1. Τμήμα Αλλεργιολογίας - Ανοσολογίας LAHEY CLINIC USA 2. Ινστιτούτο Ερεύνης Νοσημάτων Θώρακος (ΙΕΝΘ)-Αθήνα

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1994; 2: Η ΑΞΙΑ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ lge ΟΡΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ θεραπεια ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΒΡΟΓΧΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗΣ (ΑΒΠΑ). Α. Μπούρας, Π. Θεοδωρακόπουλος, Δ. Μουντζούρης, Σ. Παναγέας, Α. Κλήμης, Α. Σπανός, Α. Πολύζου, Χ. Κατσαρδής. 1. Τμήμα Αλλεργιολογίας - Ανοσολογίας LAHEY CLINIC USA 2. Ινστιτούτο Ερεύνης Νοσημάτων Θώρακος (ΙΕΝΘ)-Αθήνα Η διάγνωση της αλλεργικής βροyχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης (ΑΒΠΑ) στηρίζεται στο σvvδυασμ6 κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων (1-5), με επικρατέστερα αυτά των Greenberger και Patterson (6). Όταν υπάρχουν 6λα τα κριτήρια, η διάγνωση είναι βεβαία. Επί απουσίας εν6ς ή περισσοτέρων κριτηρίων η διάγνωση χαρακτηρίζεται ως πιθανή ή πολύ πιθανή (1,3,6). Επειδή η ΑΒΠΑ παρουσιάζει μεγάλο φάσμα κλιvικοεργαστηριακής εικ6νας και ποqείας, συχνά παραμένει αδιάγνωστη, ιδίως σε ασθματικούς ασθενείς που παιρνοvv χρονίως κοf:?τικοειδή (5-12). Τα αυξημένα επίπεδα της ολικής IgE ορού έχουν μεγάλη αξια για τη διάγνωση και τηv παρακολούθηση της πορείας της νόσου (5-12). Στην παρούσα μελέτη αξιολογήσαμε τη συμβολή των επιπέδων IgE ορού κατά την αρχική διάγνωση, τις υποτροπές και κατά την πορεία της θεραπείας σε ασθενείς με ΑΒΠΑ. Υλικό Μέθοδος Μελετήθηκαν 974 ασθενείς και των δύο φύλων, ηλικίας ετών που έπασχαν από βρογχικό άσθμα με ή χωρίς αλλεργική ρινίτιδα. Σημαντικός αριθμός απο τους ασθενείς είχαν χρόνιο κορτικοεξαρτώμενn 'ίσθμα. Η μελέτη ήταν αναδρομική και αφορούσε 974 ασθενείς, οι οποίοι εξετάσθτικαν ή εθεραπεύοντο στην κλινική μας κατά την περίοδο Η διάγνωση της ΑΒΠΑ, έγινε με τα κλινικοεργαστηριακά κριτήρια των Greenberger και Patterson (6). Ευρέ Θτισαν 6 ασθενείς των οποίων η διάγνωση της ΑΒΠΑ χαρακτηρίσθηκε ως βεβαία. Για κάθε ασθενή δημιουργή Θτικε φάκελλος, στον οποίο καταγράφηκαν όλες οι κλινικές και εργαστηριακές για την διάγνωση παράμετροι. Επίσης καταγράφηκαν όλες οι μετρη - θείσες τιμές των επιπέδων ολικής IgE ορού.: α) κατά την αρχική διάγνωση, β) κατά την ύφεση γ) στις υποτροπές και δ) κατά το διάστημα της θεραπείας των ασθενών. Τέλος, οι τιμές IgE στους ασθ ενείς με ΑΒΠΑ συγκρίθηκαν με αυτές των υπολ οίπων ασθματικών, καθώς και με εκείνες 8 ασθενών που είχαν πολύ πιθανή ΑΒΠΑ. Αποτελέσματα Στον πίνακα 1 καταγράφονται τα επίπεδα lge στους ασθενείς μας με ΑΒΠΑ. Οι φυσιολογικές τιμές IgE ορού στο εργαστήριο μας ήταν μέχρι 125 ng/ml. Να σημειωθεί, όμως, ότι στον πρώτο ασθενή η χαμηλή τιμή IgE πολύ πιθανώς οφε ίλετο στο γεγο-

2 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: 95 Πίνακας 1. Επίπεδα IgE σε 6 ασθενείς με ΑΒΠΑ. Φύλο Ηλικία Αρχική lge ng/ml διάγνωση θεραπεία Ύφεση Υποστροπή Αρρεν ίό (2 μήνες μετά θεραπεία) Αρρf.V σταδ. πτώση σε > >1310 σε 7 μήνες 400-> θήλυ σταδ. πτωση 587 σε 587 σε 12 μήνες θήλυ μείωση από > σε 1945-> μήνες 1200-> >2920 Άρρεν σε 7 μήνες > σε 8 μήνες > σε 2 μήνες 1248-> σε 11 μήνες θήλυ σε 4 μήνες > σε 6 μήνες νός ότι εtχε πάρει μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, δύο μήνες πρίν την διάγνωση της ΑΒΠΑ. Ο ασθενής αυτός είχε απο μηνών τα κλασικά για την διάγνωση κριτήρια και πιθανώς τα επίπεδα IgE ορού προηγουμένως να ήταν υψηλότερα. Η μέση τιμή της lge κατά την αρχική διάγνωση ήταν 2165 ng/rnl. Κατά τις υποτροπές η μέση τιμή της lge ήταν 2508 ng/rnl. Στους υπόλοιπους 971 ασθματικούς ασθενείς, η μέση τιμή IgE ήταν 45C ng/rnl. Σε δύο περιπτώσεις ασθενών με υποτροπές ΑΒΠΑ και κατακόρυφη αύξηση της IgE σε βραχύ διάστημα, δεν υπήρχαν άλλα κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση της νόσου. Οι τιμές των επιπέδων lge κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή ελαττώνονταν προοδευτικά, συνήθως σε διάστημα μηνών έως ενός έτους, μέχρι την ύφεση. Δύο μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας παρατηρήθηκε σημαντική πτώση (R35% της αρχικής τιμής) της IgE. Συζήτηση Η ΑΒΠΑ προκαλεί ανοσολογική αντίδραση κατά Coombs τύπου Ι, ΙΙΙ και IV. Οι ασπέργιλλοι και ιδίως ο Α. Fumigatus, διεγείρουν την παραγωγή ειδικής IgE από αντιγόνα διάφορα του Α. Fumigatus. Πιθανολογείται, ότι οι πνεύμονες παράγουν ειδικά αντιασπεργιλλικά αντισώματα (κυρίως IgE και lga), πλήν όμως υπάρχει διαφορετικός μηχανισμός ελέγχου για την παραγωγή της ολικής IgE. Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με την ύπαρξη γενετικού μηχανισμού, εξηγούν γιατί στους ασθενείς με ΑΒΠΑ εμφανίζονται τόσο μεγάλες διακυμάνσεις στα επίπεδα

3 96 ΙΑΤΡ ΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: IgE ορού. (12). Η ειδική lge-a.f αποτελει μόνο το -5% της ολικής ΙgΕ, συχνά δε εμφανίζει το υψηλό επιπεδό της αρκετούς μήνες μετά από τη διάγνωση (7). Επομένως, από πρακτική άποψη η μέτρηση της ολικής lge αρκεί για τη διάγνωση. Η ειδική ΙgΕ είναι διαγνω στικά χρήσιμη στις περιπτώσεις εκείνες όπου, παρά την σοβαρή υποψία ΑΒΠΑ, οι τιμές lge ορού είναι σχετικά χαμηλές, όπως για παράδειγμα επί προηγηθείσης λήψης κορτικοειδών (4). Στις περισσότερες μελέτες επισημαίνεται ότι η lge ορού είναι αυξημένη σε όλα τα 5 στάδια της ΑΒΠΑ, με μεγαλύτερη αιχμή κατά το οξύ στάδιο και τις υποτροπές (3-9). Αυξημένες επίσης τιμές IgE ανευρίσκονται και σε άλλες αλλεργικές παθή σεις του αναπνευστικού (3-7). Οι Greenberger και Patterson (10) επί. 32 ασθενών με βεβαία ΑΒΠΑ, βρήκαν ότι σε 24 η lge ήταν >1000, ενώ στους 8 ήταν <l(x)() μονάδες. Σε αρ κετές περιπτώσεις ΑΒΠΑ, τα επίπεδα IgE είναι αρκετά υψηλότερα μέχρι ng/ml (3-12). Σε ελάχιστες όμως περιπτώσεις ΑΒΠΑ, οι τιμές IgE ορού μπορεί να παραμείνουν επί μακρόν σχεδόν φυσιολογικές (8). Τα αποτελέσματά μας συμφωνούν με τα παραπάνω, καθόσον η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μας (εκτός του πρώτου) είχαν τιμές IgE > 1000 μονάδες, με μέση τιμή Στους λοιπούς 960 ασθματικούς ασθενείς, η μέση τιμή IgE βρέθηκε 450 μονάδες. Αξίζει να σημειωθεί ότι 8 ασθενείς με πολύ πιθανή ΑΒΠΑ είχαν επίσης υψηλές τιμές IgE ορού, με μέση τιμή 1245 μονάδες. Γι αυτό το λόγο, οι ασθματ ικοί ασθενείς, ιδιαίτερα με τιμές IgE > 1000 μονάδες πρέ πει να ελέγχονται συστηματικά για πιθανή ΑΒΠΑ (5-10). Κατά τις υποτροπές της ΑΒΠΑ, γεγονός σύνηθες για την νόσο, οι τιμές IgE ορού αυξάνονται με γεωμετρική πρόοδο και απότομα. Κατά το χρόνο αυτό η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι αρνητική και ο ασθενής να μην παρουσιάζει νέα συμπτώματα, όπως συνέβη σε δύο περιπτώσεις μας (4,8,-12). Άρα, η IgE ορού αποκτά μεγάλη αξία στην έγκαιρη διάγνωση των ασυμπτωματικών υπο τροπών της νόσου και συνεπάγεται άμεση θεραπεία και αποφυγή του τελικού σταδίου της πνευμονικής ίνωσης. Στους δικούς μας ασθενείς με υποτροπή ΑΒΠΑ, η IgE σχεδόν πάντα ήταν αυξημένη 2-5 φορές από το προηγούμενο επιπεδό της, το οποίο συμφωνεί απόλυτα με τη βιβλιογραφία (4-12). Πολλοί συγγραφείς τονίζουν ότι η συχνότητα της ΑΒΠΑ σε ασθενείς με χρόνιο κορτικοεξαρτώμενο άσθμα είναι μεγαλύτερη από ότι νομίζεται συνή θως σε ποσοστό 7-20% (1,4,7,10). Παρομοίως, 4 από τους 6 ασθενείς μας με ΑΒΠΑ, έπαιρναν κορτικοειδή για μεγάλα χρονικά διαστήματα ή μόνιμα. Το στάδιο IV της νόσου μπο ρεί να συνυπάρχει με το χρόνιο κορτικοεξαρτώμενο άσθμα και μπορεί να διαπιστωθεί όταν ο κλινικός προσπαθεί να διακόψει την κορτιζόνη. Δόσεις κορτικοειδών, ενώ είναι επαρκείς για το άσθμα, δεν αρκούν για την ΑΒΠΑ. Τέλος, σε μερικές περιπτώσεις μετά την οξεία φάση της νόσου, ο ασθενής καταλήγει να παίρνει κορτικοειδή χρόνια (4,6-11). Με την θε ραπεία οι τιμές IgE ελαττώνονται σταδιακά, συνήθως R35 % από την αρχική τιμή μετά απο 2 μήνες, το οποίο σημαίνει καλή ανταπόκριση και διαπιστώθηκε

4 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: 97 όλους τους ασθενείς μας. Στους δι κούς μας ασθενείς, οι τιμές lge ελαττώθηκαν στα επίπεδα αναφοράς (Baseline), όχι όμως στο φυσιολογικό, μετά πάροδο 6-12 μηνών, γεγονός που συμφωνεί με όλες τις μελέτες. Summary The,,alue of serum lge levels ίη the early diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ΑΒΡΑ). Bouras Α, Theodorakopoulos Ρ, Mountzouήs D, Panageas S, Klimis Α, Spanos Α, Polizou Α. Katsardis Ch. We retrospectively studied the files of 974 asthmatic adults, years old and we found 6 patients with certain ΑΒΡΑ. We focused οη the levels of IgE at the inίtial diagnosis, exacerbations and duήng treatment. The levels of IgE duήng the irιitial diagnosis ranged from units/rnl (mean 2165), while the mean value in asthmatics was 450. Ιη 4 out of 6 patίents with ΑΒΡΑ exacerbationsm the value of IgE Jevels doubled or quadήoupled abruptly. We conclude that: 1) lge levels > 1000 units is very corrunorι ίπ ΑΒΡΑ, 2) The serum IgE decreasses gradually during treatment and is a useful cήteήon f or its efficacy, 3) Finally, the appropήate clinical symptoms along with an abrupt and significant rise of lge in an asthmatic patien is strongly indicaticve for exacerbation of ABRA. (Medical Educatίon 1994; 2: 94-98) Βι β λιογραφί α 1) Α. ΜΠΟΥΡΑΣ : Κλ ιν ική και Ανοσο λ ογ ική μελέτη της πνευμονικής ασπεργίλλωσης από τον ασπέργιλλο Fumigatus. Διδακτορική Διατρ ιβή Πανεπιστήμιο Αθηνών, σ , ) 1. ΤΣΕΛΕΝΤΗΣ, Α. ΜΠΟΥΡΑΣ, Α. ΜΠΑΜΠΙΝΙΩΤΑΚΗΣ, θ. ΚΟΡΔΟΣΗΣ : Αλλεργ ική Βρογχοπνευμονική Ασπεργίλλωση : Κλινική και Ανοσολογική μελέτη 10 περι πτώσεων. Ανακοινώθηκε στο 80 Παγκόσμιο Συνέδριο Λοιμωδών και παρασιτικών νόσων, Στοκχόλμη Σουηδίας ) Α. ΜΠΟΥΡΑΣ, Π. θεοδωρακο ΥΝΤΖΟΥΡΗΣ: Αλλεργική ΠΟΥ ΛΟΣ, Σ. ΠΑΝΑΓΕΑΣ, Δ. ΜΟ βρογχοπνευμονι.κή απεργίλλωση και βρογχικό άσθμα: Greek J Clin Pathol 1991, vol 4 (Νο20-21) : ) R. PAΠERSON, Ρ. GREENBE RGEER, R. RADIN, Μ. ROBERTS: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: Staging an aid to management. Ann of Inter Med 1982, 96: ) Ε. WEISS, Μ. STEIN: Bronchίal asthma. Mecharήsms and therapeutics,

5 98 IATPIKH ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994: Textbook, 3nd Edition, Uttle, Brown and Company 1993, : ) Ρ. GREENBERGER, R. PATTERSON: Diagnosis and management of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Ann of Allerg 1986, 56: ) R. PATTERSON, Μ. ROBERTS: lge and IgA antibodies against Aspergillus Fumigatus in Sera of patients with Bronchopulmonary allergic Aspergillosis. Int Arch Allerg Appl Immunol 1974, 46: ) R. SCW ARTZ, G. HOLLICK: Al Jergic Bronchopulmonary aspergillosis w ίth low serum IgE. J Allerg Clίn Immunol 1981, 68:290. 9) Α. RICKETTI, Ρ. GREENBERGER, R. PATTERSON: Serum lge as an important aid ίη management of allergίc bronchopulmonary aspergillosis. J Allerg Clin Immunol 1984, 74 : ) Ρ. GREENBERGER R. PAT TERSON: Allergic bronchopulmonary aspergillosis and the evaluation of the patient with asthma. J Allergy Clίn Immunol 1988, 81 (Νο4 ) ) Τ. LEE, Ρ. GREENBERGER, R. PATTERSON, Μ. ROBERTS, J. LIOTTA: Stage V (fibrotίc) Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Arch Inter Med 1987, 117: ) R. PATTERSON, Μ. ROSENBE RG, Μ. ROBERTS: Evidence that Aspergillus Fumigatus growing in the airway of rnan can be a potent stimulus of specific and nonspecific IgE forrnation. Amer J Med 1977, 63: