Κωνσταντίνος Πανουλής Μαιευτήρας Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών

Transcript

1 ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Κωνσταντίνος Πανουλής Μαιευτήρας Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Διάγνωση της Εμμηνόπαυσης Τουλάχιστον 6 μήνες αμηνόρροιας Προσδιορισμός FSH, LH και Ε2

3 Η εμμηνόπαυση σηματοδοτείται από την τελευταία φυσιολογική έμμηνο ρύση της γυναίκας και είναι επακόλουθο δυσλειτουργίας του υποθάλαμο-υποφυσιο-ωοθηκικού άξονα. Ο χρόνος εμφάνισης της εμμηνόπαυσης επηρεάζεται από τον τόκο, τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου, την ηλικία της εμμηναρχής και τη διατροφή. Η μέση ηλικία εμφάνισης της εμμηνόπαυσης είναι τα 51,4 έτη και έχει παραμείνει σταθερή κατά την τελευταία χιλιετία.

4 ΟΡΙΣΜΟΙ Εμμηνόπαυση: ο όρος αναφέρεται στην τελευταία φυσιολογική έμμηνο ρύση της γυναίκας και οφείλεται στην απώλεια της λειτουργίας των ωοθυλακίων. Η διάγνωση τίθεται εκ των υστέρων και συνήθως μετά από 6-12 μήνες αμηνόρροιας μη οφειλόμενης σε άλλη παθοφυσιολογική αιτία. Κλιμακτήριος: η χρονική περίοδος που περιλαμβάνει την μετάβαση από την αναπαραγωγική στη μη αναπαραγωγική φάση της ζωής της γυναίκας. Προ-εμμηνόπαυση: η περίοδος αρχίζει περίπου από το 40 ο έτος και οριοθετείται από την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης. Χαρακτηρίζεται από μικρής σημασίας ενδοκρινικές διαταραχές και διαταραχές της έμμηνης ρύσης.

5 Περι-εμμηνόπαυση: η περίοδος χαρακτηρίζεται από την παρουσία των ενδοκρινολογικών, βιολογικών και κλινικών σημείων της επερχόμενης εμμηνόπαυσης. Αρχίζει περίπου από το 45ο έτος της ηλικίας και τελειώνει ένα χρόνο μετά την εμμηνόπαυση. Χαρακτηρίζεται από διαταραχές της έμμηνης ρύσης και την εμφάνιση εξάψεων. Μετ-εμμηνόπαυση: αναφέρεται στην τελευταία φάση της μεταβατικής περιόδου η οποία αρχίζει από την εμμηνόπαυση και φθάνει μέχρι το 65ο έτος.

6 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Ο υποθάλαμος μέσω του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών (GnRH) ελέγχει την σύνθεση και κατά ώσεις έκκριση της θυλακιοτρόπου (FSH) και της ωχρινοποιητικής (LH) ορμόνης της υπόφυσης, οι οποίες τελικώς ρυθμίζουν την παραγωγή των ωοθηκικών ορμονών, δηλαδή, των οιστρογόνων, της προγεστερόνης, της τεστοστερόνης και της ανασταλτίνης. Τα επίπεδα των ωοθηκικών ορμονών επηρεάζουν, μέσω παλίνδρομης αλληλορύθμισης, την εκκριτική λειτουργία του υποθαλάμου και της υπόφυσης.

7 ΥΠΟΘΑΛΑΜΟ-ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ Παλίνδρομη αλληλορύθμιση ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Στεροειδή GnRH ΥΠΟΦΥΣΗ Ινχιμπίνη ΩΟΘΗΚΗ Γοναδοτροπίνες: LH, FSH

8 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (1): Η εμμηνόπαυση οφείλεται στην απώλεια του αριθμού αλλά και της λειτουργικότητας των ωοθυλακίων. Τα επίπεδα της ανασταλτίνης Β αρχίζουν να μειώνονται από την προεμμηνόπαυση, αυτό δε οδηγεί, μέσω μείωσης της αρνητικής ρύθμισης που ασκεί η ανασταλτίνη στην FSH, σε αύξηση των επιπέδων της FSH. Τα επίπεδα της LH παραμένουν αρχικά αμετάβλητα, αργότερα όμως η άρση στην ωρίμανση των ωοθυλακίων θα οδηγήσει σε αύξηση και τα επίπεδα της LH.

9 ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Υψηλά επίπεδα FSH και LH. Η ένδεια οιστρογόνων δεν επιτρέπει την πάχυνση του ενδομητρίου με αποτέλεσμα το τέλος της εμμηνορρυσίας. Απουσία παραγωγής oιστρογόνων.

10 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (2): Η αύξηση των γοναδοτροπινών προκαλεί υπερδιέγερση των ωοθυλακίων και επιτείνει την ατρησία τους. Ηπλήρηςπαύσητηςωοθυλακικής λειτουργίας μειώνει σημαντικά τα επίπεδα των οιστρογόνων και της ανασταλτίνης και αυξάνει ακόμη περισσότερο τα επίπεδα των γοναδοτροπινών.

11 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (3): Η FSH και η LH φτάνουν σε μέγιστα επίπεδα 3 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, οπότε και απορρυθμίζεται ο μηχανισμός παλίνδρομης αλληλορύθμισης, και ακολούθως μειώνονται προοδευτικά. Μετεμμηνοπαυσιακά, διατηρείται η έκκριση των ωοθηκικής προέλευσης ανδρογόνων, αλλά αυτή είναι σημαντικά μειωμένη.

12 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (4): Μετά την εμμηνόπαυση τα οιστρογόνα του πλάσματος προέρχονται κυρίως από περιφερική αρωματοποίηση των ωοθηκικής και επινεφριδιακής προέλευσης ανδρογόνων και κυρίως της ανδροστενδιόνης. Κύριο μετεμμηνοπαυσιακό οιστρογόνο είναι η οιστρόνη, η δε περιφερική μετατροπή της διαμορφώνει τα επίπεδα της οιστραδιόλης του πλάσματος.

13 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (5): Μετεμμηνοπαυσιακή ωοθήκη γοναδοτροπινο-εξαρτώμενος ανδρογονοπαραγωγός αδένας. Μετά την εμμηνόπαυση, η μεγάληελάττωσητης οιστραδιόλης μειώνει τα επίπεδα της δεσμευτικής σφαιρίνης των ορμονών του φύλου (SHBG) με αποτέλεσμα τη μικρότερη δέσμευση της τεστοστερόνης και την επικράτηση της σε ελεύθερη μορφή ως κύριο βιοδραστικό ανδρογόνο.

14 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (6): Μετά την εμμηνόπαυση, η παραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες μειώνεται προοδευτικά, ενώ διατηρείται από τα επινεφρίδια. Τα επινεφρίδια συνθέτουν προορμόνες οι οποίες μεταβολίζονται περιφερικά προς δραστικά ανδρογόνα και οιστρογόνα.

15 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ (7): Η θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη ( DHEAS), η δεϋδροεπιανδρο-στερόνη ( DHEA) και η Δ4 ανδροστενδιόνη (Δ4Α) θεωρούνται ασθενή ανδρογόνα, ενώ η διϋδροτεστοστερόνη και η τεστοστερόνη είναι τα δύο ισχυρά ανδρογόνα που κυρίως δεσμεύουν τον υποδοχέα των ανδρογόνων. Σε προχωρημένη εμμηνόπαυση μειώνεται η έκκριση της DHEA, DHEAS και Δ4Ααπότα επινεφρίδια κατά %.

16 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ ΣΤΑ ΟΡΓΑΝΑ-ΣΤΟΧΟΥΣ ΟΣΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΜΑΤΙΑ ΑΓΓΕΙΟΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΡΔΙΑ ΣΤΗΘΟΣ ΕΝΤΕΡΟ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΟΔΟΣ -Αγγειοκινητικές διαταραχές -Εξάψεις -Διαταραχές ύπνου -Καρδιαγγειακή νόσοσς -Ουρογεννητική ατροφία -Οστεοπόρωση -Ξηρότητα και γήρανση του δέρματος

17 Climacteric complaints By menopausal status Pre Vasomotor symptoms Depressive mood Peri Post Anxiety/fears Sleep problems Sexual problems Cognitive difficulties Mean percentage of women

18 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ 1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 2. ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ 4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

19 ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (1) To κλιμακτηριακό σύνδρομο οφείλεται στη μεγάλη ελάττωση των οιστρογόνων και παύση της σύνθεσης της προγεστερόνης και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας. Η βαρύτητα του κλιμακτηριακού συνδρόμου εξαρτάται όμως και από την ψυχο-συναισθηματική και κοινωνικοοικονομική υπόσταση της γυναίκας και τον τρόπο ζωής της.

20 ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (2) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Κύριο σύμπτωμα του κλιμακτηριακού συνδρόμου είναι η ΕΞΑΨΗ -αίσθημα θερμότητας στην περιοχή του προσώπου, τον λαιμό και το στήθος. -την έξαψη ακολουθεί εφίδρωση, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία και ενίοτε παροδική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

21 ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (3) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: - έξαψη εμφανίζει περίπου το 80% των γυναικών. - η εμφάνιση της έξαψης δεν εξαρτάται τόσο από τα απόλυτα επίπεδα των οιστρογόνων όσο από τον βαθμό μείωσης τους, η δε ένταση της έξαψης επηρεάζεται από την ψυχοσυναισθηματική κατάσταση της γυναίκας, το θερμό περιβάλλον, την χρήση οινοπνεύματος και καφεΐνης και το ζεστό ρόφημα. - η συχνότητα και διάρκεια της έξαψης ποικίλει, αμφότερα δε αμβλύνονται με την πάροδο του χρόνου.

22 ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (4) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Προκάρδιοι παλμοί, ταχυκαρδία και αρρυθμία παρουσιάζονται και ανεξάρτητα από την έξαψη περίπου στο 40 % των γυναικών. Η ελάττωση των οιστρογόνων έχει επίσης αρνητική επίδραση στην έλευση, διάρκεια και ποιότητα του ύπνου, οι δε διαταραχές αυτές παρουσιάζονται στο 75% των γυναικών. Το κλιμακτηριακό σύνδρομο χαρακτηρίζεται και από την εμφάνιση καταθλιπτικής διάθεσης, η οποία εκδηλώνεται με μελαγχολία, κλάμα και κακή διάθεση. Μετεμμηνοπαυσιακά παρουσιάζεται επίσης μείωση της ενεργητικότητας, απώλεια συγκέντρωσης και μνήμης, αίσθημα κόπωσης, ανασφάλεια, αναποφασιστικότητα, άγχος και ευερεθιστότητα.

23 ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (5) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα παρουσιάζεται συχνά σεξουαλική δυσλειτουργία και μείωση ή απώλεια της σεξουαλικής επιθυμίας (libido), τα οποία συνδέονται όχι μόνο με την ελάττωση των οιστρογόνων, αλλά και με την ηλικία. Η σεξουαλική δυσλειτουργία παρουσιάζεται σε υψηλό ποσοστό, 70-80%, των εμμηνοπαυσιακών γυναικών και επιδεινώνεται από τη συνύπαρξη κολπικής ατροφίας και δυσπαρεύνιας.

24 ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (1) Η ατροφία αφορά τη μήτρα, τον κόλπο, το αιδοίο, την ουρήθρα και το τρίγωνο της ουροδόχου κύστεως. Οι οιστρογονο-εξαρτώμενοι ιστοί υποστρέφουν λόγω μειωμένης αιμάτωσης και διαταραχής του μυϊκού στοιχείου και του κολλαγόνου. Μετά την εμμηνόπαυση εγκαθίσταται προοδευτικά ατροφία της αιδοιοκολπικής χώρας.

25 ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (2) Τρία χρόνια μετά την εμμηνόπαυση το 50% των γυναικών παρουσιάζει ατροφία του κόλπου, ηδε συνοδεύουσα ξηρότητα κάνει επώδυνη την σεξουαλική επαφή και επιτείνει το πρόβλημα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Λόγω της ατροφίας και της διαταραχής της φυσιολογικής χλωρίδας η εμμηνοπαυσιακή γυναίκα έχει προδιάθεση στην εμφάνιση υποτροπιάζουσας κολπίτιδας.

26 Increase in Vaginal Dryness 50 with Menopause 40 Percent Premenopause (n = 172) Early Perimenopause (n = 148) Late Perimenopause (n = 106) Postmenopause 1 year (n = 72) Postmenopause 2 years (n = 54) Postmenopause 3 years (n = 31) Dryness increased significantly in late perimenopause and postmenopause (P <.001). Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:351-8.

27 οιστρογόνων Ορμονική γήρανση Απώλεια ελαστικότητας πυκνότητας ρυτίδωση Μείωση Η 2 Ο υδροφιλικών στοιχείων ξηρότητα Απώλεια κολλαγόνου διαταραχή επούλωσης ατροφία,

28 Collagen Content and Menopausal Age Thigh Collagen Content ( g/mm 2 ) HT (n = 52) Placebo (n = 77) Years Since Menopause P <.001. Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.

29 ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (3) Λόγω της ατροφίας και της διαταραχής της φυσιολογικής χλωρίδας η εμμηνοπαυσιακή γυναίκα έχει προδιάθεση στην εμφάνιση υποτροπιάζουσας κολπίτιδας. Η χρόνια έλλειψη των οιστρογόνων συνδέεται, λόγω ατροφίας και μειωμένης αντίστασης σε βακτηριδιακές λοιμώξεις, με υποτροπιάζουσα ουρηθροκυστίτιδα, δυσουρία, και συχνοουρία.

30 ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (4) Η οιστρογονοπενία μπορεί, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, να συμμετέχει στην εμφάνιση ακράτειας επιτακτικού τύπου και από προσπάθεια. Ο ουροδυναμικός έλεγχος έχει δείξει ότι επηρεάζεται το μήκος της ουρήθρας και η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας.

31 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (1) Η ευνοϊκή δράση των οιστρογόνων σε μεταβολικούς και αγγειακούς παράγοντες κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου θέτει τη γυναίκα σε μικρότερο κίνδυνο σε σχέση με τον άνδρα και καθυστερεί την εμφάνιση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Μετά την εμμηνόπαυση η μεγάλη μείωση των οιστρογόνων προδιαθέτει σε εμφάνιση αθηρογόνου λιπιδαιμίας και διαταραχή της λειτουργίας του ενδοθηλίου και αγγειακού τοιχώματος με αποτέλεσμα την αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που συνδέεται με την καρδιαγγειακή νόσο.

32 Incidence of Cardiovascular Disease: Relation to Menopause Status Incidence (per 1,000 women) Premenopausal Postmenopausal 2,2 0,6 0,6 3,6 2,0 4,0 3,6 6,5 0 < Age (years) Kannel W, et al. Ann Intern Med. 1976;85:

33 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (2) Η ένδεια των οιστρογόνων επηρεάζει και έμμεσα την επίπτωση της νόσου μέσω ανεπιθύμητης δράσης σε παράγοντες όπως η υπέρταση, ο διαβήτης, η αύξηση της αντίστασης προς την ινσουλίνη, η κεντρική κατανομή του λίπους και ο δείκτης μάζας σώματος. Η εμμηνοπαυσιακή γυναίκα αυξάνει το βάρος, έχει προδιάθεση στη συγκέντρωση σπλαχνικού λίπους και στην εμφάνιση υπερινσουλιναιμίας και ινσουλινοαντοχής και συχνά παρουσιάζει μικρή αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης.

34 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (3) Η ομοκυστεϊνη είναι κύριος και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου. Τα επίπεδα της ομοκυστεϊνης είναι χαμηλότερα σε προεμμηνοπαυ-σιακές σε σχέση με εμμηνοπαυσιακές γυναίκες και είναι ακόμη αδιευκρίνιστο αν η αύξηση μετεμμηνοπαυσιακά οφείλεται στην οιστρογονοπενία ή στην πάροδο της ηλικίας. Η ομοκυστεϊναιμία συνδέεται με μείωση των επιπέδων της γλουταθειόνης και αύξηση του υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η2Ο2) και του υπεροξειδίου του αζώτου (ΟΝΟΟ-) με αποτέλεσμα την πρόκληση οξειδωτικής βλάβης στο ενδοθήλιο και αγγειακό τοίχωμα.

35 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (4) Η ελάττωση των οιστρογόνων προδιαθέτει στην εμφάνιση αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας, ηοποία και συμμετέχει κατά 25-30% στην αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει η ολική και LDL- χοληστερόλη, η λιποπρωτεϊνη (α), τα τριγλυκερίδια και η απολιποπρωτεϊνη Β, ενώ η HDL-χοληστερόλη και η απολιποπρωτεϊνη Α διατηρούνται ή παρουσιάζουν μικρή μείωση.

36 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (5) Όσον αφορά στην γένεση και εξέλιξη της αθηρωματικής βλάβης ιδιαίτερη σημασία για την εμμηνοπαυσιακή γυναίκα έχουν τα επίπεδα της HDL- χοληστερόλη και των τριγλυκεριδίων. Η αύξηση των τριγλυκεριδίων συνδέεται με αύξηση των επιπέδων της VLDL και sdldl,τα οποία είναι σωματίδια ιδιαίτερα αθηροματογόνα. ΗμείωσητηςHDL-χοληστερόλης και αύξηση των τριγλυκεριδίων αυξάνει τον Αθηρωματικό Δείκτη του Πλάσματος (λογάριθμος σχέσης τριγλυκερίδια : HDL) οοποίοςεκφράζειτο αθηρωματογόνο δυναμικό του λιπιδαιμικού status τηςεμμηνοπαυσιακήςγυναίκας.

37 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (6) Tα οιστρογόνα προάγουν τη φυσιολογική λειτουργία του ενδοθηλίου μέσω ρύθμισης της σχέσης αγγειοδραστικών παραγόντων, όπως το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ), η προσταγλανδίνη (PGI2) και η ενδοθηλίνη (ΕΤ-1). Τα οιστρογόνα συνδέονται με υψηλά επίπεδα του NO και της PGI2 και χαμηλά επίπεδα της ΕΤ-1.

38 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (7) Το ΝΟ και η PGI2 προάγουν με ταχεία (nongenomic) και βραδεία (genomic) μέσω του οιστρογονικού υποδοχέα δράση την αγγειδιαστολή, εμποδίζουν την οξείδωση της LDLχοληστερόλης και την προσκόλληση των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο. Αντίθετα, η ΕΤ-1 προκαλεί ισχυρή και άμεση αγγεισύσπαση και προάγει την προσκόλληση των μονοκυττάρων.

39 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (8) Τα ενδογενή οιστρογόνα επιπλέον : επεμβαίνουν στη γένεση και εξέλιξη του αθηρώματος μέσω μείωσης των παραγόντων VCAM-I, ICAM-I και Ε-selectin, οι οποίοι έχουν κύριο ρόλο στην προσκόλληση των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο. μειώνουν τα επίπεδα στον ορό της VE καντχερίνης, η οποία εξασφαλίζει την συνοχήσ και ακεραιότητα του ενδοθηλίου, με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της διενδοθηλιακής μετανάστευσης των μονοκυττάρων και συγκέντρωση τους στον υπενδοθηλιακό χώρο. μειώνουν τα επίπεδα του παράγοντα RANTES εμποδίζοντας την διαπήδηση των Τ -λεμφοκυττάρων.

40 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (1) Οστεοπόρωση είναι μια νόσος του σκελετού χαρακτηριζόμενη από χαμηλή οστική μάζα και διαταραχή της αρχιτεκτονικής των οστών, με αποτέλεσμα να μειώνεται η μηχανική αντοχή του σκελετού. Σχήμα 1 : Φυσιολογικό οστούν Σχήμα 2: Οστεοπορωτικό οστούν

41 Οιστρογόνα και οστά Ε Οστικός μεταβολισμός Οστική μάζα Μεταβολή ποιότητας οστού Μείωση αντοχής κάταγμα

42

43 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (2) Ο οστικός μεταβολισμός συνδέεται άμεσα με τα επίπεδα των ορμονών του φύλου. Μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει ο ρυθμός οστικής ανακατασκευής, η αύξηση όμως της οστικής απορρόφησης είναι μεγαλύτερη της οστικής σύνθεσης με αποτέλεσμα την απώλεια οστικής μάζας.

44 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (3) Κατά τα 5 πρώταμετεμμηνοπαυσιακάχρόνιαη οστική απώλεια κυμαίνεται μεταξύ 1-5%/έτος, ακολούθως δε σταθεροποιείται περίπου στο 0,5% /έτος. Πέραν της απώλειας οστικής μάζας η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται και από διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής δομής ποιότητας του οστού.

45 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (4) Η εμφάνιση οστεοπόρωσης δεν εξαρτάται μόνον από την μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια αλλά και από τα επίπεδα μέγιστης οστικής πυκνότητας της γυναίκας. Η μέγιστηοστικήπυκνότητα, η οστική απώλεια και, τελικά, ο κίνδυνος κατάγματος εξαρτώνται από γενετικούς, ορμονικούς, παθολογικούς και φαρμακευτικούς παράγοντες (πίνακας 1).

46 Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης Γενετικοί Εθνότητα Οικογενειακό Ιστορικό Πολυμορφισμοί του υποδοχέα οιστρογόνων, του υποδοχέα της βιταμίνης D, του κολλαγόνου Ι κ.α.. Ορμονικοί Όψιμη εμμηναρχή Πρώιμη εμμηνόπαυση Ωοθηκική ανεπάρκεια Ωοθηκεκτομή Παθολογικοί Νεοπλασίες Υπερθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερκορτιζολισμός Αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα Σύνδρομο Δυσαπορρόφησης Φαρμακευτικοί Κορτικοστεροειδή Χημειοθεραπεία Ηπαρίνη Αντιεπιληπτικά, Υπνωτικά, Αντισπασμωδικά, Ηρεμιστικά

47 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (5) Tα οιστρογόνα έχουν ενεργό ρόλο στον οστικό μεταβολισμό και τη διατήρηση της ποιότητας του οστού. Μετά την εμμηνόπαυση παρουσιάζεται απότομη αύξηση του κατάγματος, αρχικά του καρπού και των σπονδύλων και αργότερα του ισχίου.

48 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (6) Αναφέρεται ότι 1 στις 3 γυναίκες θα υποστεί κάταγμα, ενώ μέχρι την ηλικία των 80 χρόνων οι 2 στις 3 γυναίκες θα παρουσιάσουν συμπιεστικό σπονδυλικό κάταγμα. Ενδεικτικό της σημασίας των οιστρογόνων είναι το γεγονός ότι σε ανεπτυγμένες χώρες η σχέση κατάγματος γυναικών:ανδρών είναι 2-3:1 για το κάταγμα του ισχίου και 6:1 για το σπονδυλικό, αντίστοιχα.

49

50

51 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (7) Η παρουσία οιστρογονικών υποδοχέων (ΕR) στους οστεοβλάστες και οστεοκλάστες πιθανολογεί μια απευθείας δράση των οιστρογόνων. Στους οστεοκλάστες τα οιστρογόνα εμποδίζουν την σύνθεση λυσοσωμικών ενζύμων με αποτέλεσμα τη μείωση της οστικής απορρόφησης, ενώ με έμμεση δράση περιορίζουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών ρυθμίζοντας τη μεταβίβαση διακυτταρικών μηνυμάτων από τους οστεοβλάστες στις πρόδρομες μορφές οστεοκλαστών, αναστέλλοντας έτσι τη διεργασία της οστεοκλαστογένεσης.

52 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (8) Τα οιστρογόνα εμποδίζουν την έκφραση της οστεοβλαστικής-προέλευσης κυτοκίνης IL-6 μειώνοντας, έτσι, την οστική απορρόφηση, ενώ αντίθετα κατά την εμμηνόπαυση η σύνθεση της IL-6 αυξάνεται. Τέλος, τα οιστρογόνα διεγείρουν τη σύνθεση του αυξητικού παράγοντα των όγκων-β (TGF-β), οοποίος είναι παράγων οστεοβλαστικής προέλευσης και ο οποίος εμποδίζει τη δράση των οστεοκλαστών.

53 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (9) Το κάταγμα επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας, αυξάνει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα και επιβαρύνει την οικονομία της χώρας. Το 20-30% των γυναικών με κάταγμα του ισχίου θα πεθάνουν μέσα στον πρώτο χρόνο, ενώ ανεξάρτητα από την θέση του κατάγματος, μόνο στο 50 % των καταγματιών θα αποκατασταθεί η προ του κατάγματος λειτουργικότητα μετά από 1 χρόνο. Επομένως, ηπρόληψη και αντιμετώπιση της οστικής απώλειας έχει μεγάλη σημασία. Σε κάθε εμμηνοπαυσιακή γυναίκα πρέπει να γίνεται εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου, της οστικής πυκνότητας και του οστικού μεταβολισμού, ώστε η χορηγούμενη θεραπεία να επιτυγχάνει την μέγιστη αποτελεσματικότητα.

54 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (10) Σε κάθε εμμηνοπαυσιακή γυναίκα πρέπει να γίνεται εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου, της οστικής πυκνότητας και του οστικού μεταβολισμού, ώστε η χορηγούμενη θεραπεία να επιτυγχάνει την μέγιστη αποτελεσματικότητα.

55 Νόσος Alzheimer Η εμφάνιση της νόσου θα τετραπλασιαστεί στα επόμενα 50 χρόνια Στην ηλικία των 75 ετών το 40% των γυναικών θα εκδηλώσει τη νόσο

56 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ : 1. Schneider H.P.G. Menopause, hormone replacement therapy and quality of life. In: The Menopause, Ed. Erkkola R, Elsevier New York 2006 chapter 3 p Lauritzen C. Basic facts and definitions in the Current Management of the Menopause Lauritzen C and Studd J editors Taylor and Francis London 2005 chapter 1 p Hormone Replacement Therapy and the Menopause Schering A.G. Berlin Genazzani AR, Gambacciani M, Cappagli B, Ciaponi M. Endocrinology of the Menopause in The Menopause Ezkkola R editor Elsevier New York 2006 chapter 1 p Hauser GA. The climacteric syndrome. In: Current Management of the Menopause Lauritzen C and Studd J editors Taylor and Francis London 2005 chapter 8 p Lobo R.A. Postmenopausal hormones and coronary artery disease: potential benefits and risks. Climacteric 2007;10(sup 2): Vitale C, Miseli M, Rosano GM. Gender-specific characteristics of atherosclerosis in menopausal women: risk factors, clinical course and strategies for prevention. Climacteric 2007; 10(sup 2): Rosano MC, Vitale C, Fini M. Hormone Replacement Therapy and Cardioprotection : what is good and what is bad for the Cardiovascular System in Women s Health and Disease Annals of the NY Academy of Sciences 2006;1092: Christodoulakos G, Panoulis C, Rizos D, Moustakarias T, Phocas I, Creatsas C. Homocysteine and folate levels in postmenopausal women. Maturitas. 2001; 39(2): Christodoulakos G, Lambrinoudaki I, Panoulis C, Rizos D, Coutoucos J, Creatsas G. Effect of raloxifene, estrogen and hormone replacement therapy on serum homocysteine levels in postmenopausal women. Fertil Steril ;