Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: Τραύµατα

Transcript

1 Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: Τραύµατα Τραύµα είναι η λύση της συνεχείας του δέρµατος και των βλεννογόνων του σώµατος. Σε κάθε τραυµατισµό ανευρίσκονται µια ή περισσότερες από τις ακόλουθες τοπικές βλάβες: α. Αιµορραγία Η λύση της συνεχείας των ιστών έχει ως συνέπεια και τη διατοµή των διάφορων αγγείων της περιοχής, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση αιµορραγίας από το τραύµα. β. Επιµόλυνση Η διακοπή της συνέχειας του δέρµατος και των βλεννογόνων έχει σαν συνέπεια την κατάργηση του αµυντικού φραγµού, µε αποτέλεσµα να είναι δυνατή η είσοδος µέσα στον οργανισµό των διάφορων ξένων σωµάτων και των µικροοργανισµών του περιβάλλοντος. γ. υσλειτουργία Η κάκωση των ιστών της περιοχής του τραύµατος έχει ως αποτέλεσµα τη διαταραχή της ανατοµικής και κατά συνέπεια και της λειτουργίας των οργάνων, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση της δυσλειτουργίας της περιοχής του τραύµατος. Εκτός από τις τοπικές βλάβες τα διάφορα είδη των τραυµάτων είναι δυνατό να προκαλέσουν δευτεροπαθώς και βλάβες σε αποµακρυσµένα εσωτερικά όργανα του σώµατος, όπως είναι η καρδιά, οι πνεύµονες και οι νεφροί. Ανάλογα µε τη µορφολογία τους τα τραύµατα διακρίνονται στους ακόλουθους τύπους: 1. Τέµνοντα (Εικόνα 28Α) Είναι τα τραύµατα που εµφανίζουν επιµήκη, γραµµοειδή και οµαλά χείλη, τα οποία προκαλούνται από τέµνοντα όργανα, όπως είναι το µαχαίρι, το ξυράφι, ή ακόµη και ένα απλό φύλλο χαρτιού. Τα τραύµατα αυτά όταν είναι βαθιά, είναι δυνατό να εµφανίζουν µεγάλη αιµορραγία, από τη διατοµή κύριων αγγειακών στελεχών. Η επούλωσή τους γίνεται γρήγορα και κατά πρώτο σκοπό και σχηµατίζουν λεπτή και οµαλή γραµµοειδή ουλή. 2. Νύσσοντα (Εικόνα 28Β) Είναι τα τραύµατα που εµφανίζουν πολύ µικρά και οµαλά χείλη, τα οποία προκαλούνται από νύσσοντα όργανα, όπως είναι τα καρφιά, οι βελόνες, ή και τα

2 δόντια. Συνήθως είναι βαθιά, και εµφανίζουν µικρή αιµορραγία, ενώ ο κίνδυνος της επιµόλυνσης και της παραµονής ξένων σωµάτων µέσα στο τραύµα είναι πολύ µεγάλος. Η επούλωσή τους γίνεται γρήγορα, κατά πρώτο σκοπό και σχηµατίζουν µικρές και οµαλές ουλές. 3. Θλαστικά (Εικόνα 28Γ) Είναι τα τραύµατα που εµφανίζουν µεγάλα και ανώµαλα χείλη, τα οποία προκαλούνται από όργανα µε διάφορα ανώµαλα σχήµατα, όπως είναι οι πέτρες, το αγκαθωτό σύρµα, ή ένα µηχάνηµα. Εµφανίζουν άλλοτε άλλου µεγέθους αιµορραγία και µεγάλο κίνδυνο επιµόλυνσης και παραµονής των ξένων σωµάτων µέσα στο τραύµα. Η επούλωσή τους γίνεται αργά και σχηµατίζουν µεγάλες και δύσµορφες ουλές. 4. Εκδορές (Εικόνα 28 ) Είναι ο τραυµατισµός των επιφανειακών στοιβάδων του δέρµατος και προκαλείται κατά την τριβή του µε διάφορες σκληρές επιφάνειες, όπως είναι το έδαφος. Εµφανίζουν µικρή τριχοειδική αιµορραγία και κατά την επούλωσή τους δεν σχηµατίζονται ουλές. Α Β Γ Ε Εικόνα 28. Οι τύποι των τραυµάτων. 5. Πυροβόλου Όπλου (Εικόνα 28Ε) Το βλήµα του πυροβόλου όπλου είναι δυνατό να προκαλέσει διάφορα είδη τραυµατισµών. Στα "διαµπερή" τραύµατα το βλήµα εισέρχεται από ένα σηµείο του σώµατος, την πύλη εισόδου, και εξέρχεται από ένα άλλο σηµείο, την πύλη εξόδου. Το τραύµα της πύλης εισόδου είναι σχετικά οµαλό και στο µέγεθος του βλήµατος, ενώ είναι δυνατό να εµφανίζει και σηµεία εγκαύµατος µε υπολείµµατα 64

3 πυρίτιδας, όταν ο πυροβολισµός προέρχεται από κοντινή απόσταση. Το τραύµα της πύλης εξόδου εµφανίζεται σχετικά µεγαλύτερο από της εισόδου και µε ανώµαλα χείλη. Στα "τυφλά" τραύµατα διαπιστώνεται µόνο το τραύµα της πύλης εισόδου και το βλήµα ανευρίσκεται σφηνωµένο µέσα στους ιστούς του σώµατος, ενώ στα "διαµπάξ" το βλήµα ανευρίσκεται µέσα στις φυσιολογικές κοιλότητες του σώµατος, όπως είναι του θώρακα και της κοιλιάς. Τα τραύµατα από βλήµα πυροβόλου όπλου είναι δυνατό να συνοδεύονται και από µεγάλες εσωτερικές κακώσεις των οργάνων του σώµατος, όπως είναι των µεγάλων αγγείων και των σπλάχνων. Α. Αντιµετώπιση του τραύµατος Η παροχή των Πρώτων Βοηθειών στην περίπτωση του τραύµατος περιλαµβάνει τον ακόλουθο αλγόριθµο (Εικόνα 29): Καθαρισµός Αντισηψία Εφαρµογή επιθεµάτων Επίδεση Εικόνα 29. Ο αλγόριθµος της αντιµετώπισης του τραύµατος. A.1. Καθαρισµός του τραύµατος Ο καθαρισµός του τραύµατος αποσκοπεί στην αναστολή της δράσης και την αποµάκρυνση του αιτίου που προκάλεσε την κάκωση και επιτυγχάνεται µε το µηχανικό και το χηµικό καθαρισµό. Α.1.α. Μηχανικός καθαρισµός Mε τη βοήθεια µιας αποστειρωµένης λαβίδας ή βύσµατος γάζας ή και µε τη ροή του ύδατος αποµακρύνονται τα µικρά ξένα σώµατα του τραύµατος και αυτά που δεν είναι σφηνωµένα (Εικόνα 30). 65

4 Εικόνα 30. Μηχανικός καθαρισµός του τραύµατος. Κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών τα σφηνωµένα ξένα σώµατα δεν πρέπει να αφαιρούνται αµέσως, για να αποφευχθεί η επίταση της αιµορραγίας και της βλάβης της περιοχής. Α.1.β. Χηµικός καθαρισµός Με τη βοήθεια του κατάλληλου υγρού αποµακρύνονται οι διάφορες υδατοδιαλυτές και λιποδιαλυτές ουσίες, οι οποίες δρούν τοξικά ή υποβοηθούν την ανάπτυξη των µικροοργανισµών στην περιοχή της κάκωσης. Οι υδατοδιαλυτές ουσίες αποµακρύνονται µε απλή διάλυση, κατά την έκπλυση της περιοχής, για 10 min περίπου, µε νερό της βρύσης (Εικόνα 31) ή µε αποστειρωµένο φυσιολογικό ορό (διάλυµα χλωριούχου νατρίου). Εικόνα 31. Καθαρισµός των υδατοδιαλυτών ουσιών του τραύµατος. Οι λιποδιαλυτές ουσίες αποµακρύνονται µε την έκπλυση ή την εµβάπτιση του τραύµατος µέσα σε διάλυµα απορρυπαντικών ουσιών, καθώς ελαττώνεται η επιφανειακή τάση του υγρού, ενώ αρχίζει και η αντισηψία του τραύµατος, καθώς η προσρόφηση των ουσιών αυτών επάνω στην κυτταρική µεµβράνη των µικροβίων διαταράσσει τη διαπερατότητα των ιόντων, µε αποτέλεσµα την καταστροφή του µικροοργανισµού (Εικόνα 32). 66

5 Εικόνα 32. Καθαρισµός των λιποδιαλυτών ουσιών του τραύµατος. Οι απορρυπαντικές ουσίες διακρίνονται σε ανιοντικές και κατιοντικές. Οι ανιοντικές απορρυπαντικές ουσίες, όπως είναι το κοινό σαπούνι και οι διάφορες απορρυπαντικές σκόνες, χρησιµοποιούνται κυρίως σαν απορρυπαντικά, καθώς έχουν ασθενή αντισηπτική δράση. Από αυτές τη µεγαλύτερη αντισηπτική δράση εµφανίζει το µαλακό σαπούνι (καλίου), το οποίο προσβάλλει κυρίως τα Gram θετικά µικρόβια. Για να αυξηθεί η αντισηπτική δράση των απορρυπαντικών ουσιών, συχνά συνδυάζονται µε ένα αντισηπτικό, όπως είναι το εξαχλωροφαίνιο (Phisohex ) και η χλωροξυλενόλη (Dettol ). Oι κατιοντικές απορρυπαντικές ουσίες (Cetavlon, Zephirol ) έχουν ισχυρότερη αντισηπτική δράση, καθώς αναστέλλουν την ανάπτυξη των θετικών και των αρνητικών κατά Gram µικροβίων. Μετά την έκπλυση του δέρµατος από το σαπούνι εφαρµόζονται κυρίως τα διάφορα οινοπνευµατικά διαλύµατα των αντισηπτικών ουσιών, επειδή η παρουσία των υπολειµµάτων του σαπουνιού ανταγωνίζεται τη δράση των συνηθισµένων αντισηπτικών. Στον πλήρη καθαρισµό της περιοχής της κάκωσης συµβάλλει και η αποσπόγγιση της περιοχής µε αιθέρα (ή, στην ανάγκη, και µε βενζίνη), ο οποίος διαλύει τα λίπη, τα έλαια, τις ρητίνες, το ιώδιο, το βρώµιο και πολλές άλλες ουσίες και στεγνώνει την επιφάνεια του δέρµατος, καθώς είναι πτητικό υγρό, το οποίο διαλύεται ελάχιστα στο νερό και διαλύει µικρή ποσότητα από αυτό. Α.2. Αντισηψία του τραύµατος Η αντισηψία του τραύµατος αποσκοπεί στην παρεµπόδιση του πολλαπλασιασµού ή και την καταστροφή των διάφορων µικροβίων, τα οποία υπάρχουν στην περιοχή του τραύµατος, και επιτυγχάνεται µε την τοπική εφαρµογή των αντισηπτικών ουσιών. Ένα τολίπιο από βαµβάκι ή από υδρόφιλη γάζα εµποτίζεται µε το αντισηπτικό διάλυµα και µ αυτό επαλείφεται η περιοχή της βλάβης κυκλικά και µε φορά από το κέντρο, όπου βρίσκεται το τραύµα, προς την περιφέρεια και 67

6 επαναλαµβάνεται κάθε φορά µε νέα γάζα, ώστε να αποφεύγεται η επιµόλυνση του τραύµατος. Oι κυριότερες αντισηπτικές ουσίες είναι οι ακόλουθες: Α.2.α. Υπεροξείδιο του υδρογόνου (Oxygene) Το υπεροξείδιο του υδρογόνου κατά την επαφή του µε τους ιστούς του τραύµατος, το πύον ή το αίµα, ελευθερώνει οξυγόνο «εν τω γεννάσθαι», µε την επίδραση της καταλάσης των ιστών, το οποίο συµπαρασύρει µηχανικώς τις διάφορες ουσίες από το τραύµα και το καθαρίζει. Η αντισηπτική του ενέργεια οφείλεται κυρίως στην οξείδωση των ενζυµικών συστηµάτων του µικροβίου, είναι ταχεία, διαρκεί όσο εκλύεται το οξυγόνο και αδρανοποιείται γρήγορα µε την παρουσία οργανικών ουσιών. Εφαρµόζεται κυρίως για τον καθαρισµό και την αντισηψία των ιστών του τραύµατος και χρησιµοποιείται το πρόσφατο υδατικό διάλυµα 3%, το οποίο αποδίδει 10 όγκους οξυγόνου και φυλάσσεται µέσα σε σκοτεινόχρωµο γυάλινο δοχείο για µικρό χρονικό διάστηµα. Α.2.β. Βάµµα ιωδίου (Iodine Tincture) Το βάµµα ιωδίου είναι ένα από τα πιο ισχυρά αντισηπτικά που εφαρµόζεται επάνω στο δέρµα της περιοχής του τραύµατος και η αντισηπτική του ενέργεια οφείλεται στην καθίζηση των λευκωµάτων του µικροβίου. Όταν το βάµµα ιωδίου εφαρµόζεται µέσα στο τραύµα, επειδή καταστρέφει και τα κύτταρα των ιστών, προκαλείται πόνος, καθυστερεί η επούλωση και στα ευπαθή άτοµα προκαλείται ιωδισµός. Για να ελαχιστοποιηθούν οι παρενέργειες, το ιώδιο συνδυάζεται µε οργανικές ενώσεις, όπως είναι η ποβιδόνη (Betadine ), η οποία απελευθερώνει σταδιακά το ιώδιο, έχει παρατεταµένη δράση και χρωµατικό δείκτη της δραστικότητάς της. Α.2.γ. Αιθυλική αλκοόλη (Οινόπνευµα) Για την αντισηψία του δέρµατος χρησιµοποιείται το υδατικό διάλυµα της αιθυλικής αλκοόλης σε πυκνότητα 70% κατά βάρος. Η αντισηπτική του ενέργεια οφείλεται στην καθίζηση των λευκωµάτων των µη σπορογόνων µικροβίων και όταν εφαρµόζεται µέσα στους ιστούς του τραύµατος, προκαλείται τοπικά ερεθιστικός πόνος. Α.2.δ. Μερβρωµίνη (Mercurochrome) H µερβρωµίνη είναι οργανική ένωση του υδραργύρου και η αντισηπτική της ενέργεια οφείλεται στην καταστροφή των µικροβίων από την αδρανοποίηση των ενζυµικών τους συστηµάτων. Χρησιµοποιείται σε υδατικό διάλυµα 2%, 68

7 κυρίως για την αντισηψία του δέρµατος, αντί του βάµµατος ιωδίου, όµως η δράση της είναι ασθενέστερη και περιορίζεται από την παρουσία οργανικών ενώσεων. Α.3. Εφαρµογή επιθεµάτων Επίθεµα είναι κάθε υλικό το οποίο τοποθετείται επάνω στην κάκωση των ιστών και την ευρύτερη περιοχή τους, µε σκοπό να βοηθήσει στην καλύτερη αποκατάστασή τους. Τα επιθέµατα, ανάλογα µε το σκοπό της εφαρµογής τους, διακρίνονται στα των ανοικτών κακώσεων, των κλειστών κακώσεων και στα δακτυλιοειδή. Τα επιθέµατα των ανοιχτών κακώσεων που τοποθετούνται αµέσως επάνω στο τραύµα αποµακρύνουν τις εκκρίσεις από αυτό, συµβάλλουν στη δηµιουργία του προστατευτικού επιφανειακού φραγµού του, διευκολύνουν το σχηµατισµό του θρόµβου κατά την αιµόσταση και υποβοηθούν την επούλωσή του. Όµως για να παραµείνει ο θρόµβος ακέραιος, πρέπει τα επιθέµατα που έχουν διαποτισθεί µε αίµα να µην αποµακρύνονται αλλά να επικαλύπτονται µε ένα ή περισσότερα νέα και απορροφητικά. Τα επιθέµατα αυτά κατασκευάζονται από απορροφητικά υλικά, ώστε να αποµακρύνονται από την περιοχή οι εκκρίσεις του τραύµατος και ο ιδρώτας του δέρµατος, επειδή το υγρό τραύµα ευνοεί την ανάπτυξη των µικροβίων και καθυστερεί την επούλωσή του. Τα επιθέµατα των ανοικτών κακώσεων πρέπει να είναι αρκετά µεγάλα σε µέγεθος, ώστε να καλύπτουν όχι µόνο το τραύµα αλλά και την ευρύτερη δερµατική επιφάνεια που το περιβάλλει και σε απόσταση 2,5 cm από αυτό. Κατά την εφαρµογή τους τα επιθέµατα τοποθετούνται πάντοτε αµέσως επάνω στο τραύµα και δεν πρέπει να σύρονται προς αυτό από την περιφέρεια προς το κέντρο του τραύµατος. Ανάλογα µε το υλικό από το οποίο κατασκευάζονται, υπάρχουν πολλά είδη επιθεµάτων ανοικτών κακώσεων, τα κυριότερα των οποίων είναι τα ακόλουθα: α. Επίθεµα γάζας (Gause) Είναι το περισσότερο χρησιµοποιούµενο, µαλακό και εύκαµπτο επίθεµα, το οποίο αποτελείται από πολλά στρώµατα βαµβακερού υφάσµατος µε αραιά ύφανση των ινών του και είναι κατάλληλο για τα περισσότερα είδη τραυµάτων και τα εγκαύµατα. ιατίθεται σαν απλό ελεύθερο επίθεµα (Εικόνα 33) ή στερεωµένο επάνω σε αυτοκόλλητη ταινία (Hansaplast ). 69

8 Εικόνα 33. Το επίθεµα γάζας. β. Στρώµα από βαµβάκι (Cotton Wool) Το βαµβάκι είναι δυνατό να χρησιµοποιείται στο τραύµα σαν δεύτερο στρώµα επάνω από τη γάζα, ώστε να µην αφήνει ίνες επάνω στο τραύµα, µε σκοπό την αύξηση της απορροφητικής ικανότητας του συνολικού επιθέµατος και την εξοµάλυνση της πίεσης στα προέχοντα σηµεία του σώµατος κατά την επίδεσή τους (Εικόνα 34). Εικόνα 34. Το στρώµα από βαµβάκι. γ. Αυτοσυγκρατούµενο επίθεµα (Ατοµικός επίδεσµος) Το επίθεµα αυτό αποτελείται από στρώµατα λεπτής γάζας, τα οποία περιβάλλουν ένα στρώµα από βαµβάκι και είναι στερεωµένα επάνω σε ένα απλό κυλινδρικό επίδεσµο (Εικόνα 35). Είναι ιδιαίτερα απορροφητικό, διατίθεται σε αποστειρωµένη ατοµική συσκευασία και σε διάφορα µεγέθη και χρησιµοποιείται κυρίως κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών. δ. Αυτοσχέδιο επίθεµα Στις επείγουσες περιπτώσεις και όταν δεν υπάρχουν διαθέσιµα τα προηγούµενα επιθέµατα, είναι δυνατό να χρησιµοποιηθεί σαν επίθεµα κάθε καθαρό, στεγνό και απορροφητικό υλικό, όπως είναι ένα µαντήλι, κοµµάτι υφάσµατος ή και ένα στρώµα από χαρτοµάνδηλα. Κατά κανόνα σαν επιθέµατα δε θα πρέπει να χρησιµοποιούνται χνουδωτά ή µάλλινα υλικά, επειδή είναι δυνατό οι ίνες τους να κολλήσουν στερεά επάνω 70

9 και µέσα στο τραύµα, µε αποτέλεσµα να το επιµολύνουν, καθώς φιλοξενούν πολλά µικρόβια, και να καθυστερούν την επούλωσή του. Εικόνα 35. Το αυτοσυγκρατούµενο επίθεµα ή ατοµικός επίδεσµος. Ιδιαίτερη κατηγορία επιθεµάτων ανοικτών κακώσεων είναι τα ειδικά αντισυγκολλητικά επιθέµατα, τα οποία εφαρµόζονται, για να αποφεύγεται η συγκόλληση των επιθεµάτων επάνω στην τραυµατική επιφάνεια. Τα περισσότερο χρησιµοποιούµενα αντισυγκολλητικά επιθέµατα είναι τα ακόλουθα: 1. Βαζελινούχος γάζα Το επίθεµα αυτό αποτελείται από ένα στρώµα γάζας, το οποίο είναι εµποτισµένο µε βαζελίνη (Jelonet ) ή και µε αλοιφή αντιβιοτικού (Fucidin ), διατίθεται σε αποστειρωµένη συσκευασία και εφαρµόζεται αµέσως επάνω στην περιοχή της κάκωσης. Η βαζελινούχος γάζα παρεµποδίζει τη συγκόλληση των άλλων απορροφητικών επιθεµάτων, τα οποία τοποθετούνται επάνω στο τραύµα, ενώ παράλληλα ασκεί και µαλακτική δράση στους ιστούς της περιοχής. Εφαρµόζεται ιδιαίτερα στα εγκαύµατα και στα τραύµατα των βλεννογόνων. 2. Επιστρωµένο επίθεµα Το επίθεµα αυτό αποτελείται από ένα απορροφητικό υλικό, το οποίο µπορεί να είναι στρώµατα γάζας ή µείγµατος κυτταρίνης-πολυουρεθάνης και το οποίο στη µια του επιφάνεια φέρει επίστρωση από µια δερµόφιλη πολυουρεθάνη. ιατίθεται σε αποστειρωµένη συσκευασία, είτε µόνο του είτε στερεωµένο επάνω σε αυτοκόλλητο αεροδιαπερατό φορέα και σε διάφορα σχήµατα και µεγέθη. Η αντισυγκολλητική επιφάνεια του επιθέµατος καλύπτεται από δυο προστατευτικές ταινίες, οι οποίες διαχωρίζονται µεταξύ τους γωνιοειδώς στη µεσότητα του επιθέµατος. Για να εφαρµοσθεί το αυτοκόλλητο επίθεµα, πρέπει το υγιές δέρµα γύρω από την κάκωση να είναι καθαρό και στεγνό. Αυτό επιτυγχάνεται µε τον τελικό καθαρισµό της περιοχής του τραύµατος µε αιθέρα. Το επίθεµα εφαρµόζεται 71

10 άσηπτα επάνω στην κάκωση, καθώς οι δυο προστατευτικές ταινίες έλκονται αντίθετα από τη µέση προς τα άκρα του (Εικόνα 36Α) και τοποθετείται πρώτα η επιφάνεια της µεσότητας του επιδέσµου ακριβώς επάνω στο κέντρο της κάκωσης και στη συνέχεια η υπόλοιπή του επιφάνεια σταδιακά προς την περιφέρεια της περιοχής της βλάβης, καθώς αποσύρονται οι προστατευτικές ταινίες (Εικόνα 36Β). Α Β Εικόνα 36. Εφαρµογή του επιστρωµένου επιθέµατος. Τα επιθέµατα των κλειστών κακώσεων που εφαρµόζονται στις περιπτώσεις µε κλειστές κακώσεις του σώµατος, όπως είναι οι εκχυµώσεις και τα διαστρέµµατα, είναι ψυχρά και η άµεση τοποθέτησή τους επάνω στη βλάβη προκαλεί αγγειοσύσπαση της περιοχής της κάκωσης, µε αποτέλεσµα να περιορίζεται το τοπικό οίδηµα και η αιµορραγία και να ανακουφίζεται ο πάσχων και από τον πόνο. Τα κυριότερα είδη των επιθεµάτων που εφαρµόζονται επάνω στις κλειστές κακώσεις είναι τα ακόλουθα: Ι. Κρύα κοµπρέσσα Το επίθεµα αυτό µπορεί να είναι µια πετσέτα ή κάποιο ύφασµα εµποτισµένο µε κρύο νερό και στραγγισµένο, ώστε να µη στάζει το υγρό. εν είναι αποστειρωµένο και για να διατηρηθεί το επιθυµητό αποτέλεσµα η κοµπρέσσα πρέπει να αλλάζεται συχνά και να εφαρµόζεται συνολικά τουλάχιστο για 30 λεπτά της ώρας (Εικόνα 37). ΙΙ. Παγοκύστη Η παγοκύστη είναι ένας υδατοστεγής θάλαµος από ελαστικό, ο οποίος γεµίζεται µέχρι το µισό ή και λίγο παραπάνω µε κοµµατάκια πάγου, ενώ µέσα προστίθεται και λίγο αλάτι, ώστε να χαµηλώσει η θερµοκρασία στην οποία λειώνει ο πάγος. Για να εφαρµοσθεί η παγοκύστη, αρχικά µε συµπίεση του τµήµατός της που δεν περιέχει πάγο, αφαιρείται ο αέρας µέσα από τον θάλαµο και τοποθετείται ερµητικά το πώµα της. Στη συνέχεια η παγοκύστη 72

11 περιτυλίγεται µε ένα ύφασµα και εφαρµόζεται αµέσως επάνω στην περιοχή της κάκωσης και για χρονικό διάστηµα 30 λεπτών της ώρας περίπου, ενώ, όταν απαιτείται, µπορεί να στερεωθεί µε κοινό κυλινδρικό επίδεσµο. Όταν δεν είναι διαθέσιµη η παγοκύστη, σαν ψυχρό επίθεµα είναι δυνατό να χρησιµοποιηθεί και µια πλαστική σακκούλα, η οποία, αφού γεµισθεί µε κοµµατάκια πάγου και επικαλυφθεί µε ένα ύφασµα, εφαρµόζεται αµέσως επάνω στην περιοχή της κάκωσης. Εικόνα 37. Η κρύα κοµπρέσσα. Τα δακτυλιοειδή επιθέµατα, τα οποία έχουν σχήµα κυκλικού δακτυλίου, χρησιµοποιούνται για την ακινητοποίηση των σφηνωµένων ξένων σωµάτων στα τραύµατα και την προστασία από την άµεση πίεση των µαλακών ιστών των περιοχών του σώµατος που προεξέχουν. Τα κυριότερα είδη των επιθεµάτων αυτών είναι τα ακόλουθα: i. Σωληνοειδής αεροθάλαµος Ο σωληνοειδής αεροθάλαµος ανευρίσκεται σε κυκλική µορφή, όπου ο πλήρης αεροθάλαµος έχει διάµετρο 10 cm περίπου και κατά την εφαρµογή του περιβάλλει σαν στεφάνι το τµήµα που προέχει από την επιφάνεια. ii. Eπιδεσµικό δακτυλιοειδές επίθεµα Κατά την εφαρµογή των Πρώτων Βοηθειών είναι δυνατό να κατασκευασθεί το δακτυλιοειδές επίθεµα µε τη χρησιµοποίηση ενός τριγωνικού επιδέσµου (Εικόνα 38). Ο επίδεσµος αναδιπλώνεται στη βάση του, ώστε να σχηµατισθεί ο στενός τριγωνικός επίδεσµος και το ένα του άκρο τυλίγεται γύρω από την παλάµη του ενός χεριού, ώστε να σχηµατισθεί µια στεφάνη (Εικόνα 38Α). Το άλλο άκρο του επιδέσµου περιτυλίγεται σφικτά επάνω στη στεφάνη, ώστε η κάθε νέα του περιτύλιξη να επικαλύπτει το 1/3 της προηγούµενης και µέχρι να τελειώσει ολόκληρος ο επίδεσµος (Εικόνα 38Β). Η κατασκευή του επιθέµατος ολοκληρώνεται µε την αναδίπλωση του ελεύθερου άκρου του επιδέσµου και την 73

12 τοποθέτησή του κάτω από την τελευταία περιτύλιξή του, ώστε να στερεωθεί µε ασφάλεια (Εικόνα 38Γ). Α Β Γ Εικόνα 38. Κατασκευή του επιδεσµικού δακτυλιοειδούς επιθέµατος. Τα δακτυλιοειδή επιθέµατα δεν είναι αποστειρωµένα και δεν πρέπει να τοποθετούνται αµέσως επάνω στο τραύµα. Κατά την εφαρµογή του αρχικά τοποθετείται ένα αποστειρωµένο επίθεµα αµέσως επάνω στο τραύµα και γύρω από το σφηνωµένο ξένο σώµα και στη συνέχεια τοποθετείται το δακτυλιοειδές επίθεµα έτσι, ώστε να περιβάλλει το ξένο σώµα. Τα επιθέµατα στερεώνονται στη θέση τους µε οκτωειδή επίδεση ενός κυλινδρικού επιδέσµου έτσι, ώστε οι διασταυρώσεις να βρίσκονται στην αντίθετη πλευρά από αυτήν που προβάλλει το ξένο σώµα και οι βρόγχοι της επίδεσης να συγκρατούν το κεντρικότερο και το περιφερικότερο άκρο του επιθέµατος. Α.4. Επίδεση του τραύµατος Οι επίδεσµοι χρησιµοποιούνται για τη συγκράτηση των επιθεµάτων στη θέση τους, τη στερέωση των ναρθήκων, την ανάρτηση και την ακινητοποίηση των µελών του σώµατος και τη δηµιουργία ικανής πίεσης, ώστε να ελέγχεται η αιµορραγία ή το οίδηµα του µέλους. Για την αποτελεσµατική εφαρµογή των επιδέσµων πρέπει να ακολουθούνται οι ακόλουθες συστάσεις: α. Οι επίδεσµοι δεν πρέπει να τοποθετούνται αµέσως επάνω στην τραυµατική επιφάνεια, επειδή δεν είναι αποστειρωµένοι. β. Κατά την εφαρµογή τους δεν πρέπει να είναι υγροί, γιατί η επίδεση γίνεται πιο σφικτή, όταν θα στεγνώσει ο επίδεσµος. γ. Η επίδεση είναι σταθερή, όταν ολόκληρη η επιφάνεια του επιδέσµου εφάπτεται καλά στο µέλος, χωρίς να σχηµατίζονται πτυχές. δ. Η επίδεση πρέπει να είναι τόσο σφικτή, ώστε να µην επηρεάζονται τα µεγάλα αγγεία και τα νεύρα του µέλους. ε. Η καλή εφαρµογή του επιδέσµου θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά, κάθε 10 min περίπου, ώστε να διορθώνεται έγκαιρα ή και να αφαιρείται ανάλογα µε την περίπτωση. Και τούτο, επειδή η παρατεταµένη σφικτή επίδεση 74

13 είναι δυνατό να προκαλέσει ισχαιµικές βλάβες και παραλύσεις των νεύρων στο µέλος που φέρει την επίδεση. Εάν ο πάσχων αισθάνεται αιµωδίες ή πόνο ή δεν είναι σε θέση να κινήσει το µέλος που φέρει την επίδεση, εάν τα περιφερικότερα άκρα του τραυµατισµένου µέλους είναι ωχρά και ψυχρά ή είναι κυανωτικά και µε οίδηµα, ενώ ο αρτηριακός σφυγµός είναι αδύνατος ή έχει χαθεί σε σύγκριση µε το υγιές, τότε η επίδεση είναι περισσότερο από το κανονικό σφικτή και πρέπει να διορθώνεται αµέσως. στ. Κατά την επίδεση των άνω ή των κάτω άκρων είναι πολύ χρήσιµο να παραµένουν ακάλυπτα τα νύχια των δακτύλων, ώστε να ελέγχεται αµέσως η επάρκεια της κυκλοφορίας του αίµατος στο µέλος περιφερικότερα της επίδεσης. Για το σκοπό αυτό στο άκρο που φέρει την επίδεση πιέζεται το νύχι του δακτύλου κοντά στο ελεύθερό του άκρο και µέχρι να γίνει η κοίτη του λευκή, ενώ στη συνέχεια αποσυµπιέζεται απότοµα, ώστε η κοίτη να ξαναπάρει αµέσως το ρόδινο χρώµα της. Εάν το λευκό χρώµα της κοίτης παραµένει για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα από το διάστηµα του υγιούς άκρου, τότε η επίδεση πρέπει να διορθώνεται. Κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν διάφορα είδη επιδέσµων, όπως είναι ο τριγωνικός, ο κυλινδρικός, ο επίδεσµος µε λωρίδες, ο σωληνοειδής, ο γύψινος και η αυτοκόλλητη επιδεσµική ταινία. 1. Τριγωνικός επίδεσµος Ο τριγωνικός επίδεσµος είναι ιδιαίτερα χρήσιµος κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών. Είναι κατασκευασµένος από λινό ύφασµα ή χασέ, είναι όµως δυνατό να χρησιµοποιηθεί και κάθε άλλο διαθέσιµο µεγάλο ύφασµα, πουκάµισο ή σεντόνι, το οποίο κόβεται σε σχήµα ορθογωνίου ισοσκελούς τριγώνου ή αναδιπλώνεται διαγωνίως, ώστε να λάβει το σχήµα αυτό. Σε κάθε τριγωνικό επίδεσµο διακρίνεται η βάση του και οι δύο κάθετες πλευρές, οι οποίες έχουν µήκος 1 m περίπου. Στην ορθή γωνία του τριγώνου βρίσκεται η κορυφή του επιδέσµου και στις δύο οξείες γωνίες τα δύο άκρα του (Εικόνα 39Α). Ο τριγωνικός επίδεσµος είναι δυνατό να εφαρµοσθεί πολύ γρήγορα και αποτελεσµατικά σε κάθε είδος επίδεσης του σώµατος για τη στερέωση των επιθεµάτων, ιδιαίτερα στις περιοχές µε µεγάλη επίπεδη επιφάνεια, όπως είναι η κεφαλή ή ο κορµός του σώµατος. Ακόµη εφαρµόζεται και για την ανάρτηση ή την ακινητοποίηση του µέλους που φέρει την κάκωση. Εφαρµόζεται είτε ανοικτός, για να περιβάλλει ολόκληρο το άκρο του µέλους, είτε διπλωµένος, ώστε να χρησιµοποιείται ως ταινία µεταβλητού πλάτους (γραβάτα). 75

14 Α Β Γ Εικόνα 39. Ο τριγωνικός επίδεσµος. Ο διπλωµένος ή στενός τριγωνικός επίδεσµος σχηµατίζεται µε αναδίπλωση της κορυφής του µέχρι τη βάση (Εικόνα 39Β) και πάλι στη µέση και προς την ίδια κατεύθυνση, ώστε η µικρή παράλληλος του τραπεζίου να αναδιπλώνεται µέχρι τη βάση του επιδέσµου. Οι αναδιπλώσεις αυτές επαναλαµβάνονται τόσες φορές, όσες απαιτούνται, για να δοθεί το κατάλληλο πλάτος στην ταινία του επιδέσµου (Εικόνα 39Γ). 2. Κυλινδρικός επίδεσµος Ο κυλινδρικός επίδεσµος έχει την πιο ευρεία εφαρµογή και χρησιµεύει για τη συγκράτηση των επιθεµάτων, τη δηµιουργία ήπιας άµεσης πίεσης στα τραύµατα για τον έλεγχο της αιµορραγίας, τη στερέωση των ναρθήκων και την ακινητοποίηση των µελών του σώµατος. Είναι κατασκευασµένος συνήθως από γάζα, βαµβάκι, λινό ή ελαστικό ύφασµα και αποτελείται από ένα συνεχές τεµάχιο µήκους 2-9 µέτρα, το οποίο είναι κυκλινδρικά περιτυλιγµένο. Ένα είδος κυλινδρικού επιδέσµου είναι και η ελαστική ταινία του Esmarch, η οποία αποτελείται από ελαστικό υλικό και χρησιµοποιείται για την αιµοστατική περίδεση των άκρων. Το πλάτος του επιδέσµου είναι ανάλογο µε την περιοχή του σώµατος, στην οποία πρόκειται να εφαρµοσθεί. Κατά κανόνα για την επίδεση των δακτύλων, της άκρας χειρός και της κεφαλής χρησιµοποιούνται οι επίδεσµοι που έχουν πλάτος µέχρι 5 cm, για τα άνω και τα κάτω άκρα περίπου 7-10 cm και για τους µηρούς και τον κορµό του σώµατος από 10 cm και πάνω. Στον κυλινδρικό επίδεσµο που είναι λίγο ξετυλιγµένος διακρίνεται η κεφαλή του, η οποία είναι το τυλιγµένο τµήµα του επιδέσµου, και η ουρά, η οποία είναι η ελεύθερη άκρη του (Εικόνα 40). 76

15 Εικόνα 40. Ο κυλινδρικός επίδεσµος. Κατά την εφαρµογή του επιδέσµου η κεφαλή του κρατείται προς τα επάνω µε τό ένα χέρι, ενώ η ουρά του συγκρατείται µε το άλλο χέρι και τοποθετείται στο περιφερικότερο σηµείο της επιφάνειας του µέλους που θα επιδεθεί. Από το σηµείο αυτό αρχίζει η επίδεση µε 2-3 περιτυλίξεις επί τόπου, για τη στερέωση της άκρης του επιδέσµου. Στη συνέχεια η επίδεση συνεχίζεται προς το κεντρικότερο σηµείο του µέλους, καθώς ο επίδεσµος ξετυλίγεται και φέρεται από το ένα χέρι στο άλλο και µε φορά από έσω προς τα εµπρός και έξω και στη συνέχεια προς τα πίσω και έσω. Η επίδεση µε τον κυλινδρικό επίδεσµο είναι δυνατό να γίνει µε διάφορους τρόπους, ανάλογα µε το σκοπό και την περιοχή του σώµατος, όπου εφαρµόζεται. Τα πιο συνηθισµένα είδη επίδεσης είναι τα ακόλουθα: α. Κυκλοτερής επίδεση Α Β Γ Εικόνα 41. Κυκλοτερής επίδεση. Η κυκλοτερής επίδεση εφαρµόζεται στην αρχή και το τέλος όλων των επιδέσεων, για τη στερέωση του επίδεσµου και στις επιδέσεις των περιοχών του σώµατος που έχουν το ίδιο πλάτος, όπως είναι του κορµού και του καρπού. Κατά την επίδεση αυτή οι περιελίξεις του επιδέσµου φέρονται κυκλοτερώς η µία επάνω στην προηγούµενη (Εικόνα 41). 77

16 β. Σπειροειδής επίδεση Η σπειροειδής επίδεση εφαρµόζεται κυρίως στα άκρα, στα οποία η διάµετρος του µέλους µεταβάλλεται από µικρή, κατά το περιφερικότερό του τµήµα, σε µεγαλύτερη, κατά το κεντρικότερο τµήµα του (Εικόνα 42). Εικόνα 42. Σπειροειδής επίδεση. Α Β Γ Κατά την επίδεση αυτή ο επίδεσµος, µετά την αρχική κυκλοτερή επίδεσή του στο περιφερικότερο τµήµα της επίδεσης του µέλους, συνεχίζει τις κυκλικές περιελίξεις του σπειροειδώς µε βήµα τέτοιο, ώστε η κάθε νέα περιέλιξη να επικαλύπτει τα 2/3 του πλάτους του επιδέσµου της προηγούµενής της. Η επίδεση συνεχίζεται και ολοκληρώνεται στο κεντρικότερο σηµείο του µέλους µε την τελική κυκλοτερή επίδεση και τη στερέωση του επιδέσµου. γ. Οκτωειδής επίδεση Η οκτωειδής επίδεση εφαρµόζεται για την ακινητοποίηση των περιοχών που εµφανίζουν κινητικότητα, όπως είναι στην περίπτωση των άκρων χεριών ή ποδιών, στον αγκώνα, στο γόνατο, ή στην κλείδα. Κατά την επίδεση αυτή ο επίδεσµος, µετά την αρχική κυκλοτερή του επίδεση, συνήθως στο κεντρικότερο τµήµα της επίδεσης του µέλους, φέρεται σπειροειδώς µε βήµα µέχρι το πλέον περιφερικό άκρο της επίδεσης, όπου γίνεται µια απλή κυκλοτερής επίδεση και στη συνέχεια και πάλι σπειροειδώς και µε το ίδιο βήµα και στην ίδια επιφάνεια επανέρχεται στην αρχική θέση της επίδεσης. Έτσι σχηµατίζονται οι δύο βρόγχοι της επίδεσης, ο κεντρικός και ο περιφερικός, οι οποίοι συνδέονται στον κόµβο που βρίσκεται στην καµπτική επιφάνεια της περιοχής. Η επίδεση επαναλαµβάνεται µε µικρότερο βήµα, ώστε η νέα περιφερική κυκλοτερής να καλύπτει κετρικότερα τα 2/3 της προηγούµενης και συνεχίζεται µέχρι να καλυφθεί πλήρως η επιφάνεια, ενώ η 78

17 επίδεση ολοκληρώνεται στο κεντρικότερο σηµείο του µέλους µε την τελική κυκλοτερή επίδεση και τη στερέωση του επιδέσµου (Εικόνα 43). Α Β Γ Εικόνα 43. Οκτωειδής επίδεση. δ. Επιµήκης επίδεση ή ολική επίδεση του άκρου Η επίδεση αυτή εφαρµόζεται για την ολική επίδεση των άκρων χεριών και των ποδιών, της κεφαλής και των κολοβωµάτων. Α Β Γ Ε Στ Ζ Εικόνα 44. Επιµήκης επίδεση ή ολική επίδεση του άκρου. Κατά την επίδεση αυτή ο επίδεσµος, µετά την αρχική κυκλοτερή του επίδεση στο κεντρικότερο τµήµα της επίδεσης του µέλους, αναδιπλώνεται και καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια του µέλους µέχρι την κορυφή του και συνεχίζει στην οπίσθια επιφάνεια µέχρι τη θέση της αρχικής επίδεσης. Οι αναδιπλώσεις συνεχίζονται µε τον ίδιο τρόπο αλλά µε αντίθετη φορά και µέχρι να καλυφθεί 79

18 ολόκληρο το άκρο. Η επίδεση συνεχίζεται και ολοκληρώνεται όπως η οκτωειδής (Εικόνα 44). 3. Επίδεσµος µε λωρίδες Για την αποτελεσµατικότερη επίδεση ορισµένων τµηµάτων του σώµατος εφαρµόζονται οι ειδικοί επίδεσµοι µε λωρίδες, που είναι κατασκευασµένοι συνήθως από ύφασµα λινό ή χασέ. Από τους επιδέσµους αυτούς οι συχνότερα χρησιµοποιούµενοι είναι οι ακόλουθοι: α. Ταφοειδής επίδεσµος Ο ταφοειδής επίδεσµος αποτελείται από µια οριζόντια ταινία πλάτους 5 cm περίπου, στο µέσον της οποίας έχει συρραφεί κάθετα µια άλλη παρόµοια ταινία, ώστε το σχήµα του να οµοιάζει µε το γράµµα Τ. Χρησιµοποιείται κυρίως για επιδέσεις της κεφαλής (Εικόνα 45Α). Α Β Γ Εικόνα 45. Επίδεσµοι µε λωρίδες. β. ιπλός ταφοειδής επίδεσµος Ο επίδεσµος αυτός αποτελείται από µια οριζόντια ζώνη πλάτους cm περίπου, η οποία φέρει κάθετα προσαρµοσµένες στη µεσότητά της δύο ταινίες πλάτους 5 cm, που απέχουν µεταξύ τους 10 cm περίπου (Εικόνα 45Β). Χρησιµοποιείται κυρίως για επιδέσεις του θώρακα, της κοιλίας και του περιναίου. γ. Επίδεσµος σφενδόνη Η σφενδόνη αποτελείται από µια λωρίδα πλάτους 10 cm και µήκους 70 cm, της οποίας το κάθε άκρο είναι χωρισµένο στη µέση και σε βάθος 30 cm περίπου. Χρησιµοποιείται κυρίως για επιδέσεις της ρινός και της κάτω γνάθου (Εικόνα 45Γ). δ. Ζώνη κοιλίας Αποτελείται από µια ζώνη πλάτους cm περίπου και κατάλληλου µήκους, ώστε να περιβάλλεται πλήρως ο κορµός στην περιοχή της κοιλίας, ενώ τα άκρα της διαχωρίζονται σε πολλαπλές λωρίδες, συνήθως έξι, και βάθους 40 80

19 cm. Χρησιµοποιείται κυρίως για τη στερέωση των επιθεµάτων και τη συγκράτηση των τοιχωµάτων στα τραύµατα της κοιλίας (Εικόνα 45 ). 4. Αυτοκόλλητη επιδεσµική ταινία Η αυτοκόλλητη επιδεσµική ταινία εφαρµόζεται µε σκοπό τη σταθεροποίηση των επιθεµάτων, των επιδέσµων, των καθετήρων, των σωλήνων και άλλων συσκευών επάνω στο δέρµα του πάσχοντος. Η κλασσική επιδεσµική ταινία (Leukoplast ) έχει το χρώµα του δέρµατος (καφέ χρώµα) και υψηλή κολλητική ικανότητα, είναι ιδιαίτερα ανθεκτική στην έλξη και χρησιµοποιείται στα άτοµα, τα οποία εµφανίζουν κανονική ευαισθησία δέρµατος. Στα άτοµα µε ευαίσθητο δέρµα εφαρµόζεται η λευκή επιδεσµική ταινία, η οποία είναι κατασκευασµένη από τεχνητό µετάξι (Leukosilk ) και του οποίου η κολλητική µάζα είναι χηµικά αδρανής και δεν προκαλεί ερεθισµό στο δέρµα. Στο υπερευαίσθητο ή φλεγµαίνον δέρµα συνιστάται η εφαρµογή της λευκής, µικροπορώδους και υποαλλεργικής επιδεσµικής ταινίας από βισκόζη (Leukopor ). Για την υδατοστεγή κάλυψη του δέρµατος συνιστάται η εφαρµογή της διαφανούς, υποαλλεργικής και διατατής επιδεσµικής ταινίας από στεγανό φύλλο PVC (Leukoflex ), ενώ για τη διακριτική και καλαίσθητη στερέωση η διαφανής και υποαλλεργική επιδεσµική ταινία από πορώδες φύλλο πολυαιθυλενίου (Leukofix ). 5. Σωληνοειδής επίδεσµος Ο σωληνοειδής επίδεσµος κατασκευάζεται από κύλινδρο γάζας ή ελαστικό δίχτυ χωρίς ραφή και είναι ιδιαίτερα χρήσιµος για τη στερέωση των επιθεµάτων σε εκτεταµένες και δύσκολες περιοχές του σώµατος, στις οποίες οι άλλοι επίδεσµοι είναι δύσκολο να εφαρµοσθούν. Επιτρέπει τον καλό αερισµό της βλάβης, µε αποτέλεσµα να ελαττώνεται η υγρασία και ο ερεθισµός του δέρµατος, και διευκολύνει τις συχνές αλλαγές των επιθεµάτων, δεν παρέχει όµως ισχυρές επιδέσεις. Φέρεται σε διάφορα µεγέθη και εφαρµόζεται κυρίως για τις επιδέσεις των δακτύλων, της κεφαλής και των εκτεταµένων κακώσεων του κορµού του σώµατος. Κατά την εφαρµογή του σωληνοειδούς επιδέσµου χρησιµοποιείται επίδεσµος διπλάσιου µήκους από το µήκος της επιφάνειας που θα επιδεθεί. Αρχικά εφαρµόζεται το µισό µήκος του επιδέσµου, για να καλύψει µε ένα στρώµα ολόκληρη την επιφάνεια της επίδεσης και να συγκρατήσει τα επιθέµατα. Στη συνέχεια ο επίδεσµος κατά τη µεσότητά του περιστρέφεται για 1-2 κύκλους και ακολούθως εφαρµόζεται και το υπόλοιπο µισό επάνω στην επιφάνεια, ώστε η επίδεση να αποτελείται από δυο στρώµατα του επιδέσµου. Στον επίδεσµο είναι δυνατό να δηµιουργηθούν ανοίγµατα, για να διέλθουν 81

20 διάφορα µέλη του σώµατος, µε αποτέλεσµα ο επίδεσµος να αυτοσυγκρατείται. Εάν είναι απαραίτητο, οι άκρες του στερεώνονται µε αυτοκόλλητη ταινία (Εικόνα 46). Εικόνα 46. Σωληνοειδής επίδεσµος. Β. Στερέωση των Επιδέσµων Κατά την επίδεση η τελική κύρια στερέωση των επιδέσµων πρέπει να γίνεται µε το ναυτικό κόµπο, επειδή είναι ο περισσότερο ισχυρός και σταθερός και λύνεται εύκολα, ενώ είναι πιο άνετος για τον πάσχοντα, επειδή είναι επίπεδος. Ο πλήρης ναυτικός κόµπος αποτελείται από δύο τµήµατα, το πρώτο µισό και το δεύτερο µισό του κόµπου. Για τη δηµιουργία του πρώτου µισού του κόµπου τα δυο άκρα του επιδέσµου φέρονται αρχικά παράλληλα µε ίδια κατεύθυνση και στη συνέχεια χιάζονται, καθώς το δεξιό άκρο φέρεται εµπρός από το αριστερό, το περιτυλίγει από κάτω, πίσω και προς τα επάνω και εµπρός. Το πρώτο µισό του κόµπου σφίγγει, καθώς τα δυο ελεύθερα άκρα έλκονται ταυτόχρονα και αντίθετα, το δεξιό προς τα αριστερά και το αριστερό προς τα δεξιά (Εικόνα 47Α). Για τη δηµιουργία του δεύτερου µισού του κόµπου, ο οποίος σταθεροποιεί τον κόµπο, τα δύο άκρα αρχικά φέρονται και πάλι παράλληλα, χιάζονται, µε το αριστερό εµπρός από το δεξιό, το οποίο στη συνέχεια το περιβάλλει από κάτω, πίσω, επάνω και µέχρι εµπρός. Το δεύτερο µισό του κόµπου σφίγγει, καθώς τα δύο άκρα έλκονται ταυτόχρονα και αντίθετα (Εικόνα 47Β). 82