με τρια/εκτεταμε νη που δεν ταξινομου νται τριχο πτωση ως Οφθαλμολογικο σοβαρε ς Φλεγμονω δης πολυαρθρι τιδα Μυοσκελετικο Μυοσι τιδα Καρδιοαναπνευστικο Νευρολογικο Φλεγμονω δεις εκδηλω σεις (χωρι ς σοβαρο νευρολογικο ε λλειμμα): α σηπτη μηνιγγι τιδα, Εξιδρωματικη συλλογη (πλευριτικη, κρανιακη νευροπα θεια, χορει α/κινητικη διαταραχη, περικαρδιακη, περιφερικη ασκιτικη ) νευροπα θεια (μονο-/ πολυνευροπα θεια), Φλεγμονω δης επιληπτικη προσβολη διαταραχη, του α νοια, καρδιο-αναπνευστικου διαταραχη συναισθη ματος/κατα θλιψη

14 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων IV γλυκοκορτικοειδ Συνεκτίμηση κινδύνου μεταβολικών επιπλοκών και λοιμώξεων Υδροξυχλωροκίνη PO Γλυκοκορτικοειδ IV Γλυκοκορτικοειδ 1 η επιλογ Μεθοτρεξάτη Αζαθειοπρίνη 2 η επιλογ Λεφλουνομίδη Κυκλοσπορίνη

15 MTX Δερματικές εκδηλώσεις Ορογονίτιδα Αρθρίτιδα Steroid-sparing LEF Αρθρίτιδα AZA Ορογονίτιδα Αιματολογικές εκδηλώσεις Καρδιοαναπνευστικές εκδηλώσεις Δερματικές εκδηλώσεις Γ/E εκδηλώσεις Ν/Ψ εκδηλώσεις Steroid-sparing CsA Αρθρίτιδα Αιματολογικές εκδηλώσεις Δερματικές εκδηλώσεις Steroid-sparing Υδροξυχλωροκίνη PO Γλυκοκορτικοειδ IV Γλυκοκορτικοειδ 1 η επιλογ Μεθοτρεξάτη Αζαθειοπρίνη 2 η επιλογ Λεφλουνομίδη Κυκλοσπορίνη

16 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων Ο ργανο/συ στημα (κατα BILAG) Γενικο /συστηματικ ο Γαστρεντερικο Βλεννογονοδερματικο Αιματολογικο Μυοσκελετικο Οφθαλμολογικο Καρδιοαναπνευστικο Νευρολογικο Σοβαρη νο σος Σοβαρε ς γαστρεντερικε ς εκδηλω σεις (παγκρεατι τιδα,συ νδρομο δυσαπορρο φησης, εντεροπα θεια με απω λεια πρωτει νω ν) Μεσεντε ρια Δερματικο ς αγγειϊ τιδα λυ κος με ε κταση >18% ΕΣ, φυσαλιδω δες εξα νθημα σε >9% ΕΣ η /και προσβολη προσω που η /και που προκαλει εξε λκωση, Αυτοα νοση αιμολυτικη αναιμι α με Hb <8 g/dl Λευκοπενι α Αγγειοοι δημα <1000/μl, με προσβολη ουδετεροπενι α αεραγωγω ν <500/μl, λεμφοπενι α (απειλητικο για <500/μl, τη ζωη ) Θρομβοπενι α Υποδερματι τιδα <20.000/μl, σε >9% ΕΣ η /και προσβολη προσω που Θρομβωτικη η /και θρομβοπενικη που προκαλει πορφυ ρα εξε λκωση (ΤΤΡ) η ΤΤΡ-like Αγγειϊ τιδικο εξα νθημα σε >18% ΕΣ η /και που προκαλει εκτεταμε νη γα γγραινα/εξε λκωση Μυοσι τιδα Φλεγμονω δης με ε κπτωση οπτικη νευρι τιδα μυι κη ς ισχυ ος <4/5 η /και Σοβαρη προσβολη σκληρι τιδα αναπνευστικω ν μυω ν, η μυω ν αυχε να-κεφαλη ς, Σοβαρη οπι σθια φα ρυγγα ραγοειδι τιδα Σοβαρη εξιδρωματικη συλλογη (πλευριτικη συλλογη με υποξαιμι α, περικαρδιακη συλλογη Φλεγμονω δεις με αιμοδυναμικη εκδηλω σεις: αστα θεια, μεγα λη απομυελινωτικο ασκιτικη συ νδρομο συλλογη ) (μυελοπα θεια, οπτικη νευρι τιδα, MS-like), Κυψελιδικη ψυχωσικη αιμορραγι α, συνδρομη, πνευμονι τιδα, χορει α/κινητικη διαταραχη, δια μεση πνευμονοπα θεια, σοβαρη επιληπτικη πνευ μονας διαταραχη, λυ κου, αγγειακη Μυοκαρδι τιδα, εγκεφαλικη μη-λοιμω δης νο σος, μει ζονα ενδοκαρδι τιδα, κατα θλιψη αορτι τιδα, αγγειϊ τιδα στεφανιαι ων αγγει ων

17 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτροπιάζων Υδροξυχλωροκίνη PO Γλυκοκορτικοειδ IV Γλυκοκορτικοειδ 1 η επιλογ Κυκλοφωσφαμίδη Αζαθειοπρίνη 2 η επιλογ Mycophenolate mofetil Συμπληρωματικές θεραπείες IVIG Πλασμαφαίρεση

18 CYC Ορογονίτιδα Δερματικές εκδηλώσεις (αγγειίτιδα) Αιματολογικές εκδηλώσεις Καρδιοαναπνευστικές εκδηλώσεις Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις Γ/Ε εκδηλώσεις MMF Δερματικές εκδηλώσεις (αγγειίτιδα) Αιματολογικές εκδηλώσεις Καρδιοαναπνευστικές εκδηλώσεις Μυοσκελετικές εκδηλώσεις (μυοσίτιδα) IVIG ITP ± AIHA PLEX TTP-like Κυψελιδικ αιμορραγία CAPS Εξειδικευμένα κέντρα Συμπληρωματικές θεραπείες IVIG Πλασμαφαίρεση Υδροξυχλωροκίνη PO Γλυκοκορτικοειδ IV Γλυκοκορτικοειδ 1 η επιλογ Κυκλοφωσφαμίδη Αζαθειοπρίνη 2 η επιλογ Mycophenolate mofetil

19 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτ ροπιάζων Ήπιες εκδηλώσεις Αγωγ ως επί μετρίως σοβαρς νόσου Μετρίως σοβαρές εκδηλώσεις Υδροξυχλωροκίνη PO Γλυκοκορτικοειδ IV Γλυκοκορτικοειδ Mycophenolate mofetil Κυκλοσπορίνη Belimumab Σοβαρές εκδηλώσεις IV Γλυκοκορτικοειδ Κυκλοφωσφαμίδη Rituximab * Θαλιδομίδη σε σοβαρό, ανθεκτικό δερματικό ΣΕΛ

20 Belimumab Πότε και για ποιους ασθενείς; Belimumab Όχι σε νεφρίτιδα σοβαρό νευροψυχιατρικό ΣΕΛ Συνύπαρξη κλινικς και ορολογικς ενεργότητας (αυξημένοι τίτλοι anti-dsdna, χαμηλοί τίτλοι C3/ C4) Δείκτης ενεργότητας ΣΕΛ SLEDAI-2Κ 8 Ανάγκη λψης στεροειδών σε δόση ισοδύναμο Pz 7.5 mg/ ημέρα, παρά τη μέγιστη συμβατικ θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων HCQ, DMARDs), επί αντενδείξεων/τοξικότητας στη συμβατικ θεραπεία

21 Εξωνεφρικός ΣΕΛ Ήπιος Μέτριος Υδροξυχλωροκίνη CYC Σοβαρός Ανθεκτικός/Υποτ ροπιάζων Σε ανθεκτικ/υποτροπιάζουσα νόσο με σοβαρές εκδηλώσεις, η IV κυκλοφωφαμίδη προτιμάται έναντι άλλων ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, εφόσον δεν έχει δη χρησιμοποιηθεί RTX Δερματικές εκδηλώσεις ( αγγειίτιδα) Αιματολογικές εκδηλώσεις Δερματολογικές εκδηλώσεις Ν/Ψ εκδηλώσεις Σοβαρές εκδηλώσεις IV Γλυκοκορτικοειδ Κυκλοφωσφαμίδη Rituximab

22 Θεραπευτικός αλγόριθμος για την αντιμετώπιση του ΣΕΛ χωρίς προεξάρχουσα νεφρικ προσβολ (εξωνεφρικός ΣΕΛ) Φανουριάκης Α, Μπούμπας Δ, Μπερτσιάς Γ. MJRheum - Ελληνικη Ρευματολογία 2015; 1(1): 41-55

23 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Ήπια 2. Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη ΙΙΙ-IV Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Tάξη V Ήπια Σοβαρ

24 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Υδροξυχλωροκίνη /και Αναστολείς άξονα ΡΑΑ AZA Είτε άμεσα ως steroid-sparing αν Upr >1.0 g/ημέρα παρά το συνδυασμό των παραπάνω με βάση τα ΠΑΘ/ΑΝ ευρματα εξωνεφρικ ενεργότητα ΣΕΛ Πρεδνιζολόνη /και Αζαθειοπρίνη

25 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Ήπια Τάξη ΙΙΙ-IV Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Πρεδνιζολόνη /και IV Μεθυλπρεδνιζολόνη Όλα τα παρακάτω: ΑΠ < 160/90 mmηg Upr < 3.0 g/24h Αλβουμίνη ορού > 3.5 mg/dl Αζαθειοπρίνη Mycophenolate mofetil Φυσιολογικ SCr Χαμηλ-Μέτρια ιστολογικ ενεργότητα (AI <10) Ήπια ιστολογικ χρονιότητα (CI <2)

26 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Τάξη ΙΙΙ-IV Ήπια Μετρίως σοβαρ Αγωγ εφόδου Πρεδνιζολόνη /και IV Μεθυλπρεδνιζολόνη Πολύ σοβαρ Ένα από τα παρακάτω: ΑΠ > 160/90 mmηg Upr > 3.0 g/24h Αλβουμίνη ορού < 3.5 mg/dl Μειωμένο GFR Σημαντικ ιστολογικ ενεργότητα (ΑΙ 10) Ενδείξεις ιστολογικς χρονιότητας (CI 2) Mycophenolate mofetil IV Κυκλοφωσφαμίδη Αγωγ συντρησης Αζαθειοπρίνη Mycophenolate mofetil

27 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Ήπια Τάξη ΙΙΙ-IV Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ AZA Προτιμάται μετά από αγωγ εφόδου με CYC, ιδίως σε γυναίκες αναπαραγωγικς ηλικίας MMF Προτιμάται μετά από αγωγ εφόδου με MMF Αγωγ συντρησης Αζαθειοπρίνη Mycophenolate mofetil

28 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Τάξη ΙΙΙ-IV Ήπια Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Αγωγ εφόδου Πρεδνιζολόνη /και IV Μεθυλπρεδνιζολόνη 1 η επιλογ 2 η επιλογ IV Κυκλοφωσφαμίδη Mycophenolate mofetil PO Κυκλοφωσφαμίδη Ένα από τα παρακάτω: Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Αρνητικοί προγνωστικοί ιστολογικοί δείκτες Παρουσία μηνοειδών σχηματισμών Ινιδοειδς νέκρωση Αγωγ συντρησης 1 η επιλογ Mycophenolate mofetil 2 η επιλογ Αζαθειοπρίνη IV Κυκλοφωσφαμίδη

29 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Ήπια Τάξη ΙΙΙ-IV Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ CYC Συνεκτίμηση του κινδύνου τοξικότητας (ιδίως από τις γονάδες) από την αθροιστικ δόση της CYC Αγωγ συντρησης 1η επιλογ Mycophenolate mofetil 2 η επιλογ Αζαθειοπρίνη IV Κυκλοφωσφαμίδη

30 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Τάξη ΙΙΙ-IV Tάξη V Ήπια Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Ήπια Σοβαρ Αναστολείς άξονα ΡΑΑ Πρεδνιζολόνη UPr>1.0 g/ημέρα παρά τη χοργηση αναστολέων άξονα ΡΑΑ /και αδυναμία μείωσης/διακοπς των στεροειδών /και εξωνεφρικ ενεργότητα ΣΕΛ Όλα τα παρακάτω: Upr < 3 gr/24h Αλβουμίνη ορού > 3.5 mg/dl Φυσιολογικ SCr Αζαθειοπρίνη Mycophenolate mofetil Κυκλοσπορίνη Tacrolimus

31 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Τάξη Ι-ΙΙ Τάξη ΙΙΙ-IV Tάξη V Ήπια Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Ήπια Σοβαρ Αναστολείς άξονα ΡΑΑ Αγωγ εφόδου Πρεδνιζολόνη /και IV Μεθυλπρεδνιζολόνη IV Κυκλοφωσφαμίδη Mycophenolate mofetil Αγωγ συντρησης 1 η επιλογ Mycophenolate mofetil Αζαθειοπρίνη Upr 3 gr/24h ± Αλβουμίνη ορού > 3.5 mg/dl ± Μειωμένο GFR 2 η επιλογ Κυκλοσπορίνη Tacrolimus

32 Νεφρίτιδα ΣΕΛ Νεφρίτιδα ΙΙΙ/ΙV V Τάξη Ι-ΙΙ Τάξη ΙΙΙ-IV Tάξη V Ήπια Μετρίως σοβαρ Πολύ σοβαρ Ήπια Σοβαρ Η νεφρίτιδα με μεικτά ιστολογικά χαρακτηριστικά υπερπλαστικς και μεμβρανώδους (τάξη ISN/RPS III/IV V) πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως η υπερπλαστικ νεφρίτιδα (ΙΙΙ/ΙV), λόγω της δυνητικά κακς πρόγνωσης. Upr 3 gr/24h ± Αλβουμίνη ορού > 3.5 mg/dl ± Μειωμένο GFR

33 Ανθεκτικ νεφρίτιδα ΣΕΛ Ορισμός Ένα από τα παρακάτω: Απουσία οποιασδποτε βελτίωσης στην Upr 3-4 μνες μετά την έναρξη αγωγς Aπουσία μερικς νεφρικς ανταπόκρισης μετά τους 12 μνες από την έναρξη αγωγς Απουσία πλρους νεφρικς ανταπόκρισης 24 μνες μετά την έναρξη αγωγς Θεραπευτικές επιλογές 1. Τιτλοποίηση σε μέγιστη ανεκτ δόση του ανοσοκατασταλτικού παράγοντα 2. Επιλογ άλλου παράγοντα (από MMF σε CYC αντίστροφα) 3. Προσθκη RTX (μονοθεραπεία μαζί με ανοσοκατασταλτικό παράγοντα) 4. Προσθκη αναστολέα καλσινευρίνης (CsA, tacrolimus) (μονοθεραπεία μαζί με MMF

34 Ενδείξεις επανάληψης νεφρικς βιοψίας Επιδείνωση νεφρικς λειτουργίας /και ανεπαρκς νεφρικ ανταπόκριση σε ανοσοκατασταλτικ βιολογικ θεραπεία Αποτυχία μείωσης της Upr <50% της αρχικς τιμς Εμμένουσα Upr μετά 1-2 έτη αγωγ Επιδείνωση του GFR Σοβαρ υποτροπ νεφρίτιδας (ιδίως νεφριτιδικού τύπου, δηλαδ με ενεργό ίζημα ούρων, επιδείνωση GFR με/χωρίς υπέρταση). Ερωτματα: 1) Υπάρχει υποψία μετάπτωσης από μία τάξη σε άλλη (πχ. από τάξη V σε τάξη III/IV); 2) Υπάρχει υποψία ύπαρξης χρονίων μη αναστρέψιμων αλλοιώσεων (ένδειξη σταδιακς απόσυρσης της ανοσοκατασταλτικς αγωγς)

35 Γενικές αρχές θεραπείας της νεφρίτιδας του ΣΕΛ Υδροξυχλωροκίνη Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ Έλεγχος καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου Αντιμετώπιση επιπλοκών XNN Οστεοπροστασία Αντιπηκτικ αγωγ Έλεγχος του κινδύνου λοιμώξεων & εμβολιασμοί Ανοσοκατασταλτικ αγωγ Σε όλους τους ασθενείς με ΣΕΛ, εφόσον δε συντρέχουν αντενδείξεις ανεπιθύμητες ενέργειες Αντιπρωτει νουρικ δράση /και ρύθμιση της ΑΠ σε επίπεδα <130/80 mmηg ΑΥ, ΣΔ, Δυσλιπιδαιμία, Κάπνισμα Χοργηση Ca-βιταμίνης D και διφωσφονικών (αντε νδειξη σε GFR <30 ml/min/1.73m 2 ) APS, σοβαρό νεφρωσικό σύνδρομο με υπαλβουμιναιμία <2.5 mg/dl συνύπαρξη άλλων θρομβοφιλικών παραγόντων Influenza virus, Streptococcus pneumoniae Mόνο επι παρουσι ας ενεργω ν φλεγμονωδω ν αλλοιω σεων στη διαγνωστικ βιοψία νεφρού

36 Θεραπευτικός αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της νεφρίτιδας του ΣΕΛ Φανουριάκης Α, Μπούμπας Δ, Μπερτσιάς Γ. MJRheum - Ελληνικη Ρευματολογία 2015; 1(1): 41-55

37 Συμπεράσματα Τυποποίηση της θεραπείας ενός ετερογενούς νοσματος Πριν θεραπεύσουμε, πρέπει να μετρσουμε/ποσοτικοποισουμε την ενεργότητα του ΣΕΛ Η βαρύτητα της προσβολς ενός οργάνου/συστματος (πια/μέτρια/σοβαρ) καθορίζει τη θεραπεία Το belimumab προτιμάται σε ανθεκτικό, μέτρια σοβαρό ΣΕΛ, ενώ το RTX σε ανθεκτικό, σοβαρό ΣΕΛ To MMF μπορεί να προτιμηθεί ένατι της CYC σε νεφρίτιδα ΣΕΛ ο ρόλος της τελευταίας σε πολύ σοβαρές μορφές παραμένει κομβικός