Τ.Ε.Ι. ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

Transcript

1 Τ.Ε.Ι. ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ, ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΤΑ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ BIOCHEMICAL, HORMONAL AND CLINICAL PARAMETERS IN AUTOIMMUNE THYROID DISEASES ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΖΕΡΒΑ ΔΙΟΝΥΣΙΑ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: ΒΕΝΕΤΙΚΟΥ ΜΑΡΙΑ ΑΘΗΝΑ 2014

2

3

4

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με το τέλος εκπόνησης της πτυχιακής μου εργασίας, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την επιβλέπουσα καθηγήτριά μου, κυρία Μαρία Βενετίκου για την πολύτιμη βοήθεια που μου προσέφερε, για την εκπόνηση της πτυχιακής εργασίας, την καθοδήγηση της και όλες τις πολύτιμες συμβουλές που μου έδωσε καθώς και την υπομονή, την κατανόηση αλλά και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για όλη την ψυχολογική στήριξη που μου πρόσφερε σε όλη τη διάρκεια εκπόνησης της πτυχιακής εργασίας, αλλά και για όσα μου πρόσφεραν ώστε να καταφέρω να σπουδάσω. Τέλος θα πρέπει και θα ήθελα να αναφέρω ότι χωρίς τη ψυχολογική στήριξη της οικογένειάς μου αλλά και την εμπιστοσύνη, την υποστήριξη και τη βοήθεια της καθηγήτριάς μου κυρίας Βενετίκου, δεν θα τα είχα καταφέρει. i

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ σελ. i ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. Ιστορική αναδρομή.σελ Θυρεοειδής αδένας.σελ Εμβρυολογία.σελ Ανατομία σελ Ιστολογία σελ Φυσιολογία...σελ Οι ορμόνες του θυρεοειδούς...σελ Σύνθεση σελ Μεταφορά.σελ Μεταβολισμός..σελ Ρύθμιση έκκρισης θυρεοειδικών ορμονών.σελ Δράσεις θυρεοειδικών ορμονών...σελ Εξετάσεις λειτουργίας θυρεοειδούς...σελ Θεραπεία σελ Διαταραχές λειτουργίας θυρεοειδούς...σελ.23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 2.1 Βρογχοκήλη σελ Θυρεοειδικοί όζοι..σελ Υπερθυρεοειδισμός..σελ Αίτια..σελ Κλινική εικόνα.σελ Διάγνωση σελ Θεραπεία.σελ Υποθυρεοειδισμός σελ Αίτια..σελ Κλινική εικόνα.σελ Διάγνωση...σελ Θεραπεία.σελ Θυρεοειδίτιδα σελ.47 ii

7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 3.1 Πρόλογος σελ Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (Νόσος του Graves ή νόσος του Basedow).σελ Αίτια-Παθογένεση σελ Βιοχημικές παράμετροι..σελ Κλινικές παράμετροι..σελ Ορμονικές παράμετροι..σελ Διάγνωση.σελ Θεραπεία..σελ Χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (Θυρεοειδίτιδα Hashimoto)..σελ Αίτια-Παθογένεση..σελ Βιοχημικές παράμετροι.σελ Κλινικές παράμετροι..σελ Ορμονικές παράμετροι..σελ Διάγνωση σελ Θεραπεία.σελ Υποξεία θυρεοειδίτιδα (Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα ή Θυρεοειδίτιδα de Quervain) σελ Αίτια-Παθογένεση σελ Βιοχημικές παράμετροι σελ Κλινικές παράμετροι.σελ Ορμονικές παράμετροι.σελ Διάγνωση..σελ Θεραπεία σελ Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (Ανώδυνη υποξεία θυρεοειδίτιδα ή «Σιωπηλή θυρεοειδίτιδα» ή Postpartum thyroiditis)...σελ Αίτια-Παθογένεση.σελ Βιοχημικές παράμετροι σελ Κλινικές παράμετροι.σελ Ορμονικές παράμετροι.σελ Διάγνωση..σελ Θεραπεία σελ.94 ΠΕΡΙΛΗΨΗ σελ.96 ABSTRACT..σελ.98 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.σελ.99 iii

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο θυρεοειδής αδένας έγινε γνωστός μετά τη βρογχοκήλη, η οποία είναι κοινή σε πολλά μέρη του κόσμου, καθώς από τα προϊστορικά χρόνια, οι ορατές αποφύσεις στο μπροστινό τμήμα του λαιμού έγιναν αντικείμενα περιέργειας και μελέτης. Η φύση τους, η εμφάνιση τους, η αιτία και η θεραπεία τους ήταν το αντικείμενο χιλιάδων αναφορών από πολύ παλαιά, από ιστορίες ταξιδιωτών, έως σήμερα (1). ΠΡΟΪΣΤΟΡΙΚΟΙ ΚΑΙ ΑΡΧΑΙΟΙ ΧΡΟΝΟΙ Οι διευρυμένοι θυρεοειδείς, λέγεται ότι έγιναν γνωστοί για πρώτη φορά στην Κίνα το 2700 π.χ. περίπου και από το 1600 π.χ. οι κινέζοι φαίνεται να χρησιμοποιούσαν καυτά σφουγγάρια και φύκια για τη θεραπεία τους. Αναφορές γίνονται και στην ινδική ιατρική Ayur Vedic, που διήρκησε από το 1400 π.χ. ως το 400 μ.χ., όπου οι βρογχοκήλες αναφέρονται ως galaganda και περιγράφονται λεπτομερώς (1). Υπάρχει μεγάλη αντιπαράθεση για το αν η βρογχοκήλη αναφέρεται σε οποιαδήποτε γραπτά της αρχαίας Ελλάδας. Στο «Ιστορία και Εικονογραφία της Ενδημικής Βρογχοκήλης και Κρετινισμού», ο Frank Merk δηλώνει ότι δεν υπάρχει καμία αναφορά στην βρογχοκήλη στα γραπτά του Ιπποκράτη ή οπουδήποτε άλλου εκείνη την περίοδο. Όμως, στο βιβλίο του «De Glandulis», ο Ιπποκράτης ( π.χ.) γράφει όσον αφορά τους αδένες: «όταν οι αδένες του λαιμού αρρωσταίνουν οι ίδιοι, γίνονται φυματιώδεις και παράγουν βρογχοκήλη (struma)». Ο όρος struma χρησιμοποιείται ακόμα σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες (π.χ. Αυστρία, Ιταλία) ως ιατρικός προσδιορισμός της βρογχοκήλης. Επιπλέον, στα γραπτά του Ιπποκράτη τον 4 ο αιώνα μ.χ., συναντάμε το όρο choiron ο οποίος είχε χρησιμοποιηθεί νωρίτερα από τον Παύλο της Αίγινας ( π.χ.) και πιθανότατα σήμαινε βρογχοκήλη όπως και η λέξη gongroma, η οποία, το 1561, ο Ambroise Pare δήλωσε επίσης ότι αναφέρεται στην βρογχοκήλη. Ο Littre το 1980 συμφώνησε με αυτό το συμπέρασμα (1). Κατά τη διάρκεια της εποχής της Αλεξανδρινής σχολής ( π.χ.), οι Ιπποκρατικοί απέτυχαν να διαφοροποιήσουν το θυρεοειδή από τους τραχηλικούς αδένες, καθώς δεν έκαναν ανθρώπινες ανατομές και έτσι η βρογχοκήλη θεωρήθηκε ως κατάσταση και όχι ως ένα διευρυμένο ανατομικό όργανο, δηλαδή η βρογχοκήλη θεωρήθηκε ως δυσμορφία και αποδόθηκε στην πόση χιονόνερου (1,2). 1

9 ΕΛΛΗΝΟΡΩΜΑΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ (156 π.χ.-576 μ.χ.) Ο Aurelius Celsus (25 π.χ.- 50 μ.χ.) ήταν από τους πρώτους που διαφοροποίησε τους ποικίλους τύπους όγκων στο λαιμό. Προσδιόρισε την διεύρυνση του λαιμού ως bronchocele, περιγράφοντας το ως έναν «όγκο κάτω από το δέρμα και το λάρυγγα, ο οποίος είναι μόνο σαρκώδης ή ίσως να περιέχει κάποιο είδος ουσίας σαν μέλι». Ο Gaius Plinius Secundus του Πλίνιου (23 π.χ.-79 μ.χ.) πίστευε ότι η βρογχοκήλη είναι αιτία ακάθαρτου νερού (1). Ο κινέζος γιατρός Tshui Chin-thi φαίνεται ότι ήταν ο πρώτος ο οποίος, το 85 μ.χ., διαφοροποίησε τους συμπαγείς (κακοήθεις) όγκους του λαιμού, οι οποίοι ήταν μη ιάσιμοι, από τους κινητούς (καλοήθεις), οι οποίοι ήταν ιάσιμοι (1). Ο Gallen ( μ.χ.) ήταν ο πιο σημαντικός ιατρός της ελληνορωμαϊκής περιόδου. Περιέγραψε τις επεμβάσεις σε δυο αγόρια, από δύο ανίδεους ιατρούς, οι οποίοι αφαίρεσαν φυματώδεις όζους με τα νύχια τους, καθιστώντας το ένα παιδί μουγκό και το άλλο ημι-μουγκό. Επίσης ανέφερε την Spongia Usta ως θεραπεία της βρογχοκήλης. Ο Gallen πίστευε ότι οι εκκρίσεις του θυρεοειδούς λιπαίνανε τον λάρυγγα και τον χόνδρο και ότι η αφωνία προκλήθηκε από το κόψιμο των νεύρων του λάρυγγα (1). ΒΥΖΑΝΤΙΝΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ( μ.χ.) Περίπου το 550, ο Αέτιος περιέγραψε τη βρογχοκηλική ως διεύρυνση του λαιμού και προφανώς θεώρησε την εξόφθαλμη βρογχοκήλη ως ποικιλία ανευρύσματος (1). Το 990, ο Πέρσης Ali Ibu Abbas ασχολήθηκε με τη χειρουργική επέμβαση της βρογχοκήλης και ο Albucasis ( ) εγχείρησε επιτυχώς έναν ασθενή που είχε, όπως το ονόμαζε, ελεφαντίαση του λαιμού, όπου στην πραγματικότητα ήταν βρογχοκήλη (1). Το 1170 μ.χ. ο Roger από το Παλέρμο περιέγραψε τις στάχτες από τα σφουγγάρια και τα φύκια ως συντηρητική θεραπεία της βρογχοκήλης. Ωστόσο, πρότεινε τη χειρουργική αφαίρεση του αδένα, αν αυτό κρινόταν απαραίτητο (1). Κατά τη διάρκεια του 14 ου αιώνα, ένας αριθμός από ιατρούς σε διάφορες χώρες, συμπεριλαμβανομένου του Hussu-Hui στην Κίνα και του A.Villanova ( ) στην Ιταλία, αντιμετώπιζαν τις βρογχοκήλες με θαλάσσια προϊόντα όπως σφουγγάρια, φύκια και μαλάκια, τα οποία μερικές φορές αναμιγνύανε με νιτρικό κάλιο ή αντιμόνιο. Κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου, ο Γάλλος χειρουργός Guy de Chaliac ( ) ανέφερε ότι 2

10 «η βρογχοκήλη συχνά θεωρείται ως μία τοπική και κληρονομούμενη ασθένεια», και πρότεινε χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα (1). Η ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΧΡΙ ΣΗΜΕΡΑ Η πραγματική αναγνώριση του θυρεοειδούς αδένα ως ανατομική και λειτουργική ενότητα στον άνθρωπο συνέβη κατά το 16 ο αιώνα με τη μείωση των περιορισμών στις ανθρώπινες ανατομές (2). Ο Γερμανός-Σουηδός αλχημιστής και ιατρός Paracelsus ( ) απέδωσε τη βρογχοκήλη σε προσμίξεις ορυκτών στο πόσιμο νερό, ειδικά από σουλφίδιο του σιδήρου και πρότεινε ένα κληρονομικό παράγοντα (1). Ο θυρεοειδής αδένας περιγράφηκε λεπτομερώς από τον Andreas Vesalius ( ), ο οποίος αναγνώρισε το θυρεοειδή αδένα ως μία ξεχωριστή ανατομική δομή και όχι μόνο ως παθολογική οντότητα. Και ο B. Eustachius ( ) ήταν ο πρώτος ο οποίος χρησιμοποίησε τον όρο «ισθμό» για το τμήμα που συνδέει τους δύο λοβούς του αδένα (1,2). Στην εργασία του «Αδενογραφία», ο Thomas Warton ( ), περιέγραψε πολλούς αδένες, αλλά δεν υπήρχε σαφής διάκριση μεταξύ του θυρεοειδή και των αδένων της άνω γνάθου. Παρόλα αυτά βασιζόμενος σε ένα λάθος συμπέρασμα, έδωσε στον αδένα τη σημερινή ονομασία «θυρεοειδής» (1). Το 1656 έγινε η πρώτη αναφορά του θυρεοειδή αδένα στη δυτική ιατρική, όπου πίστευαν ότι η κύρια λειτουργία του, ήταν να λιπαίνει την τραχεία. Επιπλέον πίστευαν ότι ο θυρεοειδής αδένας έχει διακοσμητική λειτουργία στις γυναίκες (3). Στις αρχές του 1800, θεωρούσαν ότι ο θυρεοειδής ήταν αγγειακή διακλάδωση που προωθεί τη ροή του αίματος στον εγκέφαλο. Η πρώτη ασθένεια του θυρεοειδούς που περιγράφηκε ήταν ο καρκίνος του θυρεοειδούς, το 1811 (3). Ο L. Heister ( ) ήταν ο ιδρυτής της επιστημονικής χειρουργικής στη Γερμανία. Συμβούλεψε την έναρξη της θεραπείας της βρογχοκήλης με αλοιφές, αλλά αν δεν σημειωθεί βελτίωση, υποστήριξε τη χειρουργική αφαίρεση και περιέγραψε τη διαδικασία αριστοτεχνικά (1). Στις αρχές του 19 ου αιώνα, συνέβη ένα εξαιρετικό γεγονός: η ανακάλυψη του ιωδίου το 1911, από τον Bernard Courtois ( ) στο Παρίσι (1). Το 1838 ο William Prout, ο J.C.A. Lugol ( ) και πολλοί άλλοι ιατροί από όλο τον κόσμο περιέγραψαν το ιώδιο για τη θεραπεία της βρογχοκήλης βασιζόμενοι σε μια έκθεση του Coindet (1). 3

11 Το 1877, ο Theodore Billroth έγραψε ότι το ιώδιο, ενώ ήταν ωφέλιμο στα πρώιμα στάδια της βρογχοκήλης, ήταν αναποτελεσματικό στην καθιερωμένη μορφή της βρογχοκήλης. Το 1893, ο Theodore Cocher υπέθεσε ότι το ιώδιο μπορεί να εμφανιστεί στο θυρεοειδή, όμως ο Fugen Bauman ( ) ήταν εκείνος ο οποίος, το 1896 κατέδειξε την παρουσία ιωδίου σε οργανικό συνδυασμό ως ένα συστατικό του θυρεοειδούς αδένα (1). Στις αρχές του 20 ου αιώνα, ο James Berry στο Λονδίνο περιέγραψε έξι τύπους βρογχοκήλης: 1) παρεγχυματικός, συνήθως προκύπτει σε νέους ανθρώπους 2) στο εμβρυϊκό αδένωμα του Wolfer, συνήθως μικρό, συμπαγές και περικλειόμενο σε κάψα 3) κυστικό αδένωμα 4) ινώδης 5) κακοήθης και 6)εξόφθαλμο (1). Το 1910 ο G. Crile στις Ηνωμένες Πολιτείες αναγνώρισε τρεις τύπους απλής βρογχοκήλης: 1) υπερτροφία 2) υπερπλασία και 3) εκφυλισμός. Το 1953 ο Selwin Taylor στο Λονδίνο περιέγραψε πέντε στάδια της κάθε εξέλιξης (1). Σχετικά με την εξοφθαλμία, το 1110, ένας Πέρσης ιατρός, ο Jurzani συνέδεσε την εξοφθαλμία με τη βρογχοκήλη. Το 1772,1800 και 1802, οι Saint-Yves, 33, αντίστοιχα περιέγραψαν την εξοφθαλμία, το αίσθημα παλμών και την βρογχοκήλη. Το 1786 ο C.H. Parry ( ) περιέγραψε έναν ασθενή με βρογχοκήλη, ταχυπαλμίες και προεξοχή των ματιών. Η ίδια εικόνα ασθενών περιγράφηκε το 1835 από τον διάσημο Ιρανό ιατρό, Robert James Graves, καθώς και στα μέσα του 19 ου αιώνα στο Merseburg από τον Γερμανό ιατρό Carl Adolph von Basedow. Όμως ιδιαίτερη τιμή θα πρέπει να δοθεί στον C.H. Parry ο οποίος το 1813, έγραψε «κάποια σύνδεση μεταξύ της καρδιάς και της bronchocele..» (Α3). Το 1825, δημοσίευσε την αναγνώριση της σύνδεσης μεταξύ του διευρυμένου θυρεοειδή αδένα και των χαρακτηριστικών κλινικών συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού. Ο κρετινισμός περιγράφηκε το Το 1878 ο Ord επινόησε τον όρο μυξοίδημα, καθώς αισθάνθηκε ότι ο υπερβολικός σχηματισμός βλέννας και η απόθεση της κάτω από το δέρμα ήταν υπεύθυνη για την χαρακτηριστική πάχυνση του υποδόριου ιστού (3). Τέλος όσον αφορά τις χειρουργικές επεμβάσεις βρογχοκήλης, οι πρώτες αναφορές δεν είναι σαφείς. Οι Celsus, Gallen, Leonidas, Aetios, Albucasis έχουν διστακτικά αναγνωρισθεί για εκτελέσεις επεμβάσεων σε βρογχοκήλες. Η πρώτη γνωστή θυρεοειδεκτομή περιγράφηκε το 1646 από τον Wilhelm Fabricius στην Γενεύη. Η πρώτη καλά τεκμηριωμένη μερική θυρεοειδεκτομή για έναν όγκο θυρεοειδούς, πραγματοποιήθηκε το 1789, κατά της διάρκεια της Γαλλικής Επανάστασης, από τον P.S. Dessault ( ) στο Παρίσι. Μερικά χρόνια αργότερα, το 1808, ο Guillance Dupuytren ( ) εκτέλεσε μια ολική θυρεοειδεκτομή για έναν όγκο του αδένα και το 1880 ο Ludwig Rehn ( ) πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη 4

12 θυρεοειδεκτομή για εξόφθαλμη βρογχοκήλη (1). Το 1884, οι θυρεοειδεκτομές πραγματοποιούνταν με επιτυχία για τη θεραπεία της τοξικής βρογχοκήλης. Το 1891 ο Murray πέτυχε μια καλή κλινική ανταπόκριση από ασθενείς με υποθυρεοειδισμό εγχέοντας τους με εκχυλίσματα θυρεοειδούς. Λίγο αργότερα οι Howitz, Mackenzie και Fox ξεχωριστά βρήκαν ότι τα εκχυλίσματα θυρεοειδούς ήταν αποτελεσματικά όταν χορηγούνταν από το στόμα. Ο Gley το 1891, μπόρεσε να διαφοροποιήσει τις λειτουργίες του θυρεοειδούς αδένας από αυτές των παραθυρεοειδών αδένων και το 1895 ο Magnus-Levy εξακρίβωσε τη δράση του θυρεοειδούς στο μεταβολικό ρυθμό (3). 5

13 1.2 ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Εμβρυολογικά ο θυρεοειδής αδένας εξορμάται από το φάρυγγα κατά την ένωση του μέσου και οπίσθιου τρίτου της γλώσσας. Ο αρχέγονος θυρεοειδής συνίσταται από πεπαχυσμένο επιθήλιο και αργότερα αναπτύσσεται σαν ένα εκκόλπωμα του ενδοδέρματος του πρόσθιου τοιχώματος της αρχέγονης στοματικής κοιλότητας (4,5). Το εκκόλπωμα αυτό ανατομικά τοποθετείται μεταξύ του πρώτου και δεύτερου φαρυγγικού θυλάκου και σταδιακά μεταναστεύει προς τα κάτω, διαιρούμενο ταυτόχρονα στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς αδένα που συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό (Εικόνα 1 και 2 (5) ). Μεταναστεύει δηλαδή από το τυφλό τρήμα, στη βάση της γλώσσας, κατά μήκος του θυρεογλωσσικού πόρου για να φτάσει στη τελική του θέση στο λαιμό (6). ΕΙΚΟΝΑ 1: Αρχική εμβρυολογική εμφάνιση του θυρεοειδή αδένα (5). 6

14 ΕΙΚΟΝΑ 2: Στάδια εμβρυολογικής ανάπτυξης του θυρεοειδή αδένα (5). Το αρχικό σημείο σχηματισμού του θυρεοειδικού θυλάκου παραμένει και στον ενήλικα και αποτελεί το τυφλό τρήμα (5) ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινικός αδένας (7). Έχει σχήμα ασπίδας και βρίσκεται προσκολλημένος στην πρόσθια πλευρά της τραχείας με χαλαρό συνδετικό ιστό, κάτω από τους θυρεοειδικούς κρικοειδείς χόνδρους (5,8). Έχει ερυθρόφαιη χροιά, μαλακή σύσταση, ζυγίζει περίπου 20 γρ. και αποτελείται από δύο λοβούς, τον δεξιό και τον αριστερό που ενώνονται μεταξύ τους με θυρεοειδικό ιστό, τον ισθμό, που βρίσκεται κάτω ακριβώς από τον κρικοειδή χόνδρο (9,8,7,10). Μερικές φορές από τον ισθμό εκπορεύεται προς τα πάνω ένας τρίτος μικρός λοβός, ο πυραμοειδής (10). Ο δεξιός λοβός συνήθως είναι μεγαλύτερος από τον αριστερό και βρίσκονται πάνω από το θυρεοειδικό χόνδρο. Οι λοβοί έχουν ένα γωνιώδη άνω πόλο και έναν αποστρογγυλωμένο κάτω πόλο με πάχος περίπου 2 εκ., μήκος 4 έως 5εκ. και πλάτος 2 έως 3 εκ. (7). 7

15 Ο θυρεοειδής αδένας είναι ασύμμετρος και συνήθως είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες, ενώ αυξάνεται σε μέγεθος στην εφηβεία, την κύηση, τη γαλουχία και κατά το τέλος του έμμηνου κύκλου (11). Χαρακτηρίζεται από την πλούσια αγγείωσή του, συγκεκριμένα η αιμάτωσή του είναι περίπου πέντε φορές μεγαλύτερη από το βάρος του αδένα ανά λεπτό (12,10). Αυτή η αιμάτωση είναι τόσο μεγάλη όσο καμιάς άλλης περιοχής του σώματος, εκτός από την πιθανή εξαίρεση του φλοιού των επινεφριδίων (12). Αιματώνεται από δύο άνω θυρεοειδικές αρτηρίες (από την έξω καρωτίδα), από δύο κάτω θυρεοειδικές αρτηρίες (από την σπονδυλική αρτηρία) και από τη μέση θυρεοειδική αρτηρία (από την αορτή). Ενώ οι φλέβες που απάγουν το αίμα από τον θυρεοειδή αδένα είναι οι άνω θυρεοειδικές και οι μέσες θυρεοειδικές που εκβάλλουν στην έσω σφαγίτιδα και οι κάτω θυρεοειδικές που εκβάλλουν στις ανώνυμες φλέβες (10) (Εικόνα 3 (8) ) ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΕΙΚΟΝΑ 3: Ανατομία θυρεοειδούς (8). Ο θυρεοειδής περιβάλλεται από λεπτό, ινώδη χιτώνα συνδετικού ιστού προς το εσωτερικό του αδένα που το χωρίζουν σε πολυπληθή λοβία και καλύπτεται από ψευδοκάψα προερχόμενη από έλυτρο προτραχειακής περιτονίας (10,13). Η λειτουργική μονάδα του αδένα είναι το θυρεοειδικό θυλάκιο. Ο θυρεοειδής περιέχει χιλιάδες θυλάκια (11). Κάθε ένας από τα λοβία του θυρεοειδούς αποτελείται από 20 έως 40 θυλάκια με ομοιόμορφη κατανομή (14,13). Τα θυλάκια είναι αδρώς σφαιρικά με διάμετρο περίπου 30μm και επενδύονται 8

16 από κυβοειδές έως χαμηλό κυλινδρικό επιθήλιο (14,15). Συγκεκριμένα έχουν τοίχωμα από επιθηλιακά κύτταρα, τα θυλακιώδη, τα οποία είναι συνήθως κυβοειδή αλλά γίνονται κυλινδρικά σε ανταπόκριση στην έκκριση της θυρεοειδοτρόπους ορμόνης από την υπόφυση (TSH), διατεταγμένα σε συστοιχία και περιεχόμενο που λέγεται κολλοειδές (15,11) (Εικόνα 4 (13) ). Επίσης περιέχουν και λυσοσώματα (10). Το κύριο συστατικό του κολλοειδούς είναι η θυρεοσφαιρίνη, μια γλυκοπρωτεΐνη πλούσια σε ιώδιο, που είναι η πρόδρομη πρωτεΐνης της ενεργού θυρεοειδικής ορμόνης (14,11). Τα θυλακιώδη εκκρίνουν τις θυρεοειδικές ορμόνες θυροξίνη (T 4 ) και τριιωδοθυρονίνη (T 3 ) οι οποίες αποθηκεύονται στο κολλοειδές των θυλακίων (15). Εικόνα 4: Σχηματική παράσταση του θυρεοειδή και των ανατομικών του τμημάτων (13). Τα θυλάκια περιβάλλονται από πολλά αγγεία που τους παρέχουν άφθονη αιμάτωση και συνδέονται μεταξύ τους με συνδετικό ιστό. Το έκκριμά τους εισέρχεται στη κυκλοφορία με τα αιμοφόρα αγγεία είτε με τα λεμφαγγεία (9). Μεταξύ των θυλακίων υπάρχουν παραθυλακιώδη κύτταρα C που παράγουν και εκκρίνουν τη θυρεοκαλσιτονίνη (καλσιτονίνη), η οποία συμμετέχει στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου, όπου μειώνει τα επίπεδά του στον ορό και το εναποθέτει στα οστά (16,17,18). Τα παραθυλακιώδη κύτταρα C προσδιορίζονται με χρώση αργύρου και ανοσοϊστοχημικές μεθόδους (19) (Εικόνα 5 (26) ). 9

17 Εικόνα 5: Δομή του θυρεοειδούς αδένα (26) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η λειτουργική αποστολή του θυρεοειδή αδένα είναι να συνθέτει, να αποθηκεύει και να εκκρίνει τις ορμόνες θυροξίνη (T 4 ), τριιωδοθυρονίνη (T 3 ) και θυρεοκαλσιτονίνη. Όπως προανέφερα, οι δύο πρώτες ορμόνες εκκρίνονται από τα θυλακιώδη κύτταρα και η τρίτη από τα παραθυλακιώδη ή C κύτταρα (5). Επιπλέον παράγει και την ανάστροφη τριιωδοθυρονίνη (rt 3 ), η οποία είναι ανενεργής (13). Η σύνθεση καθώς και η απελευθέρωση των ορμονών από τα θυλακιώδη κύτταρα εξαρτάται από τη θυρεοτροπίνη (TSH), που είναι ορμόνη του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, της οποίας η έκκριση ελέγχεται από τον υποθάλαμο μέσω ενός ορμονικού παράγοντα του TFR (Thyrotropin-Releasing Factor) (5,8). Παρόλο που το 90% ή και περισσότερο της εκκρινόμενης θυρεοειδικής ορμόνης είναι η Τ 4, οι δράσεις της σε ιστούς-στόχους συμβαίνουν μετά την αποϊωδίωση της σε Τ 3 (20). Πιο συγκεκριμένα από το συνολικό ποσό της T 3 στο αίμα μόνο το 1/5 προέρχεται από το θυρεοειδή, τα υπόλοιπα 4/5 σχηματίζονται στους νεφρούς και στο ήπαρ από την T 4 με απόσπαση ενός ιωδίου που γίνεται με τη βοήθεια ενός ενζύμου (21). Το ιώδιο αποτελεί το υπόστρωμα της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών και έχει αυτορυθμιστικό ρόλο στο μεταβολισμό του θυρεοειδόυς αδένα. Ο 10

18 φυσιολογικός θυρεοειδής περιέχει περίπου μg ιωδίου, κυρίως με τη μορφή οργανικών ενώσεων του. Οι ελάχιστες καθημερινές απαιτήσεις σε ιώδιο είναι μόνο 200 μg περίπου (αναπλήρωση των νεφρικών απωλειών ιωδίου) (22). 1.3 ΟΙ ΟΡΜΟΝΕΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΥΝΘΕΣΗ Όπως προανέφερα, η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών απαιτεί τη παρουσία ιωδίου. Το ιώδιο, που προέρχεται από την τροφή, απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα, όπου ανάγεται σε ιόν ιωδίου, και μέσω της κυκλοφορίας φτάνει στο θυρεοειδή αδένα, όπου παγιδεύεται ενεργητικά από τα θυλακιώδη κύτταρα (5,7). Παρόλο που η συγκέντρωση του ιωδίου μέσα στον αδένα είναι 30 φορές μεγαλύτερη από το εξωκυττάριο υγρό, η μεταφορά του στο εσωτερικό του κυττάρου υποβοηθείται από πρωτεΐνη της μεμβράνης η οποία επιτρέπει την είσοδο του νατρίου στο κύτταρο και συμπαρασύρει και το ιώδιο (13). Συγκεκριμένα ο θυρεοειδής αδένας συμπυκνώνει το ιώδιο που προσλαμβάνει, μ ένα μηχανισμό παγίδευσης και διατηρεί τη σχέση της συγκέντρωσης του ιωδίου του πλάσματος σε επίπεδα περίπου 50:1 (22). Εκεί το ιώδιο υπόκειται σε οξείδωση, όπου μετατρέπεται σε μεταλλικό (2I - I 2 ), συνδέεται με την τυροσίνη της θυρεοσφαιρίνης (TG) και σχηματίζει την μονοϊωδιοτυροσίνη (MIT) και την διιωδιοτυροσίνη (DIT), (5) οι οποίες είναι βιολογικά ανενεργείς (5,23,13). Τα μόρια αυτά συνδέονται και σχηματίζουν τις θυρεοειδεικές ορμόνες T 4 και T 3 (Εικόνα 6 (13) ), οι οποίες έχουν από τέσσερα και τρία άτομα ιωδίου αντίστοιχα (5,24) (Εικόνα 7 (26) ). Εικόνα 6: Ορμονοσύνθεση στο θυρεοειδικό κύτταρο και απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών (13). 11

19 Εικόνα 7: Η δομή της θυροξίνης (T 4 ) και της τριϊωδοθυρονίνης (T 3 ) (26). Οι δύο αντιδράσεις: ιωδοποίηση και σχηματισμός MIT και DIT καταλύονται από το ένζυμο θυρεοειδική υπεροξειδάση, το οποίο συνδέεται με τη κυτταρική μεμβράνη και βρίσκεται στην κορυφή των θυλακιωδών κυττάρων (15). Αυτή η ρυθμιστική καταλυτική πρωτεΐνη αποτελεί επίσης σημαντικό μέρος της αρχικής διαδικασίας της οξείδωσης και αποθήκευσης του ανόργανου ιωδίου (23). Δύο μόρια της DIT παράγουν την τετραϊωδοθυρονίνη T 4 ή θυροξίνη και ένα μόριο MIT με ένα μόριο DIT παράγουν την τριιωδοθυρονίνη T 3 (18). Αρχικά οι δύο αυτές ορμόνες, οι οποίες είναι ενωμένες με τη θυρεοσφαιρίνη, αποθηκεύονται στο κολλοειδές των θυλακίων του θυρεοειδή και όταν χρειαστεί, μετά από υδρόλυση της θυρεοσφαιρίνης, εκκρίνονται στην κυκλοφορία και σχεδόν αμέσως συνδέονται με πρωτεΐνες του πλάσματος και μεταφέρονται στους ιστούς-στόχους (5,24). Οι φυσιολογικές συγκεντρώσεις των T 4 και T 3 του πλάσματος είναι nmol/l και 1-2,9 nmol/l, αντίστοιχα (25). Οι μη δεσμευμένες μονο- και διιωδοτυροσίνες (MIT, DIT) υφίστανται αποϊωδίωση από το ένζυμο δεαλογενάση, ανακυκλώνοντας με αυτό τον τρόπο ό,τι ιώδιο δεν έχει μετατραπεί σε θυρεοειδικές ορμόνες (6). 12

20 1.3.2 ΜΕΤΑΦΟΡΑ Στο πλάσμα, πάνω από 99,95% της T 4 μεταφέρεται ενωμένο με πρωτεΐνες. Συγκεκριμένα η θυροξυνο-δεσμευτική σφαιρίνη (TBG) μεταφέρει το 70% της T 4, η λευκωματίνη περίπου το 25% και η τρανσθυρετίνη (προλευκωματίνη, TBPA) περίπου 5%. Πάνω από 99,5% της T 3 μεταφέρεται με τις ίδιες πρωτεΐνες εκτός από την TBPA καθώς δεν εμφανίζει καμία δεσμευτική ικανότητα για την T 3 (24,13). Όμως, οι συγκεντρώσεις των μη δεσμευμένων ή ελεύθερων T 4 και T 3 (FT 4 και FT 3 ) είναι σημαντικές για τις βιολογικές επιδράσεις των ορμονών, συμπεριλαμβανομένης της ανάδρασης προς την υπόφυση και τον υποθάλαμο, καθώς διατηρείται σε γρήγορα αποκαθιστάμενη ισορροπία με το ορμονικό κλάσμα που βρίσκεται συνδεδεμένο με πρωτεΐνες (22,24). Η T 4 είναι στενά συνδεδεμένη με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, λόγω μεγαλύτερης χημικής συγγένειας, και μόνο το 0,3% είναι ελεύθερο, (αν και σε διαφορετική πηγή αναφέρεται ότι το 0,3% της T 3 είναι ελεύθερο και αντίστοιχα μόλις το 0,03% της T 4 ) ενώ η T 3 είναι συνδεδεμένη με τα λευκώματα με χαλαρό τρόπο, για αυτό δρα ταχύτερα (26,7,8,22,11). Επίσης είναι 5 φορές πιο δραστική της T 4. Τη μεγαλύτερη σημασία δράσης όμως έχει η T 4, η οποία κυκλοφορεί σε πολύ μεγαλύτερα ποσοστά. Όταν βρεθεί μέσα στο κύτταρο η T 4, μετατρέπεται σε T 3, η οποία, διαθέτει ισχυρότερη βιολογική δράση, αλλά και σε rt 3 περίπου στις ίδιες συγκεντρώσεις (11,9). Αναλόγως με τις ανάγκες του οργανισμού είναι αυξημένη η παραγωγή της ενεργούς T 3 και άλλοτε η παραγωγή της αδρανούς rt 3 (9) (Εικόνα 8 (26) ). Τέλος ο υποδοχέας των θυρεοειδικών ορμονών (THR) έχει περίπου 10πλάσια συγγένεια για την T 3 παρά για την T 4, έτσι ώστε αυτή να είναι περισσότερο δραστική σε μοριακή βάση (26). Εικόνα 8: Η δομή της ανάστροφης T 3 (rt 3 ) (26). 13

21 Το μισό περίπου ποσό της θυροξίνης (T 4 ), που περιέχεται στο αίμα αποδίδεται προς τα κύτταρα των ιστών σε έξι μέρες, ενώ το μισό περίπου ποσό της τριιωδοθυρονίνης (T 3 ) αποδίδεται προς τα κύτταρα των ιστών σε μία περίπου μέρα, εξαιτίας της μικρότερης χημικής της συγγένειας με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Με την είσοδο τους στα κύτταρα και οι δύο ορμόνες συνδέονται και πάλι με ενδοκυτταρικές πρωτεΐνες και όπως και στο πλάσμα η θυροξίνη και πάλι συνδέεται ισχυρότερα σε σύγκριση με την τριιωδοθυρονίνη (12) ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Μετά την είσοδό τους στο αίμα οι θυρεοειδικές ορμόνες διέρχονται από το ήπαρ, το οποίο αποτελεί αποθήκη και μεταβολικό εργαστήριο για αυτές. Το ήπαρ έχει την ικανότητα να κατακρατεί εκλεκτικά τη θυροξίνη, έτσι ώστε η συγκέντρωσή της σ αυτό να είναι τριπλάσια από το αίμα. Υπολογίζεται ότι το 30% του εξωκυττάριου ποσού της T 4 και το 5% της T 3 βρίσκονται στο ήπαρ, το οποίο, με αυτόν τον τρόπο, μπορεί να τροφοδοτήσει με θυρεοειδικές ορμόνες την περιφέρεια πιο γρήγορα ίσως από το θυρεοειδή (13). Έτσι λοιπόν το ήπαρ είναι ο σημαντικότερος τόπος μεταβολικών μετατροπών των θυρεοειδικών ορμονών και πηγή παραγωγής των δεσμευτικών πρωτεΐνων. Οι θυρεοειδικές ορμόνες μεταβολίζονται κατά τρεις τρόπους (13) : Πρώτα, με απιωδίωση που προοδευτικά αφαιρεί όλα τα άτομα ιωδίου από τα μόρια των T 4 και T (13) 3. Δεύτερον με απαμίνωση που γίνεται κυρίως στους νεφρούς και αποκαρβοξυλίωση, που οδηγούν στο σχηματισμό τετραϊωδιομένων παραγώγων και τριϊωδιομένων παραγώγων του πυροσταφυλικού και γαλακτικού οξέος (13). Τρίτον, με σύνδεση με το γλυκουρονικό οξύ (κυρίως στο ήπαρ) και γαλακτικό οξύ (κυρίως στους νεφρούς) και ο σχηματισμός μεταβολιτών, οι οποίοι κυκλοφορούν στο αίμα και αποβάλλονται με τη χολή, τα κόπρανα και τα ούρα (13) ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται με 4 βασικούς μηχανισμούς ρύθμισης και αλληλορύθμισης (13) : 1. Ο κυριότερος τρόπος ρύθμισης ασκείται από τον υποθαλαμοϋποφυσιακό άξονα TRH-TSH. Καθώς η υποθαλαμιακή TRH διεγείρει την σύνθεση, την έκκριση και τη γλυκοζυλίωση της υποφυσιακής TSH. Επομένως διαταραχές της έκκρισης της TRH 14

22 μπορεί να έχει σαν συνέπεια τη παραγωγή μη γλυκοζυλιωμένης TSH η οποία έχει μειωμένη βιολογική δράση (13). 2. Τα θυρεοειδικά κύτταρα εμφανίζουν αυτορρύθμιση της λειτουργίας τους αναλόγως με το ιώδιο που προσλαμβάνουν. Στην περίπτωση χαμηλής ποσότητας ιωδίου του αίματος γίνεται αντιρροπιστικώς υπερπαραγωγή της δραστικής T 3 έναντι της παραγωγής T 4. Αντιθέτως σε περίσσεια ιωδίου, το ίδιο το ιώδιο προκαλεί αναστολή της μεταφοράς του ενδοκυτταρικώς για να ενωθεί με τις τυροσίνες καθώς επίσης αναστέλλει και τη σύνδεση της TSH και των διεγερτικών αυτοαντισωμάτων TSH-RAb με τον υποδοχέα της TSH. Η αναστολή αυτή όμως δε διατηρείται γιατί ο θυρεοειδής αναπροσαρμόζει τη λειτουργία του κι εκκρίνει κανονικές ποσότητες ορμονών (13). 3. Οι θυρεοειδικές ορμόνες ασκούν παλίνδρομο αρνητική ρύθμιση (13) (Εικόνα 9 (22) ). Η ορμόνη έκλυσης της θυρεοειδοτρόπου (TRH) απελευθερώνεται από τον υποθάλαμο και διεγείρει την απελευθέρωση TSH από την υπόφυση. Η TSH διεγείρει τον υποδοχέα της TSH στο θυρεοειδή και αυξάνει τη σύνθεση τόσο της T 4 όσο και της T 3, ενώ απελευθερώνει επίσης αποθηκευμένη ορμόνη, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα T 4 και T 3 πλάσματος. Η T 3 με μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, στον υποθάλαμο και πιθανώς στην υπόφυση, μειώνει την έκκριση TRH και TSH (17), δηλαδή υψηλές τιμές T 3 και T 4 στο αίμα δρουν ανασταλτικά στην παραγωγή TSH και κατ επέκταση της TRH (21,13). 4. Η δράση της υποφυσιακής δεϊωδινάσης και των περιφερικών δεϊωδινασών των ιστών μπορούν να αυξήσουν την δράση της T 4 και της T 3 εάν ευνοήσουν την μετατροπή της T 4 σε T 3 ή να τη μειώσουν εάν ενισχύσουν τη μετατροπής της T 4 σε rt (13) 3. Τέλος άλλοι ρυθμιστικοί παράγοντες είναι οι νευροδιαβιβαστές που διεγείρουν ή αναστέλουν την έκκριση της TRH, οι αυξητικοί παράγοντες και οι κυτταροκίνες και η τοπική τους δράση στο θυρεοειδή και την υπόφυση ή και τον υποθάλαμο και τέλος το ανοσοποιητικό σύστημα και η παραγωγή αντισωμάτων κατά του υποδοχέα της TSH-R από τα Β-λεμφοκύτταρα (13). 15

23 Εικόνα 9: Άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-θυρεοειδούς (22) ΔΡΑΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Οι θυρεοειδικές ορμόνες επηρεάζουν σχεδόν όλα τα συστήματα και μπορούν να δράσουν σε κυτταρικά και ιστικά επίπεδα, αυξάνοντας το μεταβολισμό και τις διαδικασίες ανάπτυξης (Εικόνα 10 (8) ). Στο εσωτερικό των κυττάρων, οι θυρεοειδικές ορμόνες προωθούν την παραγωγή πρωτεϊνών, ενζύμων και άλλων ορμονών, αυξάνουν την Na + /K + ATPάση, τον αριθμό των μιτοχονδρίων, το οποίο αυξάνει την κατανάλωση O 2 και εκδηλώνεται και με φυσιολογικές ποσότητες T 3 και T 4 (8,21). Συγκεκριμένα οι δράσεις τους είναι οι εξής: 1. Στα οστά και στους ιστούς, όπου συμβάλλουν στη φυσιολογική ανάπτυξη και αύξηση και στον πολλαπλασιασμό κυττάρων του οστού (8). 2. Στον εγκέφαλο και στο νευρικό σύστημα, συμβάλλοντας στην φυσιολογική ανάπτυξη και αύξηση (8). Η ανάπτυξη, η διαφοροποίηση και γενικά η οργάνωση του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά την εμβρυϊκή ζωή και μετά τη γέννηση επηρεάζονται από τις θυρεοειδικές ορμόνες (13). Η μεγάλη σημασία των θυρεοειδικών ορμονών για την ανάπτυξη φαίνεται στις περιπτώσεις υπολειτουργίας του αδένα λόγω μεγάλης έλλειψης ιωδίου κατά την εμβρυϊκή ζωή. Προκαλούνται διάφορες νευρολογικές διαταραχές, διανοητική καθυστέρηση (κρετινισμός) και σαφής καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης (νανισμός) (21). 3. Στους πνεύμονες, αυξάνοντας τον αερισμό (8). Πιο συγκεκριμένα αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου από όλους τους ιστούς και κυρίως στον καρδιακό μυ και στο γαστρικό βλεννογόνο. Όμως η επίδραση 16

24 των θυρεοειδικών ορμονών δεν επηρεάζει την κατανάλωση οξυγόνου στον εγκέφαλο, στους γεννητικούς αδένες και στο σπλήνα. Το βιολογικό αυτό αποτέλεσμα εμφανίζεται σε μερικές ώρες και αυξάνει με τη πάροδο των ημερών (13). 4. Στην καρδιά αυξάνοντας την καρδιακή εξώθηση (8), καθώς ασκούν έντονη χρονοτρόπο και ινοτρόπο δράση στο καρδιαγγειακό σύστημα (13). Οι υψηλές τιμές αυξάνουν πολύ την κατανάλωση O 2 και επιδεινώνουν τυχόν υπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Ακόμα προκαλούν αρρυθμίες και κυρίως κολπική μαρμαρυγή (21). 5. Στους νεφρούς αυξάνοντας τη νεφρική λειτουργία (8). 6. Στο μεταβολισμό, όπου αυξάνει την πρόσληψη τροφής, τη λιπολυτική δράση στα κύτταρα του λιπώδους ιστού, απελευθερώνοντας ελεύθερα λιπαρά οξέα, στην κυκλοφορία. Ελαττώνει το λιπώδη ιστό, τη μυϊκή μάζα και αυξάνει τη θερμοκρασία του σώματος (8), διαμέσου δράσεων, που περιλαμβάνουν την επαγωγή Na +, K + -ATPασών που συμμετέχουν στην μεταφορά ιόντων και αυξάνουν την διαθεσιμότητα των ενεργειακών υποστρωμάτων (25). Η βασικότερη δράση τους στο μεταβολισμό είναι η αύξηση κατανάλωσης O 2 και της παραγωγής θερμότητος σε όλα τα αερόβια όργανα του σώματος (21). Όσον αφορά το μεταβολισμό πιο αναλυτικά: ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ: Οι θυρεοειδικές ορμόνες διεγείρουν την ταχεία πρόσληψη γλυκόζης από τα κύτταρα, την απορρόφησή της από το έντερο, ενισχύουν τη γλυκόλυση, την γλυκονεογένεση, αυξάνουν την απορρόφηση από το γαστρεντερικό σωλήνα, αυξάνουν ακόμα και την έκκριση ινσουλίνης, αλλά επιταχύνουν και την αποδόμηση της. Συγχρόνως αυξάνουν τη γλυκογονολυτική δράση της αδρεναλίνης (12,13). ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ: Έχουν αναβολική δράση στην σύνθεση των λευκωμάτων, επειδή όμως η αύξηση στην αποδόμηση πρωτεϊνών, λόγω αυξημένης πρωτεόλυσης, κυρίως στο μυ, για τα αμινοξέα που απαιτούνται για τη γλυκονεογένεση στο ήπαρ, συνήθως υπερβαίνει την αύξηση στη σύνθεση. Περίσσεια T 3 προκαλεί απώλεια πρωτεϊνών στο μυϊκό ιστό κι επομένως ατροφία των μυών και απώλεια αζώτου στα ούρα ως ουρία (13,26). ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΛΙΠΩΝ: Οι ορμόνες του θυρεοειδούς αυξάνουν τη λιπόλυση, για χρήση πηγής ενέργειας, αλλά και τη λιπογένεση. Είναι απαραίτητη η παρουσία μιας μέτριας ποσότητας θυρεοειδικών ορμονών για τη φυσιολογική σύνθεση ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA), καθώς για να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες της γλυκονεογένεσης απελευθερώνονται 17