Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Απρίλιος 2011 Αρ. 02/ Έτος 1ο ISSN ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Επιδημία ΙΔΝ, Ελλάδα, Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 8-10 Ειδικές συμμετοχές Τα κουνούπια και ο ΙΔΝ 11 Άγρια πτηνά στην μετάδοση του ΙΔΝ 12 Εργαστηριακός έλεγχος του ΙΔΝ, Ελλάδα, Δράσεις Γραφείων ΚΕΕΛΠΝΟ Αυτόχθονα κρούσματα δάγκειου στην Ευρώπη 16 Παγκόσμια Ημέρα μικροβιακής αντοχής Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 21 Επερχόμενα συνέδριασυναντήσεις 22 Το αίνιγμα του μήνα 22 Επιδημίες στον κόσμο 23 Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 24 Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής Συντακτική ομάδα: Ρ. Βώρου Φ. Κουκουριτάκης Α. -Μ. Λεούτση Κ. Μέλλου Σ. Παρίσσης Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Β. Τσατσαρέλη Χ. Τσιάρα Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη Νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές Η επιδημιολογία των νοσημάτων που μεταδίδονται με διαβιβαστές (Vectorborne Diseases) είναι ιδιαίτερα περίπλοκη και περιλαμβάνει οπωσδήποτε τον διαβιβαστή και τον ξενιστή ή τους ξενιστές που λειτουργούν ως αποθήκη (reservoir). Ανάμεσά τους είναι και ο άνθρωπος ως τελικός ή τυχαίος ξενιστής. Επίσης, μπορεί να υπάρχει διαφορά του κύκλου των νοσημάτων ανάμεσα σε αστικές και σε δασικές περιοχές στις οποίες συμμετέχουν σπονδυλωτά και αρθρόποδα. Μεγάλη σημασία στην μετάδοση των νοσημάτων έχει το περιβάλλον (θερμοκρασία, υγρασία κλπ) καθώς και οι συλλογές νερού που είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη των διαβιβαστών. Τα τελευταία χρόνια τρείς παράγοντες επηρεάζουν σημαντικά την επιδημιολογία των νοσημάτων που μεταδίδονται με διαβιβαστές.: 1) οι κλιματικές αλλαγές (το φαινόμενο του θερμοκηπίου) που δημιουργεί νέα δεδομένα στη επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό των διαβιβαστών. 2) οι σημαντικές μετακινήσεις πληθυσμού (μετανάστευση, τουρισμός κλπ) από περιοχές όπου τα νοσήματα ενδημούν σε μη ενδημικές περιοχές. 3) οι οικολογικές παρεμβάσεις στο περιβάλλον (καταστροφή δασών κλπ) που αλλάζουν τα δεδομένα επιβίωσης των διαβιβαστών αναγκάζοντάς τους να εγκατασταθούν σε αστικές περιοχές. Ο κίνδυνος εμφάνισης νοσημάτων που δεν είναι ενδημικά στη χώρα μας είναι υπαρκτός με παράδειγμα την περσινή επιδημία της λοίμωξης του ιού του Δυτικού Νείλου (ΙΔΝ) καθώς και την εμφάνιση σποραδικών κρουσμάτων ελονοσίας. Σύμφωνα με την εμπειρία και άλλων χωρών ο ΙΔΝ προβλέπεται να παραμείνει ενδημικός στη χώρα μας για πολλά χρόνια. Παράλληλα, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος εμφάνισης νοσημάτων που δεν ενδημούν στη χώρα μας προς το παρόν. Χρήστος Χατζηχριστοδούλου Το ΚΕΕΛΠΝΟ κατέγραψε (έως τις 18/11/2010) στην περσινή επιδημία του ΙΔΝ συνολικά 262 ασθενείς από τους οποίους 191 είχαν εκδηλώσει εγκεφαλίτιδα ή ασηπτική μηνιγγίτιδα και 35 συνολικά θανάτους. Παράλληλα, το ΚΕΕΛ- ΠΝΟ πραγματοποίησε υποστηρικτικές μελέτες σε ανθρώπους και περιστέρια. Περισσότερα στη σελίδα 2 Ομάδα ερευνητών από το Κτηνιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας απομόνωσε τον ΙΔΝ ο οποίος τυποποιήθηκε παρουσιάζοντας ομοιότητα με τα στελέχη που απομονώθηκαν σε Ουγγαρία και Αυστρία. Επίσης ανιχνεύθηκαν αντισώματα σε κορακοειδή που συλλέχθηκαν 6 έως 8 μήνες πριν την έξαρση κρουσμάτων σε ανθρώπους. Περισσότερα στη σελίδα 12 Επιλογές Η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας χρησιμοποιώντας την κατανομή των κρουσμάτων σε σχέση με την οικολογία των κουνουπιών και τα αποτελέσματα συλλήψεων κουνουπιών σε ειδικές παγίδες θεωρεί το κουνούπι Culex pipiens ως τον κύριο διαβιβαστή του ΙΔΝ στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας Περισσότερα στη σελίδα 11 Το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Αρμποϊών και Αιμορραγικών πυρετών απομόνωσε τον ΙΔΝ. Στην ανάλυση του γενώματος ανακάλυψε μετάλλαξη του γονιδίου της ελικάσης, το οποίο είχε ενοχοποιηθεί για αυξημένη παθογονικότητα σε κορακοειδή στις ΗΠΑ. Αυτό ενδεχομένως να σχετίζεται με την αυξημένη σοβαρότητα που παρατηρήθηκε στα κρούσματα που καταγράφηκαν στην Ελλάδα κατά την επιδημία του Περισσότερα στη σελίδα 13

2 1. Εισαγωγή Κυρίως θέμα Eπιδημία της λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα, 2010 Το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) ενημερώθηκε στις 5 Αυγούστου 2010 από το Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης (ΝΕΠΘ) και το νοσοκομείο της Βέροιας για συρροή κρουσμάτων εγκεφαλίτιδας, στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας στη Βόρεια Ελλάδα, καθώς οι γιατροί των νοσοκομείων αυτών θεώρησαν ότι εμφανίστηκε ασυνήθιστος αριθμός ασθενών με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Δείγματα εστάλησαν στο Εργαστήριο Αναφοράς Αρμποϊών, του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) και την επόμενη ημέρα βγήκαν τα πρώτα θετικά αποτελέσματα για λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου (ΙΔΝ). Ήταν η πρώτη φορά, που τεκμηριώθηκε εγκεφαλίτιδα από ιό του ΔΝ στην Ελλάδα. Άμεσα ανακοινώθηκε η συρροή επίσημα με δελτίο τύπου και εκδόθηκαν οδηγίες προς τους επαγγελματίες υγείας και προς το κοινό, οι οποίες αναρτήθηκαν στον ιστότοπο του ΚΕΕΛΠΝΟ. Ο ΙΔΝ είναι RNA-ιός της οικογένειας των φλαβοϊών και ανήκει στην αντιγονική ομάδα των ιών της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας. Η κύρια δεξαμενή του ιού στη φύση είναι τα πτηνά, και κυρίως τα άγρια, στα οποία η ιαιμία είναι υψηλή, με αποτέλεσμα την επιτυχή μετάδοση αυτού στα κουνούπια. Τα κουνούπια είναι οι ενδιάμεσοι βιολογικοί ξενιστές και είδη του γένους Culex, που είναι οι σημαντικότεροι μεταδότες. Τα θηλαστικά θεωρούνται ως αδιέξοδοι ξενιστές, καθώς το επίπεδο της ιαιμίας είναι χαμηλό και η διάρκειά της μικρή με αποτέλεσμα να μην ευνοείται η μετάδοση του ιού στα κουνούπια. Η πλειονότητα των ανθρώπων που μολύνονται με τον ιό είναι ασυμπτωματικοί, περίπου 20% εμφανίζουν ήπια συμπτώματα γριπώδους συνδρομής και λιγότεροι από 1% παρουσιάζουν σοβαρότερες εκδηλώσεις από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, κυρίως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, οξεία χαλαρή παράλυση. Οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε ηλικιωμένα άτομα και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Ο ιός απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1937, αλλά την τελευταία 15ετία υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον, καθώς έχουν εμφανιστεί επιδημίες σε διάφορες περιοχές του κόσμου: το 1996 στη Ρουμανία, από το 1999 στις ΗΠΑ, όπου ο ιός εξαπλώθηκε σε πολλές πολιτείες και σήμερα πλέον ενδημεί καθώς και σε άλλες Μεσογειακές χώρες. Πρόσφατα έχουν αναφερθεί επιδημίες ή περιστατικά σε ανθρώπους ή ζώα στη Ρουμανία, την Ουγγαρία, την Πορτογαλία και τη Ρωσία. Στην Ελλάδα δεν είχε καταγραφεί περιστατικό λοίμωξης από τον ΙΔΝ σε ανθρώπους ή ζώα μέχρι το καλοκαίρι του Ωστόσο ορολογικές μελέτες που διενεργήθηκαν σε ανθρώπους τη δεκαετία του 1960, του 1980 και το 2007 ανέδειξαν αντισώματα έναντι του ΙΔΝ σε ποσοστό 1% στον πληθυσμό της περιφέρειας της Κεντρικής Μακεδονίας. Παράλληλα, δεδομένα για την παρουσία ήπιων στελεχών του ιού σε ζώα στη χώρα μας υπάρχουν από τη δεκαετία του 1970, καθώς σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Μικροβιολογίας της Κτηνιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, βρέθηκαν οροθετικά ιπποειδή, αίγες, πρόβατα, βοοειδή και πτηνά. Σε πιο πρόσφατη οροεπιδημιολογική μελέτη, που αφορούσε ολόκληρη την Ελλάδα κατά το διάστημα , οροθετικά ιπποειδή βρέθηκαν σε ποσοστό 4%. 2. Επιδημιολογική επιτήρηση Κυρίως Θέμα Το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ οργάνωσε σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης της λοίμωξης από τον ΙΔΝ, με στόχο την έγκαιρη ανίχνευση όλων των λοιμώξεων από ΙΔΝ για τη λήψη μέτρων περιορισμού της μετάδοσης της νόσου. Σύμφωνα με αυτό, ζητήθηκε από όλους τους κλινικούς ιατρούς όλης της Ελλάδας να δηλώνουν εργαστηριακά επιβεβαιωμένα περιστατικά με λοίμωξη από τον ΙΔΝ, με αποστολή ειδικού δελτίου δήλωσης, με βάση ορισμό κρούσματος, παρόμοιο με αυτόν που ισχύει στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Πίνακας 1). Το δελτίο δήλωσης περιελάμβανε πληροφορίες για τα κλινικά χαρακτηριστικά, εργαστηριακά ευρήματα, παράγοντες κινδύνου και βασικά δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Στην Κεντρική Μακεδονία το σύστημα ήταν ενεργητικό, αφού πραγματοποιούνταν καθημερινές τηλεφωνικές επαφές με όλα τα νοσοκομεία για εξεύρεση νέων περιστατικών και την παρακολούθηση των ήδη δηλωθέντων. Επιπλέον, συστηματικά επαληθεύονταν και διασταυρώνονταν τα στοιχεία κατά περίπτωση, μέσω επικοινωνίας με τους θεράποντες ιατρούς, τα γραφεία κίνησης των νοσοκομείων ή και συνεντεύξεων με τους ίδιους τους ασθενείς. Ειδικότερα, για τους ασθενείς που προέρχο- 2

3 νταν από την πόλη της Θεσσαλονίκης και από περιοχές, όπου δεν είχαν μέχρι τότε εμφανιστεί κρούσματα, πραγματοποιήθηκαν 61 συνολικά προσωπικές συνεντεύξεις με τους ασθενείς ή τους οικείους τους, χρησιμοποιώντας ημι-δομημένο ερωτηματολόγιο με σκοπό οι μετακινήσεις τους να διερευνηθούν με τρόπο αξιόπιστο και λεπτομερή, ώστε να στοιχειοθετηθεί ο πιθανός τόπος μόλυνσής τους. Από τις 9 Αυγούστου εκδίδονταν «Ημερήσιες Εκθέσεις Επιδημιολογικής Επιτήρησης» και από τις 18 Οκτωβρίου «Εβδομαδιαίες Εκθέσεις Επιδημιολογικής Επιτήρησης». Επίσης, σε όλο το διάστημα της επιδημίας, αναρτιόταν κάθε Παρασκευή εβδομαδιαία «Έκθεση Συνοπτικής Ενημέρωσης», στα Ελληνικά και στα Αγγλικά με λεπτομερή ανάλυση των δεδομένων για τα περιστατικά. Πίνακας 1: Ορισμός κρούσματος ασθενούς με λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου Λοίμωξη από ΙΔΝ θεωρείται ότι έχει κάθε ασθενής που πληροί τουλάχιστον ένα από τα κλινικά (Α) ΚΑΙ ένα από τα εργαστηριακά κριτήρια (Β) Α) Κλινικά Κριτήρια Οποιοδήποτε άτομο με ένα από τα παρακάτω: α) Εγκεφαλίτιδα (οξεία διαταραχή επιπέδου συνείδησης με πυρετό) β) Άσηπτη μηνιγγίτιδα γ) Άλλες οξείες κλινικές εκδηλώσεις από το Κεντρικό ή το Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. παράλυση, πάρεση, σπασμοί, αισθητικές διαταραχές κ.λ.π.) δ) Πυρετός χωρίς κλινικές εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα και απουσία άλλης πιθανότερης διάγνωσης Β) Εργαστηριακά κριτήρια Τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: α) Απομόνωση ή ανίχνευση του ιού σε αίμα ή ΕΝΥ ή άλλο ιστό (καλλιέργεια ή ανίχνευση γονιδιακού υλικού με τεχνικές PCR) β) Ανίχνευση στο ΕΝΥ ειδικών αντισωμάτων IgM για τον ιό γ) Ανίχνευση στον ορό ενός από τα παρακάτω: υψηλός τίτλος αντισωμάτων IgM ή αύξηση τίτλου αντισωμάτων IgG σε διαδοχικά δείγματα ορών 3. Επιδημιολογικά δεδομένα σε ανθρώπους Από την αρχή της επιδημίας μέχρι τις 18/11/2010, διαγνώστηκαν συνολικά 262 κρούσματα από τον ΙΔΝ, από τα οποία 191 (73%) κρούσματα με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλίτιδα ή/και μηνιγγίτιδα) και 71 (27%) κρούσματα με ήπιες εκδηλώσεις (κυρίως εμπύρετο νόσημα). Σημειώθηκαν συνολικά 35 θάνατοι, όλοι σε υπερήλικα άτομα με υπο κείμενα νοσήματα (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Αριθμός ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από ΙΔΝ. Σύνολο Ελλάδας, Ιούλιος- Οκτώβριος 2010 Αριθμός ασθενών με εκδηλώσεις εγκεφαλίτιδας ή άσηπτης μηνιγγίτιδας Αριθμός ασθενών χωρίς προσβολή κεντρικού νευρικού συστήματος 1 Σύνολο ασθενών Αριθμός θανάτων 2 Κρούσματα που διαγνώστηκαν εργαστηριακά και θάνατοι έως 18/11/ Χωρίς εκδηλώσεις εγκεφαλίτιδας ή άσηπτης μηνιγγίτιδας 2 Περιλαμβάνονται και στη στήλη «Σύνολο ασθενών» Η περαιτέρω ανάλυση αφορά τα 191 περιστατικά που εμφάνισαν συμπτώματα εγκεφαλίτιδας/ μηνιγγοεγκεφαλίτιδας ή μηνιγγίτιδας και για τα οποία έχουν γίνει οι απαραίτητες επαληθεύσεις και διασταυρώσεις στοιχείων. Σε αστικές περιοχές της Κεντρικής Μακεδονίας διέμεναν 105 κρούσματα (7,3 ανά πληθυσμού), ενώ σε αγροτικές περιοχές της ίδιας περιφέρειας 75 Κυρίως Θέμα 3

4 κρούσματα (17,5 ανά πληθυσμού). Στο Διάγραμμα 1 φαίνεται η κατανομή των περιστατικών ανά ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων και αστικότητα. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν τα 72 έτη, 59% ήταν 70 ετών και άνω και 5% ήταν κάτω των 30 ετών. Η μεγάλη πλειονότητα των κρουσμάτων εντοπιζόταν στην Κεντρική Μακεδονία, με επίκεντρο της επιδημίας τις πεδινές περιοχές στους νομούς Ημαθίας και Πέλλας. Διάγραμμα 1: Αριθμός ασθενών, οι οποίοι έχουν διαγνωσθεί με λοίμωξη από τον ΙΔΝ με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (κυρίως εγκεφαλίτιδα ή/και μηνιγγίτιδα), κατά ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων και αστικότητα. Ελλάδα, Ιούλιος-Οκτώβριος Εντομολογικά και εργαστηριακά ευρήματα Η πλειοψηφία των κουνουπιών που συλλέχθηκαν με παγίδες CO2 από τις προσβεβλημένες περιοχές ήταν του είδους Culex spp, με κυρίαρχο το Culex pipiens (κοινό κουνούπι). Τα κουνούπια αυτά βρίσκονται συχνά σε κατοικημένες περιοχές, γιατί χρειάζονται νερό με ζωικά/ανθρώπινα λύματα για την αναπαραγωγή τους. Τα εργαστηριακά ευρήματα περιγράφονται αναλυτικά σε ξεχωριστό άρθρο του ενημερωτικού δελτίου. 5. Μέτρα δημόσιας υγείας Για την αντιμετώπιση της επιδημίας από τον ΙΔΝ είχαν δ ρομολογηθεί οι παρακάτω δράσεις και ελήφθησαν τα εξής μέτρα: 5.1 Υπουργείο Υγείας / ΚΕΕΛΠΝΟ Κυρίως Θέμα Συνεχής ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας και του κοινού μέσω των αναρτημένων στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ πληροφοριών. Λειτουργία συστήματος ενεργητικής επιδημιολογικής επιτήρησης της λοίμωξης από ΙΔΝ σε ανθρώπους, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Διάθεση κλιμακίου από 40 γιατρούς και επαγγελματίες δημόσιας υγείας για την ενίσχυση του γραφείου του ΚΕΕΛΠΝΟ στη Θεσσαλονίκη και την αντιμετώπιση της κρίσης στην περιφέρεια της Κεντρικής Μακεδονίας. Από 21/8-6/9/2010 πραγματοποιήθηκαν τοπικές ενημερώσεις αγωγής υγείας σε κοινότητες στους νομούς Ημαθίας, Πέλλας, Κιλκίς, Πιερίας, Θεσσαλονίκης, Λάρισας και Χαλκιδικής, από ιατρονοσηλευτικό και ψυχοκοινωνικό προσωπικό του ΚΕΕΛΠΝΟ. Έντυπο ενημερωτικό υλικό (αφίσες, φυλλάδια), το οποίο παρήχθη από το ΚΕΕΛΠΝΟ, προωθήθηκε προς ΥΠΕ, νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, δήμους, νομαρχίες και Δ/νσεις Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης για σχολικές ομάδες. Διενεργήθηκε αναδρομική διερεύνηση και καταγραφή κρουσμάτων με στόχο τις άτυπες εκδηλώσεις πυρετού ΔΝ στη περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιήθηκαν από 1-14/9/2010 επισκέψεις σε 34 υγειονομικούς σχηματισμούς της περιοχής από προσωπικό του ΚΕΕΛΠΝΟ. Συνεχής συνεργασία με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) και την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (DG-SANCO). Συνεργασία του Υπουργείου και του ΚΕΕΛΠΝΟ με το Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης και 4

5 Τροφίμων για την οργάνωση συστημάτων επιδημιολογικής επιτήρησης της λοίμωξης από ΙΔΝ σε ξενιστές της νόσου, όπως πτηνά, άλογα και έντομα. Διενεργήθηκε μελέτη σε ιπποειδή για τον ΙΔΝ από το Υπ. Αγροτικής Ανάπτυξης, το οποίο και έχει δηλώσει τα κρούσματα λοίμωξης από ΙΔΝ σε άλογα στο Ευρωπαϊκό και Διεθνές σύστημα επιτήρησης λοιμωδών νόσων για τα ζώα από την περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας. 5.2 Ασφάλεια αίματος, παραγώγων και οργάνων Το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ) μετά από απόφαση της Επιτροπής Αιμοδοσίας και σχετική εισήγηση του Συντονιστικού Κέντρου Αιμοεπαγρύπνησης (ΣΚΑΕ) έθεσε σε εφαρμογή από τις πρώτες ημέρες μετά την αναγνώριση της επιδημίας σειρά μέτρων για την προστασία των μεταγγιζόμενων. Τα μέτρα αυτά συμπεριλάμβαναν: Μέτρα σε όλη την Ελλάδα Αποκλεισμός υποψηφίων αιμοδοτών για 28 ημέρες μετά από ταξίδι στις περιοχές που σημειώθηκαν κρούσματα Κρούσματα με ιστορικό μόλυνσης από ΙΔΝ γίνονταν δεκτά για αιμοδοσία 120 μέρες μετά τη διάγνωση Οδηγία προς όλους τους αιμοδότες να ενημερώσουν για την εμφάνιση πυρετού μέχρι και 15 ημέρες μετά την αιμοδοσία Ενημέρωση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) για τη διατήρηση εγρήγορσης όλων των εμπλεκομένων στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων για την αποφυγή μετάδοσης του ΙΔΝ. Μέτρα σε τοπικό επίπεδο Αρχικά αποκλεισμός χρήσης μονάδων αίματος από περιοχές με κρούσματα (Ιούλιος 22 Αυγούστου) και κατόπιν εξέταση για WNV-RNA των φυλαγμένων δειγμάτων με εφαρμογή NAT screening για τον ΙΔΝ (25 Αυγούστου 1 Νοεμβρίου) 5.3 Ομάδα διαχείρισης κρίσης Με πρωτοβουλία του Γενικού Γραμματέα του Υπουργείου Υγείας συστάθηκε Ομάδα Διαχείρισης Κρίσης (ΟΔΚ) στη Θεσσαλονίκη από τις 19/08/2010. Στην ΟΔΚ συμμετείχαν εκπρόσωποι της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας του ΥΥΚΑ, του ΚΕΝ, της Δ/νσης Υγείας της ΠΚΜ, της 3ης, 4ης και 5ης Υγειονομικής Περιφέρειας (ΥΠΕ) και του Κέντρου Καταπολέμησης Κουνουπιών της ΝΑ Σερρών. Οι κύριες δραστηριότητες της ΟΔΚ συνοψίζονται ως εξής: προώθηση μέτρων Αγωγής Υγείας για τους κατοίκους των περιοχών όπου εμφανίστηκαν κρούσματα συστηματική παρακολούθηση της διασποράς των κρουσμάτων κατά γεωγραφική κατανομή, με στόχο τον προγραμματισμό άμεσων ψεκασμών σε χωριά και οικισμούς συντονισμός της συνεργασίας με άλλους φορείς, όπως α) κτηνιατρικές υπηρεσίες για τη δημιουργία δικτύων επιτήρησης σε πτηνά, άλογα και κουνούπια, β) υπηρεσίες αιμοδοσίας για την παρακολούθηση εφαρμογής των μέτρων αιμοεπαγρύπνησης και την επάρκεια αίματος στη περιοχή και γ) ξένοι εμπειρογνώμονες διαχείριση της επικοινωνίας και συντονισμός του προσωπικού που συμμετείχε ή βοήθησε στην απόκριση για την παρούσα επιδημία 6. Εργαστηριακή διάγνωση και δήλωση της νόσου κατά τη φετινή περίοδο Η διάγνωση της λοίμωξης από τον ΙΔΝ στην Ελλάδα γίνεται στα παρακάτω Εργαστήρια: Εργαστήριο Αναφοράς Αιμορραγικών Πυρετών και Αρμποϊών, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Διεύθυνση και Πρόσωπο Επικοινωνίας: Αναπ. Καθ. κα. Άννα Παπά Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, 54124, Θεσσαλονίκη Τηλ: , Κυρίως Θέμα 5

6 Μονάδα Ανοσολογίας Λοιμώξεων, Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Αθήνας Διεύθυνση και Πρόσωπο Επικοινωνίας: Καθ. κος Α. Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Αθήνας, Μ. Ασίας 75, , Αθήνα Τηλ: , Κριτήριο για την αποστολή δείγματος προς το εργαστήριο αναφοράς είναι η εμφάνιση εγκεφαλίτιδας, άσηπτης μηνιγγίτιδας ή οξείας χαλαρής παράλυσης χωρίς καθορισμένο αίτιο, λαμβάνοντας υπόψη ότι εγκεφαλίτιδα/μηνιγγίτιδα από τον ΙΔΝ εκδηλώνεται συνήθως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Η λειτουργία συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης της λοίμωξης από ΙΔΝ σε ανθρώπους θα συνεχιστεί. Οι κλινικοί και εργαστηριακοί ιατροί πρέπει να δηλώνουν στο ΚΕΕΛΠΝΟ τα κρούσματα λοίμωξης από τον ΙΔΝ που πληρούν τον παραπάνω ορισμό κρούσματος (Πίνακας 1) Η δήλωση γίνεται με τη συμπλήρωση του ειδικού Δελτίου Δήλωσης ( images/stories/keelpno/ios_ditikou_neilou/deltiodilosis_vn.pdf) και την αποστολή του στο ΚΕ- ΕΛΠΝΟ με φαξ, στο (Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης, τηλ ). Σε περίπτωση θανάτου εργαστηριακά διαγνωσμένου κρούσματος γίνεται ΑΜΕΣΑ τηλεφωνική ενημέρωση για το συμβάν είτε στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης (τηλ ), είτε στο ΚΕΠΙΧ (τηλ ) του ΚΕΕΛΠΝΟ. Αναλυτικές οδηγίες για τη διάγνωση, αντιμετώπιση ασθενών με λοίμωξη από τον ΙΔΝ, καθώς και οδηγίες για την αποστολή δειγμάτων στα εργαστήρια και για τη δήλωση των κρουσμάτων μπορούν να αναζητηθούν στην επίσημη ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. ( 7. Υποστηρικτικές μελέτες 7.1 Οροεπιδημιολογική μελέτη σε ανθρώπους Μετά το τέλος της επιδημίας, διενεργήθηκε οροεπιδημιολογική μελέτη (μελέτη νοικοκυριών) στην Κεντρική Μακεδονία σε συνεργασία με το Εργαστήριο Αναφοράς Αιμορραγικών Πυρετών και Αρμποϊών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, την Οικοανάπτυξη, την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας και το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης του ΚΕΕΛΠΝΟ. Στόχοι της μελέτης ήταν: α) ο προσδιορισμός της αναλογίας του πληθυσμού στο επίκεντρο της επιδημίας που μολύνθηκε με τον ΙΔΝ, β) ο προσδιορισμός της αναλογίας των μολυνθέντων που είναι ασυμπτωματικοί, εκδηλώνουν ήπια συμπτωματολογία, εκδηλώνουν συμπτώματα από το ΚΝ και γ) ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου για μόλυνση. Η μελέτη βρίσκεται στη φάση της ανάλυσης των δεδομένων και τα αποτελέσματά της θα ανακοινωθούν σύντομα. Κυρίως Θέμα 7.2 Οροεπιδημιολογική μελέτη σε περιστέρια Το διάστημα Αύγουστος- Οκτώβριος του 2010, παράλληλα με τα κρούσματα σε ανθρώπους, διαπιστώθηκαν, για πρώτη φορά στη χώρα μας, κρούσματα εγκεφαλίτιδας σε ίππους του νομού Θεσσαλονίκης και γειτονικών νομών, καθώς και υψηλά ποσοστά οροθετικών ασυμπτωματικών ίππων και όνων. Επιπλέον, διαπιστώθηκε η παρουσία αντισωμάτων κατά του ΙΔΝ και σε ασυμπτωματικά περιστέρια ενός έτους. Γι αυτό το λόγο, διενεργήθηκε οροεπιδημιολογική μελέτη σε περιστέρια με στόχο την εκτίμηση του ποσοστού οροθετικότητάς τους και της διερεύνησης της καταλληλότητάς τους ως δεικτών (sentinels) για την επιτήρηση της γεωγραφικής διασποράς του ιού του ΔΝ. Συλλέχθηκαν συνολικά 700 δείγματα αίματος περιστεριών από περιοχές της βόρειας Ελλάδας, όπου εμφανίστηκε υψηλή επίπτωση της λοίμωξης από τον ΙΔΝ το 2010 και σε περιοχές με χαμηλή ή μηδενική επίπτωση της νόσου. Η μελέτη διενεργείται από το Εργαστηρίο Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων της Κτηνιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, την Οικοανάπτυξη, την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας και το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ. Η μελέτη βρίσκεται στη φάση της ανάλυσης των δεδομένων και τα αποτελέσματά της θα ανακοινωθούν σύντομα. 6

7 8. Συμπεράσματα Η επιδημία αυτή ήταν η πρώτη επιδημία λοίμωξης από τον ΙΔΝ στην Ελλάδα και μια από τις μεγαλύτερες που έχουν σημειωθεί στην Ευρώπη. Με βάση τα εντομολογικά ευρήματα, το είδος Culex pipiens (κοινό κουνούπι) φαίνεται οτι ήταν ο κυρίαρχος διαβιβαστής στην περιοχή. Το γεγονός ότι ήταν δυνατή η εργαστηριακή επιβεβαίωση των κρουσμάτων βοήθησε σημαντικά στην άμεση επιβεβαίωση της επιδημίας. Δεδομένης της εμφάνισης στην Ευρώπη «ξεχασμένων» ή αναδυόμενων νοσημάτων που μεταδίδονται με κουνούπια, όπως της λοίμωξης από τον ΙΔΝ, του Δάγκειου πυρετού και της ελονοσίας, είναι ιδιαίτερα σημαντική η ευαισθητοποίηση των γιατρών για έγκαιρη διάγνωση, θεραπεία και δήλωση των νοσημάτων αυτών. Παρότι η συνεργασία μεταξύ των επιδημιολόγων, των κτηνιάτρων και των εντομολόγων ήταν ικανοποιητική, είναι επιβεβλημένη η θεσμοθετημένη και τακτική επικοινωνία όλων των φορέων για την ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ τους και την ενίσχυση της επιτήρησης για τον ΙΔΝ τόσο στα ζώα όσο και στον άνθρωπο. Κρίνοντας από την εμπειρία άλλων περιοχών, όπου εμφανίστηκαν περιστατικά ή επιδημίες από τον ΙΔΝ, αναμένεται συνέχιση της εμφάνισης περιστατικών στην Ελλάδα και κατά το επόμενο ή τα επόμενα έτη. Ως εκ τούτου έχει ιδιαίτερη σημασία η κατανόηση των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών της νόσου με σκοπό τον προσανατολισμό των μέτρων πρόληψης και ελέγχου για τη νέα περίοδο. Το συστηματικό και έγκαιρο πρόγραμμα καταπολέμησης των κουνουπιών, η ενημέρωση του κοινού για την προστασία από τα κουνούπια και η επιδημιολογική επιτήρηση αποτελούν διεθνώς τα σημαντικότερα μέτρα για την πρόληψη της νόσου. Γραφείο νοσημάτων που μεταδίδονται με διαβιβαστές, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ Φωτογραφίες από τη διερεύνηση του ΚΕΕΛΠΝΟ με το ECDC στη περιοχή της επιδημίας Κυρίως Θέμα 7

8 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2011 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Μαρτίου και εύρος τιμών. Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Μάρτιος 2011 Διάμεση τιμή Μαρτίου Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα Πολιομυελίτιδα Πυρετός Qm οξεία λοίμωξη Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς/υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση Χολέρα

9 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Περιφέρεια Αν. Μακεδονίας και Θράκης Αττικής Βορείου Αιγαίου Δυτικής Ελλάδας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Κεντρικής Μακεδονίας Κρήτης Νοτίου Αιγαίου Πελοποννήσου Στερεάς Ελλάδας Άγνωστο Βρουκέλλωση Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Σαλμονέλλωση (μη τυφο- παρατυφική) Σιγκέλλωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος Φυματίωση * Α: άρρεν, Θ: θήλυ Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 9

10 Σχόλια: Τα δεδομένα που περιλαμβάνονται στους παραπάνω πίνακες προέρχονται από το σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ), που αποτελεί το θεμέλιο λίθο της επιδημιολογικής επιτήρησης και στηρίζεται σε νομοθετικό πλαίσιο. Στον κατάλογο των νοσημάτων του συστήματος ΥΔΝ περιλαμβάνονται 45 νοσήματα και ακολουθείται η ονοματολογία των νοσημάτων σύμφωνα με τη 10η Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων (ICD-10). Η επιλογή των νοσημάτων που περιλαμβάνονται έχει γίνει με βάση τις προτεραιότητες της επιτήρησης που τίθενται από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή αλλά και τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας μας. Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των νοσημάτων του συστήματος βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Μάρτιο του 2011 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις/ διορθώσεις, αφού συχνά παρατηρείται καθυστέρηση στη δήλωση των κρουσμάτων. Επιπρόσθετα, η ερμηνεία των δεδομένων θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων, η οποία καθιστά εφικτή τη λήψη των ενδεικνυόμενων μέτρων δημόσιας υγείας. Χωρίς τη βοήθεια των ιατρών, τους οποίους και ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους, το σύστημα δεν μπορεί παρά να είναι ελλιπές και αναποτελεσματικό. Ειδικά όσον αφορά τη λοίμωξη από τον ΙΔΝ, με βάση τα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα από την επιδημία του 2010 αλλά και την εμπειρία άλλων χωρών, είναι πολύ πιθανό να εμφανιστούν κρούσματα του νοσήματος και φέτος α) ως εγκεφαλίτιδες (οξεία διαταραχή επιπέδου συνείδησης με πυρετό), β) ως άσηπτες μηνιγγίτιδες, γ) ως άλλες οξείες κλινικές εκδηλώσεις από το Κεντρικό ή το Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. παράλυση, πάρεση, σπασμοί, αισθητικές διαταραχές κ.λ.π.) ή τέλος δ) ως πυρετοί χωρίς κλινικές εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα και επί απουσίας άλλης πιθανότερης διάγνωσης. Για το λόγο αυτό, θα παρακαλούσαμε τους κλινικούς ιατρούς να είναι ευαισθητοποιημένοι τους επόμενους μήνες όσον αφορά την έγκαιρη διάγνωση κρουσμάτων λοίμωξης από τον ΙΔΝ, καθώς και την έγκαιρη δήλωσή τους στο ΚΕΕΛΠΝΟ. Όπως αναφέρθηκε στο κεντρικό άρθρο του ενημερωτικού δελτίου, η διάγνωση της λοίμωξης γίνεται στο Εργαστήριο Αναφοράς Αιμορραγικών Πυρετών και Αρμποϊών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Αναπ. Καθ. κα. Άννα Παπά, τηλ επικοινωνίας: , -999, -151) και στη Μονάδα Ανοσολογίας Λοιμώξεων, στο Εργαστήριο Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής της Αθήνας (Καθ. κος Α. Τσακρής, τηλ. επικοινωνίας: , ). Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 10

11 Ειδικές συμμετοχές Τα κουνούπια και ο ιός του Δυτικού Νείλου Είναι γνωστό ότι ο ΙΔΝ (WNV) μεταδίδεται στον άνθρωπο με δήγμα κουνουπιού. Συνήθως τα κουνούπια προσλαμβάνουν τον ιό από είδη πουλιών που είναι μολυσμένα με τον ιό και είτε νοσούν είτε όχι. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής τουλάχιστον 43 είδη κουνουπιών έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί διαβιβαστές του ιού του Δυτικού Νείλου. Στην Ευρώπη οι κύριοι διαβιβαστές του WNV είναι τα κοινά κουνούπια Culex pipiens και Culex modestus. Το C.pipiens υφίσταται κυρίως σε αστικές, αλλά και σε αγροτικές περιοχές. Το C. modestus βρίσκεται κατεξοχήν σε ορυζώνες, κανάλια απορροής και λίμνες. Σε ειδικές εστίες δεν αποκλείεται η συμμετοχή και άλλων ειδών κουνουπιών. Συνήθως τα κρούσματα σε ανθρώπους συμπίπτουν με την εποχή της μεγάλης δραστηριότητος των κουνουπιών και υποχωρούν, όταν πέφτει σημαντικά η θερμοκρασία του περιβάλλοντος. Βέβαια η δράση των κουνουπιών ως διαβιβαστών του WNV δεν είναι ανεξάρτητη από άλλους κλιματολογικούς παράγοντες, όπως είναι οι βροχοπτώσεις, η θερμοκρασία κατά τη χειμερινή περίοδο και η διαμόρφωση των φυτοκοινωνιών της περιοχής, όμως με αμφιλεγόμενη αξιολόγηση για κάθε μία από αυτές. Φαίνεται ότι οι υψηλές θερμοκρασίες ευνοούν τη δραστηριότητα του ιού. Ένας αριθμός θηλέων κουνουπιών ενδέχεται να διαχειμάζει έτσι ώστε να επιβιώνει ο ιός και την επόμενη άνοιξη πιθανόν να αναπτύξει νέα δραστηριότητα. Στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας, όπου εξελίχθηκε η επιδημία από τον WNV βρίσκονται πολλά είδη κουνουπιών Culex, με κυριώτερα το C. pipiens και το C. modestus,( με πολυπληθέστερο το πρώτο), καθώς και Aedes caspius, Anopheles hyrcanus, Coquillettidia richiardii κ.α. Η κατανομή των κρουσμάτων σε σχέση με την οικολογία των κουνουπιών και τα αποτελέσματα των συλλήψεων τους σε ειδικές παγίδες αλλά και η διαδικασία του human landing collection ενοχοποίησαν το C.pipiens ως τον κύριο διαβιβαστή του ιού στην περιοχή. Στα μέτρα προστασίας για να μειωθεί ο κίνδυνος από WNV λοίμωξη περιλαμβάνονται αυτά που αφορούν σε μείωση των εστιών αναπαραγωγής κουνουπιών και στην αποφυγή των δηγμάτων κουνουπιών. Η μείωση των εστιών αναπαραγωγής αναφέρεται ή σε δραστικό περιορισμό των υδάτινων συλλογών, έστω και μικρών, ή στις διαδικασίες περιορισμού του πολλαπλασιασμού κουνουπιών σε αντίστοιχες μεγάλες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται και οι ορυζώνες. Η προνυμφοκτονία είναι ίσως το κυριότερο από τα βασικά μέτρα καταπολέμησης των κουνουπιών. Σήμερα χρησιμοποιούνται βιολογικά σκευάσματα, που προέρχονται από μικρόβια του περιβάλλοντος, με πιο γνωστά το Bti (Bacillus thurigiensis israelensis) και Bacillus sphaericus. Σε αυτή τη δράση συνεπικουρούν σκευάσματα αναστολής της ανάπτυξης των εντόμων, όπως η Diflubenzuron και Pyriproxyfen. Σε ειδικές περιοχές μπορεί να έχουν θέση και ορισμένα οργανοφωσφορικά. Σημειώνεται ότι οιαδήποτε μικρή συλλογή νερού, ειδικά γύρω από τα σπίτια, όπως σε υδρορροές, κουτιά, παιχνίδια, αλλά και λάστιχα αυτοκινήτου, μπορεί να είναι εστία ανάπτυξης κουνουπιών. Τον ίδιο ρόλο παίζουν και οι μη καλά καλυπτόμενοι βόθροι. Η καταπολέμηση των ενηλίκων κουνουπιών (ακμαιοκτονία) μπορεί να γίνει σε ειδικές περιπτώσεις και με ειδικά σκευάσματα. Γίνεται από εδάφους, ενώ η από αέρος ακμαιοκτονία μπορεί να εφαρμοσθεί σε επείγουσες καταστάσεις και με αποδοχή των αυστηρών κριτηρίων, που έχουν σχέση με τη διαμόρφωση των περιοχών. Τα ατομικά μέτρα προστασίας συνίστανται στη σωστή χρήση εντομοαπωθητικών και κατάλληλη ενδυμασία. Μέτρα στις κατοικίες π.χ. σήτες στα παράθυρα ή κίτρινοι λαμπτήρες στο χώρο είναι βοηθητικά. Συνοψίζοντας πρέπει να τονισθεί ότι προστασία από τα κουνούπια που ενδεχομένως έχουν μολυνθεί από τον ΙΔΝ επιτυγχάνεται με την υλοποίηση ολοκληρωμένων προγραμμάτων διαχείρισης κουνουπιών. Στο πλαίσιο αυτό, χωρίς να υποτιμώνται άλλες ενέργειες, έχουν ιδιαίτερη σημασία πληροφορίες για τα υπάρχοντα είδη κουνουπιών και η παρακολούθηση του πληθυσμού τους (με κατάλληλες μεθόδους δειγματοληψίας) και οι σωστές παρεμβάσεις καταπολέμησης. Οι τελευταίες θα έχουν μεγαλύτερη επιτυχία αν έχουν χαρτογραφηθεί οι εστίες ανάπτυξης κουνουπιών, που θα βοηθήσουν στον προσδιορισμό των σημείων υλοποίησης των δράσεων καταπολέμησής τους. Νικόλαος Βακάλης, Καθηγητής Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας *Φωτογραφικό υλικό σελίδα 20 Ειδικές συμμετοχές 11

12 Ο ρόλος των ενδημικών άγριων πτηνών στην επιδημιολογική αλυσίδα μετάδοσης του ΙΔΝ κατά την πρόσφατη έξαρση της νόσου στη Κεντρική Μακεδονία. Ειδικές συμμετοχές Η λοίμωξη από τον ΙΔΝ απέκτησε ιδιαίτερο υγειονομικό ενδιαφέρον από τη δεκαετία του 90, καθώς αυξήθηκε η αναφορά κρουσμάτων της νόσου σε ανθρώπους και ιπποειδή σε διάφορες χώρες της Ευρώπης και ιδιαίτερα της Μεσογείου. Παγκόσμιο ενδιαφέρον προκάλεσε η μεγάλη έξαρση της νόσου στη Νέα Υόρκη το 1999, ενώ είχε προηγηθεί μία εξίσου σημαντική έξαρση στη Ρουμανία το 1996, κατά την οποία υπήρξαν τουλάχιστον 393 νοσηλείες λόγω της νόσου και 17 άνθρωποι κατέληξαν. Από τον Ιούλιο έως τον Οκτώβριο του 2010 στη Βόρεια Ελλάδα παρατηρήθηκε η δεύτερη μεγαλύτερη έξαρση της νόσου στην Ευρώπη με 262 εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα, εκ των οποίων 191 παρουσίασαν νευρολογικά συμπτώματα και 35 ασθενείς κατέληξαν. Η πλειονότητα των κρουσμάτων παρατηρήθηκε κατά κύριο λόγο στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία σημαντικών υδροβιότοπων. Τέσσερις μεγάλοι ποταμοί (Αλιάκμονας, Λουδίας, Αξιός, Γαλλικός) συναντώνται και σχηματίζουν ένα κοινό Δέλτα ευρέως γνωστό ως σταθμό αποδημητικών πτηνών κατά τη μετάναστευσή τους από περιοχές της Υποσαχάριας Αφρικής, όπου διαχειμάζουν, προς την Ευρώπη, όπου και αναπαράγονται. Τα πτηνά θεωρούνται δεξαμενή του ιού στη φύση παρουσιάζοντας σε περίπτωση μόλυνσής τους ιαιμία, ικανή να επιτρέψει τη μετάδοση του ιού σε ορνιθοφιλικά κουνούπια και την έναρξη ενός κύκλου μετάδοσης (πτηνά- κουνούπια- πτηνά), ο οποίος μπορεί να συμπεριλάβει τον άνθρωπο και άλλα θηλαστικά ως τελικούς ξενιστές. Ο ρόλος των αποδημητικών πτηνών παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον όσον αφορά τη διασπορά του ιού σε μακρινές περιοχές κατά τις μεταναστεύσεις τους, ενώ ενδημικά είδη μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο όσον αφορά τη διατήρηση του ιού τοπικά, τη διασπορά του σε γειτονικές περιοχές και την πιθανή επανεμφάνιση μιας έξαρσης της νόσου, ιδιαίτερα σε χώρες, με ήπιο χειμώνα και μεγάλη αύξηση των κουνουπιών κατά τους καλοκαιρινούς μήνες. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν είδη κορακοειδών, όπως οι καρακάξες και οι κουρούνες, τα οποία χαρακτηρίζονται από κοινωνικότητα, σχηματίζοντας μεγάλα σμήνη και με παράλληλη παρουσία τόσο σε υδροβιότοπους όσο και σε αστικές περιοχές. Κατά τις κυνηγετικές περιόδους και συγκεντρώθηκαν 96 κορακοειδή από περιοχές της Κεντρικής Μακεδονίας για τις ανάγκες συμμετοχής της ερευνητικής μας ομάδας σε ένα Πανευρωπαϊκό πρόγραμμα FP7 (WildTech) από μέλη της Κυνηγετικής Ομοσπονδίας Μακεδονίας- Θράκης. Η ορολογική διερεύνηση των δειγμάτων κατέδειξε την παρουσία αντισωμάτων κατά του ΙΔΝ σε ποσοστό 20,8%. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η εύρεση αντισωμάτων σε πτηνά, τα οποία συλλέχθηκαν 6-8 μήνες προγενέστερα της έξαρσης κρουσμάτων σε ανθρώπους, γεγονός που επιβεβαιώνει την προγενέστερη παρουσία του ιού στην περιοχή. Ακόμη πιο ενδιαφέρουσα είναι η απομόνωση γενετικού υλικού του ίδιου του ιού από καρακάξα, η οποία κυνηγήθηκε κοντά στο χωριό Τρίλοφος (Δήμος Θέρμης, Νομός Θεσσαλονίκης) το Σεπτέμβριο του Η φυλογενετική ανάλυση σε μια περιοχή (NS5 partial gene) του γενώματος δείχνει ότι πρόκειται για τον τύπο 2 του ιού και με μέγιστη ομοιότητα αλληλουχίας με τους ιούς τύπου 2, οι οποίοι απομονώθηκαν από είδη άγριων πτηνών στην Ουγγαρία και την Αυστρία από το 2004 έως το Ο τύπος 2 θεωρείται ενδημικός σε περιοχές της Υποσαχάριας Αφρικής και τη Μαδαγασκάρη, όμως την τελευταία δεκαετία εισήχθη στον Ευρωπαϊκό χώρο, πιθανότατα κατά τις μεταναστευτικές πορείες αποδημητικών πτηνών. Μάλιστα, τα ευρήματά μας ενισχύουν την υπόθεση πιθανής εξάπλωσης του ιού από τη Βόρεια Ευρώπη προς τη Μεσόγειο και τη χώρα μας τα τελευταία χρόνια. Η έκθεση των ενδημικών πτηνών στον ΙΔΝ στην Κεντρική Μακεδονία δημιουργεί εύλογες ανησυχίες όσον αφορά στη διατήρηση του ιού στη περιοχή, τη διασπορά σε γειτονικές περιοχές και την πιθανή επανεμφάνιση της νόσου το ερχόμενο καλοκαίρι. Για να ελεγχθεί αυτή η υπόθεση, απαιτείται η περαιτέρω διερεύνηση της παρουσίας του ιού σε ενδημικά και σε αποδημητικά πουλιά εκτός της περιόδου έξαρσης της νόσου, αλλά και σε περιοχές εκτός Κεντρικής Μακεδονίας, στις οποίες είναι πιθανή η διασπορά του ιού. Γιώργος Βαλιάκος, Αντωνία Τουλούδη, Χρήστος Ιακωβάκης, Λαμπρινή Αθανασίου, Περικλής Μπίρτσας, Βασιλική Σπύρου, Χαράλαμπος Μπιλλίνης Εργαστήριο Μικροβιολογίας και Παρασιτολογίας, Τμήμα Κτηνιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας. 12

13 Εργαστηριακή διάγνωση λοιμώξεων με ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλαδα, καλοκαίρι Ο ΙΔΝ είναι RNA ιός και ανήκει στο γένος Flavivirus της οικογένειας Flaviviridae. Στην ίδια οικογένεια ανήκουν και διάφοροι άλλοι ιοί που είναι παθογόνοι για τον άνθρωπο, όπως ο ιός του Δάγκειου πυρετού, του κίτρινου πυρετού, του ιού της κροτωγενούς εγκεφαλίτιδας, της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, κ.α. Προκαλεί ασυμπτωματικές ή ήπιες λοιμώξεις (πυρετός του ΙΔΝ), ενώ σε ποσοστό 1% των λοιμώξεων παρατηρείται νευροδιεισδυτική μορφή της νόσου με συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) (εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, χαλαρή παράλυση). Η εργαστηριακή διάγνωση της λοίμωξης με τον ΙΔΝ επιτυγχάνεται με ορολογικές και μοριακές μεθόδους. Επίσης, τεχνικές απομόνωσης του ιού εφαρμόζονται σε κυτταροκαλλιέργειες και ανοσοϊστοχημεία. Οι ορολογικές μέθοδοι εφαρμόζονται για την ανίχνευση των ειδικών IgM και IgG αντισωμάτων σε δείγματα ορού ή και εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) (εάν έχει γίνει οσφυονωτιαία παρακέντηση του ασθενούς) και περιλαμβάνουν την ELISA και τον έμμεσο ανοσοφθορισμό. Στις νευροδιεισδυτικές μορφές της νόσου τα IgM αντισώματα είναι ανιχνεύσιμα ήδη κατά την έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων, ενώ στις ήπιες μορφές αυτά εμφανίζονται αργότερα. Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται νωρίτερα στο ΕΝΥ από ότι στον ορό. Επειδή τα IgM αντισώματα δεν περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, η ανεύρεσή τους στο ΕΝΥ υποδηλώνει τοπική παραγωγή και κατ επέκταση, βέβαιη προσβολή του ΚΝΣ. Παραμένουν ανιχνεύσιμα έως και ένα χρόνο μετά τη λοίμωξη. Η εμφάνιση των IgG ακολουθεί αυτή των IgM (συνήθως μετά την 7η ημέρα της νόσου), με αυξανόμενο τίτλο μεταξύ 1ης και 3ης εβδομάδας από την έναρξη των συμπτωμάτων. Παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα (αρκετά χρόνια). Το μεγαλύτερο πρόβλημα στις ορολογικές εξετάσεις είναι οι σε μεγάλο βαθμό παρατηρούμενες διασταυρούμενες εξετάσεις, διότι οι φλαβιϊοί σχετίζονται μεταξύ τους αντιγονικά. Είναι δυνατόν να παρατηρηθούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς που έχουν εμβολιαστεί για τον κίτρινο πυρετό και την Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα. Για τη σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων είναι απαραίτητο να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό από τον ασθενή, ιδιαίτερα όσον αφορά τις μετακινήσεις σε ενδημικές περιοχές και το πρόγραμμα εμβολιασμού του. Η εφαρμογή εξουδετερωτικών δοκιμασιών επιβεβαιώνει τα θετικά IgG αποτελέσματα και αυτές αν πραγματοποιηθούν έναντι διαφόρων φλαβιϊών, τοτε είναι δυνατός ο καθορισμός του υπεύθυνου για τη λοίμωξη φλαβιϊού. Ένα επιπλέον πρόβλημα στις ορολογικές εξετάσεις είναι το γεγονός ότι τα IgM αντισώματα παραμένουν για αρκετό διάστημα, μερικές φορές για περισσότερο από ένα έτος, οπότε είναι πιθανό τα ανιχνευθέντα IgM αντισώματα να είχαν παραχθεί το προηγούμενο καλοκαίρι και να μη δηλώνουν οξεία λοίμωξη. Οι μοριακές μέθοδοι δεν θεωρούνται αποτελεματικές για τη διάγνωση της λοίμωξης με τον ΙΔΝ, διότι τα επίπεδα της ιαιμίας είναι χαμηλά και η διάρκεια σύντομη, με επακόλουθο το στάδιο της ιαιμίας να έχει παρέλθει όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα του ασθενούς. Επομένως η εργαστηριακή διάγνωση στηρίζεται κυρίως στην ELISA. Γενετικό υλικό του ιού είναι δυνατόν να ανιχνευτεί σε ανοσοκατασταλμένους ή ανοσοανεπαρκείς ασθενείς ή κατά τις πρώτες μέρες της νόσου, όταν ο ασθενής δεν έχει αναπτύξει ακόμη αντισώματα έναντι του ιού, οπότε παρατείνεται η ιαιμία. Αντίθετα, οι μοριακές μέθοδοι έχουν μεγάλη εφαρμογή στην ανίχνευση γενετικού υλικού του ιού σε κουνούπια και σε ιστούς πτηνών και ζώων. Επίσης μοριακές μέθοδοι εφαρμόζονται για την εξέταση αιμοδοτών και δοτών οργάνων. Η καλλιέργεια του ιού σε κυτταρικές σειρές ή σε πειραματόζωα δίνει τη δυνατότητα του πλήρους χαρακτηρισμού του στελέχους (γενετικός χαρακτηρισμός, πειράματα παθογονικότητας), αλλά και για μελέτες για παρασκευή φαρμάκων και σχεδιασμό εμβολίων. Ωστόσο, δεν εφαρμόζεται για την εργαστηριακή διάγνωση των περιπτώσεων λοίμωξης με τον ΙΔΝ, για τους λόγους που ισχύουν και για τις μοριακές μεθόδους (σύντομη και μικρού βαθμού ιαιμία). Η αρχική υπόνοια ότι για τα περιστατικά εγκεφαλίτιδας που παρουσιάστηκαν το καλοκαίρι του 2010 στην Κεντρική Μακεδονία ευθύνεται ο ΙΔΝ ή συναφής με αυτόν φλαβιϊός, τέθηκε με την ανίχνευση με ELISA (με χρήση εμπορικής σειράς αντιδραστηρίων αναγνωρισμένης από το FDA) υψηλών τίτλων IgM και IgG αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ σε δείγματα ορού και ΕΝΥ ασθενών με λοίμωξη ΚΝΣ. Η εφαρμογή της μεθόδου του έμμεσου ανοσοφθορισμού σε spot-slides που ετοιμάζονται στο Κέντρο Αναφοράς Αρμποϊών και Αιμορραγικών πυρετών στο ΑΠΘ έδωσε ταυτόσημα αποτελέσματα (έντονο φθορισμό). Ο έλεγχος δεύτερου δείγματος ορού των ασθενών έδειξε αυξανόμενους τίτλους IgM και IgG αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ. Έχοντας αυτά τα δε- Ειδικές συμμετοχές 13

14 δομένα, ενημερώθηκε το ΚΕΕΛΠΝΟ και προχώρησε στην άμεση λήψη μέτρων, καθώς και στην καθημερινή καταγραφή και δημοσιοποίηση των περιστατικών. Επειδή, όπως προαναφέρθηκε, το μεγαλύτερο πρόβλημα στην εργαστηριακή διάγνωση είναι οι διασταυρούμενες αντιδράσεις με άλλους φλαβιϊούς, τα δείγματα των ασθενών εξετάστηκαν με ELISA για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού του Δάγκειου πυρετού και του ιού της κροτωγενούς εγκεφαλίτιδας. Πράγματι, παρατηρήθηκαν διασταυρούμενες αντιδράσεις, κυρίως με τον ιό του Δάγκειου πυρετού, ωστόσο οι τίτλοι των αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ ήταν υψηλότεροι από αυτούς των άλλων δύο φλαβιϊών. Επιπρόσθετα, στα δεύτερα δείγματα των ασθενών, παρατηρήθηκε αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ, ενώ οι τίτλοι των άλλων φλαβιϊών παρουσίαζαν μείωση. Τα στοιχεία αυτά ήταν καθοριστικά για τη θεώρηση ότι επρόκειτο για ΙΔΝ. Το επόμενο καθοριστικό στοιχείο ήρθε σύντομα με την ανεύρεση θετικής PCR σε ομάδα κουνουπιών, που είχαν συλλεγεί στη Νέα Σάντα (νομός Κιλκίς), όπου την προηγούμενη ημέρα είχε διαγνωστεί περιστατικό εγκεφαλίτιδας. Αλληλουχία νουκλεοτιδίων (sequencing) και φυλογενετική ανάλυση έδειξε ότι επρόκειτο για ΙΔΝ, ο οποίος ανήκε στην ομάδα (lineage) 2. Το στέλεχος αυτό, το οποίο ονομάστηκε Nea Santa/Greece/2010, ήταν γενετικά παρόμοιο με στέλεχος ΙΔΝ που είχε ανιχνευτεί το 2004 σε άγρια πτηνά στην Ουγγαρία (Διάγραμμα 1). Μέχρι το 2008 παρατηρήθηκαν περιστατικά και σε ανθρώπους στην Ουγγαρία και την ανατολική Αυστρία Τα περιστατικά όμως της Ουγγαρίας και της Αυστρίας, σε αντίθεση με την Ελλάδα, ήταν ήπιας μορφής, και κανένα δεν είχε καταλήξει σε θάνατο. Η ανεύρεση αλληλουχίας νουκλεοτιδίων ολόκληρου του γονιδιώματος του ελληνικού στελέχους (11028 νουκλεοτίδια) έδειξε ότι αυτό είχε 99,6% γενετική ομοιότητα με το Ουγγρικό σε επίπεδο νουκλεοτιδίων. Έρευνες έχουν δείξει ότι μερικές μεταλλάξεις ευθύνονται για αυξημένη παθογονικότητα και νευροδιεισδυτικότητα των στελεχών του ΙΔΝ. Έλεγχος του ελληνικού στελέχους για παρόμοιες μεταλλάξεις έδειξε ότι πράγματι υπήρχε μία συγκεκριμένη μετάλλαξη στο γονίδιο της ελικάσης, όπου στη θέση 249 υπήρχε προλίνη, ενώ το Ουγγρικό στέλεχος σε αυτή τη θέση είχε ιστιδίνη (H249P). Η συγκεκριμένη μετάλλαξη έχει ενοχοποιηθεί για αυξημένη παθογονικότητα σε κορακοειδή στις ΗΠΑ. Κανένα άλλο γνωστό στέλεχος ομάδας 2 δεν φέρει τη συγκεκριμένη μετάλλαξη, η οποία πιθανώς αποτελεί την εξήγηση της αυξημένης παθογονικότητας του ελληνικού στελέχους. Η εφαρμογή μοριακών μεθόδων σε δείγμα αίματος μίας αιμοδότριας, η οποία είχε βρεθεί θετική με ID-NAT, έδωσε θετικό αποτέλεσμα. Η αλληλουχία του προϊόντος της PCR έδειξε ότι επρόκειτο για το ίδιο στέλεχος. Με σκοπό να ελεγχθεί η παρουσία της μετάλλαξης H249P, σχεδιάστηκαν ειδικοί εκκινητές (primers). Το αποτέλεσμα ήταν και πάλι θετικό και η αλληλουχία των νουκλεοτιδίων έδειξε ότι και αυτό το στέλεχος έφερε τη συγκεκριμένη μετάλλαξη. Ο συνδυασμός αυτών των μοριακών μεθόδων και σε άλλες ομάδες κουνουπιών και σε άλλους ΝΑΤ-θετικούς αιμοδότες έδειξε ότι όλα τα στελέχη ήταν πανομοιότυπα, φέροντα τη μετάλλαξη H249P. Εντωμεταξύ, μικρή ποσότητα αίματος εμβολιάστηκε σε κυτταρική σειρά και επιτεύχθηκε απομόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργεια. Μία μικρή ποσότητα από το υπερκείμενο της κυτταροκαλλιέργειας αδρανοποιήθηκε, χρωματίστηκε με αρνητική χρώση και φωτογραφήθηκε σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Η φωτογραφία του ιού φαίνεται στην Εικόνα 1. Επιδημίες οφειλόμενες σε στελέχη ομάδας 2 παρατηρήθηκαν το 2010 και στη Ρουμανία και τη Ρωσία. Τα δύο στελέχη ήταν παρόμοια μεταξύ τους, διέφεραν όμως από το ελληνικό. Πλήρης γενετική ανάλυση αυτών των στελεχών θα δείξει, εάν φέρουν ή όχι τη μετάλλαξη του ελληνικού στελέχους. Ειδικές συμμετοχές Από όλα τα ανωτέρω φαίνεται ότι για την εργαστηριακή διάγνωση και την επιδημιολογική μελέτη των λοιμώξεων με τον ΙΔΝ, όπως και για όλα τα ιογενή κυρίως νοσήματα, δεν αρκεί η εφαρμογή μίας μεθόδου, αλλά συνδυασμός πολλών, ώστε το αποτέλεσμα να είναι αξιόπιστο και να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Οι επιπλέον μελέτες για ολόκληρο το γονιδίωμα του ιού βοηθούν στην καλύτερη κατανόηση της επιδημιολογίας της νόσου και της παθογονικότητας του ιού καθώς και στο σχεδιασμό φαρμάκων και εμβολίων. Άρθρα σχετικά με την επιδημία του Δ. Νείλου στην Ελλάδα 1. Papa A, Danis K, Baka A, Bakas A, Dougas G, Lytras T, Theocharopoulos G, Chrysagis D, Vassiliadou E, Kamaria F, Liona A, Mellou K, Saroglou G, Panagiotopoulos T. Ongoing outbreak of West Nile virus infections in humans in Greece, July - August Euro Surveill 2010; 15(34):pii: Papa A, Xanthopoulou K, Gewehr S, Mourelatos S. Detection of West Nile virus lineage 2 in mosquitoes during a human outbreak in Greece. Clin Microbiol Infect. Epub 2011 Jan 14. doi: / j x 14

15 3. Papa A, Bakonyi T, Xanthopoulou K, Vazquez A, Tenorio A, Notwotny N Genetic Characterization of West Nile Virus Lineage 2, Greece, Emerg Infect Dis 17: Papa A, Danis K, Tsergouli K, Tsioka K, Gavana E. Development Time of IgG antibodies to West Nile virus. Arch Virol accepted. Διάγραμμα 1: Φυλογενετικό δέντρο με στελέχη του ΙΔΝ. Το ελληνικό στέλεχος είναι το Nea Santa/10,ce 80 M18370, JEV AY688948, Sarafend, Israel Nea Santa/10, Greece 87 EF429197, SPU116/89, South Africa DQ116961, goshawk/04, Hungary AY532665, B956, Uganda DQ318020, ArB3573/82, Central African Republic EF429200, H442, South Africa 83 FJ425721, RebVLG07, Russia EF429199, SA381/00, South Africa 80 EF429198, SA93/01, South Africa AY765264, Rabensburg, Czech Republic AY277251, LEIV-Krnd88, Russia 67 DQ256376, , India D00246, Kunjin virus, Australia AY490240, Chin-01, China 93 AF260968, Eg101, Egypt EU249803,68856, India 62 AF260969, RO97-50, Romania 79 AF404757, Italy 1998-equine, Italy AY701412, , Morocco DQ211652, NY99, USA 95 DQ118127, goose/03, Hungary 0.1 Lineage 2 Lineage 3 Lineage 4 Lineage 5 Lineage1b Lineage 1a Εικόνα 1: Φωτογραφία του ΙΔΝ (ελληνικό στέλεχος) σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Άννα Παπά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Υπεύθυνη του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς, Αρμποϊών και Αιμορραγικών πυρετών, Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ειδικές συμμετοχές 15

16 Δράσεις γραφείων Αυτόχθονα κρούσματα δάγκειου πυρετού σε Ευρωπαϊκές χώρες Ο δάγκειος πυρετός είναι ένα από τα σημαντικότερα ιογενή νοσήματα που μεταδίδονται με το δήγμα (τσίμπημα) μολυσμένων κουνουπιών. Ενδημεί σε αστικές περιοχές στην Κεντρική και Νότια Αμερική, στη Νοτιοανατολική Ασία, στην Ανατολική Μεσόγειο, στο Δυτικό Ειρηνικό ωκεανό και σε αγροτικές κυρίως περιοχές στην Αφρική [1]. Προκαλείται από τέσσερις διαφορετικούς ορότυπους φλαβοϊών, που ανήκουν στην οικογένεια Flaviviridae, γένος flavivirus. Μεταδίδεται με τα κουνούπια του γένους Aedes, κυρίως Ae. aegypti (σπάνια Ae. Albopictus), τα οποία εντοπίζονται σε αστικό περιβάλλον με κύριο υποδόχο τον άνθρωπο [2]. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) κάθε χρόνο σημειώνονται περισσότερα από 50 εκατομμύρια κρούσματα συμπεριλαμβανομένων θανάτων, κυρίως σε παιδιά [1]. Μεγάλη επιδημία δάγκειου πυρετού είχε αναφερθεί στην Ελλάδα μεταξύ [3,4]. Από τότε δεν αναφέρθηκαν νέα κρούσματα από τη νόσο στην Ευρώπη. Όμως κατά τη διάρκεια του 2010 σημειώθηκαν τα πρώτα αυτόχθονα κρούσματα στη Γαλλία και στην Κροατία. Τον Αύγουστο (2010) αναφέρθηκε κρούσμα δάγκειου πυρετού σε Γερμανό ταξιδιώτη μετά την επιστροφή του από ταξίδι στην Κροατία. Πρόκειται για άνδρα 72 ετών που επισκέφθηκε τον Αύγουστο παράκτιες περιοχές στην Κροατία και διέμεινε στη χερσόνησο Pelješac και στο νησί Korčula για 15 ημέρες [5]. Η επιδημιολογική διερεύνηση στην περιοχή οδήγησε στη διάγνωση αυτόχθονος κρούσματος δάγκειου πυρετού και στον εντοπισμό 15 περιστατικών με ενδείξεις πρόσφατης λοίμωξης από δάγκειο. Το αυτόχθον κρούσμα αφορά γυναίκα περίπου 50 ετών, που ζει σε χωριό που επισκέφθηκε ο ταξιδιώτης που νόσησε [6]. Το Σεπτέμβριο (2010) διαγνώστηκαν για πρώτη φορά δύο κρούσματα δάγκειου πυρετού στη Γαλλία. Πρόκειται για έναν άνδρα περίπου 60 ετών και ένα 18χρονο άνδρα, που έμενε κοντά στην περιοχή όπου αναφέρθηκε το πρώτο κρούσμα και δεν έχει ιστορικό πρόσφατου ταξιδιού σε ενδημική περιοχή. Τα κρούσματα εντοπίστηκαν στη Νίκαια, στη νοτιοανατολική Γαλλία, όπου ενδημεί ο διαβιβαστής Ae. albopictus και κυκλοφορεί ο ιός του δάγκειου πυρετού [7]. Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης του δάγκειου πυρετού στην Ελλάδα αποτελούν η παρουσία του Aedes albopictus και η πιθανή επαναεισαγωγή του Aedes aegypti στη βορεοδυτική Ελλάδα [8], οι διαρκώς μεταβαλλόμενες κλιματολογικές συνθήκες και η μετακίνηση των πληθυσμών. Συμπεραίνουμε ότι είναι επιτακτική η ανάγκη για ενισχυμένη επιτήρηση, ενεργητικό εντοπισμό των κρουσμάτων και λήψη μέτρων ελέγχου του πληθυσμού των κουνουπιών στην Ευρώπη. Η επίπτωση των νοσημάτων που μεταδίδονται με διαβιβαστές και η αξιολόγηση κινδύνου της εισαγωγής του ιού του δάγκειου πυρετού στην Ευρώπη δείχνουν ότι είναι πιθανή η αυτόχθονη μετάδοση στις Ευρωπαϊκές χώρες, όπως επιβεβαιώνεται και από τα πρόσφατα κρούσματα. Όμως, σύμφωνα με τα έως τώρα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα, ο κίνδυνος για περαιτέρω μετάδοση του δάγκειου στην Ευρώπη παραμένει χαμηλός [9]. Δράσεις γραφείων Βιβλιογραφικές αναφορές 1. World Health Organization (WHO). Impact of dengue. Στο: disease/dengue/impact/en/ [Προσπέλαση 12/04/2011] 2. Lambrechts L, Scott TW, Gubler DJ. Consequences of the expanding global distribution of Aedes albopictus for dengue virus transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4(5):e Copanaris P. L épidemie de dengue en Grèce au cours de l été Bull Office International d Hygiene Publique 1928; 20: Chastel C. Lessons from the Greek dengue epidemic of Bull Acad Natl Med Feb;193(2): Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schöneberg I et al. Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany. Στο: aspx?articleid=19677 [Προσπέλαση 12/04/2011] 6. Gjenero-Margan, Aleraj B, Krajcar D, Lesnikar V et al. Autochthonous dengue fever in Croatia, August-September Στο: aspx?articleid =19805 [Προσπέλαση 12/04/2011] 7. Ruche G La, Souarès Y, Armengaud A et al. First two autochthonous dengue virus 16

17 infections in metropolitan France, September Στο: org/viewarticle.aspx?articleid =19676 [Προσπέλαση 12/04/2011] 8. Patsoula E, Samanidou-Voyadjoglou A, Spanakos G, Kremastinou J, Nasioulas G, Vakalis NC. Molecular and Morphological Characterization of Aedes albopictus in Northwestern Greece and Differentiation from Aedes cretinus and Aedes aegypti. Journal of Medical Entomology 43(1): Seyler T, Grandesso F, Le Strat Y, Tarantola A, Depoortere E. Assessing the risk of importing dengue and chikungunya viruses to the European Union. Epidemics 2009; 1(3): Ανδρούλα Παυλή, Παρασκευή Σμέτη, Έλενα Μαλτέζου Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας 7 Απριλίου: Παγκόσμια Ημέρα Υγείας αφιερωμένη στη μικροβιακή αντοχή H μικροβιακή αντοχή αποτελεί το κεντρικό θέμα της φετινής Παγκόσμιας Ημέρας Υγείας. Με σύνθημα «Δράσε σήμερα για να έχεις θεραπεία αύριο!», ο ΠΟΥ μας καλεί όλους σε δράση για τη λήψη μέτρων με στόχο την ελάττωση της μικροβιακής αντοχής ή οποία παρουσιάζει αυξητικές τάσεις λόγω της μη ορθολογικής χρήσης των αντιβιοτικών αλλά και της πλημμελούς πρόληψης και ελέγχου μετάδοσης των λοιμώξεων στο χώρο του νοσoκομείου. Η μικροβιακή αντοχή αποτελεί μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο, λόγω των συνεχώς αυξανόμενων ποσοστών που ανιχνεύονται διεθνώς με αποτέλεσμα τον περιορισμό των θεραπευτικών επιλογών, την αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και το υψηλό κόστος νοσηλείας. Ειδικότερα η χώρα μας συγκαταλέγεται μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης με τα υψηλότερα ποσοστά απομόνωσης ανθεκτικών και πολυανθεκτικών μικροοργανισμών και συνολικής κατανάλωσης αντιβιοτικών τόσο στα νοσοκομεία όσο και στην κοινότητα (Διάγραμμα 1, Πηγή ESAC). Δράσεις γραφείων 17

18 Το φαινόμενο έχει λάβει ανησυχητικές διαστάσεις καθώς δεν αναμένεται η κυκλοφορία νέων αποτελεσματικών αντιβιοτικών στα επόμενα χρόνια. Για την καταπολέμηση της συνεχώς αυξανόμενης μικροβιακής αντοχής, ο ΠΟΥ θέτει τους παρακάτω στόχους: πολιτική δέσμευση για την καταπολέμηση της μικροβιακής αντοχής εφαρμογή συστημάτων επιτήρησης διαπίστευση της ποιότητας των φαρμάκων ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών αποτελεσματικός έλεγχος των λοιμώξεων ενίσχυση της έρευνας Στο πλαίσιο της αναγκαιότητας για άμεση και συστηματική επιτήρηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα καθώς και για αυστηρή εφαρμογή αποτελεσματικών μέτρων για τον έλεγχο και τον περιορισμό της διασποράς τους, το ΚΕΕΛΠΝΟ συγκρότησε την επιχειρησιακή ομάδα με στόχο το σχεδιασμό και την εφαρμογή του «Σχεδίου Δράσης για την Αντιμετώπιση Λοιμώξεων από Πολυανθεκτικά Gram Αρνητικά Παθογόνα σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας - Προκρούστης». Σύμφωνα με το σχέδιο αυτό οι λοιμώξεις από στελέχη Κlebsiella, Pseudomonas, και Acinetobacter με αντοχή στις καρβαπενέμες εντάσσονται στο σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα από τη χρονική περίοδο 01/11/2010 έως 28/02/2011 έδειξαν ότι: Το 54% των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα καταγράφηκε στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, ενώ το 28% και το 18% των λοιμώξεων καταγράφηκαν σε κλινικές του παθολογικού και του χειρουργικού τομέα, αντίστοιχα. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 63 έτη, και το 66% των λοιμώξεων αφορούσαν άνδρες. Οι συνηθέστερες κλινικές λοιμώξεις ήταν οι μικροβιαμίες (33%) και οι πνευμονίες, ενώ ακολουθούσαν οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (21%) και οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου (13%). Ο μικροοργανισμός που απομονώθηκε σε μεγαλύτερη συχνότητα ήταν η Klebsiella (50%). Η παραγωγή καρβαπενεμάσης KPC-τύπου ήταν ο συνηθέστερος μηχανισμός αντοχής έναντι των καρβαπενεμών που καταγράφηκε μεταξύ των στελεχών Klebsiella (76%). Η έκβαση των ασθενών όπως αυτή καταγράφηκε εντός διαστήματος 28 ημερών μετά τη λήψη της πρώτης θετικής καλλιέργειας, έδειξε ότι το 40% των ασθενών κατέληξαν, ενώ το 25% εξακολουθούσε να νοσηλεύεται. Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα αποτελούν σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας στα Ελληνικά νοσοκομεία. Η συνεχής επιτήρηση των λοιμώξεων αυτών με την έγκαιρη δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ και η άμεση εφαρμογή των προτεινόμενων μέτρων πρόληψης και ελέγχου της διασποράς τους στο χώρο του νοσοκομείου όπως και η προσπάθεια περιορισμού της αλόγιστης και υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών, αναμένεται να συμβάλλουν τόσο στην ακριβή καταγραφή του προβλήματος όσο και στον περιορισμό της περαιτέρω διασποράς των πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Ξανθή Δεδούκου, Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Έλενα Μαλτέζου, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Δράσεις γραφείων 18

19 Νέα από την διεθνή βιβλιογραφία Οι οικονομικές συνθήκες που σχετίζονται με τον επιπολασμό του ΙΔΝ. Harrigan RJ, Thomassen HA, W Buermann, Cummings RF, ME Kahn, Smith TB. PLoS One. 2010;5: e Για να κατανοήσουμε τις περιβαλλοντικές συνθήκες που εξηγούν καλύτερα και προβλέπουν τον επιπολασμό του ΙΔΝ (WNV), οι συγγραφείς της μελέτης ανέπτυξαν πρόσφατα τεχνικές μοντελοποίησης ως προς το χώρο με χρήση αναγνωρισμένης εστίας ΙΔΝ στην περιοχή Orange στην Καλιφόρνια. Τα μοντέλα μπορούσαν να εξηγήσουν 85-95% της διακύμανσης του επιπολασμού του ΙΔΝ σε κουνούπια διαβιβαστές, καθώς και την παρουσία του ΙΔΝ σε ανθρώπουςξενιστές. Ο επιπολασμός τόσο σε κουνούπια όσο και σε ανθρώπους μπορούσε να εξηγηθεί με χρήση οικονομικών παραμέτρων και ειδικά μέσω του κατά κεφαλήν εισοδήματος, καθώς και από ανθρωπογενή χαρακτηριστικά του περιβάλλοντος, ιδιαίτερα του ανθρώπινου πληθυσμού και της πυκνότητας παραμελημένων κολυμβητικών δεξαμενών. Οι περιοχές χαμηλού εισοδήματος μπορεί να συσχετισθούν με αυξημένο επιπολασμό, λόγω διαφορών στη συντήρηση ακινήτων και στις συνθήκες μικροοικοσυστήματος, που ευνοούν τον πολλαπλασιασμό του ιού σε διαβιβαστές και ξενιστές. Ακόμη, βρέθηκε συσχετισμός ανάμεσα στον επιπολασμό του ΙΔΝ και τη σύνθεση της ανθρώπινης κοινωνίας και των ανθρώπινων συμπεριφορών που σχετίζονται με το επίπεδο της εκπαίδευσης ή τη συμμετοχή τους στα κοινά. Τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν τη σημασία και τη χρησιμότητα της χρήσης οικονομικών μεταβλητών στη χαρτογράφηση του κινδύνου για τη νόσο αυτή. Αλληλεπιδράσεις μεταξύ διαβιβαστών-ξενιστών που διέπουν την επιδημιολογία του ΙΔΝ (WNV) στη Νότια Καλιφόρνια. Molaei G, Cummings RF, T Su, Armstrong PM, Ουίλιαμς GA, Cheng ML, JP Webb, Andreadis TG. Am J Trop Med Hyg 2010;83: Οι συγγραφείς ερεύνησαν τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ διαβιβαστών και ξενιστών και μορφές σίτισης από ξενιστές σε 531 κουνούπια που απομυζούν αίμα από 4 είδη κουνουπιών πιθανών διαβιβαστών. Αναλύσεις κουνουπιών Culex quinquefasciatus που είχαν τραφεί με αίμα έδειξαν ότι το 88,4% των κουνουπιών αυτών τρέφονταν από αίμα πτηνών και το 11,6% από θηλαστικά, συμπεριλαμβανομένου του ανθρώπου. Παρόμοια, τα κουνούπια Culex tarsalis τρέφονται κατά 82% από πτηνά και το 18% από τα θηλαστικά. Τα κουνούπια Culex erythrothorax τρέφονται τόσο από πτηνά (59%) όσο και από θηλαστικά (41%). Αντίθετα, τα κουνούπια Culex stigmatosoma τρέφονταν από πτηνά αποκλειστικά. Οικόσιτοι σπίνοι αποτελούν την κύρια πηγή αίματος για τα κουνούπια αυτά. Ένδειξη λοίμωξης από τον ΙΔΝ ανιχνεύθηκε σε ομάδες κουνουπιών, άγρια πτηνά, νεκρά πτηνά και θηλαστικά, συμπεριλαμβανομένων των ανθρώπων που κατέληξαν. Τα αποτελέσματα αυτά υπογραμμίζουν το σημαντικό ρόλο των οικόσιτων σπίνων στη διατήρηση και πολλαπλασιασμό του ΙΔΝ στη Νότια Καλιφόρνια, με τα κουνούπια Culex quinquefasciatus να αποτελούν τον κύριο «ενζωοτικό», αλλά και το διαβιβαστή «γέφυρα», που είναι υπεύθυνος για τη μετάδοση του ΙΔΝ σε ανθρώπους. Η ιολογία, επιδημιολογία και κλινική επίδραση του ΙΔΝ (WNV): μία δεκαετία εξελίξεων στον τομέα της έρευνας από την εισαγωγή του στο Δυτικό Ημισφαίριο. Murray KO, Walker C, Gould E. Epidemiol Infect 2011;139: O ΙΔΝ πλέον ενδημεί στις ΗΠΑ. Δέκα χρόνια μετά την ανίχνευση για πρώτη φορά του ΙΔΝ στη Νέα Υόρκη και την ευρεία αύξηση της δραστηριότητας του ιού στις ΗΠΑ, η έρευνα και οι γνώσεις μας διευρύνθηκαν σημαντικά σχετικά με αυτό τον ιό. Το άρθρο αυτό παρέχει μία ανασκόπηση της ιολογίας, της ιστορίας, της επιδημιολογίας, των κλινικών χαρακτηριστικών, της παθολογίας της λοίμωξης, της ανοσολογικής απάντησης, των παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση σοβαρής νόσου, των κλινικών επιπλοκών μετά από σοβαρή νόσηση, της χρόνιας λοίμωξης και το μέλλον στην πρόληψη του ΙΔΝ. Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 19

20 Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική μελέτη φάσης ΙΙ για τη διερεύνηση της ανοσογονικότητας και ασφάλειας ενός εμβολίου κατά του ΙΔΝ (WNV) σε υγιείς ενήλικες Biedenbender R, Bevilacqua J, Gregg AM, Watson M, Dayan GΓ. J Infect Dis 2011; 203:75-84 Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η αξιολόγηση της ανοσογονικότητας, ιαιμίας, καθώς και της ασφάλειας του εμβολίου ChimeriVax-WN02, ενός εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο ιό για την προστασία κατά του ΙΔΝ. Άτομα ηλικίας ετών τυχαιοποιήθηκαν σε 1 από 4 ομάδες εμβολιασμού: ChimeriVax-WN02 3,7-105 pfu, 3,7 104 pfu, 3,7 103 pfu, ή εικονικό εμβόλιο. Επίσης, άτομα ηλικίας και 65 ετών τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν ChimeriVax-WN02 3,7 105 pfu ή εικονικό φάρμακο. Ορομετατροπή επιτεύχθηκε την 28η ημέρα σε > 96% των ατόμων από όλες τις ηλικιακές ομάδες. Στα άτομα ετών οι τίτλοι εξουδετερωτικών αντισωμάτων την 28η ημέρα ήταν υψηλότεροι και τα επίπεδα ιαιμίας χαμηλότερα με την υψηλότερη δόση εμβολίου, ενώ το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοιο μεταξύ των ομάδων αυτών. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας οι τίτλοι αντισωμάτων και τα επίπεδα ιαιμίας ήταν υψηλότερα στα άτομα ηλικίας 65 ετών, ενώ περισσότερα άτομα ετών εμφάνισαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Συμπερασματικά, το εμβόλιο ChimeriVax-WN02 ήταν ιδιαίτερα ανοσογονικό σε νεότερους ενήλικες και σε ηλικιωμένους και ήταν καλά ανεκτό σε όλα τα δοσολογικά σχήματα και σε όλες τις ομάδες που μελετήθηκαν. Έλενα Μαλτέζου Φωτογραφικό υλικό από τις ειδικές συμμετοχές Κουνούπι Culex Προνύμφη Culex Δειγματοληψία για προνύμφες σε υδάτινες συλλογές 20