«Διάγνωση και Διαφορική διάγνωση πολυνευροπάθειας» ΓΚΙΝΤΙΚΑΣ Α. ΣΤΕΡΓΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ 424 ΓΕΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 «Διάγνωση και Διαφορική διάγνωση πολυνευροπάθειας» ΓΚΙΝΤΙΚΑΣ Α. ΣΤΕΡΓΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ 424 ΓΕΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2 Conflict of Interest Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Περισσότεροι από εκατό τύποι νευροπάθειας έχουν ταυτοποιηθεί. Κάθε ένας από αυτούς έχει τα δικά του χαρακτηριστικά, εξέλιξη και πρόγνωση. Όλοι οι τύποι των νευρικών ινών μπορούν να προσβληθούν (κινητικές-αισθητικές-αυτόνομου νευρικού ) με ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις.

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ΔΠΝ διεγνώσθη σε 1 από 4 ασθενείς με σακχ. Διαβήτη που είχαν συμπτώματα. 56% με συμπτώματα δεν γνώριζαν τον όρο ΔΠΝ 62% πίστευαν ότι τα συμπτώματα τους οφείλονταν στον διαβήτη αλλά μόνο το 42% είχε ενημερωθεί από τον θεράποντα ότι ο διαβήτης ήταν η αιτία. Σε 1 από τους 7 που συζήτησαν τα συμπτώματα και τον πόνο με τον θεράποντα ιατρό τους, δεν έγινε καμία αναφορά για την αιτία. ADA 2005.http//

5 ΟΡΙΣΜΟΙ Πολυνευροπάθεια: όρος που αναφέρεται σε γενικευμένη, σχετικά ομοιογενή διαδικασία προσβολής πολλών νεύρων, με καθ υπεροχήν προσβολή των περιφερικών νεύρων Περιφερική νευροπάθεια: λιγότερο ακριβής όρος, που συχνά χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο της πολυνευροπάθειας, αλλά μπορεί να αναφέρεται σε κάθε διαταραχή του περιφερικού νευρικού συστήματος, όπως οι ριζοπάθειες και οι μονονευροπάθειες Νευροπάθεια: και αυτή χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο της πολυνευροπάθειας,αλλά και της περιφερικής νευροπάθειας. όμως μπορεί να αναφέρεται σε ακόμα πιο γενικευμένες διαταραχές του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος

6 ΟΡΙΣΜΟΙ Μονονευροπάθεια: εστιακή βλάβη ενός νεύρου, εξ αιτίας συνήθως τοπικού αιτίου (τραύμα, συμπίεση ή παγίδευση πχ σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) Πολλαπλή μονονευροπάθεια: ταυτόχρονη ή διαδοχική προσβολή νεύρων, που αναφέρεται σε πολλαπλά έμφρακτα των vasa nervosum εξ αιτίας συτηματικής αγγειακής προσβολής

7 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 28% των διαβητικών ασθενών πάσχουν από διαβητική νευροπάθεια και 50% των ασθενών με Σακχ. διαβήτη για περισσότερο από 15 έτη EURODIAB study 2005

8 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Συγγενή ή κληρονομικά νοσήματα Νόσος Charcot-Marie-Tooth (τύποι 1Α, 1Β, 2), νόσος Déjerine-Sottas, συγγενείς νευροπάθειες με τάση για παράλυση από πίεση, συγγενής αμυλοείδωση, συγγενής αισθητική νευροπάθεια, νόσος Refsum Τοξίνες Ακρυλαμίδιο, αρσενικό, διθειάνθρακας, μόλυβδος, υδράργυρος, οργανοφωσφορικά, οξείδια του αιθυλενίου, τριχλωροαιθυλένιο, ξυλένιο, βινυλχλωρίδιο, τολουένιο, θάλλιο Φάρμακα Αμιωδαρόνη, κολχικίνη, δισουλφιράμη, μονοξείδιο του αζώτου, χλωραμφαινικόλη, χλωροκίνη, δαψόνη, εθαμβουτόλη, υδραλαζίνη, ισονιαζίδη, πυριδοξίνη, μετρονιδαζόλη, νιτροφουραντοΐνη, φαινυτοΐνη, πλατίνη, ταξόλη, θαλιδομίδη, βινκριστίνη Λοιμώδη νοσήματα Ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C, HIV-λοίμωξη, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, διφθερίτιδα, λέπρα, νόσος Lyme, λοίμωξη από τον ιό του δυτικού Νείλου Μεταβολικά νοσήματα Σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός, υποθυρεοειδισμός, μεγαλακρία, ένδεια βιταμινών Ε, Β1, Β6 και Β12, κοιλιοκάκη, αμυλοείδωση Ρευματολογικά νοσήματα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού, αγγειίτιδες, σκληρόδερμα, σύνδρομο Sjögren Άλλα συστηματικά νοσήματα Χρονία νεφρική ανεπάρκεια (ουραιμία), σαρκοείδωση, κίρρωση, χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, πορφυρία

9 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Νεοπλασίες Καρκινώματα (μικροκυτταρικό πνεύμονα, μαστού, εντέρου, στομάχου) Λεμφώματα (νόσος Hodgkin, μη-hodgkin λεμφώματα) Αιματολογικά νεοπλάσματα (πολλαπλό μυέλωμα, οστεοσκληρωτικό μυέλωμα,, μακροσφαιριναιμία Waldenström) Μονοκλωνικές γαμμαπάθειες αδιευκρίνιστης σημασίας Σήψη/νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας Μη ρευματολογικές αυτοάνοσες διαταραχές (φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες) Οξείες Σύνδρομο Guillain-Barré Χρόνιες Χρονία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP), πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal motor neuropathy, ΜΜΝ), πολυεστιακή επίκτητη απομυελινωτική αισθητική και κινητική νευροπάθεια (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM ή σύνδρομο Lewis-Sumner), άπω επίκτητη απομυελινω- τική συμμετρική πολυνευροπάθεια (distal acquired demyelinating symmetric sensory, DADS)

10 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ (ΠΥΡΗΝΑΣ) ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ (ΠΕΡΙΒΛΗΜΑ-ΜΥΕΛΙΝΗ)

11 Συμτώματα Περιφερικής Νευροπάθειας Τύπος νευρικής ίνας Αρνητικά συμπτώματα (έκπτωση λειτουργίας) Θετικά συμπτώματα (excessive firing) Κινητική Αδυναμία, ατροφία, υποτονία, κόπωση Μυϊκές δεσμιδώσεις, κράμπες Αισθητική Παραισθησία, αταξία Καύσος, κνησμός μουδιάσματα και νυγμοί, δυσαισθησία Αυτόνομη Ορθοστατική υπόταση, ανιδρωσία, ανικανότητα, ακράτεια ούρων και κοπράνων Υπεριδρωσία

12 Συμπτώματα Περιφερικής Νευροπάθειας Τα συμπτώματα σχετίζονται με τον τύπο του προσβεβλημένου νεύρου και εμφανίζονται σε μια περίοδο ημερών, εβδομάδων ή ετών ανάλογα με την αιτιολογία. Η μυϊκή αδυναμία είναι το πιο συχνό σύμπτωμα της βλάβης των κινητικών νεύρων. Η βλάβη των αισθητικών νεύρων προκαλεί πιο πολύπλοκη κλινική εικόνα, μια και έχουν ένα μεγαλύτερο και πιο ειδικό εύρος λειτουργιών.

13 Συμπτώματα Περιφερικής Νευροπάθειας Οι χρόνιες αξονικές πολυνευροπάθειες (πχ ΣΔ, Ουραιμία) προσβάλλουν τις μακρύτερες νευρικές ίνες και η προσβολή αρχίζει από τα πόδια και οι αισθητικές προηγούνται των κινητικών εκδηλώσεων Στις οξείες απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες (GBS) η προσβολή των κινητικών νευρικών ινών, άρα και η κινητική αδυναμία προηγείται της απώλειας της αισθητικότητας Στις χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες η μυϊκή αδυναμία και η απώλεια αισθητικότητας εμφανίζονται σχεδόν ταυτόχρονα Στις κληρονομικές πολύνευροπάθειες οι ασθενείς γενικά δεν παραπονούνται για «θετικά» συμπτώματα όπως οι παραισθησίες ή ο πόνος.

14 Συμτώματα Περιφερικής Νευροπάθειας Η συμπτωματολογία της προσβολής του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι ποικίλη και εξαρτάται από το προσβεβλημένο όργανο. Η βλάβη των αυτόνομων νεύρων μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή στις περιπτώσεις που προσβληθεί η καρδιακή λειτουργία και ο ρυθμός αυτής ή το αναπνευστικό σύστημα Συχνά συμτώματα : Κακή πέψη τροφών Βλάβη στους ιδρωτοποιούς αδένες και δυσανεξία στη ζέστη Βλάβη της ουροδόχου κύστεως ( λοιμώξεις ή ακράτεια) Δυσλειτουργία λείων μυϊκών ινών, άρα και περιφερικών αγγείων για τη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης

15 Ριζοπάθειες Αυχενική Αισθητική Αυχενικός, ωμιαίος, ή ωμοπλατιαίος πόνος που αυξάνεται με την κίνηση Κινητική Απώλεια αντανακλαστικού ανάλογα με την προσβεβλημένη ρίζα Οσφυϊκή Αισθητική Πόνος χαμηλός οσφυϊκός, ισχιακός ή γλουτιαίος +/- αντανάκλαση Αυξάνεται με παρατεταμένο κάθισμα, έντονο βήχα, φτάρνισμα Σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι συνήθως ετερόπλευρος Η σπονδυλόλυση/σπονδυλολίσθηση εμφανίζει συνήθως αμφοτερόπλευρη συμπτωματολογία Κινητική Απώλεια αντανακλαστικού

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΥΠΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Διαβητική Περιφερική νευροπάθεια Kληρονομικές νευροπάθειες Νευροπάθεια αυτοάνοσων νοσημάτων Νευροπάθεια αγγειίτιδων ΣΥΝΗΘΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Ιστορικό ΣΔ, Παχυσαρκία, Υπέρταση Μειωμένα αντανακλαστικά Μειωμένη αισθητικότητα άκρων Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες ΙGT,IGF, A1C Οικογενειακό ιστορικό Ιπποποδία ή σφυροδακτυλία Μειωμένα αντανακλαστικά Μειωμένη αισθητικότητα άκρων Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες Abnormal electrodiagnostic testing Ιστορικό SLE, RA, MCTD, Sjögren s Μειωμένα αντανακλαστικά Μειωμένη αισθητικότητα άκρων Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες Θετικά αντισώματα Γνωστό ιστορικό αγγειίτιδας, Πολυεσταική εντόπιση Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες Θετικά αντισώματα, Ηπατίτιδα B ή C, κρυοσφαιριναιμία Παθολογική βιοψία νεύρου Nευροπάθεια μονοκλωνικής γαμμαπάθειας Παρανεοπλασματική αισθητική νευροπάθεια Αμυλοειδική νευροπάθεια (συγγενής ή επίκτητη) Η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία Ποικιλία κλινικης εικόνας (πολλαπλή μονονευρίτιδα, άπω πολυνευροπάθεια, ριζοπάθεια, or πλεγματοπάθεια) Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες ανοσοσφαιρινών(συχνάigm) Ιστορικό καπνίσματος, Οικογενειακό ιστορικό Ca, επαγγελματικό ιστορικό, Νεόπλασμα συμπαγούς οργάνου(κυρίως πνεύμονα) Μειωμένα αντανακλαστικά Μειωμένη αισθητικότητα άκρων Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες Οικογενειακό ιστορικό ή ιστορικό δυσκρασίας πλασματοκυττάρων Μειωμένα αντανακλαστικά Μειωμένη αισθητικότητα άκρων Παθολογικές ΗΜΓ δοκιμασίες Αυτόνομη νευροπάθεια (πχ ορθοστατική υπόταση, ανικανότητα, ακράτειαautonomic dysfunction Μονονευροπάθεια εκ πίεσης(σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) Μονοκλωνική γαμμαπάθεια

17 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΥΠΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Χρόνια πολυνευροπάθεια αξονικής προσβολής (Διαβητική νευροπάθεια) Πολυνευροπάθεια αξονικής προσβολής λόγω τοξινών (αλκοολική νευροπάθεια) Πολυνευροπάθεια βαρείας νόσου ΣΥΝΗΘΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ Αργή εξέλιξη σε βάθος ετών Προσβολή ποδών νωρίτερα από τα χέρια Εξάρσεις αυξανόμενες με την χρήση και κατανάλωση Σταδιακή, συνήθως όχι πλήρης αποκατάσταση, στην αισθητικότητα και τη μυϊκή ισχύ σε βάθος ετών Guillain-Barré CIDP Συγγενείς πολυνευροπάθειες (Charcot-Marie-Tooth) 2-6 εβδομάδες επιδείνωση και στη συνέχεια βελτίωση εντός μηνών (εξαρτάται από τη βαρύτητα της προσβολής) Ποικίλη πορεία: Eξάρσεις-υφέσεις- Σταθερή προοδευτική επιδείνωση Ποικίλη πορεία (ακόμα και σε μέλη της ίδιας οικογένειας): Εμφάνιση από την παιδική ηλικία έως την 7 η -8 η δεκαετία με αργή αλλά σταθερή επιδείνωση

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64:199

19 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Τα μονήρη συμπτώματα έχουν πτωχή διαγνωστική ακρίβεια. Πολλαπλά νευροπαθητικά συμπτώματα την αυξάνουν Τα κλινικά σημεία έχουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία από τα συμπτώματα και πρέπει να αξιολογούνται περισσότερο. Ένα μονήρες κλινικό εύρημα έχει μικρότερη ακρίβεια από πολλαπλά ευρήματα νευροπάθειας. Μια ενδελεχής εξέταση για πολλαπλά αλληλοσυνδεόμενα ευρήματα είναι απαραίτητη Οι ηλεκτροδιαγνωστικές δοκιμασίες αυξάνουν την ευαισθησία της διάγνωσης, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνες τους για τη διάγνωση της πολυνευροπάθειας England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64:199

20 ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ηλεκτρομυογράφημα-Ταχύτητα αγωγής νεύρων Αρχική διαγνωστική εξέταση όταν: Πιθανή πολυνευροπάθεια χωρίς σαφή αιτιολογία Βαρειά ή ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα ΔΔ νευροπάθειας από μυοπάθεια ΔΔ αξονικής νευροπάθειας από απομυελίνωση Χαμηλή ταχύτητα αγωγής νεύρων Αναστολή αγωγιμότητας Διαταραχή της χρονικής διασποράς στα προκλητά δυναμικά Παράταση του τελικού λανθάνοντος χρόνου van Nes JJ. An introduction to clinical neuromuscular electrophysiology. Vet Q. 1986;8:233-9

21 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Πρώτο στάδιο (αναλόγως ιστορικού) Δεύτερο στάδιο (αναλόγως ιστορικού) Κυρίως αξονική προσβολή σε συμμετρική πολυνευροπάθεια άκρων Κυρίως απομυελινωτική προσβολή Γλυκόζη, HBA1c Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, Β12, ΑΝΑ, ΤΚΕ, RPR, ΤSH Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, Ανοσοηλεκτροφόρηση ορού,ανοσοηλεκτροφόρηση ούρων, ΗΒsAg, anti-hcv, ONΠ HIV, ΗΒsAg, anti-hcv,rf, Anti-Ro,-Anti- La, Lyme, ούρα για πορφυρίνες, ούρα για βαρέα μέταλλα anti-mag (Antimyelin associated glycoprotein-γλυκοπρωτεΐνη του αντιγόνου της μυελίνης για την ανίχνευση των ανωμαλιών της μυελίνης.) (σε ασθενείς με κυρίως αισθητική προσβολή) Anti-GM1 Αντιγαγγλιοσιδικά αντισώματα (σε ασθενείς με κυρίως κινητική προσβολή) Συνεκτίμηση ιστορικού, κλινικής εικόνας και ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing (an evidence-based review). Report of the American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2009; 72:185.

22 BIOΨΙΑ ΝΕΥΡΟΥ Διενεργείται σε καταστάσεις που είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί η αξονική από την απομυελινωτική βλάβη Χρήσιμη για τη διάγνωση καταστάσεων όπως η αμυλοειδική νευροπάθεια, η λέπρα, οι αγγειίτιδες, η σαρκοείδωση Προτιμώμενο νεύρο το γαστροκνήμιο Δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητά της στη διάγνωση της άπω συμμετρικής πολυνευροπάθειας Benson MD, Kincaid Muscle Nerve 2007; 36:411. England JD, Asbury AK. Lancet 2004; 363:2151. England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evidence-based review). Report of the American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2009; 72:177.

23 ΒΙΟΨΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Πολύ χρήσιμη στη διάγνωση της νευροπάθειας των μικρών αμύελων νευρικών ινών (καύσος, πόνος,αιμωδίες, παραισθησίες) Οι ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες και η βιοψία του γαστροκνημίου νεύρου είναι φυσιολογικά στην προσβολή των μικρών ινών Η βιοψία γίνεται στην περιοχή της ποδοκνημικής Γίνεται (κατόπιν ειδικών χρώσεων) ποιοτική αξιολόγηση ή προσεκτική ποσοτκή μέτρηση της ενδοεπιδερμικής πυκνότητας των νευρικών ινών και συγκρίνονται με φυσιολογικές τιμές αναλόγως ηλικίας Lauria G. Curr Opin Neurol 2005; 18:591. Sommer C, Lauria G. Lancet Neurol 2007; 6:632. Vlcková-Moravcová E, Bednarík J, Dusek L, et al. Muscle Nerve 2008; 37:50. McCarthy BG, Hsieh ST, Stocks A, et al. Neurology 1995; 45:1848. McArthur JC, Stocks EA, Hauer P, et al. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998; 55:1513.

24 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ CASS (composite autonomic scoring scale ) Mετρήσεις ορθοστατικής πίεσης Mέτρηση της καρδιακής μεταβλητότητας με τη δοκιμασία βαθειάς εισπνοής Αλλαγές στην αρτηριακή πίεση με τη δοκιμασία Valsalva QSART (quantitative sudomotor axon reflex test) England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evidence-based review). Report of the American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology2009; 72:177

25 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Δοκιμασίες Ewing και Clarke: Μεταβολή καρδιακού ρυθμού στην βαθιά αναπνοή Μεταβολή καρδιακού ρυθμού στη δοκιμασία Valsalva Μεταβολή καρδιακού ρυθμού κατά την έγερση στην όρθια στάση από την ύπτια θέση. Πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά από 2 λεπτά της παραμονής στην όρθια στάση. Ορθοστατική υπόταση : Πτώση της ΣΑΠ >20mmHg ή πτώση της ΔΑΠ > 10mmHg. Διάγνωση νευροπάθειας του καρδιακού αυτόνομου νευρικού συστήματος: Δύο από τις τέσσερις δοκιμασίες παθολογικές. Βαρύτητα νευροπάθειας του καρδιακού αυτόνομου νευρικού συστήματος : Συνολική βαθμολογία της δοκιμασίας :Το συνολικό αποτέλεσμα της άθροισης των αριθμητικών τιμών της κάθε δοκιμασίας. (Φυσιολογικό=0, Οριακό=1, Παθολογικό = ή >2) Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience. Diabetes Care 198; 8: Consensus Statement. American Diabetes Association 1992 Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy.Diabetes Care 15:

26 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ