ιδιωτικό σύστηµα υγείας

Transcript

1 Λ. Κηφισίας 274, , Χαλάνδρι ιδιωτικό σύστηµα υγείας ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ ΑΡΙΘΜ. ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΚΩΔ. ΠΕΛΑΤΗ AΣΦΑΛ/ΚΟΣ ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ/ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΚΩΔIKOΣ Α. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ α. β. γ. δ. ε. Η ΥΓΕΙΑ ΣΑΣ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΣΑΣ ΥΠΟΘΕΣΗ. ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ... ΣΤΑ ΜΕΤΡΑ ΣΑΣ! ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΖΩΗΣ Μόνο από την Ευρωπαϊκή Πίστη Απεριόριστη κάλυψη δαπανών στην Ελλάδα & µέχρι στο εξωτερικό (Πίνακας Αα) Aπαλλαγή Θέση Νοσηλείας Μονόκλινο Δίκλινο Τρίκλινο Κάλυψη δαπανών µέχρι στην Ελλάδα και στο εξωτερικό (Πίνακας Αβ) Θέση Νοσηλείας Μονόκλινο Δίκλινο Τρίκλινο Κάλυψη δαπανών µέχρι στην Ελλάδα και µέχρι στο εξωτερικό (Πίνακας Αγ) Aπαλλαγή Θέση Νοσηλείας Μονόκλινο Δίκλινο Τρίκλινο Κάλυψη επείγουσας αεροµεταφοράς για νοσηλεία σε νοσοκοµείο στην Ελλάδα Συµπληρωµατική Ασφάλιση Χειρουργικού Επιδόµατος µε ανώτατο κεφάλαιο και κατώτατο κεφάλαιο 500 (Πίνακας Αδ) Επιλογή κεφαλαίου ΠΟΣΟ ENAΡΞΗ ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΜΙΚΤΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ 0,88 Β. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ α. β. γ. δ. ε. στ. ζ. η. θ. Απεριόριστος αριθµός ιατρικών επισκέψεων σε συµβεβληµένους ιατρούς µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 6 και ιατρικές επισκέψεις κατ οίκον µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 18 Απεριόριστες διαγνωστικές εξετάσεις σε συµβεβληµένα διαγνωστικά κέντρα µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 20% Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συµβεβληµένους ιατρούς χωρίς συµµετοχή του ασφαλισµένου Iατρικές επισκέψεις κατ οίκον µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 18 Απεριόριστες διαγνωστικές εξετάσεις σε συµβεβληµένα διαγνωστικά κέντρα χωρίς συµµετοχή του ασφαλισµένου Ετήσιο check up Απεριόριστες ιατρικές επισκέψεις σε συµβεβληµένους ιατρούς µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 6 Ιατρικές επισκέψεις κατ οίκον µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 18 Απεριόριστες διαγνωστικές εξετάσεις σε συµβεβληµένα διαγνωστικά κέντρα µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 15% Eτήσιο check up Έως 10 ιατρικές επισκέψεις κατ έτος µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 44 /επίσκεψη και διαγνωστικές εξετάσεις µέχρι 733 ετησίως (Πίνακας Βα) Βοήθεια Ιατρική, Νοσηλευτική, διαγνωστικές εξετάσεις σε προνοµιακές τιµές, µεταφορά µε ασθενοφόρο, γραµµή βοήθειας Έως 25 φυσιοθεραπευτικές συνεδρίες σε Συµβεβληµένο δίκτυο φυσιοθεραπευτηρίων κατ έτος µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 6 και φυσιοθεραπευτικές συνεδρίες κατ οίκον µε συµµετοχή του ασφαλισµένου 15 Πανελλαδικό δίκτυο Συµβεβληµένων οδοντιατρικών κέντρων και ιατρείων µε δωρεάν προληπτικό έλεγχο και: Oδοντιατρικές πράξεις µε κάλυψη 80% (Πίνακας Ββ) Oδοντιατρικές πράξεις µε κάλυψη 50% (Πίνακας Βγ) Κάλυψη 60% του κόστους της διόρθωσης των Διαθλαστικών Ανωµαλιών του µατιού µε Laser σε Συµβεβληµένα κέντρα και Συµβεβληµένους ιατρούς. Γ. ΚΑΛΥΨΗ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ α. β. Σε περίπτωση πρόσκαιρης ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχηµα από την 15η ηµέρα (Πίνακας Γα) Σε περίπτωση µόνιµης ολικής ανικανότητας και απώλειας ζωής από ατύχηµα και ιατροφαρµακευτικές δαπάνες σε περίπτωση ατυχήµατος (Πίνακας Γβ) Δ. ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ο ασφαλιζόµενος και ο λήπτης της ασφάλισης είναι το ίδιο πρόσωπο Ο ασφαλιζόµενος και ο λήπτης της ασφάλισης είναι διαφορετικό πρόσωπο (Πίνακας Δ) 9,12 8,65 30,68 25,94 0,88 4,50 3,04 ΠΟΣΟ ΚΑΛΥΨΗΣ 5% στο σύνολο των ασφαλίστρων LIFE-ISY-001-MLP

2 Ε. ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ ΣΤ. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ Ασφαλιστικός Γονέας NAI OXI Καταβολή ασφαλίστρων µέσω πιστωτικής κάρτας: Ευρωπαϊκή Πίστη - VISA (έκπτωση 10% µόνο για τις κατηγορίες Α και Β) Ασφαλιστικός Γονέας Lifecard Credit (έκπτωση 10% µόνο για τις κατηγορίες Α και Β) Άλλη πιστωτική κάρτα (έκπτωση 5% µόνο για τις κατηγορίες Α και Β) Αν επιλεγεί µία από τις 2 πρώτες επιλογές, παρέχεται δυνατότητα εξόφλησης ασφαλίστρων έως και σε 12 άτοκες µηνιαίες δόσεις ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Ανά 12 µήνες Ανά 6 µήνες Ανά 3 µήνες Μηνιαίως µε πάγια εντολή Τράπεζας ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΑΙΤΗΜΑΤΑ / ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΤΑΙΡΙΑΣ: ΟΝΟΜΑ: ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΥΨΟΣ: ΒΑΡΟΣ: ΗΜΕΡ. ΓΕΝ.: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: AP. ΤΑΥΤ. Ή ΔΙΑΒΑΤ.: ΕΙΣΤΕ ΥΠΟΧΡΕΟΣ ΓΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΙΣΤΕ ΠΟΛΙΤΙΚΩΣ ΕΚΤΕΘΕΙΜΕΝΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΣΥMΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 22 ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ 3691/2008; ΝΑΙ ΟΧΙ Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ: Τ.Κ.: Δ/ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ: Τ.Κ.: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ, ΚΥΡΙΟ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝ: ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: Ε-ΜΑΙL: ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΓΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ.: Έχετε υπηρετήσει τη στρατιωτική σας θητεία; ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΧΗΡΟΣ/Α ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ: Eίστε ή ήσασταν κάτοχος άλλων ασφαλιστηρίων συµβολαίων Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας της Εταιρίας µας: ΝΑΙ ΟΧΙ Ή άλλης Εταιρίας: ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, ποιάς; Αρ. Ασφαλιστηρίου: Ασφαλισµένο Κεφάλαιο: Είναι εν ισχύ; Προτίθεστε να το διακόψετε; Υποβάλατε ποτέ αίτηση για Ασφάλιση Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας, είτε για ανανέωση, ή επαναφορά σε ισχύ, η οποία απορρίφθηκε, ή τροποποιήθηκε σε οποιαδήποτε Εταιρία; Αν ναι, αναφέρατε το όνοµα της Εταιρίας: Είστε ασφαλισµένος σε Ταµείο Κύριας ή Επικουρικής Ασφάλισης, για Νοσοκοµειακή Περίθαλψη; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, σε ποιό; Ηµερ/νία έκδοσης βιβλιαρίου ασθενείας: Α.Μ.Κ.Α.: Σχέση συγγένειας µε τον προτεινόµενο για ασφάλιση: Σηµειώστε µε αστερίσκο σε ποιά διεύθυνση θέλετε να στέλνεται η αλληλογραφία της Εταιρίας. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΦΥΛΟ: ΑΝΤΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΥΨΟΣ: ΒΑΡΟΣ: ΗΜΕΡ. ΓΕΝ.: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: AP. ΤΑΥΤ. Ή ΔΙΑΒΑΤ.: ΕΙΣΤΕ ΥΠΟΧΡΕΟΣ ΓΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΙΣΤΕ ΠΟΛΙΤΙΚΩΣ ΕΚΤΕΘΕΙΜΕΝΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΣΥMΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 22 ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ 3691/2008; ΝΑΙ ΟΧΙ Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ: Τ.Κ.: Δ/ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ: Τ.Κ.: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ, ΚΥΡΙΟ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝ: ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: Ε-ΜΑΙL: ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΓΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑ; ΝAI ΟΧΙ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ.: Έχετε υπηρετήσει τη στρατιωτική σας θητεία; ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΧΗΡΟΣ/Α ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ: Eίστε ή ήσασταν κάτοχος άλλων ασφαλιστηρίων συµβολαίων Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας της Εταιρίας µας: ΝΑΙ ΟΧΙ Ή άλλης Εταιρίας: ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, ποιάς; Αρ. Ασφαλιστηρίου: Ασφαλισµένο Κεφάλαιο: Είναι εν ισχύ; Προτίθεστε να το διακόψετε; Υποβάλατε ποτέ αίτηση για Ασφάλιση Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας, είτε για ανανέωση, ή επαναφορά σε ισχύ, η οποία απορρίφθηκε, ή τροποποιήθηκε σε οποιαδήποτε Εταιρία; Αν ναι, αναφέρατε το όνοµα της Εταιρίας: Είστε ασφαλισµένος σε Ταµείο Κύριας ή Επικουρικής Ασφάλισης, για Νοσοκοµειακή Περίθαλψη; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, σε ποιό; Ηµερ/νία έκδοσης βιβλιαρίου ασθενείας: Α.Μ.Κ.Α.: Ασχολείστε µε σπορ; Αν ναι µε ποιά: Ταξιδεύετε µε ιδιωτικό αεροπλάνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Δηλωθέν µηνιαίο Εισόδηµα από προσωπική εργασία Κάνετε συχνά ταξίδια στο εξωτερικό; Αν ναι, αναφέρετε προορισµό, συχνότητα, διάρκεια, λόγο:

3 ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΦΥΛΟ: ΑΝΤΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΥΨΟΣ: ΒΑΡΟΣ: ΗΜΕΡ. ΓΕΝ.: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: AP. ΤΑΥΤ. Ή ΔΙΑΒΑΤ.: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ, ΚΥΡΙΟ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝ: ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: Έχετε υπηρετήσει τη στρατιωτική σας θητεία; ΝΑΙ ΟΧΙ Eίστε ή ήσασταν κάτοχος άλλων ασφαλιστηρίων συµβολαίων Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας της Εταιρίας µας: ΝΑΙ ΟΧΙ Ή άλλης Εταιρίας: ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, ποιάς; Αρ. Ασφαλιστηρίου: Ασφαλισµένο Κεφάλαιο: Είναι εν ισχύ; Προτίθεστε να το διακόψετε; Υποβάλατε ποτέ αίτηση για Ασφάλιση Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας, είτε για ανανέωση, ή επαναφορά σε ισχύ, η οποία απορρίφθηκε, ή τροποποιήθηκε σε οποιαδήποτε Εταιρία; Αν ναι, αναφέρατε το όνοµα της Εταιρίας: Είστε ασφαλισµένος σε Ταµείο Κύριας ή Επικουρικής Ασφάλισης, για Νοσοκοµειακή Περίθαλψη; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, σε ποιό; Ηµερ/νία έκδοσης βιβλιαρίου ασθενείας: Α.Μ.Κ.Α.: Ασχολείστε µε σπορ; Αν ναι µε ποιά: Ταξιδεύετε µε ιδιωτικό αεροπλάνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Κάνετε συχνά ταξίδια στο εξωτερικό; Αν ναι, αναφέρετε προορισµό, συχνότητα, διάρκεια, λόγο: KYΡΙΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΠΟΣΟΣΤΟ % ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΠΟΣΟΣΤΟ % ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΓΕΝ. YΨΟΣ BAΡΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ TΑΜΕΙΟ ΚΟΙΝ. ΑΣΦ.

4 ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ / ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ / ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ EΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΑΣΦ/ΝΟΣ ΣΥΜ/ΝΟΣ ΣΥΖΥΓΟΣ ΤΕΚΝΟ 1 ΤΕΚΝΟ 2 ΤΕΚΝΟ 3 ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ 1. Έχετε νοσηλευτεί σε Νοσοκοµείο; Σε ποιο; Πότε; Για ποια αιτία; Για πόσο διάστηµα; 2α. Έχετε υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέµβαση; Πότε; Για ποια αιτία; 2β. Έχετε υποβληθεί σε οποιαδήποτε αισθητικού τύπου επέµβαση; 3. Παίρνετε ή παίρνατε φάρµακα; Ποια; Από πότε; 4. Έχετε υποβληθεί σε ακτινογραφίες, ΗΚΓ, δοκιµασία κόπωσης, εξετάσεις αίµατος, υπερηχογράφηµα, µαστογραφία, pap test, µαγνητική ή αξονική τοµογραφία, ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα ή άλλες εξετάσεις µε αποτελέσµατα εκτός φυσιολογικών ορίων ή εξετάσεις που έγιναν εξαιτίας κάποιων ενοχληµάτων ή προληπτικά και υπήρξαν ευρήµατα που απαιτούσαν ή απαιτούν ιατρική συµβουλή ή θεραπεία ή περαιτέρω έλεγχο; Αναφέρατε: 5. Έχετε απαλλαγεί από το στρατό για λόγους υγείας; 6. Έχετε πάρει αποζηµίωση για λόγους υγείας από ασφαλιστικό ταµείο ή άλλη Ασφαλιστική Εταιρία; Πότε; Για ποιο λόγο; Για πόσο διάστηµα; 7. Καπνίζετε; Αν ΝΑΙ, για πόσο καιρό και πόσα τσιγάρα ηµερησίως; 8. Πίνετε αλκοολούχα ποτά; Αν ΝΑΙ, τί ποσότητα την ηµέρα; 9. Παθήσεις καρδιοαγγειακού ή κυκλοφορικού συστήµατος όπως π.χ. Στεφανιαία νόσο - στηθάγχη - έµφραγµα - υπέρταση - αρρυθµία - πόνοι στο στήθος Συγγενή καρδιοπάθεια - µυοκαρδιοπάθεια - πάθηση βαλβίδων - φύσηµα Πάθηση αρτηριών και φλεβών (θρόµβωση, απόφραξη, κιρσοί, οιδήµατα) ή άλλο 10. Παθήσεις αναπνευστικού συστήµατος όπως π.χ. Βρογχικό άσθµα - αποφρακτική πνευµονοπάθεια - φυµατίωση Βρογχίτιδα - πνευµονία - πνευµοθώρακας - πλευρίτιδα Αµυγδαλές - αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια) - ρινικό διάφραγµα Αναπνευστική δυσχέρεια - δύσπνοια - υπνική άπνοια ή άλλο 11. Παθήσεις γαστρεντερικού - πεπτικού συστήµατος όπως π.χ. Γαστρίτιδα - παθήσεις στοµάχου ή δωδεκαδακτύλου - παθήσεις ήπατος - σπληνός - παγκρέατος - χοληφόρων Παγκρεατίτιδα - χολοκυστοπάθεια - ηπατίτιδα - πέτρα στη χοληδόχο κύστη - νόσο του Crohn Διάρροιες - παθήσεις εντέρου (κολίτιδες, αιµορροΐδες, πολύποδες, εκκολπώµατα, ραγάδες κ.λ.π.) ή άλλο 12. Παθήσεις ουροποιογεννητικού συστήµατος όπως π.χ. Ουρολοίµωξη - πυελονεφρίτιδα - κωλικό νεφρού - πέτρα στα νεφρά, τους ουρητήρες, την κύστη Νεφρίτιδα - νεφρική ανεπάρκεια - αίµα, λεύκωµα ή σάκχαρο στα ούρα - παθήσεις προστάτη Κρυψορχία - τραχηλίτιδες - ενδοµητρίωση - αφροδίσια νοσήµατα Παθήσεις µήτρας - σαλπιγγών - ωοθηκών - µαστών ή άλλο 13. Παθήσεις νευρικού συστήµατος - εγκεφάλου ή ψυχιατρικές όπως π.χ. Πονοκέφαλος - ίλιγγοι - ηµικρανίες - απώλεια αισθήσεων - λιποθυµία - σπασµoί - επιληψία - νεύρωση Παθήσεις νεύρων - παράλυση - σκλήρυνση κατά πλάκας - ψυχωσική συνδροµή - κατάθλιψη ή άλλο 14. Παθήσεις µυοσκελετικού συστήµατος - Αρθρώσεων όπως π.χ. Οσφυοισχιαλγία, δισκοπάθεια, αυχεναλγία ή άλλες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης Παθήσεις ή κακώσεις αρθρώσεων (ώµων, ισχίων, γονάτων) - ατυχήµατα, κατάγµατα (χειρουργηθέντα ή µη) Ρευµατοειδή αρθρίτιδα - ρευµατικές παθήσεις, αρθροπάθειες, αρθρίτιδες Μυοπάθειες - αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ή άλλο 15. Ενδοκρινολογικό σύστηµα µεταβολικά νοσήµατα όπως π.χ. Παθήσεις θυρεοειδούς - ουρική αρθρίτιδα - σακχαρώδη διαβήτη Ορµονικές διαταραχές γυναικών - διαταραχές κύκλου Υπερχολιστεριναιµία - παθήσεις υπόφυσης ή άλλων αδένων ή άλλο 16. Αναιµίες, λευχαιµίες, παθήσεις λεµφαδένων αίµατος ή άλλες παθήσεις αίµατος 17. Παθήσεις µατιών, αυτιών, µύτης, λαιµού 18. Αλλεργίες, παθήσεις δέρµατος, ψωρίαση, σπίλους 19. Όγκους καλοήθεις ή κακοήθεις οποιασδήποτε µορφής 20. Βουβωνοκήλη - οµφαλοκήλη - άλλες κήλες 21. Έχετε κάνει ή κάνετε χρήση αναβολικών, ναρκωτικών, ή άλλων παραισθησιογόνων ουσιών; 22α. Είστε έγκυος; Αν ναι, σε ποιόν µήνα; 22β. Έχετε υποβληθεί σε προσπάθειες εξωσωµατικής γονιµοποίησης; 23. Γεννηθήκατε µήπως πρόωρα ή µε κάποια πάθηση; Ποια; 24. Είστε αριστερόχειρας; 25. Περιγράψτε όποια άλλη ασθένεια, πρόβληµα υγείας, ενόχληση έχετε ακόµη και για περιπτώσεις που δεν αναφέρονται παραπάνω 26. Αναφέρατε λεπτοµέρειες αν κάποιος από τους φυσικούς γονείς - αδέλφια έχει ασθενήσει ή πεθάνει από καρκίνο, πάθηση καρδιάς - αγγείων, εγκεφαλικό, υπέρταση, διαβήτη, νόσο νεφρών, ήπατος, ασθένεια αίµατος, φυµατίωση, ψυχική ή διανοητική νόσο; (ηλικία ασθενείας, θανάτου) Αναγνωρίζω ότι η Εταιρία έχει το δικαίωµα να απορρίψει αίτηµα καταβολής ασφαλιστικής αποζηµίωσης σε περίπτωση που αρνηθώ να προσκοµίσω τον πλήρη ιατρικό µου φάκελο, συµπεριλαµβανοµένων των ιατρικών εξετάσεων και των διαγνώσεων, αναγάγοντας τη συναίνεση µου αυτή σε προϋπόθεση για την αποδοχή της αίτησης ασφάλισής µου.

5 ΔΗΛΩΣΕΙΣ - ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΕΙΣ ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ Αφού ανέγνωσα µε προσοχή τις παραπάνω καταχωρηθείσες δηλώσεις µου βεβαιώνω ότι αυτές είναι αληθινές και πλήρεις, αποδέχοµαι δε αφ' ενός µεν βάσει των παραπάνω δηλώσεών µου να ασφαλιστώ στην Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ, αφ' ετέρου δε η παρούσα αίτησή µου να αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τµήµα του ασφαλιστηρίου µου, που θα εκδοθεί, των όρων του οποίου έλαβα γνώση και συµφωνώ µε αυτούς. Η ισχύς του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί - εκτός εάν έχει αιτηθεί διαφορετικά - θα αρχίσει από την έκδοση και παράδοση αυτού και µε τον όρο ότι θα έχει καταβληθεί ολοσχερώς, το πρώτο ασφάλιστρο, η δε κατάσταση υγείας καθώς και οι λοιπές συνθήκες που επηρεάζουν το ασφαλίσιµο του προτεινόµενου για ασφάλιση, παραµένουν έως και την ηµεροµηνία πληρωµής των ασφαλίστρων όπως δηλώθηκε στην παρούσα αίτηση και την ιατρική έκθεση. Σε περίπτωση µεταβολής της υγείας του προτεινόµενου προς ασφάλιση ή και των λοιπών συνθηκών που επηρεάζουν το ασφαλίσιµό του, µέχρι την ηµεροµηνία έκδοσης, υποχρεούται ο ίδιος να ενηµερώσει άµεσα την Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ εγγράφως και να προσκοµίσει όλα τα έγγραφα που θα του ζητηθούν αποδεχόµενος την εξάρτηση της αποδοχής ή µη της αίτησής του από αυτά. Επίσης αποδέχοµαι όπως η κατάρτιση, τροποποίηση ή κατάργησή της, βάσει της παρούσης, συναπτόµενης ασφαλιστικής συµβάσεως, αποδεικνύεται µόνο µε έγγραφα που φέρουν την υπογραφή των νόµιµων εκπροσώπων της ΑΕΓΑ Ευρωπαϊκή Πίστη. Συµφωνώ όπως, εφ' όσον αποδεχθώ ή εφ' όσον δεν εναντιωθώ εγγράφως εντός της νόµιµης προθεσµίας σε ασφαλιστήριο διαφορετικό από αυτό που αιτήθηκα µε την παρούσα, η αίτησή µου θα ισχύει για το ασφαλιστήριο τούτο, θεωρούµενη σαν τροποποιηµένη ανάλογα. Σε σχέση µε την επεξεργασία προσωπικών δεδοµένων µου που περιέρχονται στο παρόν έγγραφο ή θα περιέλθουν στην Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ κατά τη διάρκεια της συµβατικής µας σχέσης ο υπογράφων το παρόν, έλαβα γνώση, συµφωνώ, αποδέχοµαι και δηλώνω ρητά και εγγράφως ότι: A. H Εταιρία «ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α.» θα τηρεί αρχείο στα γραφεία στο Χαλάνδρι Αττικής, Λεωφ. Κηφισίας 274 και θα επεξεργάζεται τα προσωπικά µου δεδοµένα µε σκοπό την υποστήριξη και εκτέλεση της συµβατικής µας σχέσης. Για τον ίδιο σκοπό η εταιρία θα διαβιβάζει τα προσωπικά µου δεδοµένα στα συνεργαζόµενα ιατρικά συντονιστικά κέντρα, ή σε οποιονδήποτε άλλον αποδέκτη απαιτείται εκ του Νόµου και των παραδεδεγµένων γενικώς κανόνων αποδοχής κινδύνων. Β. Αποδέκτες των παραπάνω προσωπικών δεδοµένων των Ασφαλισµένων δύνανται να είναι και τα διαµεσολαβούντα για τη σύναψη της Σύµβασης Ασφάλισης πρόσωπα, Νοσηλευτικά Ιδρύµατα, Ιατροί, Δηµόσιες Αρχές βάσει επιταγών του Νόµου ή Δικαστικών Αποφάσεων κ.λ.π. Γ. Μου γνωστοποιήθηκαν τα δικαιώµατά µου εκ των άρθρων 11 έως 13 του Ν. 2472/97 και συγκεκριµένα ότι ο Ασφαλισµένος έχει το δικαίωµα να λαµβάνει, κατόπιν γραπτού αιτήµατός του και έναντι του ποσού που θα καθορίσει η Αρχή Προστασίας Δεδοµένων Προσωπικού Χαρακτήρα, τα στοιχεία που τον αφορούν προσωπικά ή και να προβάλλει τυχόν εύλογες αντιρρήσεις, σύµφωνα µε τα όσα ορίζονται στα άρθρα 12 και 13 του Νόµου 2472/1997, και πάντως µέσα στα πλαίσια της Ασφαλιστικής Σύµβασης. Δ. Ενηµερώθηκα επίσης ότι προκειµένου να ασκήσω τα ανωτέρω δικαιώµατά µου µπορώ να απευθυνθώ στον Υπεύθυνο Επεξεργασίας των προσωπικών µου Δεδοµένων, στην έδρα της εταιρίας στο Χαλάνδρι Αττικής (Λεωφ. Κηφισίας αρ. 274). Ε. Περαιτέρω εξουσιοδοτώ µε την παρούσα κάθε φυσικό ή νοµικό πρόσωπο, που περιέθαλψε ή θα περιθάλψει ιατρικώς εµένα ή κάποιο από τα προαναφερόµενα στην αίτησή µου πρόσωπα, να δίνει, µε την επίδειξη του πρωτοτύπου ή απλού φωτοτυπικού αντιγράφου της παρούσας, στην ανωτέρω Ασφαλιστική Εταιρία κάθε πληροφορία που αφορά στην υγεία µου ή στην υγεία των προαναφερόµενων προσώπων, την οποία αυτή θα ζητούσε σχετικά µε την παρούσα αίτηση ή µε οποιοδήποτε ασφαλιστήριο που εκδόθηκε µε άλλη αίτηση ή τυχόν θα εκδοθεί µε βάση την παρούσα. Περαιτέρω, σχετικά µε τον Ασφαλιστικό µου Διαµεσολαβητή, δηλώνω ότι: Α. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή το έντυπο «ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ». Β. Συµπλήρωσα «ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ» το οποίο παρέδωσα στον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή. Γ. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή το απαραίτητο, κατά τις ισχύουσες διατάξεις, ενηµερωτικό υλικό για την Ασφαλιστική Επιχείρηση ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. και τα προϊόντα της (προσυµβατική ενηµέρωση). Δ. Αναγνωρίζω ότι η συλλογή προσωπικών δεδοµένων που πραγµατοποιήθηκε µε την συµπλήρωση των ανωτέρω εντύπων σε συνεργασία µε τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή, καταλήγουν στην Ασφαλιστική Επιχείρηση ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. και θα χρησιµοποιηθούν αποκλειστικά είτε για την υποβολή πρότασης ασφάλισης από την ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. µε τη διαµεσολάβηση του ανωτέρω Ασφαλιστικού Διαµεσολαβητή, ή για την υποβολή της παρούσας αίτησης. Hµεροµηνία Υπογραφή προτεινόµενου/ης για ασφάλιση Υπογραφή συζύγου/εξαρτώµενου µέλους Υπογραφή λήπτη ασφάλισης

6 ΑΡΙΘΜ. AITHΣΗΣ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ (Άρθρο 28, παρ. 2 εδ. Α, β Ν.2496/97) Παρέχεται στην ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΗ ΑΕΓΑ το δικαίωµα διατήρησης και χρήσης των στοιχείων επικοινωνίας του Λήπτη της Ασφάλισης και των Ασφαλισµένων, που χορηγήθηκαν στα πλαίσια της παρούσας αίτησης ασφάλισης, για την ενηµέρωσή τους µε έντυπο ή ηλεκτρονικό (ψηφιακό) τρόπο για νέες προσφορές προϊόντων ή υπηρεσιών της κατά τη διάρκεια της ασφάλισης και έως 36 µήνες µετά τη λήξη της αιτούµενης ασφάλισης. Υπογραφή - O εξουσιοδοτών (λήπτης της ασφάλισης) Η Ευρωπαϊκή Πίστη Α.Ε.Γ.Α. συλλέγει από εσάς και χρησιµοποιεί, εφόσον δηλώσετε ανωτέρω τη συγκατάθεσή σας, τα στοιχεία ηλεκτρονικής σας επικοινωνίας. Τα στοιχεία σας δεν διαβιβάζονται σε τρίτους. Έχετε τη δυνατότητα να τροποποιείτε ή/και να ανακαλείτε οποτεδήποτε εγγράφως ή µέσω του Τµήµατος Εξυπηρέτησης Πελατών (τηλ , helpcustomer@europisti.gr), τη συγκατάθεσή σας για τη χρήση των προσωπικών σας δεδοµένων. ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ (Άρθρο 28, παρ. 2 εδ. Α, β Ν.2496/97) Eγώ, ο/η υπογεγραµµένος/νη του και µε ΑΔΤ δηλώνω ότι συναινώ στη σύναψη ασφάλισης επί της ζωής µου για τον κίνδυνο θανάτου µου από τον/την του και µε ΑΔΤ. Επίσης, συναινώ στο να οριστεί ως δικαιούχος του ασφαλίσµατος της ως άνω σύµβασης ασφάλισης επί της ζωής µου, ο/η του και µε ΑΔΤ. Υπογραφή ασφαλιζόµενου/ης ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΟΥΝΤΟΣ 1. Πώς γνωρίσατε τον υποψήφιο προς ασφάλιση; Προσωπική γνωριµία Σύσταση Διαφορετικά 2. Γνωρίζετε αν έχει ασθενήσει στο παρελθόν; Αν ναι, από τι; 3. Βεβαιώνω ότι έχουν συµπληρωθεί όλες οι ερωτήσεις της παρούσας και ότι ο αντισυµβαλλόµενος και ο ασφαλισµένος υπέγραψαν ενώπιόν µου. Ο Διαµεσολαβών Υπογραφή Διαµεσολαβούντος Τόπος Ηµεροµηνία