ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ A. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΠΛΕΥΡΩΝ B. ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ

Transcript

1 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ A. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΠΛΕΥΡΩΝ Συχνότερα τα κατάγματα 5 ης - 9 ης πλευράς. Τα κατάγματα 1 ης -2 ης πλευράς απαιτούν πολύ ισχυρή δύναμη, γεγονός που τα συνδέει με αυξημένη πιθανότητα κάκωσης ενδοθωρακικών οργάνων και αιμορραγίας. Τα κατάγματα κατώτερων πλευρών μπορεί να σχετίζονται με κάκωση υποδιαφραγματικών οργάνων (ήπαρ, σπλήν). Αναγνώριση: Πόνος δυσκολία στην αναπνοή, αυξημένος ή μειωμένος κριγμός στην ψηλάφηση. Αυξημένη ή μειωμένη εφίππευση. Επιπλοκές: Άμεσες: Πνευμοθώρακας, Αιμοθώρακας, Υποδόριο εμφύσημα, Τρώση ύπατος και σπληνός. Απώτερες: Κατακράτηση εκκρίσεων που οδηγεί σε ατελεκτασία, με αυξημένη ή μειωμένη μόλυνση, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει πνευμονία. Αντιμετώπιση: Χορήγηση Ο 2 και μεταφορά σε νοσοκομείο σε καθιστή θέση ή με τον θώρακα ψηλά (αν το επιτρέπουν οι σύνοδες κακώσεις). Ακινητοποίηση του χεριού πάνω στα τραυματισμένα πλευρά με δυο τριγωνικούς επιδέσμους. Υποστήριξη ασθενούς βάσει επιπλοκών. B. ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Είναι η κατάσταση κατά την οποία εισέρχεται αέρας μεταξύ του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα με αποτέλεσμα σύμπτυξη του πνεύμονα και συνεπώς μείωση της ικανότητας αερισμού. Διακρίνουμε τον αυτόματο πνευμοθώρακα, τον τραυματικό πνευμοθώρακα και τον ιατρογενή πνευμοθώρακα. Επίσης, μπορεί να δημιουργηθεί πνευμοθώρακας λόγω έκθεσης σε δυσβαρικό περιβάλλον (όπου η πίεση διαφέρει από σημείο σε σημείο), και αποτελεί την δεύτερη μορφή πνευμονικού βαροτραύματος (Εικόνα 54) Αίτια: Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί από ρήξη εμφυσηματικών φυσαλίδων που υπάρχουν στον πνεύμονα, εκδηλώνεται με αιφνίδιο άλγος στο πάσχον ημιθωράκιο και δύσπνοια, και παρουσιάζεται συχνότερα σε ασθενής νέους, αθλητές, καπνιστές. Ο τραυματικός πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί από κατάγματα πλευρών, τραύματα από μαχαίρι που προκαλούν τρώση πνεύμονα και έξοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο ιατρογενής πνευμοθώρακας μπορεί να είναι αποτέλεσμα σχετικών ιατρικών πράξεων, π.χ. τοποθέτηση υποκλειδίου καθετήρα. Αναγνώριση: o Αν ο πνευμοθώρακας είναι μικρός μπορεί να είναι ασυμπτωματικός o Άλγος στο πάσχον ημιθωράκιο o Δύσπνοια διαφόρου βαθμού o Σημείο κριγμού που υποδηλώνει υποδόριο εμφύσημα o Πτώση έως και εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα πλευρά o Επικρουστικά τυμπανικότης o Προνοσοκομειακά, μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και δύσπνοια ισοδυναμούν με πνευμοθώρακα. 100

2 Αντιμετώπιση: o Χορήγηση Ο 2 και μεταφορά στο νοσοκομείο o Συνεχώς επανεκτίμηση πιθανή η επιδείνωση της αναπνευστικής δυσχέρειας Εικόνα 54 C. ΥΠΟΔΟΡΙΟ ΕΜΦΥΣΗΜΑ Δείγμα συνύπαρξης πνευμοθώρακα σε τραυματισμούς. Μπορεί να δημιουργηθεί από μόνο του λόγω έκθεσης σε δυσβαρικό περιβάλλον, και αποτελεί την πρώτη μορφή πνευμονικού βαροτραύματος (τραυματισμός του πνεύμονα λόγω έκθεσης του σώματος σε δυσβαρικό περιβάλλον - Εικόνα 55). Με την τρώση του πνεύμονα, ο αέρας που διαφεύγει εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας περνά μέσα από το κακοποιημένο θωρακικό τοίχωμα και εισέρχεται στο υποδόριο λίπος, με αποτέλεσμα να προκαλείται οίδημα και κριγμός (αίσθηση σαν χιόνι στην ψηλάφηση). Αντιμετώπιση: Υποχωρεί μόνο του, όταν αντιμετωπισθεί το αίτιο που το δημιούργησε. 101

3 Εικόνα 55 D. ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ ΥΠΟ ΤΑΣΗ Είναι η πιο επικίνδυνη μορφή πνευμοθώρακα και απειλεί ΑΜΕΣΑ την ζωή. Παρατηρείται στο 4-5% όλων των κακώσεων του θώρακα. Συνήθως εμφανίζεται αμέσως μετά το ατύχημα. Μηχανισμός ανάπτυξης: Ύπαρξη βαλβιδικού μηχανισμού στον πνεύμονα, τους βρόγχους ή το θωρακικό τοίχωμα ο οποίος επιτρέπει προοδευτικά αυξανόμενη συλλογή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα χωρίς όμως να επιτρέπει τη διαφυγή του. Άρα προοδευτικά έχουμε αύξηση της πίεσης που ασκείται στον πνεύμονα και πλήρη σύμπτυξη αυτού. Επειδή η διαδικασία άθροισης αέρα δεν σταματά, πιέζεται το μεσοθωράκιο προς την αντίθετη πλευρά. Συνέπειες: Λόγω μετατόπισης της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων έχουμε μειωμένη επαναφορά αίματος στην (ΔΕ) καρδία με αποτέλεσμα την λίμναση του αίματος στη περιφέρεια. Η μετατόπιση του ημιθωρακίου προς την υγιή πλευρά (Εικόνα 56) έχει σαν αποτέλεσμα να πιέζει τον υγιή πνεύμονα πάνω στο θωρακικό τοίχωμα μειώνοντας έτσι την ικανότητα αερισμού. Έτσι η συνεχής συσσώρευση αέρα οδηγεί αν δεν εμποδιστεί, σε καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο. 102

4 Αναγνώριση: o Αυξημένη υποψία σε περιπτώσεις κάκωσης θώρακα και προοδευτικά επιδεινούμενης αναπνευστικής δυσχέρειας σημαίνει ότι είναι απαραίτητη η συνεχής επανεκτίμηση o Έντονη αναπνευστική δυσχέρεια προοδευτικά επιδεινούμενη o Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει σε προχωρημένο στάδιο κυάνωση o Το πάσχον ημιθωράκιο έχει μειωμένη κινητικότητα o Πλήρης απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα πλευρά o Λόγω έλλειψης Ο2 έχουμε αντιρροπιστικά ταχύπνοια o Σε προχωρημένο στάδιο, μετατόπιση της τραχείας προς την αντίθετη πλευρά και, λόγω μειωμένης επαναφοράς αίματος στην (ΔΕ) καρδία διόγκωση τραχηλικών φλεβών και πτώση της αρτηριακής πίεσης. Αντιμετώπιση o Αν δεν βρεθεί τρόπος να διακοπεί άμεσα η συνεχής άθροιση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα ο ασθενής οδηγείται σε θάνατο. o Στόχος η άμεση απαλλαγή του ασθενούς από τη αυξημένη ενδοθωρακική πίεση. Κάτι το οποίο επιτυγχάνεται με παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου στο ύψος του δεύτερου μεσοπλεύριου διαστήματος κατά την μεσοκλειδική γραμμή. Περνάμε την βελόνα (φλεβοκαθετήρα) διαμέσου του δακτύλου ενός κομμένου γαντιού (από το οποίο έχει αφαιρεθεί το ταλκ) ή ενός προφυλακτικού. Ύστερα εισάγουμε την βελόνα εφαπτόμενη του άνω χείλους της κάτω πλευράς. Με την είσοδο στη υπεζωκοτική κοιλότητα θα έχουμε βίαιη έξοδο αέρα. Αφαιρούμε το μεταλλικό σκέλος της βελόνας και σταθεροποιούμε το πλαστικό σκέλος πάνω στο θώρακα. (Το κομμένο γάντι επιτρέπει κατά την διάρκεια της αναπνοής την έξοδο αέρα αλλά εμποδίζει την είσοδό του στο θώρακα κατά τη φάση της εισπνοής). Ο ασθενής μεταφέρεται άμεσα στο νοσοκομείο με συνεχή χορήγηση Ο 2. o Επιπλέον, χρειάζεται η αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα, και μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπίσουμε και συνυπάρχον σοκ. o Προσοχή: Ασθενής που μεταφέρεται με ενδοτραχειακή διασωλήνωση και έχει κάκωση θώρακος, έχει αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξει πνευμοθώρακα υπό τάση ιδιαίτερα αν χρησιμοποιείται φορητός αναπνευστήρας για τον αερισμό του. E. ΑΙΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Η συλλογή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το αίμα προέρχεται συνήθως από την ρήξη των μεσοπλεύριων αγγείων. ( τα μεσοπλεύρια αγγεία διέρχονται κατά μήκος της έσω επιφάνειας του κάτω χείλους της κάθε πλευράς) και από την τρώση ή ρήξη του πνεύμονα του πνεύμονα. Ο αιμοθώρακας συνήθως συνυπάρχει με πνευμοθώρακα. Αναγνώριση: o Συμπτώματα και σημεία που οφείλονται στην αιμορραγία και η βαρύτητά τους είναι ανάλογη της ποσότητας του αίματος: ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ψυχρά άκρα, μειωμένη επαναιμάτωση τριχοειδών αγγείων (ΣΟΚ) κ.λ.π. o Δύσπνοια ανάλογη της ποσότητας του αίματος που υπάρχει συγκεντρωμένη στο ημιθωράκιο o Πτώση έως εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα πλευρά και επικρουστική αμβλύτητα 103

5 Αντιμετώπιση: o Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο o Υποστήριξη της αναπνοής με χορήγηση Ο 2 και o Χορήγηση υγρών για αντιμετώπιση των συνεπειών της αιμορραγίας, όπου αυτό είναι εφικτό Εικόνα 56 F. ΑΝΟΙΚΤΟΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Ο ανοικτός πνευμοθώρακας δημιουργείται όταν υπάρχει οπή στο θωρακικό τοίχωμα που επιτρέπει την ελεύθερη είσοδο και έξοδο του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (διατιτραίνοντα τραύματα). Αν το τραύμα είναι πολύ μικρό, πολύ μικρότερο της διαμέτρου της τραχείας, τότε η καρδιοαναπνευστικές λειτουργίες δεν επηρεάζονται σημαντικά. Αν, όμως το τραύμα είναι μεγαλύτερο από τα 2/3 της διαμέτρου της τραχείας τότε ο αέρας μπαίνει από το ανοικτό τοίχωμα και όχι από την αναπνευστική οδό (ΥΠΟΞΙΑ). Αναγνώριση: Αν το τραύμα είναι μικρό συχνά ακούγεται μόνο ο θόρυβος που κάνει ο αέρας που μπαινοβγαίνει στο θωρακικό τοίχωμα. Αν το τραύμα είναι μεγάλο τότε εκτός από τον θόρυβο υπάρχει και δύσπνοια, ταχύπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία και πτώση της ΑΠ. Αν το τραύμα αιμορραγεί, θα παρατηρήσουμε φυσαλίδες στο λιμνάζον αίμα. Αντιμετώπιση: o Μικρό τραύμα: Επίδεση και επανεκτίμηση. Αν προκύψει επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας, λύνουμε την περίδεση για να βρει έξοδο ο αέρας και κάνουμε εκ νέου περίδεση. Αν δεν έχουμε έξοδο αέρα 104

6 εφαρμόζουμε διάνοιξη των χειλών του τραύματος με τα δάκτυλά μας. Αν και πάλι δεν βγει αέρας παρακολουθούμε τον ασθενή και σε υποψία ανάπτυξης πνευμοθώρακα υπό τάση εφαρμόζουμε παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου. o Μεγάλο τραύμα: Πλήρης κάλυψη του τραύματος με αποστειρωμένες γάζες ή πανί. Στερεώνουμε μόνο τις τρεις άκρες. Η τέταρτη άκρη σφραγίζει το τραύμα κατά την εισπνοή και επιτρέπει την έξοδο του αέρα κατά την εκπνοή. Ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο άμεσα με συνεχή χορήγηση Ο 2 και σε ημικαθιστική θέση (αν το επιτρέπουν οι σύνοδες κακώσεις). G. ΑΣΤΑΘΗΣ ΘΩΡΑΚΑΣ (ή παράδοξη κινητικότητα θώρακα ή flail chest) Ονομάζεται η κατάσταση όπου τμήμα του θωρακικού τοιχώματος έχει χάσει την συνέχειά του με τον υπόλοιπο θωρακικό σκελετό και κινείται αντίθετα με αυτόν. Αίτια: Διπλά κατάγματα τριών ή περισσοτέρων εν σειρά πλευρών ή κάταγμα στέρνου και κάταγμα των παρακείμενων πλευρών κ.λ.π. Αναγνώριση: Αν το τμήμα του χαλαρού θώρακα είναι μικρό, προέχουν τα συμπτώματα από τα κατάγματα των πλευρών. Αν το τμήμα είναι μεγάλο τότε έχουμε: πόνο, δύσπνοια, ταχύπνοια, ανησυχία, κυάνωση λόγω του φαινομένου της παράδοξης αναπνοής, αδυναμία αποβολής εκκρίσεων. Αντιμετώπιση: o Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο με χορήγηση υγραθέντος Ο 2 o Προσεκτική χορήγηση υγρών εκτός και αν απαιτείται o Σταθεροποίηση του πάσχοντος τμήματος με τοποθέτηση γαζών ή μαξιλαριού. Οι ασθενείς αισθάνονται πιο άνετα αν κατά την μεταφορά ξαπλώσουν με την πάσχουσα πλευρά πάνω στο φορείο o ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ: Να επιτρέπεται τέτοιου είδους διακομιδή από τις σύνοδες κακώσεις H. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΘΛΑΣΗ Τραυματισμός πνεύμονα, αιμορραγία στις κυψελίδες και τον διάμεσο χώρο, τμήμα του πνεύμονα δεν αερίζεται και δεν αιματώνεται. Η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανισθεί καθυστερημένα και αν οι βλάβες είναι μεγάλες εφαρμόζουμε διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο με αυξημένη χορήγηση Ο2 και χωρίς την χορήγηση υγρών εκτός κι αν βρίσκεται στην κατάσταση υποογκαιμικού shock. 105