ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚO

Transcript

1 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚO Οι διαταραχές από τους πνεύμονες στους καρκινοπαθείς είναι αρκετά συχνές. Κυριότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια, που μπορεί να είναι τόσο έντονη ώστε να χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης. Μερικές από τις αιτίες της δύσπνοιας μπορεί να είναι : α) η νεοπλασματική διήθηση των πνευμόνων από την πρωτοπαθή νόσο ή από μεταστατική ενδοθωρακική νόσο, β) η κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή ή η παραπνευμονική συλλογή, γ) οι αναπνευστικές λοιμώξεις, και δ) η πνευμονική εμβολή. Επιπλοκές από το αναπνευστικό μπορεί να προκαλέσει η ίδια η θεραπεία του καρκίνου. Έτσι σήμερα, μετά την ευρεία εφαρμογή των χημειοθεραπευτικών σχημάτων και της ακτινοθεραπείας σ' ένα πλήθος μορφών καρκίνου, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις φαρμακευτικής πνευμονοπάθειας και μετακτινικής πνευμονοπάθειας αντίστοιχα. Παρακάτω θα αναφερθούν αναλυτικότερα ορισμένες από τις γνωστότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό, που σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με τα κακοήθη νεοπλάσματα και απαιτούν επείγουσα θεραπεία. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΥΓΡΗ ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ Η κακοήθης νεοπλασματική νόσος ευθύνεται για ένα αρκετά υψηλό ποσοστό υπεζωκοτικών συλλογών, που μπορούν να αποτελούν και την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι περίπου το 46% (με εύρος από 39% έως 53%) των ασθενών με συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα πάσχουν από κάποια μορφή καρκίνου (Ca) (1) (2). Ο Ca πνεύμονα φαίνεται να είναι το πιο συχνό πρωτοπαθές νεόπλασμα για να ακολουθήσουν ο Ca μαστού, ο Ca στομάχου, ο Ca ωοθηκών και τέλος τα λεμφώματα (3). Σπανιότερα ο Ca παγκρέατος, ο Ca παχέος εντέρου, ο Ca προστάτη, ο Ca ενδομητρίου, ο Ca νεφρού και ο Ca ήπατος συνοδεύονται από υπεζωκοτική συλλογή, λόγω μεταστατικής νόσου στον υπεζωκότα (4). Αξίζει να σημειωθεί ότι σ' ένα ποσοστό 7% του συνόλου των νεοπλασματικών συλλογών η πρωτοπαθής εστία παραμένει άγνωστη, μετά από διερεύνηση. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος του πρωτοπαθούς όγκου είναι το αδενοκαρκίνωμα (4). Παθογενετικός μηχανισμός - Φύση κακοήθους πλευριτικής συλλογής Ο παθογενετικός μηχανισμός της συγκέντρωσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα έχει δύο σκέλη (3). Πρώτον, παρατηρείται μια υπερπαραγωγή υγρού από τα καρκινικά κύτταρα που έχουν διηθήσει τον υπεζωκότα, μέσω αύξησης της διαβατότητας των τριχοειδών στον υπεζωκότα. Δεύτερον, αυξάνεται η υδροστατική πίεση στα τριχοειδή, λόγω της επί των έξω συμπίεσης από τη νεοπλασματική μάζα, ώστε υγρό να διαπηδά προς την υπεζωκοτική κοιλότητα. Λόγω της εμπλοκής των μηχανισμών ως ανωτέρω, η υγρή πλευρίτιδα είναι εξιδρωματικής φύσης. Αυτό επιβεβαιώνεται και από τη βιοχημική ανάλυση του πλευριτικού υγρού, που λαμβάνεται με θωρακοκέντηση (διαγνωστική ή/ και εκκενωτική). Δηλαδή για να χαρακτηριστεί ως εξίδρωμα πρέπει να πληρούνται τα κατωτέρω κριτήρια ως εξής : 1) η σχέση πρωτεϊνών πλευριτικού υγρού: πλάσματος να είναι μεγαλύτερη από 0,5, 2) η σχέση LDH πλευριτικού υγρού : πλάσματος να είναι πάνω από 0,6 και 3) η τιμή LDH του πλευριτικού υγρού να είναι ανώτερη των 200mg/lt (5), (3). Μηχανισμός δημιουργίας Φύση παρανεοπλασματικής συλλογής Υπάρχει, όμως, περίπτωση το κακόηθες νεόπλασμα να μην έχει προσβάλλει άμεσα τον υπεζωκότα, αλλά παρόλα αυτά να συνοδεύεται από υπεζωκοτική συλλογή. Η συλλογή αυτή ονομάζεται παρανεοπλασματική ή παραπνευμονική λόγω της ιδιάζουσας παθογένειάς της (4). Και εδώ περιγράφονται δύο μηχανισμοί, που όμως μπορεί να δράσουν ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο. Σύμφωνα με τον πρώτο, η αυξημένη υδροστατική πίεση στα αγγεία, λόγω της εκ των έξω πίεσης αυτών από τον όγκο, προκαλεί έξοδο υγρού προς τους περιαγγειακούς ιστούς, άρα και στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το υγρό, που συλλέγεται είναι διίδρωμα (καθώς δεν πληρεί τα κριτήρια που αναφέρθηκαν πιο πάνω). Υπάρχει και ένας δεύτερος

2 μηχανισμός υπεύθυνος για τη συλλογή παραπνευμονικού υγρού, που συνίσταται στην παρεμπόδιση της λεμφικής παροχέτευσης από την υπεζωκοτική κοιλότητα, λόγω διήθησης των μεσοθωρακικών λεμφαδένων από τον όγκο (4). Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για χυλώδη πλευρίτιδα, με υγρό γαλακτώδες και θετικό για λιποσφαίρια με τη χρώση Sudan III (3). Διίδρωμα ή χυλώδες πλευριτικό υγρό σπάνια παρατηρείται σε νεοπλάσματα, με εξαίρεση τα λεμφώματα όπου η διόγκωση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου μπορεί να είναι εκσεσημασμένη. Διαγνωστική διερεύνηση κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής Πέρα από τη βιοχημική ανάλυση, υπάρχουν και άλλες εξετάσεις για τη διάγνωση της φύσης της πλευριτικής συλλογής. Παθογνωμονική για κακοήθεια σ' ένα αρκετά υψηλό ποσοστό (από 42% έως 96%) είναι η ανεύρεση κακοήθων κυττάρων στο πλευριτικό υγρό (κυτταρολογική διάγνωση). Ακόμη η διαγνωστική βιοψία του υπεζωκότα με λεπτή βελόνα είναι θετική σ' ένα ποσοστό 40-70% για κακοήθεια (4). Ο συνδυασμός, μάλιστα, της βιοψίας του υπεζωκότα και της κυτταρολογικής εξέτασης του πλευριτικού υγρού αυξάνουν τη διαγνωστική ακρίβεια στο 80-90% (6). Σε δύσκολες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν νεότερες διαγνωστικές εξετάσεις όπως είναι: α) η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων στο πλευριτικό υγρό (C-125, C-153, C-723, SCC και ειδικές πρωτεΐνες, όπως η βιμεντίνη), β) η κυτταρογενετική ανάλυση πλευριτικού υγρού και μελέτη του DNA (7, 8) και γ) η χρήση ογκογονιδίων (Ras, Myc) σε κυτταρολογικά παρασκευάσματα (4). Τα αποτελέσματα της μέτρησης καρκινικών δεικτών, όπως είναι το CEA, το NSE, η AFP, και η β 2 μικροσφαιρίνη στο πλευριτικό υγρό για τη διάγνωση κακοήθους νόσου δεν έχουν ακόμη αξιολογηθεί (9). Αν παρ' όλα αυτά μια πλευριτική συλλογή με ισχυρή υποψία για κακοήθεια παραμένει αδιάγνωστη, τότε η θωρακοσκόπηση και η λήψη βιοψιών λύνει το διαγνωστικό πρόβλημα στο 93-96% των περιπτώσεων (4). Συμπτωματολογία κακοήθους πλευριτικής συλλογής Η θεραπευτική αντιμετώπιση μιας πλευριτικής συλλογής προϋποθέτει, εκτός από τη διευκρίνηση της νεοπλασματικής, παρανεοπλασματικής ή άλλης αιτιολογίας, και τη συνεκτίμηση της συμπτωματολογίας, της γενικής κατάστασης του ασθενούς και του προσδόκιμου της επιβίωσης (4). Η θεραπευτική αγωγή, βέβαια, πρέπει πάνω από όλα να αποβλέπει στην ανακούφιση του καρκινοπαθούς από τα συμπτώματα της υγρής πλευρίτιδας με τον απλούστερο και πιο ανώδυνο τρόπο. Τα συνηθεστέρα συμπτώματα είναι η δύσπνοια, ο ξηρός βήχας και ο θωρακικός πόνος (10). Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων φαίνεται μάλιστα να σχετίζεται περισσότερο με το ρυθμό παραγωγής του πλευριτικού υγρού και λιγότερο με την υπάρχουσα ποσότητα υγρού τη στιγμή και διάγνωσης (4). Θεραπευτική αντιμετώπιση κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής Με βάση τα παραπάνω, σε ασθενείς με κακοήθη πλευριτική συλλογή τα-χέως αναπαραγόμενη, που προκαλεί έντονη δύσπνοια, δεν φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματικές οι επαναλαμβανόμενες θωρακοκεντήσεις (επανασυλλογή του υγρού εντός 2-3 ημερών) (11). Από την άλλη, η χρήση θωρακικού σωλήνα με συνεχή παροχέτευση έχει καλύτερα αποτελέσματα, που όμως δεν είναι μόνιμα (12). Μεγαλύτερη επιτυχία έχει η έγχυση διαφόρων ουσιών, κυτταροστατικών και μη, ώστε να δημιουργηθούν συμφύσεις στον υπεζωκότα (πλευρόδεση). Από τα κυτταροστατικά έχουν χρησιμοποιηθεί τα Nitrogen mustard, Thiotepa, Bleomycin, Doxorubicin και 5-Fluorouracil (4). Από όλα αυτά, η Bleomycin φαίνεται πιο αποτελεσματική, με τις λιγότερες παρενέργειες και μυελοτοξικότητα (13). Όσον αφορά τα μη κυτταροστατικά φάρμακα έχουν δοκιμαστεί η κινακρίνη (Atabrine) και η τετρακυκλίνη, που πλεονεκτεί της κινακρίνης λόγω της μικρότερης τοξικότητας (14). Η χρησιμοποίηση του τάλκ είναι περιορισμένη σήμερα παρά την αποτελεσματικότητα της στην αναστολή παραγωγής πλευριτικού υγρού, γιατί είναι πολύ ερεθιστική ουσία (3). Πρόσφατα, ξεκίνησε η χρήση βιολογικών παραγόντων για την τοπική θεραπεία της υγράς πλευρίτιδας, όπως είναι οι ιντερφερόνες και οι ιντερλευκίνες, με ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα (4). Σ' όλες τις περιπτώσεις της πλευρόδεσης, το φάρμακο χορηγείται από το θωρακικό σωλήνα, αφού προηγουμένως αφαιρεθεί όλη ποσότητα του πλευριτικού

3 υγρού. Στη διάρκεια των 24 ωρών, που πρέπει να παραμείνει το φάρμακο στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο ασθενής, πρέπει να αλλάζει θέσεις για την πιο ομοιόμορφη κατανομή του φαρμάκου (10). Η τοπική ακτινοβολία στην περιοχή του μεσοθωρακίου μπορεί να βοηθήσει μόνο στις περιπτώσεις με συμμετοχή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, όπως συμβαίνει στα λεμφώματα και στο μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα (3). Τέλος, η αφαίρεση του υπεζωκότα με θωρακοτομή (χειρουργική αποφλοίωση) σπάνια εφαρμόζεται παρά την αποτελεσματικότητα της, λόγω της μεγάλης νοσηρότητας (23%) και θνητότητας (9%) της επέμβασης (4). ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα αποτελεί τη συνηθέστερη θέση εντόπισης σοβαρών λοιμώξεων στους καρκινοπαθείς (15). Έτσι η πνευμονία βρέθηκε ότι ευθύνεται για το 25-50% όλων των θανάτων από λοιμώξεις στους ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα, ενώ σε καρκινοπαθείς με συμπαγούς όγκους το ποσοστό θνητότητας από πνευμονία μπορεί να φτάσει έως το 76% (4). Επειδή το φάσμα των παθογόνων μικροοργανισμών για τις αναπνευστικές λοιμώξεις στους ασθενείς με Ca είναι αρκετά ευρύ, είναι απαραίτητο να χωριστούν ομάδες με βάση τον τύπο της ακτινογραφικής προσβολής (εστιακή ή διάσπαρτη διήθηση) και το βαθμό της ουδετεροπενίας. Διαφορική διάγνωση πνευμονικών ακτινογραφικών βλαβών στον καρκινοπαθή Η διαφορική διάγνωση των λοιμώξεων με εστιακές βλάβες στην ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να γίνεται από άλλες εστιακές διηθήσεις λιγότερο συχνές, όπως είναι: α) η επέκταση της κακοήθους νόσου, β) η τοπική αντίδραση του πνευμονικού παρεγχύματος σε χημειοθεραπευτικά φάρμακα, ιδίως τη μεθοτρεξάτη, την κυκλοφωσφαμίδη και τη μπλεομυκίνη και γ) η ατελεκτασία, λόγω απόφραξης ενός αεραγωγού από τον όγκο. Επιπλέον, η διαφορική διάγνωση επί διάσπαρτων ακτινολογικών διηθήσεων στον πνεύμονα πρέπει να περιλαμβάνει: α) το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα (ARDS), β) την πνευμονίτιδα από φάρμακα ή ακτινοβολία, γ) το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και δ) τη λεμφαγγειακή διασπορά του πρωτοπαθούς όγκου ή της μεταστατικής νόσου (4). Η ακτινολογική εικόνα με παρεγχυματικούς όζους, μονήρεις η πολλαπλούς, μπορεί να οφείλεται σε μύκητες (κρυπτόκοκκο, ιστόπλασμα), βακτηρίδια (νοκάρδια) ή αιματογενείς μεταστάσεις. Όταν συνυπάρχει κοιλότητα, τότε πιθανή, εκτός από τη μυκητιασική πνευμονία, είναι η φυματίωση. Εξετάσεις για τον εντοπισμό του αιτίου της πνευμονικής λοίμωξης Είναι κοινά αποδεκτό ότι το ιστορικό, η ακρόαση του αναπνευστικού και η ακτινογραφία θώρακα συχνά δεν βοηθούν στην ανεύρεση του αιτίου της πνευμονικής λοίμωξης, ώστε τελικά η θεραπεία των καρκινοπαθών με πνευμονικές διηθήσεις να είναι εμπειρική. Αντίθετα, η εκτέλεση βρογχοσκόπησης με σκοπό τη λήψη βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης, διαβρογχικής αναρρόφησης και διαβρογχικής βιοψίας μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Μόνες αντενδείξεις φαίνεται ότι είναι η θρομβοπενία, η βαριά υποξυγοναιμία ή η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (10). Μάλιστα, σε μια πρόσφατη μελέτη (16) αποδείχθηκε ότι η διαγνωστική ακρίβεια των βρογχοσκοπικών δειγμάτων σε ανοσοκατεσταλμένους με πνευμονικές διηθήσεις φτάνει το 30-55%. Ο συνδυασμός της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης με τη διαβρογχική βιοψία μπορεί να αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια στο 90%. Στις περιπτώσεις εκείνες που η βρογχοσκόπηση δε θέσει τη διάγνωση, τότε απόλυτη ένδειξη έχει η θωρακοτομή για ανοικτή βιοψία του πνεύμονα με (διαγνωστική ακρίβεια από 60% έως 90% και θνησιμότητα 5% (17). Θεραπευτική αγωγή πνευμονικής λοίμωξης στον καρκινοπαθή Επειδή μπορεί να συμβεί πολύ γρήγορα επιδείνωση της κλινικής εικόνας, όπως συμβαίνει στις πνευμονίες από κυτταρομεγαλοϊό (CΜV), πνευμονοκύστη Carinii και Gram αρνητικά βακτήρια, γι' αυτό και η έναρξη εμπειρικής αγωγής πρέπει να γίνεται αμέσως μετά τη λήψη καλλιεργειών αίματος, ούρων, πτυέλων, κοπράνων ή και πλευριτικού υγρού. Ο συνηθέστερος συνδυασμός αντιβιοτικών περιλαμβάνει αμινογλυκοσίδη, κεφαλοσπορίνη 2 ης

4 γενιάς και καρμπενικιλλίνη (3). Πολλοί χρησιμοποιούν τον συνδυασμό δύο αντιβιοτικών, μετά την ανακάλυψη των κεφαλοσπορινών 3 ης γενιάς με τέτοιο φάσμα, που να καλύπτει επαρκώς την ψευδομονάδα και τα αναερόβια μικρόβια. Εάν στην πορεία της λοίμωξης απομονωθεί ο μικροβιακός παράγοντας, τότε η αντιβιοτική αγωγή τροποποιείται σύμφωνα με την ευαισθησία του μικροβίου. Η τροποποιημένη αγωγή πρέπει να χορηγηθεί για 7-10 μέρες. Ειδικότερα για τους ουδετεροπενικούς ασθενείς, ο συνδυασμός των αντιβιοτικών πρέπει να συνεχιστεί μέχρις ότου αρχίσει να ανεβαίνει ο απόλυτος αριθμός των ουδετεροφίλων, ακόμη και εάν ο πυρετός είναι σε κάμψη. Καλό είναι, όμως, η αντιβιοτική κάλυψη να μην υπερβεί συνολικά τις 14 μέρες (18). Αιτία της επιμονής του πυρετού κατά την 7 η μέρα της αντιβιοτικής αγωγής μπορεί να είναι η ανάπτυξη μυκήτων. Έτσι πολλές φορές κρίνεται σκόπιμο να προστεθεί και αντιμυκητιασική αγωγή με αμφοτερικίνη Β. Άλλη εναλλακτική λύση, επί μη βελτίωσης της κλινικής εικόνας και ύπαρξης κλινικής υποψίας για πνευμονοκύστη Carinii είναι η προσθήκη του συνδυασμού τριμεθοπρίμης σουλφαμεθοξαζόλης (4). Συχνές στους καρκινοπαθείς είναι και οι ευκαιριακές λοιμώξεις από ιούς, όπως είναι ο απλός έρπης (HSV), ο έρπης ζωστήρ (VZV) και ο κυτταρομεγαλοΐός (CMV). Για τη θεραπεία τους ενδείκνυται η χρήση της αδενίνης-αραβινοσίδης (Vidarabine) ή της ακυκλογουανοσίνης (Acyclovir). Ο συνδυασμός της ιντερφερόνης με την Acyclovir φαίνεται ότι έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στη θεραπεία των λοιμώξεων με CMV (3). ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Αίτια - Μηχανισμός πνευμονικής εμβολής στον καρκίνο Όπως είναι γνωστό, στους καρκινοπαθείς υπάρχει αυξημένη τάση για ανάπτυξη θρομβοεμβολών (19). Γι' αυτές άμεσα υπεύθυνοι φαίνεται να είναι μηχανισμοί, που ενεργοποιούνται από το ίδιο το κακόηθες νεόπλασμα. Έτσι όγκοι, όπως ο Ca παγκρέατος, απελευθερώνουν ουσίες που αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος. Άλλες μορφές Ca οδηγούν σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας μέσω μείωσης της δράσης των ινωδολυτικών μηχανισμών ή μέσω βλάβης στο ενδοθήλιο των αγγείων. Εάν σ' αυτούς τους μηχανισμούς προστεθούν η μειωμένη κινητικότητα του καρκινοπαθούς και η απόφραξη των αγγείων από κακοήθεις μάζες, τότε εύκολα εξηγείται η συχνή ανάπτυξη φλεβοθρόμβωσης (3). Εκτός από τα έμβολα από θρόμβο, στον καρκίνο μπορεί να έχουμε και έμβολα από νεοπλασματικά κύτταρα που έχουν διεισδύσει στη συστηματική κυκλοφορία (εμβολή από όγκο) (20). Μάλιστα, νεοπλάσματα που διηθούν ταχύτατα μεγάλα αγγεία, όπως ο Ca νεφρού, το χοριοκαρκίνωμα και το μύξωμα του δεξιού κόλπου, δίνουν μεγάλα νεοπλασματικά έμβολα στους μεγάλους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, ώστε να προκληθεί μαζική πνευμονική εμβολή (4). Συμπτωματολογία, διάγνωση και θεραπεία της πνευμονικής εμβολής Περίπου οι μισοί από τους ασθενούς με πνευμονική εμβολή, θα εμφανίσουν οξύ πόνο πλευριτικού τύπου, αιμόπτυση και δύσπνοια (20). Χαμηλή πυρετική κίνηση απαντάται στο 40% των περιπτώσεων (21). Στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής μπορεί να βοηθήσουν η υποξαιμία στα αέρια αίματος, οι μη ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις και τα μη παθογνωμονικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα. Αντίθετα, παθογνωμονικά (σε ποσοστό 85-90%) είναι το έλλειμμα της αιμάτωσης στην περιοχή του πνευμονικού εμφράκτου, χωρίς έλλειμμα στον αερισμό (mis match) (20). Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει αμέσως με υψηλή δόση ηπαρίνης σε εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση, για να ακολουθήσει συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης για 10 μέρες και κουμαρινικών από το στόμα για 2-3 μήνες (3). Και αυτό, γιατί η πνευμονική εμβολή είναι θανατηφόρος στο 5% των ασθενών με Ca (15). Σε αιφνίδιο θάνατο οδηγεί τις περισσότερες φορές η μαζική πνευμονική εμβολή, όπου την απόφραξη περισσότερου από τα 2/3 του πνευμονικού αρτηριακού δέντρου ακολουθεί οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και συστηματική υπόταση (20).

5 ΜΕΤΑΚΤΙΝΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Πνευμονίτιδα ή άλλης μορφής μετακτινική βλάβη στον πνεύμονα μπορεί να προκληθεί μετά από ακτινοβόληση του θώρακα (22). Η βαρύτητα της πνευμονικής βλάβης σχετίζεται άμεσα με παραμέτρους της προηγηθείσης ακτινοθεραπείας. Έτσι, η σοβαρότητα της πνευμονίτιδας είναι τόσο μεγαλύτερη, όσο : α) μεγαλύτερο είναι το συνολικό ποσό της ακτινοβολίας (συνήθως πάνω από 60 Gy), β) μεγαλύτερη είναι η δόση ανά συνεδρία, γ) μικρότερο το χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο χορηγήθηκε η συνολική δόση της ακτινοβολίας και δ) μεγαλύτερη είναι η έκταση του ακτινοβοληθέντος πεδίου στον πνεύμονα (3). Επιπλέον, η δόση ανοχής του πνευμονικού παρεγχύματος στην ακτινοβολία μεταβάλλεται από τη χημειοθεραπεία, που γίνεται ταυτόχρονα ή έχει προηγηθεί ή θα επακολουθήσει. Η ακτινομυκίνη D, η μπλεομυκίνη, η αδριαμυκίνη και η κυκλοφωσφαμίδη φαίνεται ότι επαυξάνουν την τοξική δράση της ακτινοβολίας στον πνεύμονα (4). Οξεία μετακτινική πνευμονίτιδα Η μετακτινική αντίδραση του πνεύμονα διακρίνεται σε δύο φάσεις, την οξεία και τη χρόνια, που καθεμία συνοδεύεται από ανάλογη συμπτωματολογία, παθογνωμονικές ιστολογικές αλλοιώσεις και χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα (22). Η οξεία πνευμονίτιδα εκδηλώνεται μέσα σε διάστημα 2-6 μηνών μετά την ακτινοθεραπεία και κλινικά παρουσιάζεται με χαμηλή πυρετική κίνηση, μη παραγωγικό βήχα και δύσπνοια. Το κυριότερο από αυτά τα συμπτώματα είναι η δύσπνοια, που είναι εντονότερη στην κόπωση και που εάν δεν ιαθεί, μετατρέπεται προοδευτικά σε σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια (3). Σ' αυτή τη φάση, σε ιστολογικά παρασκευάσματα υπάρχει διήθηση των κυψελιδικών τοιχωμάτων από ινοβλάστες και απόφραξη των πνευμονικών τριχοειδών από αιμοπετάλια, ινική και κολλαγόνο (4). Εάν η βλάβη είναι ήπια, οι παραπάνω ιστολογικές αλλοιώσεις είναι αναστρέψιμες. Το πρώτο ακτινολογικό εύρημα είναι η διάχυτη θολερότητα (ground - glass). Στη συνέχεια παρουσιάζονται διηθήσεις κυψελιδικού τύπου, που συρρέουν διαγράφοντας τα όρια του ακτινοβοληθέντος πεδίου (22). Πνευμονική ίνωση Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν μηχανισμούς επιδιόρθωσης με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων και αποκατάσταση των ιστολογικών βλαβών στον πνεύμονα. Αρκετοί, όμως, δεν το καταφέρουν, ώστε η χρονιά φλεγμονή στον πνεύμονα να καταλήγει μέσα σε 6 μήνες ή περισσότερο από την ακτινοβολία σε πνευμονική ίνωση (22). Οι ασθενείς με πνευμονική ίνωση αναπτύσσουν χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με διαφορετικού βαθμού δύσπνοια (3). Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της χρονιάς φλεγμονής εξελίσσονται για μήνες ή χρόνια (6-24 μήνες) για να δημιουργηθούν οι μόνιμες βλάβες της ίνωσης (4). Η πνευμονική ίνωση εμφανίζεται συνήθως στην ακτινογραφία ένα έτος μετά την ακτινοβολία με γραμμοειδείς διηθήσεις. Επίσης, παρατηρείται σύμπτωση του πνευμονικού παρεγχύματος σύστοιχα προς τη βλάβη, πάχυνση του υπεζωκότα και ανύψωση του ημιδιαφράγματος σύστοιχα, καθώς και έλξη της τραχείας και του μεσοθωρακίου προς την πάσχουσα περιοχή (22). Σε βαρύτερες περιπτώσεις ο όγκος του πνεύμονα γίνεται μικρότερος από το μισό του αρχικού όγκου (4). Συχνά είναι τα προβλήματα του δημιουργεί η δυσκολία στη διαφορική διάγνωση της μετακτινικής πνευμονίτιδας: α) από την επέκταση της υποκείμενης κακοήθειας στον πνεύμονα και β) από μια λοίμωξη του αναπνευστικού. Στην επιβεβαίωση της ύπαρξης μετακτινικών πνευμονικών βλαβών μπορούν να συμβάλλουν η ακριβής γνώση του πεδίου της ακτινοβολίας, η σύγκριση με παλαιότερες ακτινογραφίες, οι αρνητικές εξετάσεις του πτυέλων, η αξονική τομογραφία θώρακα με την τεχνική της υψηλής διακριτικής ευκρίνειας (CT high resolution) και τέλος το σπινθηρογράφημα πνευμόνων με γάλλιο (4). Η θεραπεία της μετακτινικής πνευμονίτιδας συνίσταται στη χορήγηση πρεδνιζόνης σε δοσολογία l mg/ kgr για αρκετές εβδομάδες με προοδευτική μείωση της δόσης στη συνέχεια (4). Δυστυχώς, δεν υπάρχουν ακόμη μελέτες σε ασθενείς, που έλαβαν κορτικοειδή για προφύλαξη ή θεραπεία ακτινικών βλαβών στον πνεύμονα, όπου να αποδεικνύεται η βελτίωση των βλαβών και η μείωση της θνητότητας (23). Αξίζει να σημειωθεί ότι η απότομη διακοπή της κορτιζόνης, που χορηγείται σε χημειοθεραπευτικό σχήμα (σχήμα ΜΟΡΡ στη νόσο του

6 Hodgkin), μετά από πρόσφατη ακτινοθεραπεία στο θώρακα (συγκεκριμένα στο μεσοθωράκιο) μπορεί να συντελέσει στην εμφάνιση μετακτινικής πνευμονίτιδας (24). ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Η πνευμονική τοξικότητα, που προκαλείται από ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη από τον Ογκολόγο, καθώς μπορεί να προκαλέσει σοβαρές βλάβες στο πνευμονικό παρέγχυμα. Οι βλάβες αυτές, όμως, μπορεί να αναστραφούν, εάν γίνει έγκαιρα διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Από τα γνωστά χημειοθεραπευτικά σκευάσματα βρέθηκε ότι η μπλεομυκίνη, οι νιτροζουρίες και η βουσουλφάνη μπορεί να είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη διάμεσης πνευμονικής ίνωσης σε ποσοστό 10%, 25% και 4% αντίστοιχα (4). Τα συμπτώματα και τα ακτινογραφικά ευρήματα της φαρμακευτικής πνευμονικής ίνωσης είναι παρόμοια με εκείνα της μετακτινικής πνευμονίτιδας, της λεμφαγγειακής διασποράς της κακοήθους νόσου ή ακόμη και της πνευμονικής λοίμωξης (25) (26) (27). Έτσι η τελική διάγνωση τίθεται μόνο με διαβρογχική ή ανοιχτή βιοψία του πνεύμονα. Επιπλέον, η πνευμονοπάθεια από μεθοτρεξάτη εκδηλώνεται ως πνευμονίτιδα με πυρετό, μη παραγωγικό βήχα, δύσπνοια, υποξαιμία και αμφοτερόπλευρες δικτυοοζώδεις διηθήσεις συνήθως 7-14 μέρες μετά τη θεραπεία (28). Θεραπεία της φαρμακευτικής πνευμονοπάθειας Με δεδομένο ότι η συχνότητα της πνευμονοπάθειας από χημειοθεραπευτικά φάρμακα είναι υψηλή και κυμαίνεται από 10-90%, μεγάλη είναι η σημασία της πρώιμης ανίχνευσης της νόσου και της θεραπείας αυτής (4). Η θεραπευτική αντιμετώπιση της φαρμακευτικής πνευμονίτιδας συνίσταται στη διακοπή του φαρμάκου, ενώ ο ρόλος της χορήγησης κορτικοειδών είναι αμφίβολος (29).