Χρόνιο πυελικό άλγος. Γεώργιος Κ. Καλλιπολίτης. Πανεπιστηµίου Αθηνών. Μητέρα, 19/1/2006 1/2006

Transcript

1 Χρόνιο πυελικό άλγος Γεώργιος Κ. Καλλιπολίτης Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Αθηνών Μητέρα, 19/1/2006 1/2006

2 Ορισµός Το χρόνιο πυελικό άλγος είναι ένα αρκετά συχνό πρόβληµα στον γυναικείο πληθυσµό και καθορίζεται ως πόνος που είναι ανεξάρτητος από την έµµηνο ρύση, διαρκεί περισσότερο από 6 µήνες και προκαλεί τέτοια ενόχληση στην γυναίκα ώστε να αναζητεί ιατρική βοήθεια (1 από Howard,2003).

3 Το 39% των γυναικών που απευθύνονται σε Α-βάθµια κέντρα υγείας παραπονούνται για χρόνιο πυελικό πόνο, ενώ σε πρόσφατη σφυγµοµέτρηση βρέθηκε ότι µέχρι και 16% των γυναικών παραπονούνται για πυελικό πόνο.. (3,4 ΑΠΌ Howards 2003), Αποτελεί δε την αιτία του 40% των διαγνωστικών λαπαροσκοπήσεων. Και το 10% των ολικών υστερεκτοµών

4 Χρόνιο πυελικό άλγος Οι γυναίκες αναζητούν ιατρική βοήθεια για 2 λόγους κυρίως: 1) Για µηνοµητρορραγίες (περιλαµβανοµένης και της σταγονοειδούς αιµόρροιας προ και µετά την έµµηνο ρύση) 2) Και για χρόνιο πυελικό άλγος Οι γυναικολόγοι αισθάνονται ότι είναι πιο εύκολο να διαγνώσουν και να αντιµετωπίσουν µια ανώµαλη αιµορραγία παρά το χρόνιο πυελικό άλγος. Η αιτία πιθανόν είναι ότι ο Χ.Π.Π.,., δυνατόν να προέρχεται από µία σειρά πυελικών και κοιλιακών αιτίων, όπως:

5 Είναι συχνό πρόβληµα; Υπάρχει σαν εύρηµα στο 3,8% -16% 16%των γυναικών (Howard,, 3/2003) και δυνατόν να οφείλεται σε παθολογία Του γεννητικού συστήµατος : 70% Του γαστρεντερικού : 10% Του ουροποιητικού : 5% Του µυοσκελετικού και : 7% Ψυχολογικής αιτιολογίας. : 8%

6 Int J Fertil Womens Med Mar-Apr;50(2):73 Apr;50(2):73-8. Shulman LP. Chronic pelvic pain and the role of pain of bladder origin: changing the paradigm to improve clinical outcomes. Northwestern University, Chicago, Illinois, USA. To Χ.Π.Α.,., προσβάλλει περισσότερες από 9 εκ. Γυναίκες στις Η.Π.Α. Οι γυναικολόγοι οι οποίοι επιλαµβάνονται αυτών των περιπτώσεων ιστορικά προσπαθούν να διαγνώσουν και να θεραπεύσουν µε «γυναικολογικά» κριτήρια και σπάνια και σε ακραίες καταστάσεις κατευθύνεται η σκέψη σε µη γυναικολογικά αίτια Αυτό οδηγεί σε χειρουργικές επεµβάσεις µη αναγκαίες, που όχι µόνο δεν οδηγούν σε λύση του προβλήµατος αλλά και δυνατόν να το επιδεινώσουν Τελευταίες µελέτες δείχνουν ότι από τις µη γυναικολογικές αιτίες Χ.Π.Α.,., από τις πλέον περίεργες και συζητήσιµες είναι αυτές που αφορούν την ουροδόχο κύστηmore recent

7 Οδηγεί τις γυναίκες σε «αναπηρία»,µε απώλεια της δουλειάς, συζυγικά προβλήµατα και τέλος σε διαζύγιο, ενώ ταλαιπωρούνται αναζητώντας ιατρική βοήθεια, από ιατρό σε ιατρό.

8 Γυναίκες µε Χ.Π.Α.,., δυνατόν να επηρεάζονται απο παραµέτρους που δεν συνδέονται απο υποκείµενη οργανική πάθηση ή δεν υπάρχει αναλογία της έντασης των συµτωµάτων και των ευρηµάτων. Συχνα αυτό εξαρτάται από : 1. Ψυχολογικούς,,,(Σπαστικο, έντερο,ύπερδραστήρια κύστις, κολεόσπασµος ή δυσπαρεύνια) 2.Περιβαλονοτλογικούς και 3,Παράγοντες που έχουν σχέση µε τις συνήθειες των συγκεκριµένων γυναικών,

9 Ιδιαίτερα από το γεννητικό σύστηµα δυνατόν να οφείλεται σε: 1. Ενδοµητρίωση 2. Πυελική φλεγµονώδη νόσος 3. Συµφύσεις και 4. Ουρογεννητικά αίτια όπως Α)Πόνος στο αιδοίο και Β)από την ουροδόχο κύστη ( υπερδραστήρια κύστη, κυστίτιδες και διάµεσο κυστίτιδα.)

10 Χρόνιο πυελικό άλγος Κατά την διερεύνηση του χρονίου πυελικού άλγους πρέπει να λαµβάνονται υπ όψιν όλοι αυτοί οι παράγοντες, και προ της εργαστηριακής διερευνήσεως πρέπει να γίνεται επιµελής µελέτη τόσο του ιστορικού όσο και των ευρηµάτων της κλινικής εξετάσεως. Πάντως το 15-32% των γυναικών που υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση για ΧΠΑ διαπιστούται ότι η αιτία του Πόνου είναι η ενδοµητρίωση

11 Τοπογράφηση του πόνου µε λαπαροσκόπηση λεπτών εργαλείων µε τοπική αναισθησία (Concious laparoscopic pain mapping)

12 Ιδιαίτερη προσοχή στην ενδιάµεσο κυστίτιδα (Interstitial cystitis I.C.) Τα συµτώµατα της ενδιαµέσου κυστίτιδος που είναι: χρόνιο πυελικό άλγος και επείγουσα ούρηση, συχνουρία και νυκτουρία, Συχνά συγχέονται µε άλλα συµπτώµατα πυελικού άλγους και δυστυχώς σπάνια οι γυναικολόγοι θεωρούµε ώς πηγή του Χ.Π.Α.,., αυτήν την κατάσταση και γι αυτό ίσως τά χαµηλά ποσοστά του αιτίου αυτού στο Χ.Π.Α.

13 Ενδιάµεσος κυστίτις Επιπροσθέτως, η ενδιάµεσος κυστίτις δυνατόν είτε να µιµηθεί είτε να συνυπάρχει µε άλλες παθήσεις Χ.Π.Α.,., ιδιαιτέρως όπως η ενδοµητρίωσις. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της.κ.,., δυνατόν να µειώσει την αναγκαιότητα διαγνωστικών επεµβάσεων και θεραπειών µε αποτέλεσµα την βελτίωση της υγείας και της ποιότητος της ζωής της ασθενούς. Ο Χ.Π.Π.,., τέτοιας προέλευσης θεωρείται ότι πρέπει να είναι από τα βασικές παθήσεις για διαφοροδιάγνωση.

14 Καταγραφή του πόνου(κλίµακες Κλίµακες) Ο πόνος καταγράφηκε µε τηνκλίµακα των 10 βαθµών ως εξής: Με 0 χωρίς πόνο και µε 10 Αφόρητο πόνο και ζητήθηκε να σηµειώνουν µε βάση αυτήν την κλίµακα την ένταση του πόνου. Και χαρακτηρίσθηκε ως ελαφρύς πόνος στην κλίµακα 1-4, µέτριος 5-7 και λίαν ισχυρός Ηκαταµέτρηση του πόνου εγένετο από τρίτο πρόσωπο ανεξάρτητο της χειρουργικής οµάδος.

15 Η καταγραφή του πόνου σε κλίµακα είναι απαραίτητη τόσο προεπεµβατικά κατά την διαγνωστική διαδικασία αλλά και Για να συγκρίονουµε τ ις θεραπευτικές µεθοδολογίες.

16 Χρόνιο πυελικό άλγος και Ενδοµητρίωσις Με αφορµή το σοβαρό αυτό ιατρικό και κοινωνικό πρόβληµα µελετήσαµε τα θεραπευτικά αποτελέσµατα της χορήγησης GnRh, αναλόγων σε 79 άτοκες γυναίκες οι οποίες υποτροπίασαν µετά από χειρουργική λαπαροσκόπηση και εξαίρεση των ενδοµητριωσικών βλαβών. Οι γυναίκες αυτές υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση για χρόνιο πυελικό άλγος και στις οποίες βρέθηκε Ενδοµητρίωση διαφόρων σταδίων όπως φαίνεται στον πίνακα Ι, ενώ εξηραίθη κάθε άλλο αίτιο Χ.Π.Α.(.( από το γαστρεντερικό,ουροποιητικό, µυοσκελετικό).

17 Πίνακας 1. Εµφαίνονται 79 γυναίκες που υποτροπίασαν µετά χειρουργική θεραπεία για ενδοµητρίωση Ενδοµητρίωση St I+II Ενδοµητρίωση St III+IV 32 ουγλάσειος 12 εν τω βάθει ιεροµητρικοι 37 και ιεροµητρικοί 42 (4, ανω τµήµα ορθο/κολπ. 5 κυστεοµητρική 30 Ενδοµητριώµατα και συµφύσεις (σε 8 εκτεταµένες )

18 Από τον προηγούµενο πίνακα φαίνεται ότι παρά την χειρουργική θεραπεία και την καταστροφή των ενδοµητριωσικών εστιών ένα ποσοστό γυναικών δεν είχε σηµαντική βελτίωση των συµπτωµάτων.

19 Πρέπει να λεχθεί ότι παρ όλη την υψηλή συχνότητα συσχέτισης Χ.Π.Α. Και ενδοµητριώσεως υπάρχουν σηµαντικές διαφορές απόψεων στην συσχέτιση της έντασης του Χ.Π.Α.,., και του σταδίου της ενδοµητριώσεως.

20 Chronic pelvic pain and endometriosis, Chapron C Το πρόβληµα είναι κατά πόσον η ενδοµητρίωση είναι το αίτιο του πόνου για τον οποίο παραπονείται η γυναίκα. Η εν τω βάθει πυελική ενδοµητρτίωσις έχει σαν κύριο σύµπτωµα την δυσπαρεύνια στο βάθος του κόλπου, και συµτωµατολογία πόνου η οποία επιδεινώνεται κατά την περίοδο. Σε πολλές όµως περιπτώσεις πρέπει να βεβαιωθούµε όπτι ο πόνος προέρχεται από την ενδοµητρίωση Η σηµειολογία συσετίζεται µε την τοπγραφία της νόσου (κύστις, ορθό). Βλάβες των ιεροµητρικών συνδέσµων είναι η συχνότερη εντόπιση της εν τω βάθει ενδοµητριώσεως

21 Είναι σηµαντικό να ερευνώνται κλινκώς αλλά και µε µαγνητική τοµογραφία αυτές οι εν τω βάθει ενδοµητριωσικές εστίες και να χαρτογραφούνται γιατί είναι ο µόνος τρόπος για να έχει κανείς την βεβαιότητα της πλήρους εξαιρέσεως. Η χειρουργική επέµβαση παραµένει η πρώτη επιλογή για την αντιµετώπιση αυτών των καταστάσεων ενώ η φαρµακευτική αγωγή παραµένει απλά συµπληρωµατιή. Η επιτυχία της επεµβάσεως εξαρτάται από τό πό σο ριζική ήταν η επέµβαση.

22 Συµπερασµατικά Η αφαίρεση της ενδοµητριώσεως από την περιορθική περιοχή και το ορθοκολπικό διάφραγµα φαίνεται ότι βελτιώνει µερικά συµπτώµατα. Εν τούτοις έν µέρει δυνατόν να παραµένουν κάποιες ενοχλήσεις και πρέπει να ενηµερώνονται οι γυναίκες ότι σε αυτές τις επεµβάσεις υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών από το ουροποιητικό και το γαστρενετρικό σύστηµα

23 Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography. J Reprod Med Mar;49(3 Suppl):230-4 Hopital Tenon, Universite Broussais-Hotel Hotel-Dieu and Universite Saint-Antoine, Assistance Publique des Hopitaux de Paris, France.. Η ευασθησία και η θετική προγνωστική αξία της µαγνητικής τοµογραφίας κσι της διορθικής υπερηχογραφίας στην διάγνωση της ενδοµητρίωσης του ορθοκολπικού διαφράγµατος και του ορθού ήταν 92.6% και 100%, 89% και 100%, αντίστοιχα σε σχέση µε τα ενδοσκοπικά ευρήµατα. Χρόνιο πυελικό άλγος (P=.001), υσµηνόρροια (P<.0001), υσπαρεύνια (P=.0002), Και πόνος κατά την αφόδευση (P<.005) were βελτιώθηκαν µετά την επέµβαση. εν βρέθηκε συχέτιση µεταξύ των συµπτωµάτων και 1. Του µεγέθους της βλάβης, 2. Και της «πυκνότητος» όπως καταγράφηκαν είτε από τις απεικονιστικές µεθόδους είτε από την ιστολογική εξέταση των αφαιρεθέντων αδένων.

24 Η προϊερά νευρεκτοµή βελτιώνει την συ6µπτωµατολογία του Χ.Π.Α. Επι ενδοπµητριώσεως; Το αντίκειµενο της µελέτης: Να προσδιορισθεί το απώτερο αποτέλεσµα της προϊεράς νευρεκτοµής (PSN) σε γυναίκες µε σοβαρή δυσµηνόρροια οφειλοµένη σε ενδοµητρίωση και η οποία αντιµετωπίσθηκε µε λαπαροσκοπική επέµβαση. Σχέδιο Τυχαιοποιηµένη µελέτη: SETTING: University-affiliated department of obstetrics and gynecology. Ασθενείς:141 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας χωρίσθηκαν σε δύο οµάδες. Οµάς Α συντηρητική λαπαροσκοπικη αντιµετώπιση χωρίς προϊερά νευρεκτοµή Οµάς Β συντηρητική λαπαροσκοπική αντιµετώπιση αλλά µε προϊερά νευρεκτοµή

25 Αποτελέσµατα Κατά την έναρξη και 24 µήνες µετά το χειρουργείο υπολογίσθηκε η ποιότητα ζωής ανάλογα µε την σοβαρότητα της δυσµηνόρροιας, της δυσπαρεύνιας, και του Χ.Π.Α. Το αποτέλεσµα ήταν ευνοϊκό και στις δύο οµαδες µε µια στατιστικώς σηµαντική διαφόρά (P<0.05) στην Β οµάδα µε καλλίτερο αποτέλεσµα (83.3%)βελτίωση έναντι (53.3%) στην αµάδα Α. Η συχνότης και η ένταση της δυσµηνόρροιας, της δυσπαρεύνιας και του χρόνιο πυελικού άλγους ήταν σηµαντικά µικρότερα και στις δύο οµάδες(p<0.05) σε σχέση µε τα ευρήµατα προ της επεµβάσεως Και µόνο ο βαθµός της εντάσεως ήταν σηµαντικά χαµηλώτερος (P<0.05)στην οµάδα Β. Σηµαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής υπήρχε και στίς δύο οµάδες αλλά και σε αυτήν τη παράµετρο υπήρχε διαφορά A (P<0.05) υπέρ της οµάδος Β σε σχέση µε την Α.

26 Long-term effectiveness of presacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrhea due to endometriosis. CONCLUSION: PSN improves long-term cure rates and quality of life in women treated with conservative laparoscopic surgery for severe dysmenorrhea due to endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc Feb;11(1):23-8.

27 ηµιουργούν οι ενδοπυελικές συµφύσεις Χ.Π.Α? Για να διαπιστώσουµε εάν υπάρχει σχέση µεταξύ αυµφύσεων και χρόνιου πυελικού πόνου βασιζόµαστε σε µελέτες που αξιολογούν : Την ύπαρξη συµφύσεων σε γυναίκες που έχουν ή δεν έχουν Χ.Π.Α. Την εντόπιση του πόνου σε σχέση µε την εντόπιση των συµφύσεων Την βελτίωση ή άρση του πόνου µετά την συµφυσιόλυση.

28 Υπαρξη συµφύσεων σε γυναίκες που έχουν ή όχι χρόνιο πυελικό πόνο Λαπαροσκοπικη διερεύνηση για Χ.Π.Α.,., αναφέρουν µεσο όρο ύπαρξης συµφύσεων σε ποσοστό 24% (2-54%) ιαγνωστική λαπαροσκόπηση για άλλη αιτία αποκάλυψε την ύπρξη συµφύσεων σε ποσοστό 17%(7-25%). Τυχαιοποιηµένες ερευνητικές λαπαροσκοπήσεις σε γυναίκες µε Χ.Π.Α και σε γυναίκες χωρίς πόνο αποκάλυψαν ότι δεν υπηρχαν στατιστικές διαφορές στην ύπαρξη συµφύσεων άν και συνήθως η οµάδα µε πόνο έιχε περισσότερες συµφύσεις.. (αναδροµικές( µελέτες)

29

30

31 Μήπως όµως όλες οι συµφύσεις δεν είναι ίδιες και καποιες µε ιδιαίτερα χαρακτηριστικά προκαλούν πυελικό πόνο; Και τέτοια χαρακτηριστικά είναι: 1. Η τοπογραφία τους 2. Το πάχος τους και η έκτασή τους. 3. Η παρουσσία εντός αυτών νευρικών ινών.

32 Φαίνεται ότι (Kresch et al,) συµφύσεις, σκληρές, που περιορίζουν την κινητικότητα των οργάνων έναντι των χαλαρών,είναι πλέον υπέυθυνες γιά πόνο. Συµφύσεις πυκνές,αγγειωδεις,συµφύσεις

33 Υπαρξη συµφύσεων σε γυναίκες που έχουν ή όχι χρόνιο πυελικό πόνο Λαπαροσκοπικη διερεύνηση για Χ.Π.Α.,., αναφέρουν µεσο όρο ύπαρξης συµφύσεων σε ποσοστό 244% (2-54%) ιαγνωστική λαπαροσκόπηση για άλλη αιτία αποκάλυψε την ύπρξη συµφύσεων σε ποσοστό 17%(7-25%). Τυχαιοποιηµένες ερευνητικές λαπαροσκοπήσεις σε γυναίκες µε Χ.Π.Α και σε γυναίκες χωρίς πόνο αποκάλυψαν ότι δεν υπηρχαν στατιστικές διαφορές στην ύπαρξη συµφύσεων άν και συνήθως η οµάδα µε πόνο έιχε περισσότερες συµφύσεις.. (αναδροµικές( µελέτες)

34 Μήπως όµως όλες οι συµφύσεις δεν είναι ίδιες και καποιες µε ιδιαίτερα χαρακτηριστικά προκαλούν πυελικό πόνο; Και τέτεοια χαρακτηριστικά είναι: 1. Η τοπογραφία τους 2. Το πάχος τους και η έκτασή τους. 3. Η παρουσσία εντός αυτών νευρικών ινών.

35 Συµπερασµατικά παρ όλο που βρίσκονται συχνότερα συµφύσεις σε γυναίκες µε Χ.Π.Π. Από ότι σε γυναίκες χωρίς πόνo, υπάρχει το ερώτηµα κατά πόσον η αιτία του πόνου είναι οι συµφυσεις ή αίτία που προκάλεσε τις συµφύσεις (Dizerega G, Inf.Repr.Med.Clin.Am1999)

36 Φαίνεται ότι (Kresch et al,) συµφύσεις, σκληρές, που περιορίζουν την κινητικότητα των οργάνων έναντι των χαλάρων,είναι πλέον υπέυθυνες γιά πόνο. Συµφύσεις πυκνές,αγγειωδεις,συµφύσεις

37 Εικονική δράση (Placebo effect) κάθε είδους θεραπείας σε Χ.Π.Α. Λαπαροσκόπησης ακόµα και διαγνωστικής Σχέση ιατρου ασθενούς

38 Εικονική δράση (Placebo effect) κάθε είδους θεραπείας σε Χ.Π.Α. Λαπαροσκόπησης ακόµα και διαγνωστικής Σχέση ιατρού ασθενούς