ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ Μ.Ε.Θ - Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΜΑ ΠΤΥΧΙΑΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ Μ.Ε.Θ - Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙΣΑ ΣΤΟΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗ ΝΙΚΟΛΑΟ ΛΕΜΟΝΑΚΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ ΚΑΡΑΒΑΤΑΚΗ ΦΩΤΕΙΝΗ ΑΕΜ: 198 (ΣΤΡΥΜΟΝΙΚΟ ΣΕΡΡΩΝ,62054 ΣΕΡΡΕΣ) ΕΝΑΡΞΗ : ΠΑΡΑΔΟΣΗ : ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2013

2 TECHNOLOGICAL EDUCATIONAL INSTITUTE OF MACEDONIA AND THRACE FACULTY OF HEALTH & WELFARE SCIENCES DEPARTMENT OF NURSING DIPLOMA PROJECT Postoperative problems in ICU patients the case of delirium Presented to Professor Nikolao Lemonaki From The student Karavataki Fwteini AEM: 198 (Strimoniko Serron, Serres) Entry: Conclusion: DIDIMOTEICHO

3 Πρόλογος Ευχαριστίες Με την συγγραφή της πτυχιακής μου εργασίας με θέμα Μετεγχειρητικά προβλήματα ασθενών στην Μ.Ε.Θ Η περίπτωση του παραληρήματος κύριος στόχος μου ήταν να δώσω στους αναγνώστες ένα σύγγραμα σύγχρονο τόσο σε πνεύμα όσο και σε περιεχόμενο. Με την ολοκλήρωση της πτυχιακής μου εργασίας θα θελα να ευχαριστήσω θερμά τον υπεύθυνο για την εργασία κ.νικόλαο Λεμονάκη, τόσο για την πολύτιμη βοήθειά του σε όλα τα στάδια εκτέλεσης της εργασίας όσο και για την υπομονή αλλά και κατανόηση που έδειξε. Τους καθηγητές του Α.Τ.Ε.Ι Νοσηλευτικής Διδυμοτείχου που μου μετέδωσαν τις γνώσεις τους και στάθηκαν άξια δίπλα μου κατά τη διάρκεια της φοίτησής μου. Τους φίλους/ες μου που μου συμπαραστάθηκαν και μου έδωσαν κουράγιο,δύναμη και βοήθεια να υλοποιήσω την εργασία. Τέλος, θα θελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για την πορεία μου για να φτάσω μέχρι εδώ και την υπομονή που έδειξαν στο πρόσωπό μου όλο αυτό το διάστημα εκπόνησης της εργασίας μου. 3

4 Περιεχόμενα Πρόλογος Ευχαριστίες...σελ.3 Περιεχόμενα...σελ.4-6 Κατάλογος συντμίσεων...σελ.7 Κατάλογος πινάκων-σχημάτων...σελ.8 Περίληψη...σελ.9 Abstract...σελ.10 Κεφάλαιο 1 0 : Μετεγχειρητικά προβλήματα επιπλοκές στην μονάδα εντατικής θεραπείας 1. Εισαγωγή...σελ Ορισμός Μ.Ε.Θ...σελ Απαραίτητες δεξιότητες των νοσηλευτών στην Μ.Ε.Θ...σελ Συνηθέστερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς στην Μ.Ε.Θ...σελ Σωματικά προβλήματα...σελ Κατακλίσεις...σελ Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις στην μονάδα εντατικής θεραπείας...σελ Επιπλοκές ενδοτραχειακού σωλήνα...σελ Ατελεκτασία...σελ Πνευμονική εμβολή...σελ Πυρετός...σελ Καταστολή άλγους...σελ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και πρώιμοι βιοδείκτες...σελ Ψυχολογικά προβλήματα...σελ Το σύνδρομο της Μ.Ε.Θ...σελ Μείζον κατάθλιψη και διαταραχή μετατραυματικού stress...σελ Συναισθηματική διαταραχή λόγω μεταβολής των επιπέδων της ιντερλευκίνης...σελ.26 4

5 Κεφάλαιο 2 ο : Μετεγχειρητικό παραλήρημα...σελ Εισαγωγικά στοιχεία παραληρήματος...σελ Ορισμός παραληρήματος...σελ Είδη ντελίριο...σελ Ομάδες υψηλού κινδύνου...σελ Διάκριση παραληρήματος από άλλες ασθένεις...σελ Τρομώδες παραλήρημα...σελ Ορισμός...σελ Κλινικές εκδηλώσεις τρομώδους παραληρηματος...σελ Εργαστηριακός έλεγχος...σελ Άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση τρομώδους παραληρήματος...σελ Έναρξη του ντελίριο...σελ Αιτιολογία Παθογένεση παραληρήματος...σελ Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης παραληρήματος...σελ Προδιάθεση...σελ Αιτιολογικοί παράγοντες...σελ Φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν παραλήρημα...σελ Στέρηση συνδρόμου- Κατανάλωση αλκοόλ και παραλήρημα...σελ Αλκοολικές ψευδαισθήσεις...σελ Εγκεφαλοπάθεια Wernicke -σύνδρομο Korsakoff...σελ Σημεία παραληρήματος...σελ Γνωστική λειτουργία...σελ Προσοχή και εκγρήγορση...σελ Ψυχοκινητική συμπεριφορά...σελ Διάγωση παραληρήματος...σελ Διαγνωστικά κριτήρια...σελ Εργαστηριακές εξετάσεις...σελ.58 5

6 2.9 Θεραπευτική αντιμετώπιση ντελίριο...σελ Θεραπευτικές συστάσεις...σελ Φαρμακολογική πρόληψη...σελ Μη φαρμακευτικές μέθοδοι...σελ Η μουσικοθεραπεία,ένας εναλλακτικός τρόπος αντιμετώπισης του ντελίριο...σελ Ψυχολογία ασθενών- Νοσηλευτικές παρεμβάσεις...σελ Η συμβολή της ψυχολογίας στον ασθενή της Μ.Ε.Θ...σελ Υποστηρικτική παρέμβαση νοσηλευτή στο τελικό στάδιο ζωής...σελ.67- Kεφάλαιο 3 ο : Παραλήρημα στην Τρίτη ηλικία...σελ Συμπεράσματα...σελ.71 Βιβλιογραφία...σελ

7 Kατάλογος συντμίσεων CPR Aντιδρώσα πρωτείνη Κ.Φ.Π Κεντρική φλεβική πίεση Σ.Σ.Φ.Α Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης MODS Σύνδροµο Πολλαπλής Οργανικής υσλειτουργίας ΟΝΒ Οξεία νεφρική βλάβη SCr Κρεατινίνη ορού NGAL Ουδετερόφιλη ζελατινάση σχετιζόμενη με λιποκαλίνη ΔΜΣ Διαταραχή μετατραυματικού στρες Ils Ιντερλευκίνη DSM IV Διαγνωστικό Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών ECT Hλεκτροσπασμοθεραπεία REM Ύπνος γρήγορων κινήσεων των ματιών ΚΝΣ Κεντρικό νευρικό σύστημα ΑΕΕ Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο DT Τρομώδες παραλήρημα C.A.M Μέθοδος υπολογισμού της σύγχυσης ΕΝΥ Εγκεφαλονωτιαίο υγρό CT Αξονική τομογραφία EPS Εξωπυραμιδικές παρενέργειες NMS Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο 7

8 Κατάλογος πινάκων σχημάτων 1.1 Κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου της Μ.Ε.Θ...σελ Σχέση παραληρήματος με την άνοια και την κατάθλιψη...σελ Φάρμακα που σχετίζονται με τα αίτια του παραληρήματος...σελ Φάρμακα εκλογής για το παραλήρημα...σελ.61 8

9 Περίληψη Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη των βαρέων πάσχοντων ασθενών στην Μ.Ε.Θ. Ειδικότερα, εξετάζονται οι αρμοδιότητες των νοσηλευτών στο τμήμα αυτό,τα προβλήματα και οι επιπλοκές που παρατηρούνται μετεγχειρητικά και κυρίως την περίπτωση του οξύ οργανικού συνδρόμου σε ενήλικους και ηλικιωμένους. Τέλος, εξετάζεται ο ρόλος των νοσηλευτών της Μ.Ε.Θ. στην υποστηρικτική παρέμβαση των βαρέων πάσχοντων ασθενών είτε στην μονάδα είτε μετά την έξοδο τους απ αυτήν. Το υλικό της πτυχιακής εργασίας αντλήθηκε από ιατρικά επιστημονικά και νοσηλευτικά βιβλία ελληνικά και ξενόγλωσσα καθώς και αντίστοιχα περιοδικά. Συγκεκριμένα, οι πηγές που χρησιμοποιήθηκαν είναι επιστημονικά άρθρα και συγγράματα, επιστημονικά ιατρικά-νοσηλευτικά βιβλία καθώς και εικόνες-πίνακες από το διαδίκτυο. Σε όλη την έκταση της εργασίας δίνεται έμφαση αρχικά στα προβλήματα που αντιμετωπίζει ένας βαρέων πάσχοντας ασθενής στην Μ.Ε.Θ, η νοσηλευτική φροντιδα που παρέχεται και στη συνέχεια αναλύεται η περίπτωση του παραληρήματος το οποίο αποτελεί μείζων μετεγχειρητικό πρόβλημα στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Μ.Ε.Θ, οξύ οργανικό ψυχοσύνδρομο, υποστηρικτικές παρεμβάσεις, δεξιότητες νοσηλευτών 9

10 Abstract The purpose of this work is the study of heavy ill patients in the ICU. In particular, it examines the responsibilities of nurses in this section, problems and complications observed postoperatively mainly the case of organic acid syndrome in adults and elderly. Finally, the role of nurses in ICU supportive intervention of heavy ill patients either in the unit or after their exit there from. The material of the thesis alleging medical science and nursing Greek and foreign books and magazines respectively. Throughout the work given focus initially on the problems faced by a heavy suffering patient in the ICU, the nursing care provided, and then analyzes the case of delirium which is a major problem in postoperative intensive care unit. WORDS - KEYWORDS: ICU, acute organic psychosyndromo, supportive interventions, skills nurses 10

11 Κεφάλαιο 1 ο Μετεγχειρητικά προβλήματα επιπλοκές στην μονάδα εντατικής θεραπείας 11

12 1. Εισαγωγή Η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας αποτελεί ένα μικρό νοσοκομείο μέσα στο νοσοκομείο. Σκοπός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας είναι η παροχή υπηρεσιών υγείας σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο εντός του Νοσοκομείου με δομή και οργάνωση που να έχει τη δυνατότητα για φροντίδα και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που έχουν πραγματικά ή δυνητικό κίνδυνο θανάτου. Στο πρώτο κεφάλαιο, γίνεται κατ εξοχήν αναφορά στην μονάδα εντατικής θεραπείας, έπειτα αναλύονται οι δεξιότητες και ο ρόλος των νοσηλευτών και στη συνέχεια γίνεται εκτενής ανάλυση των συνηθέστερων προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς στην Μ.Ε.Θ τόσο σωματικά όσο και ψυχικά. Στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύεται συγκεκριμένα το μετεγχειρητικό παραλήρημα, τα είδη του παραληρήματος, γίνεται διάκριση από άλλα παρόμοια σύνδρομα, αναλύεται η αιτιολογία καθώς και παθογένεσή του, η διαφορική διάγνωση του, η αντιμετώπισή του με φαρμακευτικούς αλλά και τους μη φαρμακευτικούς τρόπους. Τέλος, στο τρίτο κεφάλαιο αναφέρεται με συντομία η έκβαση του παραληρήματος στην τρίτη ηλικία. 12

13 1.1 ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΘ Μια μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), επίσης γνωστή ως Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (CCU), μονάδα εντατικής θεραπείας ή μονάδα εντατικής θεραπείας (ITU) είναι ένα ειδικό τμήμα ενός νοσοκομείου ή μονάδα φροντίδας υγείας που προσφέρει εντατική θεραπεία. Μονάδες εντατικής θεραπείας απευθύνονται σε ασθενείς με τις πιο σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή ασθένειες και τους τραυματισμούς, τα οποία απαιτούν συνεχή, στενή παρακολούθηση και υποστήριξη από εξειδικευμένο εξοπλισμό και φάρμακα, προκειμένου να διασφαλιστεί φυσιολογικές σωματικές λειτουργίες. Είναι στελεχώνεται από άρτια εκπαιδευμένους ιατρούς και νοσηλευτές εντατικής θεραπείας που ειδικεύονται στη φροντίδα για βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Κοινές προϋποθέσεις που αντιμετωπίζονται μέσα σε ΜΕΘ περιλαμβάνουν τραύμα, πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων και η σηψαιμία. Οι ασθενείς μπορούν να μεταφερθούν άμεσα σε μονάδα εντατικής θεραπείας από ένα τμήμα έκτακτης ανάγκης, εάν απαιτείται, ή από μια μονάδα, εφόσον επιδεινωθεί ραγδαία, ή αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, εάν η χειρουργική επέμβαση είναι πολύ επεμβατικές και ο ασθενής βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο επιπλοκών.(wikipedia) Eντατική θεραπεία σημαίνει προσφορά φροντίδας σε ασθενείς που: Βιώνουν κυριαρχικά μη αναστρέψιμες καταστάσεις Απαιτούν στενή παρακολούθηση Απαιτούν εξειδικευμένες θεραπείες, οι οποίες δεν είναι δυνατόν να προσφερθούν σε οποιοδήποτε άλλο κλινικό περιβάλλον Παρουσιάζουν ανεπάρκεια ή διακοπή λειτουργίας κάποιου οργάνου, όπως πνευμόνων ή καρδιάς. Προκειμένου να επιτευχθούν τα παραπάνω, η ΜΕΘ θα πρέπει να διαθέτει την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή και στελέχωση, έτσι ώστε οι ικανότητες του εξειδικευμένου προσωπικού και η τεχνολογία να μπορούν επιτυχώς να συνδυαστούν προς όφελος της ποιοτικής φροντίδας των ασθενών που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση.( Παπαγεωργίου, 2008, ) 13

14 Οι νοσηλευτές ΜΕΘ συχνά αναλαμβάνουν την ευθύνη παροχής φροντίδας υψηλής ποιότητας, βασίζοντας την πρακτική τους σε επαγγελματικά πρότυπα ηθικής συμπεριφοράς. Καθημερινά αντιμετωπίζουν ηθικά και δεοντολογικά προβλήματα. Ηθικά προβλήματα προκύπτουν κυρίως μεταξύ νοσηλευτών και ασθενών (π.χ. πατερναλιστική συμπεριφορά νοσηλευτών, εξαπάτηση, παραβίαση εμπιστευτικότητας, μη πληροφορημένη συναίνεση).( Παπαγεωργίου, 2008) Μια από τις κυρίαρχες υπευθυνότητες των νοσηλευτών των ΜΕΘ είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας της παρεχόμενης φροντίδας ή, με άλλη διατύπωση, κατά πόσο θα μπορούσε η φροντίδα αυτή να χαρακτηριστεί ως ποιοτική ή μη. (Παπαγεωργίου, 2008) Εικόνα 1.1 Πηγή από το διαδίκτυο 1.2 Απαραίτητες δεξιότητες νοσηλευτών στην Μ.Ε.Θ. Στην Ενατική Μονάδα οι ασθενείς χρειάζονται εξειδικευμένη φροντίδα από ιατρονοσηλευτικό προσωπικό εξειδικευμένο με γνώσεις για την συστηματική παρακολούθηση αυτών. 14

15 Ο ρόλος του νοσηλευτή/τριας Ο νοσηλευτής είναι υπεύθυνος για την νοσηλεία και νοσηλευτική φροντίδα του ασθενή σύμφωνα με τις υποδείξεις του ιατρού κατά το διάστημα που ο ασθενής παραμένει στην Μ.Ε.Θ. Η ασφάλεια κατά τη διάρκεια των ασθενών νοσηλείας αποτελεί ένα εκ των δικαιωμάτων τους αλλά και των παρεμβάσεων ιατρικής / νοσηλευτικής νοσηλείας των ασθενών που έχουν οι ερευνητές της υγείας στρέψει την προσοχή τους κατά την τελευταία δεκαετία. Λάθη που εμφανίζονται στο νοσοκομείο αφορούν πολλά περιστατικά, όπως ασθενείς που πέφτουν, χρήση λάθος εξοπλισμού, πληγές, νοσοκομεία, ακατάλληλη διαχείριση των κλινικών καταστάσεων και σφάλματα στα φάρμακα. Λάθος φάρμακο ορίζεται ως «κάθε γεγονός που μπορεί να προληφθεί μπορεί να προκαλέσει ή να οδηγήσει σε ακατάλληλη χρήση φαρμάκων ή βλάβη του ασθενούς, ενώ το φάρμακο είναι υπό τον έλεγχο του επαγγελματία υγείας, ασθενών ή καταναλωτή» Η ασφάλεια των φαρμάκων στοχεύει στη μείωση των σφαλμάτων στις τιμές των φαρμάκων,εφόσον έχει ταυτοποιηθεί ο ασθενής για την πρόληψη της βλάβης και της έγκαιρης τους θεραπείας.( Athanasakis Efstratios, 2012, ) Οι στρατηγικές πρόληψης από λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνονται στην τυποποίηση διαδικασιών και την απλούστευση της φαρμακευτικής αγωγής. Η προετοιμασία της φαρμακευτικής αγωγής και η χορήγηση είναι μέρη της διαδικασίας της φαρμακευτικής αγωγής, κατά την οποία συνεπάγονται τα μέτρα παρακολούθησης: η αντοχή ενός ασφαλούς περιβάλλοντος για την φαρμακευτική αγωγή. η μείωση των περισπασμών και διακοπές κατά τη διάρκεια χορήγησης φαρμάκων. η χρήση υπολογιστή θα χρησιμεύσει ως «χρήσιμο εργαλείο» για την επίλυση των διαφόρων μαθηματικών λειτουργιών και μετατροπών. η παράδοση του προαναμεμειγμένου φαρμάκου από το φαρμακείο για τη νοσηλεία και δίχως να χρειάζεται οποιαδήποτε περαιτέρω διάλυση ή ειδική προετοιμασία από το νοσηλευτικό προσωπικό. η υποχρεωτική διπλού ελέγχου φαρμακευτικής αγωγής με δύο χωριστούς 15

16 νοσηλευτές (ιδιαίτερα σε υψηλά φάρμακα κινδύνου, τα οποία είναι συνήθως υπεύθυνα για ανεπιθύμητα συμβάντα και σφάλματα) η εφαρμογή των "πέντε δικαιωμάτων "(σωστή φαρμακευτική αγωγή, σωστή δόση, η σωστή οδός,χρόνος, δικαίωμα των ασθενών),στην παρασκευή φαρμάκων (αν και αυτός ο παράγοντας εστιάζει στις ατομικές επιδόσεις και δεν αντικατοπτρίζουν την πολυπλοκότητα των φαρμάκων στην διαδικασία). ο εμφανής διαχωρισμός του φαρμάκου με ομοιότητες είτε στο χρώμα ή στο όνομα του, από το νοσηλευτικό προσωπικό βάζοντας μια ετικέτα τους. η προετοιμασία και η χορήγηση του φαρμάκου την ίδια στιγμή. και ο έλεγχος εάν το φάρμακο έχει χορηγηθεί στον κατάλληλο ασθενή. (Athanasakis,2012) Ένα άλλο προστατευτικό μέτρο έναντι σφαλμάτων στη φαρμακευτική αγωγή θεωρούν ότι είναι η βελτίωση της δοσολογίας των δεξιοτήτων υπολογισμού μέσω της εκπαίδευσης νοσηλευτικής.( Athanasakis,2012) Εικόνα 1.2 Πηγή στο διαδίκτυο 16

17 1.3 Συνηθέστερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς στην Μ.Ε.Θ Σωματικά προβλήματα Κατακλίσεις Η εμφάνιση των κατακλίσεων αποτελεί ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα,το οποίο απασχολεί έντονα τους επαγγελματίες υγείας και αντανακλά την ποιότητα της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας. Η κατάκλιση είναι μια εντοπισμένη καταστροφή περιοχής του δέρματος και υποκείμενων ιστών που αναπτύσσεται σαν αποτέλεσμα της παρατεταμένης ισχαιμίας των ιστών λόγω πίεσης του δέρματος. Οι κατακλίσεις συμβαίνουν σε κατακεκλιμένους ασθενείς που τοποθετούνται στην ίδια θέση για πολύ χρόνο.τα έλκη σχηματίζονται συνήθως στα προεξέχοντα μέρη του σώματοςόπως είναι οι πτέρνες,η ιερά χώρα, οι αγκώνες, η ωμοπλάτη, το ινίο, τα σφυρά, ο μείζων τροχαντήρας, οι πλευρές, το ακρώμιο, τα αυτιά, τα δάκτυλα, τα γόνατα, τα γεννητικά όργανα στους άνδρες, το στήθος στις γυναίκες, τα ζυγωματικά, το πηγούνι, ανάλογα με τη θέση στην οποία τοποθετείται ο ασθενής. Η κατάκλιση σχηµατίζεται όταν η εξωτερική πίεση που ασκείται στο δέρµα υπερβαίνει την πίεση της µικροκυκλοφορίας µε αποτέλεσµα τη διακοπή του εφοδιασµού των ιστών της περιοχής µε θρεπτικές ουσίες, την αδυναµία αποµάκρυνσης των προϊόντων του µεταβολισµού από τους ιστούς στα απεκκριτικά όργανα και κατά συνέπεια τη νέκρωση της ισχαιµικής περιοχής. Παράγοντες που συντελούν στο σχηµατισµό της κατάκλισης είναι: το αδέξιο σήκωµα ή γύρισµα του ασθενή, οι πτυχές των σεντονιών, τα ξένα σώµατα όπως υπολείµµατα φαγητού ή τεµάχια γύψου, η υγρασία από τα εκκρίµατα και απεκκρίµατα του ασθενή σε συνδυασµό και µε την αυξηµένη θερµοκρασία κ.α. Οι κατακλίσεις εκτός από τον πόνο και την ανησυχία που προκαλούν στους ασθενείς αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για την επιδείνωση της κατάστασής τους. Η ποιότητα της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας αποτελεί ιδιαίτερα κρίσιμο παράγοντα για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Οι νοσηλευτικές παρεβάσεις θα πρέπει να στοχεύουν στην πρόληψη των κατακλίσεων κι αυτό είναι δυνατόν να γίνει με 17

18 προσεκτική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή.(τσάρας Κ,Χατζή Μ.,Παπαθανασίου Ι.,Λαχανά Ε.,Παραλίκας Θ.,Κοτρώτσιου Σ.,2009) Σοβαρές λοιμώξεις μαλακών μορίων στην μονάδα εντατικής θεραπείας Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο και αποτελεί ένα εξαιρετικό φραγμό για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Οι λοιμώξεις που απαντούν στο δέρμα (επιδερμίδα, χόριο) είναι το ερυσίπελας, το μολυσματικό κηρίο, η θυλακίτιδα, το έκθυμα, η δοθιήνωση και ο ψευδάνθρακας. Οι λοιμώξεις που απαντούν στον υποδόριο ιστό είναι η κυτταρίτιδα και η νεκρωτική φασιϊτιδα (περιτονιϊτιδα). Η λοίμωξη που απαντά στους μύες αναφέρεται σαν μυονέκρωση και είναι κλωστηριδιακή ή μη κλωστηριδιακή.η φυσιολογική χλωρίδα περιλαμβάνει το Corynobacterium spp, o coagulase - negative staphylococci, Micrococcus spp., Lactobacillus και σπάνια ο σταφυλόκοκκος ο χρυσίζων. Στους ασθενείς του Νοσοκομείου ή της ΜΕΘ το δέρμα αποικίζεται από gram ( ) αρνητικά και από σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα. Ο αποικισμός από τους ανωτέρω μικροοργανισμούς σπάνια προκαλεί λοιμώξεις στο δέρμα ή στα μαλακά μόρια, αλλά βαριές λοιμώξεις μπορούν να απαντήσουν αν: α. υπάρχει ρήξη στο δέρμα λόγω τραυματικής βλάβης ή διαπότισης β. οι μαλακοί ιστοί είναι ισχαιμικοί ή μη βιώσιμοι γ. οι αποικισμένοι μικροοργανισμοί στο δέρμα είναι πολύ τοξικοί δ. ο ασθενής είναι ανοσοκατασταλμένος Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε λοίμωξη είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η κίρρωση, η κακή διατροφή, το βαρύ τραύμα, η προχωρημένη ηλικία, η νεφρική ανεπάρκεια, η χρήση στεροειδών, οι νόσοι του κολλαγόνου και οι κακοήθειες. Συνήθως οι λοιμώξεις στα μαλακά μόρια είναι ήπιες και περιορισμένες. Μερικές όμως φορές μπορεί να επεκταθούν προς τους εν βάθει ιστούς και να αποβούν ακόμη και θανατηφόρες. Εκείνο που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής είναι ότι οι θανατηφόρες αυτές λοιμώξεις απαντούν αρχικά με ύπουλη κλινική εικόνα και όταν διαγιγνώσκονται μπορεί να είναι πολύ αργά.(πρέκατες,2009, ) 18

19 Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Η σήψη είναι µια απο τις συνήθεις αιτίες νοσηρότητος και θνητότητος στους ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η ύπαρξη σαφών και κοινά αποδεκτών ορισμών για κάθε νόσο ή κατάσταση είναι αναγκαία ώστε να είναι δυνατή η καταγραφή, η μελέτη και ο καθορισμός θεραπευτικών χειρισμών. Για τη σήψη και τα συνοδά σύνδρομα το 1991 το American College of Chest Physicians και η Society of Critical Care Medicine (ACCP/ SCCM) πρότεινε ορισμούς που μέχρι σήμερα είναι αποδεκτοί από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα. α. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αποτελεί τη συνδυασμένη απάντηση των μηχανισμών άμυνας του ανθρώπινου οργανισμού σε διάφορους παράγοντες, που δρουν τοπικά ή συστηματικά και όχι απαραίτητα λοιμώδους αιτιολογίας (πχ. τραύμα, θερμική κάκωση, άσηπτη φλεγμονή). Χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο ή περισσοτέρων από τα κάτωθι: 1. θερμοκρασία σώματος > 380 C ή < 360 C 2. καρδιακή συχνότητα > 90/ 1 3. αναπνευστική συχνότητα > 20/ 1 ή PCO 2 < 32 mmhg 4. λευκά αιμοσφαίρια > 12000/mm3 ή < 4000/ mm3 ή άωρες μορφές > 10%. β. ΑΠΛΗ ή ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΣΗΨΗ: Η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση (SIRS) που συνοδεύεται από κλινικά ή μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη. γ. ΣΟΒΑΡΗ ΣΗΨΗ: Η ανεπίπλεκτη σήψη που συνοδεύεται από δυσλειτουργία ενός τουλάχιστον οργάνου. Η ανεπάρκεια των οργάνων ορίζεται ως εξής: Αναπνευστική ανεπάρκεια: PaO2 / FiO2 < 200, διάχυτα διάμεσα διηθήματα στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Όξεία νεφρική ανεπάρκεια: ποσότητα αποβαλόμενων ούρων < 0.5ml /ώρα/kg βάρους σώματος, εντός των τελευταίων δύο ωρών εφόσον έχει αποκατασταθεί ο ενδοαγγειακός όγκος υγρών του ασθενούς. Μεταβολική οξέωση: ph<7.30 ή έλλειμμα βάσης > 5 mmol/l και τιμή γαλακτικού οξέος > 2 φορές την ανώτερη φυσιολογική τιμή. 19

20 Όξεία διαταραχή πήξης: αιμοπετάλια < mm3 ή INR >1.5 Διαταραχή του Κ.Ν.Σ.: Όξεία μεταβολή του επιπέδου συνείδησης. Δυσλειτουργίες άλλων οργάνων και συστημάτων: (π.χ. Ηπατος, εντέρου ) δ. ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ: Η σοβαρή σήψη που συνοδεύεται από συστολική αρτηριακή υπόταση (< 90 mmhg), για την αντιμετώπιση της οποίας, παρά την επαρκή αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου του ασθενούς με υγρά, απαιτείται η χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων. ε. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ (Multiple organ dysfunction syndrome MODS-): Η δυσλειτουργία οργάνων σε οξέος πάσχοντα ασθενή, που για την διατήρηση της ομοιοστασίας του οργανισμού είναι απαραίτητη η ιατρική παρέμβαση.(παράσχος Μιχαήλ, Κάτσενος Χρυσόστομος, Μανδραγός Ελευθέριος, Μανδραγός Κωνσταντίνος, 2010) Επιπλοκές ενδοτραχειακού σωλήνα Σήμερα, η διασωλήνωση της τραχείας λιγότερο πραγματοποιείται στη ΜΕΘ λόγω της αυξανόμενης χρήσης του μη-επεμβατικού μηχανικού αερισμού και τη θεραπεία της ρινικής-οξυγόνου υψηλής ροής. Ωστόσο, αυτή η επεμβατική διαδικασία εξακολουθεί να πραγματοποιείται σε ένα υψηλό ποσοστό των βαρέως πασχόντων ασθενών που απαιτούν μηχανικό αερισμό. Μια μεγάλη πολυκεντρική επιδημιολογική μελέτη διεξήχθη σε 927 ΜΕΘ, και περιελάμβανε ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό για> 12 ώρες. Το ποσοστό των ασθενών που απαιτούν επεμβατικό μηχανικό αερισμό μέσω ενός τραχειοσωλήνα μειώθηκε από 95% το 1998 σε 86% το Ωστόσο, το 30% των ασθενών που έλαβαν μη επεμβατικό αερισμό που απαιτείται μεταγενέστερη διασωλήνωση.οι επιπλοκές που σχετίζονται με διασωλήνωση θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε άμεσες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές. Οι μικροαναρροφήσεις και τραχείας ισχαιμίας είναι συχνές μακροχρόνιες επιπλοκές στο βαριά πάσχοντα ασθενή.( Jaillette Emmanuelle, Martin-Loeches Ignacio, Artigas Antonio and Nseir Saad, 2014) 20

21 Ατελεκτασία Η ατελεκτασία είναι η ατελής έκπτυξη, ή σύγκλειση τωκ κυψελίδων. Μπορεί να προκληθεί από εξωτερική πίεση των πνευμόνων,μείωση του επιφανειοδραστικού παράγοντα ή βρογχική απόφραξη που εμποδίζει τον αέρα να φθάσει στις κυψελίδες.μετεγχειρητικά,εμφανίζεται από τις στάσιμες εκκρίσεις που συσσωρεύτηκαν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας,όντας ο ασθενής στη χειρουργική κλίνη γαι εκτεταμένο χρονικό διάστημα χωρίς μετακίνηση και από τον υποαερισμό που σχετίζεται με το χειρουργικό πόνο.είναι συνληθως μια αναστρέψιμη κατάσταση. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα ελαττώνεται όταν συνθλίβονται οι αεραγωγοί καο ο κορεσμός του οξυγόνου(sao2) μειώνεται.(dεwit, 2009) Πνευμονική εμβολή Η πνευμονική εμβολή είναι μία από τις σημαντικές επιπλοκές μετά από ορθοπεδικά χειρουργεία, αν και είναι σπανιότερη μετά από αρθροσκοπήσεις. Κατατάσσονται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου,ανάλογα με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη σημείων δυσλειτουργίας των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων.(χουρής Ισαάκ, Στουγιάννη Μαρία, Σαμαράς Αντώνιος, Γεωργίου Μαρία, Λαγονίδης Δημήτριος,2013) Η αντιμετώπιση καθώς και το περιβάλλον που θα νοσηλευτεί ο ασθενής (ΜΕΘ, στεφανιαία μονάδα ή τμήμα) υπαγορεύονται από τη βαρύτητα της κατάστασης και τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Η υποξυγοναιμία που συνοδεύει την πνευμονική εμβολή συνήθως ανατάσσεται εύκολα με τη συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Ανθεκτική υποξυγοναιμία εγείρει την υποψία για επιπρόσθετη συνυπάρχουσα διαταραχή της οξυγόνωσης που χρήζει διερεύνησης.(χουρής κ.α,2013) Πυρετός Η εμφάνιση πυρετού είναι ιδιαίτερα συχνή στους ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Οι παράμετροι της βασικής αιμοδυναμικής παρακολούθησης των 21

22 ασθενών αυτών μπορούν να επηρεαστούν από παράγοντες που συνοδεύουν την αύξηση της θερμοκρασίας, όπως η αύξηση του μεταβολισμού.ο πυρετός αποτελεί συστατικό στοιχείο μιας ευρύτερης αντίδρασης του οργανισμού, η οποία ορίζεται ως αντίδραση οξείας φάσης.(κιέκκας Παναγιώτης, Σκαρτσάνη Χρυσούλα, Σαμιός Αδαμάντιος, Ασκυτίρη Παρασκευή, Μπροκαλάκη Ηρώ, Μπαλτόπουλος Ι. Γεώργιος,2006) Εκτός από την αύξηση της θερμοκρασίας, αυτή χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση ενός συνόλου στερεότυπων αποκρίσεων ανεξάρτητων από τον αιτιολογικό παράγοντα. Οι ενδοκρινικές και μεταβολικές αποκρίσεις περιλαμβάνουν την αυξημένη έκκριση γλυκοκορτικοειδών, αυξητικής ορμόνης και αλδοστερόνης, τη μειωμένη έκκριση βαζοπρεσίνης και την παραγωγή των πρωτεϊνών οξείας φάσης από το ήπαρ.ο πυρετός είναι εξίσου πιθανό να οφείλεται σε λοιμώδη αίτια, όπως η νοσοκομειακή πνευμονία, η λοίμωξη ενδαγγειακών γραμμών, οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις και η σχετιζόμενη με τον ουροκαθετήρα βακτηριουρία, και σε μη λοιμώδη αίτια, όπως ο πυρετός κεντρικής αιτιολογίας, ο πυρετός λόγω χορήγησης φαρμάκων, μετάγγισης αίματος ή παραγώγων αυτού και ο μετεγχειρητικός πυρετός.( Κιέκκας κ.α.,2006) Καταστολή άλγους Δυστυχώς, στη ΜΕΘ αφθονούν οι αιτίες ώστε ένας ασθενής να εμφανίζει άλγος. Οι περισσότερες από αυτές οφείλονται άμεσα σε φυσιολογική δυσλειτουργία η οποία σχετίζεται με εστιακή νόσο ή βλάβη (για παράδειγμα, κατάγματα οστών, άλγος χειρουργικού τραύματος), καθώς και με άλλες μορφές επιφανειακής ή εν τω βάθει δυσφορίας που μπορεί να παρουσιάζουν δυσκολία στην εντόπιση. Το άλγος μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως μια πρωτογενής συνέπεια νευροφυσιολογικής δυσλειτουργίας, όπως στην περίπτωση του νευροπαθητικού άλγους, της κεφαλαλγίας, της αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης κλπ. Δυστυχώς, οι θεραπείες που χορηγούνται σε κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς, όπως η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, οι θεραπευτικές αναρροφήσεις, οι αλλαγές θέσεις του ασθενούς και οι θεραπευτικές θέσεις στις οποίες τοποθετείται προκαλούν συχνά δυσφορία.(karen L. Roos, 2009) 22

23 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και πρώιμοι βιοδείκτες Η οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) είναι ένα από τα συχνότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και είναι γνωστό ότι αυξάνει τόσο τη νοσηρότητα όσο και τη θνησιμότητα των συγκεκριμένων ασθενών. H κρεατινίνη του ορού (scr), η οποία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ΟΝΒ, είναι ένας μη ευαίσθητος δείκτης κατά τη διάρκεια οξέων μεταβολών της νεφρικής λειτουργίας.( Κόκκορης Σ., Γράψα Ε.,Νανάς Σ,2012) Η έλλειψη ενός πρώιμου βιοδείκτη είναι εμπόδιο για την ανάπτυξη νέων στρατηγικών πρόληψης και έγκαιρων παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ΟΝΒ. Πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα νέων βιοδεικτών με πρώιμη διαγνωστική ή και προγνωστική αξία έχουν αναδείξει αρκετά υποψήφια μόρια, όπως η λιποκαλίνη σχετιζόμενη με τη ζελατινάση των ουδετεροφίλων (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL), η συστατίνη C (cystatin C), το μόριο νεφρικής βλάβης 1 (kidney injury molecule 1, KIM- 1) και η ιντερλευκίνη 18 (interleukin 18, IL-18), με τη NGAL να είναι το πιο πολλά υποσχόμενο μόριο μέχρι τώρα.( Κόκκορης κ.α.,2012) Ψυχολογικά προβλήματα Το σύνδρομο της Μ.Ε.Θ. Το σύνδρομο της μονάδας εντατικής θεραπείας περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων ως αποτέλεσμα της απουσίας κοινά αποδεκτών κριτηρίων διάγνωσής του. Ποικίλης βαρύτητας σύγχυση, διαταραχή ανωτέρων νοητικών λειτουργιών, φόβος, άγχος, παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, ανησυχία, επιθετικότητα, παρατεταμένη ένταση, σημεία κατάθλιψης, παραίτηση, παθητικότητα, απάθεια, παλινδρόμηση, αποτελούν εκδηλώσεις του συνδρόμου αυτού. Η αιτιολογία του συνδρόμου είναι πολλαπλή και περιλαμβάνει παράγοντες που αφορούν τη νόσο, τον ασθενή και το περιβάλλον της ΜΕΘ.( Μαστρογιαννάκου Δήμητρα, Σαρηγιάννης Πτολεμαίος-Γεώργιος, Καρκανιάς Αθανάσιος, Περισσάκη Κλεοπάτρα,2001) 23

24 Το σύνδρομο της ΜΕΘ εκδηλώνεται με μία ποικιλία ψυχολογικών αντιδράσεων που κυμαίνονται από την οξεία αντίδραση φόβου έως το παραλήρημα. (Μαστρογιαννάκου κ.α., 2001) Πηγή στο διαδίκτυο Οξεία αντίδραση φόβου εμφανίζεται συνήθως ως επακόλουθο του ψυχολογικού stress που σχετίζεται με μία μη αναμενόμενη εισαγωγή στη ΜΕΘ ή εξαιτίας μη ρεαλιστικών προσδοκιών από τη ΜΕΘ. Παρατεταμένη ένταση, αγχώδης αντίδραση και κατάθλιψη εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα που συνοδεύονται από πόνο ή σε ασθενείς με οξέα συμβάματα, όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παράλληλα, 24

25 εκδηλώνεται συνήθως σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή, αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια.(μαστρογιαννάκου κ.α., 2001) Μείζον κατάθλιψη και διαταραχή μετατραυματικού stress Η ΔΜΣ εμφανίζεται σε άτομα που έχουν βιώσει ένα τραυματικό γεγονός, το οποίο μπορεί να προκαλέσει φόβο, αδυναμία ή τρόμο ως απόκριση στην απειλή βλάβης ή θανάτου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν θλιβερά flash backs (αναβίωση του συμβάντος), αποφυγή καταστάσεων που θυμίζουν το γεγονός, αυξημένη διέγερση και συναισθηματική αστάθεια.( Ασημακοπούλου Ευανθία,Μαδιανός Μιχάλης,2012) Εικόνα Πηγή στο διαδίκτυο Η ασθένεια, οι επιπλοκές της, ο παρατεταμένος κλινοστατισμός, οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων, οι επιπτώσεις των ιατρονοσηλευτικών παρεμβάσεων στον οργανισμό και η περιορισμένη ικανότητα για επικοινωνία και αυτονομία συμβάλλουν στη μειωμένη σωματική λειτουργία, με αντίκτυπο και στην ψυχική υγεία αυτών των ατόμων.παράλληλα, η χορήγηση καταστολής και οι ανεπιθύμητες ενέργειές της, το 25

26 αφύσικο περιβάλλον της ΜΕΘ και οι διαταραχές που προκαλεί στον κιρκάδιο ρυθμό έχουν σχετιστεί με ψυχιατρική νοσηρότητα.(ασημακοπούλου κ.α., 2012) Συναισθηματική διαταραχή λόγω μεταβολής των επιπέδων της ιντερλευκίνης Οι ιντερλευκίνες (ILs) ασκούν πλειοτροπική δράση σε διάφορα συστήματα του οργανισμού, ενώ έχουν συσχετιστεί με μεταβολές στη συναισθηματική κατάσταση των ασθενών. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος επικοινωνούν μεταξύ τους κατά τη διάρκεια της ανοσολογικής απάντησης, εκκρίνοντας διάφορους διαβιβαστές πρωτεϊνικής ή γλυκοπρωτεϊνικής φύσης, που ονομάζονται κυτταροκίνες. (Κούκα Αικατερίνη,Σταματάκης Αντώνιος, 2012) Είναι γνωστό, ότι οι ILs ασκούν πλειοτροπική δράση εκτός από το ανοσοποιητικό σύστημα και σε άλλα συστήματα του οργανισμού, όπως το κεντρικό νευρικό, το νευροενδοκρινικό, το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, το ουροποιητικό, καθώς και στο δέρμα. Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), τα επίπεδα των Ils μεταβάλλονται ανάλογα με την κλινική κατάσταση των ασθενών. Επιπλέον, αυξημένες συγκεντρώσεις της IL-6 παρατηρούνται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σε ασθενείς με πολυοργανική δυσλειτουργία και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, στους πολυτραυματίες και σε ασθενείς μετά από κακώσεις του εγκεφάλου ή και εγκεφαλική αιμορραγία. Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις έχει παρατηρηθεί ότι τα επίπεδα της IL-6 αυξάνονται και μάλιστα άμεσα μετά από καταστροφή ιστού. Έχει δειχθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση του χειρουργικού τραύματος τόσο υψηλότερες είναι και οι τιμές της IL-6. Το έγκαυμα είναι μια επιπλέον αιτία, για την οποία ασθενείς νοσηλεύονται σε ΜΕΘ (ΜΕΘ εγκαυμάτων). Στους ασθενείς με έγκαυμα, τα επίπεδα της IL-6 αυξάνονται ανάλογα με την έκταση του τραύματος (μεγαλύτερες συγκεντρώσεις σε ασθενείς με μεγαλύτερης έκτασης εγκαύματα).( Κούκα κ.α, 2012) Σε ασθενείς με ψύχωση και παραλήρημα (delirium) έχουν παρατηρηθεί μεταβολές στα επίπεδα των ιντερλευκινών και ιδιαίτερα στα επίπεδα της IL-6. Η γενική άποψη είναι 26

27 ότι τα επίπεδα της IL-6 είναι αυξημένα κατά τη διάρκεια του delirium. ( Κούκα κ.α, 2012) 27

28 Κεφάλαιο 2 ο Μετεγχειρητικό παραλήρημα στην Μ.Ε.Θ 28

29 2.1 Εισαγωγικά στοιχεία παραληρήματος Το delirium είναι ένα σύνθετο νευροψυχιατρικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη και κυμαινόμενη πορεία. Η συμπτωματολογία του περιλαμβάνει διακυμάνσεις του επιπέδου συνείδησης, διαταραχές προσανατολισμού, καθώς και αντιληπτικές και συμπεριφορικές διαταραχές, που επιδεινώνονται κατά τις βραδινές ώρες.( Περιτογιάννης Βάιος, Ρίζος Δημήτρης,2011) Πρόκειται για συχνή επιπλοκή της νοσηλείας σε διάφορα τμήματα του γενικού νοσοκομείου, με τα ποσοστά εμφάνισης να φτάνουν το 30% σε χειρουργικούς και παθολογικούς τομείς. Μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι πάσχοντες από σοβαρά νοσήματα.( Περιτογιάννης κ.α.,2011) Αν και η κλινική σημασία του delirium είναι μεγάλη, καθώς σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα, μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και ελλιπή λειτουργική αποκατάσταση, θεωρείται ότι γενικά υποδιαγιγνώσκεται. Η συχνότητα εμφάνισης του delirium στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ποικίλει στις διάφορες μελέτες ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού της κάθε μελέτης, όπως η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών, τις διάφορες πρακτικές καταστολής και τη διαγνωστική μεθοδολογία.( Περιτογιάννης κ.α.,2011) Οπως συμβαίνει στα άλλα τμήματα του νοσοκομείου έτσι και στη ΜΕΘ θεωρείται ότι το delirium διαλάθει της προσοχής των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού σε μεγάλο ποσοστό. Ορισμένοι ερευνητές έχουν επίσης ασχοληθεί με τη μελέτη του υποκλινικού ή υποκατώφλιου (subsyndromal) delirium, δηλ. της μορφής εκείνης στην οποία δεν πληρούνται τα κριτήρια για να τεθεί η διάγνωση του delirium και ο ασθενής εμφανίζει ένα μέρος της συμπτωματολογίας. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν επίσης να παραμείνουν αδιάγνωστες στη ΜΕΘ, αλλά έχουν κλινική σημασία, διότι είναι συχνές και επιδεινώνουν την πρόγνωση των ασθενών και την έκβαση.(περιτογιάννης κ.α.,2011) 29

30 2.1.1 Ορισμός παραληρήματος(ντελίριο) Το παραλήρημα προέρχεται από τη λατινική deliria λέξη, που σημαίνει κυριολεκτικά "να είναι έξω από το αυλάκι σας." Ιστορικά, δύο λέξεις χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη σύγχυση στους ασθενείς. Το ένα ήταν η ρωμαϊκή λέξη παραλήρημα, η οποία αναφέρεται σε ένα διέγερσης και σύγχυσης πρόσωπο. η άλλη ήταν από την ελληνική λέξη lethargus, το οποίο χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ήσυχη σύγχυση του προσώπου. Το παραλήρημα είναι μια σοβαρή οξεία ιατρική κατάσταση. Είναι ένας εξοικειωμένος όρος μέσα και έξω από το νοσοκομείο που περιγράφει μια οδυνηρή εμπειρία αποπροσανατολισμού και διέγερσης. Το παραλήρημα είναι μια σημαντική εκδήλωση της δυσλειτουργίας του ΚΝΣ στην ΜΕΘ. Κάθε μεταβολή της νοητικής κατάστασης δεν θα πρέπει να αποδίδεται σε «ΜΕΘ ψύχωση». (Maniou Maria, 2012) Όπως ακριβώς το λέει και η λέξη στο παραλήρημα ο ασθενής είναι κυριολεκτικά «εκτός εαυτού» και ζει μια διαστρεβλωμένη, ιδεατή κατάσταση που ούτε αυτός ούτε οι διπλανοί του την καταλαβαίνουν. Βέβαια, το παραλήρημα είναι μια εγκεφαλική διαταραχή που με τις σημερινές τεχνικές μεθόδους μπορεί να εντοπιστεί στο μεσεγκέφαλο και συνδυάζεται άμεσα με τη διαταραχή της σχιζοφρενικής ψύχωσης. Πολλοί υποστηρίζουν ότι πρόκειται για λανθασμένους συνδυασμούς νευρωνικών τόξων, που δημιουργούν την όλη αυτή κατάσταση. Και με αυτόν τον τρόπο έχουμε την εμφάνιση μιας ατελείωτης παράλογης φλυαρίας με αλλόκοτο περιεχόμενο. Επομένως, το ντελίριο μπορεί να προσδιοριστεί ώς μια συγχυτική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τα παρακάτω : 1.Σημαντικού βαθμού αποπροσανατολισμός 2.Διαταραχές της αντίληψης 3.Ψευδαισθήσεις και έντονα όνειρα που προκαλούν τρόμο 4.Παράξενες,παράλογες φαντασιώσεις και παραισθήσεις 5.Διεγερτική συμπεριφορά 6.Δυσκολία έλευσης ύπνου 7.Τάση για σπασμούς 30

31 8.Έντονες συναισθηματικές διαταραχές.(kneisl Carolren, Skadol Wilson Holly, Trigoboff Eileen, 2009) Είδη ντελίριο Το delirium εμφανίζεται με τρεις κύριους υπότυπους, τον υπερενεργητικό, τον υποενεργητικό και το μικτό. Ο υπερενεργητικός συνδέεται με ανησυχία και ψευδαισθήσεις και έχει διαπιστωθεί ότι διαγιγνώσκεται εύκολα λόγω της ηχηρής συμπτωματολογίας, ώστε οι ασθενείς που τον εμφανίζουν ενδεχομένως να λαμβάνουν άμεσα θεραπεία. Αντίθετα οι ασθενείς που εμφανίζουν τον υποενεργητικό τύπο είναι ληθαργικοί, απαθείς, εμφανίζουν υπνηλία, έχουν δυσκολία στην εστίαση της προσοχής συνθέτοντας μια εικόνα που το delirium δεν είναι διαγνωστικά αναγνωρίσιμο και γενικότερα παρουσιάζει δυσκολίες στη διαφοροδιάγνωση. Αυτό εξηγείται και από το γεγονός ότι συχνά υποδιαγιγνώσκεται και υπάρχει καθυστέρηση στη θεραπευτική του αντιμετώπιση. Αναφέρεται ότι το delirium υποενεργητικού υπότυπου είναι προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας και νοσηρότητας. Όσον αφορά στον υπότυπο με μικτή εικόνα, αυτός παρουσιάζει χαρακτηριστικά και από τους δύο τύπους.( Ουζούνη Χριστίνα,Νακάκης Κων/νος,2012) Ομάδες υψηλού κινδύνου Άνθρωποι οι οποίοι: είναι πολύ άρρωστοι έχουν άνοια είναι 70 ετών και άνω υποφέρουν από κατάθλιψη δεν βλέπουν καλά παίρνουν πολλαπλά φάρμακα κάνουν χειρουργική επέμβαση π.χ. στην καρδιά ή στο ισχίο.(agency for Clinical Innovation, 2014) 31

32 2.2 Διάκριση παραληρήματος από άλλες ασθένειες Τόσο η άνοια όσο και το παραλήρημα περιλαμβάνουν γνωστικές αλλαγές που αντιπροσωπεύουν μια μείωση από το προηγούμενο επίπεδο της λειτουργίας. Και οι δύο όροι μπορεί να περιλαμβάνουν σοβαρές αλλαγές στη συμπεριφορά. Το παραλήρημα μπορεί να συνυπάρχει με την άνοια. Στην πραγματικότητα, ένα υποκείμενο άνοια είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη του παραληρήματος. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η διαφορά μεταξύ των δύο όρων, προκειμένου να διαχειριστεί σωστά. Η κατάθλιψη και η άνοια μπορεί να συνυπάρχουν, περιπλέκοντας περαιτέρω την κλινική εικόνα. Πολλά διαφορετικά σενάρια μπορεί να είναι υπεύθυνα. (Geriatric Consultant Resources LLC, 2009) Η άνοια και η κατάθλιψη μπορεί να οφείλονται σε χωριστά αίτια (ένας ασθενής με νόσο του Alzheimer που αναπτύσσει υποθυρεοειδισμό παρουσιάζει κατάθλιψη). Η κατάθλιψη μπορεί να οφείλεται στην ευαισθητοποίηση του ασθενή / μείωση της γνωστικής ικανότητας (η κατάθλιψη είναι αρκετά συχνή σε ήπιες καταστάσεις άνοιας και είναι λιγότερο διαδεδομένη σε σοβαρή νοητική ανεπάρκεια).(geriatric Consultant Resources LLC, 2009) Η άνοια και η κατάθλιψη μπορεί να οφείλονται σε μία και μόνο αιτία (όπως στο αριστερό μετωπιαίο λοβό, εγκεφαλικά αγγειακά ατυχήματα).(geriatric Consultant Resources LLC, 2009) Η κατάθλιψη μπορεί η ίδια να παρουσιαστεί ως γνωστική δυσλειτουργία. Σχήμα 2.2 Πηγή στο διαδίκτυο 32

33 Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ότι, λόγω της αλληλεπικάλυψης της συμπτωματολογίας μεταξύ κατάθλιψης και άνοιας, μπορεί να είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ των δύο καταστάσεων σε ορισμένους ασθενείς, ειδικά όταν το παραλήρημα υπερτίθεται στην άνοια. Προτείνεται όταν η διάγνωση της άνοιας είναι ύποπτη, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε εκτίμηση για την κατάθλιψη. Ομοίως, η άνοια θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν διαγνωστεί κατάθλιψη ή ύποπτα σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. Όταν ένα ηλικιωμένο άτομο παρουσιάζει νευροψυχιατρικά συμπτώματα, η αιτία πολλές φορές οφείλεται σε μία μεταβολική διαταραχή, διαταραχή της διάθεσης, πιθανή άνοια. Υπάρχει σημαντική επικάλυψη όσον αφορά την συμπτωματολογία από αυτές τις συνθήκες, και, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μπορούν να συνυπάρχουν. (Geriatric Consultant Resources LLC, 2009) 33

34 Πίνακας 2.2 Σχέση παραληρήματος με την άνοια και την κατάθλιψη Χαρακτηριστικό Nτελίριο Άνοια Kατάθλιψη Έναρξη Αιφνίδιος Ύπουλος Πρόσφατα Αρχικά συμπτώματα Προσδιορισμός «άγνωστο» και «γνωστά», βραχυπρόθεσμη απώλεια μνήμης Βραχυπρόθεσμη απώλεια μνήμης Μπορεί να παρουσιάσει ως σωματικά παράπονα, όλη η μνήμη επηρεάζεται εξίσου Διάρκεια Ώρες εώς εβδομάδες Ετοιμότητα Συννεφιασμένη και κυμαινόμενες Μήνες έως χρόνια Mεταβλητός Συνήθως Μειωμένη φυσιολογική συγκέντρωσης μέχρι τελικής επικοινωνία φάσης ικανότητα και Αποπροσανατολισμός Από την έναρξη Συμβαίνει αργά στην πορεία Προσανατολισμός άθικτος Ψευδαισθήσεις Κοινές από την έναρξη Γενικά συμβαίνει καθυστέρηση στην πορεία Στην ψυχωσική κατάθλιψη Νόηση Ικανότητα σκέψης εξαιρετικά μεταβλητή Σκεπτόμενος σταθερή ικανότητα Ποικίλλει, "δεν ξέρω" απαντήσεις σε ερωτήματα Επίδραση μεταβλητός Ασταθής.Η διάθεση ασταθής Μνήμη Αναστρεψιμότητα Προσωρινά επηρεάζεται Συνήθως πλήρως αναστρέψιμη είναι Μπορεί να εμφανιστεί κατάθλιψη μετά την απώλεια μνήμης Αναστρέψιμη και προοδευτικά Επίπεδα.Καταθλιπτική διάθεση είναι αρκετά σταθερή Η κατάθλιψη εμφανίζεται πριν από την απώλεια μνήμης Συνήθως αναστρέψιμη 34

35 2.3 Τρομώδες παραλήρημα Ορισμός Το τρομώδες παραλήρημα είναι μια σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση που προκαλείται συνήθως από την απόσυρση από το αλκοόλ. Συνήθως απαντάται μόνο μετά από διακοπή ή ελάττωση της βαριάς χρήσης αλκοόλ σε ιατρικά εξασθενημένους ασθενείς με μακροχρόνιο ιστορικό εξάρτησης. Είναι σπανιότερο από τη μη επιπλεγμένη στέρηση αλκοόλ. Εκδηλώνεται στο 1 με 3% των εξαρτημένων από το αλκοόλ ασθενών.( Kaplan & Sadock's,2004) Κλινικές εκδηλώσεις Τρομώδους παραληρήματος Τα σημεία και συμπτώματα που θέτουν την διάγνωση του τρομώδους παραληρήματος είναι τα εξής: Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης με διαταραχές προσανατολισμού, σύγχυση και διέγερση είναι το βασικό γνώρισμα του τρομώδους παραληρήματος. Έντονη υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος(ταχυκαρδία, εφίδρωση, πυρετός, άγχος ή αϋπνία). Συνοδές εκδηλώσεις-ζωντανές ψευδαισθήσεις, που μπορεί να είναι οπτικές, απτικές ή οσφρητικές, παραληρητικές ιδέες, τρόμος και επιληπτικές κρίσεις ή, όπως αποκαλούνται, <<σπασμοί από ρούμι>>. Το τρομώδες παραλήρημα μπορεί να επιπλακεί από ραβδομυόλυση, τραύμα, αρρυθμίες, αιμοδυναμική αστάθεια.( Kaplan & Sadock's,2004) Σωματικό τρόμο Αλλαγές στη νοητική λειτουργία Διέγερση, ευερεθιστότητα Σύγχυση, αποπροσανατολισμός Μειωμένη προσοχή Βαθύ ύπνο που διαρκεί για μια ημέρα ή περισσότερο Παραλήρημα 35

36 Έξαψη Φόβος Ψευδαισθήσεις (να βλέπετε ή να αισθάνεστε πράγματα που δεν υπάρχουν στην πραγματικότητα) Η αυξημένη δραστηριότητα Γρήγορες αλλαγές στη διάθεση Ανησυχία, τον ενθουσιασμό Ευαισθησία στο φως, τον ήχο, την αφή Λήθαργος, υπνηλία, κόπωση (National Library of Medicine, Delirium tremens) Εργαστηριακός Έλεγχος Ο ιατρικός έλεγχος περιλαμβάνει: Λήψη πλήρους ιστορικού και αντικειμενικής εξέτασης. Εργαστηριακές εξετάσεις-γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, γενικός βιοχημικός έλεγχος, δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, χολερυθρίνη, ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη νηστείας, χρόνος προθρομβίνης, αλβουμίνη,ολικές πρωτεΐνες, βιταμίνες Β, φυλλικό οξύ, αμυλάση ορού, Mayer κοπράνων, γενική ούρων, μέτρηση φαρμάκων στα ούρα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος. Άλλες εξετάσεις που μπορούν να γίνουν: ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, οσφυονωτιαία παρακέντηση, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ακτινολογική διερεύνηση γαστρεντερικού σωλήνα.(kaplan & Sadock's 2004) Άμεση Θεραπευτική Αντιμετώπιση τρομώδους παραληρήματος Η καταστολή με βενζοδιαζεπίνες αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την θεραπεία του. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ΒΔΖ με μεγάλη ημιπερίοδο ζωής (διαζεπάμη) ίσως είναι πιο αποτελεσματικές στην πρόληψη σπασμών και προκαλούν μια καλύτερη έκβαση του Τ.Π. Ενέχουν όμως τον κίνδυνο της πρόκλησης μεγάλης καταστολής σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. Μερικοί κλινικοί σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο ή ηλικιωμένους προτιμούν την χορήγηση ΒΔΖ με βραχεία ημιπερίοδο ζωής όπως η λοραζεπάμη και η οξαζεπάμη επειδή αποβάλλονται από τα νεφρά και 36

37 ίσως έχουν μικρότερο κίνδυνο καταστολής. Οι συνιστώμενες σταθερές δόσεις διαζεπάμης είναι 10 mg ανά 6 ώρες και μετά 5 mg ανά 6 ώρες, λοραζεπάμης 2 mg ανά 6 ώρες και μετά 1 mg κάθε 6 ώρες. Η per os χορήγηση διαζεπάμης (10 mg κάθε 2-4 ώρες) και λοραζεπάμης (1 mg κάθε 2 ώρες) είναι μια συνήθης πρακτική. Η συνολική δόση που θα χρειασθεί να χορηγηθεί τις πρώτες 24 ώρες ώστε να κατασταλεί η διέγερση του Κ.Ν.Σ. και υπερδιέγερση του Α.Ν.Σ., αυτή θα χορηγηθεί και την επόμενη μέρα διαιρεμένη σε 4 δόσεις και εν συνεχεία μειώνονται σταδιακά τις επόμενες 3 έως 5 ημέρες. Ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα ίσως χρειασθούν χορήγηση ΒΔΖ για πάνω από 10 ημέρες πριν σταματήσει η χορήγησή τους. Νευροληπτικά Νευροληπτικά όπως οι φαινοθειαζίνες (χλωροπρομαζίνη) και η αλοπεριδόλη έχουν αποδειχθεί ότι έχουν κάποια αποτελεσματικότητα στην μείωση των συμπτωμάτων του Τ.Π. αλλά οι φαινοθειαζίνες είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τις ΒΔΖ στην πρόληψη του Τ.Π. Πιθανόν να αυξάνουν την εμφάνιση σπασμών σε σύγκριση με placebo και επιπλέον οι φαινοθειαζίνες προκαλούν σε μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνιση σπασμών σε σύγκριση με άλλα νευροληπτικά. Τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται ευρέως για την καταστολή διεγερτικών ασθενών και σε μελέτες αλλά και από την κλινική εμπειρία φαίνεται να είναι χρήσιμα στην θεραπεία του Τ.Π. συνιστώμενη δόση αλοπεριδόλης είναι 0,5 έως 2 mg EM ανά 2 ώρες μέχρι του επιθυμητού αποτελέσματος. Οι περισσότεροι χρειάζονται λιγότερο από 10 mg το 24ωρο όμως μερικοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερο. Θειαμίνη Οι αλκοολικοί έχουν ανεπάρκεια θειαμίνης και άλλων βιταμινών και ως εκ τούτου υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke και συνδρόμου Korsakoff τα οποία μπορεί να προληφθούν με την χορήγηση της (200 mg ημερησίως ΕΜ ή ΕΦ). Άλλα κατασταλτικά-υπνωτικά: κλομεθειαζόλη(heminevrin-distranevrin)βαρβιτουρικά (φαινοβαρβιτάλη) 37

38 β-αδρενεργικοί αποκλειστές (b-blockers): προπανολόλη (Inderal) Ατενολόλη (tenormin) έχουν χρησιμοποιηθεί για την μείωση της υπερδιέγερσης του Α.Ν.Σ. (τρόμο, ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αρρυθμίες). Η χορήγησή τους ίσως θεωρείται χρήσιμη σε ασθενείς με παθήσεις των στεφανιαίων αγγείων. Η κλονιδίνη (catapresan) απεδείχθη ότι μειώνει τον τρόμο, την ταχυκαρδία και την αρτηριακή πίεση. Όμως η χορήγηση b-blockers ή κλονιδίνης από μόνες τους για την θεραπεία του Τ.Π. δεν συνίσταται γιατί δεν προφυλάσσουν από τους σπασμούς αλλά σε συνχορήγηση με ΒΔΖ. Αντιεπιληπτικά: Η χορήγησή τους για την πρόληψη των σπασμών είναι αμφισβητήσιμη. Η χορήγηση ΒΔΖ είναι συνήθως αποτελεσματική για τον λόγο αυτό.( Σ. Ηλίας, Κωνσταντοπούλου Α., Περτέση Ε., Μαυρομάτη Ε., Δευτεραίος Σ.,Σαββάνη Μ.,2003) 2.4 Έναρξη του ντελίριο Η έναρξη του επεισοδίου είναι αιφνίδια. Ο ασθενής μπορεί να ναι διεγερτικός ή να βρίσκεται σε λήθαργο,ανάλογα με την υποκείμενη αιτία του παραληρήματος και να εμφανίζει σύγχιση. Η προσοχή αμβλύνεται και η συνολική αντίληψη του περιβάλλοντος φθίνει.ο προσανατολισμός διαταράσσεται καθώς και η πρόσφατη μνήμη βραχείας διάρκειας. Ο λόγος μπορεί να ναι ασυνάρτητος και σημειώνεται αποδιοργάνωση και στρέβλωση της σκέψης.ο ασθενής αδυνατεί να μεταδώσει το νοηματικό περιεχόμενο των σκέψεών του. Μπορεί να βιώνει παραισθήσεις. Εάν ο ασθενής συνομιλεί με ανύπαρκτα πρόσωπα είναι πιθανόν να βιώνει ψευδαισθήσεις.( Susan, 2009) Η κρίση και η ικανότητα επίλυσης προβλημάτων αμβλύνονται αλλά δεν αναστέλλονται πλήρως. Κατά συνέπεια,ο ασθενής μπορεί να λάβει εσφαλμένες αποφάσεις ή να γίνει εριστικός και εχθρικός απέναντι στο νοσηλευτή ή την οικογένειά του, εάν προσπαθήσουν να παρέμβουν.( Susan, 2009) 2.5 Αιτιολογία Παθογένεση Παραληρήματος Οι περισσότεροι ασθενείς με παραλήρημα στη ΜΕΘ πιθανόν να έχουν πολλαπλές αιτίες, αν και αυτές οι αιτίες είναι συχνά πολύ δύσκολο να προσδιοριστούν με την 38

39 κλινική ακρίβεια. Οι ακριβείς αιτίες παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη και την εξέλιξη του παραληρήματος είναι ένα σημείο της διαμάχης. Ωστόσο, αυτοί οι μηχανισμοί πιστεύεται να σχετίζονται τόσο με (α) ανατομικά ελλείμματα και (β) σε ανισορροπίες των νευροδιαβιβαστών τα οποία ρυθμίζουν τον έλεγχο της γνωστικής λειτουργίας, τη συμπεριφορά και τη διάθεση. (α) Ανατομικά Ελλείμματα: Οι υψηλότερες περιοχές του φλοιού του εγκεφάλου, όπως ο προμετωπιαίος και οι μη-κυρίαρχες οπίσθιες περιοχές του βρεγματικού εμπλέκονται με CT / MRI ή SPECT όπου σαρώνει σε παραλήρημα. Άλλες περιοχές που θεωρούνται σημαντικές σε αυτές τις μελέτες περιλαμβάνουν τον πρόσθιο θάλαμο, τα βασικά γάγγλια και τη χρονική ινιακού φλοιού. (β) Ανισορροπία νευροδιαβιβαστή: διαταραχές στα επίπεδα της σεροτονίνης, ανεπάρκεια της ακετυλοχολίνης και η περίσσεια ντοπαμίνης πιστεύεται ότι συμβάλλουν σε ντελίριο, αλλά υπάρχουν πολλοί άλλοι νευροδιαβιβαστές που μπορεί να εμπλέκονται. Τέτοιες διαταραχές μπορεί να είναι δευτερεύουσες σε έναν αριθμό των αιτιολογικών παραγόντων που περιλαμβάνουν μείωση του εγκεφαλικού μεταβολισμού, πρωτογενής ενδοκρανιακής νόσου, συστηματικές νόσους, δευτερογενή μόλυνση του εγκεφάλου, εξωγενές τοξικών παραγόντων, απόσυρση από κατάχρηση ουσιών όπως το οινόπνευμα ή καταπραϋντικά-υπνωτικά παράγοντες, υποξαιμία και μεταβολικές διαταραχές, καθώς και η χορήγηση ψυχοτρόπων φαρμάκων όπως οι βενζοδιαζεπίνες και τα ναρκωτικά. Μια πρόσφατη μελέτη τεκμηριώνεται, για παράδειγμα, ότι τρεις σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την μετάβαση σε ντελίριο αποτελούν την ηλικία του ασθενούς, η σοβαρότητα της νόσου, και η χορηγούμενη δόση του ηρεμιστικού λοραζεπάμης. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι τα στοιχεία αυτά δεν θα πρέπει να δηλώσουν την ανάγκη να αποφευχθεί η λοραζεπάμη, δεδομένου ότι έχει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών ΜΕΘ, και είναι επίσης αλήθεια ότι άλλα κατασταλτικά και αναλγητικά φάρμακα είναι γενέσιμα του ντελίριο. Θα τονίσουμε, ωστόσο, ότι αποφεύγεται η χρήση οποιουδήποτε περισσότερα από αυτά τα φάρμακα από ό, τι είναι απολύτως αναγκαίο,είναι πιθανό μια περιοχή εστίασης μπορεί να μειώσει είτε την έναρξη ή τη διάρκεια του παραληρήματος.( ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group, Delirium Etiology, 2013) 39

40 Τα αίτιά του είναι δυνατό να διαχωριστούν αδρά σε οφειλόμενα σε κάποια οργανική πάθηση,σε κατάχρηση ή στερητικό σύνδρομο από ουσίες ή σε αγνώστου αιτιολογίας. Συνήθως,η αιτία του οργανικού ψυχοσυνδρόμου είναι πολυπαραγοντική. Στα αίτια του ψυχοσυνδρόμου περιλαμβάνονται τα παρακάτω: Φάρμακα (κακοήθες σύνδρομο από νευροληπτικά,παραλήρημα από αντιχοληνεργικά,ιδιοσυγκρασιακή νευροτοξικότητα,συνδυασμένη δράση παραγόντων όπως τα αντιισταμινικά και τα ναρκωτικά αναλγητικά) Μεταβολικές διαταραχές (υποξία,αναιμία,υπογλυκαιμία,ηπατική εγκεφαλοπάθεια,ουραιμία) Λοιμώδεις καταστάσεις (ιογενής εγκεφαλοπάθεια,μηνιγγίτιδα) Επιληπτικές κρίσεις (εστιακό status,ψυχοσύνδρομο μετά από ηλεκτροσπασμοθεραπεία [ECT], μεσοκριτικές καταστάσεις) Ενδοκρινικές διαταραχές (θυρεοτοξίκωση) Αισθητηριακή αποστέρηση, στέρηση ύπνου REM,δυσχέρεια στη θερμορύθμιση (υπερπυρεξία) Οξεία ανεπάρκεια βιταμινών (θειαμίνη - >εγκεφαλοπάθεια WERNICKE) Τοξίνες (οργανοφωσφορικά,co,οργανικό ψυχοσύνδρομο) Δηλητηριάσεις (παραισθησιογόνα,διεγερτικά,κοκαίνη,αντιχοληνεργικά) Στερητικά σύνδρομα (αλκοόλ- > τρομώδες παραλήρημα,κατασταλτικά-υπναγωγά,οπιοειδή ) Διαταραχές του ΚΝΣ(όγκοι,ΑΕΕ,εκφυλιστικές καταστάσεις,κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις,αγγειίτιδες) Σοβαρή δυσκοιλιότητα Απόσυρση από την κατάχρηση αλκοόλ ή ναρκωτικών Χειρουργική. (Netter, 2009) 40

41 2.6 Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης παραληρήματος Προδιαθεσικοί παράγοντες To Μετεγχειρητικό παραλήρημα δεν μπορεί να προληφθεί σε όλους τους ασθενείς, αλλά μπορεί να προληφθεί σε ορισμένους, και η σοβαρότητα και η διάρκειά του μπορεί να περιοριστεί σε άλλους, ειδικά εάν αμέσως αναγνωρίζεται και γίνεται σωστή διαχείρησή του. Η ανάπτυξη του παραληρήματος ακολουθεί ένα παθογενετικό μοντέλο στο οποίο μπορεί να ταυτοποιηθεί και καταβύθιση σε προδιαθεσικούς παράγοντες. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι εγγενείς σε ασθενείς, είναι ήδη παρόντες στην προεγχειρητική περίοδο, και μπορεί να καθορίσει την ευπάθεια σε προσβολές του εγκεφάλου. Η επικρατούσα θεωρία είναι ότι οι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε παραλήρημα,έχουν μείωση αποθεματικού του εγκεφάλου σε αυτά, το παραλήρημα μπορεί να συμβεί με επιβλαβείς προσβολές που δεν θα προκαλούσε σημαντικές γνωστικές αλλαγές σε άτομα με διαφορετικά ακέραιο νοητικό απόθεμα. Για παράδειγμα, η άνοια αναδεικνύεται σταθερά ως ένας από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για το παραλήρημα. Η καταβύθιση των παραγόντων είναι δυνητικά τροποποιήσιμοι και συνδέονται με τη νοσηλεία, ιδιαίτερα στην μετεγχειρητική περίοδο.(whitlock L. Elizabeth, Vannucci Andrea, Avidan S. Michael, 2012) Αιτιολογικοί παράγοντες Πολλές καταστάσεις, οργανικές ή μη,μπορεί να προκαλέσουν παραλήρημα. Παραδείγματα αποτελούν το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο,η υπερβολική δόση φαρμάκων,η τοξικότητα ουσιών ή το σύνδρομο στέρησης, οι χωροκατακτητικές βλάβες,οι συστηματικές λοιμώξεις,η διαταραχή του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών και η υπολειπόμενη θρέψη. Η έναρξη του επεισοδίου είναι αιφνίδια. Ο ασθενής μπορεί να είναι διεγερτικός ή να βρίσκεται σε λήθαργο,ανάλογα με την υποκείμενη αιτία του παραληρήματος και να εμφανίζει σύγχυση. Η προσοχή αμβλύνεται και η συνολική αντίληψη του περιβάλλοντος φθίνει. Ο προσανατολισμός διαταράσσεται, καθώς και η πρόσφατη 41

42 μνήμη βραχείας διάρκειας. Ο λόγος μπορεί να είναι ασυνάρτητος και σημειώνεται αποδιοργάνωση και στρέβλωση της σκέψης. Ο ασθενής αδυνατεί να μεταδώσει το νοηματικό περιεχόμενο των σκέψεών του. Η κρίση και η ικανότητα επίλυσης προβλημάτων αμβλύνονται,αλλά δεν αναστέλλονται πλήρως. Κατά συνέπεια, ο ασθενής μπορεί να λάβει εσφαλμένες αποφάσεις ή να γίνει εριστικός και εχθρικός απέναντι στο νοσηλευτή ή την οικογένειά του,εάν προσπαθήσουν να παρέμβουν.( Dewit, 2009) Φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν παραλήρημα Σε υψηλές δόσεις, τα αντιχολινεργικά φάρμακα,οι βενζοδιαζεπίνες, και τα ναρκωτικά είναι κοινές αιτίες που προκαλούν παραλήρημα. Ακόμη και στις συνιστώμενες δόσεις, οι παράγοντες αυτοί μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση, γνωστική δυσλειτουργία, και παραλήρημα στους ηλικιωμένους. ( Zagaria, 2007) Εικόνα Πηγή στο διαδίκτυο Οι αντιχολινεργικοί παράγοντες (δηλ., ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων) καταστέλλουν τη δραστηριότητα του συστήματος της ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο. Μερικοί από αυτούς τους παράγοντες αυξάνουν επίσης τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης στη συναπτική σχισμή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ψυχωτικά συμπτώματα. Για παράδειγμα,η οξυβουτυνίνη, ένας αντιμουσκαρινικούς παράγοντας, μπορεί να ενισχύσει δυσμενείς επιπτώσεις επί του κεντρικού νευρικού συστήματος, 42

43 συμπεριλαμβανομένης της δυσλειτουργίας της μνήμης, σύγχυση, παραλήρημα, παραισθήσεις και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ο Συνδυασμός και το προφίλ της φαρμακευτικής αγωγής ενός ατόμου μπορεί να βοηθήσει στην αποκάλυψη των ιατρικών αιτιών για το παραλήρημα ενός ασθενούς. Συνεπώς, συνιστάται ένας φαρμακοποιός να συμπεριλάβει στην αρχή της διαδικασίας της απόκτησης ιστορικού φαρμακευτικής αγωγής.(zagaria, 2007) Πίνακας Φάρμακα που σχετίζονται με τα αίτια του παραληρήματος Πηγή:( Zagaria, 2007) Αντιψυχωσικά Η Αλοπεριδόλη (χρησιμοποιείται από το % των εντατικολόγων) και τα άτυπα αντιψυχωσικά (που χρησιμοποιούνται κατά % από τους εντατικολόγους ) έχουν αναδειχθεί ως το πρότυπο για τις φαρμακολογικές θεραπείες για το παραλήρημα στη ΜΕΘ. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στις συστάσεις της Κοινωνίας της Critical Care Medicine για τη θεραπεία του παραληρήματος,το Λαμβάνοντας υπόψη ότι 43

44 υπάρχουν κάποια στοιχεία που δείχνουν ότι η αλοπεριδόλη μπορεί να μειώσει τη διάρκεια του παραληρήματος και της θνησιμότητας, μια γενική έλλειψη δεδομένων τονίζεται σε συστηματικές ανασκοπήσεις για τη σύναψη "Δεν υπάρχουν δημοσιευμένα διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες για την τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα ή την ασφάλεια οποιουδήποτε αντιψυχωτικού φαρμάκου για τη διαχείριση του παραληρήματος. Τα άτυπα αντιψυχωσικά διακρίνονται από τα νευροληπτικά αντιψυχωτικά, όπως η αλοπεριδόλη, λόγω της μειωμένης συνάφειας για τους υποδοχείς της ντοπαμίνης, ιδίως τους υποδοχείς D2, και έχουν επίσης μια ευρύτερη ποικιλία των αναφερθέντων συγγένειες για άλλους υποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της σεροτονίνης, αδρενεργικών και μουσκαρινικών υποδοχέων. Η αλοπεριδόλη χορηγείται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά στο περιβάλλον της εντατικής θεραπείας. Και οι δύο μέθοδοι έχουν υψηλή βιοδιαθεσιμότητα (~ 100%). Η αλοπεριδόλη είναι εκτεταμένα με τις πρωτεΐνες (ελεύθερο κλάσμα στο ανθρώπινο πλάσμα, %) και κατανέμεται ταχέως σε όλο το σώμα (Vd 9,5 έως 21,7 L / kg). Η μέση ημίσεια ζωή της αλοπεριδόλης είναι περίπου 21 ώρες. Μεταβολίζεται εκτενώς από το ήπαρ, με μόνο 1% να απεκκρίνεται αναλλοίωτο στα ούρα. Και οι δύο,cyp3a4 και CYP2D6 ηπατικών ενζύμων, έχουν ενοχοποιηθεί στο μεταβολισμό της αλοπεριδόλης.ο μεταβολισμός της αλοπεριδόλης μπορεί να επηρεαστεί από άλλα φάρμακα που μεταβολίζονται σε μεγάλο βαθμό από το CYP3A4, όπως καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, ριφαμπικίνη, και κινιδίνη αν και αυτά τα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται τυπικά στην ρύθμιση κρίσιμης φροντίδας.( Hipp M. Dustin, E. Wesley Ely 2012) α-2αγωνιστές: κλονιδίνη και δεξμεντετομιδίνη Όλο και περισσότερο, τα ηρεμιστικά και υπνωτικά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στη ΜΕΘ κατέδειξαν δυνητικά ντελιριογόνες επιδράσεις. Ως αποτέλεσμα, υπήρξε μεγάλο ενδιαφέρον για την εξεύρεση εναλλακτικών μέσων για την καταστολή και αναλγησία, και τα άλφα-2 αγωνιστές έχουν δείξει μεγάλη υπόσχεση ως μια ασφαλή προσέγγιση φαρμακοθεραπευτικής. Η κλονιδίνη έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερο από 35 χρόνια για τη θεραπεία της υπέρτασης και την απόσυρση από το αλκοόλ, την κοκαΐνη και τα οπιοειδή. Η δεξμεντετομιδίνη είναι μια σχετικά νέα άλφα-2 αγωνιστή που εγκρίθηκε από το FDA το Η άλφα-2 αδρενεργικοί υποδοχείς διαφέρουν σε 44

45 φαρμακολογικές ιδιότητες σε σύγκριση με του άλλους αδρενεργικούς υποδοχείς (α-1, βήτα-1, βήτα-2). Ο υποδοχέας άλφα-2 μπορεί να αναλυθεί περαιτέρω σε 3 υποκατηγορίες: 1) α-2α, 2) άλφα-2b, και 3) α-2c (και αυτοί οι υπότυποι να εξηγήσουν το διαφορετικό αρνητικών επιπτώσεων). Ο Άλφα-2a αγωνιστής έχει συσχετισθεί με τα συμπαθητικολυτικά, την ύπνωση, την καταστολή, την αναλγησία, και γενικά τις νευροπροστατευτικές επιδράσεις.οι Αλφα-2 υποδοχείς επιδεικνύουν μεγαλύτερη πυκνότητα στον υπομέλανα τόπο, καθώς και η διάμεση στήλη κυττάρων και η πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού.ο Άλφα-2b αγωνισμός προάγει αναλγητικές επιδράσεις στο νωτιαίο μυελό, καθώς και οι κεντρικές ρίγη, ενώ ο αλφα-2c έχει εμπλακεί σε διαταραχή μετατραυματικού στρες και σε φυσιολογική απόκριση απόσυρσης του φαρμάκου. Οι άλφα-2 υποδοχείς είναι G-πρωτεΐνη υποδοχείς που ρυθμίζουν την δραστικότητα διαύλου ιόντων διαμεμβράνης. Οι διαφορετικές φαρμακοδυναμικές επιδράσεις των άλφα-2 υποδοχείς, ως εκ τούτου, έχουν αποδοθεί σε διαφορετικές υποτύπους υποδοχέων τους, διάφορους μηχανισμούς τελεστή, και θέσεις εντός του εγκεφάλου και άλλων οργάνων. Τόσο η κλονιδίνη όσο και η δεξμεδετομιδίνη περιλαμβάνουν ένα τμήμα δακτυλίου ιμιδαζολίου που αλληλεπιδρά με τους υποδοχείς ιμιδαζόλης στο μυελό. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την προκύπτουσα μειωμένη δραστηριότητα στο κεντρικό αδρενεργικών, αγγειοδιασταλτικές αλλαγές και βραδυκαρδία. Η δεξμεδετομιδίνη έχει μια γρήγορη ενδοφλέβια έναρξη της δράσης περίπου 15 λεπτά, με τις μέγιστες συγκεντρώσεις μέσα σε 1 ώρα από την έναρξη της συνεχούς έγχυσης.η δεξμεδετομιδίνη είναι ένα αποτελεσματικό υπνωτικό, καταπραϋντικό, και αναλγητικό μέσο με ελάχιστη αναπνευστική καταστολή. Είναι μοναδικό στο ότι παρουσιάζει «συνεταιρισμό καταστολής», επιτρέποντας τη διέγερση και διατηρώντας παράλληλα βαθιά επίπεδα της καταστολής.εκτός από την προστατευτική αναπνευστική επίδραση, η δεξμεδετομιδίνη φαίνεται να μιμείται τον φυσικό ύπνο καλύτερα από το γάμμα-αμινο-βουτυρικού οξέος (GABAergic παράγοντες. Αυτό αποδίδεται στην επίδραση της στην υπομέλανα τόπο όπου η διέγερση της άλφα-2 υποδοχέων οδηγεί στην αναστολή των νοραδρενεργικών νευρώνων και την μη αναστολή του GABA-εργικών νευρώνων στον προοπτικό πυρήνα. Τέλος, η δεξμεδετομιδίνη μπορεί να έχει καρδιοπροστατευτική και νευροπροστατευτικές επιδράσεις (μέσω μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος)( Hipp et.al, 2012) 45

46 2.6.4 Στερητικό σύνδρομο-κατανάλωση αλκοόλ και παραλήρημα Το Παραλήρημα εμφανίζεται συχνά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και έχει συσχετιστεί τόσο με βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες. Οι προσπάθειες γίνονται για να μειωθεί ο επιπολασμός του παραληρήματος,ο προσδιορισμός και η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου.ένας δυνητικά τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου είναι η στέρηση ύπνου. Βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι γνωστό ότι έχουν κακή ποιότητα ύπνου με σοβαρό κατακερματισμό του ύπνου και διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ύπνου. Ο κακός ύπνος σε μονάδα εντατικής θεραπείας είναι ένα από τα πιο κοινά παράπονα ασθενών που βιώνουν μια κρίσιμη ασθένεια. Η σχέση μεταξύ του παραληρήματος και της στέρησης ύπνου παραμένει αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει πολλές ομοιότητες μεταξύ των κλινικών και φυσιολογικά χαρακτηριστικών των ασθενών με παραλήρημα και στέρηση ύπνου. Τα κεντρικά στοιχεία του παραλήρημα - δηλαδή, απροσεξία, κυμαινόμενη νοητική κατάσταση και νοητική δυσλειτουργία - είναι επίσης χαρακτηριστικό των ασθενών με στέρηση ύπνου. Η υπνηλία είναι η πιο συνεπής συμπεριφοράς συνέπεια της στέρησης ύπνου, με υπνηλία και η πίεση να κοιμηθείτε (microsleeps) αυξάνεται με την απώλεια ύπνου. Αρνητικές επιπτώσεις στη διάθεση, απώλεια ενεργητικότητας, κόπωση, μειωμένη γνωστική λειτουργία έχουν επίσης παρατηρηθεί μετά από όλες τις μορφές της πειραματικής στέρηση ύπνου. Μια τάση προς την ψυχωτική συμπεριφορά που σχετίζεται με την παράνοια συνέβη σε κάποια θέματα στερούνται τον ύπνο για 112 ώρες. Σημειώνεται ότι η ψυχωτική συμπεριφορά αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της νύχτας και υποχώρησαν κατά τη διάρκεια της ημέρας, όπως είναι επίσης χαρακτηριστικότου παραληρήματος στην Μ.Ε.Θ. Προσοχή και διαταραχές μνήμης, δύο βασικά στοιχεία για τη διάγνωση του παραληρήματος, έχουν επίσης βρεθεί μετά από περιόδους ολικής ή μερικής στέρησης ύπνου. Η ένωση της στέρησης ύπνου και το υπερκινητικό παραλήρημα είναι πιο αμφιλεγόμενη. Στέρηση ύπνου, όπως μελετήθηκε σε υγιείς εθελοντές, δεν έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί στην εμφανή διέγερση ή ψευδαισθήσεις παρούσα με αυτή παραλήρημα υποτύπου. Απώλεια ύπνου, όπως και με παραλήρημα, έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε απτές ψυχομετρική δυσλειτουργία. Η στέρηση ύπνου οδηγεί σε μειώσεις στην ψυχοκινητική επαγρύπνηση (η ικανότητα να διατηρηθεί προσοχή και να ανταποκριθεί με κατάλληλο χρονικό διάστημα), μνήμη εργασίας, καθώς και την αναστολή της απόκρισης (τα άτομα αντιδρούν όταν δεν 46

47 υπάρχει κίνητρο ή να ανταποκριθεί σε λάθος ερέθισμα). Προβλήματα με ευφράδεια, τη δημιουργική σκέψη, μη λεκτική σχεδιασμό, και τη χρονική μνήμη, όπως μπορεί να παρατηρηθεί σε παραλήρημα, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της στέρησης ύπνου. Ακόμα μια νύχτα του συνολικού στέρησης ύπνου μειώνει την εγρήγορση των υγιών εθελοντών και τις επιδόσεις τους σε εργασίες σειριακή προσθήκη / αφαίρεση. Παρόμοια με τη θεραπεία του παραληρήματος, θα πρέπει να αναληφθεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση τόσο με φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση στέρησης ύπνου. Όπως και με το παραλήρημα, προσοχή στον έλεγχο του περιβάλλοντος των ασθενών θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη διατήρηση περιβάλλοντος ήσυχο, σκοτεινό δωμάτιο κατά τη διάρκεια της νύχτας, και τη μείωση διακοπών του ύπνου κατά τη διάρκεια των νυκτερινών ωρών. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, όμως, τα επίπεδα φωτός θα πρέπει να διατηρηθούν και οι ασθενείς να διατηρούνται ξύπνιοι εφόσον είναι δυνατόν, μια στρατηγική για την εδραίωση ύπνου τη νύχτα. Σοβαρή η στέρηση ύπνου, είναι ένα σημαντικό πρόβλημα για τους ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, όπως έχει αποδειχθεί να έχει τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η στέρηση ύπνου μπορεί επίσης να είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το παραλήρημα, το οποίο θα συνδεθεί περαιτέρω με υψηλότερη νοσηρότητα, θνησιμότητα, και η διάρκεια της παραμονής στη ΜΕΘ.( Weinhouse L. Gerald, Schwab J. Richard, Watson L. Paula, Patil Namrata, Vaccaro Bernardino, Pandharipande Pratik, E Wesley Ely,2009) Κατανάλωση αλκοόλ και παραλήρημα Σαν στερητικό σύνδρομο από οινόπνευμα, σήμερα χαρακτηρίζουμε την κλινική εικόνα που εμφανίζεται όταν γίνει διακοπή λήψης οινοπνεύματος, ή απλά μείωση της προσλαμβανόμενης δόσης και εκφράζει αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα και απελευθέρωση νορεπινεφρίνης στον εγκέφαλο και στην περιφέρεια, ενώ η άμεση διαφορική του διάγνωση, γίνεται από λοιμώξεις του ΚΝΣ και την επιληψία. Το στερητικό σύνδρομο στους αλκοολικούς εκφράζει φυσική εξάρτηση από το οινόπνευμα. Η εγκατάσταση φυσικής εξάρτησης προϋποθέτει κατανάλωση σημαντικών ποσοτήτων αιθανόλης για μεγάλο χρονικό διάστημα (συνήθως

48 χρόνια, αν και σε πολύ βαριά χρήση, και λίγοι μήνες μπορεί να είναι αρκετοί). Για την εμφάνιση του συνδρόμου δεν είναι απαραίτητη η πλήρης διακοπή της κατανάλωσης οινοπνεύματος. Αρκεί σημαντική μείωση της ημερήσιας χρήσης με πτώση των επιπέδων αιθανόλης στο αίμα κάτω από τα συνήθη επίπεδα. Σε χρόνιους αλκοολικούς έχουν έτσι αναφερθεί εκδηλώσεις στερητικού συνδρόμου με επίπεδα αιθανόλης στην περιοχή των 100 mg / dl ή και παραπάνω. Συχνά η εμφάνιση στερητικού συνδρόμου είναι αποτέλεσμα παρουσίας σοβαρής υποκείμενης νόσου (γαστρίτις, πνευμονία, τραύμα, εγχείρηση) που έχει σαν αποτέλεσμα παροδική διακοπή ή μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος. Επισημαίνεται ότι άτομα που έχουν εκδηλώσει ήδη μία φορά στερητικό σύνδρομο, έχουν αυξημένη πιθανότητα να επανεμφανίσουν εκδηλώσεις απόσυρσης επί μείωσης / διακοπής της κατανάλωσης οινοπνεύματος. Αναφέρεται επίσης ότι επανειλημμένα επεισόδια έχουν ως συνέπεια με κάθε νέο επεισόδιο να εμφανίζονται όλο και βαρύτερες εκδηλώσεις. 'Οσον αφορά στην παθογένεια του στερητικού συνδρόμου έχουν εντοπιστεί οι παρακάτω συνιστώσες: i. Παρουσία υπεραδρενεργικής κατάστασης, που οφείλεται σε άρση της χρόνιας κατασταλτικής επίδρασης της αιθανόλης στο ΚΝΣ ii. Αιφνίδια άρση της ενισχυτικής επίδρασης της αιθανόλης στην δραστηριότητα του ανασταλτικού υποδοχέα της αιθανόλης iii. Υπομαγνησιαιμία και αναπνευστική αλκάλωση. Οι πρώτες εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως 6-24 ώρες από την διακοπή του οινοπνεύματος. Άν οι πρώτες εκδηλώσεις στέρησης εμφανιστούν περισσότερο από 72 ώρες από το τελευταίο ποτό, η διάγνωση στερητικού συνδρόμου από οινόπνευμα πρέπει να αντιμετωπίζεται με επιφύλαξη και να αναζητούνται επίμονα άλλα αίτια. Ωστόσο, η έναρξη τρομώδους παραληρήματος μπορεί να είναι αρκετά καθυστερημένη. Το κλινικό φάσμα του συνδρόμου απόσυρσης από το οινόπνευμα είναι εξαιρετικά ευρύ και η διάγνωση στερητικού συνδρόμου είναι διάγνωση αποκλεισμού. Διακρίνουμε : 48

49 Έλασσον σύνδρομο απόσυρσης, πού χαρακτηρίζεται από ήπια αύξηση της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού. Οι ασθενείς εμφανίζουν ναυτία, ανορεξία, τρόμο, ταχυκαρδία, υπέρταση, διαταραχές ύπνου (κυρίως αϋπνία είτε ιδιαίτερα ζωηρά όνειρα), άγχος, αύξηση τενόντιων αντανακλαστικών. Ακόμα και ασθενείς χωρίς εμφανή τρόμο αισθάνονται ότι τρέμουν. Δεν υπάρχουν διαταραχές επιπέδου συνείδησης, αν και μερικές φορές παρατηρείται μία ήπια διαταραχή του προσανατολισμού στον χρόνο. Συνήθως η μέγιστη ένταση των παραπάνω εκδηλώσεων παρατηρείται στις ώρες από την διακοπή του οινοπνεύματος. Χωρίς θεραπεία οι περισσότεροι ασθενείς συνέρχονται σε μερικές ημέρες. Ένα 20-25% ωστόσο εμφανίζει στην πορεία σοβαρότερες εκδηλώσεις (σπασμοί, ψευδαισθήσεις, τρομώδες παραλήρημα). Μείζον σύνδρομο απόσυρσης. Στις εκδηλώσεις του ελάσσονος συνδρόμου προστίθενται διαταραχές προσανατολισμού, ψευδαισθήσεις, πυρετός και εφίδρωση. Συνήθως αυτές οι εκδηλώσεις εμφανίζονται μετά το πρώτο 24ωρο ενώ κορυφώνονται στις 50 ώρες (μερικές φορές ωστόσο, ακόμα και την πέμπτη ημέρα). Η συμπαθητική διέγερση είναι εντονότερη από ότι στο έλασσον σύνδρομο. Τρομώδες παραλήρημα Delirium Tremens, (DT). Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης με διαταραχές προσανατολισμού, σύγχιση, διέγερση, είναι το βασικό γνώρισμα του τρομώδους παραληρήματος (Πιν. ΙΧ). Συνυπάρχει δραματική υπερδραστηριότητα του ΚΝΣ και του αυτόνομου νευρικού. Οι ασθενείς με τρομώδες παραλήρημα εμφανίζουν έντονο τρόμο, σύγχυση, ακατανόητη ομιλία, πυρετός, παραληρηματικές ιδέες, τρομακτικές οπτικές ψευδαισθήσεις (και σπανιότερα ακουστικές ή και απτικές), ψυχοκινητική διέγερση και μυδρίαση. Το τρομώδες παραλήρημα μπορεί να επιπλακεί από υπερθερμία, ραβδομυόλυση, τραύμα, αρρυθμίες, αιμοδυναμική αστάθεια. Σπασμοί είναι ασυνήθιστοι. Το σύνδρομο σπάνια εμφανίζεται προ της τρίτης ημέρας στέρησης ενώ έχει αναφερθεί εμφάνισή του ακόμα και 14 ημέρες μετά από την διακοπή του οινοπνεύματος. Δεν αποκλείεται αιφνίδια εμφάνιση, χωρίς να έχουν προηγηθεί άλλα συμπτώματα στέρησης. Άλλοτε πάλι, σε ασθενείς που είχαν εκδηλώσεις στερητικού συνδρόμου ή 49

50 αλκοολικούς σπασμούς, δυνατό να υπάρχει μία απατηλή βελτίωση και να ακολουθήσει η εμφάνιση τρομώδους παραληρήματος. Φαίνεται ότι το σύνδρομο αυτό είναι πιο συνηθισμένο σε ασθενείς με μακρό ιστορικό αλκοολισμού καθώς και επί προηγούμενου ιστορικού εκδηλώσεων στέρησης. Η θνητότητα είναι συνήθως αποτέλεσμα κυκλοφορικής κατέρρειψης λόγω αφυδάτωσης και / ή υπερθερμίας. Ιστορικά η θνητότητα ανέρχεται σε 15-20% σήμερα όμως με σωστή αντιμετώπιση σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η έκβαση είναι πολύ καλύτερη, ενώ παρουσία υποκείμενων νοσημάτων αυξάνει την θνητότητα. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από σήψη, μηνιγγίτιδα, υποξία, υπογλυκαιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μόλις 5% των ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομείο για σύνδρομο απόσυρσης εμφανίζουν τρομώδες παραλήρημα. Σε ασθενείς με πολύ ήπιες εκδηλώσεις μπορεί να είναι επαρκής η υποστηρικτική αγωγή εφόσον ο ασθενής παραμένει υπό συνεχή παρακολούθηση. Γενικά όμως απαιτούνται φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Η έγκαιρη θεραπεία προλαβαίνει κατά κανόνα την εξέλιξη προς μείζον σύνδρομο στέρησης ή τρομώδες παραλήρημα καθώς και την εμφάνιση σπασμών. Εικόνα (Πηγή στο διαδίκτυο) Χορηγούνται φάρμακα που έχουν διασταυρούμενη δράση (και αντοχή) με το οινόπνευμα (βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά). Η κατασταλτική δράση τους προλαβαίνει συνήθεις επιπλοκές της διέγερσης (τραύμα, ραβδομυόλυση, υπερθερμία, αφυδάτωση) 50

51 ενώ αποτελούν παράλληλα και αγωγή (μερικής) υποκατάστασης για την αιθανόλη και προλαβαίνουν την περαιτέρω εξέλιξη του στερητικού συνδρόμου. Η διασταυρούμενη αντοχή μπορεί να σημαίνει ανάγκη ασυνήθιστα υψηλών δόσεων σε μερικές περιπτώσεις. Προτιμώνται οι βενζοδιαζεπίνες από τα βαρβιτουρικά γιατί είναι πιο εύκολος ο χειρισμός τους, πιο προβλέψιμο το αποτέλεσμα και προκαλούν λιγότερο έντονη υπνηλία και καταστολή του αναπνευστικού κέντρου. Η τιτλοποίηση της αγωγής γίνεται με κριτήριο τον έλεγχο της ταχυκαρδίας, της υπέρτασης και του τρόμου. Δεν έχει δειχθεί σαφής υπεροχή κάποιας βενζοδιαζεπίνης. Στην επιλογή βενζοδιαζεπίνης πρέπει ωστόσο να λαμβάνονται υπόψιν τα παρακάτω: Σε στερητικό σύνδρομο, η στάθμη των κατασταλτικών φαρμάκων στο αίμα πρέπει να μειώνεται βαθμιαία. Απότομη μείωση ενέχει κίνδυνο υποτροπής του συνδρόμου. Γι αυτό τον λόγο ο παρατεταμένος χρόνος ημιζωής ορισμένων βενζοδιαζεπινών (χλωροδιαζεποξείδη, διαζεπάμη) μπορεί να αποτελέσει πλεονέκτημα υπό ορισμένες συνθήκες. Η διαζεπάμη σε iv χορήγηση έχει ταχύτερη έναρξη δράσης από όλες τις άλλες βενζοδιαζεπίνες (πλην μιδαζολάμης). Χορήγηση φαρμάκων με μεγάλο χρόνο ημιζωής ή δραστικούς μεταβολίτες, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ιδιαίτερα παρατεταμένη καταστολή που διαρκεί ακόμα και μετά την παρέλευση του στερητικού συνδρόμου. Αυτό αφορά ιδιαίτερα άτομα με συνοδά νοσήματα (ιδίως ηπατοπάθειες) και ηλικιωμένους. Σε τέτοιες περιπτώσεις η λοραζεπάμη εμφανίζει σημαντικά πλεονεκτήματα από πλευράς φαρμακοκινητικής καθώς έχει ένα ενδιάμεσο χρόνο ημιζωής (14±7 ώρες) που δεν παρατείνεται ιδιαίτερα σε ηπατοπαθείς και επιπλέον δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες. Σε άτομα που είναι σε συνεχή παρακολούθηση σε ΜΕΘ και ιδίως σε διασωληνωμένους μπορούν επίσης να δοθούν με ασφάλεια φάρμακα μικρής διάρκειας δράσης (πχ μιδαζολάμη) σε συνεχή iv έγχυση. Η νοσηλεία δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ελάσσον σύνδρομο χωρίς άλλα ιατρικά προβλήματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η χλωροδιαζεποξείδη μπορεί να είναι μία 51

52 καλή επιλογή και χορηγείται αρχικά σε δόση φόρτισης mg, με επανάληψη ανά 1-3 ώρες. Ασθενείς που απαιτούν πάνω από 300 mg ημερησίως πρέπει να νοσηλεύονται. Συνήθως απαιτούνται mg τις πρώτες 1-2 ημέρες. Μπορεί επίσης να δοθεί διαζεπάμη από το στόμα. Σε σοβαρότερες μορφές του συνδρόμου συστήνονται τα παρακάτω: Α. Νοσοκομειακή νοσηλεία. Ειδικότερα επί τρομώδους παραληρήματος απαιτείται νοσηλεία σε ΜΕΘ. Β. Υποστηρικτική αγωγή. Περιλαμβάνει διόρθωση της θρέψης των διαταραχών υγρών και ηλεκτρολυτών και χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων. Σε ασθενείς με διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης χορηγούνται κατ αρχήν θειαμίνη και γλυκόζη, καθώς η εγκεφαλοπάθεια Wernicke ή υπογλυκαιμία μπορεί να συνυπάρχουν με στερητικό σύνδρομο. Γ. Έντονα διεγερτικοί ασθενείς μπορεί να απαιτήσουν προσωρινά καθήλωση με φυσικά μέσα, μέχρι να δράσουν τα φάρμακα. Ωστόσο, παρατεταμένη φυσική καθήλωση χωρίς επαρκή καταστολή αποτελεί σφάλμα, καθώς οι διεγερτικοί ασθενείς συνεχίζουν να παλεύουν και το δέσιμο μπορεί να ενισχύει την διέγερσή τους με κίνδυνο επιπλοκών(τραύμα, ραβδομυόλυση, υπερθερμία, αφυδάτωση). Δ. Βάση της αγωγής είναι οι βενζοδιαζεπίνες. Σε επαρκείς δόσεις ελέγχουν την συμπτωματολογία και προλαμβάνουν την εξέλιξη προς τρομώδες παραλήρημα. Άτομα εξαρτημένα από το οινόπνευμα δυνατό να απαιτούν ιδιαίτερα μεγάλες δόσεις βενζοδιαζεπινών. Δεν υπάρχει απόλυτη οροφή γιά τις χορηγούμενες δόσεις βενζοδιαζεπίνης. Μόνα κριτήρια είναι η ανησυχία του ασθενούς από την μία και η εμφάνιση μη αποδεκτών παρενεργειών από την άλλη. Ο ασθενής πρέπει να είναι κατασταλμένος, αλλά να είναι δυνατή η άμεση αφύπνισή του. Δυνατές επιλογές: Διαζεπάμη. Σε ασθενείς με τρομώδες παραλήρημα μπορεί όταν απαιτείται άμεση έναρξη δράσης να χορηγηθεί διαζεπάμη 5 mg iv με επανάληψη της 52

53 δόσης ανά 5 λεπτά ωσότου ο ασθενής ηρεμήσει. Έχουν δοθεί έτσι μέχρι και 2335 mg διαζεπάμης iv σε 48 ώρες ή 2850 mg μιδαζολάμης σε 5 ημέρες. Λοραζεπάμη. Σε μέτριας βαρύτητας στερητικό σύνδρομο μπορεί να δοθεί λοραζεπάμη από το στόμα (6-7 mg / 24ωρο διαιρεμένα σε τρείς δόσεις). Επί ομαλής πορείας, ακολουθεί προοδευτική μείωση μέχρι το επίπεδο των 1-2 mg / 24ωρο ως την τέταρτη ημέρα αγωγής. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορούν να δοθούν 0,5-2 mg λοραζεπάμης iv με επανάληψη ανά λεπτά μέχρι την επίτευξη ελέγχου. Σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ - κυρίως όταν είναιδιασωληνωμένοι - μπορεί επίσης να δοθεί μιδαζολάμη, αν και η εμπειρία είναι σχετικά περιορισμένη (έχουν αναφερθεί δόσεις της τάξης των mg / h iv). Ε. Φαινοβαρβιτάλη. Αποτελεί επίσης αποτελεσματικό φάρμακο και χορηγείται κυρίως όταν απαιτείται πέραν της αντιμετώπισης του στερητικού συνδρόμου και παρατεταμένη αντιεπιληπτική αγωγή. Μπορεί να απαιτηθούν 20 mg / kg iv ή και παραπάνω. Η τιτλοποίηση του φαρμάκου γίνεται έτσι ώστε ο ασθενής να είναι ήρεμος και κομισμένος, αλλά να μπορεί να αφυπνισθεί άμεσα. Στ. Αλοπεριδόλη. Είναι το μόνο μείζον ηρεμιστικό που μπορεί ενδεχομένως να χορηγηθεί ως επικουρικό φάρμακο σε μείζον στερητικό σύνδρομο ή τρομώδες παραλήρημα, που δεν ανταποκρίνεται στις βενζοδιαζεπίνες. Ωστόσο ο ρόλος της αλοπεριδόλης περιορίζεται σε συμπτωματικό έλεγχο της διέγερσης, ενώ δεν παρουσιάζει διασταυρούμενη δράση με το οινόπνευμα και δεν προλαβαίνει την περαιτέρω εξέλιξη του στερητικού συνδρόμου. Ζ. Β-αναστολείς και κλονιδίνη. Μπορούν ενδεχομένως να χορηγηθούν σε ήπιας ή μέτριας βαρύτητας στερητικό σύνδρομο. Τα φάρμακα αυτά ελέγχουν την υπεραδρενεργική κατάσταση, δεν είναι όμως αποτελεσματικά στην πρόληψη σπασμών ή στον έλεγχο της εξέλιξης προς τρομώδες παραλήρημα. Είναι συζητήσιμη η ασφάλεια της χορήγησής τους σε ασταθείς ασθενείς. Επιπλέον, η συμπαθητικολυτική δράση τους μπορεί να συγκαλύψει πιθανή επιδείνωση του στερητικού συνδρόμου. Αυτό που αναφέρεται ως βασικό όφελος από ενδεχόμενη χρήση τους - ότι μπορούν να μειωθούν οι ανάγκες σε βενζοδιαζεπίνες - θα μπορούσε να θεωρηθεί από μία άλλη σκοπιά ως 53

54 υποθεραπεία του στερητικού συνδρόμου. Παρά τις παραπάνω επιφυλάξεις, τα φάρμακα αυτά μπορούν ωστόσο να έχουν θέση στην θεραπεία του ήπιου ή μέτριας βαρύτητας στερητικού συνδρόμου, ιδίως σε ασθενείς με υποκείμενη υπέρταση ή στεφανιαία νόσο. Εικόνα (Πηγή στο διαδίκτυο) Η. Αιθανόλη. Μπορεί να ελέγξει το στερητικό σύνδρομο. Έχει όμως πολύ μικρή διάρκεια δράσης και είναι δύσκολη η ακριβής τιτλοποίηση της δόσης. Επιπλέον εκτρέπει, ιδίως σε iv χορήγηση, τον μεταβολισμό προς κετογένεση και σχηματισμό γαλακτικού. Σε ενδοφλέβια χορήγηση, η εξαγγείωση της μπορεί να προκαλέσει τοπική ιστική νέκρωση. Η αιθανόλη δεν έχει σήμερα θέση στον έλεγχο στερητικού συνδρόμου. Το αυτό ισχύει για την παραλδεύση. Θ. Δίαιτα - Πρόγραμμα Αποκατάστασης. Συστήνεται σωστή και επαρκής δίαιτα, αποχή από το οινόπνευμα και σε δεύτερο χρόνο συμμετοχή σε πρόγραμμα αποκατάστασης.(πηγή στο διαδίκτυο) Αλκοολικές Ψευδαισθήσεις Tο άτομο μπορεί να είναι αποπροσανατολισμένο ή να έχει μειωμένο επίπεδο συνείδησης.μπορεί να υπάρχει μικρή ή καθόλου άμεση οπτική επαφή. Ο λόγος μπορεί να είναι χωρίς ειρμό,ασυνάρτητος,δυνατός,καταιγιστικός. Η διάθεση ή το συναίσθημα ποικίλει από ήρεμη και συμβατική σε υπερβολικά αβήσυχη και εχθρική.μπορεί να είναι παρούσες ψευδαισθήσεις,παραισθήσεις και οφθαλμαπάτες. 54