ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Ορισμοί. Διερεύνηση

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Ορισμοί. Διερεύνηση"

Αἰκατερίνη Φωτόπουλος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 1 ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ορισμοί ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Ο φυσιολογικός θυρεοειδής δεν είναι ορατός επισκοπικά και δεν ψηλαφάται. Κάθε ορατή ή ψηλαφητή διόγκωση του θυρεοειδή ονομάζεται βρογχοκήλη και οφείλεται συνήθως σε απλή υπερπλασία του αδένα. Σε κάθε νεοδιαγνωσμένη περίπτωση κλινικής βρογχοκήλης είναι πάντως απαραίτητο να διερευνάται: 1. Η ύπαρξη νεοπλασίας σαν αιτίας της διόγκωσης. 2. Το ενδεχόμενο σύγχρονης παρουσίας εκκριτικής διαταραχής του αδένα, υποτος δηλαδή υπό- ή υπερθυρεοειδισμού. 3. Η συνύπαρξη κάποιας ενεργού ή αποδραμούσης μορφής θυρεοειδίτιδας. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ "ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ" Πολλά υγιή άτομα επισκέπτονται κάθε εβδομάδα το ιατρείο θυρεοειδή γεμάτα απορίες και φόβο γιατί από ιατρική πολυπραγμοσύνη και ερασιτεχνισμό κάποιος τους ενημέρωσε ότι έχουν "όζο" και πρέπει πάραυτα να χειρουργηθούν ή τουλάχιστον να αρχίσουν θεραπεία με ορμονική υποκατάσταση! Οι άνθρωποι αυτοί έχουν κατά κανόνα υποβληθεί, χωρίς την παραμικρή ένδειξη, σε πληθώρα εξετάσεων με επακόλουθο ταλαιπωρίες, ανησυχία και έξοδα για τον ασθενή και σπατάλη για τα ταμεία. Σε αντίθεση με την κλινική βρογχοκήλη, τυχαίο εύρημα μη ψηλαφητής διόγκωσης του θυρεοειδή σε εξέταση αξονικής τομογραφίας ή υπερήχου του τραχήλου στερείται παντελώς κλινικής σημασίας. Εξονυχιστική διερεύνηση ή κατά πλεονασμό θεραπεία αυτού τού είδους απεικονιστικής "βρογχοκήλης" είναι ενδεικτική άγνοιας και αποτελεί κατάχρηση επαγγελματικής αρμοδιότητας και κοινωνικών πόρων. Διερεύνηση Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδή δεν ανήκει πλέον στην ρουτίνα διερεύνησης των θυρεοειδοπαθειών και είναι αναχρονισμός. Οι ενδείξεις για υποβολή ασθενούς σε σπινθηρογράφημα θυρεοειδή είναι πολύ περιορισμένες και εναπόκεινται μόνο σε ειδικούς. Η διερεύνηση περιλαμβάνει: 1. Λήψη γραπτού ιστορικού. α) Καταγραφή πληροφοριών σχετικά με την παρουσία βρογχοκήλης ή άλλων ενδοκρινοπαθειών σε συγγενικά πρόσωπα. β) Περιγραφή πιθανών τοπικών συμπτωμάτων όπως δυσκαταποσίας, δύσπνοιας, βράγχους φωνής, αίσθησης πίεσης, άλγους, βλωμού στον πρόσθιο τράχηλο. γ) Παρουσία κλινικών σημείων υπερ/ ή υποθυρεοειδισμού όπως εξώφθαλμος, τρόμος χειρών, ταχυκαρδία, μυξοίδημα, απώλεια βάρους, αίσθηση κόπωσης, διαταραχές του ύπνου κ.α. 2. Ψηλάφηση και ακριβή περιγραφή των χαρακτήρων της βρογχοκήλης. α) Εντοπισμός. Πρόκειται για αμφίπλευρη ή μονόπλευρη διόγκωση; Εντοπίζεται στην συνήθη θέση του αδένα, στον ισθμό ή έχει υποστερνική προέκταση; Συνυπάρχουν διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες;

2 2 β) Μέγεθος. Χαρακτηρίζεται σαν μικρού, μεσαίου, μεγάλου ή γιγαντιαίου μεγέθους; γ) Σύσταση. Είναι υπόσκληρη, σκληρή ή ελαστική; Ομοιογενής ή υβώδης; Ευκίνητη ή προσηλωμένη; 3. Βιοχημικό έλεγχο. Περιλαμβάνει προσδιορισμό α) Ορμονών. Τ 3, Τ 4, ΤSH. β) Αντισωμάτων. Αντιμικροσωμιακά ή αντιτρο, αντιυποδοχεακά κατά των υποδοχέων της ΤSH, αντιθυρεοσφαιρινικά. γ) Δεικτών. Θυρεοσφαιρίνη, καλσιτονίνη ορού. 4. Απεικονιστικό έλεγχο. Περιλαμβάνει σε όλες τις περιπτώσεις α) Υπέρηχο προσθίου τραχήλου / θυρεοειδή. Επί ενδείξεων β) Αξονική τομογραφία τραχήλου / άνω μεσοθωρακίου. γ) Απλή ακτινογραφία μαλακών μορίων του τραχήλου φας / προφίλ. 5) Κυτταρολογικό έλεγχο. Απαράβατος όρος η υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη βιοψία λεπτής βελόνης προς όλες τις περιοχές του αδένα που παρουσιάζουν κυταρομορφολογικό ενδιαφέρον. ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΠΛΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Ορισμός Πρόκειται για μία ψηλαφητή και ενίοτε ορατή διόγκωση του θυρεοειδή που δεν οφείλεται σε καρκίνο και δεν συνοδεύεται από ορμονική διαταραχή. Ιστολογικά υπάρχει αύξηση όλων των δομικών στοιχείων του αδένα, θυλακίων, θυλακιώδους επιθηλίου και τος σε διαφορετικές όμως αναλογίες. Η οζώδης βρογχοκήλη, οι κύστεις του θυρεοειδή και τα καλοήθη αδενώματα αποτελούν πρακτικά μία ενιαία νοσολογική οντότητα εφόσον έχουν κοινή συμτωματολογία, διερεύνηση, πρόγνωση, θεραπεία και πιθανότατα παθογένεια (εικόνες 1-4). Η χρήση του όρου "όζος" είναι αδόκιμη και παραπλανητική. Πρόκειται για έννοια που καθιερώθηκε στο παρελθόν από το λεξιλόγιο της πυρηνικής ιατρικής και μόλυνε σιγάσιγά την κλινική ονοματολογία. Περιέγραφε ένα απλό σπινθηρογραφικό εύρημα, την ύπαρξη περιγεγραμμένων θερμών και ψυχρών περιοχών στο περίγραμμα πρόσληψης ραδιοιωδίου του αδένα. Με βάση την χονδροειδή αυτή υποδιαίρεση ίσχυε ο αστήρικτος ισχυρισμός ότι θερμοί όζοι δεν αποτελούν εστία καρκίνου σε αντίθεση με τους ψυχρούς. Οι όζοι δεν αποτελούν νόσο! Είναι μία επί μέρους εκδήλωση της νοσολογικής οντότητας της απλής βρογχοκήλης. Οι απεικονιστικοί χαρακτήρες του θυρεοειδή στον υπέρηχο σε συνδυασμό με την δυνατότητα κατευθυνόμενης βιοψίας είναι ασύγκριτα πιο αξιόπιστη μέθοδος ακριβούς διαγνωστικής προσέγγισης και αποκλεισμού ύπαρξης καρκίνου του θυρεοειδή από τους ζεστούς ή κρύους όζους του σπινθηρογραφήματος! Αιτιολογία / Παθογένεση Στην σποραδική βρογχοκήλη ενοχοποιούνται κυρίως διαιτητικοί παράγοντες. Βρογχοκηλογόνες ουσίες μπορεί να περιέχονται στις τροφές και το νερό με ποικίλλουσα γεωγραφι-

3 3 Εικόνα 1. Φυσιολογικός θυρεοειδής κανονικού μεγέθους. + Ο αδένας αποτελείται: α) από θυλάκια, β), γ) και. Τα στοιχεία αυτά υπάρχουν σε κατά προσέγγιση αναλογία αντιστοίχως 2 / 4 / 1. Εικόνα 2. Θυρεομεγαλία. Οζώδης βρογχοκήλη Διατήρηση της αναλογίας 2 / 4 / 1 εντός σχετικών ορίων. Εικόνα 3. Θυρεομεγαλία. Καλόηθες αδένωμα Ριζική ανατροπή της αναλογίας 2 / 4 / 1 με απόλυτη κυριαρχία των κυττάρων του θυλακιώδους επιθηλίου. Εικόνα 3. Θυρεομεγαλία. Κύστεις Ριζική ανατροπή της αναλογίας 2 / 4 / 1 με απόλυτη κυριαρχία των κολλοειδών θυλακίων.

4 4 κή κατανομή. Σε κάποιο ποσοστό εμπλέκονται γονιδιακοί παράγοντες που βέβαια μπορούν να μεταδίδονται κληρονομικά. Η ενδημική ιοδωπενική βρογχοκήλη τείνει να εκλείψει με την ιωδιοποίηση του άλατος που πλέον έχει καθιερωθεί παγκοσμίως. Η απουσία ευαισθησίας των υποδοχέων της TSH σε ομάδες κυτταρικών πληθυσμών του θυρεοειδή θεωρείται παθογενετικός παράγων. Η απώλεια ευαισθησίας των υποδοχέων επιφανείας των κυττάρων του θυλακίου στην παρουσία φυσιολογικών τιμών TSH καθιστά δυνατή την υπέρμετρη ανάπτυξη των δομικών στοιχείων του αδένα και την διόγκωσή του παρά την έλλειψη της τροφικής επίδρασης αυξημένων επιπέδων TSH. Η διόγκωση του αδένα δεν είναι λοιπόν αντιρροπιστική αλλά αυτόνομη και δεν επηρεάζεται από "θεραπευτική" λήψη θυρορμόνης. Θεραπεία ΕΠΙΛΟΓΗ Η συντριπτική πλειοψηφία των "ασθενών" δεν νοσεί! Καμία αγωγή δεν είναι απαραίτητη! Κάθε επιβαλλόμενη μορφή θεραπείας αποτελεί κατάχρηση και υπερβολή! Ένας στους πέντε υγιείς ενήλικες παρουσιάζει κάποια μορφή οζώδους διαμόρφωσης του αδένα. Αυτό αποτελεί μια εναλλακτική κατάσταση στα όρια του υγιούς και σε καμία περίπτωση νόσο. Δεν είναι υπερβολή μερικά από τα άτομα αυτά να παρακολουθούνται άπαξ ετησίως με ψηλάφηση και βιοχημικό προσδιορισμό ορμονών. Σε περιπτώσεις με ψηλαφητή διόγκωση του αδένα επιβάλλεται βιοψία λεπτής βελόνης με υπερηχογραφική καθοδήγηση τουλάχιστον αρχικά και μετέπειτα επανάληψη κάθε δεύτερο ή τρίτο χρόνο. Η διερευνητική υστερία με επαναληπτικούς υπερηχογραφικούς ελέγχους και λεπτομερειακή αναφορά στον αριθμό και το μέγεθος των όζων, η επιτέλεση επανειλημμένων σπινθηρογραφημάτων και ο ανά εξάμηνο ή τρίμηνο βιοχημικός έλεγχος με προσδιορισμό ορμονών και αντισωμάτων δείχνει σύγχυση και άγνοια. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Σε ενήλικες με απλή οζώδη βρογχοκήλη δεν υπάρχει ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής. Θεραπεία καταστολής, "για να μην μεγαλώσουν οι όζοι", είναι αστήρικτη και αναποτελεσματική. Το μέγεθος του αδένα συνεχίζει να αυξάνεται ακόμη και με υπερυποκατάσταση και ιατρογενή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η αύξηση του μεγέθους της βρογχοκήλης γίνεται αυτόνομα και όχι αντιρροπιστικά. Χορήγηση θυρορμόνης σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς με βρογχοκήλη είναι βλαπτική και επικίνδυνη. Σε ηλικιωμένα άτομα προκαλεί συχνά αρρυθμίες και καρδιογενείς επιπλοκές ενώ σε νέα άτομα προκαλεί αύξηση της ορέξεως και του σωματικού βάρους. Θυρορμόνη χορηγείται σαν θεραπεία υποκατάστασης μόνο σε περιπτώσεις συνυπάρχοντος υποθυρεοειδισμού. Στις ήπιες, ασυμπτωματικές μορφές υποθυρεοειδισμού η διάγνωση τίθεται μετά από τουλάχιστον δύο επαναληπτικούς ελέγχους που να δείχνουν τιμές TSH σαφώς χαμηλότερες του φυσιολογικού. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η θυρεοειδεκτομή αποτελεί την μόνη αποτελεσματική αντιμετώπιση στις περιπτώσεις που θεραπεία κρίνεται απαραίτητη. Ενδείξεις θυρεοειδεκτομής. Εγχείρηση επιβάλλεται μόνο σε περίπτωση: 1) Tοπικών ενοχλημάτων που συνήθως συνοδεύουν βρογχοκήλες μετρίου και μεγάλου μεγέθους, υπερηχογραφικού όγκου μεγαλυτέρου των 55 cm 3.

5 5 2) Υποψίας νεοπλασίας που στοιχειοθετείται λόγω ψηλαφητικού, απεικονιστικού ή κυτταρολογικού ευρήματος. 3) Συνύπαρξης υπερθυρεοειδισμού. Νεαρή ηλικία, οικογενές ιστορικό βρογχοκήλης, καταδυόμενη μοίρα ή τάση υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού είναι παράγοντες που ενισχύουν την ένδειξη θυρεοειδεκτομής σε οριακές καταστάσεις. Είδος εγχείρησης. Εγχειρήσεις επιλογής είναι η μονόπλευρη λοβεκτομή ή η ολική θυρεοειδεκτομή, η αφαίρεση δηλαδή μιας ολόκληρης πλευράς ή του συνόλου του αδένα. Εκπυρήνηση ή μερική εκτομή δεν αποτελούν ορθές επιλογές. Σε μεμονωμένα αδενώματα του ισθμού η ισθμεκτομή αποτελεί αποδεκτή επιλογή. Νεαρή ηλικία, οικογενές ιστορικό, τάση υπερθυρεοειδισμού, κυτταρολογικές ατυπίες και ομότιμη αμφίπλευρη διόγκωση συνηγορούν υπέρ ολικής θυρεοειδεκτομής. Επιπλοκές. Οι κλασσικά αναφερόμενες επιπλοκές είναι η πάρεση των φωνητικών χορδών με συνοδό βράγχος φωνής και αναπνευστική δυσχέρεια. Ο ιατρογενής υποπαραθυρεοειδισμός με συνοδό υπασβεσταιμία που οφείλεται σε μόνιμη ή παροδική ιατρογενή βλάβη των παραθυρεοειδών. Τοπικό μετεγχειρητικό αιμάτωμα με συνοδό πνιγμονή λόγω έξωθεν πίεσης και απόφραξης είναι σπάνιο αλλά απαιτεί εγρήγορση κατά την αφύπνιση. Επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος είναι αντίθετα συχνότερη και παρατείνει τον χρόνο νοσηλείας του ασθενή για μερικές εβδομάδες ταλαιπωρώντας τον με καθημερινές αλλαγές και αδυναμία άμεσης επιστροφής στην εργασία.

Σχετικά έγγραφα

Η βρογχοκήλη δεν είναι ψηλαφητή ή ορατή ακόμα και σε έκταση του τραχήλου

Η βρογχοκήλη δεν είναι ψηλαφητή ή ορατή ακόμα και σε έκταση του τραχήλου Βρογχοκήλη είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Η βρογχοκήλη ποικίλλει σημαντικά σε μέγεθος, και η διόγκωση μπορεί να είναι διάχυτη καθ 'όλη την έκταση του αδένα ή ακανόνιστη και να επηρεάζει μέρος