ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ:

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ: «Οι γνώσεις των εκπαιδευτικών για τη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα» ΚΟΥΚΟΥΛΗ ΑΣΠΑΣΙΑ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ Α.Μ: 421/ Τριμελής Επιτροπή: Επιβλέπων: Νικήτας Πολεμικός, Καθηγητής Μέλη: Ξανθάκου Ποτίτσα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παπαηλιού Χριστίνα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια ΡΟΔΟΣ,

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη 6 Εισαγωγή... 6 Α : ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η άποψη του George Still Το Σύνδρομο της Εγκεφαλικής Βλάβης ή Ελάχιστης Εγκεφαλικής Δυσλειτουργίας Το Υπερκινητικό Σύνδρομο Το Σύνδρομο του Υπερκινητικού Παιδιού Η δεκαετία του Η θεωρία του Wender Η θεωρία της Douglas Διατροφή και ΔΕΠ-Υ Περιβάλλον και ΔΕΠ-Υ Λανθασμένη γονική συμπεριφορά Διαγνωστικά κριτήρια ( ) Η Τρίτη έκδοση του DSM (DSM-III) Η τέταρτη έκδοση του DSM (DSM-IV). 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ 2.1 Ορισμός της ΔΕΠ-Υ Περιγραφή της ΔΕΠ-Υ...17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Νευρολογικοί παράγοντες Γενετικοί παράγοντες Περιβαλλοντικοί παράγοντες Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες

3 3.3.2 Προ-, περί- και μεταγεννητικοί παράγοντες Αλλεργίες...25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΤΑ ΣΥΝΟΔΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Προσαρμοστικές ικανότητες Νοητική ανάπτυξη Μαθησιακές δυσκολίες Προβλήματα ομιλίας Η αίσθηση του χρόνου Κινητική ανάπτυξη Προβλήματα στον ύπνο..30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΔΕΠ-Υ και Αναπτυξιακή Διαταραχή Συντονισμού ΔΕΠ-Υ και Διαταραχές Διασπαστικής Συμπεριφοράς ΔΕΠ-Υ, Αγχώδεις Διαταραχές και Διαταραχές της Διάθεσης ΔΕΠ-Υ και Διαταραχές Μυοσπασμάτων ΔΕΠ-Υ κα Μαθησιακές Δυσκολίες...36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠ-Υ σύμφωνα με το DSM-IV Μέσα αξιολόγησης της ΔΕΠ-Υ..39 3

4 7.2.1 Κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς Συνέντευξη Κλινική παρατήρηση Ιατρική εξέταση Διαφορική Διάγνωση.42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Φαρμακοθεραπεία Συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις Εκπαίδευση των γονέων Εκπαίδευση των εκπαιδευτικών Γνωσιακή-Συμπεριφορική παρέμβαση Ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων Πολυτροπικές παρεμβάσεις ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9: ΟΙ ΓΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΔΕΠ-Υ Αναφορά στη ξενόγλωσση βιβλιογραφία Αναφορά στην ελληνόγλωσση βιβλιογραφία...54 Β : ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα ερευνητικό εργαλείο Διαδικασία

5 1.4 Περιορισμοί της έρευνας 59 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 59 Ανάλυση αποτελεσμάτων ερωτηματολογίου των McNicolas & Santosh Ανάλυση αποτελεσμάτων ερωτηματολογίου για τη παιδαγωγική αντιμετώπιση 73 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΣΥΖΗΤΗΣΗ.74 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ..78 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

6 Α : ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) είναι μια από τις πιο συχνά αναφερόμενες αναπτυξιακές διαταραχές σε παιδιά και εφήβους. Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η διαπίστωση των γνώσεων των εκπαιδευτικών γύρω από θέματα που αφορούν στη ΔΕΠ-Υ. Στην έρευνα συμμετείχαν 36 εκπαιδευτικοί από 13 σχολεία (7 νηπιαγωγεία, 6 δημοτικά) της Ρόδου. Το ποσοστό σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών στο ερωτηματολόγιο γενικών γνώσεων των Mc Nicolas & Santosh ήταν 52,46% ενώ στο ερωτηματολόγιο για τη παιδαγωγική αντιμετώπιση το μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων ήταν 71%. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως οι συμμετέχοντες στην παρούσα έρευνα εκπαιδευτικοί φαίνεται να είναι περισσότερο ενήμεροι σχετικά με τη Συμπτωματολογία και τον Ορισμό της ΔΕΠ-Υ και λιγότερο ενημερωμένοι για τα Αίτια και την Αντιμετώπισή της (στο ερωτηματολόγιο γενικών γνώσεων, ενώ στο ερωτηματολόγιο για τη παιδαγωγική αντιμετώπιση, όπως αναφέραμε και παραπάνω, το επίπεδο των γνώσεων των εκπαιδευτικών ήταν αρκετά καλό). Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι γνώσεις των εκπαιδευτικών δεν βρέθηκε να επηρεάζονται από τη προηγούμενη διδακτική τους εμπειρία με μαθητές που έχουν ΔΕΠ-Υ. Τα ευρήματα της έρευνας υποδεικνύουν την ανάγκη επιμόρφωσης των εκπαιδευτικών, κυρίως στους τομείς της Αιτιολογίας και της Παρέμβασης που αφορούν στη συγκεκριμένη διαταραχή. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) εμφανίζεται σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας σε ποσοστό από 3% ως 6% (Cantwell, 1996). Παράγοντες όπως η ζάχαρη, οι αλλεργίες τροφίμων και η λανθασμένη γονεϊκή συμπεριφορά έχουν κατηγορηθεί στο παρελθόν για τα αίτια της ΔΕΠ-Υ. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η διαταραχή οφείλεται σε νευρολογικούς και κληρονομικούς παράγοντες και όχι τόσο σε περιβαλλοντικά αίτια. Τα κύρια χαρακτηριστικά της διαταραχής είναι η έλλειψη προσοχής, η υπερκινητικότητα και η παρορμητικότητα. Απαραίτητη προϋπόθεση για να τεθεί η διάγνωση ορίζεται ότι τα συμπτώματα πρέπει να έχουν κάνει την εμφάνιση τους πριν από την ηλικία 6

7 των 7 ετών και για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών, να μην αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό επίπεδο του ατόμου και να προκαλούν σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα του σε πάνω από δύο πλαίσια. Τα συμπτώματα παρεμβαίνουν στην καθημερινή λειτουργικότητα του παιδιού, επηρεάζοντας πολλούς τομείς της ζωής του: δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί στο σχολείο, δεν υπακούει σε οδηγίες, κινείται νευρικά, μιλάει αδιάκοπα, διακόπτει τους άλλους, δεν έχει αυτοέλεγχο, δεν μπορεί εύκολα να ξεκινήσει μια εργασία και να την ολοκληρώσει. Πάνω από το 50% των παιδιών που διαγιγνώσκονται με ΔΕΠ-Υ συνεχίζουν να εμφανίζουν συμπτώματα και μετά την εφηβεία (APA, 2000 Cuffe, Moore & McKeown, 2005). Αφόρμηση για την εκπόνηση της εν λόγω εργασίας ήταν το γεγονός ότι οι γνώσεις των εκπαιδευτικών στην Ελλάδα για την ΔΕΠ-Υ, βρίσκονται σε χαμηλό έως μέτριο επίπεδο. Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να καταγράψει τις λανθασμένες αντιλήψεις αλλά και τις ελλείψεις των εκπαιδευτικών σε θέματα που αφορούν τη ΔΕΠ-Υ. Η δομή της πτυχιακής εργασίας είναι η εξής: Στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται μια ιστορική αναδρομή ώστε να γνωρίσουμε τις διαφορετικές αντιλήψεις και πεποιθήσεις για τη διαταραχή που κυριαρχούσαν τα προηγούμενη χρόνια. Στη συνέχεια, στο δεύτερο κεφάλαιο, γίνεται αρχικά μια αναφορά στον ορισμό της ΔΕΠ-Υ και έπειτα περιγράφονται όλα τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των παιδιών με αυτή τη διαταραχή. Στο τρίτο κεφάλαιο αναφερόμαστε στους λόγους που προκαλούν τη ΔΕΠ-Υ. Σύμφωνα με τα ερευνητικά αποτελέσματα των περισσότερων ερευνών, οι κυριότεροι παράγοντες που προκαλούν τη διαταραχή είναι οι νευρολογικοί και οι γενετικοί. Στο τέταρτο κεφάλαιο γίνεται λόγος για την επιδημιολογία, δηλαδή ποιο είναι το ποσοστό των παιδιών το οποίο έχει ΔΕΠ-Υ. Σύμφωνα με την αναθεωρημένη έκδοση του DSM-IV-TR (2000), υπολογίζεται ότι η συχνότητα της ΔΕΠ-Υ κυμαίνεται από 3-7% σε παιδιά σχολικής ηλικίας (APA, 2000). Στο πέμπτο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα σύνοδα προβλήματα της διαταραχής. Η ΔΕΠ-Υ μπορεί να συνοδεύεται από χαμηλό δείκτη νοημοσύνης κατά 7-15 μονάδες κάτω του φυσιολογικού, μειωμένες προσαρμοστικές ικανότητες, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα στην ανάπτυξη του λόγου και της ομιλίας, δυσκολίες στην αίσθηση του χρόνου, έντονες συναισθηματικές αντιδράσεις, καθυστέρηση στην κινητική ανάπτυξη και προβλήματα στον ύπνο. 7

8 Επίσης στη ΔΕΠ-Υ παρατηρούνται υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας με άλλες διαταραχές και σύνδρομα (κεφάλαιο 6), όπως με την Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή, τη Διαταραχή της Διαγωγής, με Διαταραχές της Διάθεσης και με το Σύνδρομο Tourette. Στο κεφάλαιο 7 γίνεται λόγος για τη διάγνωση της διαταραχής η οποία γίνεται με διάφορες κλίμακες αξιολόγησης και χωρίζεται σε πέντε στάδια: α) τη συλλογή δεδομένων από τους γονείς, το παιδί και τους εκπαιδευτικούς, β) τη συνέντευξη με τους γονείς, γ) τη συνέντευξη με το παιδί, δ) τη συνέντευξη με τους εκπαιδευτικούς και ε) την ιατρική εξέταση με σκοπό την τελική διάγνωση. Στο κεφάλαιο 8 παρουσιάζονται οι τρόποι αντιμετώπισης της διαταραχής η οποία γίνεται με τρία είδη παρεμβάσεων: τη ψυχολογική, τη φαρμακευτική και το συνδυασμό των δύο παραπάνω. Η ψυχολογική παρέμβαση γίνεται συνήθως με τους παρακάτω τρόπους: α) με προγράμματα εκπαίδευσης γονέων, β) με εκπαίδευση εκπαιδευτικών, γ) με ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων και δ) με Γνωστική Συμπεριφορική παρέμβαση. Η φαρμακευτική παρέμβαση συνίσταται σε περιπτώσεις παιδιών που δεν ανταποκρίνονται θετικά σε συγκεκριμένες μεθόδους ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης και γίνεται με διεγερτικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Στο κεφάλαιο 9 παρουσιάζονται οι γνώσεις των εκπαιδευτικών για τη ΔΕΠ-Υ σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει στην Ελλάδα και κυρίως στο εξωτερικό. Σύμφωνα με τους Kos, Richdale και Hay (2006), το μέσο ποσοστό σωστών απαντήσεων στα ερωτηματολόγια που αξιολογούν τον βαθμό ενημέρωσης σε θέματα σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ στις διάφορες έρευνες διαφέρει σημαντικά και κυμαίνεται από 47,8% έως 83%. Τέλος στο Β μέρος της εργασίας, εκτίθενται αναλυτικά τα ευρήματα της έρευνας, όπως προέκυψαν από τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων. Αρχικά εκτίθενται τα ευρήματα από το πρώτο ερωτηματολόγιο που συμπλήρωσαν οι εκπαιδευτικοί (McNicolas & Santosh, 1997) και στη συνέχεια παρουσιάζονται τα αποτελέσματα του δεύτερου ερωτηματολογίου που συμπληρώθηκε από τους εκπαιδευτικούς, το οποίο αφορούσε την παιδαγωγική αντιμετώπιση. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η ΔΕΠ-Υ είναι μια από τις πιο συνηθισμένες ψυχιατρικές διαταραχές που εμφανίζεται στα παιδιά σχολικής ηλικίας. Γι αυτό κρίνουμε σκόπιμο να ανατρέξουμε στη πορεία της εξέλιξης της ώστε να κατανοήσουμε τις διαφορετικές αντιλήψεις και πεποιθήσεις για τη διαταραχή, που κυριαρχούσαν τα προηγούμενα χρόνια. 8

9 Ήδη από την αρχαιότητα έχουν υπάρξει αναφορές σε άτομα τα οποία παρουσίαζαν χαρακτηριστικά τα οποία ταιριάζουν πολύ με αυτά των ατόμων με ΔΕΠ-Υ. Η πρώτη αναφορά σε τέτοιες περιπτώσεις έγινε από τους αρχαίους Έλληνες (Hussain & Cantwell, 1991). Ο Ιπποκράτης ανέφερε ότι ορισμένοι ασθενείς του αντιδρούσαν γρήγορα στα αισθητηριακά ερεθίσματα και ότι η προσοχή τους ήταν μειωμένη. Ως μέτρα αντιμετώπισης πρότεινε διατροφή με άφθονο ψάρι και νερό σε συνδυασμό με πολλές φυσικές δραστηριότητες. Αργότερα ο Γαληνός προτείνει όπιο για τα αεικίνητα, υπερενεργητικά παιδιά (Goodman & Gilman, 1975). Ακόμη και στη λογοτεχνία υπάρχουν επισημάνσεις συμπτωμάτων που προσιδιάζουν με αυτά της ΔΕΠ-Υ. Πιο συγκεκριμένα ο Σαίξπηρ είχε κάνει λόγο για μια αρρώστια της προσοχής σε έναν από τους χαρακτήρες μέσα στο έργο του «Βασιλιάς Ερρίκος ο Όγδοος» (Barkley, 1996a). Αργότερα, το 1845 ο Γερμανός ψυχίατρος Heinrich Hoffman έγραψε και εικονογράφησε ένα βιβλίο ποιημάτων με τίτλο «Η Ιστορία του Άτακτου Φίλιπ» στο οποίο δίνεται μια πλήρης περιγραφή ενός υπερκινητικού παιδιού, ενώ ο William James (1890) στο σύγγραμμα του Αρχές Ψυχολογίας αναφέρεται στην «εκρηκτική βούληση», η οποία είναι μια φυσιολογική παραλλαγή του χαρακτήρα που χαρακτηρίζεται από δυσκολίες παρόμοιες με αυτές των ατόμων με ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος Μανιαδάκη, 2000). H πρώτη επιστημονική αναφορά σε μια «πνευματική ανησυχία» έγινε το 1798 από το Σκώτο γιατρό Sir Alexander Crichton, όταν περιέγραψε μια ψυχική κατάσταση που είναι σήμερα όμοια με τη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής (Berrios, 2006). Πιο συγκεκριμένα ο Crichton υποστήριζε πως αυτά τα άτομα έχουν μια ανικανότητα για διατήρηση της προσοχής σε οποιοδήποτε αντικείμενο, η οποία προέρχεται από μια μη φυσιολογική ευαισθησία των νεύρων. Δεν μπορούν να παρακολουθήσουν το αντικείμενο προς μελέτη, ανεξάρτητα της προσπάθειας που καταβάλουν. Ο φόβος της τιμωρίας ή η επιείκεια σε κάποιο δύσκολο αντικείμενο προς μελέτη δεν μπορούν να συμβάλουν στη διατήρηση της προσοχής τους (Palmer & Finger, 2001) Η άποψη του George Still Δύο αιώνες αργότερα το πρώτο σοβαρό ενδιαφέρον από κλινικής άποψης για παιδιά τα οποία παρουσίαζαν παρόμοια συμπτώματα με αυτά των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, παρουσιάστηκε σε τρεις διαλέξεις του Άγγλου παιδιάτρου George Still στην Βασιλική Ακαδημία Ιατρών. Ο Still περιέγραψε 43 παιδιά τα οποία ήταν προκλητικά, επιθετικά και απείθαρχα. Ήταν επίσης 9

10 πολύ παρορμητικά και δυσκολεύονταν να ελέγξουν τη συμπεριφορά τους. Αδιαφορούσαν για τη τιμωρία και τα περισσότερα ήταν υπερκινητικά και αντιμετώπιζαν δυσκολίες στην παρατεταμένη συγκέντρωση της προσοχής (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Ακόμη αυτό που παρατήρησε ήταν ότι η αναλογία αγοριών και κοριτσιών ήταν 3:1, ότι η διαταραχή στην πλειοψηφία των παιδιών εμφανίζονταν πριν από την ηλικία των 8 ετών και αποτελούσε χρόνιο πρόβλημα, ότι ο δείκτης νοημοσύνης δεν σχετίζονταν με τη διαταραχή στις περισσότερες περιπτώσεις, ότι οι οικογένειες των παιδιών ήταν φυσιολογικές (με λίγες εξαιρέσεις ανάμεσα τους) και ότι ο αλκοολισμός, η εγκληματικότητα και συναισθηματικές διαταραχές εμφανίζονταν συχνά στους συγγενείς εξ αίματος αυτών των παιδιών ενώ και τα ίδια τα παιδιά παρουσίαζαν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης εγκληματικής συμπεριφοράς κατά την ενηλικίωση. Ο Still πίστευε πως αυτά τα παιδιά ήταν άτομα με έλλειμμα στην «αναστολή της βούλησης» και στον «ηθικό έλεγχο» της συμπεριφοράς τους. Κατά τη γνώμη του, τα αίτια εμφάνισης της διαταραχής ήταν βιολογικά και η ανεπαρκής ανάπτυξη της βούλησης, της ηθικής συνείδησης και της παρατεταμένης προσοχής οφείλονταν σε νευρολογική ανεπάρκεια. Υποστήριζε πως για να διαπιστώσουμε αν οι μηχανισμοί που ελέγχουν τις παραπάνω λειτουργίες είναι πράγματι ανεπαρκείς ή ελαττωματικοί, πρέπει να λάβουμε υπόψη μας την ηλικία του παιδιού (οι συγκρίσεις να γίνουν μεταξύ παιδιών ίδιας ηλικίας) καθώς και το ρυθμό ανάπτυξης αυτών των λειτουργιών. Αυτή η παρατήρηση του τον κατέστησε πρωτοπόρο στην εξελικτική προσέγγιση της διαταραχής. Το σύνδρομο της Εγκεφαλικής Βλάβης Το οι ειδικοί κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν περιπτώσεις παιδιών που επέζησαν της επιδημίας εγκεφαλίτιδας που ξέσπασε στην Βόρεια Αμερική. Τα παιδιά αυτά παρουσίαζαν σημαντικές ανεπάρκειες στις γνωστικές λειτουργίες και στη συμπεριφορά τους, χαρακτηριστικά των οποίων αποδίδονται σήμερα στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Ebaugh, 1923 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Πιο συγκεκριμένα τα συμπτώματα που παρουσίασαν τα παιδιά μετά την εγκεφαλίτιδα ήταν ανεπάρκειες στη προσοχή και τη μνήμη, ανικανότητα στη διαχείριση της δραστηριότητας, παρορμητικότητα και αντικοινωνική συμπεριφορά (Strecker & Ebaugh, 1924, Stryker, 1925). Οι ειδικοί για να αντιμετωπίσουν τη δυσκολία της κατάστασης, πρότειναν προγράμματα φροντίδας και εκπαίδευσης εκτός του περιβάλλοντος του σχολείου και της οικογένειας. Η έκβαση αυτών των παρεμβάσεων ήταν θετική καθώς 10

11 αυτά τα παιδιά παρουσίασαν αρκετή βελτίωση στη συμπεριφορά τους (Bender, 1942, Bond & Appel, 1931) Το 1934 οι Kahn και Kohen εξέτασαν την «οργανική κινητικότητα» που διαπίστωσαν σε ενήλικες, την οποία ονόμασαν «ελλιπή έλεγχο της παρόρμησης με υπερβολική ενεργητικότητα και μειωμένη διάρκεια προσοχής». Το σύνδρομο ονομάστηκε «σύνδρομο ελλιπούς ηρεμίας». Η πρώτη αναφορά για τη χρήση τονωτικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της ήταν το 1937 (Bradley, 1937). Στη συνέχεια ο Β Παγκόσμιος Πόλεμος έδωσε τη δυνατότητα σε πολλούς ερευνητές να μελετήσουν άτομα με εγκεφαλικά τραύματα και να παρατηρήσουν ότι αυτά οδηγούν πολλές φορές σε νευρικότητα, ανυπομονησία και υπερκινητικότητα. Στις επόμενες δεκαετίες ( ) ο όρος «εγκεφαλική βλάβη» αντικαταστάθηκε από τον όρο «ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία» καθώς δεν υπήρχαν αποδείξεις για την ύπαρξη εγκεφαλικής βλάβης σε πολλές περιπτώσεις παιδιών που έφεραν τα παραπάνω συμπτώματα. Το υπερκινητικό σύνδρομο Στη δεκαετία του 50 το ενδιαφέρον των ερευνητών στράφηκε στους νευρολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι πιθανόν να μπορούσαν να δικαιολογήσουν τα συμπτώματα της ΔΕΠ- Υ. Οι ερευνητές αναφέρονται στη διαταραχή με τα παρόμοια συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, ως Διαταραχή Υπερκίνησης-Παρόρμησης (Δημητρίου, Μ., 2001) Πιο συγκεκριμένα, θεωρούσαν ότι τα ερεθίσματα που προσλάμβανε ο εγκέφαλος, δεν φιλτράρονταν επαρκώς, έτσι ώστε ένας μεγάλος αριθμός ερεθισμάτων έφτανε στον εγκεφαλικό φλοιό (Laufer et al., 1957). Η μελέτη αυτή αποτελεί ορόσημο στην αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ καθώς για πρώτη φορά ενοχοποιούνται οι νευρολογικοί μηχανισμοί για τα συμπτώματα της διαταραχής. Η αμφισβήτηση του Συνδρόμου της Ελάχιστης Εγκεφαλικής Δυσλειτουργίας Στα τέλη της δεκαετίας του 50 και κυρίως στις αρχές του 60, οι επιστήμονες άρχισαν να αμφισβητούν το σύνδρομο της εγκεφαλικής βλάβης. Θεώρησαν ότι ήταν λανθασμένη η άποψη ότι τα προβλήματα συμπεριφοράς που παρουσίαζαν τα παιδιά ήταν 11

12 αποτέλεσμα κάποιας εγκεφαλικής βλάβης χωρίς άλλη απόδειξη βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος (Birch, 1964, Herbert, 1964, Rapin, 1964) Όλες αυτές οι έρευνες αποδέχονταν την ύπαρξη νευρολογικών μηχανισμών που μπορούσαν να αιτιολογήσουν τα προβλήματα συμπεριφοράς στα παιδιά χωρίς αυτό να σημαίνει αναγκαστικά ότι υπάρχει και εγκεφαλική βλάβη. Ο όρος Ελάχιστη Εγκεφαλική Δυσλειτουργία σταδιακά αντικαταστάθηκε από άλλες πιο συγκεκριμένες ορολογίες οι οποίες αφορούσαν πιο ομοιογενείς ομάδες παιδιών με κοινά συμπτώματα μαθησιακών, γνωστικών και συμπεριφεριολογικών διαταραχών όπως οι μαθησιακές δυσκολίες, οι δυσκολίες στη γλώσσα και η υπερκινητικότητα (Δημητρίου, Μ., 2001) Το σύνδρομο του υπερκινητικού παιδιού Το 1960 το σύνδρομο του υπερκινητικού παιδιού αντικατέστησε τον όρο «σύνδρομο της ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας». Η Stella Chess (1960) έθεσε τον εξής ορισμό για την υπερκινητικότητα: «Υπερκινητικό είναι το παιδί που εκτελεί δραστηριότητες με ρυθμό ταχύτερο από το φυσιολογικό ρυθμό ενός μέσου παιδιού ή το παιδί που βρίσκεται διαρκώς σε κίνηση ή ένας συνδυασμός και των δύο». Με αυτό τον ορισμό η Chess: α) προσδιόρισε τη κίνηση ως το κύριο χαρακτηριστικό της διαταραχής, β) τόνισε την ανάγκη για αντικειμενικές αποδείξεις πέρα από τις υποκειμενικές αναφορές γονέων και δασκάλων, γ) διαχώρισε το σύνδρομο της υπερκινητικότητας από το σύνδρομο της εγκεφαλικής βλάβης, δ) απενοχοποίησε την οικογένεια ως υπεύθυνη της διαταραχής (Δημητρίου, Μ., 2001). Την ίδια δεκαετία γίνεται και η δεύτερη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας (DSM- II, American Psychiatric Association, 1968). Σε αυτή την έκδοση το σύνδρομο του υπερκινητικού παιδιού μετονομάζεται σε «Υπερκινητική αντίδραση στη παιδική ηλικία» και περιγράφεται ως εξής: «Η διαταραχή χαρακτηρίζεται από αυξημένη κινητική δραστηριότητα, αεικινησία, εύκολη διάσπαση της προσοχής και μειωμένη διάρκεια προσοχής, ιδιαίτερα στα μικρότερα παιδιά και τα συμπτώματα της συνήθως εξασθενούν στην εφηβεία» (DSM- II, American Psychiatric Association, 1968). 12

13 Η δεκαετία του 1970 Στη δεκαετία του 70, το ενδιαφέρον των ερευνητών για τη διαταραχή της υπερκινητικότητας ήταν μεγάλο και διατυπώθηκαν αρκετές και διαφορετικές θεωρίες ως προς τα χαρακτηριστικά που αποδίδονταν στο σύνδρομο του υπερκινητικού παιδιού. Ωστόσο δύο ήταν οι θεωρίες που επικράτησαν αυτή τη δεκαετία: η θεωρία του Wender και η θεωρία της Douglas. Η θεωρία του Wender (1971) Ο Wender διέκρινε τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά των παιδιών με ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία σε έξι τομείς: Αντιληπτική-γνωστική λειτουργία Μαθησιακές δυσκολίες Κινητική συμπεριφορά Διαπροσωπικές σχέσεις Έλεγχος παρόρμησης Συναίσθημα Ο Wender υποστήριξε ότι τα παραπάνω συμπτώματα ήταν αποτέλεσμα τριών πρωταρχικών ανεπαρκειών: α) μειωμένη αντίδραση στην εμπειρία της απόλαυσης και του πόνου με αποτέλεσμα τη μειωμένη ευαισθησία στην ανταμοιβή και τη τιμωρία, β) υψηλό επίπεδο δραστηριοποίησης με αναποτελεσματική διαχείριση, γ) εξωστρέφεια με χαμηλό επίπεδο ανοχής στη ματαίωση ( Δημητρίου, Μ., 2001) Η θεωρία της Douglas (1972) Ένα χρόνο αργότερα η Virginia Douglas στη θεωρία της συμπεριέλαβε τα ελλείμματα στη παρατεταμένη προσοχή και στον έλεγχο της παρόρμησης, στα χαρακτηριστικά των παιδιών με υπερκινητικότητα. Υποστήριξε ότι οι ελλειμματικές αυτορυθμιστικές ή εκτελεστικές διεργασίες, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την οργάνωση, τη καταγραφή και την επεξεργασία των πληροφοριών αλλά και για την αναστολή της ακατάλληλης αντίδρασης, είναι η βασική αιτιολόγηση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη ΔΕΠ-Υ. Την επόμενη δεκαετία (1980a, 1980b, 1983) η Douglas οριστικοποίησε τη θεωρία της για την υπερκινητικότητα. Υποστήριξε ότι τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ οφείλονται σε ελλείμματα σε τέσσερις τομείς: α) δυνατότητα αναστολής των παρορμητικών αντιδράσεων, 13

14 β) οργάνωση και διατήρηση της προσοχής και της προσπάθειας, γ) ισχυρή τάση για αναζήτηση άμεσης ενίσχυσης, δ) ρύθμιση του επιπέδου εγρήγορσης ανάλογα με τις απαιτήσεις των περιστάσεων. Η προσφορά της θεωρίας της είναι μεγάλη καθώς με επιστημονικά στοιχεία προσδιόρισε πολλά από τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ αλλά και απέδειξε ότι τα υπερκινητικά παιδιά μπορούν να έχουν φυσιολογικές η σχεδόν φυσιολογικές επιδόσεις στις μετρήσεις αξιολόγησης της ικανότητας για παρατεταμένη προσοχή υπό συνθήκες συνεχούς και άμεσης ενίσχυσης. Ακόμη αξίζει να σημειωθεί ότι η επιρροή της Douglas έπαιξε σημαντικό ρόλο στη μετονομασία της διαταραχής στο DSM III (American Psychiatric Association, 1980), καθώς σε αυτή την έκδοση τα ελλείμματα στην ικανότητα για παρατεταμένη προσοχή και στον ανασταλτικό έλεγχο της συμπεριφοράς, αναγνωρίστηκαν επίσημα ως πιο σημαντικά για τη διάγνωση απ ότι η υπερκινητικότητα. Διατροφή και ΔΕΠ-Υ Επίσης, τη δεκαετία του 70 επεκράτησε μία άλλη άποψη η οποία υποστήριξε ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες ήταν η κύρια αιτία της υπερκινητικότητας. Αυτή η άποψη συνέπεσε με το ιδιαίτερο ενδιαφέρον των ατόμων για τη διατροφή. Πιο συγκεκριμένα ο Feingold (1975) υποστήριξε ότι η υπερκινητική συμπεριφορά είναι αποτέλεσμα αλλεργικής ή τοξικής αντίδρασης σε ορισμένα συστατικά της διατροφής όπως οι τεχνητές χρωστικές ουσίες ή τα συντηρητικά. Η άποψη του ήταν αρκετά δημοφιλής για αρκετό διάστημα μέχρι να αμφισβητηθεί από μετέπειτα έρευνες οι οποίες κατέληξαν στο ότι η υπερκινητικότητα των παιδιών δεν επηρεάζονταν σχεδόν καθόλου από τον παράγοντα διατροφή (Conners, 1980) και έτσι οι απόψεις του καταρρίφθηκαν από την Εθνική Επιτροπή που συστάθηκε γι αυτό το θέμα διότι δεν υπήρξαν στοιχεία που να τις επιβεβαιώνουν. Περιβάλλον και ΔΕΠ-Υ Εκτός από τη διατροφή, υπήρχαν και άλλες απόψεις οι οποίες ενοχοποιούσαν την τεχνολογική ανάπτυξη και τον γρήγορο ρυθμό ζωής της σύγχρονης κοινωνίας για την υπερκινητικότητα. Σύμφωνα με τον Block (1977), οι γρήγοροι ρυθμοί των πολιτισμικών αλλαγών δημιουργούν αυξημένη νευρικότητα και υπερδιέγερση. Ειδικά τα παιδιά που είχαν προδιάθεση για υπερκινητικότητα, ζώντας μέσα σε αυτές τις συνθήκες της σύγχρονης κοινωνίας, εκδήλωναν τη διαταραχή (Block, 1977). Σε αντίθεση με τον Block, οι Ross και Ross (1982) υποστήριξαν ότι η αύξηση της υπερκινητικότητας δεν οφείλονταν στην εξέλιξη 14

15 της κοινωνίας. Θεώρησαν ότι οι πολιτισμικές διαφορές των κοινωνιών είναι αυτές που επηρεάζουν την κοινωνικοποίηση του ατόμου. Έτσι σε δομημένες κοινωνίες όπου κυριαρχούν οι νόμοι και η πειθαρχία είναι πιθανότερο να υπάρχει μικρότερο ποσοστό παιδιών με υπερκινητικότητα αφού στα παιδιά παρουσιάζονται συγκεκριμένοι στόχοι συμπεριφοράς σύμφωνα με τους νόμους που ισχύουν. Λανθασμένη γονική συμπεριφορά Ακόμη μία θεωρία που επικράτησε την ίδια δεκαετία βασίστηκε στην ακατάλληλη ανατροφή των παιδιών από τους γονείς καθώς και στην κακή διαχείριση της συμπεριφοράς τους. Οι Bettelheim και Harticolis θεωρούσαν ότι οι γονείς που αντιμετωπίζουν χωρίς ανοχή την αυξημένη δραστηριότητα των βρεφών τους, εκδήλωναν ιδιαίτερα αρνητικές αντιδράσεις και οδηγούσαν στην υπερκινητικότητα των παιδιών τους σε παθολογικά επίπεδα (Bettelheim, 1973, Harticolis, 1968). Αλλά και οι συμπεριφοριστές υποστήριζαν ότι η ανεπαρκής δημιουργία συνεξαρτήσεων ανάμεσα στις εντολές και οδηγίες και στον έλεγχο των ερεθισμάτων από τα παιδιά οδηγεί σε αντικοινωνική συμπεριφορά (Willis & Lovaas, 1977). Ωστόσο αν και αυτές οι θεωρίες δεν στηρίζονταν σε επαρκή επιστημονικά δεδομένα, συνέχισαν να θεωρούνται και αργότερα ως πιθανοί περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν σε ένα βαθμό την υπερκινητικότητα. Διαγνωστικά κριτήρια ( ) Η τρίτη έκδοση του DSM (DSM-III) Το 1980 δημοσιεύεται η Τρίτη έκδοση του DSM (DSM-III, American Psychiatric Association, 1980). Το σύνδρομο μετονομάζεται σε «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής» με ή χωρίς υπερκινητικότητα. Σε αυτή την έκδοση περιγράφηκαν τρεις βασικές συνιστώσες της διαταραχής: υ υπερκινητικότητα, η παρορμητικότητα και η απροσεξία. Στην περίπτωση της παρορμητικότητας περιλήφθηκαν πέντε έως έξι συμπτώματα σε κάθε μια από αυτές τις τρεις συνιστώσες ενώ στη περίπτωση της παρορμητικότητας ορίστηκαν δύο ή τρία συμπτώματα από κάθε συνιστώσα ως ο ελάχιστος αριθμός συμπτωμάτων προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της διαταραχής. Η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ με υπερκινητικότητα απαιτούσε 15

16 την παρουσία συμπτωμάτων και από τις τρεις κατηγορίες ενώ η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ χωρίς υπερκινητικότητα (ΔΕΠ) απαιτούσε την παρουσία μόνο απροσεξίας και παρορμητικότητας. Επιπλέον στο DSM-III τα συμπτώματα της διαταραχής είναι ορισμένα με ακρίβεια, παρουσιάζεται η έναρξη ηλικίας για τη διάγνωση της διαταραχής αλλά κι η διάρκεια των συμπτωμάτων. Ακόμη στο DSM-III υπάρχει ο αποκλεισμός της ΔΕΠ-Υ με τις άλλες ψυχικές διαταραχές ως απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση της διαταραχής. (Δημητρίου, Μ, 2001 ) Επτά χρόνια αργότερα, στην αναθεωρημένη έκδοση του DSM (DSM-III-R, American Psychiatric Association, 1987), το σύνδρομο μετονομάζεται σε «Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα» και η ονομασία αυτή καθιερώνεται. Μάλιστα η ΔΕΠ-Υ ταξινομείται σε μια ευρύτερη κατηγορία με την ονομασία «Διαταραχές Διασπαστικής Συμπεριφοράς» και αποτελείται από μία ομάδα με 14 κριτήρια συμπτωμάτων από τα οποία η παρουσία τουλάχιστον οκτώ ήταν απαραίτητη για τη διάγνωση της διαταραχής, σε αντίθεση με τη προηγούμενη έκδοση (DSM-III) στην οποία υπάρχουν τρεις διαφορετικές κατηγορίες συμπτωμάτων. Επιπλέον σε αυτή την έκδοση η υποκατηγορία «Διαταραχή της Ελλειμματικής Προσοχής χωρίς Υπερκινητικότητα» μετονομάσθηκε σε «Διαταραχή Αδιαφοροποίητης Ελλειμματικής Προσοχής» η οποία όμως δεν στηριζόταν σε αρκετά ερευνητικά δεδομένα (Δημητρίου, Μ., 2001) Το DSM-IV Το 1994 έχουμε την τέταρτη έκδοση του DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Η ονομασία της διαταραχής παρέμεινε η ίδια (Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα) και η ΔΕΠ-Υ μαζί με την Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή και τη Διαταραχή Διαγωγής εντάχθηκαν στην κατηγορία των διαταραχών «Ελλειμματικής Προσοχής και Διασπαστικής Συμπεριφοράς». Σε αυτή την έκδοση αναφέρονται δύο κατηγορίες συμπτωμάτων για τη διαταραχή. Η πρώτη κατηγορία αποτελείται από τα συμπτώματα της διαταραχής της προσοχής και η δεύτερη από αυτά που αναφέρονται στην υπερκινητική-παρορμητική συμπεριφορά. Όταν πληρούνται τα κριτήρια και των δύο κατηγοριών, τότε δίνεται η διάγνωση «ΔΕΠ-Υ συνδυασμένος τύπος». Επίσης σε αυτή την έκδοση του DSM τονίζεται η αναγκαιότητα να υπάρχει δυσλειτουργικότητα του ατόμου σε δύο ή περισσότερα πλαίσια ώστε να δοθεί η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ. 16

17 ΟΡΙΣΜΟΣ Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ), η οποία διεθνώς είναι γνωστή ως Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) αποτελεί μια από τις συχνότερα εμφανιζόμενες διαταραχές σε παιδιά σχολικής ηλικίας (Barkley, Τhe British Psychological Society, 1996). Είναι μια χρόνια, κυρίαρχη νευροβιολογική διαταραχή της παιδικής ηλικίας, που χαρακτηρίζεται από ακατάλληλο επίπεδο δραστηριότητας σε σχέση με το αναπτυξιακό στάδιο του παιδιού, παρορμητικότητα, χαμηλή ανοχή στην απογοήτευση, αφηρημάδα, κακή οργάνωση της συμπεριφοράς και ανικανότητα διατήρησης της προσοχής και της συγκέντρωσης (American Psychiatric Association, 2000). Η διαταραχή αυτή, επιμένει στο χρόνο και μπορεί να προκαλέσει σημαντικές και ποικίλες δυσκολίες τόσο στο ίδιο το παιδί, όσο και στο περιβάλλον του (Κάκουρος και Μανιαδάκη, 2000). Σύμφωνα με τον Barkley, o όρος ΔΕΠΥ είναι η «ετικέτα» που χρησιμοποιείται για να περιγράψει παιδιά, τα οποία παρουσιάζουν σοβαρά προβλήματα εστίασης προσοχής, ελέγχου, παρορμητικότητας και υπερκινητικότητας (Barkley, 1990). Η ΔΕΠΥ είναι μία εκ γενετής διαταραχή και διαρκεί εφ όρου ζωής (Pelham, 1994, στο Δημητρίου, Μ., 2001). Δημιουργεί σοβαρά προβλήματα σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες τα οποία σχετίζονται με τη συμπεριφορά τους καθώς και με άλλα σύνοδα προβλήματα όπως χαμηλή ακαδημαϊκή επίδοση, μαθησιακές δυσκολίες, συναισθηματικές αντιδράσεις κ.α. (American Psychiatric Association, 2000). Κάποια από τα συμπτώματά της εμφανίζονται πριν από την ηλικία των 7 ετών και εκδηλώνονται οπωσδήποτε σε τουλάχιστον δύο περιβάλλοντα. Όσον αφορά την αιτιολογία, μετά από ερευνητικές μελέτες επεκράτησε η άποψη ότι η ΔΕΠΥ είναι οργανικής προέλευσης, στην οποία εμπλέκονται γενετικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες και εμπεριέχει νοητικές και νευροψυχολογικές δυσλειτουργίες ή ανεπάρκειες (Nigg and Hinshaw 1996). ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Αυτό που χαρακτηρίζει τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι η εκδήλωση συμπτωμάτων απροσεξίας και/ή παρορμητικότητας υπερκινητικότητας σε βαθμό δυσανάλογο με την ηλικία τους, με αποτέλεσμα να εμφανίζουν περιορισμένες ικανότητες για συγκέντρωση της προσοχής τους, αναστολή των παρορμήσεων τους και ρύθμιση της συμπεριφοράς τους σύμφωνα με συγκεκριμένους κανόνες (Barkley, 1990 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000). Η 17

18 υπερκινητικότητα μπορεί ή όχι να συνοδεύει την ελλειμματική προσοχή, συνήθως όμως συνυπάρχουν και τα δύο. Τα υπερκινητικά παιδιά εκδηλώνουν υπερβολικά μεγάλη κινητικότητα σε σχέση με τη κινητικότητα που απαιτείται σε κάθε περίσταση και σε σύγκριση με αυτή που αναμένεται από παιδιά της ίδιας χρονολογικής και νοητικής ηλικίας. Η κινητική ανησυχία, οι νευρικές κινήσεις και γενικότερα οι άσκοπες αδρές σωματικές κινήσεις παρατηρούνται πολύ συχνά στα υπερκινητικά παιδιά Η υπερκινητικότητα είναι το πιο εμφανές σύμπτωμα της διαταραχής. (Barkley, 1998, Steinhausesn, 1992 στο Σιαπάτη, Σ., 2007). Το υπερκινητικό παιδί βρίσκεται σε μια συνεχή διέγερση, διαρκώς κινείται, τρέχει, χοροπηδάει ή σκαρφαλώνει. Δεν μπορεί να σταθεί σε ένα μέρος ( Barnes, 1992) και συνεχώς μεταπηδά από τη μια δραστηριότητα στην άλλη, ενώ σπάνια μπορεί να ασχοληθεί με το ίδιο πράγμα περισσότερο από τρία λεπτά (Ρούσσου, 1988). Επίσης τα παιδιά αυτά συναντούν σημαντική δυσκολία στο να διακόψουν τη συμπεριφορά που έχουν ήδη ξεκινήσει και μιλούν περισσότερο σε σχέση με τα άλλα παιδιά (Barkley et al., 1983, Berk & Potts, 1991, Schachar et al., 1993, Nigg, 1999 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) Η ΔΕΠ-Υ είναι περισσότερο εμφανής σε καταστάσεις οργανωμένες και δομημένες που απαιτούν υψηλό βαθμό ελέγχου της συμπεριφοράς. Δηλαδή ένα υπερκινητικό παιδί μπορεί να σηκώνεται από τη θέση του όταν απαιτείται να παραμείνει καθιστό, να είναι υπερβολικά ομιλητικό και θορυβώδες, ή να κουνά ένα μέρος του σώματος του και να στριφογυρίζει ακόμα και σε καταστάσεις ηρεμίας (Steinhausen, 1992). Η παρορμητικότητα αποτελεί ακόμη ένα κύριο χαρακτηριστικό των παιδιών με ΔΕΠ- Υ και αναφέρεται κυρίως στην αδυναμία του παιδιού να αναστείλει ανάρμοστες συμπεριφορές όταν το απαιτούν οι περιστάσεις (Barkley, 1998, Dietz & Montague, 2006). Η παρορμητικότητα συνδέεται με τη μειωμένη ικανότητα των παιδιών να ελέγχουν τις αντιδράσεις τους στο περιβάλλον (Barkley, 1997a), να αντιστέκονται σε άμεσους πειρασμούς και στη καθυστέρηση της αμοιβής (Anderson et al., 1994, Solanto et al., 2001, Barkley et al., 2001). Συχνά τα παιδιά αυτά παρεμβαίνουν ή διακόπτουν τις συζητήσεις των άλλων (Malone & Swanson, 1993 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) και συνήθως αντιδρούν γρήγορα και απερίσκεπτα σε διάφορες καταστάσεις. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, καθώς η ικανότητα τους να αναστείλουν ακατάλληλες ενέργειες είναι μειωμένη, συχνά αγνοούν τον κίνδυνο και μοιάζουν να μη φοβούνται τίποτα. 18

19 Όμως η έντονη παρορμητικότητα και η φαινομενική έλλειψη φόβου, μπορεί να τα οδηγήσει σε επικίνδυνες καταστάσεις (Ρούσσου, 1988, Steinhausen, 1992) Οι έρευνες των τελευταίων ετών για τη διάσπαση της προσοχής καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εμφανίζουν μειωμένη ικανότητα για διατήρηση της προσπάθειας ή της εγρήγορσης για μεγάλη χρονική περίοδο (Douglas, 1983). Ακόμη τα παιδιά αυτά δυσκολεύονται να θυμηθούν και να ακολουθήσουν μέχρι τέλους κανόνες και οδηγίες, αλλά και να αντισταθούν στα άσχετα ερεθίσματα του περιβάλλοντος κατά την ολοκλήρωση της εκάστοτε δραστηριότητας με την οποία ασχολούνται (Σιαπάτη Σ., 2007) Συχνά οι γονείς και οι εκπαιδευτικοί παραπονιούνται ότι τα παιδιά αυτά φαίνεται να μην ακούν όταν τους απευθύνεται ο λόγος, δυσκολεύονται να συγκεντρωθούν για πολλή ώρα σε μία δραστηριότητα, αποτυγχάνουν να διεκπεραιώσουν σχολικές εργασίες και συχνά δίνουν την εντύπωση ότι είναι αφηρημένα (DuPaul et al., 1998, Milich et al., 1982, Zentall, 1985). Σύμφωνα με έρευνες τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ δυσκολεύονται να παρακολουθήσουν τις αλλαγές στους κανόνες και τις οδηγίες που κατευθύνουν μια δραστηριότητα. Επίσης είναι λιγότερο ευέλικτα στο να μετατοπίζουν τη προσοχή τους από τη μία δραστηριότητα στην άλλη με οργανωμένο τρόπο (Hoza et al., 2001, Lorch et al, 2000, Luk, 1985, Seidman et al., 1997 στο Σιαπάτη Σ., 2007) Ακόμη, η απροσεξία στη συμπεριφορά αυτών των παιδιών φαίνεται και από το γεγονός, ό, τι δεν τελειώνουν αυτό που αρχίζουν. Για παράδειγμα, στο παιχνίδι κάνουν συχνά εναλλαγές, χωρίς να το τελειώσουν, σε αντίθεση με τα φυσιολογικά παιδιά που αρχίζουν και τελειώνουν το παιχνίδι τους (Βόκα., Ε., ΚΕΔΥ Χανίων ) Βέβαια, ο τρόπος εκδήλωσης των συμπτωμάτων αυτών και η κλινική εικόνα που παρουσιάζουν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι το φύλο και η ηλικία του παιδιού, οι συνήθεις αντιδράσεις των γονέων στη συμπεριφορά του, αλλά και οι συνθήκες μέσα στις οποίες αυτά τα συμπτώματα εκδηλώνονται. Επομένως, η κλινική εικόνα δύο παιδιών με ΔΕΠ-Υ μπορεί να είναι πολύ διαφορετική και αντίστοιχη με την επίδραση των παραπάνω παραγόντων. Επίσης, η εικόνα αυτή ενδέχεται να διαφοροποιείται ακόμη περισσότερο, ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της απροσεξίας ή της παρορμητικότητας υπερκινητικότητας (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000) 19

20 ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Παρόλο που η ΔΕΠ-Υ θεωρείται σήμερα ένα σημαντικό ιατρικό πρόβλημα, δεν είναι πλήρως κατανοητή η αιτιολογία και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της. Οι επιστήμονες συμφωνούν ότι η ΔΕΠ-Υ είναι μια πολύπλοκη διαταραχή πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, η οποία εμφανίζεται από την αλληλεπίδραση πολλών διαφορετικών παραγόντων όπως οι νευρολογικοί παράγοντες, οι γενετικοί παράγοντες, οι περιβαλλοντικοί και οι ψυχοκοινωνικοί. Ωστόσο, σύμφωνα με τα ερευνητικά αποτελέσματα των περισσότερων ερευνών σχετικά με τα αίτια της ΔΕΠ-Υ, διαπιστώνουμε ότι οι κυριότεροι παράγοντες που προκαλούν τη διαταραχή είναι οι νευρολογικοί και οι γενετικοί. Νευρολογικοί παράγοντες Οι απόψεις του Still για την αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ δικαιώνονται αφού ήδη από το 1902 υποστήριζε πως τα αίτια της διαταραχής είναι κληρονομικά ή οφείλονται σε βλάβη του εγκεφάλου. Αλλά και άλλοι ερευνητές κατά τη διάρκεια του 20 ου αιώνα εντόπισαν πολλές ομοιότητες ανάμεσα στα συμπτώματα ατόμων με ΔΕΠ-Υ και ατόμων που έχουν υποστεί κάποια βλάβη ή τραυματισμό στο μετωπιαίο λοβό και ειδικότερα στο προμετωπιαίο φλοιό του εγκεφάλου (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000). Αυτοί ενοχοποίησαν το μετωπιαίο λοβό και τις μεταιχμιακές συνδέσεις του (ιππόκαμπος, διαφανές διάφραγμα κ.α.) για τρεις βασικούς λόγους: 1) το μετωπιαίο μεταιχμιακό σύστημα συνδέεται με το δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα, 2) η βλάβη των μετωπιαίων μεταιχμιακών δομών προκαλεί φαινόμενα δυσκολίας αναστολής όπως παρορμητικότητα και διασπαστικότητα, 3) η φυσιολογική ανωριμότητα των εν λόγω δομών σχετίζεται με μοντέλα συμπεριφοράς που παρατηρούνται στα παιδιά με ΔΕΠ- Υ (Αντωνίου & Παπαδάτος, 2008) Άλλες ενδείξεις ότι η ΔΕΠ-Υ οφείλεται σε νευρολογικούς παράγοντες είναι η σχέση των συμπτωμάτων της με άλλες αναπτυξιακές διαταραχές (π.χ. μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχές λόγου, κινητικές δυσκολίες), η πρώιμη εμφάνιση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, η σχετική επιμονή τους στο χρόνο αλλά και η σημαντική βελτίωση που διαπιστώνεται συχνά σε άτομα με ΔΕΠ-Υ στα οποία έχουν χορηγηθεί διεγερτικά φάρμακα (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Ακόμη, αξίζει να σημειωθεί ότι σε έρευνες που έγιναν διαπιστώθηκε ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν μειωμένη μεταβολική δραστηριότητα γλυκόζης στις μετωπιαίες περιοχές του εγκεφάλου συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Μελέτες που έγιναν σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και σε φυσιολογικά παιδιά εξετάζοντας τις περιοχές των δεξιών και 20

21 των αριστερών κροταφικών λοβών που σχετίζονται με την ακουστική διάκριση, έδειξαν ότι το μέγεθος ορισμένων περιοχών των κροταφικών λοβών των παιδιών με Μ.Δ. και με ΔΕΠ-Υ, είναι μικρότερο. Επίσης μέσα από μελέτες οι οποίες βασίζονται σε νευροφυσιολογικές μετρήσεις, έχει διαπιστωθεί ότι τα άτομα με ΔΕΠ-Υ έχουν χαμηλότερα επίπεδα διέγερσης. Επιπλέον, η χρήση μαγνητικής τομογραφίας έδειξε ότι υπάρχουν δομικές διαφορές σε ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου των ατόμων με ΔΕΠ-Υ σε σύγκριση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Ο Barkley συνόψισε τα ευρήματα των ερευνών που ασχολήθηκαν με την εγκεφαλική δομή του εγκεφάλου των ατόμων με ΔΕΠ-Υ σε σχέση με τα «φυσιολογικά» άτομα ως εξής: «Τα κύρια ψυχολογικά ελλείμματα των ατόμων με ΔΕΠ-Υ έχουν συσχετισθεί διά μέσου διαφόρων μελετών χρησιμοποιώντας διαφορετικές επιστημονικές μεθόδους, με ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου (το μετωπιαίο λοβό, τη σύνδεση του με τα βασικά γάγγλια, και τη σχέση αυτών των δύο με το κεντρικό τμήμα της παρεγκεφαλίδας). Οι περισσότερες νευρολογικές μελέτες έδειξαν ότι τα άτομα με ΔΕΠ-Υ έχουν μειωμένη εγκεφαλική δραστηριότητα και έχουν επίσης μειωμένη αντιδραστικότητα στη διέγερση σε μία ή περισσότερες από αυτές τις περιοχές του εγκεφάλου. Επίσης οι νευροαπεικονιστικές μελέτες του εγκεφάλου των ατόμων με ΔΕΠ-Υ καταδεικνύουν σχετικά μικρότερες περιοχές του εγκεφάλου και μειωμένη μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου σε σύγκριση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου αυτών των ερευνών. (Barkley, 2002, σελ. 90). Γενετικοί παράγοντες: Η κληρονομικότητα φαίνεται πως διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ. Η συμβολή των γενετικών παραγόντων στην αιτιοπαθογένεια της ΔΕΠ-Υ προέκυψε από τα ευρήματα ερευνών που έδειχναν ότι η διαταραχή παρουσιάζεται στα μέλη της ίδιας οικογένειας (Faraone & Biederman, 1994). Μάλιστα μελέτες οικογενειών επιβεβαιώνουν το υψηλό ποσοστό επιπολασμού της ΔΕΠ-Υ μεταξύ των μελών της οικογένειας του παιδιού με αυτή τη διαταραχή (Kάκουρος & Μανιαδάκη,2012). Οι περισσότερες έρευνες αποδεικνύουν τη κληρονομική βάση της ΔΕΠ-Υ σε ποσοστό % (Παπαδάτος,2011) Επιστημονικές μελέτες που επικεντρώθηκαν στην εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ στο οικογενειακό περιβάλλον, υποστηρίζουν ότι οι συγγενείς πρώτου βαθμού παιδιών με ΔΕΠ-Υ έχουν πέντε φορές περισσότερες πιθανότητες να διαγνωσθούν με την ίδια διαταραχή, παρά οι αντίστοιχοι συγγενείς παιδιών χωρίς ΔΕΠ-Υ (Biederman et al., 1992a, Epstein et al., 2000, 21

22 Faraone et al., 1997a, 2000). Άλλες μελέτες έδειξαν ότι η πιθανότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι μεγαλύτερη σε μονοζυγωτικούς παρά σε διζυγωτικούς διδύμους (Πολεμικός, Καϊλα, Θεοδωροπούλου & Στρογγυλός, 2010). Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι οι συγγενείς των ατόμων με ΔΕΠ-Υ συχνά εμφανίζουν διαταραχές διαγωγής, κατάθλιψη ή κατάχρηση ουσιών. Ακόμη εμφανίζουν και οι ίδιοι τη διαταραχή σε ποσοστό % (Pauls, 1991, Biederman et al., 1990). Άλλες μελέτες έδειξαν ότι αν ένας γονιός πάσχει από ΔΕΠ-Υ, η πιθανότητα να πάσχει και το παιδί από τη διαταραχή ανέρχεται στο 57 % (Biederman et al, 1995a) Ο Stevenson (1994) προβαίνει στο συμπέρασμα ότι η επίδραση της κληρονομικότητας στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ είναι κατά μέσο όρο 80 και ότι όσο στενότερη είναι η συγγένεια τόσο μεγαλύτερη είναι η επίδραση της κληρονομικότητας στα άτομα αυτά. Ο υψηλός βαθμός κληρονομικότητας οδήγησε την έρευνα στους γενετικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη ΔΕΠ-Υ (Τhapar, O Donovan & Owen, 2005 στο Δημητρίου, Μ., 2001). Οι γενετικές έρευνες έστρεψαν τη προσοχή τους σε ορισμένα γονίδια μελετώντας κλινικά δείγματα παιδιών με ΔΕΠ-Υ, και κυρίως ασχολήθηκαν με τα γονίδια που εμπλέκονται στο ντοπαμινεργικό μεσομεταιχμιακό σύστημα του εγκεφάλου. Αυτό το σύστημα ενώνει τα τμήματα του εγκεφάλου που έχουν σχέση με τη συναισθηματική διαδικασία, τη ψυχοκινητική δραστηριότητα, τη συμπεριφορά του ατόμου στη προσπάθεια του να αναζητήσει ανταμοιβή και τις εκτελεστικές λειτουργίες. Όλα τα παραπάνω θεωρούνται ότι δεν λειτουργούν σωστά στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Castellanos, 1997 στο Δημητρίου, Μ., 2001) Σε πολλές γενετικές έρευνες έχει υποστηριχθεί ότι οι νευροδιαβιβαστές ντοπαμίνη και νορεπινεφρίνη σε άτομα με ΔΕΠ-Υ έχουν ελλιπή δράση (Bowden et al., 1988, Castellanos et al., 1994, Cook et al., 1995, Gill et al., 1997, Heilman et al., 1991, La Hoste et al., 1996, Malone et al., 1994, Rapoport et al., 1974, Raskin et al., 1983, Shaywitz et al., 1977, Shekim et al., 1979, Shen & Wang, 1984, 1984, Swanson et al., 1998b, Thapar et al., 1999, Zemetkin et al., 1984 στο Δημητρίου, Μ., 2001). Και οι δύο νευροδιαβιβαστές λειτουργούν στο εμπρόσθιο τμήμα του εγκεφάλου που θεωρείται ότι παρουσιάζει πρόβλημα στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ. Εντοπίστηκαν δηλαδή κάποιοι πολυμορφισμοί στα γονίδια αυτά: στο γονίδιο του μεταφορέα ντοπαμίνης και στο γονίδιο του υποδοχέα ντοπαμίνης (Swanson et al., 2001 στο Δημητρίου, Μ., 2001). Υπάρχει δηλαδή σχέση της ΔΕΠ-Υ με τα γονίδια DAT (γονίδιο μεταφοράς ντοπαμίνης υπεύθυνο για τα συμπτωματα απροσεξίας) και DRD4 (γονίδιο υποδοχέας ντοπαμίνης, υπεύθυνο για τα συμπτώματα υπερκινητικότητας παρορμητικότητας) (Παπαδάτος, 2011). 22

23 Ωστόσο δεν είναι μόνο αυτά τα γονίδια που συμβάλουν στη προδιάθεση για ΔΕΠ-Υ. Οι ερευνητές συμφωνούν ότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός γονιδίων που εμπλέκονται στην εμφάνιση της διαταραχής (Swanson et al., 2001). Η έρευνα σήμερα έχει στραφεί στον τρόπο με τον οποίο τα γονίδια αυτά αλληλεπιδρούν μεταξύ τους αλλά και με διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες, επηρεάζοντας τελικά την ανθρώπινη συμπεριφορά (McGough, 2005). Σε μια πρόσφατη έρευνα που πραγματοποιήθηκε από βρετανούς επιστήμονες στο πανεπιστήμιο του Cardiff (Thapar & Williams, 2010), βρέθηκε άμεση σύνδεση της διαταραχής με γενετικούς παράγοντες. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ ήταν πιθανότερο να έχουν αναπαραχθεί ή να λείπουν μικρά κομμάτια του DNA τους και ότι οι εγκέφαλοι τους αναπτύσσονται διαφορετικά από εκείνους των άλλων παιδιών. Η μελέτη παρουσίασε επίσης μια επικάλυψη μεταξύ των διαγραμμένων ή αναπαραχθέντων τμημάτων του DNA (CNVs) και των γενετικών παραλλαγών που συνδέονται με την εγκεφαλική διαταραχή του αυτισμού και της σχιζοφρένειας, κάνοντας έτσι τους επιστήμονες να θεωρούν «ισχυρή απόδειξη» το ότι η ΔΕΠ-Υ είναι μια νευροαναπτυξιακή διαταραχή. Από όλες τις μελέτες που ασχολήθηκαν με την αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ, συμπεραίνουμε ότι ο γενετικός παράγοντας έχει πρωταρχικό ρόλο στην εμφάνιση της διαταραχής. Πέραν όμως του γενετικού παράγοντα, οι έρευνες τα τελευταία χρόνια έχουν στρέψει το ενδιαφέρον τους και στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που πιθανόν ευθύνονται για την εμφάνιση της διαταραχής. Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Αν και ο ρόλος των περιβαλλοντικών παραγόντων σε ό,τι αφορά τα πρωτογενή αίτια της διαταραχής της ΔΕΠ-Υ είναι περιορισμένος, οι παράγοντες αυτοί σίγουρα σχετίζονται σε πολύ μεγάλο βαθμό με την έκβαση της (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000). Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες ανήκουν τα εξής: Ψυχοκοινωνική αποστέρηση, ψυχοπαθολογική διαταραχή γονέων (κατάθλιψη), χαμηλό μορφωτικό οικονομικό επίπεδο οικογένειας, μη άριστες κληρονομικές, περιγεννητικές και νεογνικές συνθήκες ( ) 1. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Διάφορες θεωρίες υποστήριξαν ότι η υπερκινητικότητα είναι απόρροια λανθασμένης αγωγής των παιδιών από τους γονείς τους. Οι ψυχαναλυτές και οπαδοί αυτών των θεωριών, Bettelheim (1973) και Harticolis (1968), κατέκριναν την οποιαδήποτε ανοχή των γονέων στην αυξημένη δραστηριότητα των παιδιών από τη βρεφική ηλικία καθώς έτσι ενέτειναν τη 23

24 τάση για υπερκινητικότητα. Αλλά και οι συμπεριφοριστές Willis και Loaves, υποστήριξαν πως οι γονείς πρέπει να αποσαφηνίζουν στα παιδιά τους τη διαφορά μεταξύ εντολών και οδηγιών από τη μία και τον έλεγχο τον ερεθισμάτων από την άλλη, έτσι ώστε να αποφευχθεί η αντικοινωνική συμπεριφορά. Παρόλα αυτά, οι θεωρίες αυτές δεν γνώρισαν την επιστημονική δικαίωση (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000) Οι πιο σύγχρονες έρευνες υποστηρίζουν ότι οι παράγοντες που πιθανόν ευθύνονται για την εμφάνιση ψυχοπαθολογικών προβλημάτων καθώς και για την αναστολή διαφόρων λειτουργιών στα παιδιά είναι η ενδοοικογενειακή δυσαρέσκεια, η δυσλειτουργία της οικογένειας, το χαμηλό κοινωνικό επίπεδο, η χρόνια διαμάχη εντός της οικογένειας και η έκθεση των παιδιών σε ψυχοπαθολογικά προβλήματα της μητέρας (Barkley et al., 1991b, Biederman et al., 2001, Burt et al., 2003 στο Δημητρίου, Μ., 2001). Μάλιστα οι Johnston και Mash (2001) θεωρούν ότι τα παιδιά που έχουν μια γενετική προδιάθεση θα εκδηλώσουν τη διαταραχή όταν βρεθούν μέσα σε ένα χαοτικό οικογενειακό περιβάλλον. Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε πως οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες παίζουν και αυτοί σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και κυρίως στη πορεία της ΔΕΠ-Υ. Η καλύτερη απόδειξη της επιρροής των περιβαλλοντικών συνθηκών στη ΔΕΠ-Υ έρχεται από τις μελέτες παρέμβασης οι οποίες καταδεικνύουν ότι η μείωση των υπερκινητικών συμπτωμάτων στα παιδιά οφείλεται στην εκπαίδευση των γονέων σε εναλλακτικούς τρόπους γονεϊκής συμπεριφοράς (Sonuga-Barke et al., 2001, Bor et al., 2002 στο Σιαπάτη, Σ., 2007). 2. Προ-, περί- και μεταγεννητικοί παράγοντες Πολλές από τις σύγχρονες μελέτες για την αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ μελετούν εκτενώς τη σχέση ανάμεσα στη ΔΕΠ-Υ και τις επιπλοκές που μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια της κύησης και στο τοκετό, προκαλώντας έτσι βλάβες στον εγκέφαλο του εμβρύου (Voeller, 2004) και προδιαθέτοντας τo αργότερα να εμφανίσει τη συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ (Milberger et al., 1997, Faraone & Biederman, 2000). Το χαμηλό βάρος γέννησης και η προωρότητα αποτελούν κάποιους περιγεννητικούς παράγοντες που συντελούν στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ. Έχει εκτιμηθεί ότι το % των παιδιών με ΔΕΠ-Υ γεννιέται με χαμηλό βάρος χωρίς αυτό να συνδέεται με την προωρότητα (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2012). Άλλοι παράγοντες είναι: η εκλαμψία, η μεγάλη διάρκεια του τοκετού, η κακή κατάσταση της υγείας της μητέρας, η ωρίμανση του εμβρύου, η έκθεση του εμβρύου σε κίνδυνο και η ηλικία της μητέρας (Mich et al., 2002, Hack et al., 2004 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) 24

25 Ακόμη το κάπνισμα ως ένας προγεννητικός παράγοντας μπορεί να προκαλέσει ΔΕΠ- Υ στο παιδί. Η νικοτίνη προκαλεί δυσλειτουργία του ντοπαμινεργικού συστήματος και κατά συνέπεια δυσχεραίνει το ήδη δυσλειτουργικό ντοπαμινεργικό σύστημα των ατόμων με προδιάθεση να εκδηλώνουν ΔΕΠ-Υ. Σε έρευνα του Linnet και των συνεργατών του (2006) για τη διερεύνηση των καπνιστικών συνηθειών της μητέρας και τη πιθανή σχέση τους με την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ στο παιδί, διαπιστώθηκε ότι οι μητέρες που κάπνιζαν κατά τη κύηση είχαν 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να αποκτήσουν παιδί με ΔΕΠ-Υ, συγκριτικά με τις μητέρες που δεν κάπνιζαν. Επίσης η κατανάλωση αλκοόλ κατά τη διάρκεια της κύησης σχετίζεται με την εκδήλωση της διαταραχής. Έχει βρεθεί ότι το 7 % των παιδιών με ΔΕΠ-Υ είχε εκτεθεί σε μικρές ποσότητες αλκοόλ κατά την κύηση ενώ το 10, 5% είχε εκτεθεί σε μεγάλες ποσότητες αλκοόλ. Τέλος η ψυχοπαθολογία της μητέρας κατά τη κύηση και συγκεκριμένα το άγχος και η κατάθλιψη ο μειωμένος καρδιακός ρυθμός του παιδιού κατά τον τοκετό και η μικρή περιφέρεια κεφαλής του παιδιού κατά τη γέννηση συμβάλλουν σημαντικά στην εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ (Παπαδάτος, 2011). 3. Αλλεργίες Ιδιαίτερη προσοχή έχει δοθεί στον ρόλο των τροφίμων και ειδικά στις πρόσθετες ουσίες που περιέχουν, στα τεχνητά χρώματα, τις αλλεργίες τροφίμων και στην επεξεργασμένη ζάχαρη, για να βρεθεί αν έχουν αιτιώδη σχέση με τη ΔΕΠ-Υ (Schnoll, Bursheteyn & Cea-Aravena, 2003, Rojas & Chan, 2005). Παρόλα αυτά όμως η επιστημονική έρευνα δεν έχει υποστηρίξει αυτές τις υποθέσεις, αν και ένα μικρό υποσύνολο των παιδιών έχει βρεθεί ότι είναι ευαίσθητο σε συγκεκριμένες τεχνητές γεύσεις και συντηρητικά (Dengate & Ruben, 2002, Bateman et al., 2004, Schab & Trinh,2004), ή παρουσιάζει αλλεργίες σε τρόφιμα που του προκαλούν προβλήματα συμπεριφοράς, χωρίς ωστόσο να του προκαλούν ΔΕΠ-Υ (Schmidt et al., 1997) 25

26 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Στη βιβλιογραφία δύσκολα βρίσκει κανείς συμφωνία απόψεων ως προς τη συχνότητα της ΔΕΠ-Υ διότι ο ορισμός της διαταραχής έχει υποστεί πολλές αλλαγές και δεν υπάρχουν ακριβείς και αντικειμενικές μετρήσεις της ΔΕΠΥ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Οι εκτιμήσεις για την επικράτηση της ΔΕΠ-Υ ποικίλλουν αρκετά και κυμαίνονται από 2% έως 16%, ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια και τα εργαλεία αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται σε κάθε χώρα (Brown et al., 2001; Faraone et al., 2003). Ένας παράγοντας που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό του ποσοστού της ΔΕΠ-Υ είναι οι πολιτισμικοί παράγοντες. Γι αυτό και τα ποσοστά ποικίλλουν στις διάφορες χώρες. Μια συμπεριφορά που θεωρείται παθολογική σε μια κουλτούρα, σε κάποια άλλη ενδέχεται να εντάσσεται στα πλαίσια του φυσιολογικού φάσματος. Για παράδειγμα στην Αμερική, έρευνες τοποθετούν τη συχνότητα από 2% έως 20% σε παιδιά σχολικής ηλικίας, ενώ συνήθως κυμαίνονται από 3% έως 5%. Στην Αγγλία το ποσοστό που αναφέρεται είναι 1% (Kaplan & Sadock, 1991 στο Βόκα, Ε, ΚΕΔΔΥ ΧΑΝΙΩΝ, ) Άλλες επιδημιολογικές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έχουν διαπιστώσει ότι η επίπτωση της ΔΕΠ-Υ είναι μεγαλύτερη από εκείνη που αναφέρεται στην Ευρώπη και κυμαίνεται από 5% μέχρι 10%. Οι διαφορές στην επίπτωση μεταξύ Ευρώπης και Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής μπορεί να είναι φαινομενικές και να οφείλονται στους κανόνες που χρησιμοποιούνται για τη διαγνωστική εκτίμηση, στην διαφορετική αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, στο είδος των διαγνωστικών εργαλείων που χρησιμοποιούνται, στα άτομα που δίνουν τις πληροφορίες, στο δείγμα του πληθυσμού που χρησιμοποιείται και στην ταυτόχρονη παρουσία άλλων διαταραχών ( O Taylor (1986) παρατήρησε ότι η μεγάλη διαφορά μεταξύ ΗΠΑ και Ευρώπης εντοπίζεται στις περιπτώσεις όπου η ΔΕΠ-Υ συνυπάρχει με άλλες διαταραχές. Άλλες έρευνες δείχνουν πως αν και το ποσοστό επικράτησης της ΔΕΠ-Υ ανά χώρα διαφέρει, ωστόσο ξεκινάει από 5% και δεν ξεπερνάει το 12% παιδιών σχολικής ηλικίας του παγκόσμιου πληθυσμού (Faraone et al., 2003; Polanczyk, Rohde, de Lima et al., 2005 στο Μαριού, Ε., υπό δημοσίευση) 26

27 Παρόλα αυτά η πλειονότητα των ειδικών, εκτιμά ότι η συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής κυμαίνετε μεταξύ του 3% έως 5% του παιδικού πληθυσμού (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Το ίδιο ποσοστό (3-5%) ισχύει και στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών (DSM-IV, 1994) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας (American Psychiatric Association, 1994). Στην αναθεωρημένη όμως έκδοση του DSM-IV-TR (2000), υπολογίζεται ότι η συχνότητα της ΔΕΠ-Υ κυμαίνεται από 3-7% σε παιδιά σχολικής ηλικίας (APA, 2000) Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας που έχει ληφθεί υπόψη στις έρευνες για τη συχνότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι το φύλο των παιδιών. Σε όλες τις έρευνες έχει διαπιστωθεί ότι η συχνότητα εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ είναι μεγαλύτερη στα αγόρια απ ό, τι στα κορίτσια. Στα κλινικά δείγματα η συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής είναι κατά μέσο όρο 6 φορές μεγαλύτερη στα αγόρια, ενώ στις επιδημιολογικές μελέτες, η αναλογία αυτή περιορίζεται κατά μέσο όρο στο 3,1:1 σε βάρος των αγοριών. (Szatmari et al., 1989a στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Μια προφανής εξήγηση του υψηλότερου ποσοστού των αγοριών με ΔΕΠ-Υ σε σχέση με τα κορίτσια είναι το γεγονός ότι τα αγόρια από τη φύση τους είναι συχνότερα πιο εκδηλωτικά όσον αφορά την υπερκινητικότητα και την επιθετική ή αντικοινωνική συμπεριφορά τους συγκριτικά με τα κορίτσια (Gaub & Carlson, 1997a, Silverthorn et al., 1996 στο Δημητρίου, Μ., 2001) και κατά συνέπεια παραπέμπονται πιο συχνά για εκτίμηση και θεραπεία αυτών των προβλημάτων συμπεριφοράς σε παιδοψυχιατρικό πλαίσιο. Τέλος, ένας άλλος παράγοντας που επηρεάζει τα ποσοστά εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ, είναι η ηλικία των παιδιών. Έρευνες παγκόσμιας κλίμακας έδειξαν ότι τα ποσοστά εμφάνισης της ΔΕΠ-Υ, μειώνονται όταν αυξάνεται η ηλικία αυτών των παιδιών (Cohen et al., 1993, Ford et al., 2003, Gomez-Beneyto et al., 1994). ΤΑ ΣΥΝΟΔΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ δεν παρουσιάζουν μόνο τα πρωτογενή συμπτώματα της απροσεξίας, της παρορμητικότητας και της υπερκινητικότητας. Αυτά τα παιδιά είναι πολύ πιθανό να παρουσιάσουν προβλήματα συμπεριφοράς, διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών και της συναισθηματικής ανάπτυξης, αναπτυξιακές δυσκολίες καθώς και μαθησιακές δυσκολίες. Επισημαίνουμε ωστόσο ότι αυτές οι δυσκολίες δεν εμφανίζονται 27

28 υποχρεωτικά σε όλα τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, όμως είναι πιο πιθανό να παρουσιάστουν, σε σύγκριση με τα «φυσιολογικά» παιδιά (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Προσαρμοστικές ικανότητες Σύμφωνα με τα ερευνητικά δεδομένα, τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ έχουν μειωμένες προσαρμοστικές ικανότητες σε σχέση με τα υπόλοιπα παιδιά της ηλικίας τους (Greene et al., 1996, Roizen et al., 1994). Δηλαδή δεν έχουν επαρκή προσαρμοστική συμπεριφορά στο φυσικοκοινωνικό περιβάλλον, λειτουργώντας έτσι στα κατώτερα επίπεδα του μέσου φυσιολογικού. Νοητική ανάπτυξη Σύμφωνα με τον Barkley (1995), η ΔΕΠ-Υ επηρεάζει τη νοητική ανάπτυξη του παιδιού με δύο τρόπους: α) σε μικρότερο βαθμό επηρεάζει την απόκτηση των γνωστικών δεξιοτήτων και β) σε μεγαλύτερο βαθμό επηρεάζει την ικανοποιητική και αποτελεσματική αξιοποίηση των δεξιοτήτων που έχουν αποκτηθεί. Ο Δείκτης Νοημοσύνης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, σύμφωνα με τις επιδόσεις τους από σταθμισμένα τεστ νοημοσύνης, υπολείπεται κατά 7-15 μονάδες από τον μέσο όρο των «φυσιολογικών» παιδιών της αντίστοιχης ηλικίας (Faraone et al., 1993). Ωστόσο οι παραπάνω χαμηλές επιδόσεις δεν είναι πάντα πραγματικές καθώς σχετίζονται τόσο με τη δυσκολία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ να ανταποκριθούν σε ορισμένα υποτέστ των νοομετρικών κλιμάκων όπου χρειάζονται αυξημένα επίπεδα συγκέντρωσης προσοχής, όσο και με τις τυχόν μαθησιακές δυσκολίες που συχνά αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά. Μαθησιακές δυσκολίες Οι μαθησιακές δυσκολίες είναι ένας γενικός όρος που αναφέρεται σε μια ανομοιογενή ομάδα διαταραχών, οι οποίες εκδηλώνονται με σημαντικές δυσκολίες στη πρόσκτηση και χρήση ικανοτήτων ακρόασης, ανάγνωσης, γραφής, ομιλίας, συλλογισμού ή μαθηματικών ικανοτήτων. Οι διαταραχές αυτές είναι εγγενείς στο άτομο και αποδίδονται σε δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος (Hammill, 1990). Αναφερόμαστε στις μαθησιακές δυσκολίες γιατί τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εμφανίζουν και σε αυτό το τομέα προβλήματα αφού οι μειωμένες επιδόσεις τους σχετίζονται με τη μειωμένη προσοχή και την παρορμητικότητα τους. 28

29 Νευροαπεικονιστικές μελέτες του εγκεφάλου παιδιών και εφήβων με ΔΕΠ-Υ, υποστηρίζουν ότι τα μαθησιακά προβλήματα αποτελούν ενδογενές χαρακτηριστικό της ίδιας της διαταραχής. Σύμφωνα με έρευνες (McKinney, Montague & Hocutt, 1993 στο Μαριού, Ε, υπό δημοσίευση), το ποσοστό συννοσηρότητας μεταξύ ΔΕΠ-Υ και μαθησιακών δυσκολιών ποικίλλει από 9-63%. Σε άλλες μελέτες φαίνεται ότι το 95% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζει σχολική υποεπίδοση (Barkley, 1990) και τουλάχιστον το 10-20% έχει και μαθησιακές δυσκολίες (Forness, Youpa, Hanna, Cantwell & Swanson, 1992 στο Μαριού, Ε, υπό δημοσίευση). Εξαιτίας των μαθησιακών δυσκολιών που παρουσιάζουν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, τουλάχιστον το 56% θα χρειαστεί τη βοήθεια ειδικού, το 30 % ίσως επαναλάβει κάποια τάξη και το 30% ίσως φοιτήσει σε κάποια ειδική ή παράλληλη τάξη. Επίσης ένα ποσοστό 10-35% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ ενδέχεται να εγκαταλείψει το σχολείο (Κάκουρος, 1998, Barkley, Fischer, Eldelbrock & Smallish, 1990, Faraone et al., 1993). Mε βάση τα πιο αυστηρά κριτήρια για τον καθορισμό των μαθησιακών δυσκολιών, έχει βρεθεί ότι το 8-39% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ αντιμετωπίζει δυσκολίες στην ανάγνωση, το 12-27% στα μαθηματικά και το 12-27% στην ορθογραφία (Frick et al., 1991). Όσον αφορά την αιτιολογία, σύμφωνα με τους Κάκουρο & Μανιαδάκη (1996, 2000α), στις περιπτώσεις των μαθησιακών δυσκολιών και της ΔΕΠ-Υ, είναι πολύ πιθανό να είναι η ίδια. Κάθε φορά η βλάβη μπορεί να είναι διαφορετικής έκτασης και οι συνθήκες στις οποίες μεγαλώνει το παιδί να διαφοροποιούνται σημαντικά. Επομένως η ποιότητα και η ποσότητα των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά μπορεί να διαφέρουν. Προβλήματα ομιλίας Συχνά τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ αντιμετωπίζουν προβλήματα στο λόγο και την ομιλία. Για ορισμένους ερευνητές, οι δυσκολίες αυτές σχετίζονται άμεσα με τα ελλείμματα που παρουσιάζουν τα παιδιά αυτά στη διαδικασία της προσοχής (Baird et al., 2000) και όχι με την ομιλία αυτή καθεαυτή. Σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι το % των παιδιών με ΔΕΠ-Υ αντιμετωπίζει δυσκολίες στο προφορικό λόγο (Baker & Cantwell, 1987), ενώ το 6-35% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ αργεί να μιλήσει (Hartsough & Lambert, 1985; Szatmari et al., 1989b). Σύμφωνα με τους Κάκουρο & Μανιαδάκη (2006) τα προβλήματα ομιλίας στις περιπτώσεις των παιδιών με ΔΕΠ-Υ μπορεί συχνά να σχετίζονται με δυσκολίες ακουστικής 29

30 διάκρισης ή με τη δυσκολία αποτελεσματικής επικέντρωσης της προσοχής σε ένα ορισμένο ακουστικό ερέθισμα. Ακόμη, οι δυσκολίες στην ανάπτυξη του λόγου των παιδιών με ΔΕΠ-Υ σχετίζονται άμεσα και με τις μαθησιακές δυσκολίες τις οποίες πολλές φορές αυτά αντιμετωπίζουν (Beitchman et al., 1996) καθώς πολύ συχνά τα ίδια προβλήματα που αντιμετωπίζουν στην εκφορά του προφορικού λόγου, είναι πιθανό να εκδηλώνονται και στο γραπτό τους λόγο. Η αίσθηση του χρόνου Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ συχνά μειονεκτούν σε σχέση με τα «φυσιολογικά» παιδιά ως προς την ικανότητα ακριβούς εκτίμησης του χρόνου (Dooling-Liftin, 1997) και είναι επιρρεπή σε ατυχήματα σε ποσοστό μέχρι και 57% (Hartsough & Lambert, 1985). Σύμφωνα με τον Barkley και τους συνεργάτες του (1997) μπορούμε να προβλέψουμε ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ θα έχουν δυσκολίες στην αίσθηση του χρόνου αφού η λεκτική μνήμη εργασίας θεωρείται αναπόσπαστο μέρος της ανάπτυξης της ψυχολογικής ενημερότητας του χρόνου και της οργάνωσης της συμπεριφοράς σε σχέση με το χρόνο (Fuster, 1989). Κινητική ανάπτυξη Όσον αφορά το τομέα της κινητικής ανάπτυξης, στο 52 % των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, διαπιστώνεται φτωχός συντονισμός των κινήσεων (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990). Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν πιο αργές αντιδράσεις στην αδρή κινητικότητα (Carte et al., 1996, Shaywitz & Shaywitz, 1984), ενώ έχουν περισσότερες δυσκολίες συντονισμού σε δραστηριότητες που απαιτούν λεπτή κινητικότητα και γενικότερα αυξημένο έλεγχο των κινητικών αντιδράσεων (Barkley et al., 1996) Προβλήματα στον ύπνο Ο Ball και οι συνεργάτες του (1997), διαπίστωσαν ότι το 53-64% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ αντιμετωπίζει προβλήματα στον ύπνο σύμφωνα με τις αναφορές των γονέων τους. Tα παιδιά αυτά δεν πηγαίνουν εύκολα στο κρεβάτι τους για ύπνο, ξυπνούν κατά τη διάρκεια της νύχτας, κοιμούνται συνήθως λιγότερες ώρες από τα υπόλοιπα παιδιά και ξυπνούν δύσκολα το πρωί (Pelham., et al., 1992). Ωστόσο, δεν έχουν βρεθεί διαφορές ανάμεσα στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ και στα φυσιολογικά παιδιά σε ό, τι αφορά την ίδια τη φύση του ύπνου. 30

31 ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Ως συννοσηρότητα αναφέρεται στη ψυχοπαθολογία, η συνύπαρξη δύο ή περισσότερων διαταραχών. Ορισμένες φορές η συννοσηρότητα αναφέρεται περισσότερο στην επικάλυψη συμπτωμάτων παρά στη συνύπαρξη διαφορετικών διαταραχών. Επίσης, μερικές φορές η μία διαταραχή μπορεί να αποτελεί τη βάση για την εκδήλωση της άλλης και άλλες φορές και οι δύο διαταραχές ενδέχεται να βασίζονται στον ίδιο αιτιολογικό μηχανισμό και να σχετίζονται με τους ίδιους παράγοντες κινδύνου. Ακόμη, είναι πιθανό η συννοσηρότητα να αποτελεί ένδειξη για το καθορισμό υποκατηγοριών στα πλαίσια μιας διαταραχής ( Angold et al., 1999). Στην περίπτωση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ παρατηρούνται τα υψηλότερα ποσοστά συννοσηρότητας σε σχέση με άλλες διαταραχές της παιδικής ηλικίας. Συγκεκριμένα, έχει αποδειχτεί ότι η ΔΕΠ-Υ συνυπάρχει με άλλες διαταραχές σε ποσοστό % (Biederman et al., 1991) και η παρουσία συνοδών διαταραχών λαμβάνεται σοβαρά υπόψη κατά το σχεδιασμό και την εφαρμογή προγράμματος παρέμβασης της ΔΕΠ-Υ. Είναι γνωστό ότι σε περιπτώσεις όπου η ΔΕΠ-Υ συνυπάρχει με άλλη διαταραχή η σοβαρότητα της κατάστασης είναι μεγαλύτερη και η πρόγνωση για την έκβαση της χειρότερη (Shaywitz & Shaywitz, 1991, Goldstein, 1998). Πιο συγκεκριμένα, περίπου το 44% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζει μία πρόσθετη διαταραχή, το 32% παρουσιάζει δύο πρόσθετες διαταραχές και το 11 % παρουσιάζει τρεις επιπλέον διαταραχές (Szatmari et al., 1989b). Οι πιο κοινές συνυπάρχουσες διαταραχές με τη ΔΕΠ-Υ είναι: η αναπτυξιακή διαταραχή συντονισμού η εναντιωματική προκλητική διαταραχή η διαταραχή διαγωγής οι διαταραχές μυοσπασμάτων η κατάθλιψη και η αγχώδης διαταραχή η διπολική διαταραχή η ψυχαναγκαστική διαταραχή και οι μαθησιακές δυσκολίες, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής της κεντρικής ακουστικής επεξεργασίας, τη διαταραχή της ανάγνωσης, τη δυσγραφία, τη διαταραχή της γραπτής έκφρασης, τη διαταραχή μαθηματικών και τη διανοητική καθυστέρηση ( Gomez & Condon, 1999, Plizka, 2000, Luca et al., 2007, Maria, Martina & Cornoldi, 2007 στο Μαρίού, Ε., υπό δημοσίευση). 31

32 ΔΕΠ-Υ και Αναπτυξιακή Διαταραχή Συντονισμού Η αναπτυξιακή διαταραχή συντονισμού είναι μια κατάσταση κατά την οποία, λαμβανομένης υπόψη της ηλικίας τους, παιδιά με φυσιολογική πνευματική και σωματική ανάπτυξη και χωρίς εμφανή νευρολογική νόσο, παρουσιάζουν δυσκολίες στην εκτέλεση πολιτισμικά τυπικών κινητικών δεξιοτήτων συμπεριλαμβανομένων δραστηριοτήτων της καθημερινής και της σχολικής ζωής (Καραμπατζάκη, 2002). Μάλιστα τα τελευταία 20 χρόνια στις Σκανδιναβικές χώρες, χρησιμοποιείται ο κλινικός όρος «Ελλείμματα στη Προσοχή, τον Κινητικό Έλεγχο και την Αντίληψη» (Deficits in Attention, Motor Control and Perception DAMP). Πρόκειται δηλαδή για τη ΔΕΠ-Υ μαζί με την Αναπτυξιακή Διαταραχή Συντονισμού χωρίς την ύπαρξη σοβαρής μαθησιακής δυσκολίας ή εγκεφαλικής παράλυσης. Υπολογίζεται ότι τα παιδιά με DAMP αποτελούν το μισό πληθυσμό των παιδιών με ΔΕΠ-Υ. Ο επιπολασμός αυτής της διαταραχής στη σοβαρή της μορφή είναι 1,2-2% του γενικού πληθυσμού των παιδιών ηλικίας 7 ετών ενώ το 3-6 του πληθυσμού των παιδιών με ΔΕΠ-Υ έχει τη διαταραχή σε πιο ήπια μορφή. Εξαιτίας της υιοθέτησης του όρου ΔΕΠ-Υ, έχουν αγνοηθεί ειδικά αναπτυξιακά προβλήματα στο κινητικό συντονισμό και τη γλώσσα. Οι διαταραχές λόγου υπάρχουν στο 50 % των παιδιών με DAMP (Gilberg, 2003 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). ΔΕΠΥ και Διαταραχές Διασπαστικής Συμπεριφοράς Τα υψηλότερα ποσοστά συννοσηρότητας με τη ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν οι διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς, δηλαδή η Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή και η Διαταραχή της Διαγωγής. Το 35-60% κλινικού δείγματος παιδιών με ΔΕΠ-Υ πληροί τα κριτήρια για τη διάγνωση της Εναντιωτικής Προκλητικής Διαταραχής μέχρι την ηλικία των 7 ετών και το 30-50% πληροί τα κριτήρια για τη Διαταραχή Διαγωγής (Biederman et al., 1992). Στην εφηβεία η συννοσηρότητα της ΔΕΠ-Υ και της Δ.Δ. βρίσκεται μεταξύ του 40-60% (Barkley et al., 1990b). Επιπλέον, το 15-25% των παιδιών αυτών ενδέχεται στην ενηλικίωση να πληροί τα κριτήρια για τη διάγνωση της Αντικοινωνικής Διαταραχής της Προσωπικότητας (Biederman et al., 1992, Weiss & Hechtman, 1993). Αξίζει να σημειωθεί ότι πολλοί γιατροί και ερευνητές θεωρούν ότι υπάρχει μια αναπτυξιακή πορεία στις διαταραχές, με τη ΔΕΠ-Υ να προηγείται και να ακολουθούν κατά σειρά η Εναντιωτική Προκλητική Διαταραχή, η Διαταραχή της Διαγωγής και η 32

33 Αντικοινωνική Διαταραχή της Προσωπικότητας. Ωστόσο η άποψη αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί λεπτομερώς από τις εμπειρικές μελέτες (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000, Lavigne et al., 2001 στο Μαριού Ε., υπό δημοσίευση). Τα παιδιά στα οποία συνυπάρχει η ΔΕΠ-Υ με την εναντιωτική προκλητική διαταραχή ή με τη διαταραχή διαγωγής, αποτελούν μια ομάδα της οποίας η συμπτωματολογία είναι σοβαρότερη και η έκβαση δυσμενέστερη απ ότι στις περιπτώσεις των παιδιών που παρουσιάζουν μόνο ΔΕΠ-Υ ή μόνο εναντιωτική προκλητική διαταραχή. Σε αυτή την ομάδα σημειώνεται συχνά πρόωρη έναρξη της αντικοινωνικής συμπεριφοράς (Hinshaw et al., 1993) Η εναντιωτική προκλητική διαταραχή και η διαταραχή διαγωγής εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης, συνήθως λίγο αργότερα από τη ΔΕΠ-Υ. Αυτό είναι απόλυτα φυσιολογικό, αφού το παιδί με ΔΕΠ-Υ είναι πολύ δύσκολο, έρχεται συχνά σε σύγκρουση με το περιβάλλον του και η κακή ποιότητα των αλληλεπιδράσεων του με τους άλλους ανθρώπους συνιστά υψηλό παράγοντα κινδύνου για τη μεταγενέστερη εμφάνιση κάποιας Διασπαστικής Διαταραχής της Συμπεριφοράς (Goldstein & Goldstein, 1998 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη 2006). Φαίνεται λοιπόν ότι η ΔΕΠ-Υ αποτελεί πολλές φορές τη βάση πάνω στην οποία αναπτύσσονται τα συμπτώματα των Διαταραχών Διασπαστικής Συμπεριφοράς (Angold, 1999). Όμως σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να θεωρήσουμε ότι η ΔΕΠ-Υ από μόνη της οδηγεί σε εναντιωτική προκλητική διαταραχή η διαταραχή της διαγωγής. Εξαρτάται από τη ποιότητα των ενδοοικογενειακών σχέσεων και τις περιβαλλοντικές συνθήκες μέσα στις οποίες μεγαλώνει ένα παιδί που θα καθορίσουν τη πορεία την οποία θα ακολουθήσει και την εκδήλωση ή μη αντικοινωνικής συμπεριφοράς (Taylor et al., 1991, Κάκουρος, 1998). ΔΕΠ-Υ, Αγχώδεις Διαταραχές και Διαταραχές της Διάθεσης Τα ερευνητικά δεδομένα για τη συννοσηρότητα της ΔΕΠ-Υ τόσο με τις αγχώδεις διαταραχές, όσο και με τις διαταραχές της διάθεσης είναι περιορισμένα και πολλές φορές αντιφατικά μεταξύ τους. Αυτό οφείλεται μεταξύ άλλων και στη δυσκολία διάκρισης των συμπτωμάτων της κατάθλιψης και του άγχους στη παιδική ηλικία καθώς φαίνεται να εκφράζουν ένα ευρύ φάσμα συναισθηματικών προβλημάτων. Η συνύπαρξη της ΔΕΠ-Υ με τις διαταραχές άγχους υπολογίζεται περίπου στο 25-40% σε κλινικά δείγματα ενώ με τις διαταραχές της διάθεσης, ποικίλλει από 30-50% (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). 33

34 Έχει πλέον ερευνητικά τεκμηριωθεί η συννοσηρότητα της ΔΕΠ-Υ με τη κατάθλιψη και τις Διαταραχές Διάθεσης. Παιδιά και ενήλικες με ΔΕΠ-Υ εμφάνιζαν σε υψηλό βαθμό συμπτώματα κατάθλιψης και άτομα που είχαν διαγνωστεί ως καταθλιπτικά παρουσίαζαν ΔΕΠ-Υ (Spencer, 2001). Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά τη κατάθλιψη, τα παιδιά που πάσχουν από αυτή τη διαταραχή, εκδηλώνουν ευερεθιστότητα, αρνητισμό, σχολική αποτυχία, κοινωνική απόσυρση και σωματικές διαταραχές. Σύμφωνα με τον Cantwell (1987), τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ και μαθησιακές δυσκολίες ενδέχεται να παρουσιάζουν αυτό που οι Weiss και Hechtman (1986) ονομάζουν «σύνδρομο πτώσης του ηθικού», μπορεί να νιώθουν δηλαδή συναισθήματα απογοήτευσης και να θεωρούν ότι δεν αξίζουν τίποτα, κυρίως όσον αφορά τις σχολικές τους επιδόσεις, δίνοντας έτσι στο χώρο του σχολείου την εικόνα της κατάθλιψης η οποία όμως δεν υφίσταται σε άλλα πλαίσια. Μάλιστα υπάρχει κίνδυνος, αν τα συμπτώματα αυτά θεωρηθούν ως αναμενόμενα λόγω της μικρής ηλικίας, να μη δοθεί η ορθή διάγνωση. Ο μέσος όρος ηλικίας των παιδιών που παρουσιάζουν κατάθλιψη είναι τα 11 έτη με μέση διάρκεια κατάθλιψης τα 3 έτη (Biederman et al., 1995., Biederman, 2001, Spencer, 2001). Στην μακροχρόνια έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τον Biederman και τους συνεργάτες του, σε 237 άτομα, η αρχική συχνότητα μείζονος κατάθλιψης σε παιδιά που είχαν λάβει διάγνωση ΔΕΠ-Υ ήταν περίπου 30%. Μετά από 4 χρόνια, η συχνότητα κυμαινόταν πάνω από 40% στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ και σχεδόν 5% στην ομάδα ελέγχου. Τα παιδιά με συννοσηρότητα εκδήλωναν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών εκ των οποίων ήταν και η Διπολική Διαταραχή και οι Αγχώδεις Διαταραχές. Αυτή η ομάδα των παιδιών ήταν περισσότερο δυσλειτουργική σε σύγκριση με εκείνα που είχαν μόνο τη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ. Στη συγκεκριμένη μελέτη, το 70% των παιδιών που έπασχαν από σοβαρή ή μέση κατάθλιψη βρέθηκαν να έχουν συννοσηρότητα με ΔΕΠ-Υ (στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). Η σχέση μεταξύ ΔΕΠ-Υ και Διπολικής Διαταραχής, φαίνεται πιο περίπλοκη. Λόγω των κοινών συμπτωμάτων μεταξύ της Μανίας και της ΔΕΠ-Υ, είναι δύσκολο να διακρίνει κανείς αν το παιδί έχει Διπολική Διαταραχή, αν έχει ΔΕΠ-Υ ή και τα δύο. Σύμφωνα με τον Biederman και τους συνεργάτες του (2003), η Μανία και η ΔΕΠ-Υ στα παιδιά επικαλύπτονται σε ότι αφορά την αφηρημάδα, τη φλυαρία και την φυσική υπερδραστηριότητα (στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). Κλινικές έρευνες έδειξαν ότι το 57-98% παιδιών και εφήβων με Διπολική Διαταραχή παρουσιάζει επίσης ΔΕΠ-Υ (Borchardt & Berstein, 1995, West et al., 1996), ενώ τα ποσοστά 34

35 εμφάνισης διπολικής διαταραχής σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ κυμαίνονται μεταξύ του 11-22% (Biederman et al., 1996). Μάλιστα υποστηρίζεται ότι η κατάσταση συνύπαρξης ΔΕΠ-Υ και Διπολικής Διαταραχής, θα πρέπει να περιγράφεται ως ένας ξεχωριστός τύπος ΔΕΠ-Υ, ο οποίος μπορεί να αποτελεί τη μοναδική παραλλαγή της Διπολικής Διαταραχής με έναρξη κατά τη παιδική ηλικία (Faraone et al., 1997b). Ωστόσο, μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για τη φύση της συννοσηρότητας μεταξύ ΔΕΠ-Υ και διπολικής διαταραχής. Φαίνεται πως η διάγνωση της διπολικής διαταραχής αυξάνει τον κίνδυνο για ταυτόχρονη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ, ενώ η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ δεν αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της διπολικής διαταραχής. Ακόμη, στις περιπτώσεις όπου η ΔΕΠ-Υ συνυπάρχει με τη διπολική διαταραχή, η πρώτη εμφάνιση επεισοδίων διπολικής διαταραχής γίνεται σε μικρότερη ηλικία σε σύγκριση με τα παιδιά τα οποία δεν παρουσιάζουν ΔΕΠ-Υ (Sachs et al., 2000, Biederman et al., 1995 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Τέλος, όσον αφορά τη θεραπευτική παρέμβαση, θεωρούμε σημαντικό να αναφέρουμε πως όταν η ΔΕΠ-Υ παρουσιάζει συννοσηρότητα με μια Διαταραχή της Διάθεσης, κρίνεται απαραίτητο στο πρόγραμμα παρέμβασης να προηγηθεί η αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας διαταραχής και να ακολουθήσει το παρεμβατικό πρόγραμμα της ΔΕΠ-Υ (Braswell & Bloomquist, 1991 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) ΔΕΠ-Υ και Διαταραχές Μυοσπασμάτων Οι διαταραχές μυοσπασμάτων καλύπτουν μια ομάδα διαταραχών με βασικό χαρακτηριστικό την εκδήλωση μορφών κινητικής ή φωνητικής συμπεριφοράς που είναι γνωστές ως «τικ». Τα τικ είναι ακούσιες και αιφνίδιες στερεότυπες κινήσεις ή φωνητικές παραγωγές, οι οποίες επαναλαμβάνονται χωρίς ρυθμικότητα και χωρίς κανένα λειτουργικό σκοπό (Leckman & Cohen, 1988 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Μια από αυτές τις διαταραχές με την οποία συνυπάρχει η ΔΕΠ-Υ είναι το σύνδρομο Tourette. Η παρορμητικότητα, η αυξημένη κινητική δραστηριότητα και η απροσεξία αναφέρονται στο ιστορικό των μισών περίπου παιδιών που παραπέμπονται στον ειδικό λόγω εκδήλωσης τικ. Η αδυναμία του παιδιού να ασκήσει έλεγχο στην συμπεριφορά του αυξάνεται με την έναρξη των τικ, οδηγώντας στην επιδείνωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ. Πολλές φορές οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει το παιδί με τικ στη συγκέντρωση της προσοχής του στη τάξη και στις σχέσεις του με τους άλλους, αυξάνονται ακόμα περισσότερο όταν τα τικ 35

36 συνυπάρχουν με παρορμητική και υπερκινητική συμπεριφορά (Cohen et al., 1992, Stokes et al., 1991 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Ωστόσο πρέπει να επισημανθεί ότι στη μόνη μελέτη με δείγμα γενικού πληθυσμού, στην οποία διερευνήθηκε η συνοσσηρότητα ΔΕΠ-Υ και διαταραχής Tourette, το ποσοστό της συννοσηρότητας ήταν μόνο 12%. Το χαμηλό ποσοστό συννοσηρότητας υποδηλώνει ότι σε έρευνες με κλινικό δείγμα, τα υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας μας δείχνουν ότι τα παιδιά με πολλαπλά συμπτώματα έχουν περισσότερες πιθανότητες να επισκεφθούν τον ειδικό (Apter et al., 1993 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). ΔΕΠ-Υ και Μαθησιακές Δυσκολίες Θεωρείται ότι η ΔΕΠ-Υ επιδεινώνει τους παράγοντες εμφάνισης μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά. Αποτέλεσμα αυτού είναι η αύξηση του ποσοστού μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ σε σύγκριση με τα φυσιολογικά παιδιά (Safer & Alen, 1976 στο Αγαπητού, Π., 2003). Συνήθως τα μαθησιακά ελλείμματα που εμφανίζονται στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, οφείλονται κυρίως στη διαταραχή. Για αρκετό χρονικό διάστημα τα παιδιά αυτά παραμένουν στη σχολική τάξη χωρίς να μπορούν να παρακολουθούν, δεν μπορούν να αποκτήσουν τις απαιτούμενες δεξιότητες οργάνωσης και μελέτης ώστε να μπορούν να ανταποκριθούν στα μαθήματα με αποτέλεσμα τη χαμηλή σχολική επίδοση σε σχέση με τη νοητική τους ικανότητα (Λαμπροπούλου, Α., 2010). Οι έρευνες δείχνουν ότι στο % των ασθενών με ΔΕΠ-Υ συνυπάρχουν και μαθησιακά προβλήματα (Pliszka et al., 1999 στο Λαμπροπούλου Α., 2010). Επίσης μελέτες επαναξιολόγησης έδειξαν ότι το 80% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ συνεχίζουν να εμφανίζουν χρόνια σχολική υποεπίδοση και υψηλά ποσοστά σχολικής απόρριψης και στην εφηβεία (Pastor & Reuben, 2002 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). Επίσης η ΔΕΠ-Υ μπορεί να συνυπάρχει και με διαταραχές ύπνου, νυχτερινή ενούρηση, κατάχρηση ουσιών ή άλλες διαταραχές ή καταστάσεις ( ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ Σύμφωνα με τον Barkley (1998), η ακριβής διαγνωστική αξιολόγηση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και η συνεκτίμηση των λειτουργικών ανεπαρκειών, αποτελούν απαραίτητες 36

37 προϋποθέσεις και τη βάση για την αποτελεσματική διαχείριση των συμπτωμάτων της διαταραχής. Η διαδικασία διάγνωσης της ΔΕΠ-Υ απαιτεί τη χρήση πολλαπλών διαγνωστικών μεθόδων. Ο ειδικός μπορεί να αντλήσει τις πληροφορίες που χρειάζεται μέσα από συνεντεύξεις με τους γονείς, το παιδί και τους παιδαγωγούς, με τη χρήση κλιμάκων αξιολόγησης, με εργαστηριακές μετρήσεις των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, με τεχνικές άμεσης παρατήρησης της συμπεριφοράς του παιδιού, αλλά και με μετρήσεις που αφορούν το επίπεδο λειτουργικότητας του παιδιού και της οικογένειας του. Ακόμη, χρειάζεται λεπτομερής αξιολόγηση του παιδιού σε συναισθηματικό, γνωστικό και κοινωνικό επίπεδο και αξιολόγηση του περιβάλλοντος στο οποίο ζει. (Κάκουρος & Μανιαδάκη 2006) Τα πιο διαδεδομένα ιατρικά συστήματα που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ είναι: α) το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών DSM-IV (American Psychiatric Association 2000) β) το ICD10 (International Classification of Mental and Behavioral Disorders) TA ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ DSM-IV Η ΔΕΠ-Υ συμπεριλαμβάνεται στο DSM-IV που αποτελεί τη τελευταία έκδοση του Αμερικανικού Διαγνωστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών. Τα ποικίλα προβλήματα που παρουσιάζουν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ ομαδοποιούνται σε δύο διακριτές κατηγορίες συμπτωμάτων: η πρώτη αφορά συμπτώματα διάσπασης της προσοχής και η δεύτερη συμπτώματα υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας (Lahey et al., 1994 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) Σύμφωνα με το DSM-IV Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση, ορίζεται ότι τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ πρέπει να έχουν κάνει τη πρώτη εμφάνιση τους πριν το 7 ο έτος της ηλικίας, να έχουν διάρκεια τουλάχιστον έξι μηνών, να μην αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό επίπεδο του ατόμου και να προκαλούν σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα του σε δύο ή περισσότερα πλαίσια. Επιπλέον, σε κάθε μία από τις κατηγορίες συμπτωμάτων πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον έξι από τα εννέα κριτήρια που παρουσιάζονται. Ανάλογα με τον αριθμό των κριτηρίων που πληρούνται για κάθε ομάδα, η διάγνωση μπορεί να είναι: ΔΕΠ-Υ με προεξάρχοντα τον Απρόσεχτο Τύπο, ΔΕΠ-Υ με Προεξάρχοντα τον Υπερκινητικό- Παρορμητικό Τύπο, ή ΔΕΠ-Υ Συνδυασμένος Τύπος (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2000). 37

38 Παρακάτω παρουσιάζονται αναλυτικά αυτά τα κριτήρια. 1. ΕΛΛΕΙΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΣΟΧΗ Το παιδί με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής: Συχνά αποτυγχάνει να συγκεντρώσει τη προσοχή σε λεπτομέρειες ή κάνει λάθη απροσεξίας στις σχολικές εργασίες, τη δουλειά ή άλλες δραστηριότητες Συχνά δυσκολεύεται να διατηρήσει τη προσοχή σε έργα ή δραστηριότητες παιχνιδιού συχνά δεν φαίνεται ν ακούει όταν του μιλούν κατευθείαν συχνά δεν ακολουθεί μέχρι τέλους οδηγίες και αδυνατεί να τελειώσει σχολικές εργασίες, μικροθελήματα ή υποχρεώσεις στο χώρο εργασίας του (χωρίς να οφείλεται σε εναντιωτική συμπεριφορά ή αδυναμία να καταλάβει οδηγίες) συχνά έχει δυσκολία να ολοκληρώσει καθήκοντα και δραστηριότητες συχνά αποφεύγει, δεν του αρέσουν ή είναι απρόθυμο να εμπλακεί σε καθήκοντα που απαιτούν σταθερή και διαρκή νοητική προσπάθεια όπωςσχολική εργασία ή προετοιμασία για το σχολείο στο σπίτι. συχνά χάνει πράγματα απαραίτητα για καθήκοντα ή δραστηριότητες (π.χ. παιχνίδια, σχολικές εργασίες, μολύβια, βιβλία, ή εργαλεία) συχνά διασπάται εύκολα η προσοχή του από εξωτερικά ερεθίσματα συχνά ξεχνά καθημερινές δραστηριότητες Έξι (ή περισσότερα) από τα παρακάτω συμπτώματα υπερκινητικότητας παρορμητικότητας πρέπει να έχουν επιμείνει για τουλάχιστον έξι μήνες σε βαθμό που να είναι δυσπροσαρμοστικός και ασύμφωνος με το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού: 2. ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ α) συχνά κινεί νευρικά χέρια και πόδια ή στριφογυρνά στη θέση του β) συχνά σηκώνεται από τη θέση του στην τάξη ή σε άλλες καταστάσεις στις οποίες το αναμενόμενο είναι να παραμείνει καθισμένο γ) συχνά τρέχει εδώ κι εκεί, σκαρφαλώνει και στριφογυρίζει με τρόπο που δεν ταιριάζει στις περιστάσεις και σε χώρους που δεν προσφέρονται για ανάλογες δραστηριότητες (αυτή η συμπεριφορά στους εφήβους ή ενηλίκους μπορεί να περιορίζεται σε υποκειμενικά αισθήματα ανησυχίας) δ) συχνά δυσκολεύεται να παίζει ή να συμμετέχει ήσυχα σε δραστηριότητες κατά τον ελεύθερο χρόνο του. ε) συχνά μιλά πολύ και ακατάπαυστα 38

39 στ) συχνά βρίσκεται σε διαρκή κίνηση και ενεργεί σαν «κινούμενη μηχανή» 3.ΠΑΡΟΡΜΗΤΙΚΟΤΗΤΑ στ) συχνά ξεστομίζει απερίσκεπτα απαντήσεις πριν ολοκληρωθούν οι ερωτήσεις ζ) συχνά δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του η) συχνά διακόπτει ή «χώνεται» σε άλλους (π.χ. παρεμβαίνει απρόσκλητα σε συζητήσεις ή παιχνίδια) Η ΔΕΠ-Υ μπορεί να παρουσιαστεί σε τέσσερις τύπους: 1. Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα Συνδυασμένος τύπος, όπου το παιδί παρουσιάζει συμπτώματα απροσεξίας, υπερκινητικότητας και παρορμητικότητας 2. Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα με προεξάρχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο, όπου το παιδί παρουσιάζει κυρίως συμπτώματα Απροσεξίας 3. Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα με προεξάρχοντα τον Υπερκινητικό Παρορμητικό Τύπο, όπου το παιδί παρουσιάζει κυρίως συμπτώματα υπερκινητικότητας - παρορμητικότητας. 4) Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα Μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς. Σε αυτή τη κατηγορία συγκαταλέγονται διαταραχές με προεξάρχοντα συμπτώματα απροσεξίας ή υπερκινητικότητας παρορμητικότητας οι οποίες δεν πληρούν τα κριτήρια της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητας. ΜΕΣΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Ψυχιατρικής Παιδιών και Εφήβων (AACAP, 1997) και του Ευρωπαϊκού Δικτύου για τις Υπερκινητικές Διαταραχές (Taylor et al., 1998), σχετικά με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ, οι θεμελιώδεις απαιτήσεις για να τεθεί η διάγνωση της διαταραχής προϋποθέτουν τη χρήση πολλαπλών διαγνωστικών μεθόδων. Ένα ολοκληρωμένο σύστημα αξιολόγησης περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού και διεκπεραιώνεται μέσα από την άμεση παρατήρηση, τις δομημένες συνεντεύξεις, τα σταθμισμένα ερωτηματολόγια, τις κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς και τις κλίμακες αυτοαναφοράς (Goldstein, 1998 στο Σιαπάτη, Σ., 2007). 39

40 1.Κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς Πολλές φορές, ο ειδικός πρέπει να συγκεντρώσει αρκετές πληροφορίες για την εκδήλωση της συμπεριφοράς του παιδιού με ΔΕΠ-Υ σε διάφορα πλαίσια. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αρκετά διαδεδομένη η χρήση σταθμισμένων κλιμάκων αξιολόγησης για γονείς και εκπαιδευτικούς. Στην αρχή είναι προτιμότερη η χρήση κλιμάκων που διερευνούν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών της παιδικής ηλικίας. Τέτοιου είδους κλίμακες είναι η κλίμακα BASC (Reynolds & Kamphaus, 1994), η κλίμακα CBCL (Achenbach, 1991) και οι κλίμακες αξιολόγησης του Conners (1990) για γονείς και δασκάλους. Στη συνέχεια ενδείκνυται η χρήση εξειδικευμένων κλιμάκων για την ανίχνευση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ. Τέτοιες είναι η κλίμακα αξιολόγησης της ΔΕΠ-Υ (ADHD Rating Scale) του DuPaul (1991), η κλίμακα ADHD-SC4 των Gadow και Sprafkin (1997), η κλίμακα ADHDT του Gillliam (1995), κ.α. Οι κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς, παρέχουν πληροφορίες τόσο από την παραγοντική, όσο και από τη κατηγορική προσέγγιση της ταξινόμησης της ΔΕΠ-Υ στο DSM-IV, ενώ αξιολογούν και άλλους μείζονες τομείς προβλημάτων (Wilmshurst, L., 2011) Ωστόσο, ο ειδικός πρέπει να έχει υπόψη του ότι οι κλίμακες αξιολόγησης αντανακλούν υποκειμενικές εκτιμήσεις και πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). 2.H συνέντευξη Η κλινική συνέντευξη αποτελεί το πυρήνα της διαγνωστικής διαδικασίας της ΔΕΠ- Υ, παρέχοντας τη δυνατότητα στον ειδικό, όχι μόνο να παρατηρήσει τη συμπεριφορά του παιδιού, αλλά και να διερευνηθεί η αντίληψη που το ίδιο το παιδί έχει διαμορφώσει για τις δυσκολίες του (Quinlan, 2000). Ένα από τα βασικά προβλήματα στο έργο των ειδικών της ψυχικής υγείας, έχει σχέση με το ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ δεν αποτελούν αξιόπιστους φορείς ως προς τον προσδιορισμό των συμπτωμάτων της υπερκινητικής διαταραχής (Edwards et al., 2001 στο Σιαπάτη, Σ., 2007). Γι αυτό το λόγο κατά τη διαδικασία διάγνωσης της ΔΕΠ-Υ, αντλούνται πληροφορίες και από το οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού. 40

41 Η συνέντευξη με τους γονείς πραγματοποιείται συνήθως πριν ο ειδικός δει το παιδί και αποτελεί τις περισσότερες φορές το σημαντικότερο μέσο συλλογής πληροφοριών για τις δυσκολίες του παιδιού και τις ανησυχίες των γονέων. Η κυρίως φάση της συνέντευξης περιλαμβάνει τη διερεύνηση της φύσης, της συχνότητας και της ηλικίας έναρξης της προβληματικής συμπεριφοράς και δίνει ιδιαίτερη βάση στη συμπεριφορά του παιδιού στις διάφορες καταστάσεις αλλά και στις συνέπειες της για το παιδί και το κοινωνικό του περίγυρο. Οι γονείς συνήθως ερωτώνται για τον τρόπο που χειρίζονται τη προβληματική συμπεριφορά του παιδιού τους ενώ διερευνάται επιπλέον αν υπάρχουν διαφωνίες μεταξύ τους για τον τρόπο χειρισμού των προβλημάτων αυτών (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Ακόμη, η κλινική συνέντευξη με τους γονείς στοχεύει να διερευνήσει: α) το ψυχιατρικό ιστορικό λαμβάνοντας υπόψη προηγούμενες αξιολογήσεις, ψυχοθεραπευτικές και φαρμακευτικές παρεμβάσεις, β) το ιατρικό ιστορικό, γ) το ιστορικό γονεϊκής ψυχοπαθολογίας, και δ) τη λειτουργικότητα του παιδιού στον κοινωνικό τομέα (Quinlan, 2000 στο Σιαπάτη, Σ., 2007). Όμως και η συνέντευξη με το δάσκαλο είναι πάρα πολύ σημαντική. Ο δάσκαλος μπορεί να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες στον ειδικό σχετικά με τη συμπεριφορά του παιδιού, τόσο μέσα στη τάξη όσο και στο διάλλειμα, τη σχολική του επίδοση και τις διαπροσωπικές του σχέσεις. Επίσης μπορεί να δώσει πληροφορίες που αφορούν τις σχέσεις του παιδιού με τους συμμαθητές του, τη θέση του στην ομάδα και τη συμπεριφορά του κατά τη διάρκεια των ομαδικών παιχνιδιών (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Αξίζει να σημειωθεί, ότι η πλειονότητα των ερευνών μαρτυρά ότι η έγκυρη διάγνωση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ προϋποθέτει τον συνδυασμό των δεδομένων από γονείς και εκπαιδευτικούς, καθώς μ αυτόν τον τρόπο ο ειδικός μπορεί να συνεκτιμήσει τον αριθμό των διαφορετικών συμπτωμάτων όπως καταγράφονται και από τις δύο πηγές πληροφόρησης (Mitsis και συν., 2000, Verhulst, 1992). 3.Η κλινική παρατήρηση Η κλινική παρατήρηση ξεκινά από τη στιγμή της συνάντησης του ειδικού με το παιδί στην αίθουσα αναμονής και συνεχίζεται μέχρι την αποχώρηση του παιδιού. Ο ειδικός αρχικά προσπαθεί να εγκαταστήσει μια καλή σχέση με το παιδί καθώς αυτό δεν τον επισκέπτεται με δική του πρωτοβουλία, αλλά κυρίως με την προτροπή των γονιών του. Είναι σημαντικό λοιπόν για τον ειδικό να διερευνήσει την άποψη του παιδιού γι αυτήν την επίσκεψη και αν 41

42 χρειαστεί να του εξηγήσει τους λόγους. Στη συνέχεια ο ειδικός διερευνά τις αντιλήψεις του ίδιου του παιδιού για τον εαυτό του και τις δυσκολίες του. Επιπλέον, μέσω της κλινικής παρατήρησης, διαμορφώνει μια αδρή εικόνα για το νοητικό επίπεδο του παιδιού καθώς και για το επίπεδο ανάπτυξης του στον γνωστικό, κοινωνικό και συναισθηματικό τομέα (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) Όμως η ερμηνεία του ειδικού για τη συμπεριφορά του παιδιού πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, καθώς έχει παρατηρηθεί, ότι τα παιδιά και κυρίως οι έφηβοι με ΔΕΠ-Υ, είναι ικανά να εστιάσουν τη προσοχή τους στις απαιτήσεις της συνέντευξης με αποτέλεσμα ο ειδικός να οδηγηθεί σε εσφαλμένες εκτιμήσεις για το επίπεδο λειτουργικότητας του παιδιού (AACAP, 1997). Επομένως κρίνεται απαραίτητο, ο ειδικός να αφιερώνει αρκετό χρόνο στη συνεργασία του με το παιδί και να το δοκιμάζει σε ποικίλες καταστάσεις και πλαίσια. 4.Η ιατρική εξέταση Σε ορισμένες περιπτώσεις για να πραγματοποιηθεί η διάγνωση της ΔΕΠ-Υ, είναι απαραίτητη η ιατρική εξέταση του παιδιού. Αυτό συμβαίνει όταν συντρέχει ιδιαίτερος λόγος ο οποίος προκύπτει είτε από την κλινική παρατήρηση είτε από το ιστορικό του παιδιού. Ο ρόλος του γιατρού κατά τη διαδικασία αξιολόγησης ενός παιδιού για το οποίο υπάρχει η υποψία της ύπαρξης της ΔΕΠ-Υ, έγκειται κυρίως στον αποκλεισμό κάποιου ιατρικού προβλήματος το οποίο ενδέχεται να προκαλεί τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ ή στον εντοπισμό ιατρικών προβλημάτων τα οποία συνυπάρχουν με τη ΔΕΠ-Υ και απαιτούν φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η ιατρική εξέταση θεωρείται επίσης απαραίτητη στη περίπτωση που προτείνεται η χορήγηση διεγερτικών φαρμάκων στο παιδί, προκειμένου να αποκλειστεί η ύπαρξη προβλημάτων ιατρικής φύσης εξαιτίας των οποίων να μην επιτρέπεται η φαρμακευτική αγωγή για τη ΔΕΠ-Υ (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ΔΕΠ-Υ παρουσιάζει τα μεγαλύτερα ποσοστά συννοσηρότητας με άλλες διαταραχές της παιδικής ηλικίας σε ποσοστό % (Biederman et al., 1991 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Γι αυτό είναι απαραίτητο ο ειδικός, πριν προβεί στην επιβεβαίωση ή στον αποκλεισμό της διαταραχής, να συλλέξει δεδομένα από τη χρήση διαφορετικών μέσων αξιολόγησης με στόχο τη διαφορική διάγνωση της ΔΕΠ-Υ από άλλες αναπτυξιακές 42

43 διαταραχές (Σιαπάτη, Σ., 2007). Διαφορική διάγνωση ή διαφοροδιάγνωση είναι η διαγνωστική διαδικασία μέσω της οποίας αποκλείουμε παθήσεις με παρόμοια συμπτώματα ώστε να καταλήξουμε στην επικρατέστερη διάγνωση ( πύλη για την ελληνική γλώσσα) Η διαφοροδιάγνωση της ΔΕΠ-Υ πρέπει να γίνεται με τις παρακάτω διαταραχές: α) εναντιωματική προκλητική διαταραχή, β) διαταραχή διαγωγής, γ) διαταραχές διάθεσης, δ) αγχώδεις διαταραχές, ε) διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές. (Σιαπάτη, Σ., 2007). Μια από τις σημαντικότερες δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση είναι η διάκριση της ΔΕΠ-Υ από την εναντιωτική προκλητική διαταραχή και τη διαταραχή της διαγωγής. Η διαφορική διάγνωση γίνεται κυρίως με την ύπαρξη ή την απουσία διαταραχών της προσοχής και δυσκολιών ελέγχου της παρορμητικότητας και με βάση την ηλικία της πρώτης εμφάνισης των προβλημάτων αυτών. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη ΔΕΠ-Υ εμφανίζονται συνήθως νωρίτερα στην ανάπτυξη του παιδιού σε σύγκριση με τις άλλες δύο διαταραχές της Διασπαστικής Συμπεριφοράς. Επιπλέον, στις οικογένειες των παιδιών με Διαταραχή Διαγωγής, είναι συνηθέστερη η ύπαρξη έντονων οικογενειακών συγκρούσεων, το χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο, η εκδήλωση αντικοινωνικής συμπεριφοράς ή η κατάχρηση ουσιών από τους ίδιους τους γονείς (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) Σε ότι αφορά τις Διαταραχές της διάθεσης, τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μετά την ηλικία των 12 ετών και παρουσιάζονται ως μια ξαφνική αλλαγή στη συνήθη συμπεριφορά και τη συναισθηματική κατάσταση του παιδιού (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006), ενώ στη ΔΕΠ-Υ τα συμπτώματα κάνουν την εμφάνιση τους πριν την ηλικία των 7 ετών. Οι Διάχυτες Διαταραχές της Ανάπτυξης, που επίσης μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία υπερκινητική, διαφοροποιούνται από τη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής με ή χωρίς Υπερκινητικότητα με βάση τις χαμηλές νοητικές ικανότητες, τις δυσκολίες στην κοινωνική συναναστροφή, τα προβλήματα στο λόγο και τις στερεοτυπικές συμπεριφορές, στοιχεία χαρακτηριστικά στις Βαριές Εκτεταμένες Διαταραχές της Ανάπτυξης. Όμως υπάρχουν και κάποια προβλήματα ιατρικής φύσεως που εκδηλώνουν συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της ΔΕΠ-Υ όπως είναι οι ενδοκρινολογικές διαταραχές. Χρόνιες παθήσεις όπως άσθμα και αιματολογικές διαταραχές αποτελούν φυσικές αιτίες 43

44 απροσεξίας και μπορούν να επηρεάσουν πολλούς από τους τομείς της λειτουργικότητας του παιδιού. Επίσης έχει διαπιστωθεί συχνή συνύπαρξη και των διαταραχών ύπνου με τη ΔΕΠ-Υ. Εξαιτίας του ανήσυχου ύπνου τους τα παιδιά αυτά πολλές φορές εκδηλώνουν συμπτώματα απροσεξίας και υπερκινητικότητας που ενδέχεται να παρεμποδίζουν τη σχολική τους απόδοση. Για τους λόγους αυτούς, τα συμπτώματα των διαταραχών ύπνου θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ (Buttross, 2000; Nass, 1995 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Στη διάρκεια του 20 ου αιώνα προτάθηκαν και εφαρμόστηκαν πολλές θεραπευτικές μέθοδοι για τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ. Αρκετές από αυτές είτε αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές, είτε στηρίχθηκαν σε ελλιπή ερευνητικά δεδομένα, με αποτέλεσμα τη σταδιακή εγκατάλειψη τους από τους ειδικούς και την αναζήτηση αποτελεσματικότερων και εγκυρότερων μεθόδων παρέμβασης (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Κάποιες από αυτές ήταν: η δίαιτα του Feingold (1975), η μέθοδος της βιοανάδρασης μέσω εγκεφαλογραφήματος (Aducci, 1991) και κάποιες μέθοδοι που στοχεύουν στη διέγερση του προθαλάμου όπως η μέθοδος της αισθητηριακής ολοκλήρωσης της Ayres (1979) και η προσέγγιση του Levinson (1991). Σήμερα είναι ευρέως αποδεκτό ότι η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ πρέπει να είναι πολύπλευρη και να περιλαμβάνει τη συνεργασία πολλών ειδικών. Είναι απαραίτητη η ομαδική συνεργασία του παιδιάτρου, του παιδοψυχίατρου, του παιδονευρολόγου, του ψυχολόγου, της κοινωνικής λειτουργού, του δασκάλου, της οικογένειας και κυρίως του παιδιού. Ως αποτελεσματικοί βραχυπρόθεσμοι τρόποι αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ, σύμφωνα με εμπειρικά δεδομένα που αναπτύσσονται από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής για το Παιδί και τον Έφηβο (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997) και την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (American Psychiatric Association, 2000), έχουν επικυρωθεί μόνο τρεις: 1) τα διεγερτικά φάρμακα του κεντρικού νευρικού συστήματος 2) η παρέμβαση για τη τροποποίηση της συμπεριφοράς 3) ο συνδυασμός των δύο παραπάνω ( Pelham et al., 1998, Multimodal Treatment study of ADHD [MTA] Cooperative Group, 1999,2004, Valente 2001, Wolraich, 2003, Abikoff et al., 2004, Wells et al., 2006, Brown et al., 2008 στο Μαριού, Ε., υπό δημοσίευση) Οι παραπάνω τρόποι αντιμετώπισης θα αναλυθούν στη συνέχεια: 44

45 Φαρμακοθεραπεία Οι γνώμες πολλών ειδικών συγκλίνουν στο ότι τα ήπια συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ αντιμετωπίζονται καλύτερα με ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις. Η φαρμακευτική αγωγή συνίσταται σε περιπτώσεις παιδιών που δεν ανταποκρίνονται θετικά σε συγκεκριμένες μεθόδους ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης. Η πλειονότητα των ερευνητικών δεδομένων καταδεικνύει ότι τα διεγερτικά φάρμακα του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι αποτελεσματικά για τον περιορισμό της εκδήλωσης των πρωτογενών συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ στα περισσότερα παιδιά που είναι μεγαλύτερα των έξι ετών (Abikoff και συν., 2004a, Taylor, 1997). Τα διεγερτικά αποτελούν μια κατηγορία φαρμάκων που περιλαμβάνει: αμφεταμίνες, μεταμφεταμίνη, πιμολίνη και μεθυλφανυδάτη. Τα διεγερτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος δρουν κυρίως αναστέλλοντας την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης στους προσυναπτικούς νευρώνες και απελευθερώνοντας τους νευρομεταβιβαστές αυτούς στο συναπτικό χάσμα (Taylor, 1997 στο Σιαπάτη Σ., 2007). Οι τομείς στους οποίους τα φάρμακα αυτά επιφέρουν βελτίωση είναι η συντηρούμενη προσοχή, ο έλεγχος των παρορμήσεων και η μείωση της άσκοπης δραστηριότητας, κυρίως σε πλαίσια όπου απαιτείται έλεγχος της συμπεριφοράς (Swanson et al., 1995 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ στα οποία χορηγείται φαρμακευτική αγωγή συνήθως συνεργάζονται καλύτερα με τους γονείς και τους δασκάλους τους και ακολουθούν αποτελεσματικότερα εντολές και κανόνες. Επίσης παρατηρείται σημαντική βελτίωση και στις σχολικές τους επιδόσεις χωρίς όμως αυτή η βελτίωση να επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό τη συνολική τους απόδοση μακροπρόθεσμα (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Σύμφωνα με τους Κάκουρο και Μανιαδάκη (2006), η θετική επίδραση των φαρμάκων στη μείωση της διασπαστικής συμπεριφοράς και στη διατήρηση της προσοχής για ορισμένο χρονικό διάστημα μετά τη λήψη τους δεν δικαιολογεί την επιλογή της φαρμακοθεραπείας ως αποκλειστικής μορφής παρέμβασης. Μάλιστα μελέτες σχετικά με τη φαρμακευτική θεραπεία της ΔΕΠ-Υ έχουν ενισχύσει την άποψη ότι τα φάρμακα δεν «θεραπεύουν» και ότι τα θετικά αποτελέσματα είναι περιορισμένα: α) δεν υπάρχει πλήρης «ομαλοποίηση» της συμπεριφοράς αφού ορισμένα συμπτώματα παραμένουν ή ανακουφίζονται εν μέρει 45

46 β) είναι βραχυπρόθεσμες αυτές οι θεραπείες εξαλείφονται μετά από τέσσερις ώρες από τη χορήγηση του φαρμάκου γ) δεν γενικεύονται σε καταστάσεις που απουσιάζει οποιαδήποτε άλλη αντιμετώπιση (Whalen & Henkel, 1991 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010) Διαπιστώνουμε λοιπόν συμπερασματικά, ότι η φαρμακοθεραπεία πρέπει να χορηγείται μόνο στις περιπτώσεις παιδιών που δεν μπορούν να ανταποκριθούν αποτελεσματικά με άλλες μεθόδους θεραπευτικής παρέμβασης. Άλλωστε όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η πλειονότητα των ειδικών συμφωνεί ότι ακόμα και στις περιπτώσεις που συνίσταται η χορήγηση φαρμακοθεραπείας αυτή θα πρέπει να συνοδεύεται και από ψυχοκοινωνικές μεθόδους για την αποτελεσματική και ουσιαστική αντιμετώπιση των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Schachar & Ickowicz). Συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις Οι συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις (behavior therapy) χρησιμοποιούν την ενίσχυση και τη τιμωρία για να μειώσουν τις προβληματικές συμπεριφορές και να βελτιώσουν τις επιθυμητές συμπεριφορές (Damico & Armstrong, 1996 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010) Βάσει των όσων εκτιμούν οι κλινικοί ψυχολόγοι, οι συμπεριφοριστικές τεχνικές θα πρέπει να αποτελούν την πρώτη επιλογή του ειδικού, στα άτομα τα οποία εμφανίζουν ήπια συμπτώματα ΔΕΠ-Υ αλλά και στα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Η ψυχολογική παρέμβαση γίνεται κυρίως με τους παρακάτω τρόπους: 1) Εκπαίδευση των γονέων 2) Εκπαίδευση εκπαιδευτικών 3) Ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων 4) Γνωσιακή Συμπεριφορική θεραπεία Στη συνέχεια παρουσιάζονται αναλυτικά οι παραπάνω ψυχολογικές παρεμβάσεις Εκπαίδευση των γονέων Στόχος της εκπαίδευσης των γονέων είναι να καταστήσει τους γονείς ικανούς να χρησιμοποιούν τεχνικές οι οποίες να οδηγούν στην αλλαγή της συμπεριφοράς του παιδιού στο σπίτι. Η μέθοδος αυτή στηρίζεται στην πεποίθηση ότι οι δυσλειτουργικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στο παιδί και στους γονείς του είναι εν μέρει υπεύθυνες για την εμφάνιση και διατήρηση των προβλημάτων συμπεριφοράς. Επομένως η βελτίωση αυτών των αλληλεπιδράσεων μπορεί να οδηγήσει στη βελτίωση της συμπεριφοράς του παιδιού (McMahon & Wells, 1998 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) 46

47 Αρκετές μελέτες έχουν μελετήσει την αποτελεσματικότητα των συμπεριφοριστικών εκπαιδευτικών προγραμμάτων εκπαίδευσης που απευθύνονται στους γονείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ (Chronis et al., 2004, Sonuga-Barke et al., 2001, 2002). Στα προγράμματα αυτά οι γονείς παρακολουθούν συνεδρίες διάρκειας 1-2 ωρών με σκοπό: α) να πληροφορηθούν για τη φύση της ΔΕΠ-Υ, β) να μάθουν πώς να παρακολουθούν προσεκτικά τη παθολογική συμπεριφορά των παιδιών και πότε αυτή εκδηλώνεται, γ) να εφαρμόζουν συστήματα αμοιβών μέσω συμβόλων, δ) να χρησιμοποιούν αποτελεσματικά τη μέθοδο time-out, ε) να μάθουν να διαχειρίζονται μη κοινωνικά αποδεκτές συμπεριφορές των παιδιών σε δημόσιους χώρους, στ) να χρησιμοποιούν ημερήσιες καρτέλες αναφοράς σε συνεργασία με το σχολείο και ζ) να προλαμβάνουν πιθανές μελλοντικές παρανοήσεις. Ο Barkley (1990) προτείνει τα προγράμματα αυτά να προσαρμόζονται στην ηλικία του παιδιού, στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και στις εξειδικευμένες ανάγκες όλων των μελών της οικογένειας. Βέβαια η αποτελεσματικότητα αυτών των προγραμμάτων σχετίζεται άμεσα με τον βαθμό εμπλοκής των γονέων. Το δυσλειτουργικό οικογενειακό πλαίσιο πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά από τους ειδικούς έτσι ώστε η θεραπεία του παιδιού που πάσχει από τη διαταραχή να είναι αποτελεσματική (Chronis et al., 2004, Sonuga-Barke et al., 2001, 2002). Εκπαίδευση εκπαιδευτικών Η σύγχρονη τάση ενσωμάτωσης, στα γενικά σχολεία, μαθητών με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες στους οποίους συγκαταλέγονται και τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, προκαλεί στους εκπαιδευτικούς ιδιαίτερο προβληματισμό για τον τρόπο με τον οποίο θα πρέπει να τους αντιμετωπίζουν. Αρκετοί από αυτούς δεν έχουν ούτε θεωρητικές γνώσεις για την εκπαίδευση μαθητών με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες αλλά ούτε και πρακτική εμπειρία με αποτέλεσμα να μην μπορούν να διαχειριστούν αποτελεσματικά τη συμπεριφορά των μαθητών με ΔΕΠ-Υ μέσα στη τάξη. Μάλιστα τα εμπειρικά δεδομένα επισημαίνουν ότι η έλλειψη ενημέρωσης και εκπαίδευσης για το υπερκινητικό σύνδρομο συχνά καταγράφεται από τους δασκάλους πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης ως το πιο σημαντικό εμπόδιο που συναντούν κατά τη διδασκαλία τους σε μαθητές με ΔΕΠ-Υ (Reid και συν., 1994 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) Γι αυτό το λόγο κρίνεται απαραίτητη η εκπαίδευση των εκπαιδευτικών, καθώς η συμμετοχή τους αποτελεί απαραίτητο κομμάτι του θεραπευτικού προγράμματος. 47

48 Εκπαιδευτικοί και ερευνητές έχουν εντοπίσει και εφαρμόσει τρεις βασικές στρατηγικές προκειμένου να αντιμετωπίσουν την έντονη δραστηριότητα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ: Καλλιεργούν τη θετική στάση των συνομηλίκων απέναντι στο παιδί με ΔΕΠ-Υ, γεγονός που επηρεάζει θετικά τη συμπεριφορά του Εντάσσουν τη κίνηση μέσα στη τάξη με τη μορφή παιχνιδιών ρόλων και άλλων δραστηριοτήτων που μπορούν να συμπεριληφθούν στο αναλυτικό πρόγραμμα μαθημάτων Ο εκπαιδευτικός εφαρμόζει συχνή καταγραφή της συμπεριφοράς των μαθητών, τακτική που αποτελεί μια πολύ καλή προληπτική στρατηγική ( Reid, 1999 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010) Επίσης, οι έρευνες τη τελευταία δεκαετία δίνουν έμφαση στη πρόληψη και στη διαχείρηση της συμπεριφοράς και των προβλημάτων σχολικής επίδοσης μέσα από επιδέξιους εκ των προτέρων χειρισμούς και από διευθετήσεις του χώρου (Sugai, Horner & Greshham, 2002, Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). Ο χώρος πρέπει να είναι δομημένος χωρίς αντικείμενα που μπορεί να διασπάσουν την προσοχή του παιδιού με ΔΕΠ- Υ. Τέλος, κρίνεται απαραίτητη η επικοινωνία των γονέων με το σχολείο. Ο διάλογος και η επαρκής σε μόνιμη βάση επαφή με το προσωπικό του σχολείου παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της διαταραχής καθώς έτσι επιβεβαιώνεται η βελτίωση στην ακαδημαϊκή επίδοση και συμπεριφορά του παιδιού με ΔΕΠ-Υ μέσα στο σχολικό περιβάλλον (Rief, 2003 στο Σιαπάτη, Σ., 2007) Γνωσιακή Συμπεριφορική παρέμβαση Η Γνωστική Θεραπεία Συμπεριφοράς ( Cognitive Behavior Therapy), έχει προταθεί από τους Meichenbaum και Goodman (1971). Στηρίζεται στις αρχές της θεωρίας της συμπεριφοράς και ειδικότερα της θεωρίας της μάθησης. Αποτελεί μια επέκταση των κλασικών μεθόδων τροποποίησης της συμπεριφοράς, η οποία συμπεριλαμβάνει την κατανόηση των αντιλήψεων, των στάσεων και των πεποιθήσεων τόσο των ίδιων των ατόμων που δέχονται τη θεραπεία όσο και των σημαντικών προσώπων του περιβάλλοντος τους. Στόχος της γνωσιακής-συμπεριφορικής παρέμβασης είναι να βοηθήσει τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ και τις οικογένειες τους να ασκούν έλεγχο στα συναισθήματα και στις σκέψεις τους έτσι ώστε να μπορούν να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους (Ollendck, 1986 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) Προκειμένου να διερευνηθεί κατά πόσο είναι αποτελεσματική η γνωσιακή - συμπεριφοριστική θεραπεία, σχεδιάστηκαν κάποια προγράμματα εκμάθησης τεχνικών 48

49 στρατηγικών επίλυσης προβλημάτων και δεξιοτήτων χειρισμού του θυμού, της απογοήτευσης και της επιμονής. Παρόλα αυτά, η βελτίωση που παρατηρήθηκε στα παιδιά, κατά τη διάρκεια εφαρμογής αυτών των παρεμβάσεων, δεν διατηρήθηκε κατά την επανεξέταση, επιβεβαιώνοντας έτσι προηγούμενες αναφορές για περιορισμένα οφέλη που είχε η γνωσιακή - συμπεριφοριστική θεραπεία όταν σταματούσε η εκπαίδευση (Abikoff, 1985). Ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων Η έκπτωση της κοινωνικής λειτουργικότητας αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες αδυναμίες των παιδιών με ΔΕΠ-Υ (Whalen & Henker, 1992). Η μέθοδος της εκμάθησης κοινωνικών δεξιοτήτων επικεντρώνεται στον τρόπο με τον οποίο τα παιδιά με προβλήματα συμπεριφοράς αντιλαμβάνονται και ερμηνεύουν τις διαπροσωπικές σχέσεις, αλλά και στο τρόπο με τον οποίο αντιδρούν σε αυτές (Kazdin, 1996 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Στόχος αυτής της μεθόδου είναι η τροποποίηση των λανθασμένων αντιλήψεων του παιδιού ως προς τη συμπεριφορά των άλλων και η εκμάθηση λειτουργικών τρόπων αντίδρασης σε αυτήν. (Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006). Τα προγράμματα εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες περιλαμβάνουν διαμόρφωση προτύπων, συμβολικό παιχνίδι, διδακτική καθοδήγηση, πρακτική in vivo και παίξιμο ρόλων (Σιαπάτη Σ., 2007). Ωστόσο έχει διαπιστωθεί ότι η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είναι περιορισμένη καθώς η τροποποίηση των δυσλειτουργικών αντιλήψεων δεν οδηγεί πάντα σε τροποποίηση της συμπεριφοράς και στην εφαρμογή των νέων δεξιοτήτων σε πραγματικές καταστάσεις. Όμως ακόμα και στις περιπτώσεις που παρατηρείται βελτίωση αυτή είναι μικρής έκτασης και διάρκειας (Kazdin et al., 1992 στο Κάκουρος & Μανιαδάκη, 2006) Πολυτροπικές παρεμβάσεις Μέσα από τις περισσότερες προσεγγίζεις που αφορούν τη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η πληθώρα των προβλημάτων που περιβάλλουν τη διαταραχή, απαιτεί πολυτροπικές προσεγγίσεις ώστε να μεγιστοποιηθούν τα θεραπευτικά αποτελέσματα (Batsche & Knoff, 1994 στο Λαμπροπούλου, Α., 2010). Η μεγαλύτερη μελέτη που εξέτασε την αποτελεσματικότητα της πολυπαραγοντικής θεραπείας (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD MTA) (MTA Cooperative 49

50 Group, 1999), πραγματοποιήθηκε από το ΝΙΜΗ (National Institute of Mental Health) των ΗΠΑ. (Σιαπάτη, Σ., 2007). Σκοπός της έρευνας ήταν α) η σύγκριση της αποτελεσματικότητας του συνδυασμού φαρμακευτικής αγωγής και εντατικής, ευρέως φάσματος ψυχοκοινωνικής θεραπείας έναντι της αποκλειστικής εφαρμογής της μίας ή της άλλης θεραπευτικής παρέμβασης και β) η σύγκριση των θεραπευτικών αυτών προγραμμάτων με τη φροντίδα που παρέχονταν στο πλαίσιο της κοινότητας (Voeller, 2004). Το δείγμα περιελάμβανε 579 παιδιά ηλικίας 7 έως 9 ετών που πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV (APA, 1994) για Συνδυασμένο Τύπο της ΔΕΠ-Υ. Τα παιδιά εντάχθηκαν με τυχαίο τρόπο σε μία από τις τέσσερις θεραπευτικές ομάδες οι οποίες ήταν: α) μόνο με φαρμακευτική αγωγή, β) μόνο με ψυχοπαιδαγωγική θεραπεία, γ) συνδυασμός των δύο προηγούμενων μορφών παρέμβασης, δ) η στερεότυπη μορφή αντιμετώπισης που ακολουθείται στη κοινότητα. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι για τα περισσότερα πρωτογενή συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, τα παιδιά στην ομάδα φαρμακευτικής παρέμβασης και τα παιδιά στην ομάδα συνδυασμένης θεραπείας έδειξαν πολύ μεγαλύτερη βελτίωση σε σύγκριση με τα παιδιά που έλαβαν μόνο εντατική ψυχοκοινωνική θεραπεία ή εκείνα που αναζήτησαν φροντίδα στο πλαίσιο της κοινότητας. Για συγκεκριμένες δυσκολίες, όπως προβλήματα εσωτερίκευσης, επιθετική συμπεριφορά, κοινωνικές δεξιότητες, σχέσεις γονέων παιδιού και αναγνωστική ικανότητα, η συνδυασμένη θεραπεία ήταν περισσότερο αποτελεσματική σε σύγκριση με τη ψυχοκοινωνική θεραπεία και τη φροντίδα από τους φορείς της κοινότητας. Ωστόσο για τομείς λειτουργικότητας, πέρα από τη συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ, το πρόγραμμα συνδυασμένης θεραπείας οδήγησε σε μικρά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα υπόλοιπα τρία προγράμματα (Jensen, 1999 στο Σιαπάτη Σ., 2007) ΟΙ ΓΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ Oι νηπιαγωγοί και οι δάσκαλοι είναι συνήθως οι πρώτοι άνθρωποι που θα παρατηρήσουν την ύπαρξη συμπτωμάτων ΔΕΠ-Υ στα παιδιά (Tannock & Martinuseen, 2001), επειδή τα συμπτώματα της διαταραχής εκδηλώνονται συχνότερα στην αρχή του σχολείου και κυριαρχούν σε όλη τη περίοδο της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης (Barkley, 1998). 50

51 Η επιμόρφωση των εκπαιδευτικών γύρω από τα χαρακτηριστικά της ΔΕΠ-Υ μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά τόσο στη πραγματοποίηση ακριβών παραπομπών όσο και στην καθιέρωση οριστικών διαγνώσεων. Επομένως η αξιολόγηση των γνώσεων και των στάσεων των εκπαιδευτικών για τη διαταραχή είναι συχνά ο αρχικός στόχος προκειμένου να γίνουν αποτελεσματικές παρεμβάσεις σε επίπεδο σχολείου (Pfiffner & Barkley, 1990) Ωστόσο, παρόλο που τα περισσότερα παιδιά με ΔΕΠ-Υ φοιτούν στο γενικό σχολείο, δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες σχετικά με την ετοιμότητα των δασκάλων γενικής αγωγής να διδάξουν αποτελεσματικά αυτά τα παιδιά (Reid, Vasa, Maag & Wright, 1994). Οι πρώτες έρευνες που επιχείρησαν να αποτυπώσουν τις γνώσεις των εκπαιδευτικών σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ εντοπίζονται στη δεκαετία του 90. Σκοπός των ερευνών αυτών δεν ήταν μόνο η διερεύνηση του βαθμού ενημέρωσης των εκπαιδευτικών σε θέματα που αφορούν τη συμπτωματολογία και την αιτιολογία της διαταραχής, αλλά κυρίως οι τρόποι εκπαίδευσης των μαθητών με ΔΕΠ-Υ, η αποτύπωση των παραγόντων που επηρεάζουν τις γνώσεις των εκπαιδευτικών και η ανάδειξη του ρόλου των γνώσεων τους στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ (Αντωνοπούλου, Κουβαβά, Σταμπολτζή, υπό δημοσίευση) Οι Kos, Richdale και Hay (2006) σε μια κριτική ανασκόπηση των ερευνών της τελευταίας δεκαετίας επισημαίνουν τρία βασικά σημεία: Πρώτον, το μέσο ποσοστό σωστών απαντήσεων στα ερωτηματολόγια που αξιολογούν τον βαθμό ενημέρωσης σε θέματα σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ στις διάφορες έρευνες διαφέρει σημαντικά και κυμαίνεται από 47,8% έως 83%. Οι κατηγορίες στις οποίες οι δάσκαλοι συγκεντρώνουν καλύτερη βαθμολογία είναι η συμπτωματολογία και η διάγνωση, ενώ για τις κατηγορίες που αναφέρονται στους τρόπους αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ και την αιτιολογία (γενετικοί, περιβαλλοντικοί παράγοντες), οι δάσκαλοι φαίνεται να διατηρούν αρκετές εσφαλμένες αντιλήψεις. Δεύτερον, σε ορισμένες έρευνες, η διδακτική εμπειρία και η προηγούμενη επαφή με παιδί με ΔΕΠ-Υ φαίνεται να αποτελούν παράγοντες που συνδέονται θετικά με το επίπεδο γνώσεων σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ. Τρίτον, έρευνες δείχνουν ότι οι δάσκαλοι που επιμορφώνονται πάνω σε θέματα που σχετίζονται με τη ΔΕΠ-Υ και έχουν διδάξει μαθητές με ΔΕΠ-Υ έχουν περισσότερες γνώσεις απ ό,τι οι φοιτητές παιδαγωγικών τμημάτων που δε διαθέτουν πρακτική εμπειρία ( Αντωνοπούλου, Κουβαβά, Σταμπολτζή, υπό δημοσίευση) Ακόμη,σύμφωνα με τον Westwood (1996), πολλές φορές οι δάσκαλοι τείνουν να αντιστέκονται στην υιοθέτηση νέων ιδεών και μεθόδων που δεν συμφωνούν με τις 51

52 πεποιθήσεις τους. Αυτή τους όμως η στάση, επηρεάζει τις γνώσεις τους για τη διαταραχή καθώς αν θεωρούν ότι γνωρίζουν για τη ΔΕΠ-Υ, πιθανότατα να μην αναζητήσουν περισσότερες πληροφορίες για τη διαταραχή. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να δημιουργούνται παρερμηνείες για τη φύση, την αιτιολογία και την αντιμετώπιση της διαταραχής. Στη συνέχεια θα δούμε αναλυτικότερα μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ερευνών που εστιάζονται στις γνώσεις των εκπαιδευτικών για τη ΔΕΠ-Υ και έχουν διεξαχθεί σε Ελλάδα και εξωτερικό. Αναφορά στη ξενόγλωσση βιβλιογραφία Οι Jerome, Gordon και Hustler το 1994 ερεύνησαν τις γνώσεις των εκπαιδευτικών της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης στη Βόρεια Αμερική και πιο συγκεκριμένα στη Νέα Υόρκη, στη Φλόριντα και στον Καναδά. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι εκπαιδευτικοί φάνηκαν ικανοί να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, υστερούσαν όμως σε ότι αφορά τη παρέμβαση. Επίσης βρέθηκε θετική συσχέτιση ανάμεσα στις γνώσεις των Καναδών δασκάλων και τα χρόνια της διδακτικής τους εμπειρίας, κάτι που δεν φάνηκε να ισχύει και για το υπόλοιπο δείγμα. Το 2000 οι Sciutto, Tejesen και Bender Frank στην έρευνα τους που διεξήγαγαν στη Νέα Υόρκη, έδειξαν ότι οι δάσκαλοι γνωρίζουν τις σωστές απαντήσεις σε ο, τι αφορά τη συμπτωματολογία και τη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ, αλλά υστερούσαν στο κομμάτι της παρέμβασης. Τα αποτελέσματα της μελέτης της Bekle που πραγματοποιήθηκε το 2004 σε προπτυχιακούς εκπαιδευόμενους και εν υπηρεσία δασκάλους, έδειξαν ότι και οι δύο ομάδες είχαν παρόμοια επίπεδα βαθμολογίας στην επικύρωση μερικών «μύθων» για τη ΔΕΠ-Υ (όπως π.χ. ότι οι πρόσθετες ουσίες στα τρόφιμα προκαλούν ΔΕΠ-Υ). Ωστόσο οι εν υπηρεσία δάσκαλοι σε σχέση με τους προπτυχιακούς εκπαιδευομένους είχαν ακριβέστερη γνώση για τη ΔΕΠ-Υ και μπορούσαν να αναγνωρίσουν ότι ένα παιδί μπορεί να έχει ΔΕΠ-Υ χωρίς υπερκινητικότητα. Το 2004 οι Vereb και DiPerna, διερεύνησαν τις γνώσεις των δασκάλων σχετικά με την αντιμετώπιση της διαταραχής και την αποδοχή καινοτόμων προσεγγίσεων αντιμετώπισης όπως είναι οι στρατηγικές τροποποίησης της συμπεριφοράς και η φαρμακοθεραπεία. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι γνώσεις των εκπαιδευτικών σχετικά με τη διαταραχή, τα χρόνια προϋπηρεσίας, ο αριθμός των 52

53 παιδιών με ΔΕΠ-Υ που έτυχε να διδάξουν και η εκπαίδευση τους σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ, συσχετίζονται θετικά με την αποδοχή της φαρμακοθεραπείας. Η έρευνα των West, Taylor, Houghton και Hudyma (2005) είχε ως στόχο να συγκρίνει τις αντιλήψεις και τις γνώσεις των γονέων και των δασκάλων σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι δάσκαλοι γνώριζαν περισσότερα για την αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ και λιγότερα για τα χαρακτηριστικά της και κυρίως την αντιμετώπιση της. Μία πολύ ενδιαφέρουσα έρευνα έγινε το 2005 (Ahmadd, Ghanizadeh, Mohammad Jafar Bahredar and Seyed Reza Moeini, 2005) στο Σιράζ του Ιράν. Στόχος αυτής της έρευνας ήταν να διερευνηθούν οι γνώσεις των εκπαιδευτικών για τη ΔΕΠ-Υ και στις ανατολικές χώρες. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι δάσκαλοι του Σιράζ δεν έχουν αρκετές γνώσεις γύρω από τη διαταραχή. Πιο συγκεκριμένα πίστευαν ότι η ΔΕΠ-Υ οφείλεται σε λανθασμένες γονικές συμπεριφορές. Επίσης δεν γνώριζαν ότι αυτά τα παιδιά έχουν χαμηλότερες σχολικές επιδόσεις και ότι πρέπει να λαμβάνουν λιγότερες εργασίες για το σπίτι. Άλλη μία έρευνα που έγινε το 2005 ήταν αυτή των Stormont και Stebbins. Το δείγμα τους ήταν 138 νηπιαγωγοί και στόχος τους ήταν να διερευνήσουν τις γνώσεις τους γύρω από τη ΔΕΠ-Υ. Η έρευνα έδειξε ότι τις περισσότερες γνώσεις έχουν οι νηπιαγωγοί με ανώτατο επίπεδο σπουδών. Ακόμη διαπίστωσαν ότι η σημαντικότερη πηγή πληροφόρησης των νηπιαγωγών για τη διαταραχή είναι τα άρθρα σε περιοδικά και εφημερίδες καθώς και ότι γνωρίζουν λίγα για την αξιολόγηση προβλημάτων που σχετίζονται με τη ΔΕΠ-Υ. Οι Ghanizadeh, Bahredar & Moeini (2006), στην έρευνα τους για τις γνώσεις και τις στάσεις των εκπαιδευτικών πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης, διαπίστωσαν ότι: το ένα τρίτο των συμμετεχόντων θεωρεί ότι η ΔΕΠ-Υ προκαλείται από την υπερβολική κατανάλωση ζάχαρης, το 53,1 πιστεύει ότι η ΔΕΠ-Υ είναι το αποτέλεσμα της κακής διαπαιδαγώγησης και το 39,8 θεωρεί ότι οι μαθητές με ΔΕΠ-Υ θα έχουν χαμηλότερες ακαδημαϊκές επιδόσεις σε σχέση με τους συνομηλίκους τους χωρίς ΔΕΠ-Υ. Το 2008, οι Ohan, Cornier, Hepp, Visser και Strain θέλησαν να εξετάσουν τις γνώσεις των δασκάλων για τη ΔΕΠ-Υ στη Μελβούρνη. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι δάσκαλοι γνωρίζουν περισσότερα για τα συμπτώματα και τη διάγνωση παρά για την αιτιολογία και την αντιμετώπιση της διαταραχής. 53

54 Αναφορά στην ελληνόγλωσση βιβλιογραφία Οι έρευνες που έχουν γίνει στην χώρα μας για την διερεύνηση των γνώσεων των Ελλήνων εκπαιδευτικών σχετικά με τη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα (Καραγρηγορίου 2003, Maniadaki, Sonuga-Barke & Kakouros, 2003, Κάκουρος, Παπαηλιού και Μπαδικιάν, 2006, Αντωνοπούλου, Σταμπολτζή & Κουβαβά, 2010) είναι λίγες. Η Καραγρηγορίου στην έρευνα της (2003) μελέτησε τις γνώσεις, τις στάσεις και τις αντιλήψεις εκπαιδευτικών προσχολικής αγωγής σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ σε δείγμα 147 γυναικών νηπιαγωγών και διαπίστωσε ότι παρόλο που το 71,8 % των νηπιαγωγών γνωρίζει τα κύρια χαρακτηριστικά της ΔΕΠ-Υ, το 83,4% δηλώνει ότι δεν γνωρίζει τις κατάλληλες ψυχοπαιδαγωγικές προσεγγίσεις και το 54% δεν γνωρίζει τις κατάλληλες διδακτικές μεθόδους για την εκπαίδευση αυτών των παιδιών. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα της έρευνας της Καραγρηγορίου έδειξαν ότι οι νηπιαγωγοί με τα περισσότερα έτη υπηρεσίας υπολείπονταν σε όλους τους τομείς γνώσεων σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ, σε σύγκριση με τους νηπιαγωγούς με τα λιγότερα έτη υπηρεσίας. Το ίδιο έτος η Μανιαδάκη και οι συνεργάτες της (Maniadaki, Sonuga-Barke & Kakouros, 2003) διερεύνησαν την επίδραση του φύλου του παιδιού στην εκτίμηση της συμπεριφοράς του από τις νηπιαγωγούς, σε δείγμα 158 εκπαιδευόμενων νηπιαγωγών. Η έρευνα έδειξε ότι οι νηπιαγωγοί, παρόλο που ανησυχούν το ίδιο όταν εμφανίζεται μια διασπαστική συμπεριφορά στα αγόρια και στα κορίτσια της τάξης τους, ωστόσο δεν την θεωρούν φυσιολογική στα κορίτσια. Η έρευνα των Κάκουρου, Παπαηλιού και Μπαδικιάν (2006), σε δείγμα 193 δασκάλων, αποσκοπούσε στη διερεύνηση των αντιλήψεων τους σχετικά με τη φύση και τα αίτια της ΔΕΠ-Υ καθώς και στην αποτύπωση των απόψεων τους σχετικά με το ρόλο του δασκάλου στην αντιμετώπιση της διαταραχής. Η έρευνα έδειξε ότι το 70% του δείγματος πιστεύει λανθασμένα πως τα προβλήματα συμπεριφοράς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ οφείλονται σε οικογενειακούς παράγοντες όπως η παραμέληση, οι κακοί τρόποι διαπαιδαγώγησης και το διαζύγιο. Ωστόσο, παρόλο που οι δάσκαλοι στη συγκεκριμένη έρευνα φαίνεται να έχουν ελλιπείς γνώσεις για τη ΔΕΠ-Υ, πιστεύουν πως μπορούν με συνεχή επιμόρφωση και απόκτηση διδακτικής εμπειρίας να ανταπεξέλθουν στις προκλήσεις της ΔΕΠ-Υ. 54

55 Μια ακόμη έρευνα που διερεύνησε τις γνώσεις των εκπαιδευτικών ήταν αυτή των Αντωνοπούλου, Σταμπολτζή και Κουβαβά (2010), η οποία έγινε σε δείγμα 139 εκπαιδευτικών πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι εκπαιδευτικοί ήταν περισσότερο ενημερωμένοι σχετικά με τη συμπτωματολογία και τον ορισμό της ΔΕΠ-Υ και λιγότερο ενημερωμένοι για τα αίτια και την αντιμετώπιση της. Ακόμη, στη συγκεκριμένη έρευνα φάνηκε πως οι εκπαιδευτικοί είχαν λανθασμένες αντιλήψεις σε βασικές γνώσεις όπως για παράδειγμα ότι η φαρμακευτική αγωγή είναι αποτελεσματική για τη μείωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ τα καταφέρνουν καλύτερα σε δομημένες συνθήκες, ότι οι βιολογικοί παράγοντες είναι πιο σημαντικοί από τους οικογενειακούς στην αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ και ότι το παιδί πρέπει να είναι υπερδραστήριο σε περισσότερα από δύο πλαίσια (σπίτι, σχολείο) για να πάσχει από ΔΕΠ-Υ. Τέλος, η έρευνα του Δημάκου που έγινε σε 247 εκπαιδευτικούς πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης για το τι γνωρίζουν ή τι νομίζουν ότι γνωρίζουν για τη ΔΕΠ-Υ, έδειξε ότι υπάρχει θετική συνάφεια ανάμεσα σε αυτά που πραγματικά γνωρίζουν οι δάσκαλοι και σε αυτά που νομίζουν ότι ξέρουν. Επίσης φάνηκε να υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στις γνώσεις των εκπαιδευτικών και τη προηγούμενη διδακτική εμπειρία με άτομα με ΔΕΠ-Υ καθώς και ότι οι εκπαιδευτικοί γνωρίζουν περισσότερα για τα συμπτώματα παρά για την αντιμετώπιση της διαταραχής. Ακόμη αξίζει να σημειωθεί ότι οι γνώσεις τους δεν επηρεάζονται από τα χρόνια υπηρεσίας αλλά με τα χρόνια αυξάνονται οι πεποιθήσεις τους για τη ΔΕΠ-Υ (δηλαδή το πόσο καλά θεωρούν ότι ξέρουν για τη διαταραχή). 55

56 Β ΜΕΡΟΣ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΜΕΘΟΔΟΣ 1.1 Δείγμα Στην έρευνα συμμετείχαν 36 εκπαιδευτικοί πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης (17 νηπιαγωγοί και 18 δάσκαλοι) από 13 δημόσια σχολεία (7 νηπιαγωγεία, 6 δημοτικά) γενικής εκπαίδευσης της Ρόδου, τα οποία αρχικά επελέγησαν με τυχαία δειγματοληψία από το σύνολο των σχολείων της πόλης, ωστόσο στη συνέχεια απευθυνθήκαμε σε σχολεία και εκπαιδευτικούς τους οποίους γνωρίζαμε καθώς πολλοί εκπαιδευτικοί από τα σχολεία τα οποία επελέγησαν δεν ήταν πρόθυμοι να συμπληρώσουν τα ερωτηματολόγια.. Τα σχολεία που πήραν μέρος στην έρευνα είναι τα ακόλουθα: 1 ο νηπιαγωγείο Ρόδου, 7 ο νηπιαγωγείο Ρόδου, 18 ο νηπιαγωγείο Ρόδου, 19 ο ολοήμερο νηπιαγωγείο Ρόδου, 20 ο νηπιαγωγείο Ρόδου, 1 ο νηπιαγωγείο Αφάντου Ρόδου, 1 ο ολοήμερο νηπιαγωγείο Σορωνή Ρόδου, 1 ο ολοήμερο Δήμοτικό σχολείο Καλυθιές Ρόδου, 1 ο πειραματικό δημοτικό Ρόδου, 2 ο πειραματικό δημοτικό Ρόδου, 18 ο δημοτικό, 15 ο δημοτικό, 1 ο ολοήμερο Δημοτικό σχολείο Καλυθιές Ρόδου. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος φύλο, ηλικία, χρόνια υπηρεσίας, ειδικότητα, επίπεδο εκπαίδευσης και προηγούμενη εμπειρία με παιδί με ΔΕΠ-Υ- παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. : δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων Δημογραφικά στοιχεία Αριθμός εκπαιδευτικών Φύλο n=36 Ποσοστά Άνδρες 9 25% Γυναίκες 27 75% Ηλικία ,2% ,4% ,3% % Χρόνια υπηρεσίας 0-5 έτη 13 36% 6-10 έτη 6 17% έτη 9 25% 56

57 16-20 έτη 3 8% Πάνω από 20 έτη 5 14% Τύπος σχολείου Νηπιαγωγείο 7 Δημοτικό 6 Ειδικότητα Νηπιαγωγός 17 47% Δάσκαλος 19 53% Άλλη ειδικότητα - Επίπεδο εκπαίδευσης Βασικό (πρώτο πτυχίο) % Δεύτερο πτυχίο 4 11% Μετεκπαίδευση σε διδασκαλείο 9 25% Μεταπτυχιακό 7 19% Διδακτορικό - Προηγούμενη εμπειρία με παιδί με ΔΕΠ-Υ Ναι 18 50% Όχι 18 50% Όπως βλέπουμε παραπάνω, η πλειοψηφία των εκπαιδευτικών είναι γυναίκες, ανήκουν στην ηλικιακή κατηγορία των ετών και με έτη υπηρεσίας από 0-5. Ο αριθμός των νηπιαγωγών και των δασκάλων είναι περίπου ίσος (17 νηπιαγωγοί, 19 δάσκαλοι) και αρκετοί έχουν κάνει μετεκπαίδευση σε διδασκαλείο (25%), μεταπτυχιακό (19%) και δεύτερο πτυχίο (11%). Τέλος αξίζει να σημειωθεί ότι το 50% των εκπαιδευτικών του δείγματος δήλωσε ότι έχει προηγούμενη εμπειρία από παιδί με διαγνωσμένη ΔΕΠ-Υ. Ερευνητικό εργαλείο Οι γνώσεις των δασκάλων σχετικά με τη ΔΕΠ-Υ αξιολογήθηκαν με το ερωτηματολόγιο των McNicholas & Santosh (1997), ADHD Knowledge Βased Questionnaire, που μεταφράστηκε και προσαρμόστηκε στα Ελληνικά. Για τη μετάφραση αυτή υιοθετήθηκε η μέθοδος της «διασταυρούμενης μετάφρασης» (Birbili, 2000). Πιο συγκεκριμένα, το ερωτηματολόγιο ADHD Knowledge Βased Questionnaire μεταφράστηκε στα Ελληνικά από τις : Αντωνοπούλου, Σταμπολτζή & Κουβαβά. Η αντίστροφη μετάφραση (back-translation) του ερωτηματολογίου ανέδειξε μικρές διαφορές από την πρότυπη εκδοχή 57

58 που οδήγησαν σε ανάλογες γλωσσικές τροποποιήσεις. Από τις 30 ερωτήσεις του αρχικού ερωτηματολογίου, 4 εξαιρέθηκαν: 1 γιατί θεωρήθηκε ως ξεπερασμένη στο διάστημα που μεσολάβησε από την κατασκευή του ερωτηματολογίου (1997) ως σήμερα, 2 γιατί ήταν ασαφείς νοηματικά και 1 γιατί αφορούσε στην αμερικανική πραγματικότητα. Το ερωτηματολόγιο στην τελική του μορφή (Παράρτημα) περιλάμβανε 26 προτάσεις με πιθανές απαντήσεις ΣΩΣΤΟ, ΛΑΘΟΣ και ΔΕΝ ΞΕΡΩ. Η επιλογή ΔΕΝ ΞΕΡΩ χρησιμοποιήθηκε για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα τυχαίας επιλογής της σωστής απάντησης. Οι προτάσεις του ερωτηματολογίου αφορούσαν τέσσερις κατηγορίες: Ορισμό (7 προτάσεις), Συμπτωματολογία (10 προτάσεις), Αιτιολογία (5 προτάσεις) και Αντιμετώπιση (4 προτάσεις). Για τον έλεγχο της αξιοπιστίας του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε ο δείκτης αξιοπιστίας Cronbach s Alpha που ήταν,864 (Mean=25,12, S.D=10,39). Πέραν του ερωτηματολογίου αυτού, χρησιμοποιήθηκε ακόμη ένα ερωτηματολόγιο που σκοπό είχε να αντλήσει τις γνώσεις των εκπαιδευτικών πιο συγκεκριμένα για τη παιδαγωγική αντιμετώπιση και σχεδιάστηκε από την ερευνήτρια της παρούσας εργασίας. Διαδικασία Μοιράστηκαν 50 ερωτηματολόγια σε 7 νηπιαγωγεία και 6 δημοτικά σχολεία της Ρόδου. Υπήρξε μια απώλεια 14 ερωτηματολογίων καθώς ορισμένοι εκπαιδευτικοί δεν τα επέστρεψαν. Έτσι το τελικό δείγμα της έρευνας ανέρχεται στα 36 άτομα. Η συλλογή των δεδομένων διήρκεσε από τον Οκτώβριο του 2013 έως τον Ιανουάριο του Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν από τους εκπαιδευτικούς, αφού πρώτα ενημερώθηκαν για το σκοπό της έρευνας και δόθηκαν οι κατάλληλες οδηγίες. Η συμμετοχή ήταν εθελοντική και όποιος επιθυμούσε είχε τη δυνατότητα να μη συμμετάσχει ή να διακόψει. Δόθηκαν διαβεβαιώσεις για την ανωνυμία και την εμπιστευτικότητα των στοιχείων της έρευνας, καθώς επίσης και για το ότι οι απαντήσεις θα είναι εμπιστευτικές και θα χρησιμοποιηθούν μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Τα ερωτηματολόγια μοιράστηκαν στους εκπαιδευτικούς από την ερευνήτρια, όμως η συμπλήρωση τους δεν έγινε επιτόπου καθώς πολλοί εκπαιδευτικοί δεν είχαν χρόνο. Μετά από λίγες ημέρες η ερευνήτρια επέστρεφε σε κάθε σχολείο ώστε να πάρει πίσω τα ερωτηματολόγια. Ίσως αυτός να ήταν ένας λόγος που αρκετά από αυτά χάθηκαν. 58

59 Περιορισμοί της έρευνας Στους περιορισμούς της έρευνας πρέπει να αναφέρουμε ότι το ερωτηματολόγιο των McNicholas και Santosh (1997),είναι μικρότερο σε έκταση από τα άλλα χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια (Jerome et al., 1994 Sciutto et al., 2000 Kos et al., 2004) και δεν περιλαμβάνει ίσο αριθμό ερωτήσεων για κάθε μια από τις κατηγορίες: Ορισμό, Συμπτωματολογία, Αιτιολογία, Αντιμετώπιση. Επίσης, στην κατηγορία Αντιμετώπιση οι ερωτήσεις αφορούν μόνο σε θέματα φαρμακευτικής αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ τα οποία δεν ανταποκρίνονται σε μεγάλο βαθμό στην ελληνική πραγματικότητα. Γι αυτό τον λόγο, εντάχθηκε στην έρευνα το ερωτηματολόγιο το οποίο αφορούσε την παιδαγωγική αντιμετώπιση της διαταραχής. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το πρώτο αποτέλεσμα της μελέτης σχετίζεται με τις γνώσεις των εκπαιδευτικών για τη ΔΕΠ- Υ πάνω στο ερωτηματολόγιο των Mc Nicolas & Santos. Ο μέσος όρος των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών είναι 52,46%, των λανθασμένων απαντήσεων 16,69% και των Δεν Ξέρω απαντήσεων 30,84%. Στον πίνακα 2 παρατίθενται αναλυτικότερα τα ποσοστά των σωστών, λανθασμένων και των Δεν Ξέρω απαντήσεων ανά ερώτηση, που συγκεντρώθηκαν από το δείγμα. Πίνακας 2. Τα ποσοστά Σωστών, Λάθος και Δεν Ξέρω απαντήσεων που συγκέντρωσε κάθε ερώτηση 2. Η ΔΕΠ-Υ εμφανίζεται περίπου στο 5% των παιδιών σχολικής ηλικίας (σωστό) 3. Συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ μπορούν να εμφανιστούν ακόμα και σε παιδιά 2 ΣΩΣΤΟ ΛΑΘΟΣ ΔΕΝ ΞΕΡΩ 28% 16% 56% 67% 8% 25% 59

60 χρονών. (σωστό) 4. Τα παιδιά συνήθως ξεπερνούν 78% 11% 11% τη ΔΕΠ-Υ στην ηλικία των 10 ετών (λάθος) 6. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι δημοφιλή μέσα στη τάξη τους (λάθος) 50% 22% 28% 78% 0% 22% 7. Η ΔΕΠ-Υ είναι συχνότερη στα κορίτσια (λάθος) 9. Στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ 83% 0% 17% σπανίως αποσπάται η προσοχή τους από τη δουλειά που κάνουν (λάθος) 10. Η φαρμακευτική αγωγή είναι 19% 36% 45% συνήθως πολύ αποτελεσματική στη μείωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ (σωστό) 11. Η ΔΕΠ-Υ αναγνωρίζεται 50% 33% 17% αυτόματα ως κατηγορία ειδικών εκπαιδευτικών αναγκών (σωστό) 12. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ σπανίως 94% 0% 6% παρουσιάζουν επιθετικότητα ή προβλήματα συμπεριφοράς (λάθος) 13. Διατροφικά στοιχεία όπως οι 36% 6% 58% χρωστικές ουσίες και τα συντηρητικά είναι υπεύθυνα για τη ΔΕΠ-Υ στα περισσότερα παιδιά (λάθος) 14. Τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ αλλάζουν καθώς το παιδί μεγαλώνει (σωστό) 61% 25% 14% 15. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι 100% 0% 0% 60

61 ανήσυχα, κινούνται διαρκώς και δεν μπορούν να μείνουν ακίνητα (σωστό) 16. Η ΔΕΠ-Υ είναι συνήθως κληρονομική (σωστό) 17. Η ΔΕΠ-Υ είναι μια ταμπέλα η οποία χρησιμοποιείται ως δικαιολογία για τα παιδιά με ανάρμοστη συμπεριφορά (λάθος) 18. Η θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ριταλίνη) συχνά καθυστερεί την ανάπτυξη του παιδιού (λάθος) 19. Αντικαταθλιπτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται μερικές φορές για τη θεραπεία των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ (σωστό) 20. Η φαρμακευτική αγωγή για τη ΔΕΠ-Υ δίνεται μόνο σε περιόδους που το παιδί είναι πολύ ζωηρό (λάθος) 21. Η λανθασμένη διαπαιδαγώγηση από τους γονείς μπορεί να προκαλέσει ΔΕΠ-Υ στο παιδί (λάθος) 22. Ένα παιδί που είναι υπερδραστήριο στο σπίτι αλλά όχι στο σχολείο δεν μπορεί να πάσχει από ΔΕΠ-Υ (σωστό) 23. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ συχνά ανακατεύονται σε συζητήσεις και μιλούν συνεχώς (σωστό) 25. Η πλειοψηφία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ περιγράφονται από 30% 42% 28% 67% 22% 11% 17% 5% 78% 14% 8% 78% 25% 8% 67% 50% 25% 25% 42% 44% 14% 62% 19% 19% 75% 6% 19% 61

62 τους δασκάλους ως παιδιά με προβλήματα συμπεριφοράς (σωστό) 26. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ τα καταφέρνουν καλύτερα σε συνθήκες που είναι λιγότερο δομημένες (λάθος) 27. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ έχουν συνήθως χαμηλή αυτοεκτίμηση (σωστό) 28. Η ΔΕΠ-Υ θεωρείται ότι προκαλείται από νευροχημικές ανωμαλίες στον εγκέφαλο (σωστό) 29. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εργάζονται βιαστικά και κάνουν λάθη από απροσεξία (σωστό) 30. Οι οικογενειακοί παράγοντες είναι λιγότερο σημαντικοί από τους βιολογικούς στην αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ (σωστό) 47% 28% 25% 47% 20% 33% 25% 3% 72% 94% 0% 6% 25% 47% 28% Στον παρακάτω πίνακα (3) παρουσιάζονται οι ερωτήσεις που συγκέντρωσαν τα υψηλότερα ποσοστά σωστών απαντήσεων Πίνακας 3. Ερωτήσεις με το υψηλότερο ποσοστό σωστών απαντήσεων Ερωτήσεις Κατηγορία Ποσοστό 4.Τα παιδιά συνήθως Συμπτωματολογία 78% ξεπερνούν τη ΔΕΠ-Υ στην ηλικία των 10 ετών 7. Η ΔΕΠ-Υ είναι Ορισμός 78% 62

63 συχνότερη στα κορίτσια 9. Στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ σπανίως αποσπάται η προσοχή τους από τη δουλειά που κάνουν 12. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ σπανίως παρουσιάζουν επιθετικότητα ή προβλήματα συμπεριφοράς 15. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι ανήσυχα, κινούνται διαρκώς και δεν μπορούν να μείνουν ακίνητα 25. Η πλειοψηφία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ περιγράφονται από τους δασκάλους ως παιδιά με προβλήματα συμπεριφοράς 29.Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εργάζονται βιαστικά και κάνουν λάθη από απροσεξία Συμπτωματολογία 83% Συμπτωματολογία 94% Συμπτωματολογία 100% Ορισμός 75% Συμπτωματολογία 94% Στον παρακάτω πίνακα (4) παρουσιάζονται οι ερωτήσεις που συγκέντρωσαν το υψηλότερο ποσοστό λανθασμένων απαντήσεων. Πίνακας 4. Ερωτήσεις με το υψηλότερο ποσοστό λανθασμένων απαντήσεων Ερωτήσεις Κατηγορία Ποσοστό 16. Η ΔΕΠ-Υ είναι συνήθως κληρονομική Αιτιολογία 42% 22.Ένα παιδί που είναι Ορισμός 44% υπερδραστήριο στο σπίτι αλλά όχι στο σχολείο δεν μπορεί να πάσχει από ΔΕΠ- 63

64 Υ 30.Οι οικογενειακοί παράγοντες είναι λιγότερο σημαντικοί από τους βιολογικούς στην αιτιολογία της ΔΕΠ-Υ Αιτιολογία 47% Τέλος, στον επόμενο πίνακα (5), παρουσιάζονται οι ερωτήσεις που συγκέντρωσαν τα υψηλότερα ποσοστά των απαντήσεων Δεν Ξέρω Πίνακας 5. Ερωτήσεις με το υψηλότερο ποσοστό των απαντήσεων Δεν Ξέρω Ερωτήσεις Κατηγορία Ποσοστό 2. Η ΔΕΠ-Υ εμφανίζεται περίπου στο 5% των παιδιών σχολικής ηλικίας Ορισμός 56% 13. Διατροφικά στοιχεία Αιτιολογία 58% όπως οι χρωστικές ουσίες και τα συντηρητικά είναι υπεύθυνα για τη ΔΕΠ-Υ στα περισσότερα παιδιά 18. Η θεραπεία με Παρέμβαση 78% φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ριταλίνη) συχνά καθυστερεί την ανάπτυξη του παιδιού 19. Αντικαταθλιπτικά Παρέμβαση 78% φάρμακα χρησιμοποιούνται μερικές φορές για τη θεραπεία των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ 20. Η φαρμακευτική αγωγή για τη ΔΕΠ-Υ δίνεται μόνο σε περιόδους που το παιδί Παρέμβαση 67% 64

65 είναι πολύ ζωηρό 28. Η ΔΕΠ-Υ θεωρείται ότι προκαλείται από νευροχημικές ανωμαλίες στον εγκέφαλο Αιτιολογία 72% Παρακάτω, στον πίνακα 6 παρουσιάζονται τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων επί του συνόλου του δείγματος, ανά κατηγορία. Πίνακας 6. Μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων όλων των εκπαιδευτικών στις τέσσερις κατηγορίες Κατηγορία Μέσο ποσοστό Ορισμός 57,3 Συμπτωματολογία 72,2 Αιτιολογία 33,2 Παρέμβαση 18,75 Στη συνέχεια, στον πίνακα 7, παρουσιάζονται τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων που έδωσαν οι άνδρες και οι γυναίκες στις τέσσερις κατηγορίες Πίνακας 7. Μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με βάση το φύλο Κατηγορία Γυναίκες Άνδρες Ορισμός 55,57 61,85 Συμπτωματολογία 71,1 72,4 Αιτιολογία 37,8 19,8 Παρέμβαση 20,25 13,75 65

66 Στη συνέχεια, στον πίνακα 8, παραθέτουμε τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων των δασκάλων και των νηπιαγωγών, στις τέσσερις κατηγορίες. Πίνακας 8. Μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με βάση την ειδικότητα Νηπιαγωγοί Δάσκαλοι Κατηγορία Μέσο ποσοστό Μέσο ποσοστό Ορισμός 62,00 53,85 Συμπτωματολογία 77,10 67,30 Αιτιολογία 45,80 23,00 Παρέμβαση 26,50 11,75 Στον πίνακα 9, παρουσιάζουμε τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων ανά κατηγορία, των εκπαιδευτικών που έχουν προηγούμενη εμπειρία από παιδί με διαγνωσμένη ΔΕΠ-Υ και των εκπαιδευτικών που δεν έχουν τέτοιου είδους εμπειρία. Πίνακας 9. Μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με ή χωρίς προηγούμενη εμπειρία από παιδί με διαγνωσμένη ΔΕΠ-Υ Με προηγούμενη εμπειρία Χωρίς προηγούμενη από παιδί με ΔΕΠ-Υ εμπειρία από παιδί με ΔΕΠ-Υ Κατηγορία Μέσο ποσοστό Μέσο ποσοστό Ορισμός 53,85 60,42 Συμπτωματολογία 67,70 76,60 Αιτιολογία 21,00 46,20 Παρέμβαση 12,50 25,00 Τέλος, στον πίνακα 10, παραθέτουμε τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με βάση το επίπεδο εκπαίδευσης τους, στις 3 κατηγορίες: α) βασικό πτυχίο, β) φοιτητές μεταπτυχιακού προγράμματος «Παιδικό Βιβλίο», γ) 2 πτυχία και πάνω. 66

67 Πίνακας 10. Μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με βάση το επίπεδο εκπαίδευσης Βασικό (πρώτο) Φοιτητές 2 πτυχία και πτυχίο μεταπτυχιακού πάνω Κατηγορία Μέσο ποσοστό Μέσο ποσοστό Μέσο ποσοστό Ορισμός 53,71 55,00 61,71 Συμπτωματολογία 72,10 73,50 71,30 Αιτιολογία 38,20 22,40 33,60 Παρέμβαση 13,50 15,50 25,00 Ανάλυση αποτελεσμάτων του ερωτηματολογίου των McNicolas & Santosh Πριν ξεκινήσουμε να κάνουμε την ανάλυση των αποτελεσμάτων, θεωρούμε σημαντικό να αναφέρουμε ότι δεν μπορούμε, κρίνοντας τα παρακάτω ποσοστά, να μιλήσουμε για «στατιστικά σημαντική διαφορά», καθώς δεν έχει γίνει ανάλυση των αποτελεσμάτων στο πρόγραμμα SPSS. Το μόνο που μπορούμε να αναφέρουμε, είναι αν υπάρχουν διαφορές στα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων οι οποίες βέβαια δεν ξέρουμε αν είναι σημαντικές ή όχι. Όπως βλέπουμε στον πίνακα 6, αρχικά έγινε σύγκριση ανάμεσα στις σωστές απαντήσεις των συμμετεχόντων εκπαιδευτικών (γενικό δείγμα), στις τέσσερις κατηγορίες του ερωτηματολογίου (Ορισμός, Συμπτωματολογία, Αιτιολογία και Παρέμβαση). Βρέθηκαν διαφορές στα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών σχετικά με τον Ορισμό της ΔΕΠ-Υ (μέσο ποσοστό σωστών απαντήσεων=57,3), την Συμπτωματολογία (72,2), την Αιτιολογία (33,2) και την Παρέμβαση (18,75). Μια επιπλέον ανάλυση έγινε ανάμεσα στις σωστές απαντήσεις των διαφορετικών ομάδων (σύγκριση με βάση το φύλο, την ειδικότητα, το επίπεδο εκπαίδευσης και την προηγούμενη εμπειρία ή όχι σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ) των συμμετεχόντων εκπαιδευτικών. Ως προς τις γνώσεις των εκπαιδευτικών και στις 4 κατηγορίες τα μέσα ποσοστά των σωστών απαντήσεων δεν απέχουν πολύ (πίνακας 7), παρά μόνο στην κατηγορία Αιτιολογία, 67

68 με καλύτερη γνώση αυτή των γυναικών (μέσο ποσοστό σε γυναίκες=37,8, μέσο ποσοστό σε άνδρες=19,8). Όσον αφορά την ειδικότητα (πίνακας 8), βλέπουμε ότι το μέσο ποσοστό σωστών απαντήσεων των νηπιαγωγών ξεπερνά αυτό των δασκάλων, κυρίως στις κατηγορίες Αιτιολογία (μέσο ποσοστό νηπιαγωγών=45,8, μέσο ποσοστό δασκάλων=23,00) και Παρέμβαση (μέσο ποσοστό νηπιαγωγών=26,50, μέσο ποσοστό δασκάλων=11,75). Αξίζει να σημειωθεί ότι και στις τέσσερις κατηγορίες οι νηπιαγωγοί σημείωσαν υψηλότερα ποσοστά από τους δασκάλους. Μία ακόμα ανάλυση έγινε και με βάση το αν είχαν προηγούμενη εμπειρία οι εκπαιδευτικοί από παιδί με διαγνωσμένη ΔΕΠ-Υ ή όχι (πίνακας 9). Αν και καθόλου αναμενόμενο, παρατηρήσαμε ότι στις κατηγορίες Αιτιολογία (μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με εμπειρία από παιδί με ΔΕΠ-Υ= 21,00, μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών χωρίς εμπειρία=46,20) και Παρέμβαση (μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών με εμπειρία από παιδί με ΔΕΠ- Υ=12,50,μέσο ποσοστό των σωστών απαντήσεων των εκπαιδευτικών χωρίς εμπειρία=25,00), οι εκπαιδευτικοί χωρίς προηγούμενη εμπειρία από παιδί με διαγνωσμένη ΔΕΠ-Υ, σημείωσαν περίπου τα διπλάσια μέσα ποσοστά σωστών απαντήσεων από τους εκπαιδευτικούς που είχαν τέτοιου είδους εμπειρία. Τέλος, η ανάλυση έγινε και με βάση το επίπεδο εκπαίδευσης των συμμετεχόντων (πίνακας 10). Χωρίσαμε τους συμμετέχοντες σε τρεις κατηγορίες: α) σε αυτούς που είχαν μόνο το βασικό πτυχίο, β) σε αυτούς που βρίσκονται κατά τη διάρκεια μεταπτυχιακού και γ) σε αυτούς που διαθέτουν 2 πτυχία κα πάνω. Όσον αφορά τον Ορισμό και τη Συμπτωματολογία, δεν υπήρξαν διαφορές στα μέσα ποσοστά. Στην Αιτιολογία υπήρξε διαφορά στα μέσα ποσοστά αυτών που έχουν βασικό πτυχίο και στους φοιτητές του μεταπτυχιακού, με τους εκπαιδευτικούς που έχουν μόνο το βασικό πτυχίο, να σημειώνουν υψηλότερα ποσοστά σωστών απαντήσεων (μέσο ποσοστό=38,2). Οι εκπαιδευτικοί με 2 πτυχία και πάνω βρίσκονται στη μέση (μέσο ποσοστό=33,6) και τελευταίοι έρχονται οι φοιτητές μεταπτυχιακού με μέσο ποσοστό σωστών απαντήσεων=22,4 68

69 ΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πέραν των ερωτήσεων για την αντιμετώπιση στο ερωτηματολόγιο των Mc Nicolas & Santosh, που εστίαζε κυρίως στην φαρμακευτική αντιμετώπιση, εντάχθηκε στην έρευνα ακόμη ένα ερωτηματολόγιο για την παιδαγωγική αντιμετώπιση, το οποίο σχεδιάστηκε από την ερευνήτρια της παρούσας έρευνας. Στη συνέχεια παρουσιάζονται τα αποτελέσματα του γενικού δείγματος, όλων των ερωτήσεων ξεχωριστά, για τη παιδαγωγική αντιμετώπιση. Γενικό δείγμα: Ερώτηση 1. Έχοντας στη τάξη σας ένα παιδί με ΔΕΠ-Υ θα αλλάζατε τον τρόπο διδασκαλίας σας; ΝΑΙ ΌΧΙ Στον παραπάνω γράφημα, το 78% των εκπαιδευτικών υποστηρίζει ότι θα άλλαζε τον τρόπο διδασκαλίας του αν είχε στη τάξη του παιδί με ΔΕΠ-Υ. Αν ναι, για ποιο λόγο; Οι κυριότεροι λόγοι που θα έκαναν τους εκπαιδευτικούς να αλλάξουν τον τρόπο διδασκαλίας τους είναι: Για να βοηθήσουν το παιδί με ΔΕΠ-Υ να προσαρμοστεί καλύτερα στις συνθήκες της τάξης και να συμμετέχει στις δραστηριότητες μαζί με τα άλλα παιδιά Γιατί τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ έχουν ανάγκη από μια διδασκαλία που να τους προκαλεί το ενδιαφέρον (με οπτικοακουστικό υλικό κ.α.) ώστε να καταφέρουν να προσέξουν 69