* ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΛΗΠΤΗ ΗΠΑΤΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΑΜΌΣΧΕΥΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ * ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΛΗΠΤΗ ΗΠΑΤΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΑΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ : / / ΙΑΤΡΟΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ : / / ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΙΑΤΡΟΣ ΧΚΜ: Ηµεροµηνία: / / ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ: ΘΕΡΑΠΩΝ ΑΤΡΟΣ: ΟΜΑ Α ΑΙΜΑΤΟΣ/Rh: ΤΗΛΕΦΩΝA: ΤΗΛΕΦΩΝA: ΥΨΟΣ: cm ΒΑΡΟΣ: Kg ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΘΩΡΑΚΑ: cm ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ: cm ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΝΟΣΟΣ: ΤΕΛΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ: HΚΚ: RF: X/E: ΣΤΑ ΙΟ CHILD-PUGH: MELD: ΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΟΥ: Ετη ΑΛΛΕΣ ΝΟΣΟΙ: ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ: Έτος: ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΚΙΡΣΟΡΡΑΓΙΑ: ΝΑ Ι / ΟΧΙ ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΝΑΙ / ΟΧΙ EVL: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΑΣΚΙΤΗΣ: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΙΣΤΟΡΙΚΟ SBP: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΕΠΕΙΣΟ ΙΑ: ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ: / / ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΣ ΑΣΚΙΤΗΣ: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ: ΝΑΙ / ΟΧΙ ΣΤΑ ΙΟ: 1: 2: 3: 4: ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: ΣΤΑ ΙΟ: 1: 2: 3: 4: HRS: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΙΑΓΝΩΣΗΣ: : / / ΘΡΕΨΗ: ΚΑΛΗ / ΜΕΤΡΙΑ / ΚΑΚΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟ ΗΠΑΡ: cm ΨΗΛΑΦΗΤΟΣ ΣΠΛΗΝ: cm *Τα στοιχεία αναφέρονται στην ηµεροµηνία εξέτασης του υποψηφίου : Χ.Κ.Μ. / Α.Π.Θ.

2 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ht/Hb ΛΕΥΚΑ Πολυµορφ. Λεµφοκυτ. Μ.Μονοπυρ. ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ P.T ap.t.t. ΙΝΩ ΟΓΟΝΟ INR ΣΑΚΧΑΡΟ ΟΥΡΙΑ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ GFR (CKD-EPI) ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ K Na Ca / P Cu Mg AST ALT AΛΚ.ΦΩΣΦ. γgt ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ΑΜΕΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑ / ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ AΜΥΛΑΣΗ ΧΟΛΗΣΤ/ΤΡΙΓΛ HDL/LDL LDH/CPΚ AFP Ca 19-9 CEA Fe/ ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ TSH/FT3/FT4 VDRL

3 ΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία HΒsAg Anti-HBs HΒeAg Anti-HBe Anti-HBc IgG / IgM HBV-DNA PCR (Αν HBsAg +) Anti-HDV(Αν HBsAg +) Anti-HCV HCV-RNA PCR (Αν anti-hcv +) Toxoplasma IgG / IgM Anti-CMV IgG / IgM Anti-HSV IgG / IgM Anti-EBV IgG / IgM Anti-HIV Anti-VZV IgG / IgM Anti-HHV8 IgG / IgM ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΝΟΣΟΥ ANA ASMA AMA Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία Ηµεροµηνία ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΟΣ / ΡΙΝΌΣ (µε επίχρισµα για St. Aureus) ΠΤΥΕΛΩΝ ΟΥΡΩΝ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (καλλιέργεια/παρασιτολογική) ΑΣΚΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Β- ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ: ΣΠΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ: ΟΣΟΛΟΓΙΑ: ΕΝΑΡΞΗ: Ηµεροµηνία ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΦΟΥΡΟΣΕΜΙ Η: ΥΠΑΚΤΙΚΑ: ΑΝΤΙΪΚΗ ΑΓΩΓΗ: ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ (εφόσον απαιτείται) HBV: HAV: Ηµεροµηνία ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ανεµευλογιά: Γρίπη: Πνευµονιόκοκκο: Τέτανος: Mantoux Quantiferon (εφόσον απαιτείται) Θροµβοελαστογραφία Ηµεροµηνία Αποτέλεσµα

5 ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟ-ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ: Ονοµατεπώνυµο ιατρού: ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ: (σε ασθενείς με PSC ή ηλικία >40 ετών ή με παράγοντα κινδύνου για ΚΠΕ) Ονοµατεπώνυµο ιατρού: ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Ονοµατεπώνυµο Γαστρεντερολόγου:

6 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ: ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ: MANTOUX: (επί θετικής αντίδρασης κάλυψη µε ισονιαζίδη εφόσον αποκλειστεί ενεργός φυµατίωση) ΗΠΑΤΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ (αν PaO 2 <70 mmhg ή SPO 2 <96% στον ατµοσφαιρικό αέρα): (µε τη µέθοδο φυσαλίδων) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ονοµατεπώνυµο Πνευµονολόγου: ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΗΚΓ: ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑ: ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ: ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ: ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ (stress echo) [αν >50 ετών ή παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο]: Ονοµατεπώνυµο Καρδιολόγου:

7 ΛΟΙΠΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ Γυναικολογική εκτίμηση με PAP-test/μαστογραφία (για γυναίκες ανάλογα με ηλικία και παράγοντες κινδύνου): Ουρολογική εκτίμηση με PSA/δακτυλική εξέταση (για άνδρες ανάλογα με ηλικία και παράγοντες κινδύνου): ΩΡΛ εκτίμηση για Ca στοματικής κοιλότητας/ρινοφάρυγγα (σε αλκοολική κίρρωση ή καπνιστές): Ψυχιατρική εκτίμηση (σε αλκοολική κίρρωση, εξάρτηση ή υποψία ψυχιατρικής νόσου) Οδοντιατρική εκτίμηση Δερματολογική εκτίμηση (για αποκλεισμό δερματικής κακοήθειας):

8 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Α/α ΘΩΡΑΚΑ: Ηµεροµηνία: / / ECHO ΑΝΩ ΚΟΙΛΙΑΣ: ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΑΓΓΕΙΩΝ ΗΠΑΤΟΣ: ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ: ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ: ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ: CT-ΘΩΡΑΚΑ (σε ΗΚΚ): CT-ΚΟΙΛΙΑΣ-ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ (τριών φάσεων): MRI ΑΝΩ ΚΟΙΛΙΑΣ (σε υποψία ΗΚΚ): MRCP (σε ασθενείς µε PSC) MR ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΣΠΛΗΝΟΠΥΛΑΙΟΥ ΑΞΟΝΑ (σε υποψία θρόµβωσης πυλαίας φλέβας) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ (σε ΗΚΚ): ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ:

9 ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΚΡΙΣΗ Ονοµατεπώνυµο Αναισθησιολόγου Μεταµοσχεύσεων: Ονοµατεπώνυµο Χειρουργού Μεταµοσχεύσεων: Ονοµατεπώνυµο Ηπατολόγου Μεταµοσχεύσεων: