Παρακολούθηση του ΣΕΛ στη καθημερινή κλινική πράξη: χρονιότητας

Transcript

1 Παρακολούθηση του ΣΕΛ στη καθημερινή κλινική πράξη: Συστηματοποίηση, απλοποίηση και δείκτες ενεργότητας χρονιότητας Αντώνης Φανουριάκης Κλινική Ρευματολογίας, Κλινικής Ανοσολογίας και Αλλεργίας ΠΑΓΝΗ Αθήνα, 25/09/2015

2 Περίγραμμα ομιλίας Γιατί χρειάζεται να παρακολουθούμε αντικειμενικά την κλινική πορεία των ασθενών με ΣΕΛ; Κύριοι δείκτες ενεργότητας Μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα Ορισμός και καταγραφή εξάρσεων (flares) Ο δείκτης βλάβης SLICC damage index (SDI) Η ιδέα της «θεραπείας προς το στόχο»( treat to target ) στο ΣΕΛ και ο ρόλος των δεικτών ενεργότητας και βλαβης

4 Προκλήσεις στην εκτίμηση και παρακολούθηση ασθενών με ΣΕΛ Ετερογένεια εκδηλώσεων, προσβολή πολλαπλών οργάνων, άρα πολλαπλές λέ εστίες ενεργότητας Ποκίλος βαθμός σοβαρότητας (πχ. ήπια αρθρίτιδα, σοβαρές κυτταροπενίες) Κλινική και ορολογική ενεργότητα Πολύ συχνά μη ειδκά συμπτώματα (πόνος, κόπωση) Skin Kidney

5 Επιθυμητή η αντικειμενική κλινική εκτίμηση στον ΣΕΛ Σύνθετος φαινότυπος, ποικίλη κλινική πορεία, συσσώρευση νοσηρότητας με το χρόνο Η εντύπωση του ιατρού ειναι πολύτιμη, αλλά επηρεάζεται από προσωπική εμπειρία/εκπαίδευση διαφορετικές απόψεις για τη σχετική σημασία κλινικών εκδηλώσεων Καθοδήγηση θεραπευτικών αποφάσεων Θετικός αντίκτυπος στην επικοινωνία ιατρού ασθενούς καλύτερη συμμόρφωση

7 Δείκτες ενεργότητας στο ΣΕΛ

8 Κύριοι δείκτες ενεργότητας νόσου στο ΣΕΛ SLEDAI: SLE Disease Activity Index (έκδοση SELENA SLEDAI ή SLEDAI 2K) BILAG: British ts Isles seslupus Assessment e Group (έκδοση BILAG 2004) SLAM: Systemic Lupus Activity Measure (έκδοση SLAM R) ECLAM: European Consensus Lupus Activity Measurement Romero Diaz J, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) ; 63

9 SLE Disease Activity Index (SLEDAI) Κατοχυρωμένος, ευρέως χρησιμοποιούμενος δείκτης ενεργότητας 24 κλινικές εκδηλώσεις ΣΕΛ o Παρούσες τις προηγούμενες 28 μέρες o Βαθμονόμηση ανάλογα με τη βαρύτητα: 1 ως 8 βαθμούς Κατηγορίες ενεργότητας ΣΕΛ: o Ύφεση (SLEDAI=0) o Ήπια ενεργότητα (SLEDAI=1 5) o Μέτρια ενεργότητα (SLEDAI=6 10) o Υψηλή ενεργότητα (SLEDAI=11 19) o Πολύ υψηλή ενεργότητα (SLEDAI>20) Κλινικά σημαντικές μεταβολές o Αύξηση >3 = Έξαρση o Μείωση > 3 = Βελτίωση o Αλλαγή ±3 = Εμμένουσα ενεργότητα Απλός στη χρήση, δε χρειάζεται ειδκή εκπαίδευση

10 SELENA SLEDAI: SLEDAI: Προσοχή! Οι εκδηλώσεις βαθμολογούνται ΜΟΝΟ όταν αποδίδονται στο ΣΕΛ o Τριχόπτωση ΣΕΛ ή φάρμακα; o Πλευρίτιδα ΣΕΛ ή λοίμωξη; o Λευκοπενία ΣΕΛ ή μυελοτοξικότητα;

11 SELENA SLEDAI: SLEDAI: Προσοχή! Οι εκδηλώσεις βαθμολογούνται ΜΟΝΟ όταν είναι αναστρέψιμες o Φλεγμονώδης αρθρίτιδα vs. Μόνιμες βλάβες o Οξύ εξάνθημα vs. Χρόνιος ΔΕΛ o Ενεργός νεφρίτιδα vs. Εγκατεστημένη πρωτεϊνουρία

12 Περίπτωση ασθενούς 38 ετών Πυρετός 38.5 o C Εκτεταμένος SCLE PLTs 50000/μl Αιματουρία/Κύλινδροι RBC /Πρωτεϊνουρία~ 3gr/d Συμμετρική πολυαρθρίτιδα χειρών/ποδών C3/C4 ANA 1/160 diffuse - anti-ds DNA

13 24

14 SLEDAI: Προβλήματα... Δε βαθμονομείται η σοβαρότητα της προσβολής SJC 3 (SLEDAI = 4) SJC 10 (SLEDAI = 4) PLT 83000/mm 3 (SLEDAI = 1) PLT 12000/mm 3 (SLEDAI = 1)

15 SELENA SLEDAI: Προβλήματα! Οι εκδηλώσεις βαθμολογούνται ΜΟΝΟ όταν είναι καινούριας έναρξης o Αλωπεκία o Πρωτεϊνουρία o Εξάνθημα o Έλκη στόματος Η έκδοση SELENA SLEDAI δεν ανιχνεύει την εμμένουσα ενεργότητα!

16 SLEDAI 2K Βαθμολογεί εμμένουσα ενεργότητα! Αν μία εκδήλωση εξακολουθεί να υπάρχει μεταξύ ξύ22 εκτιμήσεων, το σκορ παραμένει το ίδιο. Gladman D, et al. J Rheum, 2002

17 Δείκτης εξάρσεων SELENA SLEDAI : παρακολούθηση ασθενών με ΣΕΛ Επαληθευμένος σε επιδημιολογικές μελέτες και κλινικές δοκιμές Περιλαμβάνει: αλλαγές SLEDAI, μεμονωμένες εκδηλώσεις, θεραπευτικές αλλαγές, ανάγκη νοσηλείας, αλλαγές στο PGA Physician s Global Assessment Αύξηση 0.3 (10%) = κλινικά σημαντική επιδείνωση Petri M et al. N Engl J Med 2005;353

18 Only record items due to SLE Disease Activity & assessment refers to manifestations occurring in the last 4 weeks (compared with the previous 4 weeks). TO BE USED WITH THE GLOSSARY Scoring: ND Not Done 1 Improving 2 Same 3 Worse 4 New Yes/No OR Value (where indicated) indicate if not due to SLE activity (default is 0 = not present) CONSTITUTIONAL 1. Pyrexia - documented > 37.5ºC ( ) 2. Weight loss - unintentional > 5% ( ) 3. Lymphadenopathy/splenomegaly ( ) 4. Anorexia ( ) MUCOCUTANEOUS 5. Skin eruption - severe ( ) 6. Skin eruption - mild ( ) 7. Angio-oedema - severe ( ) 8. Angio-oedema - mild ( ) 9. Mucosal ulceration - severe ( ) 10. Mucosal ulceration - mild ( ) 11. Panniculitis/Bullous lupus - severe ( ) 12. Panniculitis/Bullous lupus - mild ( ) 13. Major cutaneous vasculitis/thrombosis ( ) 14. Digital infarcts or nodular vasculitis ( ) 15. Alopecia - severe ( ) 16. Alopecia - mild ( ) 17. Peri-ungual erythema/chilblains ( ) 18. Splinter haemorrhages ( ) NEUROPSYCHIATRIC 19. Aseptic meningitis ( ) 20. Cerebral vasculitis ( ) 21. Demyelinating syndrome ( ) 22. Myelopathy ( ) 23. Acute confusional state ( ) 24. Psychosis ( ) 25. Acute inflammatory demyelinating ( ) polyradiculoneuropathy 26. Mononeuropathy (single/multiplex) ( ) 27. Cranial neuropathy ( ) 28. Plexopathy ( ) 29. Polyneuropathy ( ) 30. Seizure disorder ( ) 31. Status epilepticus ( ) 32. Cerebrovascular disease (not due to vasculitis)( ) 33. Cognitive dysfunction ( ) 34. Movement disorder ( ) 35. Autonomic disorder ( ) 36. Cerebellar ataxia (isolated) ( ) 37. Lupus headache - severe unremitting ( ) 38. Headache from IC hypertension ( ) MUSCULOSKELETAL 39. Definite myositis (Bohan & Peter) ( ) 40. Myositis with incomplete criteria ( ) 41. Arthritis(severe) ( ) 42. Arthritis(moderate)/Tendonitis/Tenosynovitis ( ) 43. Arthritis(mild)/Arthralgia/Myalgia ( ) Weight (kg): Serum urea (mmol/l): African ancestry: Yes/No Serum albumin (g/l): CARDIORESPIRATORY 44. Myocarditis - mild ( ) 45. Myocarditis/Endocarditis + Cardiac failure ( ) 46. Arrhythmia ( ) 47. New valvular dysfunction ( ) 48. Serositis (pleuro-pericardial pain) - mild ( ) 49. Cardiac tamponade ( ) 50. Pleural effusion with dyspnoea ( ) 51. Pulmonary haemorrhage/vasculitis ( ) 52. Interstitial alveolitis/pneumonitis ( ) 53. Shrinking lung syndrome ( ) 54. Aortitis ( ) 55. Coronary vasculitis ( ) GASTROINTESTINAL 56. Lupus peritonitis ( ) 57. Abdominal serositis or ascites ( ) 58. Lupus enteritis/colitis ( ) 59. Malabsorption ( ) 60. Protein losing enteropathy ( ) 61. Intestinal pseudo-obstruction ( ) 62. Lupus hepatitis ( ) 63. Acute lupus cholecystitis ( ) 64. Acute lupus pancreatitis ( ) OPHTHALMIC 65. Orbital inflammation/myositis/proptosis ( ) 66. Keratitis - severe ( ) 67. Keratitis - mild ( ) 68. Anterior uveitis ( ) 69. Posterior uveitis/retinal vasculitis - severe ( ) 70. Posterior uveitis/retinal vasculitis - mild ( ) 71. Episcleritis ( ) 72. Scleritis - severe ( ) 73. Scleritis - mild ( ) 74. Retinal/choroidal vaso-occlusive disease ( ) 75. Isolated cotton-wool spots (cytoid bodies) ( ) 76. Optic neuritis ( ) ) RENAL 78. Systolic blood pressure (mm Hg) value ( ) 79. Diastolic blood pressure (mm Hg) value ( ) 80. Accelerated hypertension Yes/No ( ) 81. Urine dipstick protein (+=1, ++=2, +++=3) ( ) 82. Urine albumin-creatinine ratio mg/mmol ( ) 83. Urine protein-creatinine ratio mg/mmol ( ) hour urine protein (g) value ( ) 85. Nephrotic syndrome Yes/No ( ) 86. Creatinine (plasma/serum) mol/l ( ) 87. GFR (calculated) ml/min/1.73 m 2 ( ) 88. Active urinary sediment Yes/No ( ) 89. Active nephritis Yes/No ( ) BILAG 2004 (British Isles Lupus Assessment Group index) 9 οργανικά συστήματα Αρχή physician s intention to treat Εκδηλώσεις τις τελευταίες 4 εβδομάδες: απούσες, βελτιούμενες, ίδιες, επιδε ινούμενες, νέες Πιο ευαίσθητο από το SLEDAI Κατηγορίες ενεργότητας A = Ανοσοτροποποιητικό όή pred >20mg/d B = HCQ ή pred <20mg/d C = Ήπια σταθερή νόσος (συμπτωματική Τx) D = Ανενεργός στην παρούσα εξέταση E = Ποτέ ενεργός Εξάρσεις Σοβαρή έξαρση: A score λόγω νέας ή HAEMATOLOGY επιδεινούμενης εκδήλωσης 90. Haemoglobin (g/dl) value ( ) 91. Total white cell count (x 10 9 /l) value ( ) 92. Neutrophils (x 10 2Bscores 9 /l) value ( ) Μέτρια έξαρση: λόγω 93. Lymphocytes (x 10 9 /l) value ( ) 94. Platelets (x 10 νέας ή επιδεινούμενης εκδήλωσης 9 /l) value ( ) 95. TTP ( ) 96. Evidence of active haemolysis Yes/No ( ) Ήπια έξαρση: 1B ή>3c scores λόγω 97. Coombs test positive (isolated) Yes/No ( ) νέας ή επιδεινούμενης εκδήλωσης

19 BILAG 2004: Προβλήματα... Σύνθετος, απαιτεί εκπαίδευση και προσοχή στους ορισμούς >15 20 για τη συμπλήρωση. Χρήση λογισμικού (BLIPS) για τον υπολογισμό του σκορ Καταγράφονται όλες οι εκδηλώσεις των προηγούμενων 4 εβδομάδων : αν βελτιωμένες ή απούσες τη στιγμή της εξέτασης, καταγράφονται ως «βελτιούμενες» Πιο ευαίσθητος να ανιχνεύσει αύξηση ενεργότητας/έξαρση (= ανάγκη για θεραπεία) απ ότι βελτίωση Απόδοση!!

20 Προγνωστική σημασία των εξάρσεων (flares) Οι BILAG A εξάρσεις σχετίζονται με συσσώρευση βλάβης βης και θάνατο ΟαριθμόςτωνSELENA SELENA SLEDAI SLEDAI εξάρσεων σχετίζονται με συσσώρευση βλαβης (τόσο οι σοβαρές όσο και οι ήπιες μέτριες!) Stoll. Rheumatology. 2004; Mok J Rheum. 2003; Ugarte Gil. Ann Rheum Dis. 2014

21 Ένας πρακτικός τρόπος Take home message SLEDAI 2Κ + PGA Fanouriakis A & Bertsias G, Int J Clin Rheum, In press

22 Εκτίμηση μη αναστρέψιμης βλάβης στο ΣΕΛ Ο δείκτης SDI

23 Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Damage Index (SDI) Παρουσία βλάβης σε 12 οργανικά συστήματα Μη αναστρέψιμη μη(μόνιμη) μη) οργανική δυσλειτουργία Συμπληρώνεται με βάση το ιστορικό κα απλές εργ/κές / εξετάσεις Απλό στη χρήση (δε χρειάζεται ειδική εκπαίδευση) SDI 0 = απουσία βλάβης SDI 1 = βλάβη SDI 3 = σοβαρή βλάβη

24 SLICC/ACR Damage Index: Βασικά σημεία! Μόνο εκδηλώσεις που συμβαίνουν μετά τη διάγνωση του ΣΕΛ Πρέπει να είναι παρούσες για 6 μήνες o Προσοχή σε εκδηλώσεις δυνητικά αναστρέψιμες: πχ.. Νεφρωσικό σύνδρομο, αλωπεκία Ο δείκτης μπορεί μόνο να αυξάνεται στη διάρκεια του χρόνου o Σε αντίθεση πχ. με το HAQ Δεν έχει σημασία η απόδοση της βλάβης σε: o Προηγούμενη ενεργότητα της νόσου, o Θεραπεία (πχ. κορτικοειδή) Δε βαθμονομείται η επίπτωση της κάθε βλάβης στη ζωή ή τη λειτουργικότητα του ασθενούς o Πχ. ΑΕΕ με ήπιο νευρολογικό έλλειμμα (SDI=1) ή με σοβαρή λειτουργική έκπτωση (SDI=1)

25 Περίπου οι μισοί ασθενείς με ΣΕΛ αναπτύσσουν βλάβη μέσα στα πρώτα 5 έτημετάτηδιάγνωσητηςνόσου της νόσου % ασθενών με SDI 1 στη διάρκεια του χρόνου σε προοπτικές μελέτες ΣΕΛ Συχνότερα προσβαλλόμενα όργανα Μυοσκελετικό Οφθαλμοί (καταρράκτης) Δέρμα (ουλωτική αλωπεκία) Καρδιαγγειακό Νεφρικό Νευρολογικό Sutton EJ et al. Seminars Arthritis Rheum. 2013; 43:3

26 Η βλάβη (damage) είναι αρνητικός προγνωστικός παράγοντας στο ΣΕΛ Η ανάπτυξη βλάβης τόσο νωρίς (στα πρώτα 1 3 έτη όσο και αργότερα, επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση Σχετικός κίνδυνος για θάνατο 1.5 για 1 μονάδα SDI 5.1 για SDI 3 Κύρια όργανα: νεφροί, πνέυμονες, καρδιαγγειακό Cardoso. Lupus Rabbani. Lupus. 2010; Rahman. Lupus. 2001

27 Περίπτωση ασθενούς 25 ετών Νεφρίτιδα ΣΕΛ Πρωτεϊνουρία~ 5 gr Tx με κυτταροτοξικά και GCs 12 μήνες μετά Μερική ύφεση με U Pr ~ 2gr/24h αλλά και: Προσωπείο Cushing Ραβδώσεις

28 0!

30 Δείκτες ενεργότητας και χρονιότητας στα πλαίσια της προσέγγισης Treat to target Mosca et al. Ann Rheum Dis. 2010;69 van Vollenhoven RF, et al. Ann Rheum Dis 2014 (epub)

31

32 Συμπεράσματα Παρά τις αδυναμίες τους, οι δείκτες ενεργότητας και χρονιότητας είναι χρήσιμοι στην παρακολούθηση ασθενών με ΣΕΛ Μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμοι για την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων της θεραπείας, οι οποίοι συνδέονται με καλύτερη μακροχρόνια πρόγνωση Συστήνεται η εξοικείωση με έναν τουλάχιστον δείκτη και η χρήση στην καθημέρα πράξη, σε συνδυασμό με τη σφαιρική εκτίμηση του ιατρού (physician global assessment) «Πεδίον δόξης» για την περαιτέρω βελτίωση των δεικτών