Διερεύνηση ασθενή με ασυμπτωματική υπερτρανσαμινασαιμία. Eυάγγελος Χολόγκιτας

Transcript

1 Διερεύνηση ασθενή με ασυμπτωματική υπερτρανσαμινασαιμία Eυάγγελος Χολόγκιτας Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Δ Παθολογική Κλινική, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»

2 Έλεγχος ηπατικών ενζύμων Διαταραχές ηπατικής λειτουργίας (abnormal liver function tests ) - ΙΝR, λευκωματίνη, χολερυθρίνη Διαταραχές ηπατικής βιοχημείας - AST/ ALT/ ALP/ γgt

3 Έλεγχος ηπατικών ενζύμων ALT (SGPT): αλανινική αμινοτρανσφεράση AST (SGOT): ασπαρτική αμινοτρανσφεράση ALP: αλκαλική φωσφατάση (ALP) γ-gt: γ-γλουταμινική τρανσπεπτιδάση 5'-νουκλεοτιδάση LDH: γαλακτική δευδρογονάση

4 Ηπατοκυτταρική ή χολοστατική βλάβη? Ηπατοκυτταρική Αύξηση κυρίως AST και ALT Ιογενείς Φάρμακα/αλκοόλ Αυτοάνοσα NASH Αιμοχρωμάτωση Χολοστατική Αύξηση κυρίως ALP Χολολιθίαση Φάρμακα PBC PSC Ca παγκρέατος

5 Έλεγχος ηπατικών ενζύμων ALT (SGPT): αλανινική αμινοτρανσφεράση AST (SGOT): ασπαρτική αμινοτρανσφεράση Όταν AST και ALT 2 ΑΦΤ Αύξηση σε καταστροφή των ηπατοκυττάρων

6 Έλεγχος ηπατικών ενζύμων Διάρκεια διαταραχών - οξεία: <8 εβδ. - υποξεία: 8 εβδ. με 6 μήνες - χρόνια: >6 μήνες

7 Έλεγχος ηπατικών ενζύμων Ηπατικό νόσημα χωρίς αύξηση των τρανσαμινασών - χρόνια ηπατίτιδα Β ή C - κίρρωση - ΗΚΚ

8 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L Επιλογές 1) Συχνή παρακολούθηση 2) Διενέργεια βιοψίας 3) Επανάληψη AST/ALT 4) 3+πληρέστερος βιοχημικός έλεγχος

9 Έλεγχος τρανσαμινασών ALT (SGPT): αλανινική αμινοτρανσφεράση ήπαρ >νεφροί >μυοκάρδιο >μύες AST (SGOT): ασπαρτική αμινοτρανσφεράση μυοκάρδιο >ήπαρ >μύες >νεφροί >πάγκρεας Εξωηπατικά αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας Μυϊκή βλάβη (σκελετικοί μύες, μυοκάρδιο) Ιστορικό, εξέταση CPK, LDH, τροπονίνη Ιστορικό, εξέταση Ν Νάτριο, κάλιο Ανεπάρκεια επινεφριδίων Νευρική ανορεξία Θυρεοειδοπάθεια (υπό-, υπέρ-) Εντεροπάθεια από γλουτένη Ν Ιστορικό, εξέταση Αναιμία, Ενδοσκόπηση, IgA anti-tgg Ιστορικό, Ν εξέταση TSH

10 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L Επιλογές 1) Συχνή παρακολούθηση 2) Διενέργεια βιοψίας 3) Επανάληψη AST/ALT 4) 3 + πληρέστερος βιοχημικός έλεγχος (CPK, LDH, Κ, Να, TSH)

11 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L. Στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση θα πρέπει Επιλογές 1) HCV: ερώτηση για ταξίδι και σεξ. επαφή 2) Αυτοάνοση ηπατίτιδα: ερώτηση για λήψη φαρμάκων 3) Ίκτερος: σίγουρα ηπατοκυτταρική βλάβη 4) Τρόμος παλαμών: έλεγχος TSH

12 Βήμα 1: Ατομικό Ιστορικό χρονική συσχέτιση επανέκθεση Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, αντιβίωση, αναβολικά) Λήψη βοτάνων, μανιταριών Κατανάλωση αλκοόλ (διάρκεια, ποσότητα) Μεταβολικό σύνδρομο Συνοδά αυτοάνοσα Επάγγελμα, Πρόσφατο ταξίδι, Μετάγγιση (1992) Χρήση ναρκωτικών, Σεξ. επαφή χωρίς προφύλαξη Teucrium capitatum Αmanita Α: >210 gr/w, Γ: >140 gr/w 15gr: 360mL μπύρας / 150mL κρασί / 45mL 70-80% ερώτηση οικογένειας αύξηση γgt NASH Σ. Διαβήτης, Παχυσαρκία, Υπερλιπιδαιμία, ΑΥΠ HCV HBV AIH

13 Βήμα 2: Οικογενειακό ιστορικό Οριζόντια διασπορά Ηπατίτιδα Β Αυτοάνοσο νόσημα Ηπατοκυτταρικό καρκίνο Κληρονομικά νοσήματα ήπατος κληρονομική προδιάθεση Προδιάθεση για ΗΚΚ ν. Wilson

14 Βήμα 3: Φυσική εξέταση Επισκόπηση (ηπατική ανεπάρκεια? Ca?) θρέψη ίκτερος spiders ηπατικές παλάμες διόγκωση σφαγιτίδων Ψηλάφηση (ηπατική ανεπάρκεια? Ca?) ηπατομεγαλία σπληνομεγαλία ασκτική συλλογή Τρόμος παλαμών Καρδιακή ανεπάρκεια Virchow's node Ψηλαφητός όζος: Ca Διογκωμένο/ευαίσθητο: ιογενής, αλκοόλ, Κ.Α., Budd-Chiari Εγκεφαλοπάθεια ν. Wilson κίρρωση, Ca +ίκτερος: κίρρωση, Ca

15

16

17 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L. Στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση θα πρέπει Επιλογές 1) HCV: ερώτηση για ταξίδι και σεξ. επαφή 2) Αυτοάνοση ηπατίτιδα: ερώτηση για λήψη φαρμάκων 3) Ίκτερος: σίγουρα ηπατοκυτταρική βλάβη 4) Τρόμος παλαμών: έλεγχος TSH

18 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L. Ποιος εργαστηριακός έλεγχος θα ζητηθεί ως 1 ο βήμα Επιλογές 1) HBsAg, anti-hcv 2) Υπερηχογράφημα ήπατος 3) Χολερυθρίνη, INR, λευκωματίνη 4) 1+2 5) 1+2+3

19 Επίπεδα ALT και AST ΑLD: AST <8 ULN, ALT <5 ULN NAFLD: AST / ALT <4 ULN Ιογενείς ηπατίτιδες: κ.φ. ως και >25 ULN Ισχαιμική ηπατίτιδα: AST / ALT >50 ULN, LDH μεγάλη αύξηση χολερυθρίνη κ.φ.

20 Όταν ALT <10 ULN AST/ALT <1 AST/ALT 1 DILI (drug-induced liver injury) Ηπατίτιδα B και C Αυτοάνοση ηπατίτιδα NAFLD Κληρονομικά νοσήματα ν. Wilson Αιμοχρωμάτωση α-1 αντιθρυψίνη Καρδιακή ανεπάρκεια Κακοήθη διήθηση ήπατος Αλκοολική ηπατοπάθεια Κίρρωση ν. Wilson Διόγκωση HBs παρωτίδων Bilirubin, INR, λευκωματίνη, PLT Απεικόνιση

21 Όταν ALT <10 ULN AST/ALT <1 DILI (drug-induced liver injury) Ηπατίτιδα B και C Αυτοάνοση ηπατίτιδα NAFLD Κληρονομικά νοσήματα ν. Wilson Αιμοχρωμάτωση α-1 αντιθρυψίνη Καρδιακή ανεπάρκεια Κακοήθη διήθηση ήπατος HBsAg, antihbs, antihbc, antihbe HBs HBV DNA anti-hcv HBs HCV RNA Λεύκωμα, λευκωματίνη HBs IgG, ANA, SMA, LKM US, NAFLD score Κυανοπλασμίνη ALP/Bil<2 Ουρικό οξύ Αιμόλυση (Coombs αρν.) MRI εγκεφάλου US καρδιάς απεικόνιση

22 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 120 IU/L, ALT: 55IU/L. Ποιος εργαστηριακός έλεγχος θα ζητηθεί ως 1 ο βήμα Επιλογές 1) HBsAg, anti-hcv 2) Υπερηχογράφημα ήπατος 3) Χολερυθρίνη, INR, λευκωματίνη 4) 1+2 5) 1+2+3

23 Ιογενείς ηπατίτιδες HAV HBV HCV HDV HEV Incubation 4 weeks 4 12 weeks 7 weeks 4 12 weeks 6 weeks Onset Acute Acute / insidious Insidious Acute / insidious Acute Transmission Fecal oral Parenteral Fecal - oral Perinatal +++ variable + Sexual Clinical Fulminant Progression to chronicity 0.1 % None % Neonates 90% Adults 1-10% 0.1 % Infect 80-90% Hepatitis 70% 5 20 % Common 1 2% None

24 Κλασσικοί δείκτες ηπατίτιδας Β Ορολογικοί δείκτες άμεσοι HBs αντιγόνο HΒe αντιγόνο έμμεσοι ΗΒs αντισώματα HBe αντισώματα ΗBcore (ολικά, IgG, IgM) Μοριακοί δείκτες HBV DNA PCR

25 Μη αλκοολική λιπώδης νόσος ήπατος (NAFLD) Στεάτωση NASH Ίνωση Κίρρωση ΗΚΚ

26

27 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής 35 ετών προσέρχεται λόγω AST: 1200 IU/L, ALT: 1300 IU/L. Ποιος εργαστηριακός έλεγχος θα ζητηθεί ως 1 ο βήμα Επιλογές 1) Έλεγχος εγκεφαλοπάθειας 2) INR 3) Βελτίωση όταν προοδευτική βελτίωση των ALT/ AST 4) 1+2 5) 1+2+3

28 Όταν ALT >10 ULN Παρακεταμόλη Μανιτάρια Ιογενής ηπατίτιδα (A, B, C, D, E; HSV, CMV, EBV) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Wilson Ισχαιμική ηπατίτιδα Budd-Chiari syndrome HELLP (Ηemolysis, Εlevated Liver enzymes, Low Platelets Διήθηση από καρκινικά κύτταρα Επίπεδα παρακεταμόλης HBs HAV: IgM, IgG HBV: anti-hbc-igm, HBV-DNA HCV: HCV HBs RNA HDV: HBsAg, HDV IgG, IgM, HDV RNA HEV: HEV RNA Triplex, αγγειογραφία HBs Έλεγχος θρομβοφιλίας εγκυμοσύνη HBs HBs breast cancer, lung cancer, lymphoma, melanoma

29 Όταν ALT >10 ULN Παρακεταμόλη Μανιτάρια Ιογενής ηπατίτιδα (A, B, C, D, E; HSV, CMV, EBV) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Wilson Ισχαιμική ηπατίτιδα Νεφρική δυσλειτουργία HBs Διαταραχές HBs ΚΝΣ Διαταραχές Διαταραχές ΚΝΣ, HBs συν. ΚΝΣ Fanconi Πολυοργανική HBs ανεπάρκεια Budd-Chiari syndrome HELLP (Ηemolysis, Εlevated Liver enzymes, Low Platelets Διήθηση από καρκινικά κύτταρα

30 Ευχαριστώ