Σπήλιος Μανωλακόπουλος. Γαστρεντερολόγος Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Transcript

1 Πότε και ποιους ασθενείς πρέπει κατά προτεραιότητα να θεραπεύσουµε,ώστε να επιτύχουµε την εξάλειψη των κλινικών επιπλοκών της νόσου (Καρκίνος & Κίρρωση) Σπήλιος Μανωλακόπουλος Γαστρεντερολόγος Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

2 ΗCV : Σοβαρό πρόβληµα υγείας ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΟΝΤΑΡΙΟ - ΚΑΝΑ Α Kwong JC et al, PLOs ONE, 2012

3 HCV : αύξηση των επιπλοκών νόσου ΗCV : κύρια αιτία ΚΙ-ΗΚΚ 2030 : αύξηση κίρρωσης κατά 45% Κυρίως σε άτοµα >60 ετών Αύξηση και µη ηπατικής αιτιολογίας θνητότητα Davis G et al Gastroenterology 2010 Lee at al J Infect Dis 2012

4 HCV : σοβαρό πρόβληµα κόστους ΑΣΙΑ ΕΥΡΩΠΗ ενδιάµεση τιµή ετήσιου κόστους ($) κιρρωση ρήξη αντιρρόπησης ΗΚΚ µεταµόσχευση Εl Khoury et al J Med Econ 2012

5 ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ - SVR PegIFN 2011 DAA Βασική IFN RBV IFN 6 µ IFN 12 µ IFN/RBV 6 µ IFN/RBV 12 µ PegIFN 12 µ PegIFN/RB V 12 µ PegIFN/RBV + DAA Άριστο προφίλ ασφάλειας µε ελάχιστες ΑΕ (µέλλον???) DAA + RBV ± pegifn DAA + RBV

6 Στόχοι και καταληκτικά σηµεία αντιϊκής θεραπείας Επίτευξη SVR Aκύρωση επιπλοκών νόσου SVR= µη ανιχνεύσιµο HCV RNA εβδµετά πέρας θεραπείας EASL Recommendations 2015

7 Ενδείξεις αντιικής θεραπείας στην ΗCV Όλοιοι ασθενείς πρωτοθεραπεύοµενοιή µε ιστορικό αποτυχίας σε προηγούµενη θεραπεία µε αντιρροπούµενηήµη αντιρροπούµενηνόσο που επιθυµούν να θεραπευτούν και δεν έχουν αντενδείξεις θεραπείας είναι υποψήφιοι για θεραπεία

8 Οι δυσκολίες και τα «φρένα» στην θεραπεία Κόστος ιαθεσιµότητα φαρµάκων Ασφαλιστική κάλυψη

9 Ασθενείς υψηλότερης προτεραιότητας για θεραπεία F0 F1 F2 F3 F4 Προχωρηµένη ίνωση (Metavir F3) ή αντιρροπούµενη κίρρωση (Metavir 4) Προ µετά µεταµόσχευση ήπατος Τύπου 2 ή 3 µεικτή κρυοσφαιριναµία µε εκδηλώσεις τελικού οργάνου (πχ αγγειίτιδα) Πρωτεϊνουρία, νεφρωσικόσύνδροµο ή µεµβρανοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα ΑΑSLD Recommendations, EASL Recommendations 2015

10 Ασθενείς υψηλής προτεραιότητας για θεραπεία Ίνωση (Metavir F2) Συν-λοιµώξεις ( HIV, ΗBV ) Καταβολή, κακουχία Άλλες συνυπάρχουσες ηπατικές νόσοι (π.χ NASH) Τύπου 2 Σ (αντίσταση στην ινσουλίνη) Αυξηµένος κίνδυνος για µετάδοση του ιού ΑΑSLD Recommendations, EASL Recommendations

11 SVR= ΙΑΣΗ Συνολική θνητότητα = SVR vs no-svr: 4.4% vs 9.7% p=0.25 HKK = SVR vs no-svr : 9.2% vs 13.1%, p=0.19 Veldt BJ et al, Ann Intern Med 2010

12 Έκβαση σε ασθενείς µε ΧΗC και προχωρηµένη ίνωση µε/χωρίς SVR Morgan TR, Hepatology 2010

13 Συνολική θνητότητα και SVR Ασθενείς µε ΧΗC και προχωρηµένη ίνωση 530 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για µέσο διάστηµα 8,4 έτη µετά τη θεραπεία για ΧΗC 27% στάδιο 4 κατά Ishak, 19% στάδιο 5, 54% στάδιο (36%) πέτυχαν SVR All-Cause Mortality (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR Hepatocellular Carcinoma (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR All-Cause Mortality P <.001 Without SVR With SVR Yrs Hepatocellular Carcinoma P < Yrs Without SVR With SVR Liver-Related Mortality or Liver Transplantation (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR Liver Failure (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR Liver-Related Mortality or Liver Transplantation P <.001 Without SVR With SVR Yrs P < Without SVR Liver Failure With SVR A van de Meer Van et der al, JAMA, Meer AJ, 2012 JAMA Yrs

14 SVR = εξάλειψη σοβαρών συµβαµάτων no-svr 33 SVR σύµβαµα θάνατος ηπατική ανεπάρκεια ΗΚΚ Θάνατος-ΟΜΗ από ηπατικό αίτιο A van de Meer et al, JAMA, 2012

15 Eπίπτωση του ΗΚΚ σε κιρρωτικούς ασθενείς: SVR vs No SVR 50 Ν=1371, HCC Incidence (%) F3 : 1,4% vs 5,6% p=.04 F (0-2): 0,2% vs 2,9% p= % 7.7% No SVR SVR P = Time (Yrs) Median follow-up: 10 yrs Purevsambuu T, et al. EASL Abstract O125.

16 Θνητότητα σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία µε IFN+RBV 7 6 % θάνατος N=350 που έλαβαν θεραπεία Ν=331 που δεν έλαβαν θεραπεία 6, , ,3 SVR NRB NT Wedemeyer H, et al. Z Gastroenter 2011

17 Η αντιϊκήθεραπεία για τη ΧΗC βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία και την έκβαση καρδιαγγειακών νοσηµάτων σε διαβητικούς ασθενείς HCV: 2-3 odds του Σ Η αντίσταση στην ινσουλίνη και ο Σ αυξάνουν τον κίνδυνο και τη συχνότητα της ίνωσης SVR µπορεί να εµποδίσει και να βελτιώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη Aghemo A, Hepatology 2012 Brandman, Diabetes Care 2012

18 Επιβίωση ασθενών µε F0F1 N=1381, median age = 43 F0F1=59.4%, F4 12.6% Επιβίωση F0F1 vs > F2 στα 5, 10, 15 έτη : 97.4%, 93%, 87% vs 93.2%, 83.4% 65.4% Jezequel C, et al. EASL 2015; S589

19 Οφέλη από έναρξη θεραπείας σε πρωιµότερο στάδιο (Metavir stage F2) Eπίδραση της πρώιµης και καθυστερηµένης θεραπείας στον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιµότητας Early Treatment Delayed Treatment McCombs JS et al. ΕASL 2015;abstract O003

20 Σχέση κόστους-αποτελέσµατος της θεραπείας ασθενών µε XHC στα αρχικά στάδια νόσου Ασθενής 55 ετών µε κόστος θεραπεία $100,000 καιπιθανότητα SVR 90% -η άµεση (έναντι τηςκαθυστερηµένης) θεραπείας ενός ασθενούς µε ίνωση F0, F1, και F2 :σχέσεις κόστους-αποτελέσµατος $242,900/QALY, $174,100/QALY, και $37,300/QALYαντιστοίχως (quality-adjusted life-years) F0και άµεση θεραπεία : τα κατώτερα όρια του κόστους θεραπείας που απαιτούνται για σχέσεις κόστους-αποτελέσµατος $50,000/QALY και $100,000/QALY ήταν $22,200 και $42,400 αντιστοίχως Leidner AJ, Hepatology 2015

21 HCV υποδιαγνωσµένη και υποθεραπευόµενη HCV ΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ SVR 2026/9974 (20,7%) 26 / 2026 (1,26%) 15/2026 (0,7%) Papatheodoridis et al, J Viral Hepat 2015

22 H εξάλειψη των επιπλοκών πιθανόν χρειάζεται screening Περιπτώσεις µε ηπατική ανεπάρκεια Νέες περιπτώσεις / έτος Περιπτώσεις µε ηπατική ανεπάρκεια Wedemeyer H et al, 2015

23 Συµπεράσµατα Πληθώρα φαρµάκων που µε ασφάλεια καθιστούν την XHC ιάσιµη νόσο. Όλοι οι ασθενείς µε ΧΗC είναι πρακτικά υποψήφιοι για θεραπεία Άµεση προτεραιότητα για θεραπεία :προχωρηµένο στάδιο ηπατικής νόσου (F3-F4) + προσβολή ζωτικών οργάνων Aσθενείςµε προχωρηµένη ίνωση/κίρρωση βρίσκονται ακόµη σε κίνδυνο για ΗΚΚ και θνησιµότητα Θεραπεύοντας σε πρωιµότερα στάδια έχουµε καλύτερη έκβαση της νόσου Η θεραπεία σε πρωιµότερα στάδια φαίνεται cost-effective