Μελέτες Περιπτώσεων ΝΛ

Transcript

1 Πανεπιστήμιο Κρήτης ΚΕΕΛΠΝΟ Μελέτες Περιπτώσεων ΝΛ Μάιος 2012 Αστρινάκη Ειρήνη ΝΕΛ ΠΑΓΝΗ

2 Απάντηση σε δύο βασικά ερωτήματα: Ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτικά; Αν ναι, για ποια χρήση; Ο ασθενής έχει ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Ποια;.

3 ύρια ευρήματα την ημέρα καταγραφής: Ο σθενής λαμβάνει αντιβιοτικά; Για ποια ένδειξη; Προσοχή την ημέρα και ώρα της καταγραφής. Ελέγξτε το προηγούμενο 24ωρο. Αναζητήστε για

4 ύρια ευρήματα την ημέρα καταγραφής: Ο σθενής λαμβάνει αντιβιοτικά; Για ποια ένδειξη; Ελέγξτε αν λαμβάνει αντιβιοτικά ή αν αναμένεται να δοθούν οποιαδήποτε στιγμή στην τρέχουσα μέρα. Ελέγξτε αν δόθηκε χειρουργική προφύλαξη το 24ωρο μεταξύ 8π.μ.της καταγραφής και 8π.μ. της προηγούμενης. Αν ναι, ελέγξτε αν η προγραμματισμένη ή δοθείσα χειρουργική προφύλαξη διήρκησε πάνω από 24h, Αν ναι, γράψτε SP3. Αν όχι, ελέγξτε αν δόθηκε μόνο μία δόση. Αν ναι, γράψτε SP1. Αν δόθηκε άνω της μίας δόσης αλλά όχι για περισσότερο από ένα 24ωρο, γράψτε SP2.

5 Περίπτωση 1 η 75χρονος ασθενής με Χ.Α.Π. εισάγεται στις 01/2/2011. Από τριημέρου: βήχας, πυώδη πτύελα, σταδιακά επιδεινούμενη δύσπνοια. Α/α θώρακος εισαγωγής χωρίς παθολογικά στοιχεία. Πυρετός, τρίζοντες. Διάγνωση στον ιατρικό φάκελο: πνευμονία. Αιματολογικές εξετάσεις: WBC:10.000/μL, CRP=5,4mg/dl. Δείγμα πτυέλων δεν στάλθηκε. Εισαγωγή περιφερικού φλεβοκαθετήρα. Χωρίς καθετήρα κύστεως. Έναρξη IV αγωγής με κεφουροξίμη 1.5g/8ωρο και p.o. κλαρυθρομυκίνη 500mg/12ωρο. 04/2/2011,9 π.μ.. Αλλαγή αντιμικροβιακής αγωγής σε κεφουροξίμη 750mg/8ωρο p.o.. Διακοπή κλαριθρομυκίνης. Ερύθημα και πύο στην είσοδο του περιφερικού φλεβοκαθετήρα. Αφαίρεσή του. Λήψη κ/ών αίματος. WBC:11.000/μL και CRP:4,4mg/dl. Δεν έγινε άλλη α/α θώρακος. Δεν στάλθηκε δείγμα πτυέλων. Πραγματοποιείτε την καταγραφή PPS στις 4/2/2011, στις 2μ.μ..

6 ύρια ευρήματα την ημέρα καταγραφής: Ο ασθενής αμβάνει αντιβιοτικά; Οδός:4 επιλογές: παρεντερικά, από το στόμα, το ορθό ή εισπνεόμενο (σελ.29) Ένδειξη:3 επιλογές: θεραπεία λοίμωξης, προφύλαξη, άλλη θεραπεία (σελ.29) Διάγνωση: η διάγνωση της λοίμωξης στην οποία κατευθύνεται η χρήση τους (σελ.50). Συμπληρώνεται μόνο εφόσον η ένδειξη χρήσης του αντιβιοτικού έχει στόχο τη θεραπεία λοίμωξης (CI, LI, HI). Αν η χρήση δεν αφορά θεραπεία λοίμωξης : ΝΑ.

7 χει ο ασθενής ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Στάδια σκέψης: 1 ο :Έχει ενεργή λοίμωξη; 4 η Φεβ.: ερύθημα και πύο=> ναι! 2 ο :Είναι νοσοκομειακή λοίμωξη; Πότε άρχισαν τα συμπτώματα; Τέσσερα 24ωρα μετά την εισαγωγή=>ναι! 3 ο :Πληρούνται τα κριτήρια ECDC;

8 χει ο ασθενής ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Ιεράρχηση από πάνω προς τα κάτω CRΙ3-CVC ή CR13-PVC BSI με προέλευση C-CVC C-PVC CRΙ1-CVC ή CR11-PVC CRΙ2-CVC ή CR12-PVC CVS-VASC Αποικισμός Καθετήρα Δεν καταγράφεται Καλλιέργεια αίματος + + Καλλιέργεια ΚΦΚ ή ΠΦΚ Κλινική βελτίωση με την αφαίρεση Τοπική φλεγμονή

9 λινικά ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; ΝΑΙ! 9.1. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΝΕΡΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 1 (901) Τύπος - Εντόπιση Λοίμωξης: [CVS-VASC(σελ.20κριτήριο 4) ] (902) ΝΛ 1 παρούσα στην εισαγωγή: ΝΑΙ, ΌΧΙ, ΑΓΝ (903) Ημερομηνία Έναρξης ΝΛ 1: 04/02/2011 (904) Σχετική συσκευή in situ πριν την έναρξη της ΝΛ 1 (για UTI, PN ή BSI): ΝΑΙ, ΌΧΙ, ΑΓΝ (905) Προέλευση της ΝΛ 1: Νοσοκομείο Μελέτης, Άλλο Νοσοκομείο, Άλλη Προέλευση / ΑΓΝ (906) Εάν ΝΛ1 = BSI, προέλευση / εστία: [....] (907) Εάν ΝΛ1 = SSI, συνδεόμενη επέμβαση: [....] (908) Διαθέσιμη Καλλιέργεια 1 την ημέρα καταγραφής: Θετική, Στείρα, Εκκρεμεί, Δεν λήφθηκε (909) Μικροοργανισμός 1.1: [..NA ] (910) Μικροοργανισμός 1.2: [...] (911) Μικροοργανισμός 1.3: [...] (912) Φαινότυπος Αντοχής 1.1: [. ] (913) Φαινότυπος Αντοχής 1.2: [. ] (914) Φαινότυπος Αντοχής 1.3: [. ]

10 ωδικοποίηση μικροοργανισμού Κωδικοποίηση μικροοργανισμών Επεξήγηση Οι προηγούμενοι όλοι+ _NOEXA _NA (σελ.54) _NONID _STERI Π.χ.ACIBAU:Acinetobacter baumannii Δεν λήφθηκε καλλιέργεια Εκκρεμούν τα αποτελέσματα. Δεν αναγνωρίστηκε μικροοργανισμός Στείρα εξέταση

11 Περίπτωση 2 η 81χρονη εισάγεται στη ΜΕΘ στις 18/01/2011 με σοβαρό Α.Ε.Ε. Καθ όλη την διάρκεια της παραμονή της φέρει κεντρικό φλεβικό καθετήρα, καθετήρα folley και αρτηριακό καθετήρα που τοποθετήθηκαν στην εισαγωγή. 19/01/2011: Έναρξη IV αντιμικροβιακής αγωγής με πιπερακιλλίνηταζομπακτάμη λόγω υποψίας πνευμονίας σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα καθώς εμφάνιζε επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων αίματος. Η μέγιστη θερμοκρασία σώματος είναι 37,2 o C.WBC: /μl,CRP: 6,2mg/dl. Α/α θώρακος: αμφοτερόπλευρη ατελεκτασία και Π.Ο. Κ/α δείγματοςμε προστατευμένη βούρτσα (PB Wimberley): E. coli x 10 4 CFU/ml. 21/01/2011: Παραμένει σε αντιμικροβιακή αγωγή.

12 Περίπτωση 2 η 27/1/11: Διακοπή αντιμικροβιακής αγωγής. Εμπύρετο 12 ώρες αργότερα. Δύο ζεύγη καλλιεργειών αίματος λήφθηκαν από δύο διαφορετικές φλεβοκεντήσεις στις επόμενες 6 ώρες. Τοποθετήθηκε νέος Κ.Φ.Κ. ενώ το άκρο αυτού που αφαιρέθηκε στάλθηκε για κ/α. Έναρξη τεϊκοπλανίνης 400mg IV λόγω πιθανής σήψης. 29/1/11: 3 στις 4 φιάλες καλλιεργειών ανέπτυξαν Micrococcus spp και coagulase-negative staphylococci τα οποία ήταν πολυευαίσθητα. Στο άκρο του Κ.Φ.Κ. αναπτύχθηκαν >15 αποικίες CNS. Κ.Φ.Κ.στη θέση του. Απύρετη. Σε αγωγή με τεϊκοπλανίνη. Πραγματοποιείτε την PPS καταγραφή στις 29/01/2011.

13 ύρια ευρήματα την ημέρα καταγραφής: Η ασθενής λαμβάνει ντιβιοτικά; Οδός:4 επιλογές: παρεντερικά, από το στόμα, το ορθό ή εισπνεόμενο (σελ.29) Ένδειξη:3 επιλογές: θεραπεία λοίμωξης, προφύλαξη, άλλη θεραπεία (σελ.29) Διάγνωση: η διάγνωση της λοίμωξης στην οποία κατευθύνεται η χρήση τους (σελ.50). Συμπληρώνεται μόνο εφόσον η ένδειξη χρήσης του αντιβιοτικού έχει στόχο τη θεραπεία λοίμωξης (CI, LI, HI). Αν όχι, συμπληρώστε κωδικό ΝΑ.

14 χει η ασθενής ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Στάδια σκέψης: 1 ο :Έχει ενεργή λοίμωξη; Σύμπτωμα+ υπό θεραπεία=>ναι! 2 ο :Είναι νοσοκομειακή λοίμωξη; Συμπτώματα μετά την 3 η μέρα της τρέχουσας νοσηλείας=>ναι! 3 ο :Πληρούνται τα κριτήρια ECDC;

15 χει ο ασθενής ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Ιεράρχηση από πάνω προς τα κάτω CRΙ3-CVC ή CR13-PVC BSI με προέλευση C-CVC C-PVC CRΙ1-CVC ή CR11-PVC CRΙ2-CVC ή CR12-PVC CVS-VASC Αποικισμός Καθετήρα Δεν καταγράφεται Καλλιέργεια αίματος + + Κ/Α ΚΦΚ ή ΠΦΚ Κλινική βελτίωση με την αφαίρεση Τοπική φλεγμονή

16 λινικά ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; ΝΑΙ! 9.1. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΝΕΡΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 1 (901) Τύπος - Εντόπιση Λοίμωξης: [ CRI3-CVC.. ] (902) ΝΛ 1 παρούσα στην εισαγωγή: Ναι, ΌΧΙ, ΑΓΝ (903) Ημερομηνία Έναρξης ΝΛ 1: 27/01/2011 (904) Σχετική συσκευή in situ πριν την έναρξη της ΝΛ 1 (για UTI, PN ή BSI): ΝΑΙ, ΌΧΙ, ΑΓΝ (905) Προέλευση της ΝΛ 1: Νοσοκομείο Μελέτης, Άλλο Νοσοκομείο, Άλλη Προέλευση / ΑΓΝ (906) Εάν ΝΛ1 = BSI, προέλευση / εστία: [....] (907) Εάν ΝΛ1 = SSI, συνδεόμενη επέμβαση: [....] (908) Διαθέσιμη Καλλιέργεια 1 την ημέρα καταγραφής: Θετική, Στείρα/Αρνητική, Εκκρεμεί/ Άγνωστο, Δεν λήφθηκε (909) Μικροοργανισμός 1.1: [.. STACNS ] (910) Μικροοργανισμός 1.2: [...] (911) Μικροοργανισμός 1.3: [...] (912) Φαινότυπος Αντοχής 1.1: [. ] (913) Φαινότυπος Αντοχής 1.2: [. ] (914) Φαινότυπος Αντοχής 1.3: [. ]

17 Ξεχνάμε κάτι; 1.Γιατί αντί CRI3-CVC (Μικροβιολογικά Επιβεβαιωμένη Σηψαιμία Συνδεόμενη με ΚΑΚ ) δεν δηλώσαμε BSI ( Σηψαιμία, εργαστηριακά επιβεβαιωμένη); 2. Γιατί δεν δηλώσαμε τον Micrococcus spp;

18 λινικά ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; ΝΑΙ! 9.1. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΝΕΡΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 1 (901) Τύπος - Εντόπιση Λοίμωξης: [ BSI.. ] (902) ΝΛ 1 παρούσα στην εισαγωγή: Ναι, ΌΧΙ, ΑΓΝ (903) Ημερομηνία Έναρξης ΝΛ 1: 27/01/2011 (904) Σχετική συσκευή in situ πριν την έναρξη της ΝΛ 1 (για UTI, PN ή BSI): ΝΑΙ, ΌΧΙ, ΑΓΝ (905) Προέλευση της ΝΛ 1: Νοσοκομείο Μελέτης, Άλλο Νοσοκομείο, Άλλη Προέλευση / ΑΓΝ (906) Εάν ΝΛ1 = BSI, προέλευση / εστία: [. c-cvc...] (907) Εάν ΝΛ1 = SSI, συνδεόμενη επέμβαση: [....] (908) Διαθέσιμη Καλλιέργεια 1 την ημέρα καταγραφής: Θετική, Στείρα, Εκκρεμεί, Δεν λήφθηκε (909) Μικροοργανισμός 1.1: [.. GPCΟΤΗ ] (910) Μικροοργανισμός 1.2: [...] (911) Μικροοργανισμός 1.3: [...] (912) Φαινότυπος Αντοχής 1.1: [. ] (913) Φαινότυπος Αντοχής 1.2: [. ] (914) Φαινότυπος Αντοχής 1.3: [. ]

19 Θυμηθείτε τον αλγόριθμο!!! Κανόνας: δηλώνουμε ένα από τα δύο: CRI3-CVC μεταξύ BSI! Ιεράρχηση προτεραιότητας δήλωσης: CRI3-CVC > BSI Έτσι ο Micrococcus spp που αντιστοιχεί στην BSI δεν καταγράφεται!

20 ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Αν αντί για Micrococcus spp στη καλλιέργεια είχε απομονωθεί Pseudomonas; Κανόνας: Οποιοσδήποτε αναγνωρισμένος μικροοργανισμός απομονώνεται στο αίμα εκτός από τους αποικιστές τους δέρματος καταγράφεται ως ξεχωριστή BSI!

21 Περίπτωση 3 η 48χρονη υποβάλλεται σε κολεκτομή λόγω καρκίνου παχέως εντέρου στις 8/1/2011 (εισαγωγή την 7/1/2011). Έχει ήδη λάβει τριήμερη αγωγή με κεφραδίνη IV ως χειρουργική προφύλαξη η οποία διακόπτεται στις 10/01/2011 στις 2.00 μ.μ.. 11/1/2011, 7π.μ.. Εμπύρετο 39,2 o C, υπόταση, ταχυκαρδία, έντονο κοιλιακό άλγος, ευαισθησία και σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων κατά την ψηλάφηση. Ο θεράπων ιατρός υποπτεύεται διάτρηση εντέρου και ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Έναρξη μεροπενέμης 1gr *3 IV και ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Σχεδιάζεται η άμεση μεταφορά της ασθενούς στο χειρουργείο για λαπαροτομία και διερεύνηση. Καταγράφουμε την ίδια μέρα στις π.μ..

22 ύρια ευρήματα την ημέρα καταγραφής: Η ασθενής λαμβάνει ντιβιοτικά; Οδός:4 επιλογές: παρεντερικά, από το στόμα, το ορθό ή εισπνεόμενο (σελ.29) Ένδειξη:3 επιλογές: θεραπεία λοίμωξης, προφύλαξη, άλλη θεραπεία (σελ.29) Διάγνωση: η διάγνωση της λοίμωξης στην οποία κατευθύνεται η χρήση τους (σελ.50). Συμπληρώνεται μόνο εφόσον η ένδειξη χρήσης του αντιβιοτικού έχει στόχο τη θεραπεία λοίμωξης (CI, LI, HI). Αν όχι, συμπληρώστε κωδικό ΝΑ.

23 χει η ασθενής ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; Στάδια σκέψης: 1 ο :Έχει ενεργή λοίμωξη; Συμπτώματα + θεραπεία=>ναι! 2 ο :Είναι νοσοκομειακή λοίμωξη; Συμπτώματα μετά 3 ημέρες από την εισαγωγή=>ναι! 3 ο :Πληρούνται τα κριτήρια ECDC;

24 SSI Λοίμωξη χειρουργικού πεδίου SSI-S SSI-D SSI-0 <εντός 30 ημερών μετά την εγχείρηση ΚΑΙ μόνο δέρμα/υποδόριο ΚΑΙ 1 από: 1 Πυώδης έκκριση+/- εργ.επιβεβαίωση 2 Απομονωμένος οργανισμός σε κ/α υγρού ή ιστού, άσηπτα 3 1 σημεία/συμπτώματα ΚΑΙ σκόπιμη διατομή εκτός αν η κ/α είναι- 4 Διάγνωση επιπολής λοίμωξης από τον χ/ό ή τον θεράποντα <εντός 30 ημερών Ή <εντός 1 έτους, αν πρόθεση ΚΑΙ λοίμωξη σχετική με την εγχείρηση ΚΑΙ συμμετοχή εν τω βάθει μαλακών ιστών ΚΑΙ 1 από: 1 Πυώδης έκκριση από την παροχέτευση ΌΧΙ από όργανο/ χώρο 2 Διάνοιξη της τομής αυτόματα ή χειρ/κά με 1 σημεία/συμπτώματα εκτός αν η κ/α είναι- 3 Απόστημα /λοίμωξη σε άμεση εξέταση/επανεγχείρηση /ιστολογική-ακτινολογική εξέταση 4 Διάγνωση εν τω βάθει <εντός 30 ημερών Ή <εντός 1 έτους αν πρόθεση ΚΑΙ λοίμωξη σχετική με την εγχείρηση ΚΑΙ ανατομία ΕΚΤΟΣ χειρ/κής τομής ΚΑΙ 1 από: 1 Πυώδης έκκριση από παρ/ση σε όργανο/χώρο εκτός της τομής 2 Απόστημα /λοίμωξη σε άμεση εξέταση/επανεγχείρηση /ιστολογικήακτινολογική εξέταση 3 Διάγνωση λοίμωξης οργάνου/χώρου από τον ιατρό

25 λινικά ενεργή νοσοκομειακή λοίμωξη; ΝΑΙ! 9.1. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΝΕΡΓΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 1 (901) Τύπος - Εντόπιση Λοίμωξης: [ SSI-O.. ] (902) ΝΛ 1 παρούσα στην εισαγωγή: Ναι, ΌΧΙ, ΑΓΝ (903) Ημερομηνία Έναρξης ΝΛ 1: 11/01/2011 (904) Σχετική συσκευή in situ πριν την έναρξη της ΝΛ 1 (για UTI, PN ή BSI): ΝΑΙ, ΌΧΙ, ΑΓΝ (905) Προέλευση της ΝΛ 1: Νοσοκομείο Μελέτης, Άλλο Νοσοκομείο, Άλλη Προέλευση / ΑΓΝ (906) Εάν ΝΛ1 = BSI, προέλευση / εστία: [....] (907) Εάν ΝΛ1 = SSI, συνδεόμενη επέμβαση: [ COLO (Κολεκτομή)] (908) Διαθέσιμη Καλλιέργεια 1 την ημέρα καταγραφής: Θετική, Στείρα, Εκκρεμεί, Δεν λήφθηκε (909) Μικροοργανισμός 1.1: [.. NOEXA ] (910) Μικροοργανισμός 1.2: [...] (911) Μικροοργανισμός 1.3: [...] (912) Φαινότυπος Αντοχής 1.1: [. ] (913) Φαινότυπος Αντοχής 1.2: [. ] (914) Φαινότυπος Αντοχής 1.3: [. ]

26 Πανεπιστήμιο Κρήτης ΚΕΕΛΠΝΟ Σας ευχαριστώ και καλή επιτυχία!