ΑΡ. ΑΙΤΗΣΗΣ: Όνομα: ΑΦΜ: Πόλη: Τηλ: Όνομα: ΑΦΜ: Πόλη: Τηλ: Ημερομηνία λήξης:

Transcript

1 Παρακαλούμε απαντήστε σε όλες τις ερωτήσεις ΑΣΦ. ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗΣ: : ΑΡ. ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Επώνυμο/Επωνυμία Εταιρίας: Όνομα: Πατρώνυμο: Επάγγελμα: ΑΦΜ: Ημερ. Γέννησης/ Ίδρυσης Εταιρίας: ΔΟΥ: Δ/νση Αλληλογραφίας: Πόλη: ΤΚ: Τηλ: Κινητό: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: ΑΦΜ: ΔΟΥ: Δ/νση Αλληλογραφίας: Πόλη: ΤΚ: Τηλ: Κινητό: ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Ημερομηνία έναρξης: Ημερομηνία λήξης: ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Ετήσιο Εξάμηνο Εφάπαξ σελίδα 1 από 7

2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ/ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Α/Α Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα (Αναλυτικά) Σπορ/ Χόμπι Κατηγ.* Ημ/νια Γέννησης Βάρος Ύψος Α.Δ.Τ *Συμπληρώνεται βάσει της επικινδυνότητας της κατηγορίας επαγγέλματος. Ετήσια Ολικά Ασφάλιστρα Πρόγραμμα FAMILY (Οικογενειακή Φροντίδα) Πρόγραμμα Οικονομικών Μεταναστών Πρόγραμμα ΕΥΡΩ-ΥΓΕΙΑ Πρόγραμμα Ατομικό Ταξιδιωτικό Πρόγραμμα Ό,τι καλό (Ι, ΙΙΙ, ΙV) Πρόγραμμα Ό,τι καλύτερο Άλλο πρόγραμμα, ποιό ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Κεφάλαια ΠΑΡΟΧΕΣ Α: Θ.Α Β: ΜΟΑ/ΜΜΑ Γ: ΠΟΑ ημερησίως από ημέρα Δ: Έξοδα Ατυχήματος Ε: Ημερήσιο Νοσοκομειακό Επίδομα ΣΤ: Νοσοκομειακή Περίθαλψη Z: Δικαιούχοι σε περίπτωση θανάτου: 1: 2: 3: Ετήσια Ολικά Ασφάλιστρα: σελίδα 2 από 7

3 Οδηγείτε εσείς ή τα προτεινόμενα για ασφάλιση πρόσωπα μοτοποδήλατο η μοτοσυκλέτα; Έχετε λάβει εσείς ή τα προτεινόμενα για ασφάλιση πρόσωπα, αποζημίωση λόγω τραυματισμού, ασθένειας ή ανικανότητας από οποιονδήποτε ασφαλιστικό φορέα; Υπάρχει άλλο ασφαλιστήριο προσωπικών ατυχημάτων ή ζωής στην εταιρία μας ή σε άλλη εταιρία; Εάν ναι, αναφέρατε: Αριθμό συμβολαίου: Ασφαλισμένο κεφάλαιο: Εταιρία: Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ασφ/νος Λήπτης Σύζυγος Τέκνο 1 Τέκνο 2 ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ 1. Έχετε νοσηλευτεί σε Νοσοκομείο; 2α. Έχετε υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση; 2β. Έχετε υποβληθεί σε οποιαδήποτε αισθητικού τύπου επέμβαση; Πότε, για ποια αιτία, που, για πόσο διάστημα, είδος επέμβασης. Δώστε λεπτομέρειες για κάθε μέλος. 3. Λαμβάνετε ή λαμβάνατε φαρμακευτική ή άλλη αγωγή; Ποια, από πότε, τι είδους αγωγή, έως πότε. Δώστε λεπτομέρειες για κάθε μέλος. 4. Έχετε υποβληθεί σε ακτινογραφίες, ΗΚΓ, δοκιμασία κόπωσης, εξετάσεις αίματος, υπερηχογράφημα, μαστογραφία, pap test, μαγνητική ή αξονική τομογραφία, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ή άλλες εξετάσεις με αποτελέσματα εκτός φυσιολογικών ορίων ή εξετάσεις που έγιναν εξαιτίας κάποιων ενοχλημάτων ή προληπτικά και υπήρξαν ευρήματα που απαιτούσαν ή απαιτούν ιατρική συμβουλή ή θεραπεία ή περαιτέρω έλεγχο; Σε ποιές εξετάσεις, πότε έγιναν, για ποιο λόγο, ακολούθησε επαναληπτικός έλεγχος, να δηλωθούν τα ευρήματα και οι περαιτέρω ενέργειές σας. Δώστε λεπτομέρειες για κάθε μέλος. 5. Έχετε απαλλαγεί από το στρατό για λόγους υγείας; Αν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες σελίδα 3 από 7

4 Ασφ/νος Λήπτης Σύζυγος Τέκνο 1 Τέκνο 2 ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ 6. Παθήσεις καρδιοαγγειακού ή κυκλοφορικού συστήματος όπως π.χ. στεφανιαία νόσο - στηθάγχη - έμφραγμα - υπέρταση - αρρυθμία - πόνοι στο στήθος - συγγενή καρδιοπάθεια - μυοκαρδιοπάθεια - πάθηση βαλβίδων - φύσημα - πάθηση αρτηριών και φλεβών (θρόμβωση, απόφραξη, κιρσοί, οιδήματα) ή άλλο. 7. Παθήσεις αναπνευστικού συστήματος όπως π.χ. βρογχικό άσθμα - αποφρακτική πνευμονοπάθεια - φυματίωση - βρογχίτιδα - πνευμονία - πνευμοθώρακας - πλευρίτιδα - αμυγδαλές - αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια) - ρινικό διάφραγμα - αναπνευστική δυσχέρεια - δύσπνοια - υπνική άπνοια ή άλλο 8. Παθήσεις χοληφόρων - γαστρεντερικού - πεπτικού συστήματος όπως π.χ. - γαστρίτιδα - παθήσεις στομάχου ή δωδεκαδακτύλου - παθήσεις ήπατος - σπληνός - παγκρέατος - παγκρεατίτιδα - χολοκυστοπάθεια - ηπατίτιδα - πέτρα στη χοληδόχο κύστη - νόσο του Crohn - διάρροιες - παθήσεις εντέρου (κολίτιδες, αιμορροΐδες, πολύποδες, εκκολπώματα, ραγάδες κλπ.) ή άλλο 9. Παθήσεις ουροποιογεννητικού συστήματος όπως π.χ. ουρολοίμωξη - πυελονεφρίτιδα - κωλικό νεφρού - πέτρα στα νεφρά, τους ουρητήρες, την κύστη - νεφρίτιδα - νεφρική ανεπάρκεια - αίμα, λεύκωμα ή σάκχαρο στα ούρα - παθήσεις προστάτη - κρυψορχία - τραχηλίτιδες - ενδομητρίωση - αφροδίσια νοσήματα -παθήσεις μήτρας - σαλπιγγών - ωοθηκών - μαστών ή άλλο 10. Παθήσεις νευρικού συστήματος - εγκεφάλου ή ψυχιατρικές όπως π.χ. - πονοκέφαλος - ίλιγγοι - ημικρανίες - απώλεια αισθήσεων - σπασμoί - επιληψία - νεύρωση - παθήσεις νεύρων - παράλυση - σκλήρυνση κατά πλάκας - ψυχωσική συνδρομή - κατάθλιψη ή άλλο 11. Παθήσεις μυοσκελετικού συστήματος - αρθρώσεων όπως π.χ. - οσφυοισχιαλγία, δισκοπάθεια, αυχεναλγία ή άλλες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης - παθήσεις ή κακώσεις αρθρώσεων (ώμων, ισχίων, γονάτων) - ατυχήματα, κατάγματα (χειρουργηθέντα ή μη) - ρευματοειδή αρθρίτιδα - ρευματικές παθήσεις - αρθροπάθειες - αρθρίτιδες - μυοπάθειες - αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια 12. Ενδοκρινολογικό σύστημα - μεταβολικά νοσήματα όπως π.χ. παθήσεις θυρεοειδούς - ουρική αρθρίτιδα - σακχαρώδη διαβήτη - ορμονικές διαταραχές γυναικών - διαταραχές κύκλου - υπερχολιστεριναιμία - παθήσεις υπόφυσης ή άλλων αδένων ή άλλο 13. Αναιμίες, λευχαιμίες, παθήσεις λεμφαδένων αίματος ή άλλες παθήσεις αίματος 14. Παθήσεις ματιών, αυτιών, μύτης, λαιμού 15. Αλλεργίες, παθήσεις δέρματος, ψωρίαση, σπίλους 16. Όγκους καλοήθεις ή κακοήθεις οποιασδήποτε μορφής 17. Βουβωνοκήλη - ομφαλοκήλη - άλλες κήλες Αν απαντήσετε ναι στις ερωτήσεις 6-17, να δηλωθεί η ακριβής πάθηση και οι λεπτομέρειες για την πορεία και την αντιμετωπισή της για κάθε μέλος σελίδα 4 από 7

5 Ασφ/νος Λήπτης Σύζυγος Τέκνο 1 Τέκνο 2 ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ 18α. Είστε έγκυος; Αν ναι, σε ποιόν μήνα; 18β. Έχετε υποβληθεί σε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης; Αν ναι, σε πόσες; 19. Έχετε κάνει ή κάνετε χρήση αναβολικών, ναρκωτικών ή άλλων παραισθησιογόνων ουσιών; 20. Γεννηθήκατε μήπως πρόωρα ή με κάποια πάθηση; Ποιά; 21. Είστε αριστερόχειρας; 22. Περιγράψτε όποια άλλη ασθένεια, πρόβλημα υγείας, ενόχληση έχετε ακόμη και για περιπτώσεις που δεν αναφέρονται παραπάνω 23. Αναφέρατε λεπτομέρειες αν κάποιος από τους φυσικούς γονείς - αδέλφια έχει ασθενήσει ή πεθάνει από καρκίνο, πάθηση καρδιάς, αγγείων, εγκεφαλικό, υπέρταση, διαβήτη, νόσο νεφρών, ήπατος, ασθένεια αίματος, φυματίωση, ψυχική ή διανοητική νόσο; (ηλικία ασθενείας, θανάτου) Αναφέρατε το ασφαλιστικό σας ταμείο: ΔΗΛΩΣΕΙΣ - ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΕΙΣ Αφού ανέγνωσα με προσοχή τις παραπάνω καταχωρηθείσες δηλώσεις μου, βεβαιώνω ότι αυτές είναι αληθείς και πλήρεις, αποδέχομαι δε αφ ενός μεν βάσει των παραπάνω δηλώσεών μου να ασφαλιστώ στην Ευρωπαϊκή Πίστη Α.Ε.Γ.Α., αφ ετέρου δε η παρούσα αίτησή μου να αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου μου, που θα εκδοθεί, των όρων του οποίου έλαβα γνώση και συμφωνώ με αυτούς. Η ισχύς του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί - εκτός εάν έχω αιτηθεί διαφορετικά - θα αρχίσει από την έκδοση και παράδοση αυτού και με τον όρο ότι θα έχει καταβληθεί ολοσχερώς, το πρώτο ασφάλιστρο, η δε κατάσταση υγείας καθώς και οι λοιπές συνθήκες που επηρεάζουν το ασφαλίσιμο του προτεινόμενου για ασφάλιση, παραμένουν έως και την ημερομηνία πληρωμής των ασφαλίστρων όπως δηλώθηκαν στην παρούσα αίτηση και την ιατρική έκθεση. Aναγνωρίζω ότι σε περίπτωση μεταβολής της υγείας του προτεινόμενου προς ασφάλιση ή και των λοιπών συνθηκών που επηρεάζουν το ασφαλίσιμό του, μέχρι την ημερομηνία έκδοσης, υποχρεούται ο ίδιος να ενημερώσει άμεσα την Ευρωπαϊκή Πίστη Α.Ε.Γ.Α. εγγράφως και να προσκομίσει όλα τα έγγραφα που θα του ζητηθούν αποδεχόμενος την εξάρτηση της αποδοχής ή μη της αίτησής του από αυτά. Επίσης αποδέχομαι όπως η κατάρτιση, τροποποίηση ή κατάργηση της ασφαλιστικής συμβάσεως, βάσει της παρούσης, αποδεικνύεται μόνο με έγγραφα που φέρουν την υπογραφή των νόμιμων εκπροσώπων της Ευρωπαϊκής Πίστης Α.Ε.Γ.Α.. Συμφωνώ όπως, εφ όσον αποδεχθώ ή εφ όσον δεν εναντιωθώ εγγράφως, εντός της νόμιμης προθεσμίας, σε ασφαλιστήριο διαφορετικό από αυτό που αιτήθηκα με την παρούσα, η αίτησή μου θα ισχύει για το ασφαλιστήριο που θα εκδοθεί, θεωρούμενη σαν τροποποιημένη ανάλογα. σελίδα 5 από 7

6 Περαιτέρω, σχετικά με τον Ασφαλιστικό μου Διαμεσολαβητή, δηλώνω ότι: Α. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαμεσολαβητή το έντυπο «ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ». Β. Συμπλήρωσα «ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ» το οποίο παρέδωσα στον Ασφαλιστικό Διαμεσολαβητή. Γ. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαμεσολαβητή το απαραίτητο, κατά τις ισχύουσες διατάξεις, ενημερωτικό υλικό για την Ασφαλιστική Επιχείρηση ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. και τα προϊόντα της (προσυμβατική ενημέρωση βάσει του άρθρου 152, του Ν 4364/2016 και του Κανονισμού ΕΕ 1286/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου). ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1. ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ & ΕΙΔΙΚΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Αφού παρέλαβα από την Ασφαλιστική Εταιρία ή/και από τον Ασφαλιστικό Διαμεσολαβητή και ανέγνωσα το έντυπο «Ενημέρωση Φυσικών Προσώπων για την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα», δίνω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου για την επεξεργασία των ως άνω δηλωθέντων από εμένα Προσωπικών Δεδομένων καθώς και των Ειδικής Κατηγορίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, προκειμένου να αξιολογηθεί ο ασφαλιστικός κίνδυνος, να υπολογισθεί σωστά το ασφάλιστρο και να εκπληρωθεί ο σκοπός και η λειτουργία της ασφαλιστικής σύμβασης. O Λήπτης της ασφάλισης 2. ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΡΟΠΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Για την αποστολή εγγράφων που αφορούν στην ασφάλισή μου (π.χ. Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, Ανανέωση, Ειδοποίηση Πληρωμής κ.λ.π.), παρακαλώ όπως χρησιμοποιείτε: Την ηλεκτρονική διεύθυνση ( ) που έχω δηλώσει στην παρούσα αίτηση ασφάλισης. Την ταχυδρομική διεύθυνση που έχω δηλώσει στην παρούσα αίτηση ασφάλισης. O Λήπτης της ασφάλισης 3. ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΓΙΑ ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΥΣ Ή ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ Δίνω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου για την επεξεργασία των ως άνω δηλωθέντων από εμένα Προσωπικών Δεδομένων, προκειμένου να λαμβάνω ενημερώσεις για διαφημιστικούς ή ερευνητικούς σκοπούς μέσω , SMS ή τηλεφωνικά κατά τη διάρκεια της ασφάλισής μου και έως 36 μήνες μετά τη λήξη της. Ναι Όχι O Λήπτης της ασφάλισης Έχετε τη δυνατότητα να τροποποιείτε ή/και να ανακαλείτε οποτεδήποτε εγγράφως ή μέσω του Τμήματος Εξυπηρέτησης Πελατών (τηλ , helpcustomer@europisti.gr), τη συγκατάθεσή σας για την επιλογή του τρόπου επικοινωνίας και λήψης ενημερώσεων για διαφημιστικούς ή ερευνητικούς σκοπούς. σελίδα 6 από 7

7 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ (Άρθρο 28, παρ. 2 εδ. Α, Β Ν.2496/97) Ο/Η υπογεγραμμένος/νη με ΑΔΤ δηλώνω ότι συναινώ στη σύναψη ασφάλισης επί της ζωής μου για τον κίνδυνο θανάτου μου από τον/την με ΑΔΤ Επίσης, συναινώ στο να οριστεί ως δικαιούχος του ασφαλίσματος της ως άνω σύμβασης ασφάλισης επί της ζωής μου από ατύχημα, ο/η με ΑΔΤ Υπογραφή Ασφαλιζόμενου Τόπος / Ημερομηνία Ο Aσφαλιστικός Διαμεσολαβητής Ο Λήπτης της Ασφάλισης O Ασφαλισμένος Η παρούσα Αίτηση Ασφάλισης θα αποτελέσει αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου, εφόσον αυτό εκδοθεί σελίδα 7 από 7