ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗΣ, ΩΣ ΠΡΩΙΜΩΝ ΕΙΚΤΩΝ ΕΝ ΟΘΗΛΙΟΠΑΘΕΙΑΣ, ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤΙΜΠΟΛΟΝΗ

Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗΣ, ΩΣ ΠΡΩΙΜΩΝ ΕΙΚΤΩΝ ΕΝ ΟΘΗΛΙΟΠΑΘΕΙΑΣ, ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤΙΜΠΟΛΟΝΗ ΧΡΗΣΤΟΣ Β. ΖΩΓΡΑΦΟΥ ΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 2

3 3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΒΙΛΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ Ν. ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΕ ΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΟΝΤΗΣ Ν. ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΕ ΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ AIKATEΡΙΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, άρθρ και ν.1268/82, αρθρ )

4 4

5 5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Νικόλαος Ντόµπρος ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θωµάς Γερασιµίδης

6 6

7 Στους γονείς µου 7

8 8

9 9 Περιεχόµενα Κατάλογος συντοµογραφιών 11 Ευρετήριο πινάκων 13 Ευρετήριο σχηµάτων 15 Πρόλογος 16 ΓΕΝΙΚΌ ΜΕΡΟΣ Εµµηνόπαυση Εισαγωγικά στοιχεία-ορισµοί Επιδηµιολογικά στοιχεία Ενδοκρινολογία της εµµηνόπαυσης Επιπτώσεις της εµµηνόπαυσης Άµεσες επιπτώσεις Απώτερες επιπτώσεις Εµµηνόπαυση και καρδιαγγειακό σύστηµα Εµµηνόπαυση και καρδιαγγειακή νόσος Εµµηνόπαυση και αρτηριοσκλήρυνση Εµµηνόπαυση και µεταβολές λιπιδίων Εµµηνόπαυση και οµοκυστεΐνη Εµµηνόπαυση και αρτηριακή πίεση Εµµηνόπαυση και µεταβολισµός υδατανθράκων Εµµηνόπαυση και ινωδολυτικό σύστηµα Εµµηνόπαυση και ενδοθηλιοπάθεια Κυτταρικά µόρια προσκόλλησης Τύποι κυτταρικών µορίων προσκόλλησης Ανοσία και φλεγµονή-αλληλεπιδράσεις 54 κυτταροκινών-προσκόλληση πολυµορφοπυρήνων στο ενδοθήλιο 4. Τιµπολόνη Εισαγωγικά στοιχεία Φαρµακολογία της τιµπολόνης Η δράση της τιµπολόνης στα εµµηνοπαυσιακά 61 συµπτώµατα

10 Η δράση της τιµπολόνης στον οστίτη ιστό Η δράση της τιµπολόνης στο καρδιαγγειακό 64 σύστηµα ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός Γυναίκες που µελετήθηκαν Εξωτερικό Ιατρείο Εµµηνόπαυσης Κριτήρια εισόδου-αποκλεισµού Μέθοδοι Χαρακτηριστικά της µελέτης Λήψη ιστορικού Κλινική εξέταση- Λήψη PAP-test Υπερηχογραφικός έλεγχος Ορµονικοί προσδιορισµοί Μαστογραφία Έλεγχος οστικής πυκνότητας Αιµατολογικός-βιοχηµικός έλεγχος Λήψη αίµατος για προσδιορισµό των 79 κυτταρικών µορίων προσκόλλησης 3.10 Mέτρηση του µορίου ICAM Mέτρηση του µορίου P-σελεκτίνη Στατιστική ανάλυση Αποτελέσµατα Παράµετροι δηµογραφικοί Παράµετροι από το λιπιδαιµικό προφίλ 84 και την οµοκυστεΐνη 4.3 ICAM P-σελεκτίνη Συζήτηση Συµπεράσµατα Περίληψη Summary Βιβλιογραφία 121

11 11 Κατάλογος συντοµογραφιών ΕΛΛΗΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΚΝΣ ΟΕΜ Σ ΣΝ ΤΕΡ Κεντρικό Νευρικό Σύστηµα Οξύ Έµφαγµα Μυοκαρδίου Σακχαρώδης ιαβήτης Στεφανιαία νόσος Τελευταία Έµµηνος Ρυση ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ AHA AT BMD BMI CAMs CD CRP CT CTX CV DHEAS DHT DΕXA Ε1 Ε2 ELAM-1 ELISA Flow chart American Heart Association (Αµερικανική Καρδιολογική Εταιρία) Antithrombin (Aντιθροµβίνη) πυκνότητα ανοργάνων στοιχείων οστού ή οστική πυκνότητα ( Bone Mineral Density) δείκτης µάζας σώµατος (Body Mass Index) κυτταρικά µόρια προσκόλλησης (Cellular Adhesion Molecules) αντιγόνα ή αθροίσµατα διαφοροποίησης C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αξονική τοµογραφία (Computed Tomography) carboxyl-terminal crosslinking (διασταυρούµενη σύνδεση καρβοξυτελική) Coefficient Variation (συντελεστης µεταβλητότητας) θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη διϋδροτεστοστερόνη µέθοδος διπλής φωτονιακής απορρόφησης (Dual energy X-ray Absorptiometry) οιστρόνη οιστραδιόλη µόριο προσκόλλησης ενδοθηλιακών κυττάρων-λευκοκυττάρων ( ή Ε-σελεκτίνη ) ανοσοενζυµική µέθοδος (Enzyme Linked- ImmunoSorbent Assay) διάγραµµα ροής

12 12 FSH GnRH HIV ICAM IL ΙΝΗ-β LH MHC MWS PAF PAI-1 PC PDGF-β SHBG TGF-β TFPI TSH TNF-α VCAM ωοθυλακιοτρόπος ορµόνη ορµόνη διεγείρουσα τις γοναδοτροπίνες ιός επίκτητης ανοσοανεπάρκειας διακυτταρικό µόριο προσκόλλησης ιντερλευκίνη ινχιµπίνη-β ή ανασταλτίνη-β ωχρινοτρόπος ορµόνη µείζον σύµπλεγµα ιστοσυµβατότητας Million Women Study παράγοντας ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου πρωτεΐνη C αυξητικός παράγοντας παραγόµενος από τα αιµοπετάλια σφαιρίνη προσδένουσα φυλετική ορµόνη (sex hormone binding globulin) αυξητικός παράγοντας µεταµόρφωσης-β αναστολέας ιστικού παράγοντα θυρεοτρόπος ορµόνη παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α µόριο προσκόλλησης των αγγειακών κυττάρων (Vascular Cell Adhesion Molecule)

13 13 Ευρετήριο πινάκων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Framingham Point Score Ταξινόµηση λιπιδίων ορού Κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου ανάλογα µε τα 46 επίπεδα οµοκυστεΐνης ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Χαρακτηριστικά των γυναικών που έλαβαν 75 τιµπολόνη (Oµάδας I) 2. Χαρακτηριστικά των γυναικών που δεν έλαβαν 76 τιµπολόνη (Oµάδας II) 3. Σύγκριση δηµογραφικών στοιχείων µεταξύ των 84 Οµάδων Ι και ΙΙ κατά την έναρξη της µελέτης. 4. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 87 ναικών της Οµάδας I στο χρόνο 0 (πριν από τη χορήγηση τιµπολόνης) 5. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 88 ναικών της Οµάδας I στο τέλος του 3 ου µήνα 6. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 89 ναικών της Οµάδας I στο τέλος του 6 ου µήνα 7. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 90 ναικών της Οµάδας II στο χρόνο 0 8. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 91 ναικών της Οµάδας II στο τέλος του 3 ου µήνα 9. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυ- 92 ναικών της Οµάδας II στο τέλος του 6 ου µήνα 10. Σύγκριση των µέσων τιµών της χοληστερόλης 93 στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 11. Σύγκριση των µέσων τιµών της ΗDL 95 στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 12. Σύγκριση των µέσων τιµών της LDL στους 97

14 14 χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 13. Σύγκριση των µέσων τιµών των τριγλυκερι- 99 δίων στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 14. Σύγκριση των µέσων τιµών της οµοκυστεΐνης 101 στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 15. Επίπεδα ICAM-2 και P-σελεκτίνης ορού των 104 γυναικών της Οµάδας Ι στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. 16. Επίπεδα ICAM-2 και P-σελεκτίνης ορού των 105 γυναικών της Οµάδας ΙI στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. 17. Σύγκριση των µέσων τιµών του ICAM στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. 18. Σύγκριση των µέσων τιµών της Ρ-σελεκτίνης 108 στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά.

15 15 Ευρετήριο σχηµάτων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σύστηµα STRAW, σταδιοποίηση των περιόδων της 22 ζωής της γυναίκας 2. Χηµικός τύπος της τιµπολόνης και των µεταβολιτών 59 της ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ιάγραµµα ροής της µελέτης (Flow chart) Μεταβολές της χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο οµάδες Μεταβολές της HDL-χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο 96 οµάδες 4. Μεταβολές της LDL-χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο 98 οµάδες 5. Μεταβολές των τριγλυκεριδίων (mg/dl) στις δύο 100 οµάδες 6. Μεταβολές της οµοκυστεΐνης (mmol/l) στις δύο 102 οµάδες 7. Μεταβολές του ICAM-2 (U/ml) στις δύο οµάδες Μεταβολές της Ρ-σελεκτίνης (ng/ml) στις δύο 109 οµάδες

16 16 Πρόλογος Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγµένες χώρες. Η παθογένεση της νόσου δεν είναι τελείως κατανοητή. Στην προεµµηνοπαυσιακή περίοδο οι γυναίκες φαίνεται, σε σύγκριση µε τους άνδρες, να προστατεύονται από την αθηροσκλήρωση. Αυτή η φυλετική διαφοροποίηση οδήγησε, αρχικά, αρκετούς ερευνητές να προτείνουν την χορήγηση οιστρογόνων, ως ορµονική θεραπεία υποκατάστασης, στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες για δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Ο µηχανισµός µε τον οποίο η χορήγηση στεροειδών ορµονών θα µπορούσε να ασκήσει προφυλακτική δράση παραµένει αδιευκρίνιστος. Η µειωµένη λειτουργικότητα του ενδοθηλίου πιστεύεται ότι παίζει πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεση της καρδιαγγειακής νόσου, ως το αρχικό στάδιο για την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης. Στα πλαίσια του αρχικού αυτού σταδίου τα λευκοκύτταρα προσκολλώνται στο ενδοθήλιο και στη συνέχεια µεταναστεύουν στο εσωτερικό των ιστών, δίνοντας έτσι το έναυσµα για την ανάπτυξη φλεγµονώδους αντίδρασης και ενεργοποίησης του ανοσολογικού µηχανισµού. Η προσκόλληση των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο ρυθµίζεται από ειδικά µόρια, τα µόρια προσκόλλησης, και συγκεκριµένα και κατά κύριο λόγο από τις σελεκτίνες E, L και Ρ, µόρια παρόµοια µε τις ανοσοσφαιρίνες ICAM και VCAM, καθώς και τις ιντεργκρίνες. Σε περίπτωση µειωµένης λειτουργικότητας του ενδοθηλίου παρατηρείται αύξηση της έκφρασης των µορίων προσκόλλησης, µε αποτέλεσµα µεταβολή της κυκλοφορίας των λευκοκυττάρων µεταξύ του αγγειακού αυλού και του υπενδοθηλιακού διαστήµατος. Αυτό οδηγεί σε συνάθροιση λεµφοκυττάρων και µονοπύρηνων στο αρτηριακό τοίχωµα, το οποίο γρήγορα καθίσταται πρόσφορο στην εναπόθεση λιποειδών, µε τελικό αποτέλεσµα την προώθηση της διεργασίας της αθηρωµάτωσης. Έτσι, η υπερέκφραση των µορίων προσκόλλησης από τα ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα θεωρείται ότι είναι το πρωταρχικό βήµα στον σχηµατισµό της αθηρωµατικής πλάκας.

17 17 Η τιµπολόνη, µία στεροειδής ουσία ευρέως χρησιµοποιούµενη στην ορµονική θεραπεία κατά την εµµηνόπαυση, χαρακτηρίζεται από ένα συνδυασµό οιστρογονικών, προγεστερονικών και ανδρογονικών δράσεων. Μετά τη δηµοσίευση της WHI µελέτης και των επιβαρυντικών στοιχείων που προέκυψαν για την κλασσική ορµονική θεραπεία, όσον αφορά το καρδιαγγειακό σύστηµα, η τιµπολόνη κέρδισε σε δηµοτικότητα, ως µία εναλλακτική ορµονική θεραπεία για τις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Η τιµπολόνη, λόγω των ανδρογονικών της ιδιοτήτων, ελαττώνει µεν τα επίπεδα των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών, συγχρόνως όµως ελαττώνει και τα επίπεδα της πολύ χαµηλής πυκνότητας χοληστερόλης, των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών, των τριγλυκεριδίων και της λιποπρωτεΐνης-α, δράσεις ευεργετικές στο καρδιαγγειακό σύστηµα. Τα δεδοµένα για την επίδραση της τιµπολόνης στα επίπεδα των µορίων προσκόλλησης σε εµµηνοπαυσιακές γυναίκες είναι ιδιαίτερα περιορισµένα. Έχει εποµένως ιδιαίτερο επιστηµονικό ενδιαφέρον η εκτίµηση των επιπέδων των µορίων προσκόλλησης, ως πρωΐµων δεικτών ενδοθηλιοπάθειας σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, αφ ενός µεν για την καλύτερη κατανόηση της αύξησης της επίπτωσης της καρδιαγγειακής νόσου στην εµµηνόπαυση και αφ ετέρου για την εκτίµηση της δράσης της ορµονικής θεραπείας στο καρδιαγγειακό σύστηµα. Θεωρώ υποχρέωσή µου να εκφράσω βαθειά ευγνωµοσύνη και να ευχαριστήσω τον Επίκουρο Καθηγητή της Μαιευτικής- Γυναικολογίας κ. ηµήτριο Βαβίλη, επιβλέποντα της διδακτορικής διατριβής, για τις συνεχείς και πολύτιµες υποδείξεις του στο σχεδιασµό, στη συγγραφή της διατριβής σε όλα τα στάδια της µελέτης και για την καθοδήγηση του στον τοµέα της εµµηνόπαυσης. Ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή της Μαιευτικής- Γυναικολογίας κ. Ιωάννη Μπόντη, ιευθυντή της Ά Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, µέλους της τριµελούς επιτροπής, για το αµέριστο ενδιαφέρον του και για τη συµπαράσταση στην ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή της Μαιευτικής-Γυναικολο-

18 18 γίας κ. Γεώργιο Μακέδο, µέλος της τριµελούς επιτροπής, για τη βοήθειά του και το ενδιαφέρον του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διατριβής. Ευχαριστώ επίσης θερµά τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Βιοχηµείας κ. Μιχαήλ Καραµούζη για τις υποδείξείς του και την πολύτιµη βοήθειά του στη µέτρηση των µορίων προσκόλλησης. Ευχαριστώ το προσωπικό της Ά Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης και ιδιαίτερα τον συνάδελφο κ. ηµήτριο Αθάνατο για την προθυµία και τη συµπαράσταση που µου έδειξαν στην ολοκλήρωση της µελέτης. Τέλος, ευχαριστώ την οικογένειά µου για τη συµπαράσταση και την υποµονή που έδειξαν στο διάστηµα αυτό.

19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 19

20 20

21 21 1. Εµµηνόπαυση 1.1 Εισαγωγικά στοιχεία-ορισµοί Η εµµηνόπαυση αποτελεί µία σηµαντική περίοδο της ζωής της γυναίκας. Είναι µία φυσιολογική βιολογική εξέλιξη κατά την οποία επέρχεται µόνιµη παύση της λειτουργίας των ωοθηκών µε αποτέλεσµα τη διακοπή της εµµηνορρυσίας. Αυτή η βιολογική κατάσταση µπορεί να συµβεί, τόσο αυτόµατα (φυσιολογική εµµηνόπαυση), όσο και µετά από ιατρική παρέµβαση (Μπόντης 2007). Η εµµηνόπαυση έχει αποκτήσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον από άποψη θεραπευτικής παρέµβασης, καθ όσον αυξήθηκε ο µέσος όρος ζωής της γυναίκας. Ο όρος «εµµηνόπαυση» αναφέρεται σε µία χρονική στιγµή, η οποία καθορίζεται από τη τελευταία έµµηνο ρύση. Συνεπώς, ο ακριβής χρόνος της εµµηνόπαυσης δε µπορεί να καθορισθεί προτού παρέλθει ένα χρονικό διάστηµα, συνήθως 12 µήνες, ώστε η παύση της εµµήνου ρύσεως να θεωρηθεί οριστική (Γουλής και συν. 2004). Ο όρος «περιεµµηνόπαυση» αναφέρεται σε ένα χρονικό διάστηµα, το οποίο περικλείει την εµµηνόπαυση, κατά τη διάρκεια του οποίου λαµβάνουν χώρα οι υποκλινικές και κλινικές µεταβολές που χαρακτηρίζουν το τέλος της αναπαραγωγικής ζωής. Πολύ αδρά, το χρονικό αυτό διάστηµα εκτείνεται από δύο έτη περίπου πριν την εµµηνόπαυση (προεµµηνοπαυσιακή περίοδος) έως δύο µε τρία έτη περίπου µετά την εµµηνόπαυση (µετεµµηνοπαυσιακή περίοδος) (Γουλής και συν ). Ο όρος κλιµακτήριος ή «κλιµακτήριος περίοδος» χρησιµοποιείται πολύ συχνά αλλά στερείται πλέον κλινικής σηµασίας, καθώς έχει υπερκερασθεί από την έννοια της «περιεµµηνόπαυσης». Θα µπορούσε να ορισθεί ως η περίοδος της ζωής της γυναίκας που βρίσκεται µεταξύ της αναπαραγωγικής ζωής και του γήρατος. Με αυτή την έννοια η

22 22 κλιµακτήριος περίοδος είναι ένα χρονικό διάστηµα ευρύτερο της περιεµµηνόπαυσης ( Γουλής και συν ). Η σταδιοποίηση των περιόδων αυτών της ζωής της γυναίκας απεικονίζεται στο σύστηµα STRAW, όπως φαίνεται στο Σχήµα 1. Σχήµα 1. Το σύστηµα STRAW για τη σταδιοποίηση της εµµηνοπαυσιακής µετάβασης. Ως πρώιµη ωοθηκική ανεπάρκεια, ορίζεται η ανεπάρκεια των ωοθηκών σε γυναίκες νεότερες των 40 ετών και χαρακτηρίζεται από αµηνόρροια, υπογονιµότητα, ελαττωµένη παραγωγή ωοθηκικών ορµονών και αυξηµένα επίπεδα γοναδοτροπινών στο πλάσµα ( Kalantaridou et al ). Ο όρος αυτός έχει αντικαταστήσει τους παλαιότερους όρους «πρόωρη εµµηνόπαυση» και «πρόωρο κλιµακτήριο». Ως «προκλητή εµµηνόπαυση», ορίζεται η διακοπή της εµµήνου ρύσης, που προκαλείται µετά από χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών µε ή χωρίς υστερεκτοµή ( χειρουργική

23 23 εµµηνόπαυση ) ή µετά από χηµειοθεραπεία ή ακτινοβολία της πυέλου (ΝΑΜS 2007). 1.2 Επιδηµιολογικά στοιχεία Η µέση ηλικία εµµηνόπαυσης είναι το 50 ο έτος, µε ακραίες αποκλίσεις τα 40 έτη προς τα κάτω και τα 55 έτη προς τα πάνω (Καλογερόπουλος 1996). ιάφοροι κληρονοµικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες επιδρούν στο χρόνο εµφάνισης της εµµηνόπαυσης. Το 1998 ο αριθµός των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών στον κόσµο ανερχόταν περίπου σε 477 εκατοµµύρια και από αυτές το 9% αναµενόταν να φτάσει την ηλικία των 80 ετών. Το 2025 υπολογίζεται ο αριθµός αυτός να αυξηθεί σε 1,1 δισεκατοµµύρια. Το προσδόκιµο επιβίωσης των γυναικών το 1998 ήταν περίπου το 65ο έτος ηλικίας στις υποανάπτυκτες χώρες και το 79ο έτος στις αναπτυγµένες χώρες. Το 2025 το προσδόκιµο επιβίωσης αναµένεται να ανέλθει στα 72 έτη και στα 82 αντίστοιχα (Gold 2001). Φυσιολογικά, η µέση ηλικία εµµηνόπαυσης είναι τα 49 έως 51 έτη, ενώ το 1% των γυναικών την εµφανίζουν πριν την ηλικία των 40 ετών και το 5% µετά την ηλικία των 55 ετών ( Wilson 2003 ). Κλινικές έρευνες έδειξαν ότι οι γυναίκες εισέρχονται στην εµµηνόπαυση στην ίδια περίπου ηλικία που εισέρχονται οι µητέρες τους και ότι η πρόωρη εµµηνόπαυση είναι ένα γεγονός που συµβαίνει σε γυναίκες µε ιστορικό πρόωρης µητρικής εµµηνόπαυσης (Torgenson et al. 1997). Υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις, ότι οι υποσιτιζόµενες γυναίκες και οι χορτοφάγοι φτάνουν πιο νωρίς στην εµµηνόπαυση (Torgenson et al. 1994). Ανάλογα συµπεράσµατα προκύπτουν και από µελέτες σε γυναίκες µε ακανόνιστο εµµηνορρυσιακό κύκλο (Bromberger et al. 1997) και σε γυναίκες που διαβιούν σε υψηλό υψόµετρο (Gonzales and Villena 1997), οι οποίες εισέρχοναι νωρίτερα στην εµµηνόπαυση. Επιπλέον, γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτοµή ή εκτοµή ενδοµητρίου µπορεί να εισέλθουν νωρίτερα στην εµµηνόπαυση, πιθανώς λόγω ελαττωµένης ροής στα ωοθηκικά αγγεία (Derksen et al. 1998). Η κατανάλωση αλκοόλ συσχετίζεται µε καθυστέρηση στην

24 24 εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης. Αυτό διαπιστώνεται σε πολλές µελέτες, στις οποίες φαίνεται ότι γυναίκες που καταναλώνουν αλκοόλ παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα οιστρογόνων στο αίµα και στα ούρα και υψηλότερη οστική πυκνότητα (Kinney et al. 2007). Καθυστέρηση στο χρόνο έναρξης της εµµηνόπαυσης, κατά 3 µε 5 µήνες, διαπιστώθηκε και σε γυναίκες που εκτέθηκαν σε µικροβιοκτόνους παράγοντες, οι οποίοι είτε διασπούν τις αναπαραγωγικές ορµόνες, είτε είναι τoξικές για τις ωοθήκες ( Farr et al ). ε βρέθηκε συσχέτιση µεταξύ της ηλικίας εµµηναρχής και της ηλικίας έναρξης της εµµηνόπαυσης. Επίσης, παράγοντες όπως η φυλή, το ύψος και το κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο δεν βρέθηκε να διαδραµατίζουν ρόλο στο χρόνο εγκατάστασης της εµµηνόπαυσης (Speroff 1999). Όπως φαίνεται από πολλές εργασίες, η κατανάλωση καπνού επισπεύδει την εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης κατά 1,5 έτη περίπου. Υπάρχει άµεση συσχέτιση της παραπάνω διαπίστωσης τόσο µε την ποσότητα κατανάλωσης καπνού (τσιγάρα ανά ηµέρα ), όσο και µε τη διάρκεια του καπνίσµατος (Speroff 1999). Γυναίκες που καπνίζουν περισσότερο από δέκα τσιγάρα την ηµέρα έχουν περισσότερες πιθανότητες να εισέλθουν στην εµµηνόπαυση νωρίτερα, ενώ η διακοπή του καπνίσµατος µειώνει την πιθανότητα αυτή (Midgette and Baron 1990). Στις καπνίστριες η πιθανότητα νωρίτερης εγκατάστασης της εµµηνόπαυσης είναι διπλάσια από αυτή των µη-καπνιστριών και στις πρώην καπνίστριες η πιθανότητα είναι υψηλότερη κατά το 1/3 από τις µη-καπνίστριες. Η έρευνα έδειξε ότι οι πολυκυκλικοί αρωµατικοί υδρογονάνθρακες του καπνού προκαλούν πρόωρη απόπτωση των ωοκυττάρων, µε αποτέλεσµα την επίσπευση έναρξης της εµµηνόπαυσης (Matikainen et al. 2001). Άλλες µελέτες έδειξαν, ότι οι χηµικές ουσίες του καπνού µεταβάλουν την ενδοκρινική λειτουργία του οργανισµού, µε συνέπεια µεταβολές στην απελευθέρωση ορµονών από την υπόφυση, γεγονός που επηρεάζει το χρόνο εγκατάστασης της εµµηνόπαυσης (Windham et al. 2005). Σε αντίθεση µε τα παραπάνω, µία έρευνα έδειξε ότι η διάρκεια του καπνίσµατος δε σχετίζεται µε την έναρξη της εµµηνόπαυσης, αλλά υπάρχει επίσπευση σε γυναίκες που καπνίζουν περισσότερο από 20 έτη (Van Asselt 2004).

25 25 Σύµφωνα µε µία µεγάλη ερευνητική εργασία, που πραγµατοποιήθηκε στις Η.Π.Α και περιέλαβε γυναίκες, µεταξύ 45 και 55 ετών από πέντε διαφορετικές φυλές, παράγοντες που συσχετίστηκαν µε επίσπευση της εµµηνόπαυσης ήταν το κάπνισµα, το χαµηλό µορφωτικό επίπεδο, η µη επαγγελµατική απασχόληση, το διαζύγιο και το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Για παράδειγµα, οι γυναίκες µε ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου έφθασαν στην εµµηνόπαυση 1,4 έτη πιο νωρίς από τις γυναίκες χωρίς παρόµοιο ιστορικό (Gold 2001). Επιπλέον, γυναίκες που ελάµβαναν αντισυλληπτικά φάρµακα είχαν καθυστέρηση στην εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης, όπως επίσης και γυναίκες που είχαν κυοφορήσει (Gold 2001). Στην ίδια έρευνα διαπιστώθηκε ότι παράγοντες, όπως η φυσική άσκηση, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, η υψηλή αρτηριακή πίεση, το σωµατικό βάρος και το χαµηλό οικονοµικό επίπεδο δεν επηρεάζουν το χρόνο έναρξης της εµµηνόπαυσης (Gold 2001). 1.3 Eνδοκρινολογία της εµµηνόπαυσης Η εµµηνόπαυση επέρχεται σε όλες τις γυναίκες, περίπου στο µέσο της έκτης δεκαετίας της ζωής τους. Καθυστέρηση στην έναρξή της, συγκρινόµενη µε την πρώιµη εµµηνόπαυση, συσχετίζεται µε πρώιµη θνησιµότητα (Snowden 1990). Στην ηλικία περίπου των 40 ετών, η συχνότητα της ωοθυλακιορηξίας µειώνεται και τα επόµενα 15 έτη η αναπαραγωγική λειτουργία των ωοθηκών παύει να υφίσταται (Johnson 1998). Tα διάφορα µέρη του αναπαραγωγικού άξονα επικοινωνούν µεταξύ τους διαµέσου διαφόρων ενδοκρινικών ερεθισµάτων. Έτσι, κάτω από την επίδραση των γοναδοτροπικών ερεθισµάτων, οι γονάδες παράγουν και εκκρίνουν ποικίλους στεροειδικούς και µη-στεροειδικούς παράγοντες, οι οποίοι ρυθµίζουν τη λειτουργία του άξονα υποθάλαµος-υπόφυση µε διαφόρους τρόπους. Η έκκριση ορµονών στον αναπαραγωγικό άξονα γίνεται κατά ώσεις. Τα δυναµικά αυτά των παλλόµενων εκκρίσεων θα πρέπει να είναι επαρκή, ώστε τα κύτταρα-στόχοι

26 26 να ανταποκρίνονται στα ερεθίσµατα και να ρυθµίζεται µε αυτό το τρόπο η αρµονική λειτουργία των αντίστοιχων αδένων. Η λειτουργία του κάθε τµήµατος του αναπαραγωγικού άξονα επηρεάζεται ισχυρά από τοπικά παραγόµενα ερεθίσµατα τα οποία δρουν µε παρακρινή ή αυτοκρινή τρόπο. Αύτα τα ειδικά ερεθίσµατα είναι υπεύθυνα για το συντονισµό και τη ρύθµιση του αναπαραγωγικού συστήµατος, εξασφαλίζοντας µηχανισµούς για την οµοιόσταση των ιστών και λειτουργική ευπλαστότητα στους αδένες-στόχους (Ulloa-Agirre and Timossi 2000). Η εµµηνόπαυση δε συνδέεται µόνο µε υποοιστρογοναιµία, εξαιτίας διακοπής της ωοθηκικής λειτουργίας, αλλά και µε πτώση των ανδρογόνων και οιστρογόνων, που παράγονται από τα επινεφρίδια. Εκτός από το αναπαραγωγικό σύστηµα και άλλα ενδοκρινικά όργανα, όπως ο θυρεοειδής και τα επινεφρίδια, µπορεί να επηρεαστούν από την εµµηνόπαυση και την αύξηση της ηλικίας. Άξονας υποθάλαµος-υπόφυση Το αναπαραγωγικό σύστηµα της γυναίκας περιλαµβάνει τον άξονα υποθάλαµος-υπόφυση-ωοθήκες. Η φυσιολογία του παραπάνω συστήµατος χαρακτηρίζεται από ενδοκρινικές αλληλεπιδράσεις µεταξύ του άξονα υποθάλαµος-υπόφυση και των γονάδων, καθώς και παρακρινικές αλληλεπιδράσεις των οργάνων του άξονα (Genazzani et al. 1997). Από την εφηβεία έως την εµµηνόπαυση, κατά τον ωοθηκικό κύκλο, παράγεται ένα ώριµο ωοθυλάκιο κάθε µήνα. Ο υποθάλαµος συνθέτει την GnRH, η οποία ρυθµίζει τη σύνθεση και την έκκριση των γοναδοτροπινών από την υπόφυση, της ωοθυλακιοτρόπου ορµόνης (FSH) και της ωχρινοτρόπου ορµόνης (LH), διαµέσου της πυλαίας κυκλοφορίας. Τα ορµονικά ερεθίσµατα από τις ωοθήκες, µε το µηχανισµό παλίνδροµης ρύθµισης, τα επεξεργάζεται το εξειδικευµένο νευρωνικό σύστηµα, που είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση και έκκριση της GnRH στον υποθάλαµο, µε τη βοήθεια διαφόρων πεπτιδίων και νευροδιαβιβαστών. Η έκκριση της GnRH, κατά ώσεις, από τον υποθάλαµο διεγείρει την έκκριση των γοναδοτροπινών από την υπόφυση, επίσης κατά ώσεις. Η LH και η FSH ρυθµίζουν την παραγωγή ορµονών από τις γονάδες

27 27 και οι ίδιες ρυθµίζονται από τη συγκέντρωση των ορµονών αυτών (αρνητική παλίνδροµη ρύθµιση). Οι στεροειδείς ορµόνες, όπως η οιστραδιόλη (Ε2), η προγεστερόνη, η τεστοστερόνη και τα πεπτίδια (ινχιµπίνη), παράγονται στις γονάδες και µε τη σειρά τους ρυθµίζουν τις εκκρίσεις ορµονών από τον άξονα υποθάλαµος-υπόφυση. Με την έλευση της εµµηνόπαυσης, µεταβάλλονται οι συγκεντρώσεις στο πλάσµα των ορµονών της υπόφυσης και των ωοθηκών. Η αύξηση της FSH, πριν την εµµηνόπαυση, αποδίδεται σε µείωση της ωοθηκικής ορµόνης ινχιµπίνη-β (ΙΝΗ-Β), η οποία ρυθµίζει την έκκριση της FSH ( αρνητική παλίνδροµη ρύθµιση)(prior 1998). Η αύξηση της LH στο πλάσµα συµβαίνει αργότερα και οφείλεται στη διακοπή της ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Κατά την εµµηνοπαυσιακή µετάβαση, η λειτουργία των ωοθυλακίων εξασθενίζει (Shifren and Schiff 2000), η συγκέντρωση της οιστραδιόλης στο πλάσµα ελαττώνεται σε σχέση µε τις νεότερες γυναίκες και η συγκέντρωση της FSH είναι υψηλότερη. Σε τελική φάση, η ωοθυλακική λειτουργία σταµατά, η συγκέντρωση των οιστρογόνων µειώνεται (Ε2<20pg/ml) στα µετεµµηνοπαυσιακά επίπεδα και οι συγκεντρώσεις των FSH και LH αυξάνονται πάνω από τα προεµµηνοπαυσιακά επίπεδα (πηλίκο FSH:LH >1) (Speroff 1993). Ωοθήκες Οι ωοθήκες είναι τα όργανα, που παίζουν το σηµαντικότερο ρόλο στις ενδοκρινικές µεταβολές που συµβαίνουν κατά την εµµηνόπαυση. Η ανάπτυξη και ωρίµανση των ωοθυλακίων, από τις αρχέγονες µορφές στις πιο ώριµες, δεν εξαρτάται απόλυτα από τη δράση των γοναδοτροπινών (Macklon and Fauser 2001). Η FSH επιτρέπει ένα µικρό αριθµό ωοθυλακίων να αποφύγουν την ατρησία και είναι υπεύθυνη για την ωρίµανση των ωοθυλακίων στα τελικά στάδια της ανάπτυξής τους. Η LH είναι υπεύθυνη για την τελική ανάπτυξη του επικρατούντος ωοθυλακίου και για τη διατήρηση του ωχρού σωµατίου. Οι κυκλικές µεταβολές των γοναδοτροπινών εξαρτώνται από τις στεροειδείς ορµόνες και τα πεπτίδια των ωοθηκών (Macklon and Fauser 2001). Η µεταβολή του ορµονικού προφίλ της γυναίκας, κατά τη µε-

28 28 τάβαση από την αναπαραγωγική ζωή στη µη αναπαραγωγική, χαρακτηρίζεται από ανώµαλους εµµηνορρυσιακούς κύκλούς, ανωοθυλακιορηξία και βραχείες ωχρινικές φάσεις. Η διέγερση των ωοθηκών από τις γοναδοτροπίνες, την FSH και την LH, έχει σαν αποτέλεσµα την έκκριση οιστραδιόλης (Ε2) και ινχιµπίνης από τα ωοθυλακικά κοκκώδη κύτταρα και ανδρογόνων από τα µέσα κύτταρα και τα κύτταρα της θήκης. Με την πάροδο της ηλικίας, παρατηρείται αρχικά µία µείωση στην έκκριση της ινχιµπίνης, λόγω ελάττωσης του αριθµού των ωοθυλακίων ( Muttukrishna et al ). Το γεγονός αυτό, κυρίως κατά την τελευταία δεκαετία της αναπαραγωγικής ζωής, οδηγεί σε µία αργή αύξηση της FSH, στις γυναίκες µε κανονικό εµµηνορρυσιακό κύκλο. Όσο πλησιάζει η εµµηνόπαυση, η ελάττωση των συγκεντρώσεων της οιστραδιόλης και της ινχιµπίνης προκαλεί σηµαντική αύξηση στις συγκεντρώσεις των γοναδοτροπινών στο πλάσµα, οι οποίες φτάνουν τη µέγιστη µετεµµηνοπαυσιακή τιµή, δύο µε τρία έτη µετά τους τελευταίους εµµηνορρυσιακούς κύκλους (Burger et al. 2002). Αυτές οι µεταβολές σηµατοδοτούν το τέλος της ανάπτυξης των ωοθυλακίων στις ωοθήκες και της ωοθυλακιορηξίας. Όσον αφορά τα ανδρογόνα, που εκκρίνονται από τις ωοθήκες, επέρχεται µείωση, αν και η συγκέντρωση της τεστοστερόνης είναι αυξηµένη, σε σχέση µε την προεµµηνοπαυσιακή περίοδο. Κατά την αναπαραγωγική ζωή, η βιοσύνθεση των στεροειδών ορµονών από τις ωοθήκες πραγµατοποιείται στα κοκκώδη κύτταρα και στα κύτταρα της θήκης και εξαρτάται από τις γοναδοτροπίνες. Λίγο πριν την εµµηνόπαυση, οι ωοθήκες παράγουν ελαττωµένες ποσότητες οιστρογόνων και ανδρογόνων. Η πιο σηµαντική ορµονική µεταβολή στην εµµηνόπαυση είναι η δραστική µείωση στην έκκριση της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης από τις ωοθήκες. Σε µία φυσιολογική γόνιµη γυναίκα, το κύριο οιστρογόνο στην κυκλοφορία του πλάσµατος είναι η οιστραδιόλη, η οποία παράγεται από τα κοκκώδη κύτταρα των ωοθυλακίων. Το 95% της οιστραδιόλης παράγεται από τις ωοθήκες, ενώ το υπόλοιπο 5% παράγεται στους περιφερικούς ιστούς, µετά από µετατροπή της οιστρόνης (Ε1), της τεστοστερόνης, και της ανδροστενδιόνης. Κατά την εµµηνόπαυση, η οιστραδιόλη, που

29 29 κυκλοφορεί στο πλάσµα, παράγεται κυρίως από την περιφερική µετατροπή της οιστρόνης. Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η βιοσύνθεση της οιστραδιόλης είναι µηδαµινή, ενώ της οιστρόνης, τόσο από τις ωοθήκες όσο και από τα επινεφρίδια, ελάχιστη (Schindler 2003). O Jongen και οι συνεργάτες του το 2003 διατύπωσαν την άποψη, ότι µετά την εµµηνόπαυση οι ωοθήκες είναι αδένες, που η λειτουργία τους εξαρτάται από τις γοναδοτροπίνες και παράγουν ανδρογόνα. Στην περίοδο αυτή, τα οιστρογόνα παράγονται από τα ανδρογόνα των ωοθηκών και των επινεφριδίων, τα οποία υφίστανται αρωµατοποίηση σε περιφερικούς ιστούς, κυρίως στο λιπώδη ιστό. Για παράδειγµα, ο λιπώδης ιστός είναι η κύρια πηγή µετατροπής της ανδροστενδιόνης σε οιστρόνη µέσω της αρωµατοποίησης που υπόκειται η πρώτη. Επινεφρίδια Σε φυσιολογικές γυναίκες, οι ωοθήκες και ο φλοιός των επινεφριδίων διοχετεύουν στην περιφερική κυκλοφορία σχεδόν ίσες ποσότητες τεστοστερόνης, δϊυδροτεστοστερόνης (DHT) και ανδροστενδιόνης. Αντίθετα, η θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEAS) παράγεται αποκλειστικά από το φλοιό των επινεφριδίων (Labrie et al. 2001). Στην εµµηνόπαυση, τα ανδρογόνα που παράγονται από τις ωοθήκες είναι ελαττωµένα, ενώ τα επινεφρίδια διατηρούν σταθερή την παραγωγή τους. Συγκεκριµένα, τα επινεφρίδια συνθέτουν προορµόνες, οι οποίες µεταβολίζονται περιφερικά σε δραστικά ανδρογόνα και οιστρογόνα. Προϊόντος του χρόνου παρατηρείται και πτώση των επιπέδων των ανδρογόνων. Τα κύρια κυκλοφορούντα ανδρογόνα είναι τα DHEAS, DHEA, ανδροστενδιόνη, τεστοστερόνη και DHT, από τα οποία τα δύο τελευταία δεσµεύονται στους ανδρογονικούς υποδοχείς. Τα υπόλοιπα τρία θεωρούνται προ-ανδρογόνα (Labrie et al. 2001). Η ανεπαρκής έκκριση ανδρογόνων οδηγεί σε πτώση της λίµπιντο, εύκολη κόπωση και απουσία ευεξίας, συµπτώµατα τα οποία αντιµετωπίζονται σε ικανοποιητικό βαθµό µε χορήγηση ανδρογόνων (Davis and Burger 2003). Συνεπώς, η κλιµακτήριος περίοδος δεν χαρακτηρίζεται µόνο από έλλειψη οιστρογόνων, αλλά και από µείωση των ανδρογόνων, σε µεταγενέστερη φάση.

30 30 Θυρεοειδής Οι ανωµαλίες του θυρεοειδούς αδένα είναι πιο συχνές στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Οι µεταβολές των επιπέδων των οιστρογόνων επηρεάζουν τα επίπεδα της πρωτεΐνης- µεταφορέα της θυροξίνης και επιδρούν στη θυρεοειδική λειτουργία, ιδίως σε εµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε υπερθυρεοειδισµό. Κατά ανάλογο τρόπο και η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα επεµβαίνει στη λειτουργία των ωοθηκών, σε µικρότερο όµως βαθµό. Με την πρόοδο της ηλικίας και κυρίως µετά την εµµηνόπαυση, παρατηρείται µία άνοδος των επιπέδων της TSH, η οποία είναι µεγαλύτερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες (Sherman et al. 1976). Σε περίπτωση υπερθυρεοειδισµού ή υποθυρεοειδισµού κατά την εµµηνόπαυση η κλινική διάγνωση είναι δυσχερής, καθ όσον οι κλινικές εκδηλώσεις της παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα σε κάποιο βαθµό µοιάζουν µε τα κλιµακτηριακά ενοχλήµατα. Τέλος, η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα είναι µεγαλύτερη στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Για τους λόγους αυτούς συνίσταται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες να γίνεται έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας (NAMS 2007). 1.4 Επιπτώσεις της εµµηνόπαυσης Οι µεταβολές στα επίπεδα των οιστρογόνων και η εγκατάσταση της υποοιστρογοναιµίας, καθώς η γυναίκα µεταβαίνει στην εµµηνόπαυση, συσχετίζεται µε την εµφάνιση διαφόρων συµπτωµάτων και καταστάσεων. Ένα από τα συχνότερα συµπτώµατα είναι οι εξάψεις, οι οποίες αρχίζουν στην περιεµµηνοπαυσιακή περίοδο και στο 55% των γυναικών συνεχίζονται για 5 έτη, ενώ στο 35% για πολύ περισσότερο (Joffe et al. 2003). Εκτός από τα αγγειοκινητικά συµπτώµατα, τα οποία αποτελούν την κύρια αιτία για την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας στην εµµηνόπαυση, και άλλα πρώιµα συµπτώµατα αποδίδονται στην υποοιστρογοναιµία, όπως η αυπνία, η ξηρότητα του κόλπου, προβλήµατα από το ουροποιητικό σύστηµα, οι συναισθηµατικές διαταραχές κ.τ.λ. Στις απώτερες συνέπειες της εµµηνόπαυσης περιλαµβάνονται

31 31 κυρίως τα καρδιαγγειακά νοσήµατα, η οστεοπόρωση, η νόσος Alzheimer και άλλες καταστάσεις από διάφορα όργανα. Αν και θεωρείται δεδοµένη η άποψη ότι η εµµηνόπαυση οδηγεί µακροπρόθεσµα σε αύξηση της επίπτωσης της καρδιαγγειακής νόσου (Rossi et al. 2003), ωστόσο υπάρχει απουσία µεγάλων επιδηµιολογικών µελετών µε καλή µεθοδολογία που να επιβεβαιώνουν αυτή τη συσχέτιση (Baker et al. 2003) Άµεσες επιπτώσεις Οι εξάψεις είναι το συχνότερο σύµπτωµα της περιεµµηνοπαυσιακής περιόδου και προκαλoύνται λόγω αγγειοκινητικής αστάθειας. Χαρακτηρίζονται συνήθως από ένα αίσθηµα θερµότητας, κυρίως στο πρόσωπο, το λαιµό και το στήθος. Συχνά συνοδεύονται από ιδρώτα, αίσθηµα παλµών, κεφαλαλγία, αδυναµία, λιποθυµική τάση, ίλιγγο και µπορεί να καταλήγουν σε ένα αίσθηµα ψύχους και ρίγος. Τα επεισόδια των εξάψεων είναι συχνότερα κατά τη διάρκεια της νύχτας, όπως επίσης και σε καταστάσεις stress και διαρκούν από λίγα δευτερόλεπτα έως και πέντε λεπτά, σπάνια όµως µπορεί να διαρκέσουν µέχρι και µία ώρα. Όσον αφορά τη συχνότητα εµφάνισης, αυτή ποικίλει από πολλά επεισόδια σε µία ώρα µέχρι ένα επεισόδιο την εβδοµάδα ή το µήνα. ιάφοροι παράγοντες καθώς και ο τρόπος ζωής φαίνεται να διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση και την ένταση των εξάψεων. Για παράδειγµα, το κάπνισµα, το χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο και η κακή φυσική κατάσταση συσχετίζονται µε αύξηση της πιθανότητας εµφάνισης των αγγειοκινητικών συµπτωµάτων (NAMS 2007). H υψηλή θερµοκρασία του περιβάλλοντος συσχετίζεται µε την εµφάνιση περισσοτέρων επεισοδίων εξάψεων, πιο έντονων και πιο µεγάλης διάρκειας, σε σχέση µε τη χαµηλή θερµοκρασία (Kronnenberg and Barnard 1992). Όσον αφορά τις γυναίκες µε χειρουργική εµµηνόπαυση έχει βρεθεί ότι παρουσιάζουν πιο έντονα αγγειοκινητικά συµπτώµατα από εκείνες µε φυσική εµµηνόπαυση (Sherwin and Gelfand 1985). Οι εξάψεις δε σχετίζονται µε την υποοιστρογοναιµία, αλλά πιθανότατα να οφείλονται στις απότοµες διακυµάνσεις των επιπέδων των οιστρογόνων, οι οποίες επιδρούν στο

32 32 θερµορυθµιστικό κέντρο του υποθαλάµου (Whiteman et al. 2003). Όσο υψηλότερα ήταν τα επίπεδα των οιστρογόνων και όσο πιο απότοµη η πτώση τους, τόσο εντονότερα είναι τα αγγειοκινητικά φαινόµενα (Charkudian 2003). Τα οιστρογόνα µέσω των οπιοειδών και της ρύθµισης του µεταβολισµού της νορεπινεφρίνης διατηρούν σταθερό το θερµορυθµιστικό κέντρο. Οι µεταβολές στα επίπεδα των οιστρογόνων προκαλούν µείωση των επιπέδων της β-ενδορφίνης και αύξηση του κλάσµατος νορεπινεφρίνης / ντοπαµίνης, µε συνέπεια την αύξηση της θερµοκρασίας του σώµατος. Λόγω της κατάστασης αυτής, αυξάνεται η αιµατική ροή και συµβαίνει αγγειοδιαστολή στο υποδόριο αγγειακό δίκτυο, η οποία οδηγεί σε απώλεια θερµότητας. Έτσι, προκαλείται πτώση της κεντρικής θερµοκρασίας του σώµατος και στη συνέχεια επέρχεται ρίγος και αγγειοσυστολή, προκειµένου να αποκατασταθεί η θερµοκρασία. Άλλες καταστάσεις στις οποίες εµφανίζονται αγγειοκινητικά συµπτώµατα είναι η επιληψία, οι λοιµώξεις, το φαιοχρωµοκύττωµα, οι όγκοι του παγκρέατος, νοσήµατα του θυρεοειδούς αδένα, αυτοάνοσα νοσήµατα, το καρκινοειδές σύνδροµο, η λευχαιµία κ.τ.λ. Επίσης, φάρµακα όπως η ταµοξιφένη και η ραλοξιφένη, είναι γνωστό ότι προκαλούν εξάψεις (NAMS 2007). Προβλήµατα από το ουρογεννητικό σύστηµα είναι συχνά στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Η ατροφία του κόλπου, η οποία συνοδεύεται από δυσπαρεύνια, στένωση, κνησµό και ευπάθεια σε κολπίτιδες, αλλά και προβλήµατα του ουροποιητικού, όπως η δυσουρία, η ατονία της ουροδόχου κύστης, η ουρηθρίτιδα και η κυστίτιδα (Nihira and Henderson 2003) αυξάνονται από 3% έως 5%, στην ηλικία των 20 ετών, σε 12% έως 15%, στην ηλικία των 50 ετών (Robinson and Cardozo ). Επιδηµιολογικές µελέτες δείχνουν ότι περισσότερο από το 50% των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών πάσχουν από ένα τουλάχιστον από τα παραπάνω συµπτώµατα (Milsom and Molander 1998). Η αυξηµένη νοσηρότητα αποδίδεται στη µεταβολή της ευαισθησίας των α-αδρενεργικών υποδοχέων και στη µείωση του κολλαγόνου της ουρήθρας (Robinson and Cardozo ). Εµβρυολογικά, το γυναικείο γεννητικό σύστηµα και το ουροποιητικό αναπτύσσονται µαζί και προέρχονται από τον

33 33 ουρογεννητικό κόλπο. Μελέτες σε ζώα και ανθρώπους έδειξαν ότι η ουρήθρα είναι οιστρογονο-ευαίσθητη και ότι υποδοχείς οιστρογόνων βρίσκονται όχι µόνο στη γυναικεία ουρήθρα, αλλά και στην ουροδόχο κύστη, στον κόλπο και στους µύες του πυελικού εδάφους (Iosif et al. 1981). Εποµένως, η υποοιστρογοναιµία επηρεάζει τα όργανα αυτά. Οι ορµονικές µεταβολές επιδρούν επίσης και στη µικροβιακή χλωρίδα του κόλπου. Μετά την εµµηνόπαυση ο κόλπος αποικίζεται κυρίως από µικρόβια της εντερικής χλωρίδας, σε αντίθεση µε την αναπαραγωγική ζωή, που αποικίζεται από γαλακτοβάκιλλους. Οι γαλακτοβάκιλλοι του κόλπου προσφέρουν προστασία έναντι των Gram-αρνητικών µικροβίων, τα οποία εµπλέκονται στην παθογένεση των λοιµώξεων της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Αρκετές µελέτες συσχετίζουν την εµφάνιση ψυχικής νόσου µε την εµµηνόπαυση, αν και πολλές έρευνες δε συνδέουν τις δύο αυτές καταστάσεις (Dennerstein et al. 1993). Παρ όλα αυτά συµπτώµατα όπως οι συναισθηµατικές διαταραχές, η κατάθλιψη, η ευερεθιστότητα, αλλά και η απώλεια της λίµπιντο και η αυπνία φαίνεται να αυξάνονται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (Daly et al. 2003). Η υποοιστρογοναιµία επιφέρει µεταβολές στο χολινεργικό και στο σεροτονινεργικό σύστηµα στον εγκέφαλο, οι οποίες παρουσιάζουν οµοιότητες µε την παθοφυσιολογία της κατάθλιψης (Short 2003). Υπάρχουν διάφορες προσεγγίσεις της µεταβολής της ψυχικής διάθεσης κατά την εµµηνόπαυση. Σύµφωνα µε µία από αυτές, τα αγγειοκινητικά συµπτώµατα και η επακόλουθη αϋπνία και κόπωση επηρεάζουν τη ψυχική διάθεση και µπορεί να οδηγήσουν σε κατάθλιψη. Το ίδιο αποτέλεσµα µπορεί να προκαλέσουν διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως η πρόοδος της ηλικίας, που συνεπάγεται απώλεια της αναπαραγωγικής ικανότητας, η συνταξιοδότηση και η αποχώρηση των παιδιών από το σπίτι. Επιπλέον, η αύξηση των προβληµάτων υγείας µετά την εµµηνόπαυση και η επακόλουθη απώλεια της ευεξίας µπορεί να οδηγήσουν στην εµφάνιση ψυχικών νόσων. Τέλος, η απώλεια της σεξουαλικής διάθεσης είναι συχνή στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά δεν υπάρχει άµεση συσχέτιση (Kaiser 2003). ιάφοροι λόγοι, όπως η κακή ψυχική διάθεση, εξαιτίας της µετάβασης στη µη

34 34 αναπαραγωγική ζωή, αλλά και οργανικοί παράγοντες, όπως η στένωση και η ξηρότητα του κόλπου, η δυσπαρεύνια και η ακράτεια της ουροδόχου κύστης επηρεάζουν τη λίµπιντο. Επίσης, η αυξηµένη επίπτωση χρόνιων νοσηµάτων σε µεγαλύτερη ηλικία επιδρά αρνητικά στη σεξουαλική διάθεση Απώτερες επιπτώσεις Οι επιπτώσεις της εµµηνόπαυσης στο καρδιαγγειακό σύστηµα αναλύονται διεξοδικά στο κεφάλαιο 2. Μία από τις µακροπρόθεσµες συνέπειες της εµµηνόπαυσης θεωρείται η καρδιαγγειακή νόσος (Rossi et al. 2002). Ωστόσο, δεν υπάρχουν επιδηµιολογικές µελέτες µε κατάλληλη µεθοδολογία που να συσχετίζουν την εµµηνόπαυση και τα επίπεδα των ενδογενών οιστρογόνων µε την ισχαιµική µυοκαρδιακή νόσο (Baker et al. 2003). Όλα τα δεδοµένα προέρχονται από µελέτες µετά από θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης (Tecce et al. 2003). Υπολογίζεται ότι οι γυναίκες αναπτύσσουν στεφανιαία νόσο (Σ.Ν) δέκα έτη αργότερα από ότι οι άνδρες. Μία στις επτά γυναίκες, ηλικίας µεταξύ 45 µε 64 ετών θα αναπτύξει Σ.Ν, ενώ µετά την ηλικία των 65 ετών µία στις τρείς (Goran 2006). Η εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης περί την ηλικία των 35 ετών συσχετίζεται µε αύξηση του κινδύνου για Σ.Ν κατά 2 µε 3 φορές (NAMS 2007). Με την πρόοδο της ηλικίας και την εµφάνιση της εµµηνόπαυσης µια σειρά παραµέτρων που σχετίζονται µε το µεταβολικό σύνδροµο και τον πηκτικό µηχανισµό επηρεάζονται αρνητικά (Wenger 2003). εν είναι γνωστό όµως αν οι µεταβολές αυτές οφείλονται στο γήρας ή στην εµµηνόπαυση (Davison and Davis 2003). Οι παράµετροι αυτοί είναι η αρτηριακή πίεση, η ολική χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια, η λιποπρωτεΐνη-α, το ινωδογόνο, ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου, ο παράγοντας Von Willebrand, η ενδοθηλίνη κ.τ.λ (Carr 2003). Ο όρος καρδιαγγειακή νόσος περιλαµβάνει καταστάσεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η αθηροσκλήρωση, η ΣΝ, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οι αρρυθµίες και η συµφορητική

35 35 καρδιακή ανεπάρκεια. Η επίπτωση των νοσηµάτων αυτών είναι αυξηµένη µετά την εµµηνόπαυση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι αποτελεί µία σηµαντική επίπτωση της εµµηνόπαυσης. Είναι µία συστηµατική οστική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από µειωµένη οστική πυκνότητα και από ταχεία απώλεια του οστίτη ιστού, µε αποτέλεσµα την ευθραυστότητα των οστών και την αύξηση της πιθανότητας εµφάνισης καταγµάτων. Tο οστό είναι ένας ενεργός ιστός, που διατηρείται σε ισορροπία µε τις διαδικασίες της αποδόµησης από τους οστεοκλάστες και της αναδόµησης από τους οστεοβλάστες. Η διατάραξη αυτής της ισορροπίας έχει ως συνέπεια την εµφάνιση οστεοπόρωσης. ιάφοροι ορµονικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στη διατήρηση της ανακατασκευής του οστού, όπως η παραθορµόνη, η καλσιτονίνη και η βιταµίνη D-3, αλλά και διάφορες κυτταροκίνες. Στα πρώτα µετεµµηνοπαυσιακά χρόνια η απώλεια οστικής µάζας υπολογίζεται στο 2% έως 2,5% ανά έτος, ποσοστό που µειώνεται στο 0,7% κατά τα επόµενα έτη (Seeman 2003). Η υποοιστρογοναιµία και κυρίως η έλλειψη της 17βοιστραδιόλης έχει σηµαντική επίδραση στην οστεοκλαστική και στην οστεοβλαστική δραστηριότητα. Τελευταία, έχει δειχθεί ότι το επιθήλιο του εντέρου έχει υποδοχείς της 17βοιστραδιόλης, µία από τις δράσεις της οποίας είναι η αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου. Έτσι, η υποοιστρογοναιµία οδηγεί σε υπασβεστιαιµία. Σε τοπικό ρυθµιστικό επίπεδο, η 17β-οιστραδιόλη αυξάνει τα επίπεδα διαφόρων κυτταροκινών που παράγονται από τους οστεοβλάστες, οι οποίες µε παρακρινική κυρίως δράση κινητοποιούν την αιµοποιητική σειρά, που θα οδηγήσει σε οστεοκλαστογένεση (Martens 2003). Τα επίπεδα της ιντερλευκίνης-1 (IL-1) και της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) βρίσκονται αυξηµένα στον ορό των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών. Τέλος, στο επίπεδο της βασικής µικροκατασκευαστικής µονάδας η οστεοκλαστική δραστηριότητα υπερτερεί της οστεοβλαστικής δραστηριότητας, µε αποτέλεσµα το αρνητικό ισοζυγιο οστού. Η οστεοπόρωση τύπου Ι χαρακτηρίζεται από ταχεία απώλεια οστικής µάζας, που οδηγεί σε λέπτυνση του φλοιώδους οστού και σε αραίωση και λέπτυνση των δοκίδων του σπογγώδους. Τα κατάγµατα είναι το επακόλουθο της οστεοπόρωσης. Τα

36 36 συνηθέστερα είναι τα κατάγµατα στην περιοχή του ισχίου, τα οποία παρουσιάζουν τη µεγαλύτερη νοσηρότητα και έχουν θνησιµότητα 20% µε 30% περίπου τον πρώτο χρόνο (Johnell 1997). Άλλες περιοχές, που συµβαίνουν οστεοπορωτικά κατάγµατα πιο συχνά είναι η σπονδυλική στήλη, η πηχεοκαρπική άρθρωση (κατάγµατα Colles) και η ωµική ζώνη. Έπίσης, διάφορες παθήσεις των οδόντων, όπως και η απορρόφηση των φατνιακών αποφύσεων οφείλονται στην οστεοπόρωση. Η οστεοαρθρίτιδα είναι µία εκφυλιστική νόσος των χόνδρων, αφορά τις µεγάλες κυρίως αρθρώσεις, όπως την κατά γόνυ και την κατ ισχίο και συσχετίζεται µε την εµµηνόπαυση. Συγκεκριµένα, οι χόνδροι παρουσιάζουν µεγάλο αριθµό οιστρογονικών υποδοχέων και έτσι, η ελάττωση των επιπέδων των οιστρογόνων, µέσω αύξησης της έκφρασης της IL-1 µπορεί να οδηγήσει σε αυξηµένη αποδόµηση κολλαγόνου και τελικά σε οστεοαρθρίτιδα (Richette et al. 2003). Μελέτες έχουν δείξει ότι το 70% των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών, ηλικίας περίπου 70 ετών, παρουσιάζουν ακτινολογικά ευρήµατα οστεοαρθρίτιδας, ενώ το 50% αυτών εµφανίζει συµπτωµατολογία της νόσου (NAMS 2007). Η νόσος Αlzheimer είναι µία νόσος του νευρικού συστήµατος και εµφανίζεται κυρίως µετά την ηλικία των 65 ετών. Χαρακτηρίζεται συνήθως από διαταραχές της µνήµης, της γνωστικότητας, της αντίληψης και από άνοια. Τα οιστρογόνα ασκούν προστατευτική δράση στους εγκεφαλικούς νευρώνες και ρυθµίζουν τη διαφοροποίηση και τη διατήρηση του αριθµού των νευρώνων, των συνάψεων και των κυττάρων της νευρογλοίας (Polo-Cantola 2003), µέσω καταστολής του µηχανισµού οξείδωσης και φλεγµονής. Μία άλλη δράση των οιστρογόνων είναι ότι µειώνουν τις συγκεντρώσεις διαφόρων πρωτεϊνών στον ορό, όπως του β-αµυλοειδούς και της πρωτεΐνης Tau, οι οποίες συσχετίζονται µε τη νόσο Αlzheimer (Gandy 2003). Υπολογίζεται ότι 18 εκατοµµύρια άνθρωποι παγκοσµίως πάσχουν από άνοια και προβλέπεται ότι το 2025 ο αριθµός αυτός θα αυξηθεί στα 34 εκατοµµύρια (Erkkola and Polo- Cantola 2006). Παράγοντες, που πιθανότατα διαδραµατίζουν ρόλο στην εκδήλωση της νόσου Αlzheimer είναι οι

37 37 κληρονοµικοί παράγοντες, το χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο, ο υποθυρεοειδισµός, τα τραύµατα στο κρανίο, η κατάθλιψη, µεταλλάξεις σε συγκεκριµένες περιοχές στα χρωµοσώµατα 1, 14 και 21 και το σύνδροµο Down (Erkkola and Polo-Cantola 2006). Η νόσος είναι πιο συχνή στο γυναικείο φύλο. Προστατευτικοί παράγοντες για τη νόσο Αlzheimer θεωρούνται τα αντιµικροβιακά φάρµακα, τα αντιοξειδωτικά, το κόκκινο κρασί και το κάπνισµα (Fillitt 2002). H θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης θεωρητικά δρα προστατευτικά, αλλά απαιτούνται ακόµη αρκετές µελέτες για να ισχυροποιηθεί µία τέτοια άποψη. Άλλες καταστάσεις, οι οποίες αποδίδονται σε υποοιστρογοναιµία είναι η άυξηση της επίπτωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου (Gambacciani et al. 2003), ο καταρράκτης των οφθαλµών, η ξηροφθαλµία και προβλήµατα από το δέρµα όπως η λέπτυνση, η ξηρότητα, η ρυτίδωση, η καθυστέρηση επούλωσης των τραυµάτων και η τριχόπτωση (Vavilis et al 1995, Raine-Fenning et al. 2003). Τέλος, έχει διαπιστωθεί ότι κατά την εµµηνοπαυσιακή µετάβαση το σωµατικό βάρος αυξάνεται κατά 2,25 Kg περίπου (NAMS 2007). Η αύξηση αυτή µερικές φορές αποδίδεται στην εµµηνόπαυση και στη θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης, αν και µέχρι σήµερα κάτι τέτοιο δεν επιβεβαιώνεται επιστηµονικά. Περισσότερο φαίνεται να συσχετίζεται µε το τρόπο ζωής, τη µειωµένη φυσική άσκηση σε µεγαλύτερη ηλικία και την πάροδο της ηλικίας.

38 38 2. Εµµηνόπαυση και καρδιαγγειακό σύστηµα 2.1 Εµµηνόπαυση και καρδιαγγειακή νόσος Η στεφανιαία νόσος είναι η πιο συχνή αιτία θνητότητας τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες. Ο κίνδυνος της καρδιαγγειακής νόσου στη νεότερη ηλικία είναι πιο µεγάλος στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, καθώς όµως αυξάνεται η ηλικία ο κίνδυνος αυτός καθίσταται ίσος και για τα δύο φύλα. Ένα σηµαντικό ποσοστό των γυναικών έχει αθηροσκλήρωση χωρίς να παρουσιάζει κλινικά συµπτώµατα. Η θνητότητα κυµαίνεται ανάλογα µε την ηλικία και το φύλο. Έτσι, στην ηλικία µεταξύ ετών η αναλογία µεταξύ ανδρών και γυναικών είναι 5 προς 1, ενώ σε ηλικία µεγαλύτερη των 75 ετών είναι 1,5 προς 1. Μία στις τέσσερις γυναίκες θα πεθάνει από καρδιαγγειακή νόσο σε ηλικία 60 ετών και άνω. Μία γυναίκα 50 ετών έχει 46% κίνδυνο να αναπτύξει καρδιαγγειακή νόσο και 31% κίνδυνο να πεθάνει από αυτή. Οι γυναίκες αναπτύσσουν κυρίως ασταθή στηθάγχη πιο συχνά από τους άντρες, ενώ οι τελευταίοι αναπτύσσουν κυρίως ισχαιµικά επεισόδια πιο συχνά. Η θνητότητα από καρδιαγγειακή νόσο και καρκίνο είναι ίδια στις νεότερες ηλικίες, ενώ µε την πρόοδο της ηλικίας και κυρίως µετά τα 65 έτη η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου. Σε γυναίκες ηλικίας µεταξύ ετών η στεφανιαία νόσος είναι σπάνια και συµβαίνει συνήθως σε περιπτώσεις οικογενούς υπερχοληστερολαιµίας, σε βαρειές καπνίστριες ή σε σακχαρώδη διαβήτη (NCEP 2002). Προδιαθεσικοί παράγοντες για την καρδιαγγειακή νόσο, όπως το οικογενειακό ιστορικό, η δίαιτα, η παχυσαρκία, το παθολογικό λιπιδαιµικό προφίλ, τα υψηλά επίπεδα οµοκυστεΐνης, το υψηλό ινωδογόνο, η µειωµένη φυσική άσκηση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισµα είναι κοινοί και στα δύο φύλα. Στις γυναίκες υπάρχει ένας επιπλέον παράγοντας κινδύνου, η εµµηνόπαυση. Στην πλειοψηφία των γυναικών ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου σε 10 έτη υπολογίζεται µε βάση τους πίνακες του Frawingham (Frawingham Point Score) (Πίνακας

39 39 1). Ο κίνδυνος αυτός προσδιορίζεται µε τη βοήθεια διαφόρων προδιαθεσικών παραγόντων, όπως η ηλικία, η ολική χοληστερόλη, το κάπνισµα, η HDL-χοληστερόλη και η συστολική αρτηριακή πίεση. Ανάλογα µε τα αποτελέσµατα ακολουθείται η κατάλληλη θεραπευτική αντιµετώπιση. Η καρδιαγγειακή νόσος συσχετίζεται µε τον τρόπο ζωής και σε πολλές περιπτώσεις µπορεί να προληφθεί. Στην Nurses Healthy Study, γυναίκες που ακολούθησαν υγιεινή δίαιτα, δεν κάπνιζαν, διατηρούσαν ένα επιθυµητό σωµατικό βάρος και δεν έπιναν αλκοόλ, µείωσαν τον κίνδυνο της καρδιαγγειακής νόσου κατά 83% (Stampfer et al. 2000). Πίνακας 1. Framingham Point Score Υπολογισµός του κινδύνου για τις γυναίκες σε προοπτική 10 ετών. Ηλικία Βαθµοί HDL (mg/dl) Βαθµοί <40 2 Ολική Χοληστερόλη (mg/dl) ετών ετών ετών ετών ετών < Κάπνισµα Μη καπνίστρια Καπνίστρια

40 40 Συστολική Α.Π. (mmhg) Χωρίς θεραπεία Με θεραπεία < Συνολική βαθµολογία Κίνδυνος σε 10χρονη προοπτική (%) 9 < Εµµηνόπαυση και αρτηριοσκλήρωση Οι γυναίκες εµφανίζουν αργότερα αρτηριοσκλήρωση σε σχέση µε τους άνδρες, ιδιαίτερα στα στεφανιαία αγγεία. Η θνητότητα από στεφανιαία νόσο στις γυναίκες είναι περίπου 3 φορές µεγαλύτερη σε σχέση µε τη θνητότητα από τον καρκίνο του µαστού και τον καρκίνο των πνευµόνων. Η καρδιαγγειακή

41 41 νόσος στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αποτέλεσµα αθηροσκλήρωσης στα µεγάλα αγγεία. Η αθηροσκλήρωση είναι συνέπεια επίδρασης διαφόρων µεταβολικών αλλαγών στα αγγεία, όπως : Οι µεταβολές στο λιπιδαιµικό προφίλ. Η οξείδωση της LDL-χοληστερόλης, η οποία οδηγεί σε ένα τροποποιηµένο µόριο αυτής, που δρα χηµειοτακτικά προς τα κυκλοφορούντα µονοκύτταρα και αναστέλλει την κινητικότητα των µακροφάγων. Έτσι, παγιδεύει τα µακροφάγα στον εσω χιτώνα των αρτηριών µε αποτέλεσµα βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα και θάνατο. Η ενδοθηλιακή βλάβη και η δυσλειτουργία επηρεάζουν την παραγωγή του νιτρικού οξειδίου και της προστακυκλίνης. Η λειτουργικότητα και η µετανάστευση των µακροφάγων επηρεάζεται από αυξητικούς παράγοντες και τις κυτταροκίνες. Ο πολλαπλασιασµός και η µετανάστευση των λείων µυικών κυττάρων επηρεάζεται επίσης από αυξητικούς παράγοντες και κυτταροκίνες. Αυτά είναι τα κύρια κύτταρα που παίρνουν µέρος στο σχηµατισµό της αθηρωµατικής πλάκας. Η αγγειοσύσπαση και θροµβωτικές καταστάσεις. Η αναδιαµόρφωση των στεφανιαίων αγγείων. Οι αρτηρίες έχουν τη δυνατότητα να αυξάνουν τη διάµετρό τους σε περιπτώσεις ανάπτυξης αθηρωµατικής πλάκας στο εσωτερικό τους, προκειµένου να διατηρήσουν σταθερή ροή αίµατος (Clarkson et al. 1994). O Kayan και οι συνεργάτες του (1976) υποστηρίζουν ότι σε µία γυναίκα 50 ετών έχει προσβληθεί το 45% του στεφανιαίου χώρου και το 25% των στεφανιαίων αγγείων από τη διαδικασία της αρτηριοσκλήρωσης, ενώ σε έναν άνδρα της ίδιας ηλικίας, το 50% και το 40% αντίστοιχα. Σε ηλικία 75 ετών, τα στοιχεία είναι 75% για την αορτική περιοχή και 55% για τα στεφανιαία αγγεία στις γυναίκες και για τους άνδρες 70% και 55% αντίστοιχα. Με βάση τα παραπάνω συµπεραίνεται ότι στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η

42 42 ταχύτητα ανάπτυξης αρτηριοσκληρωτικής νόσου στα στεφανιαία αγγεία είναι πολύ µεγαλύτερη σε σχέση µε τους άνδρες της ίδιας ηλικίας. Από διάφορες µελέτες προκύπτει ότι η εµφάνιση οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου (ΟΕΜ) στις γυναίκες ηλικίας µικρότερης των 45 ετών είναι σπάνια (1 γυναίκα προς 40 άνδρες περίπου) (Rich-Edwards et al. 1995). Με την πάροδο της ηλικίας όµως η συχνότητα εµφάνισης ΟΕΜ αυξάνεται κατά 45 φορές, µε αποτέλεσµα η αναλογία µεταξύ ανδρών και γυναικών να είναι 1 προς 3. Η αναλογία αυτή µειώνεται σε 1 προς 1,2 σε ηλικίες άνω των 65 ετών (Rich Edwards et al. 1995). Ο κίνδυνος θανάτου µίας γυναίκας που νοσηλεύεται λόγω ΟΕΜ είναι διπλάσιος σε σχέση µε τους άνδρες. Το 50% των γυναικών µε αρτηριοσκληρωτική νόσο συσχετίζεται µε τους προδιαθεσικούς παράγοντες που προκαλούν τη νόσο, ενώ για το υπόλοιπο 50% απαιτείται διαφορετική προσέγγιση. Παρά το γεγονός ότι η καρδιαγγειακή νόσος αυξάνεται κατά την εµµηνόπαυση, η αλλαγή αυτή είναι βαθµιαία και όχι απότοµη (Goran 2006). 2.3 Εµµηνόπαυση και µεταβολές λιπιδίων Η αρτηριοσκλήρωση, το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και η αύξηση της θνητότητας λόγω καρδιαγγειακής νόσου συσχετίζονται µε τις δυσλιπιδαιµίες, ιδιαίτερα, αυτές που σχετίζονται µε αύξηση της LDL-χοληστερόλης και ελάττωση της HDLχοληστερόλης, σε συνδυασµό µε αύξηση των τριγλυκεριδίων (La Rosa et al.1990). Γενικά, το λιπιδαιµικό προφίλ επηρεάζεται αρνητικά µε την πάροδο της ηλικίας. Τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης αυξάνονται κατά 1% ανά έτος, κυρίως λόγω ανάλογης αύξησης της LDL-χοληστερόλης. Στα επίπεδα των τριγλυκεριδίων παρατηρείται µεγαλύτερη αύξηση, ενώ τα επίπεδα της λιποπρωτεΐνης-α και της HDL-χοληστερόλης παραµένουν περίπου σταθερά. Οι λόγοι που συµβαίνουν οι µεταβολές αυτές δεν είναι γνωστοί. Οι µεταβολές αυτές θα

43 43 µπορούσαν να αποδοθούν σε αλλαγές στη δραστηριότητα, οι οποίες συσχετίζονται µε την πρόοδο της ηλικίας και αφορούν τους υποδοχείς της απολιποπρωτεΐνης-β (Αρο-β100) και διάφορα ένζυµα. Ορισµένοι τις αποδίδουν σε µεταβολές της αυξητικής ορµόνης στο πλάσµα ή σε οξειδωτική καταστροφή ή γλυκοζυλίωση (Crook 2006). Άλλοι παράγοντες, που πιθανότατα να συσχετίζονται µε αυτές τις µεταβολές, είναι η δίαιτα πλούσια σε λιπαρά, το αλκοόλ και η µειωµένη φυσική άσκηση. Στις περισσότερες έρευνες φαίνεται ότι η πάροδος της ηλικίας επηρεάζει πιο πολύ το λιπιδαιµικό προφίλ από ότι το επηρεάζει η ίδια η εµµηνόπαυση ( Stevenson et al ) και σε αντίθεση µε την κρατούσα άποψη, τα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης δεν επηρεάζονται από την εµµηνόπαυση, όπως δεν επηρεάζονται και από την εφηβεία (Godsland et al. 1987). ιάφορες ασθένειες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, ο υποθυρεοειδισµός, το νεφρωσικό σύνδροµο, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αποτελούν δευτεροπαθείς αιτίες αύξησης της LDL-χοληστερόλης. Επίσης, φάρµακα όπως τα κορτικοστεροειδή, οι αναστολείς των πρωτεασών (για τη θεραπεία HIV λοίµωξης) αυξάνουν τα επίπεδα της LDLχοληστερόλης ( NCEP ΑΤΡ ΙΙΙ 2002 ). Σύµφωνα µε το National Cholesterol Education Program Adult Treatment Program,(NCEP ATP III 2002) τα λιπίδια του ορού, από άποψη επιπέδων, ταξινοµούνται ως εξής (Πίνακας 2) : Πίνακας 2. Ταξινόµηση λιπιδίων ορού επίπεδα ορού σε mg/dl σε mmol/l ταξινόµηση LDL-χοληστερόλη < Ολική χοληστερόλη < HDL-χοληστερόλη <40 60 < < < Φυσιολογικά Οριακά φυσιολογικά Οριακά υψηλά Υψηλά Πολύ υψηλά Επιθυµητά Οριακά υψηλά Υψηλά Χαµηλά Υψηλά

44 44 Υπολογίζεται ότι περισσότερες από 55 εκατοµµύρια ενήλικες αµερικανίδες γυναίκες έχουν επίπεδα χοληστερόλης 200 mg/dl και σχεδόν 1 στις 5 γυναίκες σε ηλικία άνω των 20 ετών έχει επίπεδα χοληστερόλης 240 mg/dl (American Heart Association, AHA, 2004). Σε προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες υπάρχουν δεδοµένα που δείχνουν ότι τα επίπεδα της LDLχοληστερόλης στον ορό είναι χαµηλότερα από ότι στους άνδρες. Ωστόσο, µετά την ηλικία των 50 ετών τα επίπεδα αυτά φαίνεται να αυξάνουν σηµαντικά σε σχέση µε τους άνδρες της ίδιας ηλικίας. Στα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης στις γυναίκες δεν παρατηρήθηκαν µεταβολές κατά τη διάρκεια της προ- και µετεµµηνοπαυσιακής περιόδου, όµως τα επίπεδα στον ορό των γυναικών ήταν πάντοτε υψηλότερα από τα αντίστοιχα των ανδρών. Η χαµηλή HDL-χοληστερόλη συσχετίζεται άµεσα µε την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου (Jacobs et al. 1990). Πτώση των επιπέδων αυτών κατά 10 mg/dl συσχετίζεται µε αύξηση του κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο κατά 40%-50 %. Γυναίκες µε υψηλή HDL-χοληστερόλη (πάνω από mg/dl) δεν εµφανίζουν αυξηµένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, ακόµα και αν έχουν υψηλές συγκεντρώσεις ολικής χοληστερόλης. Σε ορισµένες µελέτες έχει δειχθεί ότι τα επίπεδα της LDLχοληστερόλης αποτελούν δείκτη κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ενώ σε άλλες όχι (Bass et al. 1993). Επιπλέον, έχει δειχθεί ότι ο συνδυασµός υψηλής αρτηριακής πίεσης και υψηλών επιπέδων LDL-χοληστερόλης ή χαµηλών επιπέδων HDL-χοληστερόλης αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο. Η υπερτριγλυκεριδαιµία και τα αυξηµένα επίπεδα λιποπρωτεΐνης-α, από µόνες τους, αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (Stangl et al. 2002). Όσον αφορά τα τριγλυκερίδια, έχει βρεθεί ότι επίπεδα πάνω από 400 mg/dl σε συνδυασµό µε συγκέντρωση HDLχοληστερόλης < 50 mg/dl αυξάνουν τον κίνδυνο για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Ασθενείς µε υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου πιθανόν να πάσχουν από οικογενή υπερλιπιδαιµία, που ίσως να οφείλεται σε αυτοσωµικό

45 45 επικρατούν γονίδιο. Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων αυξάνονται µε το κάπνισµα, την παχυσαρκία και την ελαττωµένη φυσική άσκηση. Η κεντρική παχυσαρκία συνδέεται µε αύξηση της ολικής χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων και της LDL-χοληστερόλης, ενώ επηρεάζει αρνητικά την HDL-χοληστερόλη. 2.4 Εµµηνόπαυση και οµοκυστεΐνη Η οµοκυστεΐνη είναι προϊόν διµεθυλίωσης της µεθειονίνης και διάµεσο προϊόν της σύνθεσης της κυστεΐνης. Πηγή προέλευσης της οµοκυστεΐνης είναι οι πρωτεΐνες των τροφών που περιέχουν µεθειονίνη. Ο ανθρώπινος οργανισµός χρησιµοποιεί την οµοκυστεΐνη για το σχηµατισµό και τη διατήρηση των ιστών. Η µεθειονίνη µετατρέπεται σε οµοκυστεΐνη και εύκολα µπορεί να ξαναµετατραπεί σε µεθειονίνη, µέσω µεθυλίωσης. Αυτή η διαδικασία συµβαίνει συνεχώς και εξαρτάται από τη δράση ορισµένων ενζύµων, τα οποία εξαρτώνται από την παρουσία της βιταµίνης Β12 και του φυλλικού οξέος. Ο οργανισµός αποβάλει εύκολα την οµοκυστεΐνη µέσω µετατροπής της σε κυσταθειονίνη και τελικά σε κυστεΐνη στα ούρα. Αυτή η διαδικασία απαιτεί τη δράση ενός ενζύµου, το οποίο εξαρτάται από τη βιταµίνη Β6. Εποµένως, η αναπλήρωση των τριών αυτών βιταµινών Β6, Β12 και φυλλικού οξέος συµβάλουν στη µείωση των επιπέδων της οµοκυστεΐνης. Πολλές επιδηµιολογικές µελέτες, δείχνουν ότι τα αυξηµένα επίπεδα της οµοκυστεΐνης, τα οποία εξαρτώνται από γενετικούς και διαιτητικούς παράγοντες, αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και περιφερική αγγειοπάθεια (Cattaneo 2001). Μη φυσιολογικά επίπεδα οµοκυστεΐνης συµµετέχουν στην ανάπτυξη της αρτηριοσκλήρωσης µε τρείς τουλάχιστον µηχανισµούς : 1) µε άµεση τοξική δράση στο ενδοθήλιο των αρτηριών, 2) µε επίδραση στους παράγοντες πήξης και 3) µε οξείδωση των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών. Μελέτες δείχνουν ότι ακόµα και µέτρια αύξηση των επιπέδων

46 46 της οµοκυστεΐνης συσχετίζεται µε αύξηση του κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο. Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου, ανάλογα µε τα επίπεδα οµοκυστεΐνης στο πλάσµα (Πίνακας 3). Πίνακας 3. Κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου ανάλογα µε τα επίπεδα οµοκυστεΐνης Κίνδυνος Εµφάνισης Στεφανιαίας Νόσου Οµοκυστεΐνη ορού (mmol/lt αίµατος) Χαµηλός Κίνδυνος: Μέτριος Κίνδυνος: Υψηλός Κίνδυνος: 10 Τα επίπεδα της οµοκυστεΐνης είναι χαµηλά στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες και αυξάνουν µετά την εµµηνόπαυση. Αυτό πιθανότατα να συµβαίνει λόγω της µείωσης των επιπέδων των οιστρογόνων και της εµµηνόπαυσης (Kocabalkan et al. 2000). Ο Ηαk και οι συν. (2000) µελέτησαν την επίδραση της εµµηνόπαυσης στα επίπεδα της οµοκυστεΐνης σε προ- και µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες και διαπίστωσαν αύξηση των επιπέδων κατά 7%. Έχει βρεθεί ότι η αγγειοδιαστολή, η οποία εξαρτάται από το ενδοθήλιο, είναι ελαττωµένη σε ηλικιωµένες ασθενείς µε υπεροµοκυστεϊναιµία, σε σχέση µε αυτές µε φυσιολογικά επίπεδα οµοκυστεΐνης (Ηirsch et al. 2002). 2.5 Εµµηνόπαυση και αρτηριακή πίεση Η αρτηριακή πίεση αποτελεί ένα γνωστό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αρτηριοσκληρωτικής νόσου και στα δύο φύλα. Μέχρι την ηλικία των 50 ετών οι άνδρες παρουσιάζουν µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν αρτηριακή υπέρταση, µετά την ηλικία όµως αυτή η αναλογία αντιστρέφεται (Rowland and Roberts 1982). Οι λόγοι για τον αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης αρτηριακής υπέρτασης στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες δεν είναι πλήρως διευκρινισµένοι. Παρ όλα αυτά, κάποιες µελέτες

47 47 δείχνουν µία βαθµιαία αύξησή της µε την εµµηνόπαυση και ειδικότερα της συστολικής (Staessen et al. 1989). Η θνησιµότητα και η θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια, ανεξαρτήτως από το βαθµό της υπέρτασης, είναι χαµηλότερη στις γυναίκες. Έχει βρεθεί ότι γυναίκες µε αρτηριακή υπέρταση παρουσιάζουν τρείς µε πέντε φορές µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο σε σχέση µε γυναίκες µε φυσιολογική αρτηριακή πίεση (Corrao et al. 1990). ιάφοροι παράγοντες εµπλέκονται στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης, όπως η απώλεια ενεργητικότητας, η αύξηση του σωµατικού βάρους, η κατάθλιψη, η κατάνάλωση αλκοόλ και το κάπνισµα. Κατά την µετάβαση στην εµµηνόπαυση και µε την πρόοδο της ηλικίας παρατηρείται µία µείωση της ελαστικότητας στην καρωτιδική αρτηρία, στην αορτή, καθώς και σε άλλες µεγάλες αρτηρίες. Αυτή η µείωση της ελαστικότητας έχει ως αποτέλεσµα να δυσκολεύεται το αρτηριακό τοίχωµα να συστέλλεται και να διαστέλλεται σε κάθε καρδιακό παλµό. Η µεταβολή αυτή µπορεί να οδηγήσει βαθµιαία σε αύξηση του µεγέθους της καρδιάς, λόγω του ότι ο καρδιακός µυς προσπαθεί να προωθήσει το αίµα µέσω ενός µη ελαστικού τοιχώµατος. Αυτό τελικά µπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου. Επίσης, κάποιες µελέτες δείχνουν ότι η ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης πιθανόν να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αυξηµένης συστολικής αρτηριακής πίεσης σε εµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε µία έρευνα που πραγµατοποιήθηκε και στα δύο φύλα, διάρκειας εννέα ετών, βρέθηκε ότι τα οιστρογόνα επηρεάζουν τη δράση της ρενίνης και ότι οι µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες παρουσιάζουν µεγαλύτερα επίπεδα ρενίνης πλάσµατος από τις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (Rosano et al. 2006). Τα οιστρογόνα παίζουν καθοριστικό ρόλο στην τοπική και συστηµατική αγγειοδιαστολή µέσω µηχανισµών εξαρτώµενων και µη από το ενδοθήλιο (Pines et al. 1991). Στο τοίχωµα των αγγείων βρίσκονται οιστρογονικοί υποδοχείς, οι οποίοι µε την επίδραση ερεθισµάτων προκαλούν αγγειοδιαστολή, µέσω παρεµπόδισης των διαύλων ασβεστίου (Collins et al. 1993). Επίσης, τα οιστρογόνα ρυθµίζουν την παραγωγή ενδοθηλίνης από το ενδοθήλιο, η οποία είναι ισχυρή αγγειοσυσπαστική

48 48 ουσία (Polderma et al. 1993) και την παραγωγή νιτρικού οξειδίου (ΝΟ) και προσταγλανδίνης PG12, που είναι ισχυροί αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες (Van Buren et al. 1992). Μεταβολές στην παραγωγή και στη δράση των παραπάνω αγγειοδραστικών ουσιών φαίνεται να ευθύνονται για τις µεταβολές στην αρτηριακή πίεση, που παρατηρούνται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. 2.6 Εµµηνόπαυση και µεταβολισµός υδατανθράκων Ο σακχαρώδης διαβήτης (Σ ) αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αρτηριοσκληρωτικής νόσου. Τόσο η πρόοδος της ηλικίας, όσο και η εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης συσχετίζονται µε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης στον ορό, ως αποτέλεσµα µειωµένης ανοχής στην γλυκόζη και αυξηµένης αντίστασης στην ινσουλίνη (Proudler et al. 1994). Η υπερινσουλιναιµία έχει άµεση επίδραση στα αγγεία. Η ευαισθησία στην ινσουλίνη φαίνεται να συσχετίζεται περισσότερο µε την εµµηνόπαυση, παρά µε την πρόοδο της ηλικίας και όσο αυξάνεται η ηλικία µετά την εµµηνόπαυση παρατηρείται µείωση στην ανοχή της γλυκόζης κατά 6% για κάθε έτος (Wu et al. 2001). Σύµφωνα µε τους Kannel και McGee (1979) ο σακχαρώδης διαβήτης φαίνεται να τριπλασιάζει τον κίνδυνο εµφάνισης στεφανιαίας νόσου και το ίδιο έχει παρατηρηθεί και για τη θνητότητα. Κατά την κλιµακτηριακή περίοδο, παρατηρείται αύξηση του σωµατικού βάρους, ενώ αυξάνεται και η πιθανότητα εµφάνισης του µεταβολικού συνδρόµου µετά την ηλικία των 40 ετών (King 1993). Το µεταβολικό σύνδροµο χαρακτηρίζεται από αυξηµένη αντίσταση στην ινσουλίνη, υπέρταση, παχυσαρκία, υπερτριγλυκεριδαιµία και χαµηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης (Isomaa et al. 2001). Σύµφωνα µε το National Cholesterol Education Program Adult Treatment Program,(NCEP ATP III 2002) το µεταβολικό σύνδροµο ορίζεται από την ύπαρξη τριών ή περισσοτέρων από τα παρακάτω στοιχεία : 1)κεντρική παχυσαρκία ( 88 cm µέση ή 35 ίντσες ) 2)αυξηµένα επίπεδα τριγλυκεριδίων ( 150 mg/dl ή 1,7 mmol/l)

49 49 3)αυξηµένη αρτηριακή πίεση ( 130/85 mg/dl ) 4)γλυκόζη αίµατος 110 mg/dl ή 6,1 mmol/l ) Οι γυναίκες µε µεταβολικό σύνδροµο έχουν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης στεφανιαίας νόσου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, περιφερικής αγγειοπάθειας και Σ τύπου 2. Σε πολυκεντρικές µελέτες έχει βρεθεί ότι η ύπαρξη του µεταβολικού συνδρόµου εξαρτάται από το φύλο και εµφανίζεται σε ποσοστό από 8-24% στους άνδρες και από 7-43% στις γυναίκες. Έχει βρεθεί ότι υπάρχει συσχέτιση µεταξύ του µεταβολικού συνδρόµου και της ανάπτυξης συστηµατικής φλεγµονώδους αντίδρασης (Sutherland et al. 2004), γεγονός που ενισχύει την πιθανότητα το µεταβολικό σύνδροµο να συνδέεται µε την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Σε τεστ ανοχής γλυκόζης που πραγµατοποιήθηκε µεταξύ προκαι µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών παρατηρήθηκε ελάττωση της έκκρισης του C-πεπτιδίου και της έκρισης ινσουλίνης στις δεύτερες (Walton et al. 1993). 2.7 Εµµηνόπαυση και ινωδολυτικό σύστηµα Η εµµηνόπαυση συνοδεύεται από µεταβολές των επιπέδων των παραγόντων πήξης. Έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα του παράγοντα 7 (VII), του ινωδογόνου και του PAI-1 (Stefanick et al. 1995) αυξάνονται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες σε σύγκριση µε τις προεµµηνοπαυσιακές. Το ινωδογόνο φαίνεται να είναι σηµαντικός προγνωστικός παράγοντας στην ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου (Lip 1995). Όσον αφορά την προσκόλληση των αιµοπεταλίων και τα επίπεδα των παραγόντων Vc, VIIc και αντιθροµβίνης ΙΙΙ δε µεταβάλλονται σηµαντικά. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί µικρή αύξηση των αναστολέων ΑΤ, ΡC και του TFPI (Sandset et al. 2006). Η σηµασία των µεταβολών αυτών δεν έχει διευκρινιστεί ακόµη, αν και φαίνεται ότι η αύξηση των παραγόντων πήξης, η οποία ακολουθείται από την εγκατάσταση µιας υπερπηκτικής κατάστασης, συσχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου.

50 Εµµηνόπαυση και ενδοθηλιοπάθεια Είναι γνωστό ότι η εµµηνόπαυση και η επακόλουθη υποοιστρογοναιµία αυξάνουν τον κίνδυνο της καρδιαγγειακής νόσου στις γυναίκες (Barret-Connor and Bush 1991). Παρ όλα αυτά δεν είναι ακόµα πλήρως διευκρινισµένη η καρδιοπροστατευτική επίδραση των οιστρογόνων. Παράγοντες κινδύνου, όπως η υπέρταση, η υπερχοληστερολαιµία, το γήρας, οι λοιµώξεις, ο διαβήτης, το κάπνισµα και άλλοι προσβάλλουν το ενδοθήλιο (Schaechter 1997). Το ενδοθήλιο διαδραµατίζει πρωταρχικό ρόλο στην τοπική ρύθµιση της αγγειακής δραστηριότητας απελευθερώνοντας αγγειοδιασταλτικούς και αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες. Επιπλέον, µελέτες δείχνουν τη συµβολή του ενδοθηλίου στη συγκράτηση αθηρoγενετικών λιποπρωτεϊνών και λευκοκυττάρων και στην αθηρoγένεση τροποποιώντας την οξείδωση της LDL-χοληστερόλης. Πολλοί παράγοντες, όπως η ακετυλοχολίνη, η βραδυκινίνη, η ουσία Ρ, αλλά και εξωτερικά ερεθίσµατα, όπως το stress, µπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργικότητα του ενδοθηλίου, µέσω της απελευθέρωσης παραγόντων, όπως το νιτρικό οξείδιο (ΝΟ), που έχει αντιαθηρογενετικές ιδιότητες (Matthys and Bult 1997). Επίσης, παράγοντες όπως η προστακυκλίνη, η ενδοθηλίνη-1, η θροµβοξάνη-α2, ο αυξητικός παράγοντας παραγόµενος από τα αιµοπετάλια (PDFG-β) και άλλοι επηρεάζουν το ενδοθήλιο και προάγουν την αγγειοπάθεια (Cooke and Dzau 1997). Η ενδοθηλιακή βλάβη, που προέρχεται από τη συνεργική δράση ορµονικών και µεταβολικών παραγόντων, οδηγεί σε αυξηµένη παραγωγή µορίων, τα οποία φυσιολογικά βρίσκονται σε χαµηλά επίπεδα στην κυκλοφορία και αποτελούν πρώιµους δείκτες ενδοθηλιοπάθειας. Η µελέτη αυτών των µορίων, όπως τα κυτταρικά µόρια προσκόλλησης (CAMs), έχει µεγάλη κλινική σηµασία στην εντόπιση των γυναικών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο.

51 51 3. Κυτταρικά µόρια προσκόλλησης Κατά τη διάρκεια της επικοινωνίας των διαφόρων ανοσοαρµόδιων κυττάρων, καθοριστικό ρόλο διαδραµατίζουν ορισµένες πρωτεΐνες, κύρια λειτουργία των οποίων είναι ή συγκράτηση των κυττάρων µεταξύ τους για όσο χρονικό διάστηµα αλληλοεπικοινωνούν. Οι πρωτεΐνες αυτές έχουν περιγραφεί κατά ζεύγη, καθ όσον κατά κανόνα η µια εκφράζεται σε ένα κύτταρο και η άλλη σε άλλο. Αυτές οι πρωτεΐνες υποδοχείς, οι οποίες χρησιµοποιούνται από τα κύτταρα κατά τις άµεσες επαφές τους, ονοµάζονται κυτταρικά µόρια προσκόλλησης (Cell Adhesion Molecules, CAMs). Συνεπώς, ως µόρια προσκόλλησης ορίζεται ετερογενής οµάδα εξειδικευµένων κυτταρικών επιφανειακών δοµών, οι οποίες συνδεόµενες µε υποδοχείς στην επιφάνεια γειτονικών κυττάρων συντελούν τόσο στη διευκόλυνση της µετακίνησης των κυττάρων, όσο και στη συγκράτηση µεταξύ τους σε επαφή, προκειµένου να επιτευχθεί κυτταρική επικοινωνία και συνεργασία.. Ανάλογα µε τον ιστό ποικίλει και η ποσοτική τους κατανοµή ( ανιηλίδης 1998). Η έκφραση των µορίων προσκόλλησης είναι δυνατόν να µεταβληθεί από περιβαλλοντικά ερεθίσµατα. Τα µόρια προσκόλλησης διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο κατά την µετανάστευση των λευκοκυττάρων στο σηµείο της φλεγµονής (ενεργοποίηση, προσκόλληση στο ενδοθήλιο, εξαγγείωση), στην εκλεκτική ικανότητα των διαφόρων κυττάρων να εγκαθίστανται σε ορισµένους ιστούς αλλά και στη ρύθµιση της αιµοποίησης, κυρίως µέσω διευκόλυνσης της δράσης άλλων παραγόντων ( ανιηλίδης 1998). 3.1 Τύποι κυτταρικών µορίων προσκόλλησης Τα µόρια CAMs κατατάσσονται, ανάλογα µε τη δοµή τους, σε πέντε οικογένειες. Την υπεροικογένεια παρόµοιων µε ανοσοσφαιρίνη (like immunoglobulin, Ig), την οικογένεια των ιντεγκρινών (integrin), την οικογένεια των σελεκτινών (selectins), τις καντχερίνες (cadherines), και τις γλυκοπρωτεΐνες που µοιάζουν µε βλεννίνη (mucin-like glycoproteins) (Lodish et al. 2004).

52 52 Στην υπεροικογένεια Ig των µορίων προσκόλλησης συµπεριλαµβάνονται πάνω από 70 µέλη. Μεταξύ αυτών τα µόρια ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, VCAM-1, και MadCAM-1, τα οποία δεσµεύονται µε ιντεγκρίνες στα λευκά αιµοσφαίρια και µεσολαβούν στην προσκόλληση αυτών στο τοίχωµα των αιµοφόρων αγγείων και στην εξαγγείωσή τους στον περιβάλλοντα ιστό. Οι χυµοκίνες (chemikines), όπως MCP-1 και IL-8 προκαλούν µεταβολή στη διαµόρφωση των ιντεγκρινών, οπότε αυτές µπορούν να δεσµευτούν µε τους συνδέτες τους (Lodish et al. 2004). Τα µέλη της υπεροικογένειας των παρόµοιων µε Ig δεσµεύονται: α) µε άλλα µέλη της ίδιας οικογένειας, όπως τα αντιγόνα ΜΗC δεσµεύονται µε τους υποδοχείς των Τ κυττάρων, β) µε ιντεγκρίνες, όπως οι LFA-1 και Mac-1 δεσµεύονται µε το ICAM-1 και, γ) µε υποδοχείς, όπως στην αντίδραση µεταξύ ICAM-1 και CD43. Ειδικότερα, τo ΙCAM-2 (Intercellular Adhesion Molecule), µε µοριακό βάρος kda, είναι γλυκοπρωτεϊνικός συνδέτης για το LFA-1 (CD11a/CD18: β2-ιντεγκρίνη) και η σύνδεση γίνεται µέσω του Α τµήµατος της ανοσοσφαιρίνης. Εκφράζεται σε υψηλά επίπεδα στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, που εκτίθενται στον αυλό και στα λευκοκύτταρα. Η έκφρασή του δεν επηρεάζεται από τις κυτταροκίνες (Holness et al 1995). Έιναι µέλος της υπεροικογένειας των παρόµοιων µε ανοσοσφαιρίνες µε δύο περιοχές C2 (Lackie and Dow 1999). Το ΙCAM-2, όπως και το ΙCAM-1, παίζει ρόλο στη σύλληψη και στην προσκόλληση των λευκοκυττάρων στην ενδοθηλιακή επιφάνεια, καθώς και στη µετανάστευση αυτών διαµέσου του αγγειακού τοιχώµατος. Τέλος, έχει βρεθεί ότι το ΙCAM-2 παίζει ρόλο στην αγγειογένεση (Vestweber 2005). Οι ιντεγκρίνες που έχουν την ικανότητα να µεταφέρουν µηνύµατα από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο και αντιστρόφως, λειτουργούν ως υποδοχείς για τα ICAMs και VCAMs. Είναι ετεροδιµερείς πρωτεΐνες, αποτελούνται από µία άλφα και µία βήτα αλυσίδα και µεσολαβούν στην προσκόλληση των λευκών αιµοσφαιρίων µε το ενδοθήλιο των αιµοφόρων αγγείων ή µε άλλες αντιδράσεις µεταξύ κυττάρων.

53 53 ιαφορετικές οµάδες ιντεγκρινών εκφράζονται από διαφορετικούς πληθυσµούς λευκών αιµοσφαιρίων, έτσι ώστε να παρέχουν εξειδίκευση για τη δέσµευση µε διαφορετικούς τύπους ιντεγκρινών CAMs που εκφράζονται κατά µήκος του ενδοθηλίου των αιµοφόρων αγγείων (Mousa 2002). Εχουν περιγραφεί περισσότερες από 20 ιντεγκρινές, οι οποίες ταξινοµούνται σε 8 υποοµάδες. Οι σελεκτίνες (L-σελεκτίνη, Ρ-σελεκτίνη και Ε-σελεκτίνη) είναι µόρια τα οποία µετέχουν στην προσκόλληση των λευκοκυττάρων µε το ενεργοποιηµένο ενδοθήλιο. Συγκεκριµένα οι σελεκτίνες δεσµεύονται µε υδατάνθρακες, αντίθετα από τα περισσότερα µόρια προσκόλλησης που δεσµεύονται µε πρωτεΐνες. Η προσκόλληση αυτή αρχίζει µε ασθενείς αλληλεπιδράσεις που δηµιουργούν µια χαρακτηριστική «κυλιόµενη» κίνηση των λευκών αιµοσφαιρίων στην επιφάνεια του ενδοθηλίου. Η Ρ-σελεκτίνη και L-σελεκτίνη δρουν συνεργικά και µεσολαβούν στις αρχικές αυτές αντιδράσεις. Η Ε-σελεκτίνη προφανώς µετέχει σε ισχυρότερες αλληλεπιδράσεις, οι οποίες ακολουθούν τις αρχικές, και οδηγούν τελικά σε εξαγγείωση δια µέσου των τοιχωµάτων των αιµοφόρων αγγείων στους λεµφικούς ιστούς και σε περιοχές φλεγµονής (Mousa 2002). Ειδικότερα, η Ρ- σελεκτίνη (P-selectin) (CD62P,GMP-140,PADGEM) έχει µοριακό βάρος 140 KDa και είναι αποθηκευµένη στα weibelpalade σωµατίδια των ενδοθηλιακών κυττάρων, στα α-κοκκία των αιµοπεταλίων και στα µεγακαρυοκύτταρα. Κινητοποιείται γρήγορα προς την επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και των αιµοπεταλίων, ως απάντηση σε ποικιλία φλεγµονωδών παραγόντων, όπως η θροµβίνη, η ισταµίνη και οι κυτταροκίνες (Tedder et al. 1995). Το γονίδιο της Ρ-σελεκτίνης βρίσκεται στο χρωµόσωµα 1q21-24 (Watson et al. 1990). Η Ρ-σελεκτίνη συνδέεται µε το µόριο PSGL-1 (P-Selectin Glycoprotein Ligand-1) (Tedder et al. 1995), το οποίο εκφράζεται στα ουδετερόφιλα κύτταρα και στα λεµφοκύτταρα. Επίσης η Ρ- σελεκτίνη είναι ο διαµεσολαβητής της σύνδεσης µεταξύ ουδετερόφιλων και µονοκυττάρων µε τα κύτταρα του ενδοθηλίου και τα αιµοπετάλια. Σε µελέτες, που έχουν γίνει σε ζώα έχει βρεθεί ότι η Ρ-σελεκτίνη συσχετίζεται µε την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης, ΣΝ και αρτηριακής υπέρτασης (Blann et al. 2003). Αυξηµένα επίπεδα Ρ-σελεκτίνης παρατηρούνται σε ασθενείς µε αθηροσκλήρωση και επιπλέον

54 54 έχει βρεθεί ότι οι προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες παρουσιάζουν χαµηλότερες τιµές σε σχέση µε τους άνδρες της ίδιας ηλικίας. Η θεραπεία µε οιστρογόνα µειώνει τα επίπεδα της Ρ- σελεκτίνης και πιθανότατα να ασκεί προστατευτική δράση έναντι της αθηροσκλήρωσης (Jilma et al. 1996). Οι καντχερίνες είναι γλυκοπρωτεΐνες, σχετικά απλοποιηµένης δοµής και η λειτουργία τους εξαρτάται από την παρουσία ιόντων ασβεστίου (Cα++). Αποτελούν τα κύρια µόρια για την προσκόλληση των κυττάρων µεταξύ τους και παίζουν κρίσιµο ρόλο κατά την διάρκεια της διαφοροποίησης των ιστών. Εκείνες που εκφράζονται περισσότερο, ειδικά κατά τα πρώτα στάδια της διαφοροποίησης, είναι οι Ε-,Ρ- και Ν-καντερίνες. Είναι γνωστές πάνω από 40 καντερίνες. Ο εγκέφαλος εκφράζει τον µεγαλύτερο αριθµό διαφορετικών καντερινών, γεγονός που αποδίδεται στην ανάγκη σχηµατισµού πολύ ειδικών επαφών µεταξύ των κυττάρων (Lodish et al. 2004). Μια άλλη οικογένεια αποτελείται από γλυκοπρωτεΐνες που µοιάζουν µε βλεννίνη (mucin-like glycoproteins) (Lodish et al. 2004). Ορισµένες πρωτεΐνες, οι οποίες λειτουργικά ταξινοµούνται ως CAMs, παίζουν ρόλο στη σύνδεση των Τ κυττάρων µε τα αντιγόνα κυττάρων ή µε τα κύτταρα στόχους και ή στην ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων. Ένας άλλος τύπος µορίων προσκόλλησης, τα CD44, µεσολαβούν στην εισαγωγή των λευκών αιµοσφαιρίων δια µέσου του λεµφικού συστήµατος, πίσω στη κυκλοφορία, οπότε είναι διαθέσιµα να αντιδράσουν µε αντιγόνο. Σήµερα έχουν προσδιορισθεί το λιγότερο είκοσι διαφορετικοί τύποι των CD44 (Lodish et al. 2004), οι οποίοι προκύπτουν από διαφορετικές διασυνδέσεις (splicing) από πάνω από δέκα εναλλακτικά (alternative) εξόνια (ν-1-ν10). 3.2 Ανοσία και φλεγµονή- Αλληλεπιδράσεις κυτταροκινών-προσκόλληση πολυµορφοπυρήνων στο ενδοθήλιο. Η διαδικασία της κυτταρικής προσκόλλησης, της κυτταρικής ενεργοποίησης και µετανάστευσης προϋποθέτει την έκφραση των µορίων προσκόλλησης, την αλληλεπίδραση µε τα

55 55 ενδοθηλιακά κύτταρα, την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων και των κυτταροκινών. Η παρουσία των κυτταροκινών IL-1, TNF-α και του TGF-β διεγείρει την ενδογενή παραγωγή IL-1 και IL-6 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και επάγει την παραγωγή IL-8. Oι ιντεγκρίνες ενεργοποιούνται από την IL-8 και τον PAF και µέσα σε λίγα λεπτά προκαλούν ενεργό αναδιάταξη των αλυσίδων των µορίων προσκόλλησης, µε αποτέλεσµα τη δραστική διαµόρφωση του µορίου και τελικά την ενεργοποίησή τους (De Graba 1998). Όταν τα ενδοθηλιακά κύτταρα διεγείρονται, είτε από κυτταροκίνες είτε από θροµβίνη, εκφράζουν το µόριο προσκόλλησης ενδοθηλιακών κυττάρων-λευκοκυττάρων (ELAM-1 ή Ε- σελεκτίνη) και το διακυτταρικό µόριο προσκόλλησης ICAM-1. Το αγγειακό µόριο προσκόλλησης VCAM-1 αποτελεί µια άλλη επαγώγιµη ανοσοσφαιρίνη της ενδοθηλιακής επιφάνειας, που δεσµεύει λεµφοκύτταρα και µονοκύτταρα. Η Ε-σελεκτίνη εκφράζεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα εντός ωρών και δεσµεύει τόσο τα πολυµορφοπύρηνα όσο και τα µονοκύτταρα. Η έκφραση της ICAM-1 της υπεροικογένειας των παρόµοιων µε ανοσοσφαιρίνες διευκολύνει τη συγκόλληση τόσο των πολυµορφοπυρήνων όσο και των λεµφοκυττάρων. Το δεύτερο µόριο της σειράς αυτής, το ICAM-2, το οποίο είναι µερικώς οµόλογο προς το ICAM-1, συνεπάγεται την προσκόλληση των Τ και Β-λεµφοκυττάρων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Τα ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν επίσης έναν ενισχυτικό παράγοντα, τον παράγοντα ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων (PAF), ο οποίος προάγει την ταχεία έκφραση των πιο πάνω µορίων προσκόλλησης. Γενικά, τα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν µόνο τα αντιγόνα του µείζονος συµπλέγµατος ιστοσυµβατότητας τάξης Ι (MHC I). Αν και τα αντιγόνα του µείζονος συµπλέγµατος ιστοσυµβατότητας τάξης ΙΙ (MHC II) δεν βρίσκεται στο ενδοθήλιο, η έκφρασή του επάγεται από ενεργοποιηµένα Τ-λεµφοκύτταρα, ιντερφερόνη-γ και φυτοαιµοσυγκολλητίνη (Pober and Cotran 1990). Από τη στιγµή που τα ενδοθηλιακά κύτταρα θα εκφράσουν τα αντιγόνα τάξης ΙΙ, συµπεριφέρονται ως αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα και είναι δυνατό να επάγουν απάντηση από τα Τ-λεµφοκύτταρα. Τελικά, τα διεγερµένα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν στην επιφάνειά τους το µόριο GMP-140 (Ρ-σελεκτίνη), έναν υποδοχέα, που κατά

56 56 προτίµηση συνδέει τα αιµοπετάλια. Η δέσµευση των αιµοπεταλίων αυξάνει τον τοπικώς διαθέσιµο PAF και περαιτέρω επιταχύνει την έκφραση από τα ενδοθηλιακά κύτταρα των µορίων προσκόλλησης (Menger and Volmar 1996). Η έκφραση των µορίων αυτών, όπως έχει ήδη αναφερθεί, διαδραµατίζει πολύ σηµαντικό ρόλο στην εξέλιξη της φλεγµονώδους ανοσιακής απάντησης. Ιδιαίτερα η προσκόλληση των πολυµορφοπυρήνων στο αρτηριακό τοίχωµα προϋποθέτει την ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων και την έκφραση της P-σελεκτίνης στην κυτταρική τους µεµβράνη. Τα πολυµορφοπύρηνα προσκολλώνται ασθενώς στα ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα διαµέσου της Ρ-σελεκτίνης και αυτή η αρχικά χαλαρή προσκόλλησή τους επιτρέπει να «κυλούν» (rolling) πάνω στο ενδοθήλιο (Okada et al ). Σ αυτή την αλληλεπίδραση σηµαντικό ρόλο διαδραµατίζει επίσης η L-σελεκτίνη, που εκφράζεται στην κυτταρική µεµβράνη των πολυµορφοπυρήνων, και η Ε- σελεκτίνη, που εκφράζεται στα ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα. Η χαλαρή προσκόλληση των πολυµορφοπυρήνων στο ενεργοποιηµένο ενδοθήλιο τα εκθέτει σε ισχυρούς ενεργοποιητές τους, όπως ο PAF, και σε χυµόκίνες, όπως η IL- 8, που παράγονται από τα ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ο PAF, µετά την προαγωγή του, δεν εκκρίνεται, αλλά παραµένει συνδεδεµένος στην κυτταρική µεµβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων, ενεργοποιώντας τα πολυµορφοπύρηνα διαµέσου του ειδικού υποδοχέα του, που υπάρχει στη µεµβράνη των κυττάρων αυτών (Rothwell et al. 1997). Με αυτό τον τρόπο ο PAF ενεργοποιεί τα πολυµορφοπύρηνα, τα οποία, µεταξύ των άλλων, εκφράζουν στην κυτταρική τους µεµβράνη τη β 2 -ιντεγκρίνη C11β/CD18 (ή MAC-1). Η CD11β/CD18 των πολυµορφοπυρήνων συνδέεται στη συνέχεια µε τον ενδοθηλιακό υποδοχέα ICAM- 1, µε αποτέλεσµα τη σταθεροποίηση της προσκόλλησής τους στο ενδοθήλιο. Η έκφραση και λειτουργία του ICAM-1 στο αγγειακό ενδοθήλιο αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισµα της φλεγµονώδους ανοσιακής απάντησης και µεσολαβεί στη διαδικασία αλληλεπίδρασης λευκοκυττάρωνενδοθηλιακών κυττάρων µετά από προηγηθείσα δέσµευση ιντεγκρινών (Selman et al. 1995). Με την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων και τη δραστική διαµόρφωση του µορίου των

57 57 ιντεγκρινών, η L-σελεκτίνη εκδηλώνει πλήρως τις λειτουργίες της, ενισχύοντας τη σταθερή αλληλεπίδραση λευκοκυττάρωνενδοθηλίου και οδηγώντας, στη συνέχεια, στη µετανάστευση των λευκοκυττάρων και στην περαιτέρω εξέλιξη και επίταση των φλεγµονωδών φαινοµένων (MacDonald and Stoodley 1998).

58 58 4. Τιµπολόνη. 4.1 Εισαγωγικά στοιχεία Η τιµπολόνη κυκλοφορεί ως θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης κατά την εµµηνόπαυση σε περισσότερες από 90 χώρες. Συνταγογραφείται µε ένδειξη την αντιµετώπιση των κλιµακτηριακών συµπτωµάτων και την πρόληψη της οστεοπόρωσης (Simmoncini and Genazzani 2002). Χρησιµοποιείται στην Ευρώπη για περισσότερο από δύο δεκαετίες, καθώς και σε άλλες περιοχές, ενώ τελευταία έχει εγκριθεί η κυκλοφορία της στις ΗΠΑ. Παρασκευάστηκε αρχικά στην Ολλανδία από την εταιρία Organon, η οποία άρχισε τις έρευνες για τη συγκεκριµένη ουσία περί το1960. Αν και η τιµπολόνη χρησιµοποιήθηκε στην αρχή για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, κλινικές µελέτες οδήγησαν γρήγορα στην έγκρισή της για την πρόληψη και θεραπεία των εµµηνοπαυσιακών συµπτωµάτων. Η τιµπολόνη ασκεί διάφορες ορµονικές δράσεις σε διάφορες θέσεις, εξαιτίας της ιδιαιτερότητας του µεταβολισµού της,. Αυτό το µοναδικό της χαρακτηριστικό, καθιστά την ουσία αυτή δύσκολη στην κατανόηση της συµπεριφοράς της. 4.2 Φαρµακολογία της τιµπολόνης Η τιµπολόνη (OD14), εκλεκτικός ρυθµιστής των υποδοχέων των στεροειδών του φύλου, είναι ένα συνθετικό στεροειδές {(7α,17α)-17-hydroxy-7 methyl-19norpregn-5(10)-en-20yn-3- one} και η δράση της εξαρτάται από το µεταβολισµό της. Από µόνη της δεν έχει βιολογική δραστικότητα. Μεταβολίζεται σε τρία διαφορετικά δραστικά προϊόντα : τον 3α-υδρόξυ (3α-ΟΗ) µεταβολίτη και τον 3β-υδρόξυ (3β-ΟΗ) µεταβολίτη, που έχουν οιστρογονική δράση, και το -4 κετοϊσοµερές που έχει προγεσταγονική και ανδρογονική δράση (De Gooyer et al. 2003) (Σχήµα 2.). Αν και η τιµπολόνη από µόνη της δεσµεύεται από οιστρογονικούς υποδοχείς, η δράση των 3- υδρόξυ-µεταβολιτών της είναι εκατό φορές µεγαλύτερη in vivo, δείχνοντας µεγαλύτερη συγγένεια για τον α- οιστρογονικό υποδοχέα, παρά µε τον β-υποδοχέα. Η έλλειψη της υδροξυλικής οµάδας στον Α δακτύλιο εξαλείφει την

59 59 οιστρογονική δράση του -4 ισοµερούς. Ο τελευταίος ασκεί ανδρογονική δράση κυρίως στο ήπαρ και στον εγκέφαλο. Στο ενδοµήτριο, µέσω του -4 ισοµερούς, η τιµπολόνη ασκεί ανδρογονική και προγεσταγονική δράση µη προκαλώντας έτσι διέγερση του ενδοµητρίου. Στο µαζικό αδένα η τιµπολόνη και οι µεταβολίτες της ασκούν ισχυρή ανασταλτική δράση στα ένζυµα, που προάγουν τη µετατροπή των προδρόµων στεροειδών σε οιστρογόνα. Ως συνέπεια των παραπάνω είναι ότι η τιµπολόνη, σε αντίθεση µε την κλασσική ορµονική θεραπεία υποκατάστασης, δεν φαίνεται να έχει δυσµενή επίδραση στο µαστό (Goutzioulis M et al 2007) και στο ενδοµήτριο, αν και ως προς το πρώτο όργανο, τα αποτελέσµατα της MWS µελέτης δεν φαίνεται να στηρίζουν την παραπάνω θέση (MWS 2003). Σχήµα 2. Ο χηµικός τύπος της τιµπολόνης και οι µεταβολίτες της.

60 60 Η µετατροπή της τιµπολόνης στους µεταβολίτες της συµβαίνει κυρίως στο ήπαρ και στο έντερο. Ο µεταβολισµός σε συγγενείς ουσίες είναι γρήγορος και σχεδόν ολικός, δίνοντας στην κυκλοφορία τον 3α-υδρόξυ και τον 3β-υδρόξυ µεταβολίτη. Τα επίπεδα του πρώτου µεταβολίτη είναι κατά τρείς φορές µεγαλύτερα από του δευτέρου (Vos et al. 2002). Η τιµπολόνη και το 4- ισοµερές ανιχνεύονται µόνο όταν βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα δύο ώρες µετά την απορρόφηση και από εκεί και πέρα τα επίπεδα είναι πολύ χαµηλά. Ο χρόνος ηµίσειας ζωής των µεταβολιτών (3 α-οη και 3 β-οη) στην κυκλοφορία είναι περίπου 7 µε 8 ώρες και η συγκέντρωσή τους σταθεροποιείται µετά την πέµπτη ηµέρα (Timmer and Houwing 2002). Η τιµπολόνη µπορεί να λαµβάνεται οποιαδήποτε ώρα της ηµέρας και ο µεταβολισµός της δεν επηρεάζεται από τη διατροφή (Timmer and Huisman 2002 ). Οι φαρµακοκινητικές της ιδιότητες δεν επηρεάζονται σε ενδεχόµενη µείωση της νεφρικής λειτουργίας. Παρατηρείται, επίσης, µία µικρή δράση των µεταβολιτών της τιµπολόνης πάνω στο κυττόχρωµα Ρ-450 του ενζυµικού συµπλέγµατος και δεν υπάρχει καµία αλληλεπίδραση µε τα µη-στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (Vos et al ). Μετά τον αρχικό µεταβολισµό της τιµπολόνης τα προϊόντα διάσπασης γρήγορα µετατρέπονται σε άλατα και περισσότερο από το 75% των µεταβολιτών κυκλοφορούν µε αυτή τη µορφή αντιδρώντας µε τις σουλφατάσες. Η τιµπολόνη είναι διαθέσιµη στο εµπόριο σε δύο δόσεις : των 1,25 mg και των 2,5 mg, που συνήθως χρησιµοποιείται. Υπάρχουν διαφορές στην κλινική πράξη, ανάλογα µε το ποια δόση χορηγείται, οι οποίες επηρεάζουν την εκλογή της δόσης που θα χρησιµοποιηθεί. Ο µεταβολισµός της τιµπολόνης δεν περιορίζεται στο ήπαρ και στο έντερο αλλά και σε άλλους ιστούς. Για παράδειγµα, το 4-ισοµερές παράγεται µέσα στο ενδοµήτριο, δεσµεύεται στους υποδοχείς προγεσταγόνου και προστατεύει το ενδοµήτριο από την επίδραση των δύο µεταβολιτών της τιµπολόνης (Genazzani et al. 1991).

61 Η δράση της τιµπολόνης στα εµµηνοπαυσιακά συµπτώµατα Τα αγγειοκινητικά συµπτώµατα κατά την εµµηνόπαυση αποτελούν ισχυρό κίνητρο για τις γυναίκες προκειµένου να χρησιµοποιήσουν ορµονική θεραπεία. Κλινικές έρευνες έχουν αποδείξει ότι έχει µία αποτελεσµατική οιστρογονική δράση στην αντιµετώπιση των εξάψεων και της κολπικής ξηρότητας. Πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι η καθηµερινή χορήγηση τιµπολόνης σε δόση 2,5 mg είναι αποτελεσµατική για τη θεραπεία των εξάψεων (Kokcu et al. 2000), ενώ η δόση των 1,25 mg δίνει ένα υψηλό ποσοστό παραµονής των εξάψεων (Landgren et al. 2002). Επίσης, σε περιπτώσεις θεραπείας µε GnRH ανάλογα π.χ στην ενδοµητρίωση, η συγχορήγηση τιµπολόνης ελαττώνει τις εξάψεις που προκαλούνται από τα GnRH ανάλογα (Taskin et al. 1997). Όσον αφορά την ξηρότητα του κόλπου η χορήγηση τιµπολόνης 2,5 mg ηµερησίως δρα ευεργετικά και ανακουφίζει από την δυσπαρεύνια, όπως ακριβώς και τα οιστρογόνα (Laan et al. 2001). Ένα αναµφισβήτητο πλεονέκτηµα της τιµπολόνης παρατηρήθηκε σε έρευνες που εξετάζουν τη λίµπιντο των γυναικών. Σε τυχαιοποιηµένες µελέτες, όπου συγκρίθηκαν η θεραπεία µε τιµπολόνη και η θεραπεία µε οιστρογόνα και οιστρογόνα/προγεσταγόνο η πρώτη συνδέθηκε µε καλύτερα αποτελέσµατα όσον αφορά τη λίµπιντο ( Egarter et al. 2002). Επιπλέον, σε άλλες µελέτες παρατηρήθηκε αύξηση της λίµπιντο σε οµάδα γυναικών που έλαβε ως θεραπεία τιµπολόνη σε σχέση µε την οµάδα placebo ( Laan et al. 2001). Η τιµπολόνη δρα θετικά στη λίµπιντο, τη διέγερση και τον οργασµό των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών. Υπάρχουν δύο πιθανοί µηχανισµοί για τη δράση της τιµπολόνης στη λίµπιντο. Η άµεση ανδρογονική δράση του 4-ισοµερούς και/ή η αύξηση των επιπέδων της ελεύθερης τεστοστερόνης στην κυκλοφορία. Η τιµπολόνη συσχετίζεται µε µια πλήρη αλλαγή στα επίπεδα των ορµονών του φύλου που δεσµεύουν την SHBG. Έχει παρατηρηθεί 50% µείωση. Αυτό συµβαίνει εξαιτίας του 4-ισοµερούς και της ανδρογονικής δράσης του στο ήπαρ. Η θεραπεία µε τιµπολόνη επιφέρει µείωση στη συγκέντρωση της ολικής τεστοστερόνης στο αίµα (δεσµευµένης και ελεύθερης) και αύξηση της ποσότητας της

62 62 ελεύθερης τεστοστερόνης. Αυτό το ορµονικό προφίλ είναι µία αξιοσηµείωτη διαφορά σε σχέση µε τη θεραπεία µε οιστρογόνα, η οποία έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση των ορµονών του φύλου που δεσµεύουν την SHBG και τη µείωση της ολικής και της ελεύθερης τεστοστερόνης. εν έχει αναφερθεί συσχετισµός της θεραπείας µε τιµπολόνη µε την εµφάνιση ακµής και υπερτρίχωσης. Έχει παρατηρηθεί ότι γυναίκες που λαµβάνουν θεραπεία µε τιµπολόνη για περίπου δέκα χρόνια, παρουσιάζουν µεγαλύτερη επιδεξιότητα, δείχνουν µικρότερη ανησυχία σε περιπτώσεις ήπιου stress και επιδεικνύουν καλύτερη µνήµη σε σχέση µε γυναίκες που δεν έχουν λάβει θεραπεία (Fluck et al. 2002). Ωστόσο, δεν υπάρχει διαφορά στην επίδειξη προσοχής και στον προγραµµατισµό και στις δύο οµάδες. Η τιµπολόνη έχει θετική επίδραση στη διάθεση, αν και αυτά είναι θέµατα για τα οποία δεν µπορούν να εξαχθούν ακριβή συµπεράσµατα, διότι δε χρησιµοποιούνται πάντα οι ίδιες µέθοδοι προσδιορισµού. Η µελέτη της γνωστικότητας-αντίληψης είναι δύσκολο να πραγµατοποιηθεί, διότι η οµάδα της τιµπολόνης και η οµάδα µαρτύρων θα πρέπει να αναφέρονται στο ίδιο επίπεδο όσον αφορά την ευφυΐα, την ηλικία, το επάγγελµα, τη µόρφωση, την πνευµατική κατάσταση (π.χ κατάθλιψη) κτλ. Εξαιτίας αυτής της δυσκολίας η µελέτη της γνωστικότητας-αντίληψης δεν δίνει ασφαλή συµπεράσµατα. Αυτό περιπλέκεται ακόµη περισσότερο από την ευαισθησία και τη µη καταλληλότητα των µεθόδων που θα χρησιµοποιηθούν για την αποτίµηση των αποτελεσµάτων σε κάθε περίπτωση. Πρόκειται για ένα θέµα που απαιτεί τυποποίηση και νέες προσεγγίσεις ως προς την έρευνα, όχι µόνο για την τιµπολόνη αλλά και για άλλες φαρµακολογικές θεραπείες που επηρεάζουν το κεντρικο νευρικό σύστηµα (ΚΝΣ). 4.4 Η δράση της τιµπολόνης στον οστίτη ιστό Η απορρόφηση του οστίτη ιστού µετά την εµµηνόπαυση έχει ως αποτέλεσµα τη µείωση της οστικής πυκνότητας. Η τιµπολόνη ασκεί την προστατευτική της δράση στο οστούν διαµέσου της διέγερσης των οιστρογονικών υποδοχέων (Ederveen and Kloosterboer 2001). Από διάφορες µελέτες έχει δειχθεί ότι η θεραπεία µε τιµπολόνη συνδέεται µε αύξηση της

63 63 οστικής πυκνότητας (BMD) στην οσφυϊκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης και στο ισχίο (Berning et al. 2001). Γυναίκες που ελάµβαναν τιµπολόνη από την αρχή της εµµηνόπαυσης παρουσίασαν αύξηση της BMD στην οσφύ κατά 15%, χρησιµοποιώντας ως µέθοδο µέτρησης την αξονική τοµογραφία (CT) (Berning et al. 1998) και αύξηση κατά 3% αντίστοιχα, χρησιµοποιώντας ως µέθοδο µέτρησης την DΕXA (Gallagher et al. 2001), σε σύγκριση µε γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία. Παράλληλα, γυναίκες που ελάµβαναν τιµπολόνη κάποια χρόνια µετά την εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης παρουσίασαν ελάττωση της οστικής απορρόφησης και της απώλειας οστού. Συγκεκριµένα, γυναίκες µε οστεοπόρωση, που έλαβαν θεραπεία για δύο έτη, παρουσίασαν αύξηση της BMD στην οσφύ κατά 12%, χρησιµοποιώντας ως µέθοδο µέτρησης τη φωτονιακή απορρόφηση (Geusens et al. 1991) και κατά 5% αντίστοιχα χρησιµοποιώντας ως µέθοδο µέτρησης την DΕXA (Bjamason et al. 1996), σε σύγκριση µε γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία. Επειδή η ελάττωση της BMD αρχίζει να συµβαίνει τρία έτη περίπου µετά την εγκατάσταση της εµµηνόπαυσης είναι απαραίτητο η θεραπεία µε τιµπολόνη να αρχίζει κατά την έναρξη της εµµηνόπαυσης, προκειµένου να διατηρηθεί η BMD σε όσο πιο υψηλά επίπεδα γίνεται (Lazovic et al. 2007). Η έναρξη θεραπείας µε τιµπολόνη δέκα ή περισσότερα έτη µετά την εµµηνόπαυση συνοδεύεται επίσης από αύξηση της BMD κατά 5-6% (Bagger et al. 2006). Αυτή η αύξηση αντικατοπτρίζεται µε πτώση των επιπέδων των βιοχηµικών δεικτών της οστικής απορρόφησης ( CTX και υδροξυπρολίνης) και της οστικής αναδόµησης (οστεοκαλσίνη). Όσον αφορά τη δοσολογία της τιµπολόνης ακόµα και η δόση των 1,25 mg, αντί για τη δόση των 2,5mg που συνήθως χρησιµοποιείται, είναι αρκετή για να διατηρήσει, αλλά και να εµποδίσει τη µείωση της BMD. Τέλος, έχει βρεθεί ότι η θεραπεία µε τιµπολόνη συνδέεται µε µείωση των καταγµάτων (Ettinger 2007), χωρίς όµως να υπάρχουν ακόµη αρκετές µελέτες που να επιβεβαιώνουν κάτι τέτοιο.

64 Η δράση της τιµπολόνης στο καρδιαγγειακό σύστηµα Σύµφωνα µε µελέτες σε πιθήκους, που ελάµβαναν τιµπολόνη διαπιστώθηκαν χαµηλότερα επίπεδα HDL-χοληστερόλης στο πλάσµα σε σύγκριση µε πιθήκους που δεν έλαβαν (Clarkson et al. 2001). Παρόλη τη µείωση της HDL-χοληστερόλης η έκταση της αθηροσκλήρωσης στη στεφανιαία αρτηρία δεν ήταν σηµαντικά διαφορετική σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου. Παρόµοια αποτελέσµατα έχουν παρατηρηθεί στην καρωτιδική αρτηρία (Clarkson et al. 2002). Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στο ερώτηµα κατά πόσο η µείωση της HDL-χοληστερόλης που βρέθηκε στα ζώα που ελάµβαναν τιµπολόνη σχετίζεται µε τη µείωση της λειτουργικότητας της HDL - χοληστερόλης. Η HDL-χοληστερόλη έχει έναν καθοριστικό ρόλο στο µηχανισµό µε τον οποίο η χοληστερόλη των κυττάρων (π.χ χοληστερόλη αρτηριακών τοιχωµάτων) µεταφέρεται διαµέσου του πλάσµατος στο ήπαρ για απέκκριση (Fielding and Fielding 1995). Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η ικανότητα της έκκρισης χοληστερόλης συσχετίζεται µε την σοβαρότητα και την έκταση της στεφανιαίας νόσου στον άνθρωπο (Pajunen et al. 2001). Πίθηκοι υπό αγωγή µε τιµπολόνη δεν παρουσιάζουν µείωση της έκκρισης χοληστερόλης (Mikkola et al. 2002). Αυτή η ασυµφωνία ανάµεσα στη µείωση των επιπέδων της HDLχοληστερόλης στην κυκλοφορία και στην έλλειψη µεταβολών στη λειτουργικότητα της HDL-χοληστερόλης ενισχύει την πιθανότητα ότι αυτό ίσως να οφείλεται σε µεγάλο ποσοστό για το εύρηµα ότι η αθηροσκλήρωση της στεφανιαίας αρτηρίας δεν ήταν αυξηµένη στους πιθήκους. Η διαφορά αυτή µεταξύ µεταβολής στη συγκέντρωση της HDL-χοληστερόλης και στην έλλειψη λειτουργικότητας της ίδιας έχει βρεθεί ότι συµβαίνει και στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που λαµβάνουν τιµπολόνη (Von Eckardstein et al. 2003). Βραχυπρόθεσµες κλινικές µελέτες έδειξαν ότι η θεραπεία µε τιµπολόνη σε δόση 2,5 mg ηµερησίως ελαττώνει την HDLχοληστερόλη στο πλάσµα των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών κατά 20%. Επίσης, παρατηρήθηκε µείωση της ολικής χοληστερόλης περίπου 10%, των τριγλυκεριδίων περίπου 20% και µία µικρή µείωση ή καµία µεταβολή στα επίπεδα της LDLχοληστερόλης (Gallagher et al. 2001). Στις γυναίκες η τιµπολόνη δεν αυξάνει την LDL-χοληστερόλη και τα επίπεδα

65 65 της ΗDL-χοληστερόλης είναι µικρότερα από αυτά που παρατηρούνται στους πιθήκους. Επιπρόσθετα, ελαττώνει την οξείδωση της LDL-χοληστερόλης και οδηγεί σε µεταβολή της χαµηλής πυκνότητας LDL-χοληστερόλης (η οποία είναι πιο αθηρογόνα). Και οι δύο µεταβολές είναι ευεργετικές (Barnes et al. 2002). Η αρνητική επίδραση, που συσχετίζεται µε τη µείωση της HDL-χοληστερόλης, ισοσταθµίζεται µε τη µείωση της ενδοθηλίνης και της λιποπρωτεΐνης-α, αντιισχαιµικούς παράγοντες, που ανιχνεύονται σε γυναίκες µε στηθάγχη, και µε βελτίωση στην ευαισθησία της ινσουλίνης (Von Eckardstein et al. 2001). Συγκεκριµένα, η λιποπρωτεΐνη-α αποτελεί ισχυρή αθηρογενετική παράµετρο της LDL-χοληστερόλης και η χορήγηση τιµπολόνης προκαλεί µείωση αυτής κατά % (Farish et al. 1999). Ακόµη δεν έχουν τεκµηριωθεί τα κλινικά οφέλη από την πτώση των επιπέδων της λιποπρωτεΐνης-α. Σε µακρυπρόθεσµες κλινικές µελέτες διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης δεν επανέρχοναι στα αρχικά µετά από δύο χρόνια θεραπείας µε τιµπολόνη, ενώ επανέρχονται στα αρχικά επίπεδα µετά τρία χρόνια (Castelo- Branco et al. 1999). Kάποιες επίσης µελέτες έδειξαν ότι η µείωση της HDL-χοληστερόλης δεν είναι στατιστικά σηµαντική (Cetikaya et al. 2002). Η παραδοχή ότι η µείωση της HDL-χοληστερόλης είναι δυναµικά επιβλαβής βασίστηκε στο σηµαντικό ρόλο που παίζει η HDL-χοληστερόλη στη διαµεσολάβηση για τη µετακίνηση της χοληστερόλης από τα λιποκύτταρα (lipid-laden cell) και στην αναστολή της οξείδωσης της LDL-χοληστερόλης. Παρ όλα αυτά, πειραµατικές µελέτες σε πιθήκους δείχνουν ότι η µείωση στη συγκέντρωση της HDL-χοληστερόλης στο πλάσµα δεν είναι άµεσα συνυφασµένη µε τη µείωση της λειτουργικότητάς της. Ένας λόγος για το γεγονός ότι δεν υπάρχει αυτή η άµεση συσχέτιση είναι το φυσικό σύµπλεγµα των HDL λιποπρωτεϊνών, µία ετερογενής συλλογή µορίων που διαφέρουν ως προς την δράση τους (Von Eckardstein et al. 2001). Η µεταβολή στα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης δεν αντικατοπτρίζει ειδικές µεταβολές στα µόρια αυτά. Παρόµοια µε τα αποτελέσµατα στους πιθήκους είναι και τα αποτελέσµατα µιας τυχαιοποιηµένης µελέτης σε µετεµ- µηνοπαυσιακές γυναίκες, τα οποία δείχνουν ότι σηµαντική µείωση στην HDL-χοληστερόλη (κατά 27%) προκαλείται από τη θεραπεία µε τιµπολόνη (2,5 mg ηµερησίως), εξαιτίας της

66 66 ελάττωσης µιας υποτάξης των HDL-χοληστερόλης µορίων. Ακόµη, βρέθηκε ότι οι µετρήσεις της HDL-χοληστερόλης µε αντιαθηρογενετική δράση (αναστροφή µεταφοράς χοληστερόλης και αναστολή οξείδωσης της LDLχοληστερόλης) δεν ήταν µειωµένες (Von Eckardstein et al. 2001). H µελέτη είχε διάρκεια δώδεκα εβδοµάδες (θεραπεία µε τιµπολόνη). Τα αποτελέσµατα ήταν σύµφωνα µε αυτά που ελήφθησαν από τα πειράµατα στους πιθήκους. Αυτά τα δεδοµένα στους ανθρώπους επιβεβαιώθηκαν και σε µία µελέτη που συµπεριελάµβανε 68 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες υπό αγωγή µε 2,5 mg τιµπολόνης ηµερησίως για 3 µήνες και µία οµάδα µάρτυρα (placebo) (Von Eckardstein et al. 2001). Oι µεταβολές στα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης συσχετίστηκαν µε µία αύξηση της δράσης της ηπατικής λιπάσης, µία ανδρογονική δράση, χωρίς να υπεισέρχεται µείωση στην ικανότητα του πλάσµατος να διατηρήσει την έκκριση χοληστερόλης. Υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων υπάρχουν σε γυναίκες µε ΣΝ. Η χορήγηση τιµπολόνης σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες προκαλεί πτώση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων κατά 35% (Jeremic et al. 2006). Η τιµπολόνη προκαλεί µεγαλύτερη πτώση των τριγλυκεριδίων σε γυναίκες µε υπερτριγλυκεριδαιµία, σε σχέση µε τις γυναίκες µε φυσιολογικά επίπεδα τριγλυκεριδίων, πτώση % και 17 % αντίστοιχα ( Dansuk et al ). Τα αποτελέσµατα σε πιθήκους είναι σύµφωνα µε µία ουδέτερη επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστηµα (Clarkson et al. 2002). Σε µία µεγάλης διάρκειας έρευνα (7,5 έτη) σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, υπό αγωγή µε τιµπολόνη, δε διαπιστώθηκε αύξηση του πάχους του έσω χιτώνα της καρωτιδικής αρτηρίας και των αθηρωµατικών πλακών, αποτελέσµατα που είναι παρόµοια µε εκείνα σε πιθήκους (Morris et al. 1999). Αυτή η ουδέτερη δράση υποστηρίζεται, επιπλέον, από την αποτυχία να βρεθεί οποιαδήποτε επίδραση της τιµπολόνης σε πειραµατικά διεσταλµένη βραχιόνια αρτηρία ή στην αγγειακή αντίσταση που µετρήθηκε στην καρωτιδική αρτηρία και στη µέση εγκεφαλική αρτηρία (Pan H- A et al. 2002). Από την άλλη πλευρά, µία µέθοδος που εξετάζει την αγγειοδιαστολή στο άνω άκρο έδειξε βελτίωση της αυτόµατης απάντησης του ενδοθηλίου µετά από θεραπεία

67 67 µε τιµπολόνη (Ceballos et al. 2001). Το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου και η καρδιακή δυσλειτουργία φαίνεται να συσχετίζονται µε την υπεραντιδραστικότητα του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος και η θεραπεία µε τιµπολόνη µειώνει τα ελεύθερα λιπαρά οξέα του πλάσµατος, µία επίδραση που έχει ως συνέπεια την βελτίωση του τόνου υπέρ του παρασυµπαθητικού (Manzella et al. 2002). Μία άλλη σηµαντική επίδραση που συνδέεται µε τη τιµπολόνη και τους µεταβολίτες της είναι η άµεση δράση στα ενδοθηλιακά κύτταρα, που οδηγεί σε ελάττωση των λευκοκυττάρων του ενδοθηλίου (µόρια προσκόλλησης). Το ίδιο παρατηρείται και σε µελέτες στους πιθήκους (Simoncini and Genazzani 2000). Επιπλέον, η τιµπολόνη πιθανότατα να αυξάνει τη συγκέντρωση του νιτρικού οξειδίου και να ελαττώνει τα επίπεδα της ενδοθηλίνης-1 στο πλάσµα (Cicinelli et al. 2002). Όπως και τα οιστρογόνα, η τιµπολόνη έχει βρεθεί ότι µειώνει τα επίπεδα του ινωδογόνου, του παράγοντα πήξης VII, της αντιθροµβίνης και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (ΡΑΙ-1). Αντιθέτως, βρέθηκε ότι αυξάνει τα προϊόντα αποδόµησης του ινώδους ( Norris et al ). Μακροπρόθεσµα, η τιµπολόνη φαίνεται να αυξάνει τα επίπεδα της CRP ( Garnero et al ), ενώ δε φαίνεται να επηρεάζει τη συγκέντρωση της οµοκυστεΐνης (Christodulakos et al. 2004). Η θεραπεία µε τιµπολόνη δεν έδειξε να επηρεάζει τα επίπεδα οµοκυστεΐνης µετά τέσσερις εβδοµάδες χορήγησης, ενώ µετά από 12 εβδοµάδες παρατηρήθηκε µείωση των επιπέδων (Kaleli et al. 2003). Η χορήγηση 2,5 mg τιµπολόνης ηµερησίως σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε Σ. τύπου 2 δεν προκαλεί σηµαντική µεταβολή στο λιπιδαιµικό προφίλ αυτών των γυναικών (De Beer et al. 2002). Η θεραπεία µε τιµπολόνη συσχετίζεται µε µία αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, σε γυναίκες µε αντίσταση στην ινσουλίνη, αν και κάποιες µελέτες δεν δείχνουν καµία επίδραση σε φυσιολογικές γυναίκες (Wiegratz et al. 2002). Έτσι, η τιµπολόνη θεωρείται µιά ελκυστική θεραπεία για τις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε Σ τύπου 2. Επίσης, η τιµπολόνη δεν επηρεάζει την αρτηριακή πίεση (Α.Π) σε γυναίκες µε εγκατεστηµένη υπέρταση (LIoyd et al. 2000). Αυξηµένος κίνδυνος φλεβικής θρόµβωσης δεν έχει διαπιστω-

68 68 θεί παρά τη χρήση της τιµπολόνης σε πολλές χώρες εδώ και δύο δεκαετίες περίπου. Παρ όλα αυτά απαιτείται να πραγµατοποιηθούν και άλλες σχετικές µελέτες. Η επίδραση της τιµπολόνης στον πηκτικό µηχανισµό συσχετίζεται µε αύξηση της ινωδόλυσης και της θρόµβωσης. Λίγα στοιχεία υπάρχουν σ αυτόν τον τοµέα και γι αυτό κρίνεται απαραίτητη η συνέχιση των επιδηµιολογικών και κλινικών ερευνών. Ελάχιστες κλινικές µελέτες υπάρχουν σχετικά µε την επίδραση της τιµπολόνης στα επίπεδα των µορίων προσκόλλησης και κυρίως όσον αφορά τα ICAM-2 και την P-σελεκτίνη. Πειραµατικά και κλινικά δεδοµένα υποδηλώνουν ότι η τιµπολόνη µπορεί να έχει ένα καρδιοπροστατευτικό ρόλο τόσο επηρεάζοντας ευµενώς το λιπιδαιµικό προφίλ, όσο και µε απ ευθείας δράση στο τοίχωµα των αγγείων. Πράγµατι, η χορήγηση τιµπολόνης προκαλεί ελάττωση των επιπέδων της ενδοθηλίνης καθώς και µείωση της έκφρασης των VCAMs σε µεµονοµένα ανθρώπινα ενδοθηλιακά κύτταρα. Επιπλέον, η θεραπεία µε τιµπολόνη, τουλάχιστον για οχτώ εβδοµάδες, προκαλεί µείωση των κυκλοφορούντων VCAMs σε πειραµατόζωα (πιθήκους) όπως και σε µεττεµµηνοπαυσιακές γυναίκες(register et al. 2002). Ο Egarter και οι συνεργάτες του (2003) παρατήρησαν πτώση των επιπέδων των ICAM-1, ICAM-3 και των VCAMs µετά από θεραπεία µε τιµπολόνη. Σε µία άλλη µελέτη βρέθηκε ότι η χορήγηση τιµπολόνης προκαλεί γρήγορη και σταθερή πτώση των µορίων προσκόλλησης (ICAM-1, VCAM-1, Ε-σελεκτίνη), αλλά η διακοπή της θεραπείας επαναφέρει τα επίπεδά τους στις αρχικές τιµές (Cicinelli et al. 2006). Τέλος, το 2006 ο Sator και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι η τιµπολόνη µείωσε τα επίπεδα των σελεκτινών σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, ασκώντας µε αυτό το τρόπο έναν προστατευτικό ρόλο έναντι της καρδιαγγειακής νόσου.

69 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 69

70 70

71 71 1. Σκοπός Σκοπός αυτής της µελέτης ήταν ο προσδιορισµός και η εκτίµηση των επιπέδων των κυτταρικών µορίων προσκόλλησης ICAM-2 και Ρ-σελεκτίνης σε υγιείς µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες πριν και µετά την εξάµηνη χορήγηση τιµπολόνης, ώστε έµµεσα να αξιολογηθεί, σε πρώιµο στάδιο, η διαταραχή της λειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων, η οποία παίζει πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεια της καρδιαγγειακής νόσου. Ένας δευτερεύων σκοπός ήταν η εκτίµηση της επίδρασης της τιµπολόνης στο λιπιδαιµικό προφίλ καθώς και στα επίπεδα της οµοκυστεΐνης στις γυναίκες αυτές.

72 72

73 73 2. Γυναίκες που µελετήθηκαν 2.1 Εξωτερικό Ιατρείο Εµµηνόπαυσης Οι γυναίκες που µελετήθηκαν προέρχονταν από το Εξωτερικό Ιατρείο της Α Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ, Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου ( ιευθυντής της Κλινικής: ο καθηγητής κ. Ι. Μπόντης, Υπεύθυνοι του Ιατρείου: ο καθηγητής κ. Τ. Τσαλίκης και ο επίκουρος καθηγητής κ.. Βαβίλης). Οι γυναίκες αυτές προσήλθαν για έλεγχο και αντιµετώπιση των πρωίµων επιπτώσεων της εµµηνόπαυσης και συγκεκριµένα των εξάψεων. Οι περισσότερες γυναίκες προσήλθαν απ ευθείας στο Εξωτερικό Ιατρείο της Κλινικής, ενώ άλλες παραπέµφθηκαν από Μαιευτικές-Γυναικολογικές Κλινικές Νοµαρχιακών Νοσοκοµείων. 2.2 Κριτήρια εισόδου-αποκλεισµού Τα κριτήρια εισόδου για τις γυναίκες που µελετήθηκαν ήταν: 1. τελευταία εµµηνορρυσία τουλάχιστον πριν από ένα έτος για τις γυναίκες µε αυτόµατη εµµηνόπαυση ή τουλάχιστον τέσσερις µήνες για τις γυναίκες µε χειρουργική εµµηνόπαυση 2. FSH ορού > 40 IU/ml 3. Εξάψεις Τα κριτήρια αποκλεισµού ήταν: 1. ιστορικό θροµβοεµβολικής νόσου 2. αρτηριακή υπέρταση 3. καρδιαγγειακή νόσος 4. παθήσεις ήπατος-νεφρών 5. δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα 6. σακχαρώδης διαβήτης 7. οιστρογονοευαίσθητος καρκίνος 8. διαταραχές πηκτικού µηχανισµού 9. υπερβολική κατανάλωση καπνού 10. λήψη ορµονικής θεραπείας αποκατάστασης ή τιµπολόνης

74 74 κατά το τελευταίο εξάµηνο Στη µελέτη συµπεριλήφθηκαν δύο οµάδες γυναικών: Οµάδα Ι: 15 γυναίκες εµµηνοπαυσιακές στις οποίες χορηγήθηκε τιµπολόνη 2,5mg ηµερησίως επί ένα εξάµηνο Οµάδα ΙΙ: 10 γυναίκες εµµηνοπαυσιακές (οµάδα ελέγχου) που δεν έλαβαν τιµπολόνη Οι γυναίκες που πήραν µέρος στη µελέτη ήταν όλες ελληνίδες και επιλέχτηκαν ώστε να είναι όσο το δυνατόν του ίδιου τύπου από άποψη τρόπου ζωής (lifestyle) και διαιτητικών συνηθειών. Όλες οι γυναίκες ενηµερώθηκαν λεπτοµερώς για τη µελέτη πριν εισέλθουν σε αυτήν. Σηµειώνεται ότι δόθηκαν οδηγίες να µη γίνει καµία αλλαγή στο τρόπο ζωής και στη διατροφή καθόλη τη διάρκεια της µελέτης. Το κριτήριο για τη χορήγηση ή όχι τιµπολόνης ήταν η επιθυµία της γυναίκας. Στους πίνακες 1 και 2, φαίνονται τα χαρακτηριστικά (ηλικία, ΒΜΙ, είδος εµµηνόπαυσης- αυτόµατη ή χειρουργική και χρόνος από τη τελευταία εµµηνορρυσία) των γυναικών των δύο οµάδων που πήραν µέρος στη µελέτη.

75 75 Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των γυναικών που έλαβαν τιµπολόνη (Οµάδα Ι). Ηλικία ΒΜΙ Είδος Χρόνος α/α (έτη) (Kg/m²) εµµηνόπαυσης* από ΤΕΡ (µήνες) ,33 Χ ,58 Χ ,56 Χ ,39 Χ ,11 Χ ,05 Φ ,16 Φ ,25 Χ ,65 Χ ,09 Φ ,54 Χ ,94 Φ ,69 Φ ,82 Χ ,37 Χ 4 * Φ: Φυσική εµµηνόπαυση Χ: Χειρουργική εµµηνόπαυση

76 76 Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά των γυναικών που δεν έλαβαν τι- µπολόνη (Οµάδα ΙΙ). Ηλικία ΒΜΙ Είδος Χρόνος α/α (έτη) (Kg/m²) εµµηνόπαυσης* από ΤΕΡ (µήνες) ,21 Φ ,83 Φ ,50 Φ ,01 Χ ,52 Χ ,04 Χ ,73 Φ ,55 Φ ,77 Χ ,98 Χ 5 * Φ: Φυσική εµµηνόπαυση Χ: Χειρουργική εµµηνόπαυση

77 77 3. Μέθοδοι 3.1 Χαρακτηριστικά της µελέτης Η µελέτη ήταν προοπτική, ελεγχόµενη µε οµάδα µαρτύρων. Εκπονήθηκε στο ειδικό Εξωτερικό Ιατρείο Εµµηνόπαυσης της Ά Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κατά το χρονικό διάστηµα Σε όλες τις γυναίκες που συµµετείχαν στη µελέτη (Οµάδες 1 και 2) έγινε πλήρης έλεγχος που περιελάµβανε: 1. Ιστορικό 2. Κλινική εξέταση και λήψη ΡΑΡ-test 3. Υπερηχογραφικός έλεγχος 4. Ορµονολογικός έλεγχος 5. Μαστογραφία 6. Έλεγχος οστικής πυκνότητας 7. Αιµατολογικός και βιοχηµικός έλεγχος 8. Λήψη αίµατος για προσδιορισµό των κυτταρικών µορίων προσκόλλησης 3.2 Λήψη ιστορικού Η λήψη του ιστορικού έγινε µε τη συµπλήρωση προκαθορισµένου έντυπου φύλλου ιστορικού. Τα στοιχεία του εντύπου αφορούσαν τις παρακάτω πληροφορίες: 1. ηµογραφικά στοιχεία 2. Αιτία προσέλευσης στα εξωτερικά ιατρεία 3. Κληρονοµικό ιστορικό 4. Ατοµικό παθολογικό και χειρουργικό ιστορικό 5. Έξεις και συνήθειες (κάπνισµα, αλκοόλ), λήψη φαρµάκων, αλλεργίες 6. Ατοµικό µαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό (εµµηναρχή, χαρακτηριστικά κύκλου, τελευταία εµµηνορρυσία, εγκυµοσύνες, τοκετοί, γυναικολογικές παθήσεις και επεµβάσεις)

78 Κλινική εξέταση - Λήψη PAP-test Η κλινική εξέταση περιελάµβανε µία αδρή γενική εξέταση (σωµατική διάπλαση- µέτρηση ύψους και σωµατικού βάρους, ψηλάφηση κοιλιάς, ψηλάφηση µαστών, λήψη αρτηριακής πίεσης, ηλεκτροκαρδιογράφηµα) µε σκοπό τη γενική εκτίµηση της υγείας της γυναίκας. Στη συνέχεια ακολουθούσε λεπτοµερής γυναικολογική εξέταση, η οποία περιελάµβανε επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων, έλεγχο του κόλπου και του τραχήλου µε κολποδιαστολείς, γυναικολογική εξέταση για εκτίµηση των έσω γεννητικών οργάνων (µέγεθος µήτρας, κάµψη και κλίση, επιφάνεια µήτρας- οµαλή ή ανώµαλη, σύσταση, κινητικότητα, ευαισθησία κατά την πίεση, ψηλάφηση των ανατοµικών περιοχών των εξαρτηµάτων). Σε περίπτωση που η γυναίκα είχε υποβληθεί σε υστεροκτοµία θεωρείται αυτονόητο ότι η εξέταση δεν περιελάµβανε όλα τα προηγούµενα. Λήψη ΡΑΡ-test γινόταν πριν από την αµφίχειρη γυναικολογική εξέταση. Λαµβάνονταν επίχρισµα από τον εξωτράχηλο και τον ενδοτράχηλο, ενώ στις γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτοµία από το κολόβωµα του κόλπου. 3.4 Υπερηχογραφικός έλεγχος Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των έσω γεννητικών οργάνων γινόταν µε κολπική κεφαλή 5ΜΗz και αφορούσε τη µήτρα, µε ιδιαίτερη προσοχή στο ενδοµήτριο, τις ωοθήκες και το δουγλάσσειο. Όλα αυτά τα στοιχεία καταγράφονταν σε φωτογραφικό φιλµ. 3.5 Ορµονικοί προσδιορισµοί Σε κάθε γυναίκα, κατά την πρώτη επίσκεψη, γινόταν αιµοληψία για τον προσδιορισµό της FSH του ορού προκειµένου να καταδειχθεί και εργαστηριακά η εµµηνοπαυσιακή κατάσταση. Επίπεδα FSH>40 IU/ml θεωρούνται αποδεικτικό και επιβεβαιωτικό στοιχείο της

79 79 εµµηνοπαυσιακής κατάστασης. Οι µετρήσεις έγιναν µε τη µέθοδο της ανοσοφωταύγειας (Immulite 2000, DPC, USA). 3.6 Μαστογραφία Όλες οι γυναίκες υποβλήθηκαν σε µαστογραφικό έλεγχο και επί ενδείξεων και σε υπερηχογράφηµα µαστών, προκειµένου να αποκλεισθεί τυχόν κακοήθεια. 3.7 Έλεγχος οστικής πυκνότητας Ο έλεγχος της οστικής πυκνότητας γινόταν µε τη µέθοδο της απορρόφησης διπλής δέσµης ακτινών (DEXA). Ο έλεγχος αφορούσε δύο σηµεία του σκελετού, την οσφυϊκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης και το µηριαίο οστούν. 3.8 Αιµατολογικός βιοχηµικός έλεγχος Η λήψη αίµατος για αιµατολογικό και βιοχηµικό έλεγχο γινόταν το πρωί µεταξύ 08:00 09:00 από φλέβα της καµπτικής επιφάνειας του αγκώνα, κατά προτίµηση από τη µεσοβασιλική φλέβα. Λαµβάνονταν 5 ml αίµατος σε αιµατολογικό σωληνάριο (EDTA) για τον προσδιορισµό λευκών και τύπου λευκών, Ηt, Ηb, ερυθρών και αιµοπεταλίων και 10 ml αίµατος σε ανάλογα σωληνάρια για τον προσδιορισµό σακχάρου, ουρίας, κρεατινίνης, ουρικού οξέος, K, Na, SGOT, SGPT, γgt, LDH, ολικής χοληστερόλης, HDL-χοληστερόλης, LDL-χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, χολερυθρίνης, λευκωµάτων ορού, οµοκυστεΐνης, PT, PTT και ινωδογόνου. 3.9 Λήψη αίµατος για προσδιορισµό των κυτταρικών µορίων προσκόλλησης Κατά την παραπάνω αιµοληψία λαµβάνονταν και 10 ml αίµατος σε απλό σωληνάριο (χωρίς αντιπηκτικό) για τον προσδιορισµό των κυτταρικών µορίων προσκόλλησης ICAM-2

80 80 και Ρ-σελεκτίνης. Το δείγµα αυτό φυγοκεντρείτο για 25 λεπτά της ώρας στο 80% της φυγοκέντρου και λαµβάνονταν ο ορός, ο οποίος τοποθετούνταν σε ειδικό φιαλίδιο µε το ονοµατεπώνυµο της ασθενούς και την ηµεροµηνία λήψης. Κατόπιν, το φιαλίδιο µεταφέρονταν σε καταψύκτη και καταψύχονταν στους µείον εικοσιδύο βαθµούς Κελσίου (-22 C). Τα δείγµατα παρέµεναν στην κατάψυξη µέχρι να ολοκληρωθεί το πειραµατικό µέρος της µελέτης, προκειµένου οι µετρήσεις να γίνουν την ίδια χρονική στιγµή. Στις γυναίκες της οµάδας Ι χορηγήθηκε τιµπολόνη (Livial, Organon,Holland) 2,5mg από του στόµατος για έξι µήνες. Όλες οι γυναίκες, της Οµάδας Ι και της Οµάδας ΙΙ, υποβλήθηκαν στο τέλος του τρίτου µήνα και στο τέλος του έκτου µήνα σε κλινική εξέταση, υπερηχογραφικό έλεγχο, αιµατολογικό-βιοχηµικό έλεγχο και γινόταν λήψη αίµατος και διατήρηση του ορού στους -22 C για προσδιορισµό των κυτταρικών µορίων προσκόλλησης. Καθόλη τη διάρκεια της µελέτης οι γυναίκες δεν έλαβαν κάποιο φάρµακο που να επηρεάζει τον παραπάνω έλεγχο, ούτε άλλαξαν τρόπο ζωής ή υποβλήθηκαν σε δίαιτα. Flow chart: Πρωτόκολλο µελέτης. Οι γυναίκες χωρίστηκαν σε δύο οµάδες. Στη µία οµάδα (οµάδα 1) δόθηκε τιµπολόνη για έξι µήνες. Οι ασθενείς και των δύο οµάδων εξετάστηκαν τρεις φορές (βέλη): κατά την είσοδό τους στη µελέτη (µήνας 0), το τρίτο µήνα και στο τέλος του έκτου µήνα (Σχήµα 1). Σχήµα 1. ιάγραµµα ροής της µελέτης (Flow chart). Ι ΙΙ οµάδα τιµπολόνης µάρτυρες 0 (µήνας) 3 (µήνας) 6 (µήνας) έλεγχος έλεγχος έλεγχος

81 Μέτρηση του µορίου ICAM-2 Οι µετρήσεις του µορίου ICAM-2, όπως και της Ρ-σελεκτίνης, έγιναν στο εργαστήριο Βιολογικής Χηµείας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. (επιβλέπων ο Αναπληρωτής Καθηγητής κ. Μ. Καραµούζης ) Οι συγκεντρώσεις του µορίου ICAM-2 µετρήθηκαν µε µία ανοσοενζυµική µέθοδο στερεάς φάσης sandwich (ELISA). Χρησιµοποιήθηκαν Kits της εταιρίας DIACLONE (FRANCE). Σύµφωνα µε τη µέθοδο αυτή ένα µονοκλωνικό αντίσωµα, ειδικό για το µόριο ICAM-2, έχει επικαλύψει τα φρεάτια των µικροπλακών. είγµατα που περιλαµβάνουν τα standards, τα controls και τα προς µέτρηση δείγµατα τοποθετούνται µε πιπέτα µέσα στα φρεάτια. Κατά τη διάρκεια της πρώτης επώασης το ICAM-2 αντιγόνο και ένα βιοτυνιλιµένο µονοκλωνικό αντίσωµα, ειδικό για το ICAM-2, επωάζονται συγχρόνως. Μετά από έκπλυση, προστίθεται το ένζυµο streptavidin-peroxydase. Ακολούθως, µετά επώαση και έκπλυση για να αποµακρυνθεί όλη η ποσότητα του ενζύµου που δε δεσµεύθηκε, προστίθεται ένα διάλυµα υποστρώµατος, το οποίο δρα στο δεσµευµένο κλάσµα του ενζύµου και το οποίο προκαλεί αντίδραση χρώσης. Η οπτική πυκνότητα του κεχρωσµένου παραγώγου είναι απευθείας ανάλογη της συγκέντρωσης του µορίου ICAM-2 στο δείγµα. Η οπτική απορρόφηση µετράται µε σπεκτροφωτόµετρο στα 450nm και 650nm. Η ελάχιστη ανιχνεύσιµη συγκέντρωση ICAM-2, µε την παραπάνω µέθοδο, είναι µικρότερη από 0,2U/ml. Το εύρος των τιµών του συγκεκριµένου Kit (εργοστασιακές µετρήσεις) είναι U/ml και η µέση τιµή 220±74 U/ml. Η εντός της ανάλυσης διακύµανση (Intra-Assay CV) για την υψηλή συγκέντρωση ήταν 1,87% και για τη χαµηλή 3,20%. Η µεταξύ των αναλύσεων διακύµανση (Inter-Assay CV) ήταν 2,95% και 7,15% αντίστοιχα.

82 Μέτρηση του µορίου Ρ-σελεκτίνη Οι συγκεντρώσεις του µορίου Ρ-σελεκτίνη µετρήθηκαν µε ανοσοενζυµική ποσοτική τεχνική sandwich (ELISA). Χρησιµοποιήθηκαν Kits της εταιρίας RnD Systems (Minneapolis, U.S.A). Σύµφωνα µε τη µέθοδο αυτή ένα µονοκλωνικό αντίσωµα, ειδικό για το µόριο Ρ-σελεκτίνη, έχει ήδη επικαλύψει τα φρεάτια των µικροπλακών. Τα διαλύµατα standards, controls και τα προς µέτρηση τοποθετούνται µε πιπέτα στα φρεάτια µαζί µε ένα πολυκλωνικό αντίσωµα ειδικό για την Ρ- σελεκτίνη, το οποίο έχει ήδη συζευχθεί µε την horseradish peroxidase. Μετά την αποµάκρυνση της ποσότητας του συζευγµένου αντισώµατος η οποία δεν δεσµεύτηκε, προστίθεται ένα υπόστρωµα, που έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση χρώµατος. Η οπτική πυκνότητα µετράται µε σπεκτροφωτόµετρο στα 450 nm και 620 nm και είναι απευθείας ανάλογη µε τη συγκέντρωση του µορίου Ρ- σελεκτίνη στο δείγµα. Η ελάχιστη ανιχνεύσιµη συγκέντρωση Ρ-σελεκτίνης είναι µικρότερη από 0,5ng/ml. Το εύρος των τιµών του συγκεκριµένου Kit (εργοστασιακές µετρήσεις) είναι ng/ml και η µέση τιµή 82 ng/ml. Η εντός της ανάλυσης διακύµανση (Intra-Assay CV) ήταν 5,8%, ενώ η µεταξύ των αναλύσεων διακύµανση (Inter-Assay CV) 8,9%.

83 Στατιστική ανάλυση Για την στατιστική ανάλυση χρησιµοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS Τα δεδοµένα ελέχθηκαν ως προς την υπόθεση της κανονικότητας µε χρήση του ελέγχου καλής προσαρµογής Kolmogorov-Smirnov. Τα δεδοµένα προσαρµόζονται ικανοποιητικά στην κανονική κατανοµή για όλες τις µεταβλητές της µελέτης. Χρησιµοποιήθηκε το t-test και το γενικό γραµµικό µοντέλο επαναλαµβανόµενων µετρήσεων για την αξιολόγηση της σηµαντικότητας των διαφορών µεταξύ µέσων τιµών των παρατηρήσεων στις δύο οµάδες για µεταβολές στο χρόνο αλλά και για διαφορές µεταξύ των οµάδων. Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή ± σταθερό σφάλµα (X±SE). Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή±σταθερό σφάλµα (x±se). Όλοι οι έλεγχοι ήταν δίπλευροι και σε επίπεδο σηµαντικότητας ρ=0,05.

84 84 4. Αποτελέσµατα 4.1 Παράµετροι δηµογραφικοί Ως προς τα δηµογραφικά στοιχεία δεν υπήρχαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές, όπως φαίνεται στον πίνακα 3, ανάµεσα στις δύο οµάδες. Πίνακας 3. Σύγκριση δηµογραφικών στοιχείων µεταξύ των Οµάδων Ι και ΙΙ κατά την έναρξη της µελέτης. Ηλικία ΒΜΙ ιάρκεια εµµηνόπαυσης (έτη) (Kg/m²) (µήνες) Οµάδα Ι 50,40±0,73 25,56±0,50 10,86±2,03 Οµάδα ΙΙ 49,50±0,67 24,41±0,62 15,30±2,58 P=NS P=NS P=NS 4.2 Παράµετροι από το λιπιδαιµικό προφίλ και την οµοκυστεΐνη Χοληστερόλη Τα επίπεδα της χοληστερόλης των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στους πίνακες 4, 5 και 6, ενώ τα επίπεδά της στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στους πίνακες 7, 8 και 9. Όπως φαίνεται στον πίνακα 10 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Στο χρόνο 0 τα επίπεδα της χοληστερόλης στην Οµάδα ΙΙ ήταν µεν σηµαντικά υψηλότερα από εκείνα της Οµάδας Ι στον ίδιο χρόνο, χωρίς όµως αυτό να δηµιουργεί σηµαντική διαφορά στη µεταβολή της παραµέτρου στο χρόνο. Η γραφική παράσταση

85 85 των µεταβολών της χοληστερόλης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 2. HDL Τα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης των γυναικών της Οµάδας I (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στους πίνακες 4, 5 και 6, ενώ τα επίπεδά της στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στους πίνακες 7, 8 και 9. Όπως φαίνεται στον πίνακα 11 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών της χοληστερόλης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 3. LDL Τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στους πίνακες 4, 5 και 6, ενώ τα επίπεδά της στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στους πίνακες 7, 8 και 9. Όπως φαίνεται στον πίνακα 12 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών της χοληστερόλης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 4. Τριγλυκερίδια Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στους πίνακες 4, 5 και 6, ενώ τα επίπεδά τους στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στους πίνακες 7, 8 και 9. Όπως φαίνεται στον πίνακα 13 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών της χοληστερόλης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 5.

86 86 Οµοκυστεΐνη Τα επίπεδα της οµοκυστεΐνης των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στους πίνακες 4, 5 και 6, ενώ τα επίπεδά της στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στους πίνακες 7, 8 και 9. Όπως φαίνεται στον πίνακα 14 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών της χοληστερόλης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 6.

87 87 Πίνακας 4. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας Ι στο χρόνο 0 (πριν από τη χορήγηση τιµπολόνης). α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , , , , , , ,20 Χ 207,20 50,66 134,00 102,73 10,03 SE 5,23 3,86 6,65 10,14 0,62

88 88 Πίνακας 5. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας Ι στο τέλος του 3 ου µήνα. α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , , , , , , ,32 X 205,00 51,40 144,66 87,26 10,06 SE 6,21 3,53 7,35 10,22 0,55

89 89 Πίνακας 6. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας Ι στο τέλος του 6 ου µήνα. α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , , , , , , ,72 X 202,80 50,40 149,40 81,13 10,04 SE 6,15 3,47 8,40 102,4 0,54

90 90 Πίνακας 7. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας ΙΙ στο χρόνο 0. α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , ,30 X 233,30 55,90 155,60 95,60 10,33 SE 6,41 4,72 8,14 12,43 0,76

91 91 Πίνακας 8. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας ΙΙ στο τέλος του 3 ου µήνα. α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , ,10 X 224,30 53,40 152,30 102,70 10,53 SE 7,60 4,37 9,03 12,52 0,68

92 92 Πίνακας 9. Επίπεδα λιπιδίων και οµοκυστεΐνης ορού των γυναικών της Οµάδας ΙΙ στο τέλος του 6 ου µήνα. α/α Χοληστερόλη ΗDL LDL Τριγλυκερίδια Οµοκυστεΐνη (mg/dl) (mg/dl)(mg/dl) (mg/dl) (mmol/l) , , , , , , , , , ,30 X 219,70 51,20 149,40 94,20 10,30 SE 7,53 4,25 8,40 12,54 0,66

93 93 Πίνακας 10. Σύγκριση των µέσων τιµών της χοληστερόλης στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 207,20±5,23 205,00±6,21 202,80±6,15 Οµάδα ΙΙ 233,30±6,41 224,30±7,60 219,70±7,53 Ρ1 0,04 NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

94 Σχήµα 2. Μεταβολές της χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο οµάδες. 94

95 95 Πίνακας 11. Σύγκριση των µέσων τιµών της ΗDL στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 50,66±3,86 51,40±3,57 50,40±3,47 Οµάδα ΙΙ 55,90±4,72 53,40±4,37 51,20±4,25 Ρ1 NS NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

96 Σχήµα 3. Μεταβολές της HDL-χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο οµάδες. 96

97 97 Πίνακας 12. Σύγκριση των µέσων τιµών της LDL στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 134,00±6,65 144,66±7,35 139,00±6,86 Οµάδα ΙΙ 155,60±8,14 152,30±9,00 149,40±8,40 Ρ1 NS NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

98 Σχήµα 4. Μεταβολές της LDL-χοληστερόλης (mg/dl) στις δύο οµάδες. 98

99 99 Πίνακας 13. Σύγκριση των µέσων τιµών των τριγλυκεριδίων στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 102,73±10,14 87,26±10,29 81,13±10,24 Οµάδα ΙΙ 95,60±12,43 102,70±12,52 94,20±12,54 Ρ1 NS NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

100 Σχήµα 5. Μεταβολές των τριγλυκεριδίων (mg/dl) στις δύο οµάδες. 100

101 101 Πίνακας 14. Σύγκριση των µέσων τιµών της οµοκυστεΐνης στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 10,03±0,62 10,06±0,58 10,04±0,54 Οµάδα ΙΙ 10,33±0,76 10,53±0,68 10,30±0,66 Ρ1 NS NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

102 Σχήµα 6. Μεταβολές της οµοκυστεΐνης (mmol/l) στις δύο οµάδες. 102

103 ICAM-2 Τα επίπεδα του ICAM-2 των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στον πίνακα 15, ενώ τα επίπεδά του στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στον πίνακα 16. Όπως φαίνεται στον πίνακα 17 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών του ICAM-2 στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα P-σελεκτίνη Τα επίπεδα της Ρ-σελεκτίνης των γυναικών της Οµάδας Ι (οµάδα τιµπολόνης) στο χρόνο 0, στο τέλος του 3 ου µήνα και στο τέλος του 6 ου µήνα φαίνονται στον πίνακα 15, ενώ τα επίπεδά του στις γυναίκες της Οµάδας ΙΙ (οµάδα µαρτύρων) στους ίδιους χρόνους φαίνονται στον πίνακα 16. Όπως φαίνεται στον πίνακα 18 δεν υπάρχουν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές της παραµέτρου στο χρόνο και οι µετρήσεις εξελίσσονται µε τον ίδιο τρόπο και στις δύο οµάδες. Η γραφική παράσταση των µεταβολών της Ρ-σελεκτίνης στις δύο οµάδες φαίνεται στο σχήµα 8.

104 104 Πίνακας 15. Επίπεδα ICAM-2 και P-σελεκτίνης ορού των γυναικών της Οµάδας Ι στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες α/α ICAM-2 P-σελεκτίνη ICAM-2 P-σελεκτίνη ICAM-2 P-σελεκτίνη (U/ml) (ng/ml) (U/ml) (ng/ml) (U/ml) (ng/ml) 1 350,98 113,00 284,30 96,76 332,18 144, ,00 199,30 485,40 136,28 940,20 140, ,42 141,41 587,20 184,88 427,94 123, ,80 121,72 430,92 113,90 520,00 153, ,42 114,30 406,14 106,42 442,50 80, ,20 260,94 375,00 83,34 340,72 93, ,38 116,72 523,80 103,58 413,40 80, ,56 90,12 184,26 201,58 310,36 99, ,26 119,68 436,48 75,94 481,60 80, ,00 146,64 421,52 134,50 474,10 131, ,44 116,34 538,00 115,44 283,02 99, ,80 113,52 610,60 155,10 208,20 54, ,20 110,04 937,20 130,66 953,40 106, ,88 129,36 415,00 123,76 445,04 126, ,90 121,72 360,82 113,90 320,64 153,54 X 462,61 134,32 466,44 125,06 459,55 111,17 SE 32,41 9,48 40,00 9,25 46,01 8,63

105 105 Πίνακας 16. Επίπεδα ICAM-2 και P-σελεκτίνης ορού των γυναικών της Οµάδας ΙI στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες α/α ICAM-2 P-σελεκτίνη ICAM-2 P-σελεκτίνη ICAM-2 P-σελεκτίνη (U/ml) (ng/ml) (U/ml) (ng/ml) (U/ml) (ng/ml) 1 352,35 112,20 320,20 129,64 385,20 132, ,52 92,00 612,40 171,32 339,88 72, ,20 124,28 528,60 156,94 333,30 100, ,70 108,99 594,20 155,15 260,96 134, ,20 111,34 684,20 126,06 529,00 81, ,42 97,42 421,94 149,00 484,60 148, ,56 106,94 416,40 130,52 304,40 133, ,20 64,59 421,52 46,96 347,14 53, ,22 97,16 336,46 99,52 274,04 67, ,50 162,04 366,60 185,30 293,28 156,16 X 429,08 107,69 470,25 124,92 368,88 108,04 SE 39,70 11,62 48,99 11,33 56,35 10,54

106 106 Πίνακας 17. Σύγκριση των µέσων τιµών του ICAM-2 στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες µεταξύ των οµάδων Ι και ΙΙ καθώς και στους ίδιους χρόνους σε κάθε οµάδα χωριστά. Χρόνος (µήνες) Οµάδα Ι 462,61±32,41 466,44±40,00 459,55±46,01 Οµάδα ΙΙ 429,08±39,70 470,25±48,99 368,88±56,35 Ρ1 NS NS NS P2 NS NS P3 NS NS P1: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στις δύο οµάδες στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες. Ρ2: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα Ι. Ρ3: ο βαθµός σηµαντικότητας ανάµεσα στους χρόνους 0, 3 και 6 µήνες στην Οµάδα ΙΙ.

107 Σχήµα 7. Μεταβολές του ICAM-2 (U/ml) στις δύο οµάδες. 107