Παναγιώτης Β. Κέκης. Τμήμα Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.

Transcript

1 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Παναγιώτης Β. Κέκης Ειδικός Συνεργάτης Τμήμα Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.

2 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Gagner M Gagner M, Lacroix A, BoRe E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. New Engl J Med. 327(14): 1003,1992 Η ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ: Εγχείρηση εκτομής Ξεκάθαρες ανατομικές σχέσεις Καλοήθεις παθήσεις ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ταχύτερη ανάρρωση Βραχύτερη νοσοκομειακή νοσηλεία Μείωση μετεγχειρητικού πόνου Μείωση των επιπλοκών Μικρού μεγέθους όγκοι

3 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ vs ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ: Επιπλοκές Μετα-ανάλυση 98 Μελέτες 50 Λαπαροσκοπική 48 Ανοικτή 3795 ασθενείς Brunt LM. The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgery. Surg Endosc (2002) 16:

4 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗΣ Λειτουργικοί όγκοι (καλοήθεις) Φλοιού (αδενώματα) Μυελού (φαιοχρωμοκύτωμα) Αρρενοποιητικοί / θηλεοποιητικοί Συμπαγείς μη λειτουργικοί όγκοι > 4-5 εκ μικρότεροι όγκοι που αυξάνουν σε μέγεθος κατά την παρακολούθηση λύθ Πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι επινεφριδίων (φλοιοεπινεφριδικό λ δ όκαρκίνωμα, φαιοχρωμοκύτωμα) ) Μονήρεις μεταστατικοί όγκοι (πνεύμονας, ύ μαστός, νεφρός) ) Κάθε μεγέθους επινεφριδική μάζα που προκαλεί συμπτώματα (κύστεις, μυελολιπώματα)

5 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Αύξηση του συνολικού αριθμού των επινεφριδεκτομών : ανά 100,000 εξιτήρια ανά 100,000 εξιτήρια 2000 Πλεονεκτήματα-Αποδοχή- Τυχαιώματα Trends in Utilization of Adrenalectomy in the United States: Have IndicationsChanged? Saunders, BD et al. World J. Surg. 28, , 2004 Επινεφριδεκτομές : ασθενείς Ετήσιος όγκος επινεφριδεκτομών: ( ασθ.) ( ασθ.) Θνητότητα: 1,1% Σοβαρές επιπλοκές: ( ,9%) ( ,1%) Trends in adrenalectomy: a recent national review. Murphy MM et al. Surg Endosc Mar 25. [Epub ahead of print]

6 ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Τεχνικές προσπελάσεως Διακοιλιακή Οδηγά ανατομικά σημεία Επισκόπηση Ταυτόχρονα άλλη επέμβαση Μεγάλος χώρος εργασίας Αποφυγή συμφύσεων Οπισθοπεριτοναϊκή Μικρός χώρος εργασίας Δυσκολότερος προσανατολισμός Αδυναμία εκτίμησης διήθησης

7 ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Διακοιλιακή προσπέλαση Λαπαροσκοπική πλάγια Λιγότερες κινητοποιήσεις Λαπαροσκοπική πρόσθια Περισσότερες κινητοποιήσεις Επιπλέον Trocars Μεγαλύτερος χρόνος χειρουργείου Υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών Δυνατότητα αμφοτερόπλευρης επινεφριδεκτομής

8 ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση Ενδοσκοπική Οπίσθια Δυνατότητα αμφοτερόπλευρης επινεφριδεκτομής Ενδοσκοπική Πλάγια

9 ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Ασφαλής και τεχνικά εφικτή Τρισδιάστατη εικόνα Άνετη θέση για τον χειρουργό Περιορισμός του τρόμου Αυξημένο εύρος κινήσεων τον εργαλείων Τα αποτελέσματα και το κόστος χρειάζονται περαιτέρω μελέτη Comparison of robot-assisted laparoscopic adrenalectomy with traditional laparoscopic adrenalectomy - 1 year follow-up Jungle Chi-Hsiang Wu Ζ et al. Surg Endosc (2008) 22: Οι μελέτες ρομποτικής επινεφριδεκτομής έχουν δείξει ότι υπάρχει αυξημένο κόστος και έχουν αποτύχει στο να δείξουν κλινικά οφέλη A consensus document on robotic surgery D. M. Herron Ζ M. Marohn Ζ. The SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus Group. Surg Endosc (2008) 22:

10 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Προοπτική μελέτη Λαπαροσκοπικές επινεφριδιεκτομές 4 έτη (01/05/2005 έως 30/04/2009) 70 ασθενείς (71 επινεφριδεκτομές)

11 ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΝΟΣΟΣ 10 (14,5%) 7 (10,1%) 5 (7,3%) 20 (29%) ΑΔΕΝΩΜΑ CONN CUSHING ΦΑΙΟ (18,8%) (20,3%) ΑΛΛΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ

12 ΝΟΣΟΣ Μονήρης μετάσταση: 7 (10,1%) α) Ca πνεύμονα: 5 (7,3%) β) Ca παχέος εντέρου: 2 (2,8%) Άλλη: 5 (7,3%) α) Κύστη επινεφριδίου: 1 (1,4%) β) Schwannoma: 1 (1,4%) γ) Oncocytoma: 1 (1,4%) δ) Λίπωμα: 1(14%) (1,4%) ε) Μυελολίπωμα: 1 (1,4%)

13 ΜΕΓΕΘΟΣ ΟΓΚΟΥ 2,0 5,0 cm 35 (50%) 5,1 6,0 cm 10 (14,3%) 61 6,1 70 7,0 cm 8 (11,4%) 71 7,1 80 8,0 cm 10 (14,3%) 8,1 10,00 cm 7 (10%) >6 cm: 25 (35,7%)

14 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 50,4±6,7 4±67(2972) (29-72) ΓΥΝΑΙΚΕΣ 44 (62,8%) ΑΝΔΡΕΣ 26 (37,2%) ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ 20 (28,6%) ASA 2,3±1,2 BMI 28,8±4,3 ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ 1 (1,5%) ΔΕΞΙΑ 33 (47,1%) ΑΡΙΣΤΕΡΗ 36 (51,4%) ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 3 (4,3%)

15 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΡΟΝΟΣ (min) 55±8,4 (30-105) ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ 2 (2,8%) (, ΛΟΙΠΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 2 (2,8%) ΣΙΤΙΣΗ (ώρες) 4,5±1,7 VAS ΗΡΕΜΙΑΣ 1,5±0,6 VAS ΚΙΝΗΣΗΣ 3±1,8 ΜΤΧ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (ώρες) 38,5±8,7 FOLLOW-UP (ΜΗΝΕΣ) 28,5±8,4

16 ΑΡΧΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗΣ-ΤΕΧΝΙΚΗ Απαιτεί εξοικείωση με την ανατομία της περιοχής Χρειάζεται καλή έκθεση του αδένα Η διατομή θα πρέπει να γίνεται εξωκαψικά Οι χειρισμοί πρέπει να είναι λεπτοί Η επινεφριδική φλέβα θα πρέπει να παρασκευάζεται, να απολινώνεται και να διατέμνεται προσεκτικά Τέλος, το ανέπαφο παρασκεύασμα θα πρέπει να αφαιρείται με τη χρήση σάκου

17 ΔΕΞΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

18 ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

19 ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΟΓΚΟΙ Σχετική αντένδειξη λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής: Για τεχνικούς λόγους Αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας Χρειάζονται εμπειρία * Η συχνότητα των περιστατικών (1-2/μήνα) σε κέντρα αναφοράς αποτελεί λίπρόκληση για την εκπαίδευση των χειρουργών Laparoscopic adrenalectomy and adrenal preserving surgery. Cestari a et al. Curr Opin Urol 15:69 74.

20 ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Οικογενειακό ιστορικό κακοήθειας Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων θηλεοποίησης, αρρενοποίησης ή συνδρόμου δό Cushing s Πολυ-ορμονικός όγκος Απεικονιστικές ενδείξεις μεγάλοι μγ όγκοι φλοιού (> 8-10 εκ) ) τοπικής ή αγγειακής διήθησης, λεμφαδενοπάθεια ή μεταστάσεις ανώμαλα όρια όγκου, ανομοιογένεια, αυξημένη πυκνότητα

21 ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΟΓΚΟΣ ΔΕ

22 ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΟΓΚΟΣ ΑΡ

23 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Minimal access adrenal surgery Brunt LM. Surg Endosc (2006) 20:

24 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ Διατήρηση επινεφριδικού ιστού σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νόσο ΜΕΝ ΙΙ Von Hippel Lindau s Εφαρμογή ακόμη και σε μη λειτουργικούς Εφαρμογή ακόμη και σε μη λειτουργικούς όγκους

25 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

26 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

27 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ: Ενδείξεις Σε μικρούς περιφερικούς όγκους (< 3 εκ) Από τους λειτουργικούς όγκους στα αλδοστερινώματα Partial versus Total ladrenalectomy by the Posterior Retroperitoneoscopic i Approach: Early and Long-term Results of 325 Consecutive Procedures in Primary Adrenal Neoplasia. Walz MK et al. World J. Surg. 2004; 28: * Όταν πραγματοποιείται, είναι καθοριστική η διενέργεια λαπαροσκοπικού υπερηχοτομογραφήματος??? Pautler SE, Choyke PL, Pavlovich CP, Daryanani K, Walther MM Intraoperative ultrasound aids in dissection during laparoscopic partial adrenalectomy J Urol 2002; 168:

28 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Minimal access adrenal surgery Brunt LM. Surg Endosc (2006) 20:

29 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Λαπαροσκοπική μέθοδος αντίστοιχη της ανοικτής Μικροί όγκοι Δεν διηθούν κάψα επινεφριδίου Αφαίρεση μονήρους μετάστασης = αύξηση η χρόνου επιβίωσης Metastasis to the Adrenal Gland: The Emerging Role of Laparoscopic Surgery. AI Sarela et al. Annals of Surgical Oncology 2003; 10:1191 6

30 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ : 94 Ασθενείς (31 Λ.Μ.-63 Α.Μ.) Μετατροπή: 4 Ασθενείς (13%) Ογκολογικοί Παράμετροι: Τοπική υποτροπή, Όρια εκτομής, Επιβίωση, Διάστημα Δά ελεύθερο λύθ νόσου Αποτελέσματα: Χρόνος χειρουργείου, Χρόνος νοσηλείας, Απώλεια αίματος, Επιπλοκές Laparoscopic Adrenalectomy for Isolated Adrenal Metastasis Strong VE et al. Ann Surg Oncol Dec;14(12): Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York

31 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

32 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

33 ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Επίπτωση: 1-2 περιστατικά ανά 2 εκ πληθυσμού Συνήθως > 6 εκ Μεταστάσεις 50 % Χημειοθεραπεία-Ακτινοθεραπεία?? 5 ετής Επιβίωση % Ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας είναι τα υγιή εγχειρητικά όρια Laparoscopic adrenalectomy for malignant Disease. Saunders BD, Doherty GM. Lancet Oncol 2004; 5:

34 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ Υποψία ή διάγνωση καρκινώματος του επινεφριδίου, το οποίο διηθεί κατά συνέχεια ιστού ή έχει δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις Cobb WS et al Laparoscopic adrenalectomy for Cobb WS et al. Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Am J Surg Apr;189(4):405-11

35 ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ : 88 Ασθενείς (17 Λ.Μ.-71 Α.Μ.) Θετικά όρια εκτομής: 50% Λ.Μ.- 18% Α. Μ. Τοπική υποτροπή: 25% Λ.Μ.- 20% Α. Μ. Δά Διάστημα ελεύθερο λύθ νόσου: 96 9,6 μήνες Λ.Μ.- 19,2 μήνες Α. Μ. Μέσος χρόνος παρακολούθησης 36 μήνες Συμπέρασμα: Παρά το ότι είναι συχνά εφικτό, όγκοι ύποπτοι για αδενοκαρκίνωμα ανεξαρτήτως μεγέθους δεν πρέπει να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά Laparoscopic Resection is Inappropriate in Patients with Known or Suspected Adrenocortical Carcinoma. Miller BS, Ammori JB, Gauger PG, Broome JT, Hammer GD, Doherty GM. World J Surg Apr 7. Division of Endocrine Surgery, University of Michigan,

36 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ