ΚΥΝΑΓΧΗ, ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ. Σαµπατάκου Ελένη Επ. Καθηγήτρια Παθ/γίας Λοιµώξεων Β Παν/κη Κλινική ΕΚΠΑ

Transcript

1 ΚΥΝΑΓΧΗ, ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ Σαµπατάκου Ελένη Επ. Καθηγήτρια Παθ/γίας Λοιµώξεων Β Παν/κη Κλινική ΕΚΠΑ

2 Παραρινοκολπίτιδα (Rhinosinusitis) Αιτιολογία Aλλεργική (εποχική ή συνεχής) Λοιµώδης (οξεία ή χρόνια) Ανατοµική (πολύποδες, διάφραγµα κλπ ) Άλλη (ιδιοπαθής, ηωσινοφιλική, oρµονική )

3 Η ιγµορίτιδα η παραρρινοκολπίτιδα ( sinusitis ) είναι φλεγµονή των παραρρινίων κόλπων, η οποία µπορεί να οφείλεται σε λοίµωξη, αλλεργία, ή αυτοάνοσο νόσηµα. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε ιογενή λοίµωξη και υποχωρούν µέσα σε 10 ηµέρες. Είναι µια συχνή πάθηση. Στις Ηνωµένες Πολιτείες εµφανίζονται κάθε χρόνο, περισσότερες από 24 εκατοµµύρια περιπτώσεις.

4 Σαρκοείδωση

5 Κοκκιωµάτωση Wegener

6 Ανατοµικά αίτια

7 Ιγµορίτιδα - διάρκεια Η ιγµορίτιδα µπορεί να είναι: οξεία ( <4 εβδοµάδες), Oξεία υποτροπιάζουσα (1-4 εβδ. >4 φορές /έτος υποξεία (διαρκεί 5-12 εβδοµάδες) χρόνια (συνεχίζεται για >12 εβδοµάδες). Η οξεία ιγµορίτιδα είναι πολύ συνήθης. Περίπου 90% των ενηλίκων παρουσιάζουν ιγµορίτιδα σε κάποια στιγµή της ζωής τους.

8 Οξεία ιγµορίτιδα Η οξεία ιγµορίτιδα συνήθως είναι απότοκος ιογενούς λοίµωξης Α.Α. Η ιογενής ιγµορίτιδα διαρκεί συνήθως 7 έως 10 ηµέρες, ενώ η βακτηριακή ιγµορίτιδα είναι πιο επίµονη. Περίπου το 0,5% έως 2% των ιογενών ιγµορίτιδων οδηγούν σε επακόλουθες βακτηριακές ιγµορίτιδες.

9 Οξεία ιγµορίτιδα λοιµώδους αιτιολογίας Συνήθως ιογενής Κοινό κρυολόγηµα Rhinovirus Parainfluenza RSV Adenovirus Influenza Σπανιότερα προηγηθείσα οδοντική λοίµωξη

10 Οξεία ιγµορίτιδα µικροβιακής αιτιολογίας Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenza Moraxella catarrhalis Σπανιότερα: Staphylococcus aureus Aναερόβια

11 Χρόνια ιγµορίτιδα Οι χρόνιες περιπτώσεις ιγµορίτιδας υποδιαιρούνται σε περιπτώσεις µε πολύπoδες ( χρόνια υπερπλαστική ιγµορίτιδα ) και περιπτώσεις χωρίς πολύποδες. Mπορεί να οφείλονται σε αλλεργία, σε περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως η σκόνη ή ρύπανση, βακτηριακή λοίµωξη, ή µύκητες ( αλλεργική, λοιµώδης ή αντιδραστική ). Μη αλλεργικοί παράγοντες: η αγγειοκινητική ρινίτιδα, η ύπαρξη σκολίωσης ρινικού διαφράγµατος Μεικτές λοιµώξεις (αναερόβια και αερόβια ). Η θεραπεία µε αντιβιοτικά παρέχει µόνο µια προσωρινή µείωση της φλεγµονής.

12

13 Χρόνια ιγµορίτιδα Τα συµπτώµατα της χρόνιας ιγµορίτιδας µπορούν να περιλαµβάνουν οποιοδήποτε συνδυασµό από τα ακόλουθα: ρινική συµφόρηση, ευαισθησία προσώπου (< από της οξείας), κεφαλαλγία, νυχτερινό βήχα επίταση ελάσσονος ή ελεγχόµενου άσθµατος, γενική αδιαθεσία, παχύρρευστο πράσινο ή κίτρινο έκκριµα, αίσθηση "πληρότητας" του προσώπου ή «σφίξιµο» που µπορεί να επιδεινωθεί µε το σκύψιµο, ζάλη (ίλιγγος), οδονταλγία, και / ή δυσοσµία του στόµατος.

14 Κεφαλαλγία σε ιγµορίτιδα (Ι) Πρόσφατες µελέτες δείχνουν ότι έως και το 90% των «πονοκεφάλων ιγµορείων» είναι στην πραγµατικότητα ηµικρανίες.η σύγχυση συµβαίνει εν µέρει επειδή η ηµικρανία περιλαµβάνει την ενεργοποίηση των τριδύµων νεύρων, τα οποία νευρώνουν τη περιοχή ιγµορείων και των µηνίγγων που περιβάλλουν τον εγκέφαλο. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί µε ακρίβεια η τοποθεσία από την οποία προέρχεται ο πόνος.

15 Κεφαλαλγία και ιγµορίτιδα (ΙΙ) Επιπλέον, η ρινική συµφόρηση µπορεί να είναι συνέπεια της ηµικρανίας, λόγω της αυτόνοµου νευρικής διέγερσης, που µπορεί επίσης να προκαλέσει δακρύρροια και ρινόρροια. Σύµφωνα µε µια µελέτη, ασθενείς µε «κεφαλαλγία ιγµορίτιδας» ανταποκρίθηκαν στην ηµικρανία µε τριπτάνες (αγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης ), αλλά δήλωσαν δυσαρέσκεια για την θεραπευτική τους αντιµετώπιση όταν βρίσκονταν υπό θεραπεία µε αποσυµφορητικά ή αντιβιοτικά. Τα άτοµα µε ηµικρανίες, δεν έχουν συνήθως τη παχύρρευστη ρινική καταρροή της ιγµορίτιδας

16 Χρόνια ιγµορίτιδα Σε απουσία επιπλοκών, ο πυρετός δεν αποτελεί χαρακτηριστικό της χρόνιας ιγµορίτιδας Συχνά χρόνια ιγµορίτιδα µπορεί να οδηγήσει σε ανοσµία. Σε ένα µικρό αριθµό περιπτώσεων, η οξεία ή χρόνια ιγµορίτιδα συσχετίζεται µε οδοντική λοίµωξη άνω γνάθου. Ίλιγγος, ζαλάδα, και θάµβος όρασης δεν είναι τυπικά σε χρόνια ιγµορίτιδα και θα πρέπει να διερευνηθούν, άλλες αιτίες.

17 Παθοφυσιολογία Έχει υποτεθεί ότι βιοµεµβράνες (βιοφίλµ) βακτηριακών λοιµώξεων µπορεί να ευθύνονται για πολλές περιπτώσεις χρόνιων ιγµορίτιδων ανθεκτικών σε αντιβιοτικά. Σε πρόσφατες µελέτες διαπιστώθηκε ότι βιοµεµβράνες ήταν παρούσες στο βλεννογόνο του 75% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέµβαση για χρόνια ιγµορίτιδα

18 Aλλεργική ρινίτιδα - συµπτώµατα Ευαισθησία σε διάφορα αλλεργιογόνα, πχ σκόνη Κνησµός ρινός, οφθαλµών, υπερώας, ώτων Φτέρνισµα Υδαρές ρινικό έκκριµα Συνυπάρχον άσθµα, έκζεµα Εποχική κατανοµή Κληρονοµικό ιστορικό αλλεργιών

19

20

21 Διερεύνηση Αιµατολογικές : IgE, ηωσινοφιλία Βιοψία ρινικού βλεννογόνου Δερµατικά test

22 ερµατικά αλλεργικά τεστ ( Allergy skin prick testing )

23 Τοπική θεραπεία Αγγειοσυσταλτικές ρινικές σταγόνες Στεροειδή

24 Χρόνια Ιγµορίτιδα - Διάγνωση Διαγνωστικά κριτήρια δεν υπάρχουν. Συνδυασµός ρινικής ενδοσκόπησης, αξονικής τοµογραφίας και συµπτωµατολογίας χρησιµοποιούνται για διάγνωση. Απαιτείται ιστολογική εξέταση και καλλιέργειες. Αλλεργικές µυκητιασικές ιγµορίτιδες εµφανίζονται συχνά σε άτοµα µε άσθµα και ρινικούς πολύποδες. Εξέταση πολλαπλών δειγµάτων βιοψίας µπορεί να απαιτηθεί για επιβεβαίωση της διάγνωσης.

25 Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα ενδοσκόπηση βλεννοπυώδες έκκριµα οίδηµα πολύποδες

26 Τοπικές Επιπλοκές ιγµορίτιδας βλεννοκήλη Oστεοµυελίτιδα - Pott s tumor Oφθαλµικές Κυτταρίτιδα οφθαλµού Oφθαλµικό απόστηµα Θρόµβωση σηραγγώδους κόλπου ΚΝΣ Eπισκληρίδιο απόστηµα Υποσκληρίδιο απόστηµα Ενδοεγκεφαλικό απόστηµα

27

28 Χειρουργική επέµβαση Για χρόνιες ή υποτροπιάζουσες ιγµορίτιδες, η προσφυγή σε ειδικό ωτορινολαρυγγολόγο µπορεί να είναι ενδεικνυόµενη, και στις επιλογές θεραπείας µπορεί να περιλαµβάνεται η ρινική χειρουργική επέµβαση. Χειρουργική επέµβαση θα πρέπει να εξετάζεται µόνο για εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι δεν παρουσιάζουν επαρκή ανακούφιση µε την ενδεδειγµένη φαρµακευτική αγωγή

29 Χρόνια ιγµορίτιδα µετά από χειρουργικό καθαρισµό

30 Ασθενής 41 ετών από 4ηµέρου εµφανίζει ρινικό κατάρρου, βήχα και πυρετό (37.6 c), µυαλγίες και αρθραλγίες οπότε τίθεται µε βεβαιότητα η διάγνωση του κοινού κρυολογήµατος(ιογενής λοίµωξη) και δεν χορηγείται κανένα αντιβιοτικό. Εν τούτοις την 4η ηµέρα ο ασθενής εµφανίζει ελαφρά κεφαλαλγία και πυώδεις ρινικές εκκρίσεις. Τίθεται η υποψία οξείας παραρρινοκολπίτιδας. Τι θα κάνετε;

31 Τι θα Κάνετε? α) Ακτινογραφία παραρρινίων? β) Χορήγηση αµοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού Χ3 εβδοµάδες? γ) Χορήγηση κινολόνης (π.χ. νορφλοξασίνης ή σιπροφλοξασίνης Χ 7 ηµέρες)? δ) Αναµονή επί 7 ήµερο και επαναξιολόγηση του ασθενούς? ε) Καλλιέργεια ρινικού εκκρίµατος?

32 Αρχές για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών στη Θεραπεία της Οξείας Παραρρινοκολπίτιδος των Ενηλίκων Σύσταση Η οξεία παραρρινοκολπίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρεί χωρίς τη χορήγηση αντιβιοτικών. (Α) Αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται µόνον: (i) εφ όσον τα συµπτώµατα διαρκούν > 7 ηµέρες και περιλαµβάνουν πόνο ή ευαισθησία στα ιγµόρια ή τους οδόντες και πυώδεις ρινικές εκκρίσεις. (ii) επί σοβαρής κλινικής εικόνας ανεξαρτήτως της χρονικής διάρκειας (υψηλός πυρετός, οίδηµα προσώπου). Ann Intern Med. 134: 498, 2001

33 Αντοχή στελεχών Πνευµονιοκόκκου στις Μακρολίδες: Ελλάδα >60%

34 Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Μη διηθητική Σαπροφυτική νόσος, Mυκήτωµα Aλλεργική ασπεργιλλική παραρρινοκολπίτιδα Διηθητική Χρόνια διηθητική ( διαβητικοί) Χρόνια κοκκιωµατώδης ( ανοσοεπαρκείς) Υποξεία διηθητική Οξεία διηθητική

35 Allergic and chronic aspergillosis: lessons for the busy mycologist: Sinusitis Helen Sambatakou Assistant Professor in Medicine and Infectious Diseases University of Athens, Greece 7th Trends in Medical Mycology 9-12 October 2015

36 Χρόνια διηθητική ασπεργίλλωση (Orbital apex syndrome) a. κυτταρίτιδα ΑΡ οφθαλµού µε ερυθρότητα και πρόπτωση b. CT scan µε θολερότητα (ΑΡ) παραρρινίου και υποπεριοστικό απόστηµα οφθαλµού αιφνίδια ή προϊούσα απώλεια όρασης, οφθαλµοπληγία Θρόµβωση σηραγγώδους κόλπου

37 Aσπεργίλλωση Ρινοεγκεφαλική ασπεργίλλωση

38 Zυγοµύκωση

39 Θεραπεία µυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας Χειρουργικός καθαρισµός Στεροειδή Σε αλλεργικής αιτιολογίας Aντιµυκητιασικά Σε διηθητική µορφή, αλλεργική?

40

41