Δημήτρης Χριστοδούλου Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ετήσια Ενδοσκοπική Ημερίδα ΕΓΕ

Transcript

1 Δημήτρης Χριστοδούλου Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ετήσια Ενδοσκοπική Ημερίδα ΕΓΕ

2 ΙΦΠΕ και καρκίνος παχέος εντέρου Οι ασθενείς με ΙΦΠΕ έχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου παχέος εντέρου (ΚΠΕ) Ο κίνδυνος σχετίζεται με τη διάρκεια και την ανατομική έκταση της νόσου Η θνητότητα από ΚΠΕ σε έδαφος ΙΦΠΕ είναι μεγαλύτερη από ό,τι στον σποραδικό ΚΠΕ Richards, Ann Surgery 1989

3 Καρκίνος παχέος εντέρου

4 Συστήνεται παρακολούθηση; Ναι, από όλες τις γαστρεντερολογικές εταιρείες AGA American College of Gastroenterology ASGE British Society of Gastroenterology

5 Επιδημιολογία Κίνδυνος ΚΠΕ 95 / σε ασθενείς με ΙΦΠΕ Μείωση κινδύνου τα τελευταία χρόνια Προληπτικός έλεγχος; Φαρμακευτική αγωγή νόσου; Άνδρες 60% υψηλότερη επίπτωση Εμφανές μετά 10 έτη παρακολούθησης Σε ασθενείς με διάγνωση σε ηλικία < 45 ετών

6

7 Παράγοντες κινδύνου ΚΠΕ στην ελκώδη κολίτιδα Εκτεταμένη νόσος ή πανκολίτιδα Ελκώδης κολίτιδα μαζί με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα Ιστορικό μεταφλεγμονωδών ψευδοπολυπόδων Προστασία: 5-ASA Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη + ασπιρίνη Velayos et al, Gastroenterology 2006

8 Πανκολίτιδα Υψηλότερος κίνδυνος ΚΠΕ Έναρξη κινδύνου 8-10 έτη μετά τη διάγνωση Αθροιστική επίπτωση 5-10% μετά 20 χρόνια 12-20% μετά 30 χρόνια Μικρότερος κίνδυνος βρέθηκε στη μελέτη από την Κοπεγχάγη (μακροχρόνια λήψη 5- ASA, κολεκτομή επί ενδείξεων) Langholz E et al, Gastroenterology 1992 Winther KV et al, Clin Gastroenterol and Hepatol 2004

9 Αύξηση κινδύνου ΚΠΕ σε πανκολίτιδα Διάρκεια πανκολίτιδας 30% μετά 35 έτη νόσου Σοβαρότητα φλεγμονής ιστολογικά OR 4.7 Ekbom, N Engl J Med 1990; 323: 1228 Gupta RB et al, Gastroenterology 2007; 133: 1099

10 Αριστερή κολίτιδα Ο κίνδυνος ΚΠΕ αυξάνει μετά χρόνια νόσου (μία δεκαετία αργότερα από ό,τι σε πανκολίτιδα) Οι ασθενείς με πρωκτίτιδα και ορθίτιδα δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο ΚΠΕ Greenstein AJ et al, Gastroenterology 1979 Nugent FW, Gastroenterology 1991

11 Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και UC Αυξημένος κίνδυνος ΚΠΕ Συχνότερα στο δεξιό κόλον (ρόλος χολικών αλάτων στην ογκογένεση)

12 Κίνδυνος ΚΠΕ στη νόσο Crohn Συγκρίσιμος με ελκώδη κολίτιδα OR 2.5 σε νόσο Crohn και 5.6 σε νόσο μόνο στο παχύ έντερο Ekbom, Lancet 1990 Αυξημένος κίνδυνος σε διάγνωση < 30 ετών Άλλη μελέτη έδειξε μόνο αυξημένο κίνδυνο λεπτού εντέρου Jess T et al, Gastroenterology 2006; 130: 1039

13 Χρονική εμφάνιση ΚΠΕ Διάμεση διάρκεια εμφάνισης από την έναρξη της νόσου: 18 έτη στην ΕΚ, 15 έτη στη νόσο Crohn Διάμεση ηλικία διάγνωσης: 43 στην ΕΚ, 55 στη νόσο Crohn Στο χειρουργείο πιο προχωρημένη νόσο οι ασθενείς με νόσο Crohn Choi et al, Gut 1994; 35: 950 Gillen CD et al, Gut 1994; 35: 1590 Kiran et al, Ann Surg 2010; 252: 330

14 Παθογένεση ΚΠΕ στην ΙΦΠΕ Μέση διάρκεια εμφάνισης ΚΠΕ μικρότερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (40-50 έτη έναντι 60) Μακροχρόνια φλεγμονή προηγείται της δυσπλασίας Λιγότερο συχνές και μεταγενέστερες μεταλλάξεις στο k-ras ογκογονίδιο στην ΙΦΠΕ Συχνότερη απώλεια ετεροζυγωτίας p53 και ενεργοποίηση src ογκογονιδίου Παρουσία ανωμαλιών του p53 και σε άλλες περιοχές του εντέρου Vogelstein et al, N Engl J Med 1988 Burmer et al, Gastroenterology 1990 Burmer et al, Gastroenterology 1992

15 Παθολογική Ανατομία ΚΠΕ στην ΙΦΠΕ Πολυποειδής, οζώδης, εξελκωμένος ή σαν επηρμένη πλάκα Οι περισσότεροι αδενοκαρκινώματα Πτωχά διαφοροποιημένα, αναπλαστικά, και βλεννώδη συχνότερα από ό,τι στον σποραδικό ΚΠΕ Hamilton SR. Gastroenterology 1985; 89: 398 Petras RE. Gastroenterology 1987; 93: 1307

16 Εντόπιση ΚΠΕ στην ΙΦΠΕ Στη ελκώδη κολίτιδα συχνότερα στο ορθοσιγμοειδές Στη νόσο Crohn εξίσου συχνά στο δεξιό κόλον και το ορθοσιγμοειδές Ο ΚΠΕ συμβαίνει σχεδόν πάντα σε περιοχές που προσβάλλονται από τη φλεγμονή Συχνότεροι οι σύγχρονοι καρκίνοι (12% vs 3-5%) Choi et al, Gut 1994

17 Δυσπλασία Η δυσπλασία προηγείται του καρκίνου στην ΙΦΠΕ Ταξινόμηση δυσπλασίας στην ΙΦΠΕ Χαμηλόβαθμη Ακαθόριστη Υψηλόβαθμη Δύσκολη η αναγνώριση στην ενδοσκόπηση Μπορεί επίπεδες ή ελαφρά επηρμένες βλάβες, πλάκες, οζίδια, πολύποδες ή μάζες (dysplasia associated mass or lesions DALM) Riddel RH et al. Hum Pathol 1983; 14: 931

18 Διάκριση δυσπλασίας από επιθηλιακή αναγέννηση Δύσκολη η διάκριση της δυσπλασίας από την επιθηλιακή αναγέννηση λόγω φλεγμονής Επιβεβαίωση από expert παθολογοανατόμο Ενιαίος κλώνος δυσπλαστικών αλλαγών Αφορούν όλη την κρύπτη και το επιφανειακό επιθήλιο Ανοσοϊστοχημεία για AMACR Dorer et al, Am J Surg Pathol 2006; 30: 871

19 Άλλες ανωμαλίες δυσπλαστικού επιθηλίου Αυξημένες μιτώσεις (τυπικές και άτυπες) Πλάτη- πλάτη αδενικό πρότυπο Αυξημένο μέγεθος πυρήνα Ανωμαλία στο μέγεθος και σχήμα των πυρήνων (πλειομορφισμός) Αυξημένη αναλογία πυρήνα/κυτταρόπλασμα Αλλαγή πολικότητας πυρήνα Αύξηση χρωματίνης Απουσία ωρίμανσης της επιφάνειας Στρωματοποίηση των πυρήνων

20 Dysplasia associated lesion or mass (DALM): ΕΝΔΕΙΞΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ!!! Αδενώματα στην ΕΚ: όπως στο γενικό πληθυσμό DALM στην ΕΚ: υψηλός κίνδυνος υποκείμενου διηθητικού καρκινώματος που απαιτεί κολεκτομή Εμφάνιση DALM Μονήρης πολυποειδής μάζα Βλάβη σαν επηρμένη πλάκα Πολλαπλοί πολύποδες Συνύπαρξη διηθητικού καρκινώματος στο 60% (διάγνωση μόνο με την κολεκτομή) Blackstone MO et al, Gastroenterology 1981; 80: 366

21 Dysplasia Associated Lesion or Mass (DALM)

22

23 Διάκριση DALM από σποραδικά αδενώματα DALM: μεγαλύτερη διάρκεια νόσου, πιο εκτεταμένη νόσος και μεγαλύτερη βλάβη (1.8 vs 0.5 cm) Συχνά διαφορετική εμφάνιση από κλασσικούς αδενωματώδεις πολύποδες: πλάκες, εξελκώσεις, επίπεδες βλάβες Έμμισχοι ή άμισχοι πολύποδες συνήθως καλή πρόγνωση με την ενδοσκοπική αφαίρεση P53 χρώση στα DALM (29% vs 5%) έναντι β-κατενίνης χρώση (8% vs 40%) στα σποραδικά αδενώματα

24 Αδένωμα σαν DALM (adenomalike DALM) Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή και πλήρης αφαίρεση μαζί με συνεχιζόμενη ενδοσκοπική επιτήρηση επαρκής θεραπεία Θεραπεία όπως στα κλασσικά αδενώματα Όχι διαφορά στην επιβίωση με την κολεκτομή σε συγκριτική μελέτη Engelsgjerd M et al, Gastroenterology 1999 Odze RD et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2004

25 Polyps In Colitis

26 Φλεγμονώδεις ψευδοπολύποδες Ακέραιος βλεννογόνος ακανόνιστου σχήματος ως αποτέλεσμα αναγέννησης κατόπιν φλεγμονής Συνήθως πολλαπλοί και διάσπαρτοι Δεν είναι δυσπλαστικοί και δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο ΚΠΕ Μπορεί να δυσκολέψουν τη διάκριση των αδενωμάτων και DALM Η βιοψία θα βοηθήσει στη διάκριση

27

28 Ch Ulc COLITIS PSEUDOPOLYPS,

29 Σύγχρονος διαγνωστικός αλγόριθμος ΙΦΠΕ Ψευδοπολύποδες

30 Colonic Pseudopolyps

31 Pseudopolyps

32 Προγνωστική αξία δυσπλασίας στην ΕΚ Υψηλόβαθμή: 42% συνύπαρξη ΚΠΕ. Άμεση κολεκτομή Χαμηλόβαθμη: 10-50% εμφάνισαν υψηλόβαθμη δυσπλασία σε 32 μήνες 10-34% εμφάνισαν ΚΠΕ εντός 5 ετών Απαραίτητη η στενή παρακολούθηση και επί ενδείξεων κολεκτομή Ανάλογη η συσχέτιση της δυσπλασίας με τον ΚΠΕ και στη νόσο Crohn

33 Επιτήρηση - παρακολούθηση Στόχος η διάγνωση της δυσπλασίας Ιδανική παρακολούθηση: αντιφατικές απόψεις Ασαφές αν η επιτήρηση βελτιώνει την επιβίωση 100% vs 74% πενταετής επιβίωση σε μία μελέτη Σε μετανάλυση τριών μελετών όχι διαφορά στην επιβίωση Προχωρημένος ΚΠΕ μπορεί να συμβεί παρά την επιτήρηση Η επιτήρηση μάλλον μειώνει τη θνητότητα στους συμμορφούμενους ασθενείς!!!

34 Παρακολούθηση σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία Άμεση κολεκτομή vs ενδοσκόπηση σε μήνες και μετά ετησίως Άμεση κολεκτομή περισσότερα έτη ζωής με ποιότητα και μικρότερο κόστος Ενδοσκοπική επιτήρηση συγκρίσιμη αν συνυπολογίσει κανείς το συνολικό κόστος της επιβίωσης με πρωκτοκολεκτομή Nguyen GC et al, Gastrointest Endosc 2009; 69: 1299

35 Inflammatory bowel disease and the risk of colon cancer

36 Τεχνικές επιτήρησης Κολοσκόπηση με βιοψίες Μέθοδος εκλογής 4 βιοψίες ανά 10 εκ. Βιοψία ξεχωριστά από περιοχές με ανωμαλίες του βλεννογόνου Μεγάλες λαβίδες καλύτερες βιοψίες Rutter MD et al, Gastrointest Endosc 2004; 60:334

37 Surveillance Colonoscopy

38

39 Caecal patch in UC Tell the pathologist What you saw Please label biopsy Sites Not all in same pot! Courtesy of Dr Axel von Herbay

40

41 Άλλες τεχνικές επιτήρησης Χρωμοενδοσκόπηση Κυανούν του μεθυλενίου Indigo carmine Τεχνικές χρωμοενδοσκόπησης με το ενδοσκόπιο NBI FICE Confocal laser endomicroscopy

42

43

44

45 Νέοι δείκτες στο βλεννογόνο Sialosyl-Tn : αντιγόνο που απαντάται σε δυσπλασία Σημειακές μεταλλάξεις p53, Rb, mcc, APC Ανευπλοϊδία DNA Itzkowitz SH. Gastroenterol Clin North Am 1997 Burmer GC. Gastroenterology 1992

46 Οδηγίες παρακολούθησης Έναρξη παρακολούθησης 8 έτη μετά τη διάγνωση στην πανκολίτιδα, 15 έτη μετά τη διάγνωση στην αριστερή κολίτιδα Κολοσκόπηση με πολλαπλές βιοψίες κάθε 1-2 χρόνια έκτοτε Ορθό πρωτόκολλο βιοψιών: 4 τεμάχια ανά 10 εκατοστά και βιοψία κάθε ορατής αλλοίωσης

47 Διάγνωση DALM: κολεκτομή Διάγνωση ψευδοπολυπόδων: συνέχιση επιτήρησης Διάγνωση αδενωμάτων: αντιμετώπιση όπως σε απουσία ΙΦΠΕ

48

49 Αντιμετώπιση χαμηλόβαθμης δυσπλασίας και DALM από Βρετανούς γαστρεντερολόγους

50 Αντιμετώπιση υψηλόβαθμης δυσπλασίας και DALM από Βρετανούς γαστρεντερολόγους

51 Συμπέρασμα Μέχρι να υπάρξουν νέα δεδομένα η ενδοσκοπική εκτίμηση με λήψη βιοψιών παραμένει η μέθοδος εκλογής για την επιτήρηση στην ΙΦΠΕ