Υποβοηθούμενη σίτιση στην άνοια - ηθικά διλλήματα άνοια νόσος του Alzheimer ήπια άνοια μέτρια άνοια σοβαρή άνοια μάσηση

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Υποβοηθούμενη σίτιση στην άνοια - ηθικά διλλήματα άνοια νόσος του Alzheimer ήπια άνοια μέτρια άνοια σοβαρή άνοια μάσηση"

Πήγασος Δυοβουνιώτης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Υποβοηθούμενη σίτιση στην άνοια - ηθικά διλλήματα Εισηγήτρια: Γκαβοπούλου Ευγενία, Οδοντίατρος, Πρόεδρος Πανελλήνιου Ινστιτούτου Νευροεκφυλιστικών Νοσημάτων Η άνοια είναι μια επίκτητη και εμμένουσα έκπτωση των διανοητικών ικανοτήτων, που επηρεάζει πολλαπλά γνωστικά πεδία, και είναι αρκετά σοβαρή ώστε να δημιουργεί πρόβλημα στην καθημερινή, επαγγελματική και κοινωνική ζωή του ατόμου. Η άνοια προβλέπεται να έχει τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό κόστος τον 21ο αιώνα. Οι Wimo και συν. υπολόγισαν τον συνολικό αριθμό ατόμων με άνοια στα 25 εκατομμύρια (11.87 στην Ασία, 7.43 στην Ευρώπη και 3.08 στην Β. Αμερική). Ο αριθμός αυτός αναμένεται σε 50 χρόνια να αυξηθεί στα 104 εκατομμύρια. Παγκοσμίως υπάρχουν 4,6 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις άνοιας το χρόνο και ένα καινούργιο περιστατικό άνοιας διαγιγνώσκεται κάθε 7 δευτερόλεπτα. Σύμφωνα με την Alzheimer Europe στην Ελλάδα υπάρχουν ανοϊκοί ασθενείς. Η νόσος του Alzheimer αποτελεί τη συχνότερη αιτία άνοιας και είναι υπεύθυνη για περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις άνοιας. Στους περισσότερους ασθενείς με νόσο Alzheimer η εκμάθηση και η πρόσφατη μνήμη πλήττονται πρώτα. Σε ορισμένους, αφασικά συμπτώματα και οπτικοχωρικά ελλείμματα παρουσιάζονται πρώτα. Στην ήπια άνοια η σταδιακή έκπτωση της μνήμης μαζί με άλλες διαταραχές των ανώτερων λειτουργιών (μειωμένη συγκέντρωση, κρίση, σχεδιασμός, και οργάνωση) αρχίζουν να επηρεάζουν τις σύνθετες καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου. Μη γνωσιακά συμπτώματα, κυρίως κατάθλιψη, μπορεί να αποτελούν το βασικό σύμπτωμα στην έναρξη της άνοιας. Στα αρχικά στάδια της νόσου οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ζουν μόνοι. Χρειάζεται όμως ένα υποστηρικτικό δίκτυο, σε οργανωτικά κυρίως ζητήματα, προκειμένου να μείνουν όσο το δυνατό περισσότερο γίνεται ανεξάρτητοι. Στην μέτρια άνοια οι ασθενείς φαίνεται να ζουν στο παρελθόν λόγω της σοβαρής διαταραχής της πρόσφατης μνήμης. Ο λογικός σχεδιασμός, η κρίση και η οργάνωση πλήττονται σοβαρά. Γλωσσικές δυσκολίες, απραξία και προσωποαγνωσία δυσκολεύουν την καθημερινότητα. Σε αυτό το στάδιο η ανοσογνωσία κυριαρχεί αλλά αποθέματα εναισθησίας συχνά προκαλούν καταστροφικές αντιδράσεις. Τα νευροψυχολογικά συμπτώματα (παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, απάθεια, επιθετικότητα, περιπλάνηση κ.λπ.) γίνονται συχνότερα. Στη μέτρια άνοια ο ασθενής δεν μπορεί να διαχειριστεί τα θέματα της καθημερινότητας. Τα γνωστικά συμπτώματα δημιουργούν κινδύνους στο σπίτι ενώ τα μη γνωσιακά επιβαρύνουν ψυχολογικά την οικογένεια. Στην σοβαρή άνοια όλες οι γνωστικές λειτουργίες είναι σοβαρά διαταραγμένες. Οι ασθενείς είναι απαθείς και μπορεί να παρουσιάζουν στερεότυπη κινητική συμπεριφορά. Αντιμετωπίζουν δυσκολίες με τις βασικές καθημερινές δραστηριότητες, όπως το πλύσιμο, τη μετακίνηση και το φαγητό. Η φροντίδα είναι πλέον νοσηλευτική και περιπλέκεται από δυσκολίες στην κατάποση και τη βάδιση και διαταραχές στη συμπεριφορά. Οι ασθενείς τελικά περιορίζονται στο κρεβάτι και έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κατακλίσεων, λοιμώξεων και καρδιαγγειακών συμβάντων που τελικά οδηγούν στο θάνατο. Συγκεκριμένα επηρεάζονται λειτουργίες όπως η μάσηση και η κατάποση. Η μάσηση είναι μια ρυθμική και συνήθως αυτόματη κίνηση που ελέγχεται από το στέλεχος του εγκεφάλου. Τα εγκεφαλικά κέντρα που δίνουν το ρυθμό της κίνησης της κάτω γνάθου εστιάζονται στο στέλεχος του προμήκη μυελού.

2 Οι ομάδες των εγκεφαλικών κυττάρων που ευθύνονται για τον ρυθμό αποτελούν τη γεννήτρια του κεντρικού πρότυπου ρυθμού (Central Pattern Generator- CPG). Τα εγκεφαλικά κέντρα από τα οποία ξεκινά η διαδικασία της μάσησης εντοπίζονται κοντά στους κινητικούς πυρήνες του τρίδυμου νεύρου και η λειτουργία τους είναι συνειδητή (Klineberg 1991, Lund & Kolta 2006, Mioche και συν. 2004, Plesh και συν & 1993, Yamashita και συν. 2000). Η μη συνειδητή μάσηση πραγματοποιείται με την συμβολή της αισθητήριας ανάδρασης (sensory feedback) της περιοχής του στόματος και των μασητήρων μυών (Plesh και συν & 1993). Η κατάποση έχει τρεις φάσεις: την στοματική, την φαρυγγική και την οισοφαγική. Στην στοματική φάση, η γλώσσα σε συνεργασία με τους μασητήριους και τους άλλους μύες μεταφέρει τμηματικά την τροφή ανάμεσα στους οδοντικούς φραγμούς για τον τεμαχισμό της, τη λειοτρίβησή της και ταυτοχρόνως την εμπότισή της με το σάλιο. Έτσι η τροφή γίνεται βλωμός. Στην φαρυγγική φάση, ενεργοποιείται το αντανακλαστικό της κατάποσης, προωθώντας το βλωμό προς τον οισοφάγο καθώς κλείνει η αναπνευστική οδός (λάρυγγας- τραχεία) για να αποφευχθεί η είσοδος του βλωμού στον αεραγωγό και κατά συνέπεια ο πνιγμός. Στην οισοφαγική φάση, μεταφέρεται ο βλωμός από τον οισοφάγο στο στομάχι. Είναι δυνατόν σε όλη αυτήν την διαδικασία της μάσησης και της κατάποσης να υπάρξουν αδυναμίες ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή άνοια. Έτσι πολύ συχνά οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν δυσφαγία. Δυσφαγία είναι η δυσκολία της μεταφοράς της στερεάς τροφής και των υγρών από τη στοματική κοιλότητα στο στομάχι. Όταν αυτή η μεταφορά συνοδεύεται από πόνο ονομάζεται οδυνοφαγία. Ο βαθμός του προβλήματος ποικίλει από μία μικρή δυσχέρεια ως την πλήρη αδυναμία κατάποσης, ενώ ως κακή θρέψη ορίζεται η ελάττωση της καθαρής σωματικής μάζας σε σχέση με το φύλο, την ηλικία, το ύψος και τη δραστηριότητα του ατόμου. Τα κυριότερα αίτια που οδηγούν σε δυσφαγία είναι: 1. Ψυχιατρικά (νευρική ανορεξία) 2. Δόντια 3. Σάλιο (ξηροστομία) 4. Μύες 5. Νευρικό σύστημα (σκλήρυνση κατά πλάκας, alzheimer, parkinson) 6. Βρουξισμός (τριγμός) 7. Επώδυνο κροταφογναθικό σύνδρομο 8. Λοιμώξεις, αποστήματα, φλεγμονές στην ανώτερη αναπνευστική οδό 9. Βλάβες του βλεννογόνου από φάρμακα 10. Νεοπλάσματα 11. Χημειοθεραπείες 12. Ακτινοβολίες 13. Στρες (globus hystericus) 14. Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Στους ασθενείς με σοβαρή άνοια παρατηρείται από κάποιο σημείο και μετά μια χαρακτηριστική συμπτωματολογία που σχετίζεται με δυσφαγικά προβλήματα. Έτσι έχουμε: Απώλεια όρεξης Μείωση σωματικού βάρους Πόνος κατά την μάσηση - κατάποση

3 Παρατεταμένη μάσηση - κατάποση Συχνή πόση νερού με το στόμα γεμάτο τροφή Διαφυγή τροφής και υγρών προς τις ρινικές κοιλότητες- ένρινη ομιλία Προσκόλληση υπολειμμάτων τροφής στο φάρυγγα Βήχας για να απομακρυνθούν τροφές, υγρά, σάλιο και να αποκατασταθεί το ανεμπόδιστο της αναπνοής Δυσφορία στο λαιμό και το στήθος Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Οι ασθενείς μετά από όλη αυτή την αναστάτωση παρουσιάζουν τις παρακάτω συνέπειες: Αλλαγές στον ψυχισμό Υποσιτισμό Αφυδάτωση Απώλεια βάρους Εξασθένιση της άμυνας του οργανισμού Πνευμονία Ρήξη οισοφάγου Κατάληξη Τελικά οι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ μεγάλη δυσκολία στη σίτιση τους. Το οικογενειακό περιβάλλον πρέπει να αποφασίσει τον τρόπο σίτισης του ασθενή. Τα ερωτήματα είναι άμεσα και δύσκολα. Μια τυπική πορεία ασθενή με σοβαρή και πολύ σοβαρή άνοια είναι η παρακάτω: Σίτιση per os Κουτάλι Σύριγγα σίτισης Εντερική τεχνητή σίτιση Καθετήρες σίτισης: Ρινογαστρικός καθετήρας Ρινοεντερικός καθετήρας (ρινοδωδεκαδακτυλικός, ρινονηστιδικός) Στομίες: Φαρυγγοστομία Γαστροστομία Γαστρονηστιδοστομία Παρεντερική σίτιση Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές τροφές και σκευάσματα όπως: Μη αλεσμένες τροφές Ημιαλεσμένες τροφές Αλεσμένες τροφές Υπερθερμιδικά σκευάσματα Συμπληρώματα διατροφής Διαλύματα τεχνητής εντερικής διατροφής Διαλύματα παρεντερικής διατροφής Στη περίπτωση που αποφασίσει το οικογενειακό περιβάλλον τη λύση της εντερικής τεχνητής διατροφής θα πρέπει αυτό να γίνει με τη σωστή καθοδήγηση από τον

4 επαγγελματία υγείας. Είναι σημαντικό να γνωρίζει τις ενδείξεις τις αντενδείξεις και τα πλεονεκτήματα της. Ενδείκνυται: σε ασθενείς που δεν θέλουν, δεν μπορούν ή δεν πρέπει να διατραφούν φυσιολογικά από το στόμα και οι οποίοι έχουν λειτουργικό το γαστρεντερικό τους σύστημα Πλεονεκτήματα: καλύτερη χρησιμοποίηση των θρεπτικών συστατικών, διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του γαστρεντερικού σωλήνα, ευκολία και ασφάλεια εφαρμογής, χαμηλό κόστος. Ενδείξεις: Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων και θρεπτικών ουσιών τις πέντε προηγούμενες ημέρες Φυσιολογική κατάσταση θρέψης με μειωμένη κατά 50% πρόσληψη θρεπτικών ουσιών από το στόμα τις 7-10 προηγούμενες ημέρες Σοβαρή δυσφαγία Σοβαρό τραύμα Καταστάσεις stress Ηπατική ανεπάρκεια Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία Αντενδείξεις: Πλήρης μηχανική εντερική απόφραξη Σοβαρή διάρροια Σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα Ανίατη ασθένεια τελικού σταδίου (επιθυμία ασθενή) Άμεση μετεγχειρητική περίοδος Οξεία εντερίτιδα Διάρκεια χορήγησης τεχνητής υποστήριξης θρέψης: Συνεχίζεται η τεχνητή διατροφή μέχρι ο ασθενής να είναι σε θέση να καλύψει ικανοποιητικά τις θρεπτικές του ανάγκες με την per os σίτιση. Με την αύξηση της per os σίτισης γίνεται ανάλογη μείωση της χορήγησης της τεχνητής διατροφής. Στο σημείο αυτό τα συμπληρώματα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στην κάλυψη των θρεπτικών αναγκών. Η διακοπή της τεχνητής διατροφής αποφασίζεται όταν η per os κάλυψη φτάσει περίπου 50-75% των αναγκών και έκτοτε συνεχίζεται η παρακολούθηση ως προς την ικανοποιητική σίτιση. Οι ασθενείς με σοβαρή άνοια είναι πολύ δύσκολο να επανέλθουν σε προηγούμενο τρόπο σίτισης αλλά όχι αδύνατο. Στις Σκανδιναβικές χώρες υπάρχουν νόμοι που απαγορεύουν στον ηλικιωμένο ασθενή με τελικό στάδιο νόσου Alzheimer να χρησιμοποιεί τεχνητή εντερική διατροφή. Στη Μεσόγειο κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Τα ερωτήματα όμως για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις ασθενών και φροντιστών παραμένουν. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Grabowski TJ and Damasio AR: Definition, clinical features and neuroanatomical basis of dementia. In Esiri MM, Lee V, Trojanowski J (eds). The neuropathology of Dementia. Cambridge University Press 2004

5 2. Swallowing disorders in the elderly.schweizer V.Rev Med Suisse Oct 6; 6(265): Steele CM, Greenwood C, Ens I, Robertson C, Seidman-Carlson R. Mealtime difficulties in a home for the aged: not just dysphagia. Dysphagia. 1997;12:43 50; discussion Talley NJ. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life--a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Eslick GD, Talley NJ. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life--a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Enteral tube feeding in older people with advanced dementia: findings from a Cochrane systematic review.candy B, Sampson EL, Jones L.Int J Palliat Nurs Aug; 15(8): Tube feeding in patiens with advanced dementia Vitale CA,Berkman CS,Monteleoni C, Ahronheim JC European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006, 25:

Σχετικά έγγραφα

Γράφει: Αλεξία Θωμοπούλου MSc, Διατροφολόγος- Κλινική Διαιτολόγος, Ειδική στον καρκίνο

Γράφει: Αλεξία Θωμοπούλου MSc, Διατροφολόγος- Κλινική Διαιτολόγος, Ειδική στον καρκίνο Η αντιμετώπιση του ογκολογικού ασθενή είναι μια περίπλοκη υπόθεση διότι εκτός από την κύρια θεραπεία (είτε χημειοθεραπεία