ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΙΑΣΥΝ ΕΤΙΚΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

Transcript

1 1 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΙΑΣΥΝ ΕΤΙΚΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΝΤΩΝΑΤΟΣ ΣΠΥΡΙ ΩΝ 1, ΜΙΧΑΛΑΚΕΑΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΣ 2 ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - ΓΕΝΙΚΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ ΕΡΥΘΡΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ» 1 Ψυχίατρος, Επιµελητής Β ΕΣΥ 2 Ψυχίατρος, ιευθυντής ΕΣΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το γαστρεντερικό σύστηµα και η σχέση του µε το συναίσθηµα βρίσκεται στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος από τα πρώτα χρόνια της ψυχοσωµατικής ιατρικής.

2 2 Κάποιες από τις πιο εντυπωσιακές µελέτες της ψυχοσωµατικής ιατρικής έχουν γίνει σε ασθενείς µε γαστρικές φίστουλες, οι οποίες επιτρέπουν την άµεση επισκόπηση του γαστρεντερικού σωλήνα 1,2. Τόσο τα αποτελέσµατα της γαστρεκτοµής 3,4,5 όσο και η γαστρική κινητικότητα 6,7, έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζονται από τη συναισθηµατική κατάσταση του ασθενούς. Στο κεφάλαιο αυτό, εστιάζουµε στην ποικιλία των κλινικών περιπτώσεων που είναι πιθανό να αντιµετωπιστούν σε ενδονοσοκοµειακούς ασθενείς και οι οποίες αφορούν στο γαστρεντερικό σύστηµα. Σε ορισµένες περιπτώσεις η παθολογία του ΓΕΣ προκαλεί ψυχολογική δυσφορία (πχ σε φλεγµονώδεις νόσους), ενώ σε άλλες περιπτώσεις το ψυχιατρικό πρόβληµα προκαλεί τη γαστρεντερική διαταραχή (πχ σε διατροφικές διαταραχές). Τέλος, σε άλλες περιπτώσεις, η σχέση µεταξύ νου και κοιλιάς είναι πιθανότατα µια αµφίδροµη (πχ στο πεπτικό έλκος και στο σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου). 1. Πεπτικό έλκος Παρόλο που η πρώιµη ψυχαναλυτική θεώρηση πρότεινε µια σχέση µεταξύ πεπτικού έλκους και εξαρτητικών σχέσεων, τώρα γνωρίζουµε ότι βακτήρια, και συγκεκριµένα το H.Pylori 8,9, είναι η κύρια αιτία των πεπτικών ελκών και άλλων γαστρικών διαβρώσεων, ενώ επίσης συχνά αίτια είναι τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη, η οµάδα αίµατος 0, το χαµηλό οικονοµικό και κοινωνικό επίπεδο, η έλλειψη ύπνου και τα ακανόνιστα γεύµατα 8,10. Παρόλα αυτά, διάφοροι ψυχολογικά διαµεσολαβούµενοι παράγοντες 11, όπως η χρήση αλκοόλ και καπνού, έχουν επίσης σχετιστεί µε διαβρωτικές βλάβες, διότι αυξάνουν τη δωδεκαδακτυλική έκκριση οξέος, αλλάζουν την τοπική κυκλοφορία ή κινητικότητα, ενισχύουν τη λοίµωξη από H.Pylori και επηρεάζουν επικίνδυνες για την υγεία συµπεριφορές 12. Επιπρόσθετα, το ακραίο ψυχοφυσιολογικό στρες 8, η ανεπαρκής κοινωνική υποστήριξη και η ανικανότητα έκφρασης συναισθηµάτων (αλεξιθυµία) 11,13 έχουν αναγνωριστεί ως πιθανοί επιβλαβείς παράγοντες για ανάπτυξη γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών βλαβών.

3 3 Πιο αναλυτικά, ανάµεσα στους παράγοντες που µπορεί να είναι ταυτόχρονα αίτια στρες και πεπτικού έλκους και εποµένως να συδηµιουργούν τη µεταξύ τους σχέση, πρωταρχική θέση κατέχει το κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο. Από τη µια η φτώχεια είναι µια εµφανής πηγή στρες και από την άλλη το χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο σχετίζεται µε το έλκος για λόγους ανεξάρτητους από ψυχολογικούς µηχανισµούς. Καταρχήν η λοίµωξη από H.Pylori µειώνεται σηµαντικά µε την άνοδο του κοινωνικοοικονοµικού επίπεδου, προφανώς διότι το χαµηλό επίπεδο συχνά συνοδεύεται από χειρότερες συνθήκες υγιεινής κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Επιπρόσθετα, η σκληρή χειρωνακτική εργασία, η οποία επιτείνει την υπερέκκριση οξέος, αποτελεί έναν ακόµη παράγοντα κινδύνου συνδεόµενο µε το κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο. Τέλος, άλλος ένας παράγοντας είναι η ασθένεια, όπως για παράδειγµα χρόνια νόσος του ήπατος ή νόσοι µε έντονο πόνο, όπως οι κεφαλαλγίες ή η αρθρίτιδα, που αποτελώντας συχνά αίτια δυσφορίας µπορούν εµµέσως να προκαλέσουν έλκος εξαιτίας της ακολουθούµενης θεραπείας µε µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα 8. Εκτός αυτών, η κατάθλιψη, η αδυναµία προσαρµογής και η επιθετικότητα, µπορούν προδροµικά να συνδεθούν µε το πεπτικό έλκος 10. Πρέπει επίσης να έχετε υπόψη ότι ορισµένα από τα φαρµακευτικά σκευάσµατα που χρησιµοποιούνται στη θεραπεία του πεπτικού έλκους και ειδικά οι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων, όπως η σιµετιδίνη, η ρανιτιδίνη και η φαµοτιδίνη, µπορεί να προκαλέσουν delirium ή και κατάθλιψη. 2. Λειτουργική δυσπεψία Ιατροί πρωτοβάθµιας φροντίδας θέτουν σε αυτούς τους ασθενείς διάγνωση «λειτουργική µη ελκώδης δυσπεψία». Είναι µια ασθένεια µε πολύ ευρύ φάσµα συµπτωµάτων και κατά κύριο λόγο χαρακτηρίζεται από επαναλαµβανόµενα επεισόδια άλγους στην άνω κοιλία για τουλάχιστον τρεις µήνες, χωρίς αντικειµενικά ευρήµατα κάποιας βλάβης. Άλλα συµπτώµατα περιλαµβάνουν καθυστερηµένη γαστρική εκκένωση, σχετιζόµενη µε µεταγευµατικό αίσθηµα πληρότητας, ναυτία και έµετο, καθώς και υπερευαισθησία στη γαστρική διάταση, σχετιζόµενη µε µεταγευµατικό άλγος, ερυγές και απώλεια βάρους 14,15.

4 4 Η παθογένεση της λειτουργικής δυσπεψίας παραµένει ασαφής, εµφανίζεται διφορούµενη και είναι ανεπαρκώς κατανοητή. Όπως και σε άλλες λειτουργικές γαστρεντερικές διαταραχές, έρευνα έχει αναδείξει συσχέτιση ανάµεσα στη συχνή αυτή διάγνωση µε ψυχοκοινωνικούς παράγοντες και µε ψυχιατρικές νοσηρές οντότητες 16. Παρατηρείται, κατά κύριο λόγο, σε ασθενείς µε κατάθλιψη 17,18,19,20,21 και µε αγχώδεις διαταραχές, 17,18,19,20,22,23 όπου και σχετίζεται µε επιγαστρική καυσαλγία, θωρακικό άλγος και κοιλιακή πίεση και δυσφορία 23. Επιπρόσθετα, µπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς που πάσχουν από σωµατοµετατρεπτική διαταραχή 23,24, οπότε και σχετίζεται µε κοιλιακό καύσο, θωρακικό άλγος, κοιλιακή πίεση και δυσφορία, δυσοσµία αναπνοής, εκσεσηµασµένο αίσθηµα πληρότητας, τεινεσµό, κοιλιακό άλγος και παλινδρόµηση 23. Συχνά, παρατηρείται σε ασθενείς που πάσχουν από αλεξιθυµία (ειδικά σε περιπτώσεις δυσκολίας αναγνώρισης συναισθηµάτων) και σωµατοαισθητική ενίσχυση, νόσοι οι οποίες παίζουν σηµαντικό ρόλο στην παραγωγή και αξιολόγηση των συµπτωµάτων 24,25. Τέλος, λειτουργική δυσπεψία, µπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς µε διαταραχές ύπνου 26,27, θυµό ή/και επιθετικότητα (καυσαλγία και κοιλιακή πίεση) 23, διαταραχές πρόσληψης τροφής 28,29 και κατάχρηση αλκοόλ υσκολίες κατάποσης και Οισοφαγική δυσλειτουργία Είναι κλινικά αποδεδειγµένο, ότι τόσο η δυσφαγία 30,31, όσο και η λειτουργικότητα του οισοφάγου 32 σχετίζονται µε υποκείµενες ψυχολογικές ανωµαλίες, ανεξάρτητες από µανοµετρικές ανωµαλίες. Έτσι, συχνά θα βρεθείτε στη θέση να εκτιµήσετε έναν ασθενή που παραπονείται για δυσκολία στην κατάποση, ενώ έχει διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει οργανική βλάβη. Το σύνηθες παράπονο είναι ότι υπάρχει «κόµπος στο λαιµό», φαινόµενο γνωστό ως globus hystericus. Αποτελεί δε συχνά ένδειξη σωµατοµετατρεπτικής διαταραχής, αγχωδών διαταραχών 33,34,35, κατάθλιψης 33,34,35 ή διαταραχής πανικού 36,37 και µπορεί αποτελεσµατικά να αντιµετωπιστεί µε αγχολυτική θεραπεία 38, αντικαταθλιπτική θεραπεία 35 ή ψυχοθεραπεία 35.

5 5 Οισοφαγική δυσλειτουργία ή δυσκολίες κατάποσης µπορεί να παρατηρηθούν σε ψυχιατρικούς ασθενείς που λαµβάνουν αγωγή µε νευροληπτικά, όπως πχ µε κλοζαπίνη 39 ή ρισπεριδόνη 40, ενώ ασθενείς που ελάµβαναν τυπικά, συνήθως, αντιψυχωτικά φάρµακα και παρουσίασαν όψιµη δυσκινησία, εµφάνισαν προοδευτική δυσφαγία και παράδοξη κινητικότητα του λάρυγγα και κατ επέκταση δυσκολίες στην κατάποση 41. Μια άλλη κατηγορία ασθενών που παρουσιάζουν δυσκολία στην κατάποση, αφορά σε εκείνους που πάσχουν από µια οντότητα γνωστή ως φαγοφοβία, κατά την οποία ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην κατάποση και συνήθως είναι αποτέλεσµα οξείας ή χρόνιας δυσφαγίας σε έδαφος φοβίας κατάποσης 42,43. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι δυσφαγικά συµπτώµατα εµφανίζονται σε ασθενείς µε µετωπιαία άνοια 44, πάρκινσον 45, καθώς επίσης και σε µεθεµφραγµατικούς ασθενείς 46. Τέλος, δυσκολίες κατάποσης παρατηρούνται σε παιδιά µε ανθεκτική στη θεραπεία επιληψία 47, ενώ την κινητικότητα του οισοφάγου µπορεί να επηρεάσει και η υπερκατανάλωση αλκοόλ, κυρίως εξαιτίας της διάβρωσης που προκαλεί 48, Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Το Σύνδροµο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) είναι µια από τις πιο συνήθεις «λειτουργικές» γαστρεντερικές διαταραχές, µε ισχυρή επικράτηση στο γυναικείο φύλο 50. Χαρακτηρίζεται από χρόνιο κοιλιακό άλγος και δυσφορία, µε αλλαγές στη συχνότητα των κενώσεων, στην υφή των κοπράνων και συνοδό συµπτωµατολογία, όπως είναι ο τεινεσµός ή/και η παρουσία βλέννας στα κόπρανα 50,51. Είναι πρωταρχικά διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου και οι ασθενείς έχουν ιστολογικά φυσιολογικό κόλον. Ενώ το σύνδροµο µπορεί να έχει οργανική βάση, η εµφάνιση και η επίπτωσή του έχει συσχετιστεί ισχυρά µε την παρουσία ψυχιατρικών νόσων 51,52,,53,54,55,56,57. Οι περισσότεροι βέβαια από τους ασθενείς δεν έχουν ψυχιατρική νόσο µε την αυστηρή έννοια του όρου, αλλά πληθώρα ψυχόµορφων (ψυχολογικών παραγόντων εν απουσία ψυχιατρικής νόσου) συµπτωµάτων που συνοδεύουν τα σωµατόµορφα (οργανικά

6 6 συµπτώµατα εν απουσία οργανικής νόσου) παράπονά τους 57. Υπάρχει, επίσης, ένδειξη δυσλειτουργίας κεντρικών α-αδρενεργικών υποδοχέων. Από τις συχνότερες ψυχιατρικές οντότητες που σχετίζονται µε το ΣΕΕ είναι η σωµατοµετατρεπτική διαταραχή 50,54,57,58,59. Με δεδοµένο µάλιστα ότι οι δυο αυτές οντότητες έχουν υποκειµενική συµπτωµατολογία που επικαλύπτεται σηµαντικά, είναι αυτονόητο ότι ψυχιατρική συµπτωµατολογία που εµφανίζεται σε ασθενείς µε ΣΕΕ µπορεί να προέρχεται από τη συνυπάρχουσα σωµατοµετατρεπτική διαταραχή τους 58. Εξίσου, αν όχι περισσότερο, συχνή είναι η παρουσία αγχωδών διαταραχών 50,51,53,54,56,57,60 και διαταραχών πανικού 55,60,61, καταστάσεις οι οποίες εµφανίζονται συχνότερα πριν από την έναρξη των συµπτωµάτων του ΣΕΕ 53. Επιπρόσθετα, ψυχοκοινωνικοί στρεσογόνοι παράγοντες, καθώς και ιστορικό τραύµατος (διαταραχή µετατραυµατικού στρες 53 ) ή κατάχρησης, παίζουν σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση και στη διαιώνιση των συµπτωµάτων του ΣΕΕ 54. Σηµαντικά συχνή συννοσηρότητα παρατηρείται και µεταξύ ΣΕΕ και καταθλιπτικών διαταραχών 50,51,52,54,56,60,62,63, παρόλο που δεν έχουν ανευρεθεί στοιχεία που να αποδεικνύουν γραµµική συσχέτιση της κατάθλιψης µε αύξηση της σοβαρότητας του ΣΕΕ, ενώ ειδικά στην περίπτωση της διπολικής διαταραχής της διάθεσης µπορεί να υπάρχει ακόµη και µείωση της σοβαρότητας των συµπτωµάτων 62. Πρέπει να αναφερθεί σε αυτούς τους ασθενείς το ΣΕΕ εµφανίζεται πρωταρχικά ως διάρροια ή δυσκοιλιότητα 56, ενώ δεν έχει αποδειχθεί γραµµική συσχέτιση µε το άλγος 63. εν είναι τυχαίο εποµένως που θεραπευτικές προσεγγίσεις µε αντικαταθλιπτικά 50,52,54,57 ή αγχολυτικά 54 φάρµακα ή/και ψυχοθεραπεία 50,52,54,57,60 έχουν θετικά αποτελέσµατα σε ασθενείς µε ΣΕΕ όσον αφορά στη συµπτωµατική αντιµετώπιση και ανακούφισή τους. Επιπλέον, χαµηλή δοσολογία τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, βοηθά στον έλεγχο του άλγους και του άγχους ακόµη και σε ασθενείς χωρίς εµφανή ψυχιατρική διαταραχή 50.

7 7 Τέλος, αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί είναι περισσότερο ψυχολογικά επηρεασµένοι σε σύγκριση µε εκείνους που πάσχουν από φλεγµονώδεις νόσους του εντέρου. 5. Φλεγµονώδεις νόσοι του εντέρου Η τοπική εντερίτις, γνωστή ως νόσος του Crohn, που αφορά το λεπτό έντερο και η ελκώδης κολίτις που αφορά το κόλον (παχύ έντερο) είναι νοσολογικές οντότητες γνωστές ως Φλεγµονώδεις Νόσοι του Εντέρου (ΦΝΕ). Σε αντίθεση µε το σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου, οι δυο αυτές διαταραχές παρουσιάζουν διαγνώσιµες φλεγµονώδεις βλάβες στο γαστρεντερικό σωλήνα. Οι ασθενείς µπορεί να παρουσιάσουν ανωµαλίες στα υγρά και στην ηλεκτρολυτική ισορροπία, σαν αποτέλεσµα διαρροϊκού συνδρόµου. Απώλεια αίµατος και δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών µπορεί επιπλέον να οδηγήσουν σε αναιµία. Συχνά, απαιτούνται στρεσογόνες θεραπείες, που µπορεί να περιλαµβάνουν πολλαπλές χειρουργικές επεµβάσεις, κολοστοµίες, θεραπεία µε στεροειδή και τεχνητή διατροφή, που µπορεί να οδηγήσουν σε delirium. Σαν αποτέλεσµα των επιπτώσεων τόσο της ίδιας της ασθένειας όσο και της θεραπείας της, οι ασθενείς που πάσχουν από φλεγµονώδη νόσο εντέρου, εµφανίζουν σηµαντικά ψυχιατρικά προβλήµατα, µε συχνότερα αυτών το άγχος και την κατάθλιψη 64,65,66,67, καθώς και επηρεασµένη κοινωνική λειτουργικότητα. Τόσο το άγχος όσο και η κατάθλιψη είναι γνωστό ότι επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ανεξάρτητα 67 και µπορεί να την επηρεάσουν πάνω και πέρα από τις ΦΝΕ 66,67,68,69, κυρίως εξαιτίας της αρνητικής επίδρασης στην αυτοπεποίθηση του ατόµου και στην ταυτόχρονη ανάπτυξη νευρωτικής συµπεριφοράς 69. Οι οντότητες αυτές µπορούν να επηρεάσουν την κλινική πορεία των ΦΝΕ, µε δεδοµένο ότι µπορούν να ενισχύσουν ή να προκαλέσουν καινούργια συµπτωµατολογία από το γαστρεντερικό σύστηµα, όπως είναι το άλγος ή άλλα σωµατοµετατρεπτικά συµπτώµατα 65, οδηγώντας σε επιπλέον λειτουργική ανικανότητα και έκπτωση της ποιότητας ζωής, καθώς και γιατί αποτελούν τις βασικές αιτίες µη συµµόρφωσης µε τη θεραπεία 64. Εξαιτίας δε της µη αναγνώρισης της ψυχιατρικής νόσου και της µη συσχέτισης της µε την επιδείνωση της νόσου, συχνά µπορεί να οδηγηθούµε σε µη αναγκαίες και επιθετικές θεραπευτικές παρεµβάσεις σε

8 8 ασθενείς µε ΦΝΕ, όπως για παράδειγµα σε αλλαγή της φαρµακευτικής αγωγής ή ακόµη και σε χειρουργικές επεµβάσεις 65. Η πλήρης γκάµα συµπτωµάτων που σχετίζονται µε θεραπεία µε στεροειδή και περιλαµβάνει στεροειδική ψύχωση, delirium και κατάθλιψη, µπορεί να παρατηρηθούν. Επιπλέον, παρατηρείται συχνή συννοσηρότητα µε ψυχιατρικές διαταραχές 64,66,67,70, που µπορεί να σχετίζονται ή όχι µε φλεγµονώδεις νόσους εντέρου. Ειδικά για την περίπτωση της σχιζοφρένειας, πρέπει εδώ να αναφερθεί, ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν αυξηµένη επίπτωση σε ασθενείς µε ΦΝΕ σε σύγκριση µε το γενικό πληθυσµό 71. Στη βιβλιογραφία υπάρχει υπόνοια ότι υπάρχει διαφορά προσωπικότητας ανάµεσα σε ασθενείς µε νόσο Crohn και σε αυτούς µε ελκώδη κολίτιδα 70. Φαίνεται ότι οι πρώτοι είναι πιο πιθανό να έχουν ψυχιατρική διαταραχή εφ όρου ζωής σε σχέση µε τους δεύτερους. Αυτή η συσχέτιση είναι πιο χαλαρή σε σύγκριση µε άτοµα που πάσχουν από σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου. 6. Καρκινοειδές Το σύνδροµο του καρκινοειδούς, σχετίζεται µε καρκινοειδείς όγκους του γαστρεντερικού συστήµατος και παρουσιάζεται µε συµπτώµατα όπως είναι η διάρροια, οι εξάψεις, ο αναπνευστικός συριγµός και άλλα από το καρδιαγγειακό. Τα συµπτώµατα οφείλονται σε παραγωγή και έκκριση βιογενών αµινών, πολυπεπτιδίων και άλλων παραγόντων, από τους οποίους η πιο χαρακτηριστική είναι η σεροτονίνη 72, η οποία παράγεται από τα κύτταρα του όγκου του καρκινοειδούς 73. Η παραγωγή σεροτονίνης από τα κύτταρα του όγκου πιθανώς µειώνει την αποθηκευµένη τρυπτοφάνη στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η οποία και είναι το βασικό συστατικό παραγωγής σεροτονίνης από τα κύτταρα του εγκεφάλου, όπου και χρησιµοποιείται ως ενδιάµεσος νευροδιαβιβαστής 74. Το γεγονός αυτό, οφείλεται στο ότι τα κύτταρα του καρκινοειδούς χρησιµοποιούν την τρυπτοφάνη για παραγωγή της σεροτονίνης, µέσω ενός παρακυκλώµατος του µεταβολισµού της 73.

9 9 Εξαιτίας της µείωσης της τρυπτοφάνης, ασθενείς µε καρκινοειδές είναι πιθανό να εµφανίσουν και ψυχιατρικά συµπτώµατα 72,73, όπως είναι η παρορµητικότητα και η επιθετικότητα 74. Οι δυο πιο συχνά σχετιζόµενες µε το καρκινοειδές ψυχιατρικές καταστάσεις είναι η ψύχωση και η κατάθλιψη. Ειδικά στην περίπτωση της κατάθλιψης που αντιµετωπίζεται µε αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI s), εξαιτίας της δράσης των ουσιών αυτών, µπορεί να οδηγηθούµε σε πρόκληση των συµπτωµάτων του καρκινοειδούς και για το λόγο αυτό θα πρέπει οι SSRI s να χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε περιπτώσεις ασθενών µε καρκινοειδές. Παρόλα αυτά, ο κίνδυνος εξάψεων, διάρροιας και άλλων συµπτωµάτων του καρκινοειδούς ή της πρόκλησης σεροτονινεργικού συνδρόµου εξαιτίας της χρήσης σεροτονινεργικών παραγόντων σε ασθενείς µε καρκινοειδές, παραµένει αδιευκρίνιστος και είναι πολύ νωρίς να αποφασιστεί η διακοπή µιας πιθανώς ευεργετικής θεραπείας κατάθλιψης σε ασθενείς µε καρκινοειδές 73. Τέλος, ασθενείς µε καρκινοειδές έχουν επιδείξει θετική επίδραση όταν αντιµετωπίστηκαν µε χορήγηση διοξειδίου του άνθρακα, γεγονός που οδήγησε στο συµπέρασµα ότι µπορεί να συνυπάρξει και µε διαταραχή πανικού Καρκίνος παγκρέατος Είναι συχνά θανατηφόρος και ταυτόχρονα λιγότερο από το 1/3 των ασθενών δύνανται να χειρουργηθούν. Επίσης, φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί συχνά παρουσιάζουν κατάθλιψη και άγχος πριν τη διάγνωση της ασθένειας 76,77. Η ψυχοπαθολογία των παγκρεατικών όγκων µπορεί να σχετιστεί µε τις προκαλούµενες από τον όγκο µεταβολές σε νευροενδοκρινικά ή οξεοβασικά συστήµατα. Έτσι, οι µεταβολές που παρατηρούνται στην αδενικοτρόπο ορµόνη, σε ορµόνες παραθυρεοειδών, στην εκκριτική ορµόνη θυρεοτροπίνης, στη γλυκαγόνη, στη σεροτονίνη και στην ινσουλίνη, πιθανώς να δικαιολογούν την εµφάνιση κατάθλιψης ή/και αγχωδών διαταραχών, που εµφανίζουν οι ασθενείς αυτοί 76. Επιπρόσθετα, έχουν παρατηρηθεί αρκετές περιπτώσεις ασθενών µε ινσουλίνωµα, οι οποίοι έχουν καταρχήν αντιµετωπιστεί ως ψυχιατρικοί ασθενείς 78 άλλοτε ως

10 10 πάσχοντες από διπολική διαταραχή 80, άλλοτε ως ασθενείς µε µεταβολές στο επίπεδο συνείδησης 80 και άλλοτε ως ασθενείς µε αλλαγή προσωπικότητας 81, εξαιτίας των επιδράσεων που επέφερε η συνοδός υπογλυκαιµία 79,80,81. Τέλος, υπάρχουν περιπτώσεις που η υπογλυκαιµία στα πλαίσια ινσουλινώµατος διεγνώσθη λανθασµένα ως ψύχωση ή/ και υστερία 82. Εξαιτίας της κακής πρόγνωσης και της συνεχούς εξασθένισης που προκαλεί η ασθένεια, οι ασθενείς συχνά εµφανίζουν σοβαρή κατάθλιψη 83,84 όταν µάθουν ότι πάσχουν από καρκίνο του παγκρέατος. Ατοµική βραχεία θεραπεία, συνήθως υποστηρικτικού τύπου, ή τεχνικές οµαδικής θεραπείας, προσφέρονται για ασθενείς µε οποιοδήποτε καρκίνο και µπορούν να είναι εξαιρετικά βοηθητικές σε ασθενείς που έχουν κλονιστεί σηµαντικά µε τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. 8. Παθήσεις ήπατος Ως ιατρός της διασυνδετικής θα πρέπει πάντα να έχετε υπόψη σας να διατηρείτε καλή βλεµµατική επαφή µε τους ασθενείς. Με τον τρόπο αυτό, ικτερική χροιά του σκληρού ή δακτύλιοι Kayser-Fleischer 85 δεν θα διαφύγουν της προσοχής και περιστασιακά οι ψυχίατροι είναι οι πρώτοι που ανακαλύπτουν την ύπαρξη ηπατικής νόσου, ακόµα και σπάνιας. Η ηπατική νόσος µπορεί να επηρεάσει την ψυχική λειτουργικότητα µε πολλούς τρόπους τόσο άµεσα όσο και έµµεσα 86. Γνωστική έκπτωση µπορεί να είναι παρούσα αλλά µπορεί να παραµένει αδιάγνωστη επί µακρόν σε κιρρωτικούς ασθενείς µέχρι έντονα ψυχικά και σωµατικά συµπτώµατα, όπως ψυχοκινητική επιβράδυνση, σύγχυση, αποπροσανατολισµός, εξωπυραµιδικές και παρεγκεφαλιδικές εκδηλώσεις, να κάνουν την εµφάνισή τους 86,87. Πολλές από τις επιπλοκές της ηπατικής νόσου, όπως η µυοπάθεια, τα κατάγµατα, η διάρροια, η ακράτεια, η υπογλυκαιµία και άλλες, οδηγούν σε σηµαντική ψυχιατρική νοσηρότητα, όπως η κατάθλιψη και το άγχος. Ασθενείς µε ηπατική νόσο τελικού σταδίου εµφανίζουν συχνά γνωστικές δυσλειτουργίες 88,89. Επίσης,

11 11 έχετε πάντα υπόψη σας την επίδραση που έχει η ηπατική νόσος στη σεξουαλική ζωή του ατόµου, καθώς επίσης και στα στάδια και την ποιότητα του ύπνου. Ασθενείς µε ηπατική νόσο µπορεί να έχουν δυσκολίες στην ανοχή ψυχοτρόπων σκευασµάτων Μεταµόσχευση ήπατος Τα τελευταία χρόνια, η µεταµόσχευση ήπατος έχει γίνει συχνότερη για ασθενείς µε αλκοολική ηπατική νόσο καθώς και από άλλες αιτίες και έχει πολλές ψυχιατρικές προεκτάσεις, τόσο για το δέκτη του µοσχεύµατος όσο και για τον ζώντα δότη του, στις περιπτώσεις που έχει γίνει µεταµόσχευση µέρους του ήπατος από ζώντα δότη 90,91. Υπάρχει κάποιου βαθµού διαφωνία ως προς το αν θα πρέπει να προσφέρεται η µεταµόσχευση ήπατος σε αλκοολικούς οι οποίοι δεν απέχουν για µια σηµαντική περίοδο από τη κατανάλωση οινοπνευµατωδών 92,93,94. Πριν τη µεταµόσχευση µπορεί να κληθείτε για να γνωµατεύσετε για την ύπαρξη ψυχιατρικής αντένδειξης για τη διενέργεια της επέµβασης. Θα πρέπει να ελέγξετε την πιθανότητα υποτροπής της κατάχρησης αλκοόλης αν και για αυτό δεν υπάρχουν ξεκάθαρες οδηγίες 93,95,96,97, την ποιότητα του κοινωνικού υποβάθρου του ασθενούς, την χρήση οποιασδήποτε ουσίας στο παρόν ή και στο παρελθόν 98, καθώς και το ιστορικό συµµόρφωσης σε παλαιότερες προτάσεις θεραπείας 94. Παρόλο που ο ψυχιατρικές παθήσεις δεν αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για µεταµόσχευση ήπατος, είναι σηµαντικό κανείς να µπορεί να εκτιµήσει την τρέχουσα κατάσταση της ψυχικής διαταραχής του αρρώστου. Κατάθλιψη, άγχος, κατάχρηση ουσιών και αλκοόλης, ντελίριο, είναι από τα πιο συχνά απαντόµενα 96. Μερική µεταµόσχευση ήπατος είναι πλέον δυνατή από ζώντες δότες, πράγµα το οποίο φέρνει στο προσκήνιο τα σχετιζόµενα µε τη δωρεά οργάνων ψυχολογικά ζητήµατα, συχνότερα δε, την εµφάνιση κατάθλιψης 90. Επιπλέον να θυµάστε ότι τα νευροψυχιατρικά σύνδροµα, ιδιαίτερα το ντελίριο και τα νευροτοξικά αποτελέσµατα των ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων, είναι συχνά σε µεταµοσχευµένους ηπατοπαθείς Ηπατίτιδα Ο έλεγχος για ηπατίτιδα είναι συχνά ρουτίνα σε νοσηλευόµενους ασθενείς και µάλιστα ηπατοπαθείς, τουλάχιστον για τις περισσότερες από τις περιπτώσεις

12 12 νοσηλείας. Η ηπατίτιδα C συχνά σχετίζεται µε ενδοφλέβια κατάχρηση ουσιών 99 ή µε µετάδοση µε σεξουαλική επαφή, ενώ η ηπατίτιδα Α µεταδίδεται κυρίως µέσω της κοπρανοστοµατικής οδού, συνηθέστατα δε µέσω της κατανάλωσης µολυσµένων τροφίµων. Ασθενείς µε την τελευταία, µπορεί λανθασµένα να θεωρηθούν και να αντιµετωπιστούν ως χρήστες ουσιών, πράγµα το οποίο µπορεί να δηµιουργήσει επιπλέον ψυχικό στρες. Από τη στιγµή που και οι δύο µορφές µπορούν να οδηγήσουν σε επικίνδυνες για τη ζωή καταστάσεις, ιδιαιτέρως σε νεαρά άτοµα, προκύπτει η µεταµόσχευση ήπατος ως πιθανή θεραπεία. Η ηπατίτιδα από την άλλη θα πρέπει να υπεισέρχεται στη διαφορική διάγνωση περιπτώσεων ασθενών που παρουσιάζονται µε συµπτώµατα χρόνιας κόπωσης και που περιλαµβάνουν και περιπτώσεις που πιστεύεται ότι πάσχουν από κατάθλιψη 87,100. Η µόλυνση µε ηπατίτιδα C προχωρά συνήθως µε πολύ αργούς ρυθµούς, ώστε µετά από ασυµπτωµατική περίοδο 20 ή και πλέον ετών, οι ασθενείς να ενηµερώνονται ότι το ήπαρ τους αρχίζει να φθίνει. Συχνά θα κληθείτε να δείτε τέτοιους ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε κίνδυνο να πάθουν κατάθλιψη ή ακόµα και να αυτοκτονήσουν εξαιτίας της διάγνωσής τους, ή εξαιτίας της νόσου και των επιπλοκών της, ή τέλος από τις ανεπιθύµητες ενέργειες της αγωγής µε ιντερφερόνη, η οποία σε συνδυασµό µε τη ριµπαβιρίνη είναι η τρέχουσα θεραπεία για αυτήν την όχι και τόσο σπάνια λοίµωξη 100. Τόσο η ηπατίτιδα C όσο και η χορήγηση ιντερφερόνης έχουν συσχετιστεί µε αυξηµένη επίπτωση κατάθλιψης σε αυτούς τους ασθενείς 100,101. Γνωστικές διαταραχές είναι επίσης συχνές, ιδιαίτερα διαταραχές της προσοχής και της συγκέντρωσης 87. Η χορήγηση ιντερφερόνης σχετίζεται επιπλέον µε ευερεθιστότητα 102,103, άγχος και µανιακά/υποµανιακά επεισόδια Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (Ο Π) Η Ο Π είναι µια αυτοσωµατική επικρατητική διαταραχή, η οποία προκαλείται από µια γενετική βλάβη του γονιδίου που κωδικοποιεί την απαµινάση, το οποίο εντοπίζεται στο χρωµόσωµα 11. Αυτό οδηγεί στην συγκέντρωση και αποθήκευση του πορφοχολινογόνου. Η διάγνωση είναι δύσκολη και γίνεται µε εντοπισµό πλεονάσµατος πορφοχολινογόνου στα ούρα κατά τη διάρκεια ενός οξέος επεισοδίου. Οι δοκιµασίες µεταξύ των επεισοδίων µπορεί να είναι µη διαγνωστικές, ακόµα και φυσιολογικές.

13 13 Τυπικά συµπτώµατα της νόσου είναι ο οξύς κοιλιακός πόνος, έµετοι, σοβαρή δυσκοιλιότητα, άλγος στη ράχη και τα κάτω άκρα, επιληπτικές κρίσεις και status epilepticus, καθώς και νευροπάθεια του τύπου του περιφερικού κινητικού νευρώνα µε αδυναµία, αιµωδίες και παραισθησίες, διαταραχή που µπορεί να εξελιχτεί και σε σύνδροµο Guillain-Barre. Το ντελίριο είναι η συχνότερη νευροψυχιατρική εκδήλωση της ασθένειας. Η γκάµα των υπολοίπων ψυχιατρικών διαταραχών περιλαµβάνει κατάθλιψη, άγχος και ψυχωτικές εκδηλώσεις 104,105. Είναι µια σπάνια ασθένεια αλλά πρέπει να ανήκει στη διαφορική διάγνωση του κοιλιακού άλγους. Από τη στιγµή που η διάγνωση συχνά δεν γίνεται κατά τον αρχικό έλεγχο του ασθενούς 106, ίσως να έχετε εσείς την ευκαιρία να διαγνώσετε τη νόσο κατά τη διάρκεια εκτίµησης ασθενών που πάσχουν από το περίφηµο «λειτουργικό άλγος» 104, Νόσος του Wilson Η νόσος του Wilson είναι µια σπάνια αυτοσωµατική υπολειπόµενη διαταραχή της µεταφοράς του χαλκού, η οποία παρουσιάζεται µε νευροψυχιατρική και ηπατική συµπτωµατολογία 108,109. Οι ασθενείς αιτιώνται κοιλιακό άλγος, εµφανίζουν τρόµο ή αταξία, συµπτώµατα ηπατικής νόσου, αιµολυτική αναιµία και χαρακτηριστικούς δακτυλίους Kayser-Fleischer στους οφθαλµούς. Μπορεί να εµφανίζονται µε αλλαγές στην προσωπικότητα, ψυχωτικές εκδηλώσεις και άνοια 95,110. Αν και η εµφάνισή της είναι σπάνια, θα πρέπει παρόλα αυτά να είναι µέρος της διαφορικής διάγνωσης σε ασθενείς που εµφανίζονται µε ψυχιατρική συµπτωµατολογία και ηπατική νόσο. Η θεραπεία περιλαµβάνει τη χρήση χηλικών παραγόντων, όπως είναι η D-πενικιλλαµίνη, για την αντιµετώπιση της τοξικότητας του χαλκού. Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις της νόσου αντιµετωπίζονται συµπτωµατικά.

14 14 Βιβλιογραφία 1. Mai FM. Beaumont s Contribution To Gastric Psychophysiology: A Reappraisal. Canadian Journal Of Psychiatry 1988;33(7): Bendiner E. William Beaumont And The Case Of The Fascinating Fistula. Hospital Practice 1990;25(1): , , Glen AI, Cox AG. Psychological Factors, Operative Procedures And Results Of Surgery For Duodenal Ulcer. Gut 1968;9(6): Jentschura D, Winkler M, Strohmeier N, Rumstadt B, Hagmuller E. Quality-Of- Life After Curative Surgery For Gastric Cancer: A Comparison Between Total Gastrectomy And Subtotal Gastric Resection. Hepatogastrenterology 1997;44(16): Gockel I, Pietzka S, Junginger T. Quality Of Life After Subtotal Resection And Gastrectomy For Gastric Cancer. Chirurg 2005;76(3): Roland J, Dhaenen H, Ham HR, Peters O, Piepsz A. Oesophageal Motility Disorders In Patients With Psychiatric Disease. European Journal Of Nuclear Medicine 1996;23(12): Hyman PE, Cocjin J. Colon Motility During A Panic Attack. Psychosomatic Medicine 2005;67(4) Levenstein S. The Very Model Of A Modern Etiology: A Biopsychosocial View Of Peptic Ulcer. Psychosomatic Medicine 2000;62: Levenstein S. Peptic Ulcer And Its Discontents. International Journal Of Epidemiology 2002;31: Levenstein S, Kaplan GA, Smith MW. Psychological Predictors Of Peptic Ulcer Incidence In The Alameda County Study. Journal Of Clinical Gastroenterology 1997;24(3):

15 Jones MP. The Role Of Psychosocial Factors In Peptic Ulcer Disease: Beyond Helicobacter Pylori And NSAIDs. Journal Of Psychosomatic Resources 2006;60(4): Levenstein S. Psychosocial Factors In Peptic Ulcer And Inflammatory Bowel Disease. Journal Of Consultation Clinical Psychology 2002;70(3): Fukunishi S,Kikuchi M, Kaji N, Yamasaki K. Can Scores Of Alexithymia Distinguish Patients With Peptic Ulcer And Erosive Gastritis?. Psychology Report 1997;80(3 pt 1): Lee KJ, Kindt S, Tack J. Pathophysiology Of Functional Dyspepsia. Best Practical Resources Of Clinical Gastoenterology 2004;18(4): Tack J, Lee KJ. Pathophysiology And Treatment Of Functional Dyspepsia. Journal Of Clinical Gastroenterology 2005;39(4 suppl. 3): Barry S, Dinan TG. Functional Dyspepsia: Are Psychosocial Factors Of Revelance?. World Journal Of Gastroenterology 2006;12(17): Norton GR, Norton PJ, Asmundson GJ, Thompson LA, Larsen DK. Neurotic Butterflies In My Stomach: The Role Of Anxiety Sensitivity And Depression In Functional Gastrointestinal Disorders. Journal Of Psychosomatic Resources 1999;47(3): Handa M, Mine K, Yamamoto H, Tsutsui S, Hayashi H, Kinukawa N, Kubo C. Esophageal Motility And Psychiatric Factors In Functional Dyspepsia Patients With Or Without Pain. Digestive Disorders Science 1999;44(10): Jiang B, Lin J, Zhang Y. Clinical Observation On The Mental Symptoms Of Functional Dyspepsia And Its Treatment. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 2000;20(6)

16 Lee S, Park M, Choi S, Nah Y, Abbev SE, Rodin G. Stress, Coping And Depression In Non-Ulcear Dyspepsia Patients. Journal Of Psychosomatic Resources 2000;49(1): Chou LT, Wu CY, Chen HP, Chang CS, Wong PG, Ko CW, Chen GH. The Correlation Of Depression And Gastric Dysrhythmia In Functional Dyspepsia. Journal Of Clinical Gastroenterology 2001;33(2): Maunder RG. Panic Disorder Associated With Gastrointestinal Disease: Review And Hypotheses. Journal Of Psychosomatic Resources 1998;44(1) Jones MP, Maganti K. Symptoms, Gastric Function And Psychosocial Factors In Functional Dyspepsia. Journal Of Clinical Gastroenterology 2004;38(10): Wilhelmsen I. Somatization, Sensitization And Functional Dyspepsia. Scandinavic Journal Of Psychology 2002;43(2): Jones MP, Schettler A, Olden K, Crowell MD. :ALexithymia And Somatosensory Amplification In Functional Dyspepsia. Psychosomatics 2004;45(6): Fass R, Fullerton S, Tung S, Mayer EA. Sleep Disturbances In Clinic Patients With Functional Bowel Disorders. American Journal Of Gastroenterology 2000;95(5): Vege SS, Locke GR, Weaver AL, Farmer SA, Melton LJ, Talley NJ. Functional Gastrointestinal Disorders Among People With Sleep Disturbances: A Population-Based Study 2004;79(12): Porcelli P, Leandro G, De Carne M. Functional Gastrointestinal Disorders And Eating Disorders. Revelance Of The Association In Clinical Management. Scandinavic Journal Of Gastroenterology 1998;33(6): Olden KW. Are Psychosocial Factors Of Aetiological Importance In Functional Dyspepsia?. Baillieres Clinical Gastroenterology 1998;12(3):

17 Regan J, Sowman R, Walsh I. Prevalence Of Dysphagia In Acute And Community Mental Health Settings. Dysphagia 2006;21(2): McManus M. Dysphagia In Psychiatric Patients. Journal Of Psychosomatic Nursery In Mental Health Services 2001;39(2): Song CW, Lee SJ, Yeen Yt, Chun HJ, Um SH, Kim CD, Ryu HS, Hyun JH, Lee MS, Kahrilas PJ. Inconsistent Association Of Oesophageal Symptoms, Psychometric Abnormalities And Dysmotility. American Journal Of Gastroenterology 2001;96(8): Bretan O, Henry MA, Kerr-Correa F. Dysphagia And Emotional Distress Arq Gastroenterology 1996;33(2): Roland J, Dhaenen H, Ham HR, Peters O, Piepsz A. Oesophageal Motility Disorders In Patients With Psychiatric Disease. European Journal Of Nuclear Medicine 1996;23(12): Handa M, Mine K, Yamamoto H, Hayashi H, Tsuchida O, Kanazawa F, Kubo C. Antidepressant Treatment Of Patients With Diffuse Oesophageal Spasm: A Psycosomatic Approach. Journal Of Clinical Gastroenterology 1999;28(3): , comment in Journal Of Clinical Gastroenterology 1999;28(3): Maunder RG. Panic Disorders Associated With Gastrointestinal Disease: Review And Hypotheses. Journal Of Psychosomatic Resources 1998;44(1): Lydiard RB. Increased Prevalence Of Functional Gastrointestinal Disorders In Panic Disorder: Clinical And Theoretical Implications. CNS Spectrum 2005;10(11):857, comment in CNS 38. Hanna GL, Feibusch EL, Albright KJ. Buspirone Treatment Of Anxiety Associated With Pharyngeal Dysphagia In A Four-Year-Old. Journal Of Children And Adolescent Psychopharmacology 1997;7(2):

18 Maddalena AS, Fox M, Hofmann M, Hock C. Oesophageal Dysfunction On Psychotropic Medication. A Case Report And Literature Review. Pharmacopsychiatry 2004;37(3): Stewart JT. Dysphagia Associated With Risperidone Therapy. Dysphagia 2003;18(4): Aino I, Saigusa H, Nakamura T, Matsuoka C, Komachi T, Kokawa T. Progressive Dysphagia With Peculiar Laryngeal Movement Induced By Tardive Dystonia. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2006;109(11): Shapiro J, Franko DL, Gagne A. Phagophobia: A Form Of Psychogenic Dysphagia. A New Entity. Annual Otology Rhinology Laryngology 1997;106(4): Civiltepe M, Turkbay T. Phagophobia: A Case Report. Turkish Journal Of Pediatrics 2006;48(1): Langmore SE, Olney RK, Lomen-Hoerth C, Miller BL. Dysphagia In Patients With Frontotemporal Lobar Dementia. Archives Of Neurology 2007;64(1): Tison F, Ghorayeb I. Parkinson s Disease And Associated Disorders Review Pratical 2005;55(7): Westergren A, Karlsson S, Andersson P, Ohlsson O, Hallberg IR. Eating Difficulties, Need For Assisted Eating, Nutritional Status And Pressure Ulcers In Patients Admitted For Stroke Rehabilitation. Journal Of Clinical Nursing 2001;10(2): Bertoli S, Cardinali S, Veggiotti P, Trentani C, Testolin G, Tagliabue A. Evaluation Of Nutritional Status In Children With Refractory Epilepsy. Nutrition Journal 2006;5:14

19 Teyssen S, Singer MV. Alcohol-Related Diseases Of The Oesophagus And Stomach. Best Practical Resources Of clinical Gastroenterology 2003;17(4): Franke A, Teyssen S, Singer MV. Alcohol-Related Diseases Of The Oesophagus And Stomach. Digestive Disorders 2005;23(3-4): Spiller RC. Irritable Bowel Syndrome. British Medical Bulletin 2005 ;72 :15-29.Print Garakani A, Win T, Virk S, Gupta S, Kaplan D, Masand PS. Comorbidity Of Irritable Bowel Syndrome In Psychiatric Patients: A Review. American Journal Of Therapeutics 2003;10(1): Solmaz M, Kavuk I, Sayar K. Psychological Factors In The Irritable Bowel Syndrome. European Journal Of Medical Resources 2003;65(5): Sykes MA, Blanchard EB, Lackner J, Keefer L, Krasner S. Psychopathology In Irritable Bowel Syndrome: Support For A Psychophysiological Model. Journal Of Behavioral Medicine 2003;26(4): Folks DG. The Interface Of Psychiatry And Irritable Bowel Syndrome. Current Psychiatry Report 2004;6(3): Kumano H, Kaiya H, Yoshiuchi K, Yamanaka G, Sasaki T, Kuboki T. Comorbidity Of Irritable Bowel Syndrome, Panic Disorder And Agoraphobia In A Japanese Representative Sample. American Journal Of Gastroenterology 2004;99(2): Masand PS, Keuthen NJ, Gupta S, Virk S, Yu-Siao B, Kaplan D. Prevalence Of Irritable Bowel Syndrome In Obsessive-Compulsive Disorder. CNS Spectrum 2006;11(1):21-25

20 North CS, Hong BA, Alpers DH. Relationship Of Functional Gastrointestinal Disorders And Psychiatric Disorders: Implications For Treatment. World Journal Of Gastroenterology 2007;13(14): Miller AR, North CS, Clouse RE, Wetzel RD, Spitznagel EL, Alpers DH. The Association Of Irritable Bowel Syndrome And Somatization Disorder. Annual Clinic Psychiatry 2001;13(1): North CS, Downs D, clouse RE, Arakawi A, Dokucu ME, Cox J, Spitznagel EL, Alpers DH. The Presentation Of Irritable Bowel Syndrome In The Context Of Somatization Disorder. Clinical Gastroenterology And Hepatology 2004;2(9): Endo Y. Psychological Symptoms In Irritable Bowel Syndrome. Nippon Rhinso 2006;64(8) : Lydiard RB. Increased Prevalence Of Functional Gastrointestinal Disorders In Panic Disorder: Clinical And Theoretical Implications. CNS Spectrum 2005;10(11): comment in CNS Spectrum 2005;10(11): Crane C, Martin M, Johnston D, Goodwin GM. Does Depression Influence Symptom Severity In Irritable Bowel Syndrome? Case Study Of A patient With Irritable Bowel Syndrome And Bipolar Disorder. Psychosomatic Medicine 2003;65(5): Lackner JM, Quigley BM, Blanchard EB. Depression And Abdominal Pain In Irritable Bowel Syndrome Patients: The Mediating Role Of Catastrophizing. Psychosomatic Medicine 2004;66(3): Addolorato G, Stefanini GF, Capristo E, Caputo F, Gasbarrini A, Casbarrini G. Anxiety And Depression In Adult Untreated Celiac Subjects And In Patients Affected By Inflammatory Bowel Disease: A Personality trait Or A Reactive Illness?. Hepatogastroeneterology 1996;43(12):