WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS. ενήλικες»

Transcript

1 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS Γιατί τα παιδιά δεν είναι απλά «μικροί ενήλικες» ρ. Χρ. Κανακά Gantenbein Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδ. Ενδοκρινολογίας Νεανικού ιαβήτη Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Παιδιατρική Ενδοκρινολογία Ασχολείται με όλο το φάσμα της δυναμικής ανάπτυξης και λειτουργικής ωρίμανσης των ενδοκρινικών οδών από την ενδομήτρια ζωή στην ενηλικίωση

3 Παιδιατρική Ενδοκρινολογία υναμική ανάπτυξη Ενδομήτρια Ζωή Λειτουργική ωρίμανση Ενηλικίωση Νεογνική Βρεφική Παιδική Εφηβική

4 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS ιαφορετικές φυσιολογικές τιμές Αιματολογικών ορμονικών και βιοχημικών δεικτών

5 Ιδιαιτερότητες ορμονικών Στη νεογνική ηλικία προσδιορισμών Εξαρτώνται από παθήσεις της μητέρας, διάρκεια κύησης, λειτουργική ωρίμανση Στην παιδική ηλικία Εξαρτώνται από τη σιτιστική κατάσταση και τη βιολογική ηλικία του παιδιού Στην εφηβική ηλικία Εξαρτώνται από το χρονοδιάγραμμα ενήβωσης

6 Επίπεδα 17-ΟΗ ΟΗ-Προγεστερόνης Ηλικία (άρρεν) Φυσιολογ. τιμές 4-7 ημερών 105.8±59.5ng/dl 1-2 μηνών 201.6±79.3ng/dl 7-9 μηνών 29.1±20.8ng/dl Προεφηβικό(3-5) 26.4±9.9ng/dl Tanner III ng/dl Tanner IV ng/dl Tanner V ng/dl

7 Επίπεδα αλδοστερόνης Ηλικία Φυσιολογ. τιμές Πρόωρο νεογνό ng/dl Τελειόμηνο 1-180ng/dl 1-12 μηνών 5-90ng/dl 1-2 ετών 7-54ng/dl 2-10 ετών 3-35ng/dl Εφηβεία 2-22ng/dl Ενηλικίωση 2-10ng/dl

8 Προσδιορισμός IGF-I Οι φυσιολογικές τιμές διαφέρουν ανάλογα με το στάδιο ενήβωσης Χαμηλά επίπεδα μπορεί να οφείλονται 1) Σε ηπατοπάθεια 2) Σε χαμηλό σωματικό βάρος 3) Σε σύνδρομο Laron Και να μην αντανακλούν απαραίτητα ανεπάρκεια Αυξητικής ορμόνης

9 Ορμονικοί προσδιορισμοί γοναδοτροφινών Φυσιολογικά τα επίπεδα γοναδοτροφινών είναι αυξημένα μετά τη γέννηση, υποχωρούν όμως κατά τη βρεφική ηλικία για να παρουσιάσουν ξανά αύξηση κατά την έναρξη της εφηβείας

10 ιακύμανση γοναδοτροφινών LH FSH Γέννηση Βρεφική/ παιδική ηλικία Εφηβεία

11 Συμπερασματικά Ορμονικοί προσδιορισμοί στην νεογνική, βρεφική, παιδική ηλικία πρέπει να αξιολογούνται με βάση Τις φυσιολογικές τιμές κάθε ηλικίας Την επίδραση συνθηκών της μητέρας Τη βιολογική και όχι τόσο την χρονολογική ηλικία του ατόμου

12 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS ιαφορετική ανταπόκριση εικτών φλεγμονής

13

14

15

16 Προοδευτική μείωση με την πρόοδο της ηλικίας

17 Προοδευτική αύξηση με την πρόοδο της ηλικίας

18 ιφασική πορεία με την πρόοδο της ηλικίας

19 Συμπερασματικά Η γνώση των φυσιολογικών συγκεντρώσεων των κυτοκινών ανά ηλικία και αναπτυξιακό στάδιο είναι ουσιαστικής σημασίας για την εκτίμηση τυχόν παρεκκλίσεων σε παθολογικές καταστάσεις

20 ιαφορετική προγνωστική αξία σε σύγκριση με επίπεδα στην ενήλικη ζωή Το παράδειγμα των RBP-4 και Lipocalin

21

22 Παχυσαρκία και δείκτες φλεγμονής Είναι πλέον σαφές ότι η παχυσαρκία θεωρείται κατάσταση χρόνιας φλεγμονής (low grade inflammation) και πολύ δείκτες φλεγμονής παρουσιάζουν μεταβολές των συγκεντρώσεων τους στο αίμα παχυσάρκων ατόμων και μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικοί δείκτες για μετέπειτα παθολογικές καταστάσεις. Π.χ.hsCRP, Adiponectin, leptin etc

23 Ο ρόλος της RBP4 Η δεσμευτική πρωτείνη της ρετινόλης RBP4 (RBP4= serum retinol binding protein) βρέθηκε ότι εμπλέκεται στην ινσουλινοαντίσταση. Πειραματικά δεδομένα τόσο στον επίμυ όσο και σε ενήλικες ασθενείς έδειξαν ότι η RBP παράγεται από τα λιποκύτταρα και συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη που παρατηρείται στο σκελεττικό μύ και το ήπαρ.

24 Ο ρόλος της RBP4 στην ινσουλινοαντοχή

25 Ο ρόλος της λιποκαλίνης στην ινσουλινοαντίσταση Η Lipocalin-2 ανήκει επίσης στους δείκτες που παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα σε ενήλικες με παχυσαρκία, ινσουλινοαντίσταση ή Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Τα επίπεδά της σχετίζονται με τα επίπεδα της hscrp και παρουσία δεικτών του μεταβολικού Συνδρόμου

26 Ο ορισμός του Μεταβολικού συνδρόμου

27 Χαρακτηριστικά Του Μεταβολικού Συνδρόμου

28 Σκοπός της μελέτης Δεδομένου ότι στην παχυσαρκία των ενηλίκων οι RBP4 και Λιποκαλίνη βρέθηκαν αυξημένες σκοπός της έρευνας ήταν η μελέτη των επιπέδων τους σε ποικίλης βαρύτητας παχυσαρκία παιδιών και εφήβων και η συσχέτιση των επιπέδων τους με το βαθμό της ινσουλινοαντίστασης

29 Ασθενείς και Μέθοδοι 20 υπέρβαρα παιδιά (BMI SD 1.8±0.4) 20 παχύσαρκα παιδιά (BMI SD 2.2±0.4) 20 νοσηρά παχύσαρκα παιδιά (mean BMI SD>3) 20 υγιή, φυσιολογικού βάρους παιδιά αντίστοιχης ηλικίας και φύλου (mean BMI SD<1.4)

30 Μέθοδοι RBP (Immundiagnostik AG, Bensheim, Germany) ΛΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ (R&D systems, Minneapolis, MN USA) ΛΙΠΟΚΑΛΙΝΗ ΤΡΑΝΣΘΥΡΕΤΙΝΗ (πρε-αλβουμίνη), στην οποία προσδένεται η RBP στην κυκλοφορία για να αποφευχθεί η γρήγορη νεφρική της κάθαρση η γλυκόζη και ινσουλίνη νηστείας ο δείκτης HOMA, ως δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA= Γλυκόζη (mmol/l)x Ινσουλίνη (miu/ml)/22.5

31 Χαρακτηριστικά ασθενών

32 Χαρακτηριστικά ασθενών SDBMI Control O verweight O b e s e Ultra obese -2-3 Control vs O verweight p< , Control vs O bese p< , Control vs Ultra-obese p<

33 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

34 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Differences compared to controls: * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001.

35 HOMA-Insulin resistance index in the four studied groups 10 Control Overweight Obese Ultra-Obese 8 HOMA-index Control vs Overweight p>0.06, Control vs Obese p<0.04, Control vs Ultra-obese p<0.02

36 RBP- 4 concentrations in the four studied groups 40 Control Overweight Obese Ultra-obese 30 RBP-4 (mg/l) Control vs Overweight p>0.21, Control vs Obese p>0.97, Control vs Ultra-obese p<0.002,

37 Transthyretin concentrations in the four studied groups Control O verweight O bese Ultra-obese Transthyretin (mg/l) Control vs O verweight p<0.003, Control vs O bese p>0.06, Control vs Ultra-obese p>0.72,

38 RBP-4 vs BMI-SDS r=-0,25, p<0.001

39 Box-Plot of lipocalin-2 levels 100 Lipocalin-2 (microg/l) Controls Overweight Obese Ultra Obese

40 Lipocalin-2 vs BMI-SDS r=-0,24, p=0.03

41 Adiponectin concentrations in the four studied groups Control Overweight Obese Ultra-obese Adiponectin (mg/l) Control vs Overweight p>0.38, Control vs Obese p<0.003, Control vs Ultra-obese p<0.006

42 hs-crp vs BMI-SDS p<0.0001

43 Συμπεράσματα-1 Σε αντίθεση με το εύρημα αυξημένων επιπέδων RBP4 και Λιποκαλίνης σε ενήλικες με παχυσαρκία ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην νοσηρή παιδική παχυσαρκία διεπιστώθηκαν στατιστικά μειωμένα επίπεδα RBP4 και Λιποκαλίνης.

44 The role of RBP-4 in childhood obesity?

45 Συμπεράσματα-2 Τα ευρήματα αυτά θα μπορούσε να θεωρηθούν σαν αντιρροπιστική προσπάθεια του οργανισμού στην παιδική ηλικία να ανταγωνιστεί την επερχόμενη ινσουλινοαντίσταση. Ο προτεινόμενος μηχανισμός προφανώς δεν μπορεί να αντιρροπήσει πλέον την μακρόχρονη παχυσαρκία και ινσουλινοαντίσταση στην ενήλικο ζωή, οδηγώντας πλέον στην πλήρη έκφραση της παθολογικής ανοχής γλυκόζης ή και του έκδηλου Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2.

46 Συμπέρασμα Θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι ο νεαρός οργανισμός παρουσιάζει μεγαλύτερη προσαρμοστικότητα σε δυσμενείς συνθήκες, ο οποίος εξαντλείται με την πάροδο των ετών και τη χρονική διάρκεια ύπαρξης του επιβαρυντικού παράγοντα, π.χ. της παχυσαρκίας Τονίζοντας τη σημασία της πρόληψης και πρώιμης παρέμβασης

47

48 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS ιαφορετική φαρμακοκινητική Ανάγκη Προσαρμογής δόσεων

49 Spread the word, children are still not small adults Candice D. Fike and Judy L. Aschner Pulm Circ 2013 Therapies for adults should not be applied to children without careful consideration of developmental and age-related differences in disease pathobiology and drug safety and metabolism

50

51 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS ιαφορετικός κίνδυνος παθήσεων Και διαφορετική πρόγνωση

52 Το παράδειγμα του καρκίνου του θυρεοειδούς Στην παιδική ηλικία

53 ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙ ΟΥΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙ ΙΚΗ ΚΑΙ ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

54 ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙ ΟΥΣ ΣΤΟ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Σε μία περιοχή με επάρκεια ιωδίου Συχνότητα 5% ψηλαφητών όζων στις γυναίκες, 1% στους άνδρες Με βάση το Υ/Γ συχνότητα 19-67%, κυρίως σε γυναίκες και ηλικιωμένα άτομα 5-15% εξ αυτών αφορούν Ca θυρεοειδούς

55 ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙ ΟΥΣ ΣΤΟΝ ΠΑΙ ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι όζοι θυρεοειδούς είναι σπανιότεροι στην παιδική ηλικία Συχνότητα 1,5% Όταν υπάρχουν όμως υποκρύπουν σε μεγαλύτερη συχνότητα Ca θυρεοειδούς ( 24,5%), κυρίως καλά διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς, συνηθέστερα θηλώδες

56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ο καρκίνος του θυρεοειδούς στα παιδιά είναι διαφορετική νόσος από εκείνη των ενηλίκων όχι απλώς διαφορετικά στάδια της ίδιας νόσου με διαφορετική πρόγνωση και διαφορετικές θεραπευτικές ανάγκες Cady B. Surgery 1998

57 WHEN KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS ιαφορετικός κίνδυνος μακροχρόνιας Νευροαναπτυξιακής εξέλιξης

58 Κίνδυνος υπογλυκαιμιών στη νεογνικήκαιβρεφικήηλικία Dr. Ch. Kanaka Gantenbein

59 Μεταβολική ρύθμιση Κακή Καλή Πολύ αυστηρή Κίνδυνος ιαβητικής κετοξέωσης Στόχος Της Θεραπείας Του Σ Dr. Ch. Kanaka Gantenbein

60 Αυστηρή Μεταβολική Ρύθμιση Και Κίνδυνος Βαρειάς Υπογλυκαιμίας Είναι γνωστό ότι αυστηρή μεταβολική ρύθμιση αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμικών επεισοδίων, διότι Καθυστερεί την έκκριση των αντιρροπιστικών ορμονών (π.χ. την έκκριση αδρεναλίνης) Καταστέλλει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης

61 Αυστηρή μεταβολική ρύθμιση Επανειλημμένα Υπογλυκαιμικά επεισόδια Μη αντίληψη υπογλυκαιμίας

62 Βαρεία υπογλυκαιμία και αναπτυσσόμενος εγκέφαλος Υπογλυκαιμικό κώμα με ή χωρίς σπασμούς σε μικρά παιδιά ( < 5 ετών) μπορεί να έχει μακροχρόνιες δυσμενείς συνέπειες στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο ιαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης ιαταραχές αντίληψης, λεπτές νευρο- αναπτυξιακές διαταραχές

63 Βαρειά υπογλυκαιμία και δυσλειτουργία του εγκεφάλου Οι παρατηρούμενες διαταραχές οφείλονται σε δυσλειτουργία του ιπποκάμπου, μίας περιοχής του εγκεφάλου πλούσιας σε υποδοχείς ινσουλίνης, που σχετίζεται με τις ικανότητες μνήμης και αντίληψης

64 Αυστηρή μεταβολική ρύθμιση Επανειλημμένα Υπογλυκαιμικά επειδόδια ιαταραχές Μνήμης Μη αντίληψη υπογλυκαιμίας

65 Dr. Ch. Kanaka Gantenbein

66 Επανειλημμένα υπογλυκαιμικά επεισόδια αυξάνουν τον κίνδυνο αυξημένου όγκου του ιπποκάμπου Dr. Ch. Kanaka Gantenbein

67 Στόχος της θεραπείας σε πολύ μικρή ηλικία Λόγω του κινδύνου νευρο-αναπτυξιακής διαταραχής σε μικρά παιδιά (<5 ετών) μετά από βαρειά υπογλυκαιμία, ο στόχος της θεραπείας εξατομικεύεται και γίνονται αποδεκτές πιο ψηλές προγευματικές τιμές γλυκόζης στα παιδιά αυτά

68 Σ τύπου 1 στη βρεφική/νηπιακή ηλικία υσκολίες στην αντιμετώπιση Μεγαλύτερος κίνδυνος υπογλυκαιμιών και νευροαναπτυξιακής διαταραχής Μεγαλύτερος φόβος των γονέων στην καθημερινή χορήγηση ινσουλίνης Συχνότερη απορρύθμιση λόγω συχνών ιώσεων υσκολότερος αποχωρισμός των γονέων από το βρέφος/ νήπιο για παρακολούθηση παιδικού Σταθμού Dr. Ch. Kanaka Gantenbein

69 ιαφορετική συχνότητα συγκεκριμέων παθήσεων

70 ιαφορετική συχνότητα παθήσεων ιαφορετική συχνότητα πολλών αυτοανόσων παθήσεων Π.χ. Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 1 ιαφορετική συχνότητα πολλών κακοηθειών ιαφορετική πρόγνωση

71 Συμπερασματικά Children are not small adults and should not be treated like adults Εχει μεγάλη σημασία η γνώση των ιδιαιτεροτήτων της νεογνικής, βρεφικής και παιδικής ηλικίας σε όλο το φάσμα της εξάσκησης της Ιατρικής και η αποφυγή εξαγωγής συμπερασμάτων με βάση τα δεδομένα σε ενήλικες πληθυσμούς

72 KIDS ARE NOT JUST SMALL ADULTS