Η Συνετή Λίστα της Στοκχόλµης

Transcript

1 Η Συνετή Λίστα της Στοκχόλµης 2015 Συνιστώµενα φάρµακα για κοινά νοσήµατα της Εσωτερικής Παθολογίας Παθολογική Κλινική Νοσοκοµειακής Μονάδας «Αµ. Φλέµιγκ» ΓΝΑ Σισµανόγλειο - Αµαλία Φλέµιγκ

2 ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ (µε αλφαβητική σειρά) Γκέκα Μαρίνα ούµας Γιάννης Λαϊνά Αγγελική Μάζαρης Σάββας Οικονόµου ηµήτρης Παππά Έφη Χριστόπουλος Κωνσταντίνος Η συνταγογράφηση στην Κλινική µας γίνεται µε βάση τη ραστική Ουσία. Ονόµατα ιδιοσκευασµάτων στη Συνετή Λίστα αναφέρονται µόνο ενδεικτικά. 2

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το 1994, ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (ΠΟΥ) δηµοσίευσε τον Οδηγό Καλής Συνταγογράφησης (Guide to Good Prescribing). Σε αυτόν τονιζόταν η ανάγκη διαµόρφωσης από κάθε γιατρό ενός «Προσωπικού Συνταγολογίου», δηλαδή µιας περιορισµένης λίστας φαρµάκων για παθήσεις που καλείται να αντιµετωπίσει συχνά. Η επιλογή όµως του «καλύτερου» φαρµάκου για συµπερίληψη σε µια τέτοια λίστα παρουσιάζει πολλές πρακτικές δυσκολίες καθώς θα πρέπει να αξιολογηθούν τα διαθέσιµα επιστηµονικά δεδοµένα για πολλές παραµέτρους, όπως η ασφάλεια (ανεπιθύµητες ενέργειες, αλληλεπιδράσεις), η αποτελεσµατικότητα, η πρακτικότητα στη χρήση και η σχέση κόστους-αποτελεσµατικότητας. Είναι προφανές ότι, για να είναι σε θέση να επιλέξει, ο γιατρός θα πρέπει να έχει εύκολη πρόσβαση σε αξιόπιστες και ανεξάρτητες πηγές πληροφόρησης. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα δύσκολο σε ένα περιβάλλον όπου δεσπόζει η φαρµακευτική προώθηση. Τα τεράστια εµπορικά συµφέροντα της φαρµακοβιοµηχανίας ελέγχουν σε µεγάλο βαθµό την αλυσίδα του φαρµάκου από το στάδιο της έρευνας έως αυτό της τελικής διάθεσης του προϊόντος. Άπειρες προωθητικές δραστηριότητες, εµφανείς (διαφηµίσεις, επισκέψεις αντιπροσώπων) ή συγκαλυµµένες (χορηγούµενες «εκπαιδευτικές» εκδηλώσεις, συνεδριακός τουρισµός, εικονικές «κλινικές µελέτες», εκστρατείες «ενηµέρωσης» του κοινού) διαµορφώνουν τη συνταγογραφική συµπεριφορά του γιατρού. Νεότερα και ακριβότερα φάρµακα, συχνά µε αµελητέο ή ανύπαρκτο θεραπευτικό πλεονέκτηµα αντικαθιστούν τα παλαιότερα, επιβαρύνοντας τον προϋπολογισµό της Υγείας. Αναγνωρίζοντας τα παραπάνω προβλήµατα, χώρες µε προηγµένα Συστήµατα Υγείας προχώρησαν στη σύσταση ανεξάρτητων θεσµικών οργάνων που έχουν ως αντικείµενο τη διασφάλιση της ορθολογικής χρήσης των φαρµάκων. Παράδειγµα τέτοιου οργάνου στη Σουηδία είναι η Επιτροπή Φαρµάκων και Θεραπευτικής της Στοκχόλµης (ΕΦΘΣ). Η «Σοφή Λίστα της Στοκχόλµης» ( Wise List επιλέξαµε τη µετριοπαθέστερη απόδοση «Συνετή Λίστα») είναι προϊόν εργασίας ενός µεγάλου αριθµού ειδικών επιστηµόνων υπό την εποπτεία της ΕΦΘΣ και περιλαµβάνει έναν κατάλογο επιλεγµένων φαρµάκων για χρήση στις συχνότερες παθήσεις. Η δηµιουργία, διαρκής ενηµέρωση, διάδοση και αξιολόγηση του βαθµού εφαρµογής της Λίστας αποτελούν µέρος ενός ευρύτερου σχεδίου δράσεων για την καθιέρωση επιστηµονικά τεκµηριωµένης και ανεπηρέαστης από την εµπορική προώθηση συνταγογράφησης («Μοντέλο της Στοκχόλµης»). Η Ελληνική απόδοση του µέρους της Συνετής Λίστας της Στοκχόλµης που αφορά σε νοσήµατα της Εσωτερικής Παθολογίας έγινε στα πλαίσια του εκπαιδευτικού προγράµµατος της Κλινικής µας και έχει ως στόχο την άσκηση των νέων γιατρών στην ορθολογική συνταγογράφηση και την εξοικείωσή τους µε την έννοια των απαραίτητων βασικών φαρµάκων. Ευχαριστώ τους ειδικευόµενους γιατρούς του Παθολογικού Τµήµατος για την ενθουσιώδη συµµετοχή τους στη σύνταξη του παρόντος πονήµατος. ρ. Κωνσταντίνος Χριστόπουλος Συντονιστής ιευθυντής Παθολογικού Τµήµατος εκέµβριος

4 Η Συνετή Λίστα της Στοκχόλµης (από τον Πρόλογο της Αγγλικής Έκδοσης) Η Συνετή Λίστα συνιστώµενων φαρµάκων για κοινές παθήσεις σε ασθενείς της Μητροπολιτικής Περιφέρειας της Στοκχόλµης (2 εκατ. πληθυσµός) σχεδιάστηκε και άρχισε να εφαρµόζεται το 2001 ως µέρος µιας πολύπλευρης προσέγγισης που ονοµάστηκε Μοντέλο της Στοκχόλµης για τη Συνετή Χρήση των Φαρµάκων και στόχευε στη βελτίωση της ποιότητας της συνταγογράφησης και της χρήσης των φαρµάκων. Η ιδέα της Συνετής Λίστας είναι βασισµένη στην έννοια των βασικών φαρµάκων που εισήχθη από τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας τη δεκαετία του 70. Κεντρικό ρόλο σε αυτή έχει η αξιολόγηση και επιλογή των φαρµάκων από ανεξάρτητους ειδικούς. Στην υλοποίηση αυτού του προγράµµατος συµµετείχε ένας µεγάλος αριθµός συνεργατών που περιελάµβανε κλινικούς γιατρούς και φαρµακολόγους, φαρµακοποιούς, νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό. Το αποτέλεσµα ήταν η δηµιουργία µιας λίστας από 200 επιλεγµένα φάρµακα για χρήση σε κοινές παθήσεις και 100 επί πλέον φάρµακα για ειδικές περιπτώσεις. Προϋπόθεση για την επιτυχία του εγχειρήµατος ήταν η σαφής στρατηγική για επικοινωνία, συνεχιζόµενη ιατρική εκπαίδευση και εκτίµηση του βαθµού συµµόρφωσης µε τις συστάσεις. Η Συνετή Λίστα έχει γίνει αποδεκτή ως πρότυπο και οδηγός στους παρόχους πρωτοβάθµιας φροντίδας στη Μητροπολιτική περιοχή της Στοκχόλµης µε ποσοστό συµµόρφωσης στο επίπεδο του 90%. Επιπλέον, η Λίστα έχει κερδίσει διεθνή αναγνώριση, γεγονός που οδήγησε στην έκδοσή της στην Αγγλική γλώσσα τον Σεπτέµβριο 2015 (δες για το πλήρες κείµενο). Η Συνετή Λίστα του 2015 (από τον Πρόλογο της Σουηδικής Έκδοσης) Η Συνετή Λίστα περιλαµβάνει φάρµακα που συνιστώνται για τη θεραπεία κοινών νοσηµάτων. Οι συστάσεις είναι βασισµένες σε επιστηµονικά δεδοµένα σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια, πρακτικότητα, σχέση κόστους- αποτελεσµατικότητας και περιβαλλοντικές παραµέτρους. Η λίστα αυτή είναι αποτέλεσµα εκτεταµένης εργασίας. Οι 21 οµάδες ειδικών της Επιτροπής Φαρµάκων και Θεραπευτικής της Κοµητείας της Στοκχόλµης ανασκοπούν και αξιολογούν τη σχετική µε την ειδικότητά τους επιστηµονική βιβλιογραφία και προτείνουν φάρµακα για να περιληφθούν στη λίστα. Οι συστάσεις είναι στοχευµένες στις ανάγκες της πρωτοβάθµιας περίθαλψης αλλά αποτελούν επίσης τη βασική θεραπεία για χρήση στα εξωτερικά ιατρεία και τις κλινικές των νοσοκοµείων. Οι προτάσεις των οµάδων ειδικών παρουσιάζονται στην Επιτροπή Φαρµάκων και Θεραπευτικής, η οποία είναι ένα ανεξάρτητο σώµα για τη διαµόρφωση της φαρµακευτικής πολιτικής. Οι τελικές συστάσεις γίνονται µετά από ενδελεχή µελέτη των προτάσεων που υποβάλλονται από τις οµάδες ειδικών. Οδηγίες για Συνετή Συνταγογράφηση εκδίδονται από την Επιτροπή µε στόχο τόσο την βελτίωση της χρήσης της φαρµακευτικής αγωγής, όσο και την εφαρµογή προληπτικών µέτρων. Αρµοδιότητα της Επιτροπής είναι και η προώθηση των συστάσεων στους συνταγογραφούντες γιατρούς και η υιοθέτησή τους από τους τελευταίους. Αντικείµενο εργασίας της Επιτροπής είναι επίσης η διαρκής ανανέωση της λίστας µέσω της συνετής εισαγωγής νέων αποτελεσµατικών φαρµάκων. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Συντελεστές 2 Πρόλογος 3 Από τον Πρόλογο της Αγγλικής Έκδοσης 4 Από τον Πρόλογο της Σουηδικής Έκδοσης 4 Περιεχόµενα 5 Άλγος και φλεγµονή 6 Αναιµία 10 Αναπνευστικά νοσήµατα 11 Αναφυλαξία και σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις 15 Γαστρεντερικό σύστηµα 16 Ενδοκρινολογικά νοσήµατα 21 Ηλικιωµένοι και φάρµακα 25 Καρδιαγγειακά νοσήµατα 32 Λοιµώξεις 43 Νοσήµατα νευρικού συστήµατος (συµπεριλαµβανοµένων των εγκεφαλικών επεισοδίων) 50 Νεφρική νόσος 57 Ογκολογία 60 Οστεοπόρωση 61 Υγρά και διατροφή 63 Ψυχιατρική 65 Κατάλογος δραστικών ουσιών 69 Επιλεγµένη βιβλιογραφία 71 5

6 Άλγος και φλεγµονή Κάθε θεραπεία για τον πόνο πρέπει να εξατοµικεύεται. Πρέπει να χρησιµοποιείται η ελάχιστη δυνατή δόση. Το αποτέλεσµα πρέπει να αξιολογείται συνεχώς και η θεραπεία να τροποποιείται εάν ο θεραπευτικός στόχος δεν έχει επιτευχθεί. Αλγαισθητικό άλγος Πόνος από ιστική καταστροφή, µε ή χωρίς φλεγµονή ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ ραστική Ουσία Παρακεταµόλη Ιδιοσκεύασµα Depon, Panadol, Algocid, Apotel Η παρακεταµόλη µπορεί να συνδυαστεί µε COX αναστολείς και οπιοειδή. COX ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ (ΜΣΑΦ) Θεραπεία πρώτης γραµµής Ναπροξένη Naprosyn, Momendol Θεραπεία δεύτερης γραµµής Ιβουπροφαίνη Κετοπροφαίνη Brufen, Algofren, Nurofen, Advil Farbovil, Menaril Η ιβουπροφαίνη µπορεί να µειώσει την αντιθροµβωτική δράση της ασπιρίνης. Αποφυγή συνδυασµού µικρής δόσης ASA µε ιβουπροφαίνη. Εξειδικευµένη αγωγή Για παρεντερική χρήση Κετορολάκη οφθαλµικό διάλυµα Παρακεταµόλη Acular ey.dro.sol Algocit, Apotel iv Η ενδοφλέβια µορφή της παρακεταµόλης πρέπει να χρησιµοποιείται µόνο εάν θεωρείται ότι η παρακεταµόλη έχει σηµαντικό αποτέλεσµα και δεν µπορεί να χορηγηθεί µε κάποιον άλλο τρόπο. ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΟΠΙΟΕΙ Η Κάθε άλγος δεν είναι ευαίσθητο στα οπιοειδή και κάθε φάρµακο, συµπεριλαµβανόµενης της κωδεΐνης, εµπεριέχει τον κίνδυνο της εξάρτησης. Οι στόχοι της θεραπείας µε οπιοειδή είναι η λειτουργική βελτίωση και η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Εάν αυτοί οι θεραπευτικοί στόχοι δεν επιτευχθούν, τότε η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται. Ο γιατρός ο οποίος ξεκινά την θεραπεία µε οπιοειδή είναι υπεύθυνος για τη συνέχιση της αγωγής έως ότου σταµατήσει ή µέχρι να αναληφθεί η ευθύνη από άλλο θεράποντα. 6

7 ραστική Ουσία Μορφίνη βραχείας δράσης Μορφίνη µακράς δράσης Οξυκωδόνη βραχείας δράσης Οξυκωδόνη µακράς δράσης Βουπρενορφίνη Κωδεΐνη + παρακεταµόλη Ιδιοσκεύασµα Oramorph oral sol Mongol, Morficontin tb, caps (Oxycodone inj) εν κυκλοφορεί από του στόµατος σκεύασµα στην Ελλάδα εν κυκλοφορεί στην Ελλάδα Subutex, Buprenal, Prenorvine tb Lonalgal, Paracetamol+Codeine tb Η θεραπεία του µη οξέος άλγους ευαίσθητου στα οπιοειδή µπορεί να ξεκινήσει µε µία χαµηλή δόση µορφίνης µακράς δράσης 5-10 mg x 2, µακράς δράσης οξυκωδόνης 5 mg x 2 ή βουπρενορφίνης 5 µg/ώρα. Το αναλγητικό αποτέλεσµα της βουπρενορφίνης 5µg/ώρα θεωρείται αντίστοιχο µε αυτό των 10mg οξυκωδόνης από του στόµατος. Η κωδεΐνη δεν έχει από µόνη της αναλγητική δράση. Η δράση της οφείλεται στη µετατροπή της σε µορφίνη, η οποία συµβαίνει σε ποικίλο βαθµό. Τα 30 mg κωδεΐνης µετασχηµατίζονται σε περίπου 3 mg µορφίνης στους περισσότερους ενήλικες αλλά µπορεί να ποικίλει από 0 έως 30 mg µορφίνης. Η κωδεΐνη να αποφεύγεται στα παιδιά, στο θηλασµό και στους ηλικιωµένους. Εξειδικευµένη αγωγή Σε άλγος οφειλόµενο σε κακοήθεια, όπου η από του στόµατος θεραπεία µε οπιοειδή δεν µπορεί να δοθεί, χρησιµοποιούνται: Φεντανύλη Υδροµορφόνη Durogesic, Fentanyl, Fentadur, Matrifen patch εν κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά υσκοιλιότητα από οπιοειδή Από την πρώτη µέρα θεραπείας πρέπει να ξεκινάει προφυλακτική αγωγή για τη δυσκοιλιότητα Βασική θεραπεία Μακρογόλη και ηλεκτρολύτες Endofalk, Fortrans, Klean-Preap Επικουρική θεραπεία Γαστροκινητικά καθαρτικά Πικοθειικό νάτριο Guttalax, Pico-Salax, Laxatol 7

8 Ναυτία που προκαλείται από τα οπιοειδή Σκεφτείτε την προφυλακτική θεραπεία της ναυτίας από την πρώτη µέρα της θεραπείας. Όταν η ναυτία σταµατήσει, συνήθως σε διάστηµα 7-14 ηµερών, µπορούν να γίνουν προσπάθειες σταδιακής κατάργησης. ραστική Ουσία Μεκλοζίνη Ιδιοσκεύασµα Emetostop Σταδιακή κατάργηση οπιοειδών Η διακοπή των οπιοειδών πρέπει να γίνει σταδιακά για να µειωθούν οι κίνδυνοι των συµπτωµάτων στέρησης. Καταστάσεις γενικευµένου άλγους Σαν µεµονωµένο µέτρο, η φαρµακευτική αγωγή είναι σπάνια επιτυχής σε καταστάσεις γενικευµένου άλγους π.χ. ινοµυαλγία. Εάν ενδείκνυται φαρµακευτική αγωγή, µπορεί να χρησιµοποιηθούν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά στα πλαίσια συνδυασµένης προσέγγισης από οµάδα που περιλαµβάνει πολλές ειδικότητες. Αµιτριπτυλίνη Stelminal, Saroten Έναρξη µε 10 mg το απόγευµα, σταδιακά αυξανόµενα µέχρι να επιτευχθεί το επιθυµητό αποτέλεσµα. Προσοχή στα αντιχολινεργικά συµπτώµατα, ιδίως στους ηλικιωµένους. Νευροπαθητικό Άλγος Η σύσταση σχετίζεται µε τον περιφερικό πόνο (πχ. διαβητική πολυνευροπάθεια, µεθερπητική νευραλγία) και τον κεντρικό νευροπαθητικό πόνο (πχ. µετά από εγκεφαλικό) Θεραπεία πρώτης γραµµής Αµιτριπτυλίνη Stelminal, Saroten Έναρξη µε 10 mg το απόγευµα. Σταδιακή αύξηση µέχρι να επιτευχθεί το επιθυµητό αποτέλεσµα. Πιθανά αντιχολινεργικά συµπτώµατα, ιδίως στους ηλικιωµένους Θεραπεία εύτερης Γραµµής Γκαµπαπεντίνη Neurontin, Gabapentin, Belgabin Νευραλγία τριδύµου Καρβαµαζεπίνη Tegretol tb syrup Συστηµατικές φλεγµονώδεις νόσοι και αρθροπάθειες ΣΤΕΡΟΕΙ Η ΓΙΑ ΕΝ Ο- ΚΑΙ ΕΞΩ-ΑΡΘΡΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ Μεθυλπρεδνιζολόνη Solu-Medrol, Lyo-Drol, Depo-Medrol inj 8

9 ΣΤΕΡΟΕΙ Η ΓΙΑ ΕΝ ΟΑΡΘΡΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ Τριαµσινολόνη Kenacort, Triamvirgi inj ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΣΤΕΡΟΕΙ Η Σε ειδικές φλεγµονώδεις καταστάσεις, όπως ρευµατική πολυµυαλγία ραστική Ουσία Πρεδνιζολόνη Ιδιοσκεύασµα Prezolon, Adelcort Εξειδικευµένη αγωγή Ρευµατοειδής Αρθρίτιδα, Ψωριασική Αρθρίτιδα, Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα Μεθοτρεξάτη Methotrexate tb Methotrexate, Metoject inj ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ TNF Γολιµουµάµπη Ινφλιξιµάµπη Simponi inj Remicade, Inflectra inj Προτείνεται συνδυασµός TNF αναστολέων µε µεθοτρεξάτη. Ποδάγρα ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ Θεραπεία πρώτης γραµµής Ναπροξένη Naprosyn, Anaprox Θεραπεία δεύτερης γραµµής όταν οι COX αναστολείς δεν ενδείκνυνται ή δεν έχουν επαρκές αποτέλεσµα Πρεδνιζολόνη Prezolon, Adelcort ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Αλλοπουρινόλη Zylapour, Zyloric, Soluric Ηπίως αυξηµένα επίπεδα ουρικού οξέος χωρίς παρουσία κρυστάλλων ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό δε χρειάζονται θεραπεία. 9

10 Αναιµία Έλλειψη Β12 ραστική Ουσία Κυανοκοβαλαµίνη Για παρεντερική χορήγηση, στην Ελλάδα είναι διαθέσιµη η Υδροξυκοβαλαµίνη, εξ ίσου δραστική, µε µεγαλύτερη διάρκεια δράσης Ιδιοσκεύασµα Neurobion (σε συνδυασµό µε Β1 και Β6) Articlox inj. Έλλειψη φυλλικού οξέως Φυλλικό οξύ Filicine, Folic Acid, Folidex, Folioral Έλλειψη σιδήρου Θειικός σίδηρος Θειικός γλυκινικός σίδηρος Σίδηρος - σουκρόζη Σίδηρος- καρβοξυµαλτόζη Resoferon, Tardyferon, Microfer Ferro Sanol Duodenal Venofer inj., Ferrovin inj Ferinject inj. 1

11 Αναπνευστικά νοσήµατα Για µακροχρόνια συµπτωµατολογία από τη ρινική κοιλότητα και τους κόλπους προσώπου, το καθηµερινό ξέπλυµα της ρινικής κοιλότητας µε φυσιολογικό ορό έχει θετική επίδραση. Πληροφορίες για τα κατάλληλα σκευάσµατα είναι διαθέσιµες στα φαρµακεία. Τοπικά στεροειδή µπορούν να χρησιµοποιηθούν στην κύηση και το θηλασµό. Αλλεργική ρινίτιδα Για ρινική συµφόρηση, τα τοπικά στεροειδή είναι πιο αποτελεσµατικά από τα αντισταµινικά από του στόµατος ΑΝΤΙΣΤΑΜΙΝΙΚΑ ραστική ουσία εσλοραταδίνη Ιδιοσκευάσµατα Aerius ΡΙΝΙΚΑ ΣΤΕΡΟΕΙ Η Στόχος είναι η χαµηλότερη δυνατή δόση συντήρησης Μοµεταζόνη Nasonex Άσθµα στους ενήλικες Ο στόχος της αντιµετώπισης του άσθµατος είναι ο καλός έλεγχος της νόσου, που σηµαίνει απουσία συµπτωµάτων και φυσιολογική λειτουργία των πνευµόνων. Λόγω της πορείας της νόσου, που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις, η αγωγή πρέπει να ρυθµίζεται αναλόγως. Η αγωγή του άσθµατος είναι ίδια κατά την κύηση και τη γαλουχία Βήµα 1 Παρουσία συµπτωµάτων έως δύο φορές την εβδοµάδα ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ Β2 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Πρώτης γραµµής Σαλβουταµόλη Aerolin inh. εύτερης γραµµής Τερβουταλίνη Dracanyl inh. Βήµα 2 Παρουσία συµπτωµάτων περισσότερο από δύο φορές την εβδοµάδα 1

12 Προσθήκη στο βήµα 1 ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙ Η Πρώτης γραµµής ραστική ουσία Βουδεσονίδη Ιδιοσκευάσµατα Pulmicort inh. εύτερης γραµµής Σικλεσονίδη Alvesco inh. Βήµα 3 Επιµένον άσθµα Είναι σηµαντικό να αξιολογείται η επίδραση των εισπνεόµενων γλυκοκορτικοειδών πριν την προσθήκη των µακράς διάρκειας β2 αγωνιστών. Τα εισπνεόµενα κορτικοειδή πρέπει να συνεχίζονται µετά την προσθήκη των β2 αγωνιστών Συνδυασµοί φαρµάκων - κορτικοειδή και µακράς διάρκειας β2-αγωνιστές Πρώτης γραµµής Βουδεσονίδη Φορµοτερόλη Symbicort inh. εύτερης γραµµής Φλουτικαζόνη Σαλµετερόλη Φλουτικαζόνη Φορµοτερόλη Seretide inh. εν κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά Επείγουσα αντιµετώπιση Άσθµατος ΒΡΟΓΧΟ ΙΑΣΤΟΛΗ Ιπρατρόπιο βρωµιούχο Σαλβουταµόλη Atrovent inh. Aerolin inh. ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ Η ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Βηταµαθαζόνη Πρεδνιζολόνη Celestone Prezolon Εξειδικευµένη αγωγή ΒΡΟΓΧΟ ΙΑΣΤΟΛΗ Θεοφυλλίνη Τερβουταλίνη inj Theo-dur Bricanyl 1

13 Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια Η διακοπή του καπνίσµατος αναστέλλει την εξέλιξη της νόσου και είναι η µοναδική πιο σηµαντική παρέµβαση. Η φυσική άσκηση είναι σηµαντική σε όλα τα στάδια της νόσου. Η µακράς διάρκειας βρογχοδιασταλτική αγωγή είναι η βάση της φαρµακευτικής αγωγής. Ο στόχος είναι η µείωση των συµπτωµάτων, η αποτροπή των εξάρσεων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Βρογχοδιασταλτικά φάρµακα - Λήψη όταν χρειάζεται ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ Β2-ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ραστική ουσία Σαλβουταµόλη Ιδιοσκευάσµατα Aerolin inh. ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Ιπρατρόπιο Atrovent inh. εν πρέπει να χρησιµοποιούνται µε µακράς διάρκειας αντιχολινεργικά. Βρογχοδιασταλτικά φάρµακα Συµπτωµατική αγωγή συντήρησης Σκεφτείτε συνδυασµό τιοτρόπιου µε µακράς διάρκειας β2-αγωνιστές. Πρώτης γραµµής ΜΑΚΡΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Τιοτρόπιο Spiriva sol. Inh. εύτερης γραµµής ΜΑΚΡΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ Β2-ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Φορµοτερόλη Σαλµετερόλη Foradil inh. Serevent, Salment, Serehal inh. Για συχνές εξάρσεις και FEV1<50% Συνδυασµοί µε στεροειδή Βουδεσονίδη και φορµοτερόλη Φλουτικαζόνη και σαλµετερόλη Symbicort inh. Seretide Diskus forte Επείγουσα αντιµετώπιση ΧΑΠ ΒΡΟΓΧΟ ΙΑΣΤΟΛΗ Ιπρατρόπιο Σαλβουταµόλη Atrovent inh. Aerolin inh. 1

14 ΣΤΕΡΟΕΙ Η ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ραστική ουσία Βηταµεθαζόνη Πρεδνιζολόνη Ιδιοσκευάσµατα Celeston Prezolon Εξειδικευµένη αγωγή ΒΡΟΓΧΟ ΙΑΣΤΟΛΗ Θεοφυλλίνη Τερβουταλίνη Theo-Dur Bricanyl inj. 1

15 Αναφυλαξία και Σοβαρές Αλλεργικές Αντιδράσεις Οξείες Αλλεργικές Αντιδράσεις Α ΡΕΝΑΛΙΝΗ Είναι σηµαντικό για το γιατρό ή τη νοσηλεύτρια να δώσουν τις σωστές οδηγίες στους ασθενείς για τη σωστή χρήση της πένας. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν πάντα δύο πένες αδρεναλίνης διαθέσιµες, καθώς µπορεί να χρειαστεί να την επαναλάβουν. ραστική ουσία Αδρεναλίνη (Επινεφρίνη) Αδρεναλίνη (Επινεφρίνη) Ιδιοσκεύασµα Adrenaline inj 1 mg/ml im, iv, sc Anapen inj sol 150 mcg/0,3ml im Anapen inj sol 300 mcg/0,3ml im ΑΝΤΙΙΣΤΑΜΙΝΙΚΑ εσλοραταδίνη Aerius, Desloratadine, Neoclarytin, Rhinohelp ΣΤΕΡΟΕΙ Η Βηταµεθαζόνη Betnesol soluble, Celestone, Celestone Chronodose (παρατεταµένης δράσης, µόνο ΙΜ) 1

16 Γαστρεντερικό Σύστηµα Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση Σε περιπτώσεις παρατεταµένων συµπτωµάτων παλινδρόµησης, πρέπει να εκτιµηθεί η ανάγκη συνταγογράφησης φαρµάκων που «µπλοκάρουν» την οξύτητα. Πρέπει να βάζουµε στόχο τη χαµηλότερη δυνατή δόση. Εάν υπάρχει αµφιβολία για τη διάγνωση, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε γαστροσκόπηση το ταχύτερο δυνατόν. Η διαγνωστική ευαισθησία της ενδοσκόπησης περιορίζεται σηµαντικά όταν ο ασθενής βρίσκεται ήδη σε θεραπεία µε ανταγωνιστές της αντλίας πρωτονίων. Σε περιπτώσεις µετρίων συµπτωµάτων, σε αυτοφροντίδα ή εν αναµονή της γαστροσκόπησης ραστική ουσία Ρανιτιδίνη Ιδιοσκεύασµα Zantac, Lumaren Σε περιπτώσεις όπου τα συµπτώµατα είναι σαφή Οµεπραζόλη Losec, Penrazol, Gastronorm, Elkostop, Belifax, Lordin, Rythmogastryl Γαστρικό Έλκος Θετικό Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού (HP) σε δωδεκαδακτυλικό και γαστρικό έλκος Οµεπραζόλη + Μετρονιδαζόλη + Κλαριθροµυκίνη Losec, Penrazol, Lordin... Flagyl, Metronidazole Klaricid, Claripen, Maxigan Οµεπραζόλη 20mg x 2 + µετρονιδαζόλη 500mg x 2 + κλαριθροµυκίνη 250mg x 2 για 7 µέρες. Μετά από αυτό το γαστρικό έλκος αντιµετωπίζεται µε οµεπραζόλη 20mg x 1 µέχρι την επούλωση του έλκους που πιστοποιείται µε γαστροσκόπηση. Σε περιπτώσεις αποτυχίας του θεραπευτικού σχήµατος Οµεπραζόλη + Αµοξικιλλίνη + Κλαριθροµυκίνη Losec, Penrazol, Lordin... Amoxil Klaricid, Claripen, Maxigan Οµεπραζόλη 20mg x 2 + αµοξικιλλίνη 500mg 2 x 2 + κλαριθροµυκίνη 500mg x 2 για 7 µέρες. Μετά, το γαστρικό έλκος αντιµετωπίζεται µε οµεπραζόλη 20mg x 1 µέχρι η γαστροσκόπηση να επιβεβαιώσει την επούλωση. 1

17 Αρνητικό HP σε δωδεκαδακτυλικό και γαστρικό έλκος ραστική ουσία Ιδιοσκεύασµα Οµεπραζόλη Losec, Penrazol, Lordin... ωδεκαδακτυλικό έλκος: 20mg x 1 για 2 βδοµάδες. Γαστρικό έλκος: 20mg x 1 µέχρι η γαστροσκόπηση να επιβεβαιώσει την επούλωση. Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού (HP) Η εξάλειψη του ΗΡ δε χρειάζεται σε περιπτώσεις κοιλιακού άλγους, οι οποίες δεν έχουν διερευνηθεί ιατρικά, στη λειτουργική δυσπεψία (κοιλιακά συµπτώµατα χωρίς αναγνωρίσιµη οργανική αιτία) ή στη γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση. Αντίθετα, στο έλκος η διάγνωση του ΗΡ είναι σηµαντική και πρέπει να γίνεται µαζί µε τη γαστροσκόπηση. Προφύλαξη έλκους Σε ασθενείς µε ιστορικό έλκους, χορηγείται προφύλαξη µε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για θεραπεία µε χαµηλές δόσεις ASA ή µακροχρόνιες θεραπείες µε αναστολείς COX. Η θεραπεία µε γλυκοκορτικοειδή δεν δικαιολογεί προφύλαξη µε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Η πιθανότητα δηµιουργίας έλκους δεν αυξάνεται σε ασθενείς που ήταν θετικοί για ΗΡ και έχουν λάβει επιτυχή θεραπεία εκρίζωσης. Θεραπεία µε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI) Η θεραπεία µε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις επιγαστραλγίας αγνώστου αιτίας. Ενδείξεις ΡΡΙ s Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση Έλκος Προφύλαξη έλκους Η διακοπή της θεραπείας µε ΡΡΙ µπορεί να πυροδοτήσει συµπτώµατα αυξηµένης έκκρισης οξέος (rebound), για τα οποία πρέπει να ενηµερωθεί ο ασθενής. Η θεραπεία µε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων έχει συσχετισθεί µε αυξηµένη πιθανότητα πνευµονίας, κατάγµατα και σοβαρές λοιµώξεις του εντέρου (Cl. Difficile) Στοµατική Καντιντίαση Νυστατίνη Nystamysyn Εξειδικευµένη αγωγή Καντιντίαση του οισοφάγου Φλουκοναζόλη Fungustatin, Stabilanol, Farviron Ναυτία Μετοκλοπραµίδη Primperan 1

18 Ναυτία των ταξιδιωτών Προληπτικά ραστική ουσία Μεκλοζίνη Ιδιοσκεύασµα Emetostop ιάρροια Λοπεραµίδη Imodium, Neo-Septol, Rheostop ιάρροια λόγω περίσσειας χολικών οξέων Χολεστυραµίνη Questran, Vasosan Μετεωρισµός ε συνιστάται κάποια θεραπευτική αγωγή, καθώς δεν υπάρχουν φάρµακα µε πιστοποιηµένο όφελος. υσκοιλιότητα Θεραπεία πρώτης γραµµής καθώς και για µακροχρόνια χρήση Σέννα Λακτουλόζη (Sterculia + Frangula) Χ-Prep syr. Duphalac, Lactulose Normacol Plus Θεραπεία δεύτερης γραµµής Μακρογόλη Μακρογόλη και ηλεκτρολύτες Tanilas Endofalk, Fortrans, Klean-Preap Επικουρική θεραπεία όπου απαιτείται (Mercurobutol - Sodium lauryl sulphate) Πικοθειικό νάτριο Sabenyl Guttalax, Pico-Salax, Laxatol IBS (σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου) ΙBS µε δυσκοιλιότητα ως το κύριο εντερικό σύµπτωµα IBS-C Θεραπεία πρώτης γραµµής ακόµη και για µακροχρόνια χρήση (Σπόροι ψυλλίου + Σέννα) Agiolax gran. (Sterculia + Frangula) Normacol Plus 1

19 Θεραπεία δεύτερης γραµµής ραστική ουσία Μακρογόλη και ηλεκτρολύτες Ιδιοσκεύασµα Endofalk, Fortrans, Klean-Preap Εξειδικευµένη αγωγή Επιπρόσθετη θεραπεία εάν το αποτέλεσµα είναι ανεπαρκές Linaclotide εν κυκλοφορεί στην Ελλάδα IBS µε διάρροια ως το κυρίαρχο σύµπτωµα IBS-D Λοπεραµίδη Imodium, Neo-Septol, Rheostop IBS µε κοιλιακό άλγος Αµιτριπτυλίνη Stelminal, Saroten Έναρξη µε 10mg το βράδυ και µετά αργή αύξηση µέχρι να επιτευχθεί το επιθυµητό αποτέλεσµα. Η αµιτριπτυλίνη µπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα και είναι ακατάλληλη σε περιπτώσεις IBD-C. Λάβε υπόψη και άλλες αντιχολινεργικές παρενέργειες, ιδίως στους ηλικιωµένους. Καταστάσεις πρωκτικού άλγους Πριν την έναρξη της συµπτωµατικής θεραπείας του πρωκτικού άλγους, πρέπει να αποκλείεται οποιαδήποτε σοβαρή ασθένεια. Συµπτωµατική θεραπεία (Κινχοκαϊνη και πρεδνιζολόνη) Scheriproct oint Χρόνια παγκρεατική ανεπάρκεια Παγκρεατικά ένζυµα Creon, Panzytrat Εξειδικευµένη αγωγή Προετοιµασία εντέρου για κολονοσκόπηση ή ακτινογραφίες του κόλου Θεραπεία πρώτης γραµµής Μακρογόλη και ηλεκτρολύτες Endofalk, Fortrans, Klean-Preap 1

20 Θεραπεία δεύτερης γραµµής ραστική ουσία Συνδυασµός πικοθειικού νατρίου, οξειδίου του µαγνησίου, κιτρικού οξέος Συνδυασµός πικοθειικού νατρίου, οξειδίου του µαγνησίου, κιτρικού νατρίου Ιδιοσκεύασµα Citrafleet Picoprep Αντενδείκνυται σε περιπτώσεις καρδιακής και νεφρικής ανεπάρκειας Φλεγµονώδης Νόσος του Εντέρου Ο ασθενής πρέπει να διακόψει το κάπνισµα. Να προσφέρεται στους ασθενείς µε νόσο Crohn ένα δοµηµένο σχέδιο για τη διακοπή του καπνίσµατος. Θεραπεία πρώτης γραµµής 5-Αµινοσαλυκολικό Οξύ (5-ASA) Μεσαλαζίνη Μεσαλαζίνη Μεσαλαζίνη Asacol, Salofalk, Cronezil pos Asacol, Salofalk, Cronezil enema Asacol, Salofalk, Cronezil supp ΣΤΕΡΟΕΙ Η Βηταµεθαζόνη Πρεδνιζολόνη Betnesol rectal sol. Prezolon, adelcort tb Θεραπεία δεύτερης γραµµής Αζαθειοπρίνη Βουδεσονίδη Azathioprine, Imuran Budecol, Budenofalk Τριτοβάθµια Θεραπεία Αδαλιµουµάµπη Ινφλιξιµάµπη Humira inj Inflectra, Remicade inj 2

21 ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ Σακχαρώδης ιαβήτης Είναι σηµαντικό να ενηµερώνουµε όλους τους ασθενείς µε Σ σχετικά µε τη δίαιτα που θα πρέπει να ακολουθούν και να τους τονίζουµε τη σηµασία της καθηµερινής φυσικής άσκησης, της διακοπής του καπνίσµατος και της απώλειας βάρους εφόσον είναι υπέρβαροι. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής των σακχαροδιαβητικών είναι η βάση για την πρόληψη καρδιαγγειακών συµβαµάτων. Στόχος HbA1c Η µείωση των συµπτωµάτων υπεργλυκαιµίας/υπογλυκαιµίας και η πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη στηρίζεται στην καλή ρύθµιση της γλυκόζης δηλαδή HbA1c 6,9% (52 mmol/mol). Βέβαια ο στόχος αυτός θα πρέπει να εξατοµικεύεται και να προσαρµόζεται στον εκάστοτε ασθενή. Τη στιγµή της διάγνωσης και τα πρώτα χρόνια που ακολουθούν τα επίπεδα της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης θα πρέπει να είναι ακόµη χαµηλότερα, HbA1c 6% (42mmol/mol), έχοντας όµως πάντα στο µυαλό µας τον κίνδυνο της υπογλυκαιµίας. Υψηλότερα επίπεδα γλυκοζυλιωµένης είναι επιθυµητά σε ηλικιωµένα άτοµα και σε ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση, στους οποίους ο κύριος στόχος δεν είναι πια η πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη. Πολυπαραγοντική θεραπεία Η καρδιαγγειακή νόσος συνυπάρχει µε το Σ. Οπότε επιπρόσθετα της ρύθµισης της γλυκόζης είναι σηµαντικός ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα <140/85 mm/hg µε προσοχή όµως σε περιπτώσεις ορθοστατισµού/νευροπάθειας και στους ηλικιωµένους. Οι α-μεα και οι σαρτάνες είναι τα φάρµακα εκλογής στους σακχαροδιαβητικούς µε µικροσφαιρινουρία. Επίσης συχνά ενδείκνυται και αγωγή µε στατίνη. Σακχαρώδης ιαβήτης Τύπου 2 Πρώτης γραµµής θεραπεία ραστική ουσία Μετφορµίνη Ιδιοσκεύασµα Glucophage Η µετφορµίνη θα πρέπει να διακόπτεται όταν υπάρχει κίνδυνος αφυδάτωσης και πριν από απεικονιστικές εξετάσεις µε σκιαγραφικό. Σε περίπτωση που αντενδείκνυται η χορήγηση µετφορµίνης (πχ ηλικιωµένοι, ασθενείς µε επηρεασµένη νεφρική λειτουργία ή άλλη οργανική ανεπάρκεια), συστήνεται η θεραπεία µε ινσουλίνη. εύτερης γραµµής θεραπεία Αν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος µε τη µετφορµίνη, µπορούµε να προσθέσουµε ινσουλίνη ή εναλλακτικά γλιµεπιρίδη της οµάδας των σουλφονυλουριών ή ρεπαγλινίδη. Ινσουλίνες Στο Σ τύπου 2 συχνά είναι απαραίτητη η θεραπεία µε ινσουλίνη για τη ρύθµιση του σακχάρου. Η δόση της ινσουλίνης µπορεί να προσαρµόζεται ανάλογα µε το στόχο. 2

22 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΕΝ ΙΑΜΕΣΗΣ ΡΑΣΗΣ (βασική ινσουλίνη) ραστική ουσία Ανθρώπινη ινσουλίνη Ανθρώπινη ινσουλίνη Ιδιοσκεύασµα Humulin NPH Insuman Basal ΜΙΓΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (βασική + βραχείας δράσης) Ανθρώπινη ινσοουλίνη Ινσουλίνη ασπαρτική Ινσουλίνη lispro + Humulin M3, Mixtard NovoMix Humalog Mix ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΡΑΣΗΣ Ινσουλίνη ασπαρτική Ινσουλίνη gluisine Ινσουλίνη lispro NovoRapid Apidra Humalog ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΚΚΡΙΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Γλιµεπιρίδη Ρεπαγλινίδη Γλιβενκλαµίδη* Solosa, Dialosa, Sucryl Novonorm Daonil * Μόνο για συνέχιση αγωγής όχι για νέα συνταγογράφηση Εξειδικευµένη αγωγή Απευθύνεται σε ασθενείς µε BMI>35kg/m 2 και µε µη ικανοποιητική ρύθµιση του σακχάρου και των λοιπών µεταβολικών παραµέτρων παρά την αγωγή µε µετφορµίνη, σουλφονυλουρίες ή ινσουλίνη. ΑΝΑΛΟΓΑ GLP-1 Λιραγλουτίδη Victoza Η θεραπεία θα πρέπει να αξιολογείται ως προς την αποτελεσµατικότητά της µετά από 3 µήνες και σε περίπτωση που η γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη δεν έχει µειωθεί πάνω από 10mmol/mol και το σωµατικό βάρος πάνω από 3% η αγωγή µε GLP-1 ανάλογα θα πρέπει να τερµατίζεται. όσεις που ξεπερνούν τα 1.2mg τη µέρα δε συνιστώνται. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΡΑΣΗΣ Ινσουλίνη ασπαρτική NovoRapid 2

23 Ινσουλίνη gluisine Ινσουλίνη lispro Apidra Humalog ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΕΝ ΙΑΜΕΣΗΣ ΡΑΣΗΣ ραστική ουσία Ανθρώπινη ινσουλίνη Ιδιοσκεύασµα Humulin NPH ΜΑΚΡΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΡΑΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Μπορεί να είναι θεραπεία εκλογής σε ασθενείς που παρουσιάζουν συχνά νυχτερινές υπογλυκαιµίες στη διάρκεια θεραπείας µε ενδιάµεσης δράσης ινσουλίνη. Ινσουλίνη glargine Lantus Επείγουσες καταστάσεις σε νοσηλευόµενους µε ιαβήτη τύπου 1 και 2 Ανθρώπινη ινσουλίνη Humulin regular Σοβαρή υπογλυκαιµία / υπογλυκαιµικό κώµα Γλουκαγόνη Glucagen Η θεραπεία µε γλιβενκλαµίδη, γλιµεπιρίδη και άλλες σουλφονυλουρίες µπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπογλυκαιµία µακράς διάρκειας που να χρήζει νοσηλείας του ασθενούς. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙ ΟΥΣ ΘΥΡΟΞΙΝΗ Λεβοθυροξίνη Τ4 Εξειδικευµένη αγωγή Αντιθυρεοειδικά φάρµακα Μπορεί να προκαλέσουν ουδετεροπενία και σοβαρή ηπατική βλάβη. Σε περίπτωση πυρετού/λοίµωξης χρειάζεται άµεσος έλεγχος του αριθµού των ουδετεροφίλων. Επίσης είναι απαραίτητη η τακτική µέτρηση των επιπέδων των τρανσαµινασών, ειδικά σε χορήγηση προπυλοθειουρακίλης. Θειαµαζόλη Unimazole Σε εγκύους και άτοµα µε δυσανεξία στη θειαµαζόλη Προπυλοθειουρακίλη Prothuril 2

24 Ανεπάρκεια βιταµίνης D Η ανεπάρκεια βιταµίνης D αποτελεί σοβαρό πρόβληµα υγείας παγκοσµίως. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνουν την ελλιπή έκθεση στον ήλιο, η ένδυση µε ρούχα που καλύπτουν µεγάλο µέρος του σώµατος, τα σκούρο δέρµα, η προχωρηµένη ηλικία και η δυσαπορρόφηση. VITAMIN D ραστική ουσία Χοληκαλσιφερόλη Ιδιοσκεύασµα Deltius Σε χαµηλή πρόσληψη ασβεστίου Ασβέστιο + χοληκαλσιφερόλη Ideos, calcioral D3 Εξειδικευµένη αγωγή Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Παρουσιάζεται αρχικά µε άτυπα συµπτώµατα: κόπωση, ανορεξία, δυσκολία συγκέντρωσης, υπόταση και µη καθορισµένος πόνος. Η χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι σπάνια αλλά είναι σηµαντικό να περιλαµβάνεται στη διαφορική διάγνωση σε καταστάσεις καρδιογενούς σοκ. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι σωτήρια. Η χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια µπορεί να εµφανιστεί µετά από χρήση στεροειδών. Γλυκοκορτικοειδή Υδροκορτιζόνη Solu-cortef inj, Hydrocorisone tb Αλατοκορτικοειδή Φθοριοϋδροκορτιζόνη Florinef tb Υπερπρολακτιναιµία ΝΤΟΠΑΜΙΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Βρωµοκρυπτίνη Καβεργολίνη Parlodel Dostinex Ανδρικός υπογοναδισµός ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ Τεστοστερόνη Τεστοστερόνη Tostran gel Nebido inj. 2

25 Οι ηλικιωµένοι και τα φάρµακα ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ Πάντοτε να δίδεται στον ασθενή µια επικαιροποιηµένη λίστα φαρµακευτικής αγωγής. Σε επίπεδο πληθυσµού, συχνά γίνεται αναφορά στην ηλικία των 75 ετών όποτε συζητάται το θέµα της χορήγησης φαρµάκων σε ηλικιωµένους. Σε εξατοµικευµένο επίπεδο, η βιολογική ηλικία του ατόµου είναι πιο σηµαντική. Με την αύξηση της ηλικίας και των συννοσηροτήτων, είναι πολύ σηµαντικό να εξατοµικεύεται η θεραπεία και περιοδικά να εκτιµώνται τα αποτελέσµατά της και να επανεκτιµώνται οι ενδείξεις της. Η πολυφαρµακία αυξάνει το ρίσκο τόσο των επιπλοκών όσο και των αλληλεπιδράσεων µεταξύ των φαρµάκων. Η χαµηλότερη αποτελεσµατική δόση θα πρέπει να χορηγείται. Οι ηλικιωµένοι είναι πιο ευάλωτοι ως προς πολλά φάρµακα, όπως αυτά που επιδρούν στο ΚΝΣ και αυτά που προκαλούν ορθοστατισµό. Σε όσους ασθενείς λαµβάνουν αντιυπερτασική αγωγή, να µετράτε την ΑΠ και σε όρθια θέση. Εκτιµήστε και αξιολογήστε τη νεφρική λειτουργία, ως προς την επιλογή των φαρµάκων και τη δοσολογία τους. Η νεφρική λειτουργία φθίνει µε την πάροδο του χρόνου και µε την αυξηµένη νοσηρότητα. Έτσι, φάρµακα που αποβάλλονται κυρίως στα ούρα θα πρέπει να χορηγούνται σε τροποποιηµένη δόση, ανάλογα µε τη νεφρική λειτουργία. Ορισµένα φάρµακα, όπως οι αναστολείς COX, επιβαρύνουν περαιτέρω τη νεφρική λειτουργία. Πρέπει να λαµβάνεται υπόψιν ότι η νεφρική λειτουργία µπορεί να κατακρηµνιστεί οξέως και ότι το ρίσκο των ανεπιθύµητων ενεργειών πολλών φαρµάκων αυξάνεται υπό τέτοιες συνθήκες. Αρκετά κοινώς χρησιµοποιούµενα φάρµακα έχουν ανεπιθύµητες ενέργειες που επηρεάζουν αρνητικά τη θρέψη, π.χ. µέσω ανορεξίας, ξηροστοµίας ή/και ναυτίας. Αυτό θα πρέπει να λαµβάνεται ιδιαίτερα υπόψιν σε ασθενείς µε πολλές συννοσηρότητες. Πολλοί ηλικιωµένοι ασθενείς εµφανίζουν πρόβληµα στην κατάποση των φαρµάκων. Ορισµένες ταµπλέτες δεν θα πρέπει να σπάζουν ή να συνθλίβονται. Μια λίστα από αυτές είναι διαθέσιµη στο Swallow Whole, βλέπε (στα σουηδικά). Σύντοµες πληροφορίες σχετικά µε τον τεµαχισµό ταµπλετών είναι επιπλέον διαθέσιµες στο (στα σουηδικά). Μη θεραπεύετε την ασυµπτωµατική µικροβιουρία στους ηλικιωµένους. Να προχωράτε σε καλλιέργεια ούρων µόνον επί συµπτωµάτων από το ουροποιητικό. Φάρµακα που θα πρέπει να αποφεύγονται στους ηλικιωµένους, εκτός εάν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις για τη χορήγησή τους ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΗ ΡΑΣΗ Φάρµακα µε προέχουσες αντιχολινεργικές δράσεις θα πρέπει να αποφεύγονται, κυρίως λόγω του κινδύνου γνωστικών διαταραχών και σύγχυσης. Ορισµένα 2

26 παραδείγµατα τέτοιων φαρµάκων είναι τα ηρεµιστικά αντιϊσταµινικά όπως η υδροξυζίνη και η προµεθαζίνη, όπως επίσης και ορισµένα αντιψυχωσικά και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Αποφεύγετε να χορηγείτε τραµαδόλη και προπιοµαζίνη στους ηλικιωµένους Προπιοµαζίνη Η προπιοµαζίνη δεν είναι κατάλληλη για τους ηλικιωµένους λόγω του κινδύνου εµφάνισης κόπωσης κατά τη διάρκεια της ηµέρας, καθώς και εξωπυραµιδικών επιπλοκών. Τραµαδόλη Η τραµαδόλη δεν είναι κατάλληλη για τους ηλικιωµένους λόγω του κινδύνου παρενεργειών όπως η ναυτία και η σύγχυση. Η τραµαδόλη δε θα πρέπει να συνδυάζεται µε αντικαταθλιπτικά, πχ SSRI λόγω του αυξηµένου κινδύνου σεροτονινεργικών παρενεργειών. Κωδεΐνη Η κωδεΐνη δεν ενδείκνυται στους ηλικιωµένους λόγω µεγάλης διακύµανσης µεταξύ των ατόµων στο µεταβολισµό της µορφίνης, που είναι ο ενεργός µεταβολίτης της. Επιπροσθέτως, ο συνδυασµός κωδεΐνης και παρακεταµόλης ενέχει τον κίνδυνο της ανεπαρκούς οπιοειδούς δράσης, καθώς η προτεινόµενη µέγιστη δόση της παρακεταµόλης στους ηλικιωµένους είναι 3 g/ηµέρα. Φάρµακα που θα πρέπει να χορηγούνται µε προσοχή στους ηλικιωµένους ΒΕΝΖΟ ΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Οι βενζοδιαζεπίνες µπορεί να προκαλέσουν γνωστικές διαταραχές και να αυξήσουν τον κίνδυνο πτώσης, και εποµένως καταγµάτων, στους ηλικιωµένους. Οι βενζοδιαζεπίνες µακράς δράσης (διαζεπάµη, νιτραζεπάµη και φλουνιτραζεπάµη) θα πρέπει να αποφεύγονται. Μόνον η οξαζεπάµη µπορεί να έχει ένδειξη για ηλικιωµένα άτοµα. ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Η αγωγή µε αντιψυχωσικά φάρµακα θα πρέπει να προορίζεται µόνο για περιπτώσεις ψυχωσικών συµπτωµάτων που ενοχλούν τον ασθενή και προκαλούν σηµαντικό άγχος ή/και επιθετικότητα. Πριν την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να αποκλείονται οι πιθανές οργανικές αιτίες γι αυτά τα συµπτώµατα, και θα πρέπει να εκτιµάται το ενδεχόµενο µη φαρµακολογικής προσέγγισης. Οι δόσεις θα πρέπει να είναι χαµηλές και τα αποτελέσµατά τους θα πρέπει να αξιολογούνται συνεχώς. ΑΝΤΙ ΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Οι ηλικιωµένοι βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο ταχείας κατακρήµνισης της νεφρικής λειτουργίας, π.χ. λόγω αφυδάτωσης ή οξείας νόσου. Έτσι, η αγωγή µε µετφορµίνη ενδέχεται να µην είναι κατάλληλη σε egfr<60 ml/min, λόγω του κινδύνου γαλακτικής οξέωσης. Οι σουλφονυλουρίες µπορεί να προκαλέσουν σοβαρές υπογλυκαιµίες, µε τον κίνδυνο αυτόν να αυξάνεται σε έδαφος επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. 2

27 Είναι σηµαντικός ο τακτικότερος έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας στους ηλικιωµένους. ΠΟΝΟΣ Αλγαισθητικός πόνος ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ ραστική Ουσία Παρακεταµόλη Ιδιοσκεύασµα Depon, Panadol, Η µέγιστη δόση στους ηλικιωµένος είναι 1 g x 3. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ COX (ΜΣΑΦ) Η επηρεασµένη νεφρική λειτουργία, η υπέρταση και η καρδιακή ανεπάρκεια εµφανίζονται πιο συχνά σε ηλικιωµένους και αυτές οι καταστάσεις αποτελούν σχετικές αντενδείξεις στη χορήγηση αναστολέων COX (συµπεριλαµβανοµένων των αναστολέων COX-2). Ο κίνδυνος γαστρεντερικών, καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών είναι δοσοεξαρτώµενος. Προτείνεται η χορήγηση φαρµάκων στην ελάχιστη δυνατή αποτελεσµατική δόση. Γαστροπροστασία µε αναστολείς αντλίας πρωτονίων δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται χωρίς εξατοµικευµένη εκτίµηση κινδύνου. Ναπροξένη Naprosyn, Momendol Κατάλληλη δόση έναρξης τα mg x 1-3. Ιβουπροφαίνη Κατάλληλη δόση έναρξης τα 200 mg x 1-3. Brufen, Nurofen, Advil Η ιβουπροφαίνη έχει βραχύτερο χρόνο ηµιζωής από τη ναπροξένη, γεγονός που µπορεί να είναι πλεονέκτηµα στους ηλικιωµένους. Η ιβουπροφαίνη µπορεί να µειώσει την αντιθροµβωτική δράση της ασπιρίνης. Η συγχορήγηση χαµηλής δόσης ασπιρίνης και ιβουπροφαίνης θα πρέπει να αποφεύγεται. ΟΠΙΟΕΙ Η ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Η θεραπεία µε οπιοειδή θα πρέπει να χορηγείται έπειτα από προσεκτική εκτίµηση και µόνον όταν ο πόνος είναι ευαίσθητος στα οπιοειδή. Είναι σηµαντικό να διαχωρίζεται η επαγόµενη από τα οπιοειδή καταστολή από την αναλγησία. Η εξατοµίκευση των δόσεων αυξάνει τις πιθανότητες επίτευξης του επιθυµητού αποτελέσµατος και µειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών, δηλαδή την καταστολή, τις γνωστικές διαταραχές και την κατακράτηση ούρων. Η διάρκεια δράσης των οπιοειδών επιµηκύνεται στους ηλικιωµένους λόγω επηρεασµένης νεφρικής λειτουργίας. Ξεκινήστε µε χαµηλή δόση και ρυθµίστε την κατάλληλα, προς αποφυγή συσσώρευσης του φαρµάκου. Τα αποτελέσµατα και οι πιθανές επιπλοκές θα πρέπει να αξιολογούνται συνεχώς. Μορφίνη Μορφίνη Oramorph, βραχείας δράσης Mongol, Morficontin, µακράς δράσης 2

28 Οξυκωδόνη Βουπρενορφίνη (Oxycodone inj) εν κυκλοφορεί από του στόµατος σκεύασµα στην Ελλάδα Subutex, Σε περιπτώσεις µη οξέος πόνου ευαίσθητου στα οπιοειδή, η θεραπεία µπορεί να ξεκινήσει µε χαµηλή δόση µορφίνης µακράς δράσης 5-10 mg x 2, οξυκωδόνης 5 mg x 2 ή βουπρενορφίνης 5 µg/h. υσκοιλιότητα από οπιοειδή, σελ. 7. Ναυτία από οπιοειδή, σελ. 8. Νευροπαθητικός Πόνος Αγωγή πρώτης γραµµής Αµιτριπτυλίνη Saroten Έναρξη µε 5-10 mg το βράδυ, που µπορεί να αυξηθεί εβδοµαδιαία κατά 5-10 mg. Η δόση τιτλοποιείται εξατοµικευµένα βάσει του αποτελέσµατος και των παρενεργειών. Για τους περισσότερους ασθενείς,10-30 mg είναι αρκετά. Εκτιµήστε τον κίνδυνο γνωστικών και καρδιακών ανεπιθύµητων ενεργειών. Αγωγή δεύτερης γραµµής Γκαµπαπεντίνη Gabapentin, Neurontin Εναρκτήρια δόση 100 mg x 1, που θα πρέπει να αυξάνεται βήµα-βήµα βάσει της νεφρικής λειτουργίας. Θα πρέπει να αξιολογείται ο κίνδυνος γνωστικών ανεπιθύµητων ενεργειών. Άγχος Για βραχυχρόνιο άγχος, ενδεχοµένως αρχικά σε συνδυασµό µε SSRI Οξαζεπάµη (Αλπραζολάµη) εν κυκλοφορεί στην Ελλάδα Xanax Για µακροχρόνιο άγχος Εσιταλοπράµη Cipralex, Entact Η συνιστώµενη µέγιστη δόση είναι 10 mg σε ασθενείς άνω των 65 ετών, λόγω δοσοεξαρτώµενης παράτασης του QT. Τα SSRIs αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας. Μόνο για συνέχιση θεραπείας, όχι για νέα συνταγογράφηση: Σιταλοπράµη Seropram 2

29 Η συνιστώµενη µέγιστη δόση είναι 20 mg σε ασθενείς άνω των 65 ετών, λόγω δοσοεξαρτώµενης παράτασης του QT. Τα SSRIs αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας. Κατάθλιψη Το κλινικό αποτέλεσµα των αντικαταθλιπτικών εµφανίζεται αργότερα στους ηλικιωµένους σε σχέση µε τους νεότερους ασθενείς. ιεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιµετώπιση κατάθλιψης και αγχώδους συνδροµής, βλέπε sionandanxietydisorders. Αγωγή πρώτης γραµµής ραστική Ουσία Εσιταλοπράµη Ιδιοσκεύασµα Cipralex, Entact Η συνιστώµενη µέγιστη δόση είναι 10 mg σε ασθενείς άνω των 65 ετών, λόγω δοσοεξαρτώµενης παράτασης του QT. Τα SSRIs αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας. Μόνο για συνέχιση θεραπείας, όχι για νέα συνταγογράφηση: Σιταλοπράµη Seropram Η συνιστώµενη µέγιστη δόση είναι 20 mg σε ασθενείς άνω των 65 ετών, λόγω δοσοεξαρτώµενης παράτασης του QT. Τα SSRIs αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας. Αγωγή δεύτερης γραµµής Μιρταζαπίνη Azapin, Remeron ιαταραχές ύπνου Αποκλείστε ανεπιθύµητες ενέργειες φαρµάκων όπως επίσης και οργανικά και ψυχιατρικά αίτια ως αιτίες διαταραχών του ύπνου. Αρχικά προσπαθήστε µε µη φαρµακολογική προσέγγιση. Σε περίπτωση συνταγογράφησης φαρµάκων, στοχεύστε σε βραχυχρόνια θεραπεία. Η διαλείπουσα αγωγή µειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής σε αυτήν. Ζοπικλόνη Imovane Νόσος Alzheimer Προ της έναρξης θεραπείας, θα πρέπει να γίνει κατάλληλη διερεύνηση ώστε να αποκλειστούν θεραπεύσιµες αιτίες της γνωστικής διαταραχής. Θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόµενο λήψης φαρµάκων που επηρεάζουν τις γνωστικές λειτουργίες. Η αγωγή θα πρέπει πάντοτε να περιλαµβάνει την ενεργοποίηση του ασθενή, την επιβεβαίωση της αίσθησης κοινωνικής ασφάλειας του ασθενούς και τη διαχείριση ψυχολογικών διαταραχών. Εάν αρχίσει χορήγηση αντιανοϊκών φαρµάκων, θα πρέπει αρχικώς να τα συνταγογραφήσει ιατρός µε επαρκή γνώση της ανοϊκής συνδροµής και των νοσηµάτων που σχετίζονται µε αυτήν. 2

30 Το αποτέλεσµα θα πρέπει να εκτιµάται σε εξατοµικευµένη βάση µετά από 3-6 µήνες για πιθανή τροποποίηση δόσης, κι έπειτα τουλάχιστον ετησίως. Η αντικατάσταση ή διακοπή της θεραπείας µπορεί να ενδείκνυται εάν αυτή δεν είναι αποτελεσµατική ή εάν υπάρχουν ανεπιθύµητες ενέργειες. Η κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να εκτιµάται το αργότερο 3 εβδοµάδες µετά τη διακοπή της θεραπείας. Η εκτίµηση του αποτελέσµατος της θεραπείας θα πρέπει να συµπεριλαµβάνει πληροφορίες από συγγενείς και/ή φροντιστές. Συµπτωµατική αγωγή ήπιας/ενδιάµεσης βαρύτητας νόσου Alzheimer Το αποτέλεσµα στις γνωστικές λειτουργίες είναι µικρό και παρόµοιο µεταξύ των σκευασµάτων, αλλά υπάρχουν κλινικές διαφορές στην ανοχή µεταξύ διαφορετικών αναστολέων χολινεστεράσης. Οι αναστολείς χολινεστεράσης µπορεί να έχουν βαγοτονική δράση στον καρδιακό ρυθµό, µε κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών σε προδιατεθειµένους ασθενείς. Ασθενείς µε αγγειακή άνοια δεν θα πρέπει να αντιµετωπίζονται µε αναστολείς χολινεστεράσης. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΧΟΛΙΝΕΣΤΕΡΑΣΗΣ Αγωγή πρώτης γραµµής ραστική Ουσία ονεπεζίλη Ιδιοσκεύασµα Aricept Αγωγή δεύτερης γραµµής Ριβαστιγµίνη Exelon Σε περίπτωση δυσανεξίας ή αντένδειξης στους αναστολείς χολινεστεράσης, µπορεί να χορηγηθεί µεµαντίνη. Συµπτωµατική αγωγή σοβαρής νόσου Alzheimer Η δονεπεζίλη και η µεµαντίνη έχουν παρόµοια αποτελέσµατα στις γνωστικές λειτουργίες, στην καθ ηµέρα λειτουργικότητα και στη συµπεριφορά των ασθενών µε σοβαρή νόσο Alzheimer, αλλά έχουν κλινικές διαφορές ως προς την ανοχή τους από τους ασθενείς. Αγωγή πρώτης γραµµής ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΧΟΛΙΝΕΣΤΕΡΑΣΗΣ ονεπεζίλη Aricept Αγωγή δεύτερης γραµµής ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ NMDA ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ Μεµαντίνη Ebixa 3

31 Συµπεριφορικά και ψυχολογικά συµπτώµατα στην άνοια (BPSD) Στο BPSD θα πρέπει να αποκλειστούν τα οργανικά αίτια όπως επίσης και οι παρενέργειες φαρµάκων. Πρωτίστως, θα πρέπει να δοκιµαστεί µη φαρµακολογική προσέγγιση, όπως µέτρα φροντίδας και παροχής ερεθισµάτων. Στις περιπτώσεις που τέτοια µέτρα είναι αναποτελεσµατικά, θα πρέπει να δοκιµαστεί η φαρµακευτική προσέγγιση. Γενικώς, ο στόχος θα πρέπει να είναι η βραχυχρόνια θεραπεία, µε αξιολόγηση του αποτελέσµατος εντός δύο εβδοµάδων και µε τακτική επανεκτίµηση της ανάγκης για τροποποίηση των δόσεων. Άτοµα µε άνοια µε σωµάτια Lewy δεν θα πρέπει να αντιµετωπίζονται µε αντιψυχωσικά φάρµακα. Τα αντιψυχωσικά φάρµακα θα πρέπει να αποφεύγονται στους ασθενείς µε άνοια. 3

32 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Οι συστάσεις για την αντιµετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου αφορούν όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας. Η συµπτωµατική αγωγή και η ποιότητα ζωής πρέπει να αποτελούν προτεραιότητα για τους ηλικιωµένους ασθενείς µε µικρό προσδόκιµο ζωής. Πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου Αλλαγές τρόπου ζωής Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι βιοτικής σηµασίας για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου: ιακοπή καπνίσµατος Φυσική άσκηση Ισορροπηµένη δίαιτα Αντιυπερτασική αγωγή Βλ. Υπέρταση παρακάτω Αντιλιπιδαιµική αγωγή Οι στατίνες αποδεδειγµένα µειώνουν τη θνητότητα και την αναπηρία. Σε ότι αφορά ασθενείς χωρίς σοβαρές διαταραχές των λιπιδίων, οδηγός πρέπει να είναι ο εκτιµώµενος καρδιαγγειακός κίνδυνος και όχι τα επίπεδα χοληστερόλης. Οι στατίνες υποχρησιµοποιούνται σε ασθενείς µε γνωστή αθηροσκληρωτικη νόσο και πολλοί ασθενείς δε συµµορφώνονται µε την αγωγή ΣΤΑΤΙΝΕΣ ραστική Ουσία Σιµβαστατίνη Ατορβαστατίνη Ιδιοσκεύασµα Lepur, Simvastatin Lipitor, Atrost Για υψηλού ρίσκου ασθενείς και για ασθενείς µε σοβαρές διαταραχές λιπιδίων συνιστάται πιο εντατική αγωγή (40-80 mg/d ατορβαστατίνης). Να λαµβάνεται υπ όψιν ότι ο κίνδυνος ανεπιθύµητων ενεργειών είναι δοσοεξαρτώµενος. Πρόληψη αρτηριακής θρόµβωσης Η αντιαιµοπεταλική αγωγή δε συνιστάται ως πρωτογενής πρόληψη σε ασθενείς χωρίς εκδηλώσεις αθηρωµατικής νόσου 3

33 Υπέρταση Για την βέλτιστη ρύθµιση της αντιυπερτασικής αγωγής, ορίστε ένα στόχο µαζί µε τον ασθενή, εξετάστε µήπως είναι αναγκαία η χρήση συνδυασµού φαρµάκων και επανεκτιµήστε. Η αποτελεσµατικά ρυθµισµένη αρτηριακή πίεση είναι σηµαντικός παράγοντας πρόληψης καρδιαγγειακών συµβαµάτων και έχει µελετηθεί καλά για ασθενείς ως 85 ετών. Η υπέρταση είναι υποθεραπευόµενη και πολλοί ασθενείς διακόπτουν την αγωγή. Σε µη επιπλεγµένη υπέρταση στόχος είναι <140/90 mmhg Σε υψηλού ρίσκου ασθενείς ανέρχεται σε /80-85 mmhg (σακχαρώδης διαβήτης, εγκεφαλικά επεισόδια, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια). Πρώτης γραµµής Α-ΜΕΑ ραστική Ουσία Ραµιπριλη Εναλαπρίλη Ιδιοσκεύασµα Triatec, Piramil Renitec, Enalapril ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ (ΑRBs) Καντεσαρτάνη Λοσαρτάνη Atacand, Candesartan Cozaar, Losartan Οι ασθενείς µε Σ µε ή χωρίς νεφροπάθεια πρέπει να λάβουν α-μεα ή ARBs ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Αµλοδιπίνη Norvasc, Amlopen ΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Βενδροφλουµεθειαζίδη Yδροχλωροθειαζίδη Υδροχλωροθειαζίδη / αµιλορίδη Χλωροθαλιδόνη Bendroflumethiazide Diuren Tiaden Hygroton Κίνδυνος υπονατριαιµίας και υπερκαλιαιµίας. Φουροσεµίδη προτιµάται σε ΧΝΑ (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min) 3

34 Συνδυασµοί : α-μεα ή ARB µαζί µε αµλοδιπίνη και/ή θειαζίδες αποτελούν συνιστώµενους συνδυασµούς. Ο συνδυασµός α-μεα µε ARB δεν συνιστάται λόγω αυξηµένου κινδύνου ανεπιθύµητων ενεργειών (νεφρική δυσλειτουργία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές) χωρίς βελτίωση της πρόγνωσης. ΣΤΑΘΕΡΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ ραστική Ουσία Εναλαπρίλη/ υδροχλωροθειαζίδη Καντεσαρτάνη/υδροχλωροθειαζίδη Λοσαρτάνη/υδροχλωροθειαζίδη Ιδιοσκεύασµα Co-Renitec, Nolarmin Atacand plus Hyzaar, Loben plus εύτερης γραµµής β-αποκλειστεσ Μετοπρολόλη Lopresor ίνονται ως συµπληρωµατική αγωγή ή σε περιπτώσεις συνυπάρχουσας στεφανιαίας νόσου, αρρυθµίας, καρδιακής ανεπάρκειας ή ηµικρανίας. Ο συνδυασµός µε θειαζίδες αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης Σ Συµπληρωµατική αγωγή ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Σπιρονολακτόνη Aldactone α-αποκλειστεσ οξαζοσίνη Cardura, Doxazocin Εξειδικευµένη αγωγή α ΚΑΙ β ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Λαβηταλόλη Trandate Ισχαιµική καρδιοπάθεια Πρόληψη ΣΤΑΤΙΝΕΣ Αντιλιπιδαιµική αγωγή (βλ. σελ. 32) Αναστολείς αιµοπεταλίων Ακετυλοσαλικυλικό οξύ Aspirin, Salospir 80 mg/ηµέρα 3

35 Σε υποψία ασταθούς στηθάγχης ή οξέος εµφράγµατος µυοκαρδίου συνιστάται µια δόση φόρτισης 500mg ραστική Ουσία Κλοπιδογρέλη Ιδιοσκεύασµα Plavix, iscover, clovelen, plavidosa, Περιορισµένης χρονικής διάρκειας συνδυασµός µαζί µε ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε ασταθή στεφανιαία νόσο ή διαδερµική στεφανιαία παρέµβαση ή ως εναλλακτική αγωγή σε περιπτώσεις υπερευαισθησίας στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Σε ασθενείς µε ιστορικό πεπτικού έλκους, είναι ασφαλέστερη επιλογή η προσθήκη ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων από ότι η αλλαγή σε κλοπιδογρέλη. Εξειδικευµένη αγωγή ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Τικαγρερόλη Brilique ΑΛΛΟΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μπιβαλιρουδίνη Ενοξαπαρίνη Φονταπαρινόξη Ηπαρίνη Angiox Clexane Arixtra Heparin/LEO ευτερογενής πρόληψη µετά από Οξύ Έµφραγµα του Μυοκαρδίου ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ (βλ. σελ ) β-αναστολεισ Μετοπρολόλη Lopresor ΣΤΑΤΙΝΕΣ βλ. σελ. 32 α-μεα Σε περιπτώσεις µε συνοδό δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, Σ ή ΑΥ Ραµιπρίλη Triatec 10mg/ηµέρα (επιθυµητή δόση) Η επιθυµητή δόση έχει φανεί να µειώνει τη θνητότητα και πρέπει να αποτελεί στόχο για τους ασθενείς που την ανέχονται ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Υποψήφιοι σε περιπτώσεις µε συνοδό ΚΑ. Προσοχή στην υπερκαλιαιµία. Πρώτης γραµµής Σπιρονολακτόνη Aldactone 25-50mg/ηµέρα 3

36 εύτερης γραµµής ραστική Ουσία Επλερενόνη Ιδιοσκεύασµα Inspra 50mg/ηµέρα Σταθερή στηθάγχη Αγωγή διάσωσης ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ Τρινιτρική γλυκερίνη Τρινιτρική γλυκερίνη Nitrolingual spray Nitrosylon subl Προληπτική αγωγή β-αναστολεισ Βισοπρολόλη Μετοπρολόλη Concor, Blocatens Lopresor ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Αµλοδιπίνη Βεραπαµίλη Norvasc Isoptin ΜΑΚΡΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑΣ ΝΙΤΡΩ Η Μονονιτρικός ισοσορβίτης Imdur ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΙΑΤΗΡΗΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ( ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ) Η αντιµετώπιση της υποκείµενης νόσου (π.χ. Υπέρταση) δύναται να επιφέρει θετικά οφέλη στην έκβαση της νόσου. Ωστόσο, καµία από τις γνωστές θεραπείες της καρδιακής ανεπαρκείας δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την πρόγνωση σε ασθενείς µε διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Όπως και στην καρδιακή ανεπάρκεια µε συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας, χορηγείται συµπτωµατική θεραπεία. 3

37 ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (Κ.Ε 40%) Πριν γίνει η έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να επαληθευτεί η διάγνωση. Η θεραπεία γίνεται βάσει του θεραπευτικού αλγορίθµου (κλίµακας) για την καρδιακή ανεπάρκεια ενώ θα πρέπει να γίνεται στόχευση για τη διατήρηση ενός ικανοποιητικού καρδιακού ρυθµού. (<70/λεπτό σε φλεβόκοµβο) Τα φάρµακα που ανήκουν στο θεραπευτικό αλγόριθµο έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τόσο τη συµπτωµατολογία όσο και την επιβίωση. Η χορήγηση του εκάστοτε φαρµάκου θα πρέπει να γίνεται στοχεύοντας πάντα στη µέγιστη δοσολογία, σταδιακά και εφόσον αυτή είναι ανεχτή ή απαραίτητη. Επιπλέον της θεραπείας, ένδειξη έχει η χορήγηση διουρητικών, ανακουφιστικά, σε περιπτώσεις συµφόρησης, καθώς και διγοξίνης σε συνυπάρχουσα κολπική µαρµαρυγή. Η τροποποίηση του τρόπου ζωής (δίαιτα, σωµατική άσκηση) παίζουν επίσης ρόλο στην έκβαση της καρδιακής ανεπαρκείας. Θα πρέπει να αναζητάται η γνώµη ειδικού πάνω στην τιτλοποίηση της εκάστοτε θεραπείας καθώς και για άλλες χρήσιµες πληροφορίες. Εφόσον έχει τεθεί η βέλτιστη θεραπεία, θα πρέπει να γίνεται τακτικά επανέλεγχος της λειτουργικής κατάστασης της καρδιάς. Εάν το κλάσµα εξωθήσεως παραµένει χαµηλό και το αναµενόµενο προσδόκιµο ζωής ικανοποιητικό θα πρέπει να γίνεται εκτίµηση για το ενδεχόµενο τοποθέτησης αµφικοιλιακού βηµατοδότη (CRT) ή εµφυτεύσιµου απινιδωτή (ICD).(η τοποθέτηση CRT ενδείκνυται επί εµφάνισης ευρέων συµπλεγµάτων QRS, >120 ms) Ασυµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια - NYHA I ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ II (Α-ΜΕΑ) ραστική Ουσία Εναλαπρίλη Ραµιπρίλη Ιδιοσκεύασµα Renitec mg 1x2 Piramil 5mg 1x2 3

38 Συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια - NYHA II-IV Α-ΜΕΑ σε συνδυασµό µε : β-αναστολεισ ραστική Ουσία Βισοπρολόλη Μετοπρολόλη Ιδιοσκεύασµα Blocatens, Concor 5mg 1x2 ή 10mg 1x1 Lopressor 100mg 1x2 Συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια (NYHAII-IV) µε επηρεασµένο κλάσµα εξωθήσεως(<35%) Η ως άνω αγωγή σε συνδυασµό µε : ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (MRIs)* Σπειρονολακτόνη (1ης γραµµής) Επλερενόνη (2ης γραµµής) Aldactone mg 1x1 Inspra 50mg 1x1 *Θα πρέπει να δίνεται προσοχή στον κίνδυνο υπερκαλιαιµίας. Σε περιπτώσεις µη ανεκτικότητας στους Α-ΜΕΑ: ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ (ARBs) Καντεσαρτάνη Λοσαρτάνη Atacand 32mg 1x1 Cozaar, Losalet 150mg 1x1 Συµπτωµατική αντιµετώπιση της καρδιακής ανεπαρκείας ΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Υδροχλωροθειαζίδη* Φουροσεµίδη Σπειρονολακτόνη** Αµιλορίδη*** Diuren Lasix, Hydroflux Aldactone Frumil, Moduretic *Οι θειαζίδες δε θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε egfr<30ml/min. **1ης γραµµής σε περιπτώσεις υποκαλιαιµίας. ***2ης γραµµής σε περιπτώσεις υποκαλιαιµίας. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ως εµπορικό σκεύασµα µόνο σε συνδυασµό µε υδροχλωροθειαζίδη ή φουροσεµίδη. Σε συνυπάρχουσα κολπική µαρµαρυγή ή ως συµπληρωµατική συµπτωµατική θεραπεία στην καρδιακή ανεπάρκεια ιγοξίνη Digoxin 3