MANTOUX ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣθΕΝΤΑ ΜΕ BCG ΜΕΤΑ ΑΠΟ SETIA

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "MANTOUX ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣθΕΝΤΑ ΜΕ BCG ΜΕΤΑ ΑΠΟ SETIA"

Ευστοργιος Σερπετζόγλου
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1994; 2: Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΙΙ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΝΟΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ MANTOUX ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣθΕΝΤΑ ΜΕ BCG ΜΕΤΑ ΑΠΟ SETIA ΙΙ. θεοδωρωιόπουλος, Α. Μπού~ας, Δ. Μουντζούρης, Χ. Κατσαρδής, Α. Σπανός, Α. Πολύζου, Α. Κλημης, Σ. Παναγέας. 1) Ινστιτούτο Ερείινης Νοσημάτων θώρακος (ΙΕΝθ) Αθήνα, 2) Εργαστήριο Κο ινωνικής Ιατρικής, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη. Το αντιφυμα ηκό εμβόλιο BCG αποτελεί επί χρόνια ένα βασικό όπλο στον αντιφυματικό αγώνα πολλών χωρών, περιλαμβανομένης και της δικής μας (1-8). Σε πολλές αναπτυγμένες ή μη χώρες όμως, η αξία του εμβολιασμού με BCG έχει αμφισβητηθεί έντονα και γι αυτό εφαρμόζεται μόνο σε ορισμένες ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου (6-12). Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν να γίνει εκτίμηση της φυματινοαντίδρασης Mantoux σε άτομα που είχαν εμβολιασθεί επιτυχώς με εμβόλιο BCG, πλέον της Sετίας, καθότι ελάχιστες μόνο μελέτες έχουν γίνει στο θέμα αυτό. Επιπλέον, θα μπορούσε να εκτιμηθεί έμμεσα η ανοσία στη φυματίωση που παρέχει το χρησιμοποιούμενο κατά τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα εμβόλιο BCG. Υλικό Μέθοδοι Κατά την 2ετία , 428 πρωτοετείς σπουδάστριες τριών Νοσηλευτικών Σχολών της Αθήνας, ηλικίας ετών υποβλήθηκαν εκ νέου σε δερμοαντίδραση Mantoux (RT 32 UI). Ολες είχαν υποβληθεί σε επιτυχή εμβολιασμό με το BCG (απ οξηραμένου τύπου απο το Ινστιτούτο Παστερ), 6-10 χρόνια πριν, με μέση ηλικία εμβολιασμού το 120 έτος, που επιβεβαιώ θηκε και με την δερματική ουλή. Στη μελέτη δ εν συμπεριελήφθησαν εκείνες οι σπουδάστριες που έπασχαν απο οξεία λοίμωξη ή άλλα νοσήματα που είναι γνωστό ότι αρνητικοποιούν την Mantoux. Για κάθε σπουδάστρια έγινε ειδική καρτέλα στην οποία καταγράφηκε η ηλικία της, ο χρόνος ε μβολια σμού και τα χρόνια που παρήλθαν από τον εμβολιασμό. θετικές χαρακτηρίσθηκαν οι δερμοαντιδράσεις εκείνες με σκληρία R lomm. Όταν η αντίδραση ήταν G 9mm επαναλαμβάνετο και αν παρέμενε η ίδια, χαρακτηριζόταν ως αμφίβολη και η περί - πτωση δεν συμπεριελαμβάνετο στην μελέτη. Τέλος, όλες οι σπουδάστριες με θετική Mantoux, υποβλήθηκαν σε ακτινογραφία θώρακος και κλινική εξέταση χωρίς όμως να διαπιστωθεί ότι κάποια έπασχε από ενεργό πνευμονική φυματίωση. Αποτελέσματα Στον πίνακα 1 φαίνονται αναλυτικά ο αριθμός των σπουδαστριών κατά ηλικά, ο αριθμός και το ποσοστό θετικότητας της δερμοαντίδρασης Mantoux. Πίνακας 1. Εκατοστιαία αναλογία θετικότητας της Mantoux Ηλικία Αριθ. Αριθ. με θετική Mantowι % θετιχότητος 'l2 ΣίΜ:>λο ~ ο ο 6,4

2 90 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: Συζήτηση Μετά το 1976 στη χώρα μας άρχισε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα εμβολιασμού με BCG στα παιδιά ηλικίας ετών για την πρόκληση ανοσίας στη φυματίωση 13. Ο εμβολιασμός με BCG στην Ελλάδα, κρινόμενος απο τη μείωση της επίπτωσης της φυματίωσης, έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός μέχρι 80% (1-4). Ακόμη και ο πλήρης εμβολιασμός με BCG ενός πληθυσμού πολύ λίγο επηρεάζει τον ετήσιο κίνδυνο μόλυνσης 6. Όμως ένας πλήρης εμβολιασμός με BCG, ελαττώνει κατά πολύ την απο φυματίωση στα παιδιά και θνησιμοτητα κατά 6% στους ενήλιες 6. Επιπλέον, το εμβόλιο με BCG διαπιστωμένα προστατεύει απο τις βαριές μορφές της νόσου, όπως, την κεχροειδή μορφή και την φυματιώδη μηνιγγίτιδα (1-4, 10-16). Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο BCG έχει περιορισμένη διάρκεια και συνήθως φθάνει τα 10-lS έτη (2-4,7-18). Οι Tverdal και Funnemark (5) απο τη μακρόχρονη πείρα με τον εμβολιασμό με BCG στην Νορβηγία, διαπίστωσαν ότι η προστασία απο το εμβόλιο διαρκεί 10 χρόνια και είναι μεγαλύτερη κατά τα πρώτα 5 χρόνια. Σε προηγούμενη μελέτη μας σε άτομα εμβολιασμένα με BCG διαπιστώθηκε ότι τα κρούσματα ενεργού φυματίωσης κατά την ηλικία ετών 5πλασιάσθηκαν σε σύγκριση με αυτά στην ηλικία ετών (10). Παρόμοιες διαπιστώσεις αναφέρονται και σε άλλες μελέτες, γι αυτό συνιστάται ο επανεμβολιασμός με BCG στην αρχή της 3ης δεκαετίας (14). Η ηλικία στην οποία γίνεται το εμβόλιο BCG εξαρτάται απο την επίπτωση της φυματίωσης σε μια χώρα. Σε μέρη με υψηλή επίπτωση, όπως π.χ. Αφρική και Ασία το εμβόλιο εφαρμόζεται μετά τη γέννηση (6-8). Οπως στις περισσότερες χώρες έτσι και στην Ελλάδα εφαρμόζεται είτε στην ηλικία των 6 ετών είτε μεταξύ που είναι και το συνηθέστερο, πιστεύεται δε ότι μπορεί να προστατεύσει μέχρι την ηλικία των 20 ετών. (2-6, 13, 14). Στην Αγγλία κατά τα τελευταία 40 χρόνια έγινε μαζικός εμβολιασμός με BCG σε παιδιά σχολείων ηλικίας ετών. Η προστασία από το BCG σε μεγάλες σειρές στη χώρα αυτή το 1973, 1979, και 1983 αντίστοιχα ήταν 70%, η δε διάρκεια προστασίας απο το εμβόλιο εκτιμήθηκε ότι ήταν > 15 χρόνια. (7,15). Κατά τις δεκαετίες 1950 και 1960 το εμβόλιο BCG στα παιδιά περιόρισε πολλές περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης σε νεαρά άτομα. Καθώς όμως η φυματίωση σε μια χώρα περιορίζεται, η προστασία από το εμβόλιο BCG στα παιδιά μειώνεται, γεγονός που ανάγκασε πολλές χώρες να σταματήσουν τον συστηματικό εμβολιασμό. (6-9, 12). Για παράδειγμα στην Αγγλία ενώ το 1969 χρειαζόταν 460 εμβολιασμοί με BCG για την πρόληψη ενός κρούσματος ΤΒ, το 1989 απαιτούντο 3600 εμβολιασμοί (7, 15). Αντίθετα με τα παραπάνω, σε αρκετές μελέτες από διάφορες χώρες η αποτελεσματικότητα του εμβολίου με BCG κυμαίνεται σε πολύ χαμηλά επίπεδα μέχρι μηδέν (6,9-12). Οι παραπάνω εντυπωσιακές διαφορές δεν έχουν ακόμη ερμηνευθεί ικανοποιητικά. (12). Ο εμβολιασμός με BCG καταλήγει συνήθως στην απόκτηση φυματινικής ευαισθησίας, της οποίας ο βαθμός

3 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: 91 ποικίλει πολύ. Τούτο εξαρτάται απο. τον τρόπο παρασκευής του, το είδος του χρησιμοποιούμενου στελέχους του μυκοβακτηριδίου της ΤΒ, τη δόση του εμβολίου, τη μέθοδο χορηγήσεως του, την ηλικία του ατόμου κατά το χρόνο του εμβολιασμού, το βαθμό θρέψης του εμβολιασθέντος, καθώς και απο άλ -λους παράγοντες που ως γνωστόν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της φυματινοαντιδράσεως (2-6). Επίσης, το είδος του εμβολίου μπορεί να επιδρά στην αποτελεσματικότητα του, φαίνεται δε ότι το ξηρό υπερέχει του λυοφίλου (3,4). Η επιμονή της φυματινικής ευαι σθησίας κατά τους επόμενους μήνες ή χρόνια μετά τον εμβολιασμό με BCG διαφέρει επίσης από άτομο σε άτομο και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως π.χ. από το πόσες φορές επαναλήφοηκε η δερμοαντίδραση Mantoια (Booster effect) και τη μόλυνση από το Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ή άτυπα μυκοβακτηρίδι.α (9,10). Η αποτελεσματικότητα επίσης του εμβολίου BCG εξαρτάται σημαντικά απο το μέγεθος της φυματίωσης σε μια συγκεκριμένη χώρα και άλλους επιδημιολογικούς παράγοντες όπως π. χ. τη διατροφή, επιπολασμό ατύπων μυκοβακτηριδίων (3,7). Τονίζεται πάντως σε πολλές μελέτες, η ανάγκη βελτιώσεως των υπασχόντων εμβολίων, ώστε να επιτυγχάνεται μεγαλύ τερη ανοσία (10-12). Στη μελέτη μας, η θετικότητα της Mantoux, η οποία σε σοβαρό βαθμό αντικατοπτρίζει την επίκτητο ανοσία από το εμβόλιο BCG, βρέθηκε χαμηλή, μόλις 12% μετά από μία 5ετία. Μετά την 5ετία η θετικότητά της βαθ μιαία μειωνόνταν για να φθάσει στο μηδέν 10 χρόνια μετά τον εμβολια σμό. Εδώ όμως πρέπει να λάβουμε υπόψιν ότι υπήρχαν αρκετές περιπτώ σεις φυματι νοαντιδράσεων με διάμετρο 3-9 mm οι οποίες χαρακτηρίσθηκαν,σαν αμφίβολες. Είναι πιθανόν όμως οι ασθενείς αυτές φυματινοαντριδράσεις να σημαίνουν μια καλή ανοσολογική ανταπόκριση από το εμβόλιο BCG, μερικοί δε συγγραφείς τις θεωρούν θετικές (3). Με βάση τα διεθνώς ισχίιοντα, όπου το εμβόλιο BCG εξασφαλίζει ανοσία μέχρι 15 χρόνια, τα αποτελέσματά μας, αν και με περιορισμένο αριθμό ατόμων, κλονίζουν σοβαρά την αξιοπιστία του χρησιμοποιούμενου εμβολίου όσον αφορά την ανοσία που προκαλεί. Το θέμα είναι σοβαρό και γι αυτό προτείνουμε τα εξής: 1) Να επανελεχθεί η δραστικότητα του εν χρήσει εμβολίου και να συγκριθεί με αυτό άλλων Εργαστηρίων, 2) Να εκτιμηθεί η δερμοαντίδραση Mantoux σε μεγάλο αριθμό εμβολιασθέντων προοπτικά και σε τακτά χρονικά δια στήματα μετά τον εμβολιασμό, 3) Να συγκριθεί η επίπτωση της φυματίωσης στους εφήβους μέχρι 18 ετών, εμβο λιασθέντες με το εμβόλιο BCG και μη και 4) Προτείνουμε την επανάληψη του εμβολίου BCG 8-1 Ο χρόνια μετά τον πρώτο εμβολιασμό.

4 92 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: Summary The evaluation of Tuberculin test 5 years after BCG vaccίnatίon Theodorakopoulos Ρ, Bouras Α, Moutzuήs D, Katsardis Ch, Spanos Α 428 female students, years of age from different Nursing Schools of Athens Greece were retested with the Tuberculin test (RT 32UI). All had history of successful BCG vaccination 6-10 years pήor to the test, ίη most cases at the age of 12. The positivity of the Tuberculin test ίη different age groups was as following: 1) Age 18: 12%,2) a,ge 19: 10%, 3) age 20: 7%, 4)age 21: 21,3% and 5) age 22: zero. We conclude that : 1) The immunity from the BCG vaccine beyond 5 years is low, and gradually falls to wardas zero after 10 years, 2) Contrary to many studies, the BCG vaccine seems to provide short term protection. Therefore, its role ίη the fight against Tuberculosis appears to be Iimited, 3) The potency and the efficacy of the cuπently used BCG vaccine ίη Greece should be reappraised. ΒιβλιογQαφία (Medίcal Education 1994; 2: 89-93) 1) Π. θεοδωρακοπου ΛΟΣ, Α. ΜΠΟΥΡΑΣ, Δ. ΜΟΥΝΤΖΟΥΡΗΣ, Α. ΠΟΛΥΖΟΥ, Δ. ΗΣΑΙΑΔΗΣ, 1. ΤΣΕΡΜΕΝΙΔΗΣ: Η σχέση μεταξύ εμβολιασμού με BCG και ανάπτυξης πνευμονικής φυματίωσης. Ανακοινώθηκε στο 80 Βορειοελλαδικό Ιατρικό συνέδριο 1993, τομ. περιλ. σελ. 68 και δημοσιεύεται στα πρακτικά του ιδίου συνεδρίου. 2) θ. ΛΙΩΚΗΣ: Το πρόβλημα της φυματιώσεως στην σημερινή Ελλά, δα και η αντιμετώπιση του. Πνεύμων, τομ. 3 (Nol) σελ.6-10, ) Θ. ΚΑΡΠΑΘΙΟΣ, Ι. ΜΕΣΣΑΡΙΤΑ ΚΗΣ: Το εμβόλιο BCG. Παιδιατρική, 47, σ , ) 1. ΙΟΡΔΑΝΟΓΛΟΥ: Προστασία με αποξηραμένο και νωπό εμβόλιο BCG. Ιατρική 49, σ , ) Α. TVERDAL, Ε. FUNNEMARK: Protective effect of BCG vaccination ίπ Norway Tubercle, 69 p , ) C. J. MURRAY, Κ. STYBLO, Α. ROUILLON: Tuberculosis ίη developing countήes: Burden, intervention and cost. Bull. Intem Union Against. Tuberculosis J. Lung Disease, vol 65 (Νο 1), p. 6-24, ) Κ. Μ. CITRON: Control and prevention of Tuberculosis ίη Britain. Bήtish Med Bullentin, 44 (Νο3), p , ) Β. MILLER: Preventive therapy for Tuberculosis: Medical clinics of North Ameήca, 77 (Νο6), p , ) D. Ε. SNIDER; Bacille Calmette Gueήn vaccinations and Tuberculin sk.in Tests. JAMA, vol 253 (Νο23), p , ) J. Β. MILSTEIN, J. GIBSON; Quality control vaccine by WHO: Α review of factors that may ίnluence vaccine effectiveness an saf ety. Bull World Health Organ 68, p , ) G. COMSTOC: Indentification of

5 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: 93 an effective vaccine against Tuberculosis. Amer Rev Resp Dis, 138, p , ) D. Ε. SNIDER: Cuπent and future prίorities ίη Tuberculosis: Seminars Resp Med, 9,p , ) Γ. ΜΑΝΕΣ : Υπουργείο Υγείας Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Διεύθυνση Δημ. Υγιεινής, Τμήμα Επιδημιολογίας. Στατιστικά Στοιχεία, Αθήνα ) 1. ΔΗΜΟΗΛΙΟΠΟΥ ΛΟΣ, Δ. ΜΠΟΥΡΟΣ, Ν. ΓΙΑΤΡΟΜΑΝΩ ΛΑΚΗΣ, Α. ΠΑΡΑΣΚΕΥΟΠΟΥ ΛΟΣ, Δ. ΔΗΜΟΗΛΙΟΠΟΥ ΛΟΣ, Ν. ΣΙΑΦΑΚΑΣ, Γ. ΠΑΠΑΕΥΑΓ ΓΕΛΟΥ : Η επίπτωση της φυματίωσης στ ις Ενοπλeς Δυνάμεις κατά την περίοδο Ια τρική, 62, σ , ) 1. SUTHELAND, V.H. SPRINGEΠ: Effectiveness of BCG vaccination in Eng]and and Wales in Tubercle, 68, p , ) Π. θεοδωρακοπουλοσ, Α. ΜΠΟΥΡ ΑΣ, Δ. ΜΟΥΝΤΖΟΥΡΗΣ, Α. ΠΟΛΥΖΟΥ, Σ. ΠΑΝΑΓΕΑΣ, θ. ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ, Χ. ΚΑ ΤΣΑΡΔΗΣ : Η φυματιώδης διαμό λυνση σε εργαζόμενα παιδιά ετών στην Αθήνα κατά τα έτη Ιατρ ική Επιθ. ΙΚΑ, 3 (Νο4), σ , ) R. SEPULVEDA, 1. ΗΕΙΒΑ, Α. ΚΙΝG, Β. GONZALEZ, R. ELSTON, R. SORENSEN: Evaluation of Tuberculin reactivity in BCG - immunized siblings. Am J Resp Crit Care Med 1994, 149: ) R. MENZIES, Β. VISSANZEE: Effect of Bacelle Calm ette- Gueήn vaccirιation Tuberculin reactivity. Am Rev Resp Dis 1992, 145:

Σχετικά έγγραφα

47ο Ετήσιο Συμπόσιο ΠΕΒΕ, 2017

47ο Ετήσιο Συμπόσιο ΠΕΒΕ, 2017 Επιδημιολογία της φυματίωσης και αντιφυματικός εμβολιασμός στην Ελλάδα: Τι έχει αλλάξει Εμμανουήλ Ροηλίδης 3η Παιδιατρική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιπποκράτειο